ICU综合症的相关因素及护理.孔慧

第一篇：ICU综合症的相关因素及护理.孔慧

ICU综合症的相关因素和护理

近年来，随着ICU病房的普及，ICU综合症越来越明显的反应到临床医疗、护理工作中来，我科由于新监护室的使用，医疗设备更先进的同时，也更封闭。ICU综合症的发生明显增加，给医护人员的工作带来不少的困扰，（有一篇文章《广东省ICU专科护士对ICU综合症认知情况的调查》上说，绝大多素被调查者在评估ICU综合症时依据临床经验）我科也基本如此，而我科从事监护室护理工作的护士，80%是80后的年轻护士，为了认识ICU综合症产生的原因、临床表现，实施相应、有效的护理措施，预防和减少其发生，保证患者顺利康复。本文查阅近年来关于ＩＣＵ综合症的相关文章，总结如下：

1ICU综合症概念

ICU综合症是指在ICU监护过程中出现的以精神障碍为主，兼有其他表现的一组临床综合症。也称之为ICU精神障碍，ICU谵妄等。首先由Mckegney于1966年提出，后日本学者黑澤于1982年对其作出如下定义：入住ICU后，经2-3d的意识清醒期（这时可出现失眠）后，出现以谵妄为主的症状，后者持续3-4d或直至转出ICU；症状消失后不留后遗症。后又修订为：ICU综合症是“在综合治疗时因患者、治疗、环境等诸多因素造成的精神症状”，其前驱症状是失眠，症状是谵妄与焦虑。近年来，大部分学者认为，ICU综合症主要以谵妄状态为本质特点的精神病性症候群。

２ICU综合症的发生率

ICU综合症的发病率较高，报道不一。有道说：非机械通气患者发生率为20%%～50%，而机械通气患者的发生率高达60%～80%。一般以心脏手术术后为多见，Eisendrath认为约有10%～20%会出现此症，且除非强调预防措施，否则在监护室停留时间越长，发病率越高；他还发现此症罕见于16岁下儿童。

３ IC U综合症产生的原因

ICU综合症是在ICU环境应激以及可以改变脑功能的因素等各种因素的综合作用下出现的临床综合症，其病因较为复杂。年龄、环境、药物、原发病等因素与ICU综合征的发生密切相关；合并糖尿病、突发事故、睡眠功能紊乱的患者入ICU后其ICU综合征发生率也明显增高；其他因素如缺乏语言交流、围手术期低氧、低血压、离子紊乱等均可增加此症发生。

1）个体因素

患者的性别、年龄和疾病情况等均是影响ICU综合症发生的因素。本症男性发生率明显高于女性，尤其是性格内向的男性更易发生，老年患者在ICU监护中更易发生。

（1）疾病本身的因素：任何引起脑功能改变的因素均可导致谵妄的发生，冠心病患者可同时合并脑血管硬化和颈动脉狭窄，冠状动脉搭桥手术中（或后）易造成脑梗塞；心脏手术时因心输出量减少，脑供血受影响等均参与了ICU综合症的发病过程，手术时间越长，越复杂，也越易发生。也与血清点解质紊乱有关，发生谵妄时约80%的患者出现血清电解质异常。术后持续低氧血症、低血压、电解质紊乱、酸碱平衡失调、营养不良也可诱发本症。

（2)对疾病认识不足：患者不良心理反应的严重程度与病情轻重并不一定成正相关，而主要与患者对疾病的认识有关。大部分主动脉夹层动脉瘤的患者，由于对突发的病情缺乏心理准备，认为自己病情严重会危及生命，产生明显的恐惧感和威胁感。

（3）老年患者（尤其是行冠状动脉搭桥的患者）生理机能减退，尤其是肾上腺皮质机能低下，使患者承受手术打击的应激反应能力下降，可能出现脑细胞能量代谢障碍，高血糖对神经细胞有直接损害作用，而精神障碍也可以引起高血糖症。

（4）激素分泌：美国学者Shilo等发现，ICU睡眠形态紊乱的患者，体内退黑素的分泌显著降低，故认为该综合症与人体内褪黑素的分泌有关，进一步实验表明，给与患者褪黑素可明显改善其睡眠质量，减少ICU综合症的发生。

2）环境因素

（1）视、听觉紊乱 ：ICU医护人员工作繁忙，病室嘈杂，患者终日看到的是密集的监护与治疗设备，监护光信号，昼夜不灭的灯光及医护人员忙碌的身影，特别是目击了同室患者的死亡，更易产生很强的精神心理压力，这些紧张的氛围造成了患者的视觉超负荷。环境保护条例推荐，医院夜间噪音低35分贝才能使人入睡，ICU白天噪音水平不得超过45分贝，而ICU内的噪音通常在45～87.5分贝。Kahn等认为，噪音主要来自谈话，监护报警，呼吸机等，这3类噪音声分别占噪音总量的26%、20%、8%。噪音超过60分贝就会导致病人烦躁不安，刺激病人的交感神经，使心率加快、血压升高，压力感和焦虑感加重，疼痛感加剧，使病人感到抑郁、头痛、幻觉、入睡困难、昼夜睡眠节律倒转。实验证明，睡眠被剥夺2～5天后，会出现焦虑、多疑、定向力障碍，错觉、谵妄等精神症状。

（2）限制探视：监护病房需控制感染，因而谢绝探视，患者与亲友隔离，易产生分离性焦虑。无亲人陪护，病人倍感孤独，病人离开自己的亲人有与世隔绝感且随时为自己的生死而担忧，以至于产生孤独无助的感觉。

（3）信息缺如：监护室患者缺少外界信息，病室气氛严肃，医护人员忙于各种救护处置，无暇与患者充分交流，使患者得不到及时的信息；另外，有些患者由于病情原因不能与医护人员交流，如气管插管及气管切开行呼吸机辅助呼吸的患者，均可因信息缺如而产生孤独，恐惧，忧郁，厌世等消极情绪反应。

（4）限制活动：为了防止导管和引流管移动或意外拔除，通常固定患者的双手；因为病情及治疗、护理的需要，患者常被迫卧位（半卧位或平卧位），若没有向患者解释清楚，病人会感到不适，无安全感。

3）药物因素

在ICU中使用的药物常可产生明显的精神毒性作用如麻醉药（丙泊酚、利多卡因）；镇痛药（枸橼酸芬太尼、盐酸哌替啶、吗啡）；抗菌药物[青霉素、头孢菌素、大环内酯类（红霉素）、喹诺酮类（环丙沙星）、咪唑类（甲硝唑）、碳青霉烯类（亚胺培南）]、抗胆碱能药（阿托品）、抗高血压药（硝普钠、肼苯哒嗪、地尔硫卓等）、抗心律失常药（利多卡因、阿托品），使用利多卡因治疗时，当静脉滴注速度达到4mg/min时，大部分患者可出现谵妄等精神症状。H2受体阻滞剂（西米替丁，法莫替丁）、阿片类药物、茶碱类、皮质类固醇类，也可以引起精神症状。抗霉菌药物如大扶康和更西洛韦均有不同程度的神经精神系统的副作用，尤其是在合用了肾上腺皮质激素后，会使神经精神系统方面的副作用的发生率增加。4ICU综合症的临床表现

多种多样，程度轻重不一，主要以精神障碍为主，兼有其他伴随症状。具体有以下症状：

1）谵妄最为常见，患者表现为烦躁不安，言语错乱，幻听或幻视，感觉人在空中漂浮。

2）思维紊乱主要表现为两种形式：一为联想过程障碍，如思维破裂等；另一种形式是妄想等。可通过语言和行为表现出来。

3）情感障碍、意识混乱、定向力障碍、判断力障碍除少数表现为情感高涨和欣快外，多数表现为情感抑郁，严重者可表现为恐惧，焦虑和罪恶感，并有自杀的念头和行为等。

4）行为动作异常 行为动作表现多种多样，如乱喊乱叫，撕衣毁物，打人骂人等。

5）智能障碍老年患者在ICU监护中（或后）发生的痴呆，属智能障碍范畴，也是本征的表现之一。

6）注意力不集中，记忆困难，答非所问等。

7）疲倦、嗜睡、意气消沉、害怕、被害念头、敌意。

8）其他症状 如失眠、头痛、便秘或腹泻、皮肤异样感等。

5ICU综合症的预防与护理

1）严密观察病情 早期评估精神障碍发生的危险因素，积极探查可能引起精神障碍的各种因素，尽可能发现先兆，力争早期治疗、护理干预。预防脑血管并发症、掌握呼吸机的应用指

征、控制感染、维持水电解质平衡、补充营养。

2）改善环境 保持室内清洁、整齐、舒适、安静、灯光可使用柔和光线，不要直接对着患者的眼睛，妥善安排治疗操作时间，尽量保持患者白天清醒，夜晚睡眠，为患者创造一个良好的休养环境；患者之间用屏风或窗帘隔开，处置和抢救时也不要忽视ICU中的其他患者，减轻患者的应激；房间应设有窗户和钟表并置于患者视野范围，以保持时间概念，改善患者的感觉缺失；医务人员尽量避免在患者床边讨论病情、大声喧哗，呼吸机、监护仪等仪器设备发出的声音调至合适大小。

3）提高操作技能熟练掌握仪器的性能、操作规程、注意事项，并能对有关数据、图像、检验结果做出正确分析与处理，对患者说明使用仪器必要性和安全性，以防患者不安。当监护仪报警时，要沉着镇定，反应迅速，避免造成紧张气氛。

4）做好入室前的访视患者与医务人员建立强有力的信任关系，可以明显降低术后并发症。护士在术前应访视患者，介绍入ICU的环境，必要时让患者接触病房，介绍各种监护仪器、导管及插管的作用及重要性，使患者事先有良好的心理准备，避免紧张、焦虑、恐惧心理的发生，Granberg认为，护理人员在帮助患者防治ICU综合征中起关键作用，术前让患者熟悉一下有关的护理人员，使患者对护理人员产生依赖是很有意义的。对老年、性格内向、既往病史中有过脑外伤、精神失常等患者，更要做好此项工作；对紧急进入ICU患者，要争取时间进行心理护理，要讲解重症监护的重要性和必要性，使患者减轻心理负担。

5）加强入住后交流

.（1）加强护患沟通 语言交流是护理过程的一个重要部分，提高护士语言交流的技巧，根据不同患者实施针对性护理：由于每位患者的社会地位、文化层次及宗教信仰不同，对疾病的态度及对治疗中的文化需求也不同，尽可能有针对性地为其提供满意的环境，做好解释，按医疗护理常规进行治疗和护理。要鼓励患者及时告诉医护人员他感觉到的奇怪现象，如幻觉，可让患者感到更轻松。这个过程能够减少患者的焦虑和忧郁的发生。

（2）提高患者对疾病的认知能力：对进入ICU患者，护士应用通俗易懂的语言向患者讲解有关的医学知识，帮助患者客观的看待自己的病情，使其懂得进入ICU是为了更好地进行治疗、护理，身边的各种仪器是为了帮助监测心率、血压、呼吸、体温等变化，使患者在对ICU的了解中自然地减轻心理压力，对自己的病情有正确认识。

（.3）加强非语言沟通：心理学家指出信息交流＝7％言语＋38％语调＋55％面部表情。ICU部分患者因气管插管、气管切开等原因失去语言表达能力，护士要掌握一些非语言沟通技巧，通过手势语言、书面、口形与病人沟通。以掌握其生理及心理动态，增强患者对外界刺激的反应，促进脑功能的恢复。

（4）鼓励家属参与心理护理：可定时允许家属探视，降低患者及家属的焦虑程度，增加患者的信息，减轻患者的孤独感和对遗弃和分离的恐惧。探视前与家属沟通好共同做好患者的心理工作，家属不仅仅是单独的探视者，而逐渐成为医护人员的合作伙伴，因此，根据治疗护理的具体情况，适度地开放ICU探视，让家属、亲友多亲近患者，给患者以心理上的支持和安慰。

6）舒适护理

（1）及时有效地镇痛据报道，54%术后患者的疼痛比护士想象的严重的多，92%的病人迫切需要术后镇痛。Mortimer等研究显示，护士通报给患者的安全而有效的疼痛处理信息将增加治疗的顺应性，帮助患者使其感到疼痛得到控制，改进了临床效果，减少了焦虑，增加了满意度。

（2）保持体位的舒适给予合适的卧位，适当的垫衬，必要的翻身按摩并肢体活动，减少病人的不适、烦躁。

（3）尽量减少约束带的使用 对危重患者限制活动的措施被称为“保护措施”，但在实际使

用中存在不自觉的伤害。其结果使病人产生明显的心理反应，如激动、逆反、丧失尊严、恐惧及其他相关的复杂变化。对于精神状态异常的患者禁忌使用约束性治疗，可酌情使用药物治疗。

（4）保证患者的睡眠尽量维持患者的正常生物钟，加强治疗的计划性，减少侵袭性操作或集中操作，使病人至少有70—90分钟的持续睡眠时间，让患者保持正常的睡眠节律，在操作过程中动作要敏捷、轻柔，并做好解释工作。

7）避免暴露隐私尽量减少ICU患者全身裸露的次数和时间，在为患者擦浴、导尿、灌肠等处置及患者大小便时，随时给予遮挡，使病人感到被尊重，防止不安、抑郁的产生。

8）暗示治疗指用语言使病人不经逻辑判断直接接受灌注给他的观念，从而消除其症状。通过积极的语言强化病人治疗的信心、减轻疼痛。积极的暗示性语言和鼓励性语言可以提高病人大脑皮层的兴奋度和整个机体的正性反应，使病人在提示和鼓励下精神振作、充满信心，有利于康复。

9）音乐疗法音乐是一种特殊的语言，悠扬适宜的旋律可使人放松、产生其他交流所达不到的效果。在ICU紧张环境中应用音乐疗法，播放轻音乐可缓解交感神经的过度紧张，促使感情情绪镇静化，抑制各种压力反应，减少和预防ICU综合征的出现。

10）提高自理能力心理学者雅各布森和精神病学家沃尔普认为，肌肉放松可以对抗焦虑情绪，从而达到消除焦虑情绪的目的。ICU患者病情较重，当其身体状况允许时，医务人员要鼓励且协助患者床上料理个人生活（如吃饭、洗漱、活动肢体等），逐步增加活动，使其正常行为不断得到强化，逐渐摆脱认为自己是重病患者身份的心理，患者活动后肌肉和心理的放松状态抑制了焦虑情绪的发生，也减少了ICU综合征的发生。

参考文献：

ICU综合症患者不良心理的早期护理干预-----上海市徐汇区中心医院舒晓燕

ICU综合症的产生原因及护理进展------现代护理2008年14卷6期 李奇 朱力

ICU综合症------大连医科大学附属一院重症医学科 万献

第二篇：ICU护理安全因素分析及防范措施

关键词 护理安全 护理管理 icu

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.395

护理安全是患者的基本需要之一，促进护理安全即在实施护理的全过程中，患者不发生法律和法定规章制度允许以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡［1］。促进护理安全不仅是医疗护理的基本需要，也是医疗护理质量管理和监控的核心目标，安全是进行医疗护理活动的前提和保障。

影响icu护理安全的相关因素

护理管理因素：护理管理制度不够完善，过于原则、机械，没能贯穿于护理全过程，操作指导性不强，因无家属陪护，执行制度时不够严谨、灵活，缺乏责任心及慎独精神。监控力度不够，icu患者多病情危重，护理侵入性操作增多，管理部门和管理人员未切实履行管理者的职责，对护理工作中的不安全环节缺乏管理措施，把关不到位，对潜在的不安全因素缺乏预见性。没有定期召开护理安全专题会对工作中的失误和质量事故进行分析讨论，并总结经验教训，对护理人员的护理质量和服务态度质量监控不到位。设备物资管理不善，医疗仪器配备不足，严重影响了对患者的病情观察，这对观察病情及开展科研极为不利。

护理人员因素：护理人员缺乏责任心，icu护士除具备精湛的技术外，还应有强烈的责任心及慎独精神，需要护士更加细心、耐心，有爱心及责任心。以患者为中心，全身心服务于患者。本着对患者负责的态度实施救治。然而，近年来护士护理理念、服务意识尚未发生根本变化。护理人员不足，国内大部分医院达不到以上要求，长期的超负荷工作，使得护士身心疲惫，出现护理工作不到位，未能及时发现患者的病情变化，未能及时准确的执行医嘱，特别在已发生差错的危险时段，从而导致护理差错和事故的发生。专业技术不够精湛，急诊科护士除具备基本护理知识、基本技能操作外，还应有较高的监护及专科知识水平，须进行专业培训方能胜任急诊科工作，因须24小时不间断观察护理患者，必须熟练并能操作许多精密仪器，当医生不在场时能做出紧急判断和妥善处理。

icu护理安全对策

健全管理体制，完善的医疗设备：各种规章制度是护理人员的长期工作实践经验总结，是处理各项工作的标准，是维护医院正常工作秩序的保证，是检查工作的依据，急诊科作为重点科室更应严格执行各项规章制度，对于护理工作中出现的安全隐患，护士长让大家每天晨会时提出、分析、总结，提出防范措施，给予跟进，直到所有人都掌握了解。每月召开一次安全生产会议及二次护理业务学习会议，对本月出现的差错事故及存在的安全隐患进行分析讨论，提出整改措施；每天科室班班进行安全隐患排查，建立安全隐患排查表，做到“三预”、“四抓”、“两超”，即预查、预想、预防，抓易出差错的人、时间、环节、护理单元，超前教育、超前监督。对输液、输血、采血、口服药发放、医嘱查对、过敏试验、术前准备等重要操作进行重点监控。基础设施及布局要不断改进与完善，增加监测设备与治疗设备，所有设备均建立设备使用及维修档案，定期维修、保养并做好记录。对抢救药品及器材做到定人、定位、定品种、定数量管理，保证处于完好备用状态。

加强护理队伍的建设：根据icu工作特点和患者的需求，挑已在普通病房工作1～2年以上的护士。icu的护理人员最好在病房工作1～2年，选择大专以上学历、责任心强、反应灵活、身体健康、心理素质好的护士到icu进行工作，保证编制，对新入科的护士进行培训，培训后进行理论和操作的考核，考核通过后方可独立工作。科室每月至少二次业务学习、二项操作培训，同时采取走出去、请进来的方法对icu护士进行定期专科培训，不断更新知识。同时积极与医院心理咨询科联系，针对护理人员开展心理咨询，教会大家进行心理调整，增加心理适应和心理承受力。尤其在护士感到身心疲乏时，可以宣泄和调节情绪，放松身体，消除疲劳。从职业道德和患者利益出发，引导护士加强自身素质修养，克服自身弱点，用职业角色约束自己，从而转移来自各方面的不良心理因素，调整心态，全身心地投入到护理工作中，保障护理工作的安全。

重视护理文书的书写，强化法律意识：护士对护理安全重要性的认识和法律意识的不断增强与防止差错事故发生有着密不可分的关系。因此，应增强护士的法律意识，提高护士运用法律手段保护自身合法权益的能力［２］。同时应提高护士的护理病历书写水平，认真按要求书写，保存好资料，加强护理文书终末质量控制，努力实现归档病历护理文书零缺陷，定期进行护理文书缺陷分析与改进。

讨论

随着社会进展和医学模式的改变，护理工作的内容也发生了极大的变化，人们法律意识和自我保护意识的增强，对医疗护理的要求越来越高，新形势下地护理管理者需认真查找工作中的安全隐患，从各个方面杜绝护理差错事故。

第三篇：ICU护理

ICU护理试题

一、选择题：

1．下列哪项不是手术后并发症

A．出血B．肺不张和肺炎C．切口感染和裂开

D．伤口疼痛E．血栓性静脉炎

2．胃肠减压期间的护理，下列哪项是错误的A．病人应禁食及停口服药物B．随时观察吸引是否有效

C．注意口腔护理D．及时更换收集瓶

E．若发现胃管有鲜红血液吸出，继续持续吸引

3．大面积烧伤病人24h内主要的护理措施是

A．镇静止痛B．心理护理C．预防感染

D．保持呼吸道通畅E．保证液体输入

4.．现场心肺复苏操作首要步骤是

A．心前区叩击B．心脏按压C．口对口人工呼吸

D．按额托项，保持呼吸道通畅E．心内注射

5．治疗低钾血症下列哪项是错误的A．尽可能口服补钾B．严重缺钾时直接静脉推注10％氯化钾

C．静脉补钾要求尿量>30ml／hD．滴速控制在30～60滴／min

E．每日补钾不超过6～8g

6．休克早期的临床表现是

A．表情淡漠B．紫绀，四肢厥冷C．血压下降，脉速

D．脉压小，尿量减少E．抽血时血液黏稠易凝

7．成人胸外心脏按压的正确位置是

A．心尖区B．胸骨下段C．胸骨上段

D．胸骨左侧E．胸骨右侧

8.中心静脉压的正常值为()cmH2O。

A.3～6B.6～12C.12～18D.18～24

9.患者，男，45岁，车祸后立即昏迷，0.5小时后逐渐清醒，其后再度出现意识障碍，并逐渐加重，考虑该病人可能为

A.脑震荡B.脑挫裂伤

C.硬脑膜下血肿D.硬脑膜外血肿

10.抗休克时血管收缩药常常是

A．单独使用B．根本不用

C．与强心、利尿药同用D．与血管扩张药配合使用

二、简答题：

1、简述ICU护士应具备的素质。

2、何谓中心静脉压，监测中心静脉压的临床意义？

3、肺不张的预防及处理？

4、长期进行机械通气产生呼吸道感染的常见原因有哪些？

答案：DEEDBDBBDD1、有良好的素质和奉献精神，进行过专业技术训练，了解和掌握

疾病的生理病理变化，有扎实的理论基础知识，熟练掌握各种先进监测技术及抢救技术，熟练常用抢救药物，有较强的临床技能和敏锐的观察分析应变能力，善于独立思考，有一定的英文基础。

2、中心静脉压是指右心房或靠近右心房的上、下腔静脉的压力，其正常值为392－1177Pa（4－12cmH2O）。中心静脉压是反映右心功能和血容量的常用指标。

3、（1）凡气管插管病人在48小时后，病人没有自主呼吸要及时

作气管切开，机械性通道病人一定要严格掌握各种呼吸机监控参数，发现问题及时处理。

（2）参考呼吸指数，保持气道通畅，勤吸痰，鼓励病人多咳嗽及深呼吸。

（3）清醒病人鼓励做深呼吸或吹小气球，使肺复张。

4、（1）人工气道的建立，如气管插管或气管切开为感染的门户。

（2）呼吸道自然防御保护机制减弱，如气道过滤器失去作用，纤毛活动减退。

（3）气道加温，湿化作用降低，痰液等分泌物易聚积，阻塞

气道。

（4）医源性操作不规范，各类管道，湿化器消毒不严，为感

染的主要原因。

（5）病人原有疾病，营养不良，机体抵抗力低下等。

第四篇：ICU患者肺部感染相关因素及护理对策医学论文.

ICU患者肺部感染相关因素及护理对策

医学论文

本文由中国论文范文收集整理。【关键词】 ICU；肺部感染；护理

对我科ICU患者机械通气 治疗 发生肺感染的年龄差异，建立人工气道与 应用 机械通气时间长短差异等指标进行统计，通过对比，结果显示ICU患者肺部感染相关因素为患者本身及医源性两大类，指出在护理中，应注意消毒管理，规范操作，提高防护水平，以减少呼吸定植菌，预防并控制ICU内肺部感染的发生。

随着医学 科学 的进步与 发展，医疗条件和设施的改善，在较大的综合性 医院 相继建立起重症监护病房（ICU），这无疑为抢救危重患者提供了条件和机会。然而，在ICU中各种病原菌感染发生率也有增高的趋势。ICU患者呼吸道感染居医院获得性肺炎之首，其病死率可高达50%，医疗费用亦随之升高，这是广大医务人员值得重视的 问题。为更好地预防和控制ICU患者肺部感染，现 总结 我科ICU患者肺部感染的调查结果，分析 ICU患者肺部感染的相关因素如下。

原因分析

在医院获得性感染中肺部感染居第2位，但病死率却居首位［1］。ICU患者因基础病更为严重，使宿主防御功能受损，多个易感者集中于相对窄小的空间内，发生感染的机会比其他病房增加2～10倍，而且耐药程度更加严重。因此，做好ICU内部肺部感染的护理工作任务艰巨而且责任重大。我科为综合IUC，以呼吸功能衰竭使用呼吸机治疗的患者为主，发生在ICU患者肺部感染相关因素可为患者本身及医源性两大类，前者主要包括患者年龄和基础疾病；后者主要指外环境，如机械通气、导管及药物的应用等。

1.1 年龄和基础疾病

老年人由于呼吸器官的老化，局部与全身免疫功能低下，小量的有毒力微生物亦可导致感染的发生。ICU支气管肺炎的发病率老年人明显高于青壮年。在IUC抢救治疗患者中，绝大多数患者有基础疾病，合并多器官衰竭、心肾功能不全、低蛋白血症等，原有呼吸系统疾病及吸烟者感染机会增高。

1.2 口咽部定植细菌下移

口咽部定植细菌误吸为获得性肺炎最常见的感染源，据报道，有50%～70%健康人在睡眠时口咽部分泌物吸入下呼吸道，当吞咽、咳嗽反射减弱或消失，如昏迷、气管切开时更易发生。

1.3 气管插管或气管切开能增加气道细菌繁殖和感染的机会

气管插管或切开主要破坏上呼吸道屏障，削弱了纤毛清除运动和咳嗽反射，降低了上呼吸道防御机会，使鼻咽、口腔细菌随着导管气囊周围潴留的分泌物淤积和下移，进入气管肺组织造成呼吸道感染，气管切开处皮肤及皮下组织损伤性渗出及水肿，有利于细菌的黏附、定植及沿管壁下移，引起感染。

1.4 机械通气治疗中器械污染和交叉感染 ICU患者由于病情严重，机体抵抗力差，且多数为气管插管或气管切开经呼吸机辅助治疗，极易发生呼吸道感染，可以看出机械通气时间越长，细菌感染发生率越高。此外，呼吸机的湿化器、雾化器和气路管道的细菌污染，无疑是导致呼吸道感染的主要来源。由于管道及插管内细菌既不能被机体防御机制清除，又不能被抗生素所杀灭，管道内细菌通过气溶胶、冷凝水、分泌物可再次进入下呼吸道接种定植。再加上无菌操作不严，吸痰操作不当，造成支气管肺部感染反复发作。

1.5 抗生素、激素的不合理应用

抗生素的不合理使用使定植于鼻咽部的正常菌群有所减少，而耐药菌株易于繁殖，这些细菌或真菌吸入下呼吸道引起感染。

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关键词:护理,对策,因素,相关,患者,感染,医学论文,ICU患者肺部感染相关因素及护理对策 内容摘要:本文由中国论文范文收集整理。【关键词】 ICU；肺部感染；护理 对我科ICU患者机械通气 治疗 发生肺感染的年龄差异，建立人工气道与 应用 机械通气时间长短差异等指标进行统计，通过对比，结果显示ICU患者肺部感染相关因素为患者本身及医源性两大类，指出在护

第五篇：ICU护理查房

ICU护理查房

Xx：各位老师、同学大家下午好，今天和大家讨论的是xx床xxx，希望通过今天的讨论大家能更好的掌握休克、骨折、肺气肿的护理诊断与护理措施，下面由我为大家介绍该患者的基本情况。

Xx床，xx，男，xx岁。入院前7-小时，患者因车祸致胸、臂及髋部等全身多处疼痛，伤后患者呼之能应，四肢均能活动，未见呕吐、抽搐及大小便失禁等，遂送至宜宾市骨科医院诊治（具体不详）。查头颅CT提示：未见确切异常，3+小时前，患者出现意识加深，呈嗜睡状，遂点我院120，急诊科以“车祸伤”收入我科。患者至患病以来，为进食，解大便三次。

既往史：既往体健，否认高血压、冠心病、糖尿病史，否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，预防接种史不详，2+前曾于xxxxxx医院左腋下脂肪瘤切除术，否认输血史，否认药物及食物过敏史。

入院诊断：

1、休克原因待查 1.1、失血性休克

2、右侧耻骨上下支骨折

3、左股骨粗龙间骨折

4、双肺肺气肿

相关辅助检查：中性粒细胞、氧分压、二氧化碳均增高

淋巴细胞、红细胞比积、总血红蛋白均下降

xx：下面我们就讲解一下相关疾病的病理生理。xx：下面由我为大家介绍休克的病理生理：

休克这词由英文Shock音译而来，系各种强烈致病因素作用于机体，使循环功能急剧减退，组织器官微循环灌流严重不足，以至重要生命器官机能、代谢严重障碍的全身危重病理过程。休克是一急性的综合征。在这种状态下，全身有效血流量减少，微循环出现障碍，导致重要的生命器官缺血缺氧。即是身体器官需氧量与得氧量失调。休克不但在战场上，同时也是内外妇儿科常见的急性危重病症。

（一）分类

休克分为低血容量性、感染性、心源性、神经性和过敏性休克五类。把创伤和失血引起的休克均划人低血容量性休克，而低血容量性和感染性休克在外科最常见。

（二）病理生理

有效循环血容量锐减及组织灌注不足是各类休克共同的病理生理基础。其他与休克发生有关的病理生理过程还包括微循环改变、代谢变化和内脏器官继发性损害。

⑴微循环的变化

在有效循环量不足引起休克的过程中，占总循环量20％的微循环也相应地发生不同阶段的变化。休克早期，由于有效循环血容量显著减少，引起组织灌注不足和细胞缺氧；同时因循环容量降低引起动脉血压下降。此时机体通过一系列代偿机制调节和矫正所发生的病理变化。包括：通过主动脉弓和颈动脉窦压力感受器引起血管舒缩中枢加压反射，交感-肾上腺轴兴奋导致大量儿茶酚胺释放以及肾素·血管紧张素分泌增加等环节，可引起心跳加快、心排出量增加以维持循环容量相对稳定；又通过选择性收缩外周（皮肤、骨骼肌）和内脏（如肝、脾、胃肠）的小直管使循环血量重新分布，保证心、脑等重要器官的有效灌注。由于内脏小动、静脉血管平滑肌及毛细血管前括约肌受儿茶酚胺等激素的影响发生强烈收缩，动静脉间短路开放，结果外周血管阻力和回心血量均有所增加；毛细血管前括约肌收缩和后括约肌相对开放有助于组织液回吸收和血容量得到部分补偿。但微循环内因前括约肌收蝻而致“只出不进”，血量减少，组织仍处于低灌注、缺氧状态。若能在此时去除病因积极复苏，休克常较容易得到纠正。若休克继续进展时，微循环将进一步因动静脉短路和直捷通道大量开放，使原有的组织灌注不足更为加重，细胞因严重缺氧处于无氧代谢状况，并出现能量不足、乳酸类产物蓄积和舒血管的介质如组胺、缓激肽等释放。这些物质可直接引起毛细血管前括约肌舒张，而后括约肌则因对其敏感性低仍处于收缩状态。结果微循环内“只进不出”，血液滞留、毛细血管网内静水压升高、通透性增强致血浆外渗、血液浓缩和血液粘稠度增加。于是又进一步降低回心血量，致心排出量继续下降、心、脑器官灌注不足，休克加重而进入抑制期。此时微循环的特点是广泛扩张。临床上病人表现为血压进行性下降、意识模糊、发绀和酸中毒。若病情继续发展，便进入不可逆性休克。淤滞在微循环内的粘稠血液在酸性环境中处于高凝状态，红细胞和直小板容易发生聚集并在血管内形成傲血栓，甚至引起弥散性血管内凝血。此时，由于组织缺少直液灌注，细胞处于严重缺氧和缺乏能量的状况，细胞内的溶酶体膜破裂，溶酶体内多种酸性水解酶溢出，引起细胞自溶并损害周围其他的细胞。最终引起大片组织、整个器官乃至多个器官功能受损。

⑵代谢变化 在微循环失常、灌注不足和细胞缺氧情况下，体内出现无氧代谢下的糖酵解过程以提供维持生命活动所必需的能量。原来葡萄糖有氧代谢的开始阶段，要经糖酵解过程，1分子葡萄糖产生2分子丙酮酸；生成丙酮酸后可在脱氢酶作用下，先氧化脱羟成为乙酰辅酶A；然后进入三羧酸循环，进一步氧化成二氧化碳和水，并产生38个ATP分子，约可提供2870kJ的热量。而无氧条件下丙酮酸只能还原成乳酸盐，产生2个ATP分子，仅提供197kJ热量，约相当于有氧代谢供能量的6．9％。随着无氧代谢的加重，乳酸盐不断增加；丙酮酸盐则下降。因此，在设有其他原因造成高乳酸直症的情况下，乳酸盐的含量和乳酸盐/丙酮酸盐（L／P）比值，可以反映病人细胞缺氧的情况（正常比值15～20作为缺氧的参考阈值）。⑶细胞微循环变化 休克加重时，除因微循环障碍不能及时清除酸性产物外，还因肝对乳酸进行代谢的能力下降，导致乳酸耸不断堆积和明显酸中毒。当轻度酸中毒（pH>7.2）时，机体仍可受儿茶酚胺的刺激，引起心事加快、心撑出增加和血管收缩。当发展至重度酸中毒pH<7.2时，则出现心率减慢、血管扩张和心排出量降低以及呼吸加深、加快等。此外，酸中毒还降低心室纤颤的阈值，并使氧合直虹蛋白的解寓曲线右移，降低血红蛋白与氧的亲和力。

代谢性酸中毒和能量不足还影响细胞各种膜的屏障功能。除了前面提到的溶酶体腆外，还影响细胞膜、核膜、线粒体膜、内质网膜、高尔基体膜等质腆的稳定及跨膜传导、运输和细胞吞饮及吞噬等功能。细胞膜曼损后除通透性增加外，还出理细胞膜上离子系的功能障碍如Na’—K’泵、钙泵。表现为细胞内外离子及体液分布异常，如钠、钙离于进入细胞内不能排出，钾离子则在细胞外无法进入细胞内，导致血钠降低、血钾升高，细胞外液随钠离子进人细胞内，引起细胞外液减少和细胞肿胀、死亡。而大量钙离子进入细胞内以后除激活溶酶体外，还导致线粒体内钙离子升高，并从多方面破坏线粒体。溶酶体腆破裂后除前面提到释放出许多引起细胞自溶和组织损伤的水解酶外，还可产生心肌抑制因子（MDF）、缓激肽等毒性因子。线粒体膜发生损伤后，引起膜脂降解产生血栓素、白三烯等毒性产物，呈现线粒体肿胀、线粒体蜡消失，细胞氧化磷酸化障碍而影响能量生成。能量产生不足时，影响细胞某些受体的生成。

（三）临床表现

休克的发病过程可分为休克早期和休克期，也可以称为休克代偿期和休克抑制期。

1、休克代偿期Ⅰ期(休克早期)休克刚开始时，由于交感-肾上腺髓质系统强烈兴奋，皮肤、内脏血管收缩明显，对整体有一定代偿作用，可减轻血压下降(但严重大出血可引起血压明显下降)，心、脑血流量能维持正常。患者开始出现皮肤苍白、四肢发冷、心跳呼吸加快、尿量减少等症状。如果在休克早期能够及时诊断、治疗，休克很快就会好转，但如果不能及时有效治疗，休克会进一步发展，进入休克期。

2、休克进展期Ⅱ期(休克中期)休克没有得到及时治疗，微循环淤血，回心血量减少，就会进入可逆性失代偿期。这时病人的主要临床表现为:

1、血压进行性下降，少尿甚至无尿，心脑血管失去自身调节或血液重心分不中的优先保证，冠状动脉和脑血管灌流不足，出现心脑功能障碍，心搏无力，患者神志淡漠甚至转入昏迷;

2、肾血流量长时间严重不足，出现少尿甚至无尿;

3、皮肤发凉加重、发绀，可出现花斑。失代偿初期经积极救治仍属可逆，但若持续时间较长则进入休克难治期。

3、休克难治期Ⅲ期(休克晚期)休克发展的晚期阶段，不可逆性失代偿期。主要临床表现为:

1、血压进行性下降，给升压药仍难以恢复。脉搏细速中心静脉压降低，中心静脉压降低，静脉塌陷，出现循环衰竭，可致患者死亡;

2、毛细血管无复流;

3、由于微循环淤血不断加重和DIC的发生，全身微循环灌流严重不足，细胞受损乃至死亡，心脑肺肾等脏器出现功能障碍甚至衰竭。

xx：下面由孙德玲为大家介绍骨折的病理生理：

xxxx：骨折是外伤或疾病所致之骨部分或完全折断者，又名折骨、折伤、伤折、折疡。多因外力、肌肉拉力或骨病所造成。骨折通常可分为截断、碎断或斜断。患处可有瘀血、肿痛、错位、畸形、骨声、轴心叩击痛、异常活动及功能障碍等种种表现。如因骨本身患结核、骨髓炎及骨瘤等病变，每遇轻度外力碰撞而发生骨折的称病理性骨折。

（一）分类

依据骨折是否和外界相通

1、开放性骨折：骨折附近的皮肤和粘膜破裂，骨折处与外界相通耻骨骨折引起的膀胱或尿道破裂，尾骨骨折引起的直肠破裂，均为开放性骨折。因与外界相通，此类骨折伤口及骨折断端受到污染。

2、闭合性骨折： 骨折处皮肤或粘膜完整，不与外界相通。此类骨折没有污染。

依据骨折的程度

1、完全性骨折： 骨的完整性或连续性全部中断，管状骨骨折后形成远、近两个或两个以上的骨折段。横形骨折、斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折、崁插骨折、压缩性骨折、凹陷性骨折及骨骺分离均属完全性骨折。

2、不完全性骨折：骨的完整性或连续性仅有部分中断，如颅骨、肩胛骨及长骨的裂缝骨折，儿童的青枝骨折等均属不完全性骨折。

依据骨折的形态

1、横形、斜形及螺旋形骨折： 多发生在骨干部。

2、粉碎性骨折：骨碎裂成两块以上，称粉碎性骨折。骨折线呈“T”形或“Y”形时，又称“T”形骨折或“Y”形骨折。

3、压缩骨折：松质骨因压缩而变形，如椎体和跟骨。

4、星状骨折：多因暴力直接着力于骨面所致，如颅骨及髌骨可发生星状骨折。

5、凹陷骨折：如颅骨因外力使之发生部分凹陷。

6、嵌入骨折：发生在长管骨干骺端皮质骨和松质骨交界处。骨折后，皮质骨嵌插入松质骨内，可发生在股骨颈和肱骨外科颈等处。

7、裂纹骨折：如长骨干或颅骨伤后可有骨折线，但未通过全部骨质。

8、青枝骨折：多发生在小儿，骨质部分断裂，骨膜及部分骨质未断。

9、骨骺分离：通过骨骺的骨折，骨骺的断面可带有数量不等的骨组织，是骨折的一种。

依据解剖部位 如脊柱的椎体骨折，附件骨折，长骨的骨干骨折，骨骺分离，干骺端骨折，关节内骨折等。

依据骨折前骨组织是否正常

1、外伤性骨折：骨结构正常，因暴力引起的骨折，称之为外伤性骨折。

2、病理性骨折：病理性骨折不同于一般的外伤性骨折，其特点是在发生骨折以前，骨本身即已存在着影响其结构坚固性的内在因素，这些内在因素使骨结构变得薄弱，在不足以引起正常骨骼发生骨折的轻微外力作用下，即可造成骨折。

依据骨折稳定程度

1、稳定性骨折： 骨折端不易移位或复位后经适当的外固定不易发生再移位者称稳定性骨折。如裂缝骨折、青枝骨折、嵌插骨折、长骨横形骨折、压缩骨折、崁插骨折等。

2、不稳定性骨折： 骨折端易移位或复位后易于发生再移位者称不稳定骨性骨折，如斜形骨折，螺旋骨折，粉碎性骨折。股骨干既是横骨折，因受肌肉强大的牵拉力，不能保持良好对应，也属不稳定骨折。

依据骨折后的时间

1、新鲜骨折：新发生的骨折和尚未充分地纤维连接，还可能进行复位者，2～3周以内的骨折。

2、陈旧性骨折：伤后三周以上的骨折，三周的时限并非恒定，例如儿童肘部骨折，超过10天就很难整复。

（二）临床表现

全身表现 ：

1、发热症状：骨折后一般体温正常，出血量较大的骨折，血肿吸收时，体温略有升高，但一般不超过38℃，开放性骨折体温升高时，应考虑感染的可能。

2、产生休克症状：骨折所致的休克主要原因是出血，特别是骨盆骨折、股骨骨折和多发性骨折，其出血量大者可达2000ml以上。严重的开放性骨折或并发重要内脏器官损伤时亦可导致休克。

局部表现

1、骨折的一般表现 为局部疼痛、肿胀和功能障碍。骨折时，骨髓、骨膜及周围组织血管破裂出血，在骨折处形成血肿，以及软组织损伤所致水肿，使患肢严重肿胀，甚至出现张力性水疱和皮下瘀斑，由于血红蛋白的分解，可呈紫色、青色或黄色。骨折局部出现剧烈疼痛，特别是移动患肢时加剧。局部肿胀和疼痛使患肢活动受限，如为完全性骨折，可使受伤肢体活动功能完全丧失。

2、骨折的特有体征

(1)畸形：骨折段移位可使患肢外形发生改变，主要表现为短缩、成角或旋转。

(2)异常活动：正常情况下肢体不能活动的部位，骨折后出现不正常的活动。

(3)骨擦音或骨擦感：骨折后，两骨折端相互摩擦时，可产生骨摈音或骨擦感。

不同部位骨折的临床表现

1、肱骨髁上骨折：多因间接暴力引起，骨折如无移位，多有肘部疼痛，肿胀，局部有压痛，肘关节活动功能障碍。有移位骨折 时，局部疼痛、肿胀较明显，出现异常活动，可听见骨擦音。伸直型骨折肘部常呈半伸位，肘后突起，呈靴形肘畸形，在肘前可摸到突出的骨折近端。有血管损伤(受压或刺激)的患者，手部皮肤颜色会变苍白或变暗，温度变凉，皮肤感觉减退，手指或手腕部活动障碍。最早出现且最主要的症状是被动伸指时引起剧痛，这时应及时拍X线片以确诊。

2、肱骨外上髁骨折：骨折后关节外侧迅速出现明显肿胀、疼痛和活动受限，有时可摸到活动的骨块。肘关节呈半屈位，活动时疼痛加剧。拍X线片可明确确诊。

3、桡、尺骨干双骨折：亦称手骨两胫俱断或前臂双骨折。直接或间接暴力均可造成桡、尺骨干双骨折，骨折部位多发生于前臂中1/3和下1/3部。桡、尺骨干双骨折后局部疼痛、肿胀，前臂活动功能丧失，动则疼痛加剧。有移位的完全骨折，前臂可见短缩、成角或旋转畸形，有骨擦音，前臂旋转功能丧失。开放骨折可见骨折端戳出皮肤，伤口一般较小，外露的骨折端有时可自行回纳到伤口内。

4、桡骨下端骨折：桡骨下端骨折是指桡骨远侧3厘米范围内的各种骨折，直接暴力和间接暴力均可造成桡骨下端骨折，但以间接暴力最为多见。桡骨下端骨折后，腕关节上方有明显肿胀、疼痛，桡骨下端压痛明显，有纵向叩击痛，手指做握拳动作时疼痛加重，腕关节功能部分或完全丧失，有移位骨折时常有典型畸形。移位明显者，手部侧面可见“餐叉”样畸形，正面观可呈“枪刺刀 ”状畸形。腕关节及手指伸屈功能常受不同程度的影响，部分病例表现为严重粉碎性骨折。

5、手舟骨骨折：手舟骨骨折多为间接暴力所致。骨折后，腕背侧疼痛、肿胀，尤以隐窝处明显，腕关节活动功能障碍。将腕关节桡侧倾，屈曲拇指和示食(食指)而叩击其掌指关节时可引起腕部疼痛加剧。手舟骨骨折容易漏诊，为明确诊断，应及时进行X线摄 片。手舟骨骨折可分为三种类型：

① 手舟骨结节骨折。属手舟骨远端骨折，一般愈合良好。

② 手舟 骨腰部骨折。因局部血运不良，一般愈合缓慢。

③ 手舟骨近端骨折。近端骨折块受血运影响，易发生不愈合及缺血性坏死。

6、掌骨骨折：骨折后局部肿胀、疼痛和掌指关节伸屈功能障碍。触摸骨折局部有明显压痛，纵压或叩击掌骨头时疼痛加剧。若有重叠移位，则该骨缩短，可见掌骨头凹陷，握掌时尤为明显。掌骨颈，掌骨干骨折，常可有骨擦音。

7、指骨骨折：骨折有横断、斜形、螺旋、粉碎或波及关节面等。骨折后局部疼痛、肿胀，手指伸屈功能受限。有明显移位时，近节、中节指骨骨折可有成角畸形，末节指骨基底部背侧撕脱骨折有锤 状指畸形，手指不能主动伸直。同时可扪及骨擦音，有异常活动。

xx：下面由我为大家介绍肺气肿的病理生理： 肺气肿是指终末细支气管远端(呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡)的气道弹性减退，过度膨胀、充气和肺容积增大或同时伴有气道壁破坏的病理状态。按其发病原因肺气肿有如下几种类型：老年性肺气肿，代偿性肺气肿，间质性肺气肿，灶性肺气肿，旁间隔性肺气肿，阻塞性肺气肿。

（一）病因

1、大气污染：尸检材料证明，气候和经济条件相似情况下大气污染严重地区肺气肿发病率比污染较轻地区为高；

2、纸烟含有多种有害成分，如焦油尼古丁和一氧化碳等，吸烟者粘液腺岩藻糖及神经氨酸含量增多，可抑制支气管粘膜纤毛活动，反射性引起支气管痉挛，减弱肺泡巨噬细胞的作用。吸烟者并发肺气肿或慢性支气管炎和死于呼吸衰竭或肺心病者，远较不吸烟者为多；

3、呼吸道病毒和细菌感染，与肺气肿的发生有一定关系。反复感染可引起支气管粘膜充血、水肿、腺体增生肥大、分泌功能亢进、管壁增厚狭窄引起气道阻塞。肺部感染时蛋白酶活性增高，与肺气肿形成也可能有关；

4、蛋白酶-抗蛋白酶平衡失调：体内的一些蛋白水解酶对肺组织有消化作用，而抗蛋白酶对于弹力蛋白酶等多种蛋白酶有抑制作用。

（二）临床表现

发病缓慢，多有慢性咳嗽、咳痰史。早期症状不明显，或在劳累时感觉呼吸困难，随着病情发展，呼吸困难逐渐加重，以致难以胜任原来的工作。慢支在并发阻塞性肺气肿时，在原有的咳嗽、咳痰等症状的基础上出现逐渐加重的呼吸困难。当继发感染时，出现胸闷、气急，紫绀，头痛，嗜睡，神志恍惚等呼吸衰竭症状。肺气肿加重时出现桶状胸，呼吸运动减弱，呼气延长，语颤音减弱或消失，叩诊呈过清音，心浊音界缩小或消失，肝浊音界下降，心音遥远，呼吸音减弱，肺部有湿罗音。部分患者发生并发症：自发性气胸；肺部急性感染；慢性肺原性心脏病。

xxx：通过以上了解，我们提出了以下护理诊断：

1、清理呼吸道无效：与呼吸道分泌物过多、病人体弱咳嗽无力有关。

2、体温过高：与骨折产生的血肿被吸收有关。

3、有皮肤完整性受损的危险：与骨折长期卧床有关。

4、焦虑、恐惧：与环境陌生、不适应呼吸机支持呼吸有关。

5、潜在并发症：骨折移位、骨折愈合不良、自发性气胸、肺部急性感染、慢性肺源性心脏病。

6、潜在并发在：呼吸机相关性肺炎。

7、有逆行感染的危险：与导尿管的安置有关。

8、有体液不足的危险：与失血、未进食有关。

xxx：针对以上护理诊断我们采取的护理措施如下，请孙德玲分别为我们讲解： xxx：

1、清理呼吸道无效：与分泌物过多、病人体弱咳嗽无力有关。

护理措施：（1）病情观察：密切观察咳嗽、咳痰情况，详细记录痰液的量、性质和颜色。（2）促进有效排痰：1)胸部叩击：从外向内，从下向上叩击，注意听诊肺部有无异常呼吸音，叩击力度与量适中，以病人不感到疼痛为宜，操作时观察病人的反应，如有异常应立即停止操作2）静脉推注祛痰药 3）机械排痰：用吸痰管将病人气管和口腔里的痰液排出。

2、体温过高：与骨折产生的血肿被吸收有关。

护理措施：（1）休息与生活护理：病房保持安静，环境适宜，温度为18℃-20℃，湿度为50%-60%。做好口腔护理和会阴护理，防止继发感染。(2)降温 护理：高热是采取冰袋降温或酒精擦浴，以逐渐降温为宜，病人出汗时，应及时擦汗和更换衣服被子，避免受凉。（3）进食清淡温凉流质食物，补充能量。（4）病情观察：检测各项生命体征并记录。

3、有皮肤完整性受损的危险：与骨折长期卧床有关。

护理措施：（1）加强观察：定时观察病人皮肤和黏膜状况，若发现异常及时对症护理（2）预防压疮：加强生活护理，保持皮肤清洁、干燥和床单位的整洁、干净。协助翻身和按摩骨隆突处。

4、焦虑、恐惧：与环境陌生、不适应呼吸机支持呼吸有关。

护理措施：（1）舒适护理：保持患者正常的睡眠节律、减轻患者的应激、改善环境，尽量消除监护仪和呼吸机发出的单调声音，夜间尽量将其对应的灯关掉，保证室内的舒适、整洁、安静、温湿度适应。（2）加强沟通，尽可能满足患者的需要，关爱患者。（3）做好基础护理，为患者导尿、会阴护理、翻身时注意保护患者的隐私，保证其体位舒适。

5、潜在并发症：骨折移位、骨折愈合不良、自发性气胸、肺部急性感染、慢性肺源性心脏病。

护理措施：（1）保持适当的体位，防止骨折移位：患肢制动，通过下肢皮牵引固定保持患肢于合适位置。尽量避免搬运或移动病人，必须搬运移动时，注意将髋关节与患肢整个托起，防止关节脱位或骨折断端造成新的损伤（2）观察呼吸的次数、比例、深浅度和节律的变化，及水、电解质、酸碱平衡情况，准确记录出入量。注意观察咳痰的量及性质，呼吸困难的类型。（3）提供安静、整洁舒适的环境。（4）做好心理护理，消除病人烦躁、焦虑、恐惧的情绪。（5）作好病人每天进食量、饮水量和大小便排出量的记录。

6、潜在并发在：呼吸机相关性肺炎。

护理措施：（1）保持室内空气清新、湿润，室温保持22℃，相对湿度50%-60%。（2）提高医务人员的防范意识，加强无菌操作，限制人员流动。（3）有效吸痰，适时吸痰是保持呼吸道通畅、预防呼吸道感染的重要措施。（4）抬高床头30°.45°或取半坐卧位，可有效预防呼吸机相关性肺炎。（5）加强营养，提高免疫能力，加强为重患者的营养支持，及时纠正水和电介质、酸碱失衡。（6）心理干预，使患者处于一个和谐、被尊重的治疗环境，做好有效沟通。（7）呼吸及管道的管理：呼吸机管道中冷凝水是污染物，使用中冷凝水的积液瓶应管路最低处，并应及时清除。湿化罐和雾化器内装的液体应每24小时全部倾倒并更换灭菌用水，用后终末消毒。(8)消化系统的预防：加强口腔护理，根据口腔的情况，选用合适的口腔护理液。(9)呼吸系统的预防：减少镇静药的使用，防病人应咳嗽减少而发生坠积性肺炎。

7、有逆行感染的危险：与导尿管的安置有关。护理措施：（1）导尿时选择合适的尿管，插入时动作要轻柔，避免损伤黏膜。（2）保持尿道口清洁，做好会阴护理、膀胱冲洗。（3）保持引流尿液的通畅固定，避免尿管弯曲受压。（4）为患者翻身时，引流管和集尿袋的位置不要高于膀胱，以免尿液反流，引起腔内感染。

8、有体液不足的危险：与失血、未进食有关。

护理措施：迅速补充血容量，维持体液平衡：（1）建立静脉通道：迅速行中心静脉穿刺插管，并同时监测CVP。（2）合理补液：根据心、肺功能、失血、失液量、血压、医嘱及CVP值调整输液量和速度。若血压及中心静脉压低时，提示血容量严重不足，应予以快速大量补液；若血压降低而中心静脉压升高，提示病人有心功能不全或血容量负荷，应减慢速度，限制补液量，以防止肺水肿及心功能衰竭。（3）观察病情变化：定时监测脉搏、呼吸、血压及CVP变化，并观察病人的意识、面唇色泽、肢端皮肤颜色、温度及尿量变化。病人意识变化可反应脑组织灌流情况，若病人从烦躁转为平静，淡漠迟钝转为对答自如，提示病情好转。皮肤色泽、温度可反应体表灌流情况，若病人唇色红润、肢体转暖，及提示休克好转。（4）准确记录出入量：输液时，尤其在抢救过程中，应有专人准确记录输入液体的种类、数量、时间、速度等，并详细记录24小时出入量以作为后续治疗的依据。（5）动态监测尿量与尿比重：留置尿管，并测定每小时尿量和尿比重。尿量可反映肾灌流情况，是反映组织灌流情况最佳的定量指标，若病人尿量＞30ml／h，提示休克好转。尿比重还可帮助鉴别少尿的原因是血容量不足还是肾衰竭，对指导临床治疗具有重要意义。