甄庙医院外科院感管理小组

第一篇：甄庙医院外科院感管理小组

甄庙医院外科院感管理小组 组长：孙彬

成员： 龚书甄晓刚魏亚楠黄开彬

任务和职责：

1、根据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》以及省、市卫生管理部门防止医院感染的有关规定，制定全院控制医院感染的规划，各项卫生学标准及管理制度。

2、负责医院感染发病情况的监测，及时发现问题，提出对策，考评管理效果，研究改进措施。

3、负责对新建设施进行卫生学标准的审定。

4、负责医院感染管理有关人员的业务培训，提供有关技术咨询。

5、负责按规定向卫生主管部门填报医院感染发病情况的监测表。发生暴发流行时，立即向上级主管部门报告。

6、在院长和医院感染管理小组的领导下，具体负责制定全院控制医院感染计划，并具体组织实施。

7、执行各项监控制度，每月监测、分析、报告发病情况和消毒效果，及时上报区疾控中心及市环保局。

8、对医院感染流行及时调查分析，向医院感染管理小组报告，并提出改进措施。发现暴发流行时必须立即报告医院感染管理小级，同时报告上一级卫生行政管理部门。

9、协调全院各科室的医院感染监控工作，提供业务技术指导和咨询。

10、开展医院卫生学管理的专题研究，推广新的消毒方法和制剂。

11、开展全员医院感染在职培训，组织对监控人员的培训，举办各种类型的讲座。

12、每月组织召开科室医院染管理员会议，进行工作小结，布置工作重点。

13、每季度对重点科室进行卫生学抽样监测一次，并通报检查结果。

14、负责本科室医院感染的卫生学监测工作。

15、负责本科室的消毒、灭菌、隔离工作，防止外源性感染。

16、遵守抗菌药物的合理使用原则，做好微生物监测工作。

17、落实各种消毒隔离和感染控制制度。

18、实施本科室职工的医院感染在职教育。

19、住院部经治医生对于医院感染病例应于24小时内以报告卡的形式上报医院感染管理科。一旦发现暴发流行，必须立即报告医院感染管理科。

第二篇：医院院感管理

1、医院感染管理制度

一、为认真贯彻《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、《消毒管理办法》以及福建省医院感染管理的有关规定，医院成立医院感染管理委员会，全面领导医院感染管理工作。

二、建立健全我院医院感染监控网，以住院病人和院内工作人员为监测对象，统计医院感染发病率；严格执行医院感染监控实施方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，定期或不定期进行核查。

三、定期或不定期进行院内感染漏报率调查，督促各科室如实登记上报院内感染病例，使漏报率≤10%。

四、分析评价医院感染病例报告资料，及时采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染控制在≤10%以内。

五、经常与检验科密切合作，了解我院病原微生物的检测以及耐药情况，为临床合理使用抗生素提供科学依据，建立临床合理使用抗生素的管理办法并且不定期检查督促实行。

六、加强医院感染管理的宣传教育，提高医护人员的监控水平。

七、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询；加强医院感染的业务培训，做好技术指导工作。

八、加强医务人员的医疗护理实践管理，预防医务人员的感染，加强职业防护教育，提高防护意识，做好自我防护。

十、出现医院感染流行或暴发趋势时，采取相应的控制措施积极控制。

2、医院感染培训制度

一、感染管理科每年年初必须制定出该的培训计划。

二、职工培训部按培训计划组织全院职工医疗废物处理医院感染政策、法规和职业防护相关知识的培训和考试。

三、全院医务人员、行管人员及工勤人员都必须积极参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育课程和学术交流活动；

四、每半年对全院医务人员、行管人员以及工勤人员进行一次有针对性的医院感染知识的培训活动；对新进人员进行岗前培训与考核，培训时间不少3学时。

五、感染管理专职人员必须加强医院感染的业务学习，经常参加省、市以及国家级的培训及学术研讨会，不断进行知识更新；不定期地有针对性地组织业务学习或专题讲座，探讨当前医院感染发展的新动向。

六、临床科室每月必须进行医院感染知识的业务学习，时间不少于1学时，根据各科室的医院感染发生情况和特点，提出有针对性的可行的措施，降低本科室的医院感染发病率。

七、感染管理科对医院感染管理兼职人员要不定期进行业务培训，开展讲座与学术交流，反馈医院感染监测的现状。

八、感染管理科每月对全院医院感染知识的掌握及执行情况进行检查考核。及时发现问题，针对薄弱环节再进行有针对性的培训。

九、积极开展预防医院感染的学术活动，鼓励全院医护人员撰写医院感染方面的学术论文踊跃投稿，加强我院与国内外的学术交流。

3、医院感染病例监测、报告制度

一、各临床科室必须对住院病人开展医院感染病例感染监测，以掌握我院医院感染发病特点，为我院医院感染控制提供科学依据。

二、医院感染病例由临床主管医生按照《医院感染诊断标准》进行初步诊断，及时进行病原微生物检测，并且保证感染病例病原微生物检测率≥50%。

三、明确诊断后，由经治医生于24小时内报告医院感染管理科，同时在出院病例首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称，并且认真填报“医院感染病例报告卡”和“医院感染个案调查表”。

四、感染管理科于每月20日后到各临床科室收集情况并签收。

五、确诊为传染病的医院感染病例，尚需按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告。

六、对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，会同该科“医院感染管理小组”一同讨论，并作进一步的分析及检查，作好讨论记录，讨论后能确定的按本制度第三条的规定进行报告。

七、小组讨论尚不能认定的，须将该病员的全部资料及讨论的结果报医院感染管理委员会，由委员会研究、分析，最后认定或否定。

八、临床医生必须按照要求，认真填写网络直接系统。

九、填表质量作为甲级病例评分标准的内容之一，纳入医院病案质量管理和医院目标考核内容，实施目标考核。

十、感染管理科必须每月及时对监测资料进行汇总、上报省卫生厅医院感染监控办公室，每季度写出分析报告，并进行效果评价，提出预防措施。监测资料应妥善归档保存。

4、洗手制度

一、全院医护人员在下列情况下必须认真按照“六步洗手法”清洁洗手：

（一）直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；

（二）接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；

（三）穿脱隔离衣前后，摘手套后；

（四）进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；

（五）当医护人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。

二、医护人员洗手时应当彻底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲缝、指关节等，洗干净的手不得配戴饰物。

三、医护人员使用肥皂洗手时，必须保证肥皂干燥。禁止将肥皂直接浸泡在不漏水的肥皂盒中。

四、医护人员手无可见污染物时，可以使用速干型手消毒剂（如：“杰雪”消毒液）消毒双手来代替洗手。

五、医护人员在下列情况时必须进行手消毒：

（一）检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前；

（二）出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病房和传染病病房等医院感染重点部门前后；

（三）接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；

（四）双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后；

（五）需双手保持较长时间抗菌活性时。

六、医护人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应当先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。

七、医护人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前后应当洗手。一次性无菌手套不得重复使用。

5、门诊、急诊消毒隔离制度

一、急诊与普通门诊、儿科门诊分开，设单独出入口和隔离室。

二、在实施标准预防的基础上，根据门诊病人就医特点以及疾病不同的传播途径采取相应的消毒隔离措施。

三、严格遵照预检、分诊制度，发现传染病人或疑似传染病患者，一定到指定隔离室诊治，并做好必要的隔离和消毒。

四、所有诊室必须设置流动水洗手设备，紧急情况下配备“杰雪”消毒液进行手消毒。

五、各诊室应定时通风，诊疗桌、诊疗椅、诊疗床等每天清洁，被血液、体液污染后应及时进行擦拭消毒处理。

六、与病人皮肤直接接触的诊疗床单、诊疗巾要一人一用一消毒。听诊器每天由医生用75%酒精进行擦拭消毒；血压计袖带每周由护士用消毒液进行擦拭消毒处理。

七、所有急救器材必须在读灭菌的有效期内使用。做到一人一用一消毒或灭菌，并且清洁保存。

八、病人使用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、呼吸机管道等要一人一用一消毒，用后立即用消毒液浸泡消毒，并干燥保存。湿化瓶应每日更换湿化液。呼吸机的螺纹管、湿化器以及接头、活瓣通气阀等可拆卸部分应定期用消毒液浸泡消毒处理。

九、各种无菌包及无菌容器中的消毒液，由专人负责定期灭菌或更换。碘酒、酒精等消毒液应密闭存放，每周更换二次，容器每周灭菌二次；2%的戊二醛使用效期不得超过二周；无菌包有效期不得超过7天；取用无菌物品时必须用持物钳或持物镊，持物钳或持物镊应与容器配套，手持部分应在罐外，浸泡于1：8金星中，浸泡液的高度为无菌钳轴节以上2-3cm处，浸泡液每日添加，每周更换2次，容器每周灭菌2次；开启的无菌敷料罐等应每日更换。

十、所有工作人员在接诊过程中必须严格执行无菌操作规程并做好自我防护。每次诊疗操作前后必须认真洗手、戴口罩。

十一、传染病门诊（肝炎、肠道门诊等）应按《中华人民共和国传染病防治法》的规定，做到诊室、人员、时间、器械固定；肠道门诊应设立专用坐便器。传染病患者离开诊室后，应视传染情况选择相对应的终末消毒措施。

十二、急诊留观病人发生医院感染时，应按要求于24小时内报医院感染管理科。

十三、诊疗过程中产生的医疗废物的处理按《XX市人民医院医疗废物管理办法》规定收集、转运和最终处置，禁止与生活垃圾混放。

6、注射室消毒隔离制度

一、布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚，设置流动水洗手设备或速干手消毒液，每次注射前后应洗手或消毒手一次。医务人员的手要每月监测一次，细菌总数不得超过10cfu/cm。

二、注射室工作人员必须严格执行无菌操作规程，进行无菌操作前先洗手，衣帽整齐并且必须戴口罩。

三、无菌柜应每日进行清洁，无菌物品按日期依次放入柜内，不得有过期物品，所有无菌物品有效期不超过一周，过期应重新消毒灭菌；一次性使用无菌用品应除去中包装，分类码放在无菌柜的防尘良好的柜内。

四、注射时必须一人一针一管一用（包括皮试），用后必须按相关规定将注射针头放入锐器盒内，同时注意搞好个人职业防护，防止被针头刺伤。

2五、室内每日用消毒液擦拭操作台面三次，地面湿式清扫三次；用循环风紫外线空气消毒机消毒室内空气每日三次，每次30分钟以上；自然通风每日两次，每次30分钟，保持室内空气新鲜。每月定期做空气细菌培养，细菌总数不得超过500cfu/m。

六、碘酒、酒精等消毒液应密闭存放，每周更换二次，容器每周灭菌二次。开启的无菌敷料罐等应每日更换。

七、治疗室使用的持物钳或持物镊应与容器配套，浸泡于1：8金星中，浸泡液每日添加。无菌罐、无菌镊、盛碘酒、酒精瓶每周压力蒸气灭菌2次。对特殊感染病人应与一般病人分开注射，所用物品器械单独处理。

八、抽出的药液、启开的静脉输用无菌液必须注明启用时间，超过2小时不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。

37、病房消毒隔离制度

一、病人的安置应实施标准预防的原则，根据疾病的传播途径采取相应的隔离措施；对已确诊的传染病人应立即转科或转院隔离治疗，在未转之前，必须采取相应的隔离治疗措施。

二、传染病人应在指定的范围内活动，不准乱串病室及外出。

三、凡遇有厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人，应严密隔离，用过的房间要消毒，用过的敷料要烧毁，对其被褥、衣服必须消毒；医护人员出入病室必须穿隔离衣、帽、鞋，并每出入一次必须换衣、帽、鞋并及时消毒处理。

四、病人的被套、床单、枕套和诊查单不准带有血、尿、便痕迹，做到随脏随换。禁止在病房、走道上清点衣被。

五、病室内要保持环境整洁，空气新鲜无异味，经常通风换气，消除污染。每日用紫外线进行空气消毒1次，每次1小时；地面应湿式清扫，遇污染时即刻用消毒液拖地消毒。

六、病床每天湿式清扫一次，一床一套；床头柜等物体表面每天擦拭一次，一桌一抹布，用后消毒，有污染的物体表面随时消毒。

七、治疗室、病房、厕所等的拖帕，应标识清楚，分开清洗，悬挂晾干，每周用消毒液浸泡消毒处理。

八、血压计袖带应每周清洗，特殊污染后随时消毒。听诊器保持清洁，接触病人后及时消毒。

九、弯盘、治疗碗用后及放入消毒液进行预处理浸泡消毒后，送消毒供应室灭菌后再用；体温计用后放入消毒液内浸泡消毒，清水冲洗后晾干备用。

十、患者出院、转科或死亡后，必须进行床单元的终末消毒，其它物品按病室消毒隔离措施执行。

8、治疗室消毒隔离制度

一、治疗室布局合理，严格区分有菌区与无菌区、清洁区与污染区，并有明显标记；进入治疗室人员必须衣帽整齐，操作前应洗手、戴口罩。凡私人用物不得带进治疗室。

二、治疗室无菌物品与非无菌物品，严格分开放置。使用无菌物品时，应严格执行无菌操作原则。

三、室内每日用消毒液擦拭操作台面三次，地面湿式清扫三次；用循环风紫外线空气消毒机消毒室内空气每日三次，每次30分钟以上；自然通风每日两次，每次30分钟，保持室内空气新鲜。每月定期做空气细菌培养，细菌总数不超过500cfu/m。

四、抽出的药液、启开的静脉输用无菌液必须注明启用时间，超过2小时不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。

五、各种治疗注射应一人一针一管一用（含皮试）；用后针头立即放入锐器盒内，针管及一次性输液器应专用容器内，其它医疗垃圾严格按《xx市人民医院医疗废物管理办法》进行分类收集，凡不能回收的垃圾由后勤部统一进行处理。

六、体温表应在消毒液中浸泡后冲洗甩干备用。

七、取用无菌物品时必须用持物钳或持物镊，持物钳或持物镊应与容器配套，浸泡于1：8金星中，浸泡液每日添加。碘酒、酒精等消毒液应密闭存放，每周更换二次；无菌罐、无菌镊、盛碘酒、酒精的容器每周压力蒸气灭菌2次。对特殊感染病人应与一般病人分开注射，所用物品器械单独处理。开启的无菌敷料罐等应每日更换。

39、手术部消毒隔离制度

一、严格划分洁净区与非洁净区，二者之间需设置缓冲区或传递窗，作到洁污分开、人流物流分流的原则。

二、凡进入手术部的工作人员必须按规定统一穿手术专用衣、帽、鞋、口罩；外出时必须更衣，并换鞋或穿鞋套。

三、严重呼吸道感染者，一律禁止入手术部，必要时戴双层口罩，方可入内；手术间应分感染手术间、洁净手术间和污染手术间，洁净手术应放在污染手术前做。

四、感染手术必须在指定的感染手术间做，同时必须按感染手术常规处理房间及一切物品。手术后手术间地面和空气必须严密消毒。

五、感染手术一律谢绝参观，并设两名巡回护士完成手术间的内外供应工作。

六、手术部洗手、护士铺台、刷手、穿隔离衣、戴手套和手术配合均应符合无菌操作要求。巡回护士进行各种治疗注射、拿放无菌物品．应符合无菌操作要求。

七、接送病人的手术平车必须注意及时换轮或消毒，并保持清洁，平车上的铺单应一人一换。

八、各种无菌包及无菌容器中的消毒液，由专人负责定期灭菌或更换。碘酒、酒精等消毒液应密闭存放，每周更换二次，容器每周灭菌二次；2%的戊二醛使用效期不得超过二周；无菌包有效期不得超过7天；开启的无菌敷料罐等应每日更换。

九、工作人员必须熟悉各种消毒液的浓度、配制及使用方法，并可根据其效能定期检测。

十、无菌物品的存放应严格按照《消毒技术规范》执行。

十一、手术部清洁用具必须严格分区使用，不得混用；手术部应有定期清洁卫生制度。

十二、用紫外线杀菌灯消毒时，应有消毒时间、操作人员签名等项目登记和紫外线强度监测登记。

十三、每月必须对手术部物表、消毒剂、灭菌剂、医护人员的手和室内空气作一次微生物监测，并保存好检测记录。

十四、手术部工作人员必须按照广泛预防措施作好个人防护。

十五、所有手术后的垃圾，必须按照《XX市人民医院医疗废物管理办法》规定收集、转运和最终处置，禁止与生活垃圾混放，避免回流社会。

10、消毒供应室消毒隔离制度

一、供应室周围环境应整洁，无污染源。严格区分无菌区、清洁区、污染区，路线采用强制通过的方式，不准逆行。严格区分无菌物品、清洁物品和污染物品，流水操作不逆行。消毒与未消毒物品须严格分开放置，并有明显标志，各个区域有专用抹布和拖把，不得交叉使用。

二、工作人员操作前后认真洗手；必须熟练掌握各类物品的消毒、洗刷、清洁和灭菌的方法程序和质量要求以及各类物品的性能、保养方法和使用范围。

三、供应室工人必须经培训后方可上岗，消毒员应持有上岗证。

四、供应室内保持清洁、整齐，墙上无灰尘、霉点、裂缝、蜘蛛网。每天用消毒液擦拭各个工作室内物体表面一次，地面用消毒液拖地，每周一次大扫除。

五、无菌物品收发、污染物品的接收，均应有单独窗口和专职人员。

六、送回供应室的医疗器械，必须先用多酶液浸泡后再洗净擦干，经高压蒸气灭菌后备用。

七、下收下送配有专人分别负责无菌物品的发送、污染物品的接收。下送车有明显标志，每次收发回来应用消毒液擦拭下送车，每周用消毒液彻底擦拭。

八、压力蒸汽灭菌操作程序严格按照《消毒技术规范》执行。使用时必须进行工艺监测、化学监测、生物监测。工艺监测必须每锅进行；预真空压力蒸汽灭菌器每日灭菌前进行B-D试验，排气系统正常方可使用；生物监测每月进行一次，所有的监测必须作好详细记录，资料保存3年。

九、已灭菌物品应立即存放于无菌间。无菌室应干燥通风，排气扇向外排风，室内、柜内清洁，无积灰。

十、进入无菌室前要洗手、戴口罩、更衣换鞋。

十一、无菌物品接收时，应检查无菌包标记是否完整、包布是否清洁干燥。

十二、灭菌合格物品必须有明确的灭菌标识和有效期，专室专柜存放，并且有效期不得超过七天。过期或有污染可疑的必须重新灭菌。

十三、无菌室每天空气消毒两次，每次60分钟，并有记录。

十四、供应室室内组装间、无菌间必须每月做空气监测一次；各区域的物表、工作人员的手必须每月进行一次微生物监测。所有的监测必须作好详细记录，资料保存3年备查。十五、一次性使用无菌医疗用品，须拆除外包装后，方可进入无菌室单独存放，并严格按照一次性医疗用品管理办法实施管理。

六、医疗废物必须按规定进行无害化处理。

11、临床检验生化微生物科消毒隔离制度

为了加强对检验室的医院感染管理，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理规范》以及《医疗机构临床实验室管理办法》等相关法律、法规的规定，结合我院的具体实际，特制定如下制度：

一、检验科的工作场所应分为清洁区、半污染区和污染区。清洁区包括标本处理室、储藏室、培养基和试剂室等；半污染区指卫生通道；污染区包括标本存放处理室、临床生化检验室、临床微生物检验室、临床免疫检验室等。

二、清洁区和污染区的消毒要求、方法和重点有所不同，如分区不明确，清洁区和污染区无明显界限，则按污染区处理。

三桌椅等工作台面每天开始工作前、后用湿布抹擦一次，地面用湿拖把拖擦一次，禁止干抹干擦；抹布和拖把等清洁工具应各室专用，不得混用，用后洗净晾干。

四、、如具有传染性的标本或培养基外溢、溅泼或器皿打破洒落于表面，应立即用消毒液擦抹，拖把用后浸于消毒液内消毒处理。

五、、检验单发出前必须用高强度紫外线消毒车消毒处理。

六、、每天早、中、晚上班前、下班后必须用循环风紫外线空气消毒机对室内空气消毒。

七、对于明显产生传染性气溶胶的操作，特别是可通过呼吸道传播又含有高度传染性微生物的操作，必须在生物安全柜内进行。

八、除已知无传染性器材外，凡直接接触或间接接触过临床检验标本的器材均视为具有传染性，必须进行消毒处理。

九、采标本的器材如玻片、吸管、烧瓶等要做到一人一份一用一消毒；凡受污染的吸管、试管、滴管、玻片、平皿等，必须立即浸入消毒液中浸泡后再清洗。

十、耐热的塑料器材，可用消毒液浸泡、洗净后，用压力蒸汽121℃灭菌30分钟。不耐热的可用消毒液浸泡，再洗净，晾干。十一、一般血清学反应使用过的塑料板可直接浸入1%盐酸溶液内2小时以上或过夜；对HIV检验的反应板可用6：100“84”消毒液浸泡2小时后，洗净再用。

十二、贵重仪器局部轻度污染，可用消毒液擦拭。

十三、若离心时出现离心管未密闭、试管破裂、液体外溢的情况，应消毒离心机内部，特别是有可能受肝炎病毒或HIV污染时，必须用消毒液擦拭。

十四、工作人员必须注意手的消毒；若手上有伤口，应戴手套接触标本。肝炎或HIV初筛实验室工作人员工作时必须戴手套、口罩、眼罩。

十五、必须作好废弃标本及其容器的消毒处理工作，采集检验标本或接触装有检验标本的容器，特别是装有肝炎和HIV检验标本时，应戴一次性手套并且用后放污物收集袋内，集中烧毁。废弃标本应消毒处理后倒入厕所或化粪池。

十六、废弃标本、容器以及垃圾应用专门密闭不漏水的污物袋（箱）存放，由专人集中收集、烧毁，每天至少处理一次。

12、营养食堂医院感染管理制度

一、营养食堂的配置、卫生及管理要求，食品与餐具的卫生要求以及对从业人员的管理要求，都必须严格执行《中华人民共和国食品卫生法》和《餐饮业和集体用餐配送单位卫生规范》的规定。

二、营养食堂布局合理，设专用的交通通道和出入口，设置有洗涤、消毒、更衣、通风、冷藏、防蝇、防尘、防鼠、污水排放和废弃物存放等设施。操作间、厨房入口必须设设置洗手装置。

三、从业人员每年必须进行健康检查，取得健康证后方可从事该职业。科室必须建立健康档案。

四、从业人员必须注意个人卫生。工作人员穿好工作服，戴好工作帽，洗净双手后方可进入操作间，外出不得穿工作服。非营养食堂工作人员不得随意进入工作间。

五、随时保持室内卫生，操作台、各种物表及地面，每日必须进行常规清洁，必要时用消毒液消毒，有污染时立即消毒。

六、凉菜间、裱花间以紫外线灯作为空气消毒装置，专间内紫外线灯应分布均匀。每天上班前后用紫外线消毒30分钟。

七、餐具清洗消毒要严格执行“一洗、二清、三消毒、四保洁”的工作程序。使用消毒液浸泡消毒。消毒后的餐具立即放入消毒保洁柜内，用餐前30分钟才能摆上餐桌。

八、食品加工必须做到清洁、无毒，严格执行“四分开”。必须注意凉菜加工环节的管理，防止食源性疾病的发生。

九、每月对营养食堂工作人员的手、物表、餐具以及凉菜间的空气等环境进行微生物监测，不得检出致病菌。

13、外科换药室消毒隔离制度

一、换药前必须按要求认真洗手、戴口罩和帽子。

二、碘酒、酒精等消毒液应密闭存放，每周更换2次，容器每周灭菌2次。开启的无菌敷料罐等应每日更换并灭菌；置于无菌储槽内的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最长不得超过24小时。

三、保持室内清洁，室内物品及无菌容器面每日用消毒液擦拭消毒；地面湿式清扫，有专用拖把及抹布，用后消毒。每日紫外线照射消毒；每月做空气及特殊物品细菌培养一次。

四、室内禁止放其它无关物品。

五、无菌伤口与污染伤口必须分区换药。各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊伤口如炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地（诊室或病房）处置，严格隔离，处置后，严格进行终末消毒，此类病人不得进入换药室。

六、感染性敷料等污物应放入黄色垃圾袋内，每日作为医疗垃圾及时清运。

第三篇：医院院感科质控小组成员及职责

医院院感科质控小组成员及职责

质控小组职责：

1、医院感染管理科在医疗资源部部长的领导下，负责全院医院感染管理的日常工作。

2、负责全院医院感染监测、院内感染预防和控制工作。

3、对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染控制委员会报告。

4、对医院感染及相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。

5、收集、整理、总结医院感染监控信息，并及时向全院各部门、各科室反馈。

6、对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调组织有关部门进行落实。

7、对预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。

8、监督考核医疗废物分类管理、转运环节中质量控制。

9、监督考核消毒隔离制度的落实情况。

10、对各级各类人员进行预防和控制医院感染的培训工作。

11、对消毒、灭菌物品进行抽样监测。

12、对医院环境空气、物表、使用中的消毒剂、医务人员手等进行监测。

13、对医务人员职业卫生安全防护工作提供指导。

14、参与消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。

15、对科室设备、设施进行安全检查，防止隐患的发生。

质量管理员的职责：

1、负责科室设备、设施进行安全检查，防止隐患的发生。

2、收集、整理、总结医院感染微生物检测的资料的登记、统计和分析工作，并及时向全院各科室反馈。

3、发现特殊微生物感染或流行倾向时，及时报告医院感染管理委员会，制定有效防控措施。

4、院内感染暴发时，配合医院感染医师立即深入现场，采集标本细菌 培养，调查分析发病原因。

5、负责医院感染管理工作中有关质控资料的总结。定期公布医院感染主 要致病菌分离结果。

6、对医院感染及相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。负责对多重耐药菌隔离措施的督导工作。

7、监督考核医疗废物分类管理、转运环节中质量控制。

8、监督考核消毒隔离制度的落实情况。

9、对各级各类人员进行预防和控制医院感染的培训工作；

10、对消毒、灭菌物品、环境空气、物表、使用中的消毒剂、医务人员手等进行监测、总结，并反馈。

11、参与消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。

第四篇：院感小组会议记录

2013年第一季度肛肠科院感小组会议记录

主持人：关贞营

参加人员：秦长增

高志军

酒爱静

杨雨芬

任薪潼 地点：护理站 时间：2013.3.16 会议内容：

针对这一季度院感工作进行总结，对今后工作提出要求及整改措施。

由于二甲复审工作的深入，科室在消毒隔离方面有了明显的进步，体现在医疗垃圾和生活垃圾分类明确，消毒液使用等方面，但还存在着诸多不足，举例说明：

1、手卫生不到位，无菌操作前后不洗手，合格率低。

2、紫外线灯每周一次擦拭不到位。

3、消毒液能达到消毒作用，但浓度太高对工作人员伤害很大。

4、一次性物品存在过期现象。

5、处置室的医疗垃圾生活垃圾分类不清。

这些现象都是日常工作中常见的，存在着很大的安全隐患需要及时整改，整改措施如下：

1、严格按照手卫生规范执行，人人六步洗手法过关，院感小组不定期的督导。

2、紫外线灯75%酒精擦拭坚持每周一次，院感小组每月一次监测。

3、消毒液规范配制浓度合格，院感小组成员每天监测。

4、定期查看一次性物品有无过期，如有发现及时更换。5要求医生换完药后一定要把垃圾分类放置。

希望通过这次会议后women院感工作更上一个台阶。如有问题及时整改，消除安全隐患防止院内感染的发生。

第五篇：外科护理小组护理小组工作计划

外科护理小组护理小组工作计划

一、目的意义

为了进一步提高我院外科护理质量，有计划的提高我院医疗护理人员专业技术水平，提高外科专科医疗护理的基本理论和基础知识，并掌握多项具有专科特色的实践技能；打造一支高素质的护理队伍。

二、工作目标

1规范术前备皮方法，减少切口感染发生。

2规范术前呼吸功能锻炼，减少术后肺部感染发生。3规范疼痛管理，提高患者舒适度。

4严格体液管理，维持水电解质平衡及稳定。5关注高危手术患者，减低手术风险。

6提高留置管道安全性，减低非计划拔管率。7早期下床活动，促进康复。8预防手术后低体温的发生。

9术后早期锻炼，减少DVT及肺栓塞发生。

10加强围手术期卧床患者皮肤护理，减少压疮发生。

三、具体工作职责

1.不断强化护理安全教育，由专科护士负责定期培训各科室联络护士，对全院外科患者护理进行质量干预，协助制定医院专业护士人才培养计划，培养掌握外科患者护理技能的护理人才。

2.参加护理部领导的专科护理管理委员会，参与相应专科护理工作小组的工作。

3.组织、参与本院本专科领域的业务技术工作，组织制定本专科护理工作指引，协助制定所在专科各项护理工作标准、护理质量评价标准等。

4.参加医疗查房，外科患病例、疑难病例讨论，分析病人的护理问题，针对护理问题制定护理计划；组织院内护理会诊，实施循证护理，解决护理疑难问题导临床护士工作，确保本专科护理质量。

5.掌握本护理学科发展的前沿动态，积极组织本专科的学术活动，根据本专科发

展的需要，确定本专科工作和研究方向；有计划、有目的、高质量地推广和应用

专科一．加强护理安全管理，完善护理风险防范措施，有效的回避护理风险，为病人提供优质、安全有序的护理服务。

2.将各项规章制度落实到实处，定期和不定期检查，监督相关人员，并有监督检查记录。

3.加强重点环节的风险管理，实行责任组包干，新老搭档,保证每时段都有责任护士，减少交接班的频次，让患者得到连续性的治疗及护理，减少工作中的漏洞，同时年资老护士要带头作用，注意培养护士慎独精神。

4.加强重点管理：如病重病人交接、压疮预防、输血、特殊用药、病人管道管理以及病人现存和潜在风险的评估等。

5.加强重点病人的护理：如手术病人、危重病人、老年病人，在早会或交接班时对上述病人做为交接班时讨论的重点，对病人现存的和潜在的风险作出评估，达成共识，引起各班的重视。

6.对重点员工的管理：如实习护士、轮转护士、新入科护士以及低年资护士等对他们进行法律意识教育，提高他们的抗风险意识及能力，使学生明确只有在带教老师的指导或监督下才能对病人实施护理。同时指定有临床经验、责任心强具有护士资格的护士做带教老师，培养学生的沟通技巧、临床操作技能等。

7.进一步规范护理文书书写，减少安全隐患，重视现阶段护理文书存在问题，记录要“客观、真实、准确、及时完整”，避免不规范的书写，如错字、涂改不清、前后矛盾、与医生记录不统一等，使护理文书标准化和规范化。

8.完善护理紧急风险预案，平时工作中注意培养护士的应急能力，对每项应急工作，如输血、输液反应、特殊液体、药物渗漏、突发停电等，都要做回顾性评价，从中吸取经验教训，提高护士对突发事件的反应能力。

二．以病人为中心，提倡人性化服务，加强护患沟通，提高病人满意度，避免护理纠纷。

1.主管护士真诚接待病人，把病人送到床前，主动做入出院病人健康宣教。

2.加强服务意识教育，提高人性化主动服务的理念，各个班次随时做好教育指导及安全防范措施。

3.建立健康教育处方，发放护患联系卡，每月召开工休座谈会，征求病人及家属意见，对服务质量好与坏的护士进行表扬和批评教育。

三．建立检查、考评、反馈制度，设立可追溯制度，护士长及质控小组，经常深入病室检查、督促、考评。考评方式以现场考评护士及查看病人、查看记录、听取医生意见，发现护理工作中的问题，提高整改措施。

四．加强“三基”培训计划，提高在职护理人员整体素质。

1.每周晨间提问2次，内容为基础理论知识，专科理论知识，院内感染知识等。

2.每月进行各种技能操作培训及考核，要求全员过关，熟悉掌握急救器材仪器及抢救药品的使用。

3.每周一早晨会为护理药理知识小课堂，由治疗班搜集本科现用药说明书，并给大家讲解药理作用及注意事项。并提问医院核心制度，使每个护士都能熟练掌握并认真落实。

4.经常复习护理紧急风险预案并进行模拟演示，提高护士应急能力。护理新成果、新技术、新理论和新方法。

四、人员组成