实地核查过程观察记录

实地核查过程观察记录

实地核查计划编号：

核查日期：

企

业

名

称

申请类别

□发证

□换证

□变更

□其他

申报产品名称

审查组实地核查拟结论

实地核查

过程概况

首次会议时间：

日

时

分

末次会议时间：

日

时

分

抽封样品时间：

日

时

分

审查组成员

履行职责情况

（可附页说明）

1、专业能力：

2、行为规范：

实地核查结论认定的合理性

是否发生过影响实地核查的问题

（若有，请详述）

地方质量技术监督局对实地核查

结论的意见

□

同意

□

不同意（请详细说明，可附页）

观察员签字：

地方质量技术监督局（盖章）

****年**月**日

其他需要

说明的情况

审查组长：

成员：

观

察

员：

此表一式两份，一份留存，一份反馈省级许可证办公室。