给水系统清洗记录填写范本

给水系统清洗记录

资料号

工程名称

XXXXXXXXXXXXXXXXX项目

施工单位

XXXXXXXXXX建设有限公司

试验单位

XXXXXXXXXX建设有限公司

见证单位

XXXXXXXXXX监理有限公司

环境温度

21.8℃

试验日期

2021年02月05日

系统（管线）

名称

规格及数

量

试验介质

加药种类及数量

留置时间

冲（吹）

洗压力

冲（吹）洗时间

水质情况

（附检验报告）

JL1

288m

DN25

饮用水

2%氯水

24h

0.6MPa

5h

合格

结论

给水系统冲洗试验合格

施工单位

项目技术负责人：

XXX

签名

（签章）

****年**月**日

试验单位

试验人：

签名

（签章）

****年**月**日

见证单位

见证人：

签名

（签章）

****年**月**日

本表由施工单位填写，施工单位、建设单位、城建档案馆各保存一份。