第一篇：2014年监测计划和方案
2014年萝北县人民医院
医院感染病例监测计划与实施方案
根据《萝北县人民医院医院感染监测制度》和2014年度医院感染管理工作要求，为了掌握我院医院感染的各种信息，寻找有效的感染控制措施，通过对病例监测结果的分析，达到减少和控制医院感染，提高医护质量的目的。我们制定了《2014年萝北县人民医院医院感染病例监测计划》，以明确全年病例监测工作目标和主要任务。
一、病例监测目标
1.通过监测及时掌握医院感染的各种信息，深入认识其特征和规律性，寻找有效的防制办法，避免和减少工作的盲目性，通过监测-控制-监测，最终达到减少和控制医院感染，提高医护质量的目的。
2.通过对监测资料进行定期的整理分析，可以得到医院感染的本底数，如医院感染发病率、各科室不同疾病的发病特点、危险因素、易感人群、常见病原体及其耐药等，可为医院感染的流行和爆发提供信息。
3.监测结果可用来进行医务人员的宣传教育，以科学的数据提高他们对医院感染的认识，使他们将医院感染的预防和控制变为自觉行动。
4.对监测发现问题而采取的控制措施的效果，也必须通过监测来评价，因此对各种监测方法和控制措施进行绩效评估是医院感染监测的一项重要内容。
5.通过监测，为医院感染的专题研究提供重要信息和参考资料。
6.为医院感染的控制、决策的制定、资源的分配等宏观管理提供科学依据。
二、病例监测计划与实施方案
1.全面综合性监测：
《2014年萝北县人民医院医院感染全面综合性监测方案》
2.漏报率调查：
《2014年萝北县人民医院医院感染漏报率调查方案》
3.横断面调查：
《2014年萝北县人民医院医院感染现患率调查方案》
4.医院感染突发事件调查
《萝北县人民医院医院感染突发事件处理预案》
三、病例监测反馈
每季度由院感专职人员对监测数据进行汇总分析，以简单易懂的文字说明在医疗质量检查总结中向全院反馈，以指导和促进临床感染控制工作。
院感科
二0一四年一月五日
第二篇：2017院感监测计划
2017年医院感染监测计划
为加强医院感染管理,给患者提供一个安全的就医条件有效控制医院感染的发生,根据《消毒管理办法》、《医院感染管理办法》的有关规定,按照《消毒技术规范》并结合本院工作实际,制定2017年院感监测工作计划。
一、监测内容与项目(一)医院感染监测管理
1.医院感染病例发现、登记报告的监控管理。2.加强医务人员对医院感染防控相关知识培训和督查执行。
3.病历监测(1)开展前瞻性监测
定期下病区对重点病人整个治疗过程的随访,密切观察院内感染发生情况。(2)回顾性调查
每月初对上个月死亡病例或住院日期大于20天的病例进行查阅,防止漏报。(二)消毒灭菌效果监测
1.使用中消毒液(产房、产科治疗室、妇产科门诊人流室、五官科、口腔科、外科换药室等);监测项目:污染菌量及有效浓度。2.凡接触完整皮肤、粘膜医疗用品应进行消毒。消毒后的各种物品应每季度进行检测,细菌总数不高于20cfu/g,不得检出致病微生物。凡进入人体组织、器官或接触破损皮肤、破损粘膜的医疗用品必须灭菌。灭菌后的各种物品应每个月进行检测,不得检出任何致病微生物。3.紫外线灯:紫外线辐射强度。(三)环境卫生学监测
1.空气监测(手术室、产房、产科治疗室、妇产科门诊人流室、外科换药室、内科治疗室、急诊抢救室、换药室、门诊注射室等。监测项目:细菌菌落总数。
2.物体表面(手术室、供应室工作台、产科产床、妇产科治疗室工作台、外科换药室工作台、内科治疗室工作台、急诊抢救床、换药室工作台、门诊注射室工作台等。监测项目:细菌菌落总数及致病菌(沙门氏菌)。3.医护人员手微生物污染监测。(四)手卫生监测
通过对各科室的手卫生用品领取量、手卫生依从率、手卫生依从性正确率、手卫生知识知晓率来对手卫生进行评价。(五)细菌耐药性监测 1.常规药敏结果监测。2.耐药流行病学分析。(六)侵袭性操作监测 重点关注留置各种管道、手术后患者等易感的重点人群。严格执行无菌技术操作规程。医务人员实施手术、注射、插管
及其他侵入性诊疗操作技术时,应当严格遵守无菌技术操作规
程和手卫生规范,避免因医务人员行为不规范导致患者发生感染,院感专职人员不定时到外科查看换药、侵袭性穿刺过程中
无菌技术执行情况。院感专职人员定期查阅病历,了解患者是
否接受合理治疗,避免医院内感染的发生。(七)重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测 1.手术室、消毒供应室等医院感染重点部门的管理。
2、加强手术器械等医疗用品的消毒灭菌工作。
3、严格执行无菌技术操作规程。
4、重点关注留置各种管道以及合并慢性基础疾病的患者、老年人、婴幼儿、免疫力低下、严重营养不良患者、频繁使用
抗菌药物的、手术后患者等易感的重点人群。
二、监测频次和时间
1.对医院感染病例的发现、登记、报告工作监督检查每 周至少两次。2.医院重点科室、部门(供应室、产房、门诊人流室等每月进行环境卫生学监测一次)。
3.对使用中的消毒液有效浓度监测每周一次和不定时监测。
4.紫外线灯的辐射强度监测每半年一次。5.消毒灭菌效果监测每季度一次。6.环境卫生学监测每季度一次。
医务科
第三篇：辐射工作人员培训计划和监测方案 2
XX医院
辐射工作人员培训计划和监测计划
一、从事辐射工作的生产操作及管理人员必须参加由省级以上环保行政部门组织的放射性同位素、射线装置安全和防护知识的培训，了解国家相关法规与相关基本知识，取得辐射工作人员的培训证明。
二、医院每年组织一次辐射工作人员技术与安全知识的培训、考核，加强人员技能知识和能力。
三、医院每年组织相关人员进行核事故应急预案的知识培训与演习，加强员工的防护能力及对紧急事故的应对能力。
四、医院每年定期对辐射工作人员进行个人剂量监测，并建立完善的个人剂量档案，五、医院每年应定期请有监测资质的环境监测单位对本院辐射工作场所及周围环境按规范进行环境现状监测。
第四篇：辐射工作人员培训计划和监测方案2.
辐射工作人员培训计划和监测计划
一、从事辐射工作的生产操作及管理人员必须参加由省级以上环保行政部门组织的放射性同位素、射线装置安全和防护知识的培训，了解国家相关法规与相关基本知识，取得辐射工作人员的培训证明。
二、医院每年组织一次辐射工作人员技术与安全知识的培训、考核，加强人员技能知识和能力。
三、医院每年组织相关人员进行核事故应急预案的知识培训与演习，加强员工的防护能力及对紧急事故的应对能力。
四、医院每年定期对辐射工作人员进行个人剂量监测，并建立完善的个人剂量档案，五、医院每年应定期请有监测资质的环境监测单位对本院辐射工作场所及周围环境按规范进行环境现状监测。
第五篇：死因监测方案
孝感市死因监测实施方案（试行）
一、死因监测目的
居民病伤死亡原因（以下简称死因）监测工作是通过定期、系统地收集人群死亡资料，并进行综合分析，研究人群死亡水平、死亡原因及变化趋势和规律的一项基础性工作。通过死因统计分析的指标可反映当地社会经济水平和文化发展状况，为制定社会经济发展政策、卫生事业发展规划和卫生政策，评价当地居民健康的水平，确定不同时期疾病防治的重点及效果的评价提供科学依据，同时又是医学、人口学、社会学等科学研究的基础信息。
二、死因监测网
（一）死因监测行政管理：由孝感市及各县市区卫生局统一领导，协调公安、民政、统计部门组织、管理本辖区内的死因监测工作。
（二）死因监测网构成：死因监测网由孝感市及县（市）区两级疾病预防控制机构和辖区内各级各类哨点医疗机构组成。
三、死因监测网职责
（一）孝感市疾控中心职责
1、根据国家统一制定的工作规范和湖北省的工作要求，制定工作计划、督导、考核方案，组织县市区开展死因监测工作。
2、根据死因监测工作进展，针对死因报告责任人的技术需求，不定期组织培训。
3、负责日常技术指导，协助解决工作中出现的技术问题。不定期组织开展死亡漏报调查，核实和校正死亡信息。
4、及时收集本市网络直报的死因监测数据，进行质量审核，定期分析本市的死亡信息，提供给有关部门参考利用。
（二）县市区疾控中心职责
1、根据国家统一制定的工作规范和上级疾病预防控制中心提出的工作要求，制定工作计划、考核方案，组织指导辖区内各级医疗机构开展死因登记报告工作。
2、根据本县市区实际情况，针对各級各类医疗机构死因报告责任人的技术需求，不定期组织培训。
3、负责审核各级医疗机构网络报告的死亡病例，并按时编制各类统计报表，定期分析本县市区居民病伤死亡的信息，提供给有关部门参考利用，同时及时反馈给各乡镇防保站。
4、参照国家档案管理的有关规定，对各种死因原始资料、统计资料等相关资料进行管理与保存。
5、定期与当地公安、民政、妇幼和计生等有关部门核对死亡信息，及时做好补报工作。
6、制定考核方案，对辖区内死亡报告工作进行督导、质控和考核，每年至少一次，撰写工作通报，及时反映评估结果。配合上级疾控中心做好死亡漏报调查。
7、采集上统计部门人口统计数据供统计使用。
（三）乡镇卫生院、防保站职责
1、负责收集村卫生室上报的《死亡医学证明书》，审核、登记后进行网上填报，对死因不明或主项填写不全的《死亡医学证明书》进行入户调查。
2、每月与当地公安、民政、妇幼和计生等有关部门掌握的死亡资料核对，及时补报。
3、对村卫生室的医务人员进行培训和指导，按质控要求定期检查指导村卫生室死因监测工作。
（四）医疗机构职责
1、负责收集本单位各科室医务人员填报的《死亡医学证明书》，审核、编码、登记后进行网上填报。
2、做好原始《死亡医学证明书》等相关资料的保存与管理。
3、建立健全本单位死亡登记报告制度，定期开展自查工作，对发现的问题及时纠正，防止院内漏报。
（五）妇幼保健部门职责
各级妇幼保健机构除按本方案做好死亡登记报告之外，加强孕产妇及婴幼儿的死亡报告,负责掌握核对5岁以下儿童及孕产妇死亡情况，应及时与当地疾病预防控制机构协作，相互提供所需的死亡信息资料。
四、监测的对象及责任报告人
（一）监测对象
1、死亡登记对象为发生在辖区内的所有死亡个案,包括在辖区内死亡的户籍和非户籍中国居民,以及港、澳、台同胞和外籍公民。
2、统计对象为本辖区内户籍人口中的死亡者。
（二）责任报告人：各级各类医疗卫生机构有执业医师资格证的医务人员为责任报告人。
五、报告凭证及使用
（一）报告凭证
全市统一使用卫生部制定的《死亡医学证明书》作为报告的凭证。
（二）报告凭证的使用
1、卫生部门死因报告的依据。
2、户口注销凭证。
3、办理殡葬手续的证明。
六、死因报告
（一）在各级各类医疗卫生机构诊治过程中的死亡者，均由经治医生及时填报《死亡医学证明书》,未作出明确诊断的死亡原因不明者应将死者生前的症状、体征、主要的辅助检查结果及诊治经过记录在《死亡医学证明书》第二联背面的调查记录栏内。
新生儿死亡，包括活产随即死亡的应由诊治医生或接生员（助产士）填写《死亡医学证明书》。
（二）在家中或求医途中以及在其他场所的正常死亡者，经过医生救治的则由负责前来救治的医生根据死者家属或知情人提供的死者生前病史或体征进行推断后填报《死亡医学证明书》。未经过医生救治的则由村卫生室（社区服务站或居委会）的医务人员家访后填报《死亡医学证明书》。同时必须填写第二联背面的死亡调查记录。
（三）在外地死亡的当地未填报《居民死亡医学证明书》者，由户口所在地的村卫生室（社区服务站或居委会）补填。
（四）凡非正常死亡者，需依照司法部门判定的死因填写《居民死亡医学证明书》。
七、《死亡医学证明书》的填写
（一）《死亡医学证明书》的填写要求：按照全国统一的死亡医学证明书的基本格式及填写要求,逐项正确填写。
（二）部分基础项目填写说明
卡片编号:由卫生部门统一编号;死者户口所在地:城镇以街道、农村以乡为单位;死者姓名:指现时用的姓名;如是婴儿,可同时填写婴儿母亲的姓名以备调查;主要职业及工种:按就职最长的职业填写,同时填写详细工种,如工人中的车工、钳工、电工、纺织工、挡车工、排版工、电镀工等;身份证号:填写15位或18位身份证号码,应与出生日期一致;婚姻状况:按法定的婚姻状况分为未婚、已婚(含再婚、复婚、分居)、丧偶、离婚、不详5种情况划记;文化程度:按死者的最高学历填写,文盲指不识字,半文盲指稍识字,中学含中专,大学含大专;生前工作单位:指就业所在或死前最后所在的、工作时间较长的单位;出生日期及死亡日期:按公历年、月、日填写;实足年龄:按周岁计算, 当年未过生日者:死亡年龄-出生年龄-1 已过生日者:死亡年龄-出生年龄； 未满1周岁的婴儿,填写实足月龄;28天内的新生儿,填写存活天数;未满1天的新生儿,填存活小时;死亡地点:来院已死的死亡地点应为家中、赴医院途中;常住户口地址:应按户口簿上登记的住址填写完整;城市要填写到街道、里弄门牌或楼房单元号数,农村填写到行政村的村民组或自然村;可以联系的家属姓名:指最了解死者生前疾病或其他情况的直系亲属或亲友;住址或电话或工作单位:指联系人的常住地址、联系电话和所在工作单位。
（三）部分特殊项目填写说明：
死亡原因:填写导致死亡的疾病、损伤或并发症。
1、第Ⅰ部分是用于填写直接导致死亡的疾病,《死亡医学证明书》的主要内容填写导致死亡的疾病以及更早的原因是必须要填写的部分。按照导致死亡的顺序填写：(a)由(b)引起,(b)由(c)引起,(c)由(d)引起,每行只能填写一个疾病,但至少(a)行要填写一个疾病。以上填写的行数是不限定的,不要只填写临死情形。
2、第Ⅱ部分是对第Ⅰ部分内容的补充,用于填写与致死疾病无关但对死亡有影响的情况,应根据具体情况填写。第Ⅱ部分有明确诊断的慢性疾病都须报告,如精神病、糖尿病、高血压、肿瘤、冠心病等.填写所有促进死亡、但与第Ⅰ部分死亡原因顺序无关的疾病,按照严重程度依次填写。
3、发病到死亡的大概时间间隔:指第Ⅰ部分报告的疾病从发病到死亡之间的间隔时间。
4、医师签名:由填写死亡证明书并承担法律责任的医师签名;
5、单位盖章:由填写医生所在单位加盖公章;
6、填报日期:指出具死亡证明书的日期,一般应是死者死亡当日或随后几日内,如间隔过长应予以说明.（四）调查记录:在家死亡、死因不明或来院已死,由该死亡者诊治医生或者负责入户调查的医生填写：
1.死者生前病史及症状体征:用精简的医学术语,写出病历摘要,如达不到此要求,也可将死者家属提供的有关情况如实记录下来,内容应 包括:本次发病的症状体征(包括起病急缓、病程长短、病情轻重、原发病的并发和继发、实验室检查结果、疾病的演变和治疗经过、有否后遗症即晚期效应(指发病后一年或一年以上的残留病症)、发病时间、诊断单位、诊断依据、既往史及相关情况(包括死者生前以往 患过的疾病以及可能影响健康的各种因素,如生长发育史、家族史、遗传史、职业史、接触史、以及死者生前的起居饮食、生活习俗、烟 酒嗜好等);
2.被调查者姓名:指接受死因调查的对象在此签名;3.与死者的关系:指被调查者与死者的关系,如直系旁系或邻里同事等关系;4.联系地址或工作单位:指被调查者的具体联系地址和所在工作单位;5.电话号码:指被调查者的联系电话号码;6.死因推断:应为明确的疾病名称,不应填写为症状、体征或来院已死等情况;7.调查者签名:由填写调查记录并承担法律责任的医师签名;8.调查日期:对死亡病例的调查时间.死亡证明书在完成上述项目的填写后即成为具有法律效力的文件。
（五）统计项目的填写要求：
由统计人员按ICD-10填写根本死亡原因编码。
（六）《死亡医学证明书》用途与管理：
1、《死亡医学证明书》四联的用途:第一联为出证单位存根;第二联由出证单位直接寄(送)至所在辖区疾控机构作为死因报告原始依据;第三联为户籍管理部门注销户口凭据;第四联为殡葬火化证明。
2、《死亡医学证明书》的保存:第一联由乡或乡级以上医院指定专人妥善保存,以备核实、查询;第二联由县市区疾控机构长期保存;第三、四联分别由公安机关和殡仪馆妥善保存。
3、县市区疾控机构对收到的《死亡医学证明书》进行审核后,将非辖区内的《死亡医学证明书》转往死者户籍地区县市区疾控机构。
4、《死亡医学证明书》的各级使用单位要做好收发编号登记。
八、死亡信息的报告程序
（一）村卫生室（社区服务站或居委会）：责任报告人对本村（社区）常住人口中发生的的死亡者应及时填写《死亡医学证明书》并报送所在乡镇或街道防保站。
（二）县级及县级以上医疗单位
由本单位预防保健科负责收集各科室经治医生填写的《死亡医学证明书》，做好登记并进行第一级审核，对不符合质量控制要求应核实重新填写，审核后及时上网填报。定期与门诊和出入院登记核对，及时补报漏报者。
（三）乡镇或街道防保站
负责收集卫生院经治医生及村卫生室（社区服务站）填写的《死亡医学证明书》，做好登记并按质量控制要求进行第一级审核，审核后及时上网填报。定期与本级公安、民政、妇幼、计生部门掌握的死亡资料进行核对，及时补报漏报者。
（四）县市区疾病预防控制中心
负责对辖区内医疗单位、乡镇防保站网络直报的《死亡医学证明书》，每天上网按质量控制要求进行第二级审核，对核实无误的进行根本死因编码，每周查重。
（五）市疾病预防控制中心
负责对县市区网上填报的《死亡医学证明书》进行第三级审核。
九、《死亡医学证明书》报告、审核时限
（一）医疗机构指定专人每天收集本院内《死亡医学证明书》及副卡，并由病案室或防保科在7天内完成对卡片的审核和网络报告。
（二）乡镇卫生院（社区卫生服务中心）防保医生将收集到的《死亡医学证明书》，在30天内完成审核和网络报告。
（三）县市区级疾控机构死亡报告管理人员每个工作日需上网对辖区内报出的死亡信息进行审核和根本死因编码。对于核实无误的《死亡医学证明书》及副卡，县市区疾病预防控制机构和妇幼保健机构应于7天内通过网络对报告的死亡信息进行确认。
十、质量控制
（一）《死亡医学证明书》填写的质量控制：项目填写完整率≥95％，项目填写正确率≥95％，死因诊断符合率≥95％。
（二）根本死因编码的质量控制：编码正确率≥98％，不能归类的其他疾病、其他原因者应≤1％。
（三）死因监测资料的质量控制：报告和审核及时率均为100％；县市区每全部《死亡医学证明书》中填写老衰和诊断不明者应≤5％；《死亡医学证明书》计算机录入符合率应≥98％；月、年报表的差错率应≤5％。
（四）漏报率：县市区漏报率≤8％。
十一、督导、考核与评价
（一）市疾控中心每年不定期对县市区的死因监测工作进行督导，作出评价。
（二）县市区疾控中心在当地卫生局的组织下每年对各级医疗机构和各乡镇死因监测工作至少进行一次考核。
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