XX县中医院二甲等级评审 患者安全 2.1支撑材料

第一篇：XX县中医院二甲等级评审 患者安全 2.1支撑材料

XX县中医院 患者身份识别制度与程序

1.严格执行查对制度，准确识别患者身份。护士在标本采集,给药或输血等各类诊疗活动前,必须严格执行查对制度,应至少同时使用2种患者身份识别方法，如姓名、年龄、病历号、床号。

2.能有效沟通的患者，实行双向核对法，既除核对床头卡以外还要求患者自行说出本人姓名，确认无误后方可执行。

3.对无法有效沟通的患者，如手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者、新生儿及不同语种或语言交流障碍、无名、儿童、镇静期间的患者必须按规定使用“腕带”标识(普通病人使用绿色腕带，病危、病重、一级护理、手术病人使用红色腕带，新生儿使用粉红色腕带。)作为患者身份识别标识；在进行各项诊疗操作前除了核对床头卡以外，必须核对腕带，识别患者的身份。

4.在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确定的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。

5.对新生儿、意识不清、语言沟通障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。

6.在手术室、急诊抢救室、新生儿使用“腕带”作为患者身份识别标识。7.填入腕带的识别信息必须经两名医务人员核对后方可使用，若损坏需更新时，需要经两人重新核对。

8.腕带填写的信息字迹清晰规范，准确无误。项目包括：病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号等信息

9.“腕带”原则上佩带在病人“左手”.患者识别制度，患者使用腕带松紧适度，皮肤完整无破损

10.完善并落实护理各关键流程（急诊、病房、手术室、产房、新生儿）的患者识别措施，交接程序与登记制度。

10.在检验、放射、MRI、超声等直接与患者当面接触的科室都应进行识别患者 11.定期检查腕带使用情况，护理质量控制小组每月督导并有记录。

查对制度

一、医嘱查对制度

各类医嘱均由两名护士进行查对，每日医嘱班班查对。护士长每周组织医嘱查对两次。

抢救患者时，口头医嘱执行者须复述一遍，核对无误后方可执行，并保留空安瓿，抢救结束后二人核对后弃掉，并保留原始抢救记录。

查对医嘱必须认真，一丝不苟，将查出的问题及时登记立即予以纠正，并反馈给护士长。

所有住院病历，夜班需全部查对一遍，当天未查到的病历第二天要补查。

二、服药、注射、输液查对制度

服药、注射、输液前必须严格进行“三查八对”。“三查”：操作前查、操作中查、操作后查。

“八对”：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。同时使用多种药物时，注意配伍禁忌。

摆药后必须经二人核对方可执行。备药前要检查药名、规格、剂量、用法与医嘱是否相符，注意水剂、片剂有无变质，安瓶、安瓿、有无裂痕，查对有效期和批号，如不符合要求或标签不清，不得使用。

易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；使用毒、麻、限、剧药物时要经过反复核对，用后保留安瓿。

发药及注射时，如患者提出疑问，应及时查清，并向患者解释后方可执行，必要

时与医生联系。

三、输血查对制度

采集血标本时，必须核对患者的姓名、性别、床号、住院号，做到准确无误，两位以上患者同时配血时，血标本要分别、分次采取。

接血者与送血者共同核对血型、血袋号、血量是否相符，采血日期、血液有无凝血块或溶血等、交叉配血报告有无凝血，并在输血护理记录单上签名。输血时双人核对，两名医务人员，持病历共同到病人床旁，全面再次查对，无误后方可执行，输血时注意观察病人的反应，输血完毕血袋按规定时间送回输血科。

四、手术患者查对制度

术前准备及接患者时，应查对患者床号、姓名、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）。

查配血报告，术前、术中用药，药物过敏试验结果等。查对无菌包内灭菌指示剂以及手术器械是否齐全。

凡体腔或深部组织手术，要在缝合前核对纱垫、纱布、缝针、器械的数目是否与术前相符。

手术取下的标本，应由器械护士与手术者核对后，再填写病理检验单送检。

五、“腕带”标识制度

对重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿等科室中无法有效沟通的患者（例如意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍）应使用“腕带”作为识别标志。“腕带”填入的识别信息必须经二人核对后方可使用，若损坏更新时同样需要经二

人核对。

XX县中医院 转科交接登记制度及流程

健全转科交接登记制度，关键科室之间转科（急诊、病房、手术室、产房之间转科）时必须有医师、护士陪送，同时必须有完善的病情与资料交接及登记，转出科医护人员必须向转入科负责床位医师或值班医师交待病员情况及有关事项，保障患者得到连贯抢救，并写转入记录。

关键科室之间转科（急诊、病房、手术室、产房之间转科）必须使用“腕带”作为识别标示，做好交接程序与记录。

急诊科与病房交接登记制度

1．需要到病房住院治疗的患者，急诊医生开具住院证，患者家属办理住院手续。2．急诊护士通知病房主班护士，准备病床及相关医疗设备。3．急诊护士整理好患者的病历资料、药品，送患者到相应病房。

4．急诊护士与病房护士交接患者，包括患者姓名、诊断、生命体征、病情、治疗情况和药物等。

5．急诊护士详细填写转运患者交接记录单，并同病房护士双签名。6．转运患者交接记录单存在病房，以备核查。附：急诊科与病房交接流程

急诊科患者病情稳定或确诊

↓

急诊科电话通知相关科室

↓ 简单介绍病情

↓

病房护士通知医生

并做好迎接准备，必要时备抢救物品

↓

急诊科护士评估患者病情

↓

完善护理记录

↓

选派医生护士护送患者至病房

↓

严格交接记录并双方签字

病房与手术室交接登记制度

1．手术科室事先通知手术室，准备迎接手术病人，以便手术室做好抢救和手术准备。

2．术前一日手术室护士访视患者，了解患者基本情况，缓解患者紧张情绪。3．病房护士充分做好术前准备，完善护理记录，以确保手术顺利进行。4．手术开始前手术室护士需到病房接患者入手术室。

5．根据手术通知单与病房护士、患者三方核对患者姓名、性别、床号、住院号、诊断、手术部位，准确无误后方可接入手术室，同时携带病历及所需物品。6．做好手术交接并记录。

7．手术结束后，由麻醉师、手术医师共同将患者送回病房。巡回护士与病房护士交接患者的衣物、病历、X线片、皮肤情况等，核对后在接送患者核对单上签名，在全麻患者未清醒前，麻醉师不得离开病房。

8．接送患者时，注意患者安全。尤其是特殊患者，如：神志不清、严重外伤、休克等随时有病情变化的患者应有一名医师陪同护送至手术室，以保证患者安全。

附：病房与手术室交接流程

待手术患者

↓

通知手术室准备手术

↓

手术室护士术前访视病人

↓

病房护士完善术前准备及护理记录

↓

手术室护士手术开始前到病房接患者入室

↓

根据手术通知单与病房护士、病人一起核对患者

↓

携带手术中所需物品

↓ 做好交接记录

↓

患者入手术室进行手术

↓

术毕与麻醉师一起送病人回病房

↓

与病房护士交接患者

↓ 做好交接记录

病房与产房交接登记制度

1．严格实施腕带识别制度，对神志不清、危重和无自主能力的病人使用“腕带”识别。

2．急诊产妇由急诊医生和护士负责护送至产房并与产房护士进行交班。3．产妇出现临产表现时，病房护士应详细记录宫缩和胎心情况，及时将病人和病历送入产房；接班人员应及时检查胎心、宫缩、胎方位和宫口开大情况。4．入产房交接内容包括：产妇的生命体征、胎心、宫缩情况、胎膜是否已破、羊水量和阴道血量，产妇的治疗情况和卫生处置情况及其他特殊情况。5．产妇产后在待产室观察2小时后由产房护士护送回病房，和病房护士进行床旁交接。

6．出产房与病房护士交接内容包括:产妇的生命体征、子宫收缩情况、会阴伤口情况、母乳喂养（早吸吮、皮肤早接触）情况、治疗情况、卫生处置、皮肤情况和产后宣教的情况。

7．入产房和出产房交接后，病房护士和产房护士在交接本上双签名。附：病房与产房交接流程

急诊产妇 或出现临产症状产妇

↓

病房护士完善护理记录

↓

护送产妇至产房

↓

详细交接产妇病情

↓ 双方签字

出产房产妇

↓

产房助产士通知病房

↓ 完善各项记录

↓

护送产妇至病房

↓

详细交接产妇情况

↓ 双方签字

病房与病房交接登记制度

1．转出科室护士接到患者转科医嘱后，通知患者或家属做好转科准备。2．转出科室事先通知转入科室，以便转入科室做好接收或抢救准备。3．转出前转出科室护士，应了解患者基本情况，做好心理疏导，缓解患者紧张情绪。

4．转出科室护士做好转科准备，完善各项护理记录，携带患者物品护送病人到转入科室。

5．转出科室护士，与转入科室护士详细交接患者病情、皮肤、管道及物品，并做好交接记录。

附：病房与病房交接流程

转出护士接转科医嘱后

通知转入科室

↓

转出科室护士了解病人基本情况

↓

完善各项护理记录

↓

转出科室护士携带患者物品

护送患者到转入科室

↓

与转入科室护士进行交接

↓ 做好交接记录

院内关键科室间的患者转接流程

1.急诊与手术室交接程序

医生开出医嘱；护士收到并确认；通知病人办理入院手续；佩戴腕表；与医生确认是否通知麻醉科及手术室；术前准备工作；整理病历；等待通知；与麻醉师、手术室护士详细交班。

2.急诊与科室交接程序

医生开出住院证，家属办理手续；核对病人身份后；通知病区主班护士，准备物品等待通知；转运前评估病情；与接收科室护士详细交接班。

3．手术室/麻醉科与科室术前交接和术后交接的程序与内容 术前交接：科室择期手术病人术前交接；核对手术交接核查表；

准备病历及药物至术前准备室；科室护士与手术室护士交接。

术后交接：术后手术室护士通知病人回科室时的准备事项；送病人至科室病房；评估病人后科室护士与手术室护士进行交接。

第二篇：等级中医院评审

12月25日上午，中医医院在医院学术厅召开“2012工作总结暨创建二级甲等中医医院动员会”，医院领导和科室主任、护士长、专科负责人共45名中层以上干部参加了会议，区卫生局局长邹彦庭亲临会场并作重要讲话。

大会由医院支部书记程兵同志主持。刘福英副院长进行了后勤工作的总结和布置；陈礼勤副院长就医疗业务及质量管理工作进行了总结，并进行了创建二级甲等中医医院中层干部的动员，号召医院中层干部带好自己的团队积极行动起来，为完成这一历史使命贡献自己的力量。

会上程兵书记对医院2012年党建和廉政建设方面的工作进行了总结，并强调在新的一年要继续加强党的建设和廉政建设工作，加强风险防控工作，落实各项制度，防患于未然，以保证医院又稳又快的发展。何清源院长从医院基础建设、基本设备投入、医院完成的工作量、分配激励机制、人才引进等全面总结了医院工作，并对各科室的特色业务发展进行了点评，同时，布置了新一年的工作任务，强调二级甲等中医医院的创建是势在必行，号召全院上下积极行动起来，为医院的达标上等做出贡献。

邹彦庭局长在会上，首先感谢中医医院全体干部职工一年的辛勤工作，圆满完成各项工作任务；其次，从医院2012年的业务发展、服务态度、就医环境的改善等谈了医院可喜的变化，看到了一个正在迈开大步前进的中医医院；同时，也带来了政府拟加大公立医院基础设施投入的好消息；最后，希望中医院全体干部职工再接再厉，立足岗位爱岗敬业，不要辜负政府、居民对我们的期望，为天河中医医院的发展贡献自己的力量。

会后，医院全体中层以上干部前往高分通过二级甲等评审的增城中医医院参观学习。（中医院“创二甲”评审反馈会召开 县中医院各项指标达到二级甲等中医医院标准

县中医院迎接二级甲等中医院评审

6月1日至2日，由省中医院副院长、主任中医师沈敏鹤为组长的等级医院评审专家组一行来到我县，对县中医院创建二级甲等中医院工作进行了评审。县委副书记、县长何卫宁出席汇报会并致辞。县委常委、宣传部长华治武，县人大常委会副主任梅伟建，副县长赖信强，县政协副主席、县中医院院长马翔华，县政协副主席林成高及市、县卫生部门负责人出席汇报会或通报会。

在6月1日召开的评审汇报会上，何卫宁在致辞中首先代表县委、县政府对各位领导、专家的到来表示欢迎和感谢。他说，遂昌是个流金淌银的宝地，拥有国内唯一的“金、木、水、火、土”五行旅游资源。遂昌也是个流光溢彩的灵地，好川文化、汤显祖文化、红色文化、产业文化争奇斗艳，催生了众多原生态韵味十足、富民增收效应明显、深受群众和游客青睐的乡村节庆活动。遂昌还是个流芳百世的福地，400年前一代文学大师、戏剧大师汤显祖曾主政遂昌五年，他称赞遂昌为“仙县”，自诩为“仙令”，并在此创作了不朽名著《牡丹亭》，他留下的“班春劝农”和“昆曲十番”双双列入国家级非遗保护名录，如今汤显祖、昆曲和《牡丹亭》正走出大山、走向国际大舞台。

何卫宁说，近年来，遂昌县委、县政府把“病有所医”作为改善民生的重要内容，探索实践了富有遂昌特色的“新乡村医改”路子，受到各方高度关注。等级医院评审是加强医院管理、改进医疗质量、保障医疗安全的有效手段，作为县级龙头医院，县中医院以做专做特为目标，侧重发展中医药和中西医特色优势学科，着重提高慢性病、常见病医疗服务能力，为保障全县人民身体健康发挥了重要作用。此次县中医院争创二级甲等医院，不仅是医院自身综合实力提升的最好表现，更是全县人民群众的热切期盼。希望县中医院要以此次评审为契机，以评促改，不断提升医院服务能力和技术水平，为我县卫生事业和百姓健康再立新功。为期两天的评审验收，专家组通过查阅资料、抽查病历、实地察看、现场考核、中医理论考试等形式，对医院的综合管理能力、中医特色优势、医疗护理质量、设备后期保障等内容，进行了全面的考评。在6月2日举行的通报会上，专家组对县中医院二级甲等中医医院创建工作开展情况给予了充分肯定，认为县中医院创建目标明确，组织机构健全；规章制度齐全，医院管理规范；重点专科建设成绩突出，中医特色优势明显，中医文化氛围浓厚。专家组希望，县中医院能进一步优化服务流程和中医医院办院方式，继续注重发展中医药特色，加强中医药内涵建设，积极实施名医名科名院战略，加强中医专科建设和中医药技术队伍建设，提高中医药服务能力，进一步满足人民群众的需求。

第三篇：县级中医院二甲评审实施方案(草案)

中医医院2012年二甲医院评审工作

实 施 方 案(草案)

医院评审是卫生行政部门对医院依法执业、医疗质量和安全、技术水平、人才队伍、教学科研、文化建设、医院服务、医德医风、财务管理、医院绩效及其他执业活动进行综合评价。我院在1998年荣获二级甲等中医院。近年来，医院加强管理，各项工作均取得了进展，但仍然存在较多方面的不足有待进一步加强。根据国家中医药管理局关于近期启动全国二级中医院等级评审及相关文件要求，经医院院长办公会研究决定，从 年 月 日起正式启动我院二甲评审迎评工作。为此，医院要求全院职工积极行动起来，团结一心，严格按照《二级中医医院评审标准》（2012年版），加强医院管理，完善制度建设，提高服务质量，促进内涵建设，增强综合实力，把各项工作做严、做细、做实。现结合医院具体情况，制定如下实施方案。

一、指导思想

以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，全面落实科学发展观，紧密围绕医院能力建设，加强环节管理，提高工作质量，推进学科建设，构建和谐医院，全面达到二级甲等中医院标准。通过评审，进一步完善医院科学管理的长效机制，提高医院整体实力，促进医院快速发展。

二、目标任务

1、全面规范医院管理，有力推进学科建设，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，医院整体实力和技术水平进入同级医院前列，促进医院全面、协调、可持续发展。

2、力争以优异成绩一次性通过二级甲等中医医院的评审。

三、组织保证（领导小组及成员名单附后）

1、评审工作实行主要领导挂帅、分管领导主抓，职能部门及各

科室主任、学科主任、护士长各负其责的工作责任制。

2、医院成立领导小组，全面负责二甲医院评审工作的领导、组

织、指挥、协调工作。

3、评审办公室（名单附后）在医院评审工作领导小组的领导

下，负责医院二甲评审的具体工作，制定实施方案、各阶段工作安

排和工作要求，督促指导、检查考核，收集整理、汇总分析资料信

息，作好上下反馈。

4、评审工作领导小组下设行政财务信息组、医护院感质控组、防保宣传综治组、药品器械耗材组等4个工作组（名单附后），每组分别由院领导牵头负责，依据《二级中医医院评审标准》（201

2年版），按照二甲评审工作实施方案，认真做好自查、整改、实

施、评价等工作。

5、各职能部门要加强组织领导，根据医院实施方案、各阶段工

作安排和要求，及时进行布署、落实。加大督促指导、检查考核力

度，作好资料的收集整理、建册归档工作。

6、全院各科室要成立科室工作小组，由科主任和护士长具体负

责，责任到人，有计划、有步骤地完成本科室的相关资料、应知应

会等准备工作，积极做好迎评工作。

7、全院共产党员、共青团员、业务骨干要在评审工作中起模范

带头作用，团结全院职工，为迎接二甲评审工作作出贡献。

8、根据医院阶段性工作重点，利用网站、宣传栏、简报等各种

形式广泛宣传，层层动员，营造“人人参与创建，事事关系评审”的浓厚氛围。

9、医院二甲评审工作领导小组、办公室及各职能部门结合医院

阶段性工作及具体情况，适时召开各种会议，研究分析重大事项，制定工作策略措施。

10、医院二甲评审工作领导小组要适时向上级卫生主管部门汇

报工作进展情况，获得支持和帮助。

四、工作步骤与要求

（一）学习动员阶段（2012年月日-日，共天）

1、医院召开全院动员大会，宣讲二甲评审工作对我院发展的重

要意义，制定实施方案、各阶段工作安排和工作要求，调动全院职

工的积极性，步调一致，上下齐心，通力合作，扎扎实实地做好工

作。

2、各职能科室要认真学习标准，结合科室管理职能，逐条对比

梳理，落实措施，做好自身及分管科室的评审工作。

3、全院各科室应紧密联系工作实际，召开会议，学习标准，做

好宣传发动，提高认识，按要求逐条落实，做好医护质量、医疗安

全及科室管理工作。

（二）自查自纠阶段（201年月日-日，共天）

1、各职能部门、各科室根据评审工作的实施情况，要有计划的组织自查，不断地查漏补缺，对得分项目要做到不丢分，分分必

争。并将自查自纠结果上报评审办公室。

2、评审办公室收集、整理全套自查资料，上报医院二甲评审领

导组审阅，领导组进行讨论提出整改计划。

3、评审办公室拟定具体整改计划书，发放至各职能部门、各科

室，进行实施。

（三）实施阶段（201年月日至月日，共天）

1、各职能部门要加强检查考核。各职能科室要根据评审标准和

整改计划书，每天有工作重点，每周有检查考核结果，加大管理考

核力度，抓紧抓好落实各项工作。

2、各科室要加强工作落实。各科室、各部门要对照评审标准和

整改计划书，认真落实，确保评审通过。

（1）各科室的工作小组要把本科室、本专业要求的全部标准排

项分析，逐条落实，责任到人。尤其对差距较大的项目，要有相应的达标措施。科室通过努力能完成的项目，要指派专人负责，限期

完成，各科室、各专业无权放弃任何一个项目的分值，需要医院统一解决的问题或项目，要列出问题或项目的名称及解决的意见建议

及时报分管职能部门，对各职能部门不能处理的可上报评审办公室

统一组织协调解决。

（2）各级质量管理组织要充分履行职责，积极开展质控活动，质量管理记录要反映出计划、实施、控制、评价、反馈、改进的全

过程，尤其要反映出环节质量的控制、质量的持续改进过程。

3、医院二甲评审办公室要按照评审标准和整改计划书，定期组

织全面督导检查，并作好评审汇报材料的准备。

4、各职能部门、各科室要进一步规范、完善各类资料，时间涵

盖为2010年、2011年、2012年三年，应有详实的原始材料作支

撑。

（四）模拟试评阶段（201年月日至月日，共天）

1、上述工作完成后，可根据实际情况自行邀请上级医院有关专

家来我院模拟试评。

2、对没有达标的项目采取扎实措施进行最后冲刺完善，迅

速全面整改，落实整改责任人，明确限定整改时间。

3、全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、过硬的基本功和

精湛的技术，迎接评审委员会领导和专家的考核评审。

五、重点要求

1、立足院情，量力而行。各科室要在前几年工作的基础上，继

续抓实抓好医疗质量、医疗安全、技术水平、法律法规执行等方面

工作，持续改进工作中的不足。通过二甲评审，按照标准要求理顺

并规范各科室、各部门的管理并形成常态，促进医院各方面工作的可持续发展。

2、明确责任，奖惩分明。医院将二甲评审工作纳入综合目标管

理，加大考核奖惩力度。各职能科室要根据实施方案和工作安排，加大管理力度，及时进行布署、落实、指导、总结，每周有督查考

核，并将考核结果作为综合目标管理内容之一报医院二甲评审办公

室，工作总结中要反映出评审工作的内容与进展情况。全院工作人

员在评审工作中的表现要按照医院《绩效考核方案》进行严格考

核。全院中层干部在评审工作中的表现，严格与干部岗位绩效挂

钩，对未完成医院各阶段工作任务的科室负责人，按有关规定进行

严肃处理。评审工作结束后，医院将对评审工作中成绩突出的集体

和个人予以表彰奖励，并设立二甲评审工作专项奖励基金元。各

项得分率大于90%科室，按科室得分进行排位奖励；反之，将予以

处罚。

3、宣传到位，齐心协力。这次二甲评审工作坚持“谁主管，谁

负责”的工作责任制，各职能部门及各科室主任是本部门和本科室

评审工作的第一责任人，要求各级各类人员要在评审工作中切实履

行好职责，真抓实干，不走过场，保证政令畅通和工作落实。由于

工作量大，时间紧，任务重，各科室、各部门要紧紧围绕这个中心

工作，统一思想，统一认识，统一行动，严格按照评审标准及医院

实施方案认真落实各项工作。全院职工要以饱满的热情、认真的态

度、从我做起，从细节做起，用实际行动做好各项工作，确保二级

甲等医院评审工作顺利通过。

附件

中医院二甲评审领导组

组长：

副组长：

成员：

下设：四个小组，分管院长任组长 医护院感质控组成员：

行政财务信息组成员：

防保宣传综治组成员：药品器械耗材组成员：

二甲评审办公室

办公室主任：

办公室副主任：

成员：

办公地点设在院办室，电话：0553-8811210

注：以上排名均不分前后，各工作组可根据工作需要再增补成员。

第四篇：县级中医院二甲评审实施方案(草案)

中医医院2012年二甲医院评审工作

实 施 方 案(草案)医院评审是卫生行政部门对医院依法执业、医疗质量和安全、技术水平、人才队伍、教学科研、文化建设、医院服务、医德医风、财务管理、医院绩效及其他执业活动进行综合评价。我院在1998年荣获二级甲等中医院。近年来，医院加强管理，各项工作均取得了进展，但仍然存在较多方面的不足有待进一步加强。根据国家中医药管理局关于近期启动全国二级中医院等级评审及相关文件要求，经医院院长办公会研究决定，从 年 月 日起正式启动我院二甲评审迎评工作。为此，医院要求全院职工积极行动起来，团结一心，严格按照《二级中医医院评审标准》（2012年版），加强医院管理，完善制度建设，提高服务质量，促进内涵建设，增强综合实力，把各项工作做严、做细、做实。现结合医院具体情况，制定如下实施方案。

一、指导思想

以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，全面落实科学发展观，紧密围绕医院能力建设，加强环节管理，提高工作质量，推进学科建设，构建和谐医院，全面达到二级甲等中医院标准。通过评审，进一步完善医院科学管理的长效机制，提高医院整体实力，促进医院快速发展。

二、目标任务

1、全面规范医院管理，有力推进学科建设，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，医院整体实力和技术水平进入同级医院前列，促进医院全面、协调、可持续发展。

2、力争以优异成绩一次性通过二级甲等中医医院的评审。

三、组织保证（领导小组及成员名单附后）

1、评审工作实行主要领导挂帅、分管领导主抓，职能部门及各科室主任、学科主任、护士长各负其责的工作责任制。

2、医院成立领导小组，全面负责二甲医院评审工作的领导、组织、指挥、协调工作。

3、评审办公室（名单附后）在医院评审工作领导小组的领导下，负责医院二甲评审的具体工作，制定实施方案、各阶段工作安排和工作要求，督促指导、检查考核，收集整理、汇总分析资料信息，作好上下反馈。

4、评审工作领导小组下设行政财务信息组、医护院感质控组、防保宣传综治组、药品器械耗材组等4个工作组（名单附后），每组分别由院领导牵头负责，依据《二级中医医院评审标准》（2012年版），按照二甲评审工作实施方案，认真做好自查、整改、实施、评价等工作。

5、各职能部门要加强组织领导，根据医院实施方案、各阶段工作安排和要求，及时进行布署、落实。加大督促指导、检查考核力度，作好资料的收集整理、建册归档工作。

6、全院各科室要成立科室工作小组，由科主任和护士长具体负责，责任到人，有计划、有步骤地完成本科室的相关资料、应知应会等准备工作，积极做好迎评工作。

7、全院共产党员、共青团员、业务骨干要在评审工作中起模范带头作用，团结全院职工，为迎接二甲评审工作作出贡献。

8、根据医院阶段性工作重点，利用网站、宣传栏、简报等各种形式广泛宣传，层层动员，营造“人人参与创建，事事关系评审”的浓厚氛围。

9、医院二甲评审工作领导小组、办公室及各职能部门结合医院阶段性工作及具体情况，适时召开各种会议，研究分析重大事项，制定工作策略措施。

10、医院二甲评审工作领导小组要适时向上级卫生主管部门汇报工作进展情况，获得支持和帮助。

四、工作步骤与要求

（一）学习动员阶段（2012年 月 日-日，共 天）

1、医院召开全院动员大会，宣讲二甲评审工作对我院发展的重要意义，制定实施方案、各阶段工作安排和工作要求，调动全院职工的积极性，步调一致，上下齐心，通力合作，扎扎实实地做好工作。

2、各职能科室要认真学习标准，结合科室管理职能，逐条对比梳理，落实措施，做好自身及分管科室的评审工作。

3、全院各科室应紧密联系工作实际，召开会议，学习标准，做好宣传发动，提高认识，按要求逐条落实，做好医护质量、医疗安全及科室管理工作。

（二）自查自纠阶段（201 年 月 日-日，共 天）

1、各职能部门、各科室根据评审工作的实施情况，要有计划的组织自查，不断地查漏补缺，对得分项目要做到不丢分，分分必争。并将自查自纠结果上报评审办公室。

2、评审办公室收集、整理全套自查资料，上报医院二甲评审领导组审阅，领导组进行讨论提出整改计划。

3、评审办公室拟定具体整改计划书，发放至各职能部门、各科室，进行实施。

（三）实施阶段（201 年 月 日至 月 日，共 天）

1、各职能部门要加强检查考核。各职能科室要根据评审标准和整改计划书，每天有工作重点，每周有检查考核结果，加大管理考核力度，抓紧抓好落实各项工作。

2、各科室要加强工作落实。各科室、各部门要对照评审标准和整改计划书，认真落实，确保评审通过。（1）各科室的工作小组要把本科室、本专业要求的全部标准排项分析，逐条落实，责任到人。尤其对差距较大的项目，要有相应的达标措施。科室通过努力能完成的项目，要指派专人负责，限期完成，各科室、各专业无权放弃任何一个项目的分值，需要医院统一解决的问题或项目，要列出问题或项目的名称及解决的意见建议及时报分管职能部门，对各职能部门不能处理的可上报评审办公室统一组织协调解决。

（2）各级质量管理组织要充分履行职责，积极开展质控活动，质量管理记录要反映出计划、实施、控制、评价、反馈、改进的全过程，尤其要反映出环节质量的控制、质量的持续改进过程。

3、医院二甲评审办公室要按照评审标准和整改计划书，定期组织全面督导检查，并作好评审汇报材料的准备。

4、各职能部门、各科室要进一步规范、完善各类资料，时间涵盖为2010年、2011年、2012年三年，应有详实的原始材料作支撑。

（四）模拟试评阶段（201 年 月 日至 月 日，共 天）

1、上述工作完成后，可根据实际情况自行邀请上级医院有关专家来我院模拟试评。

2、对没有达标的项目采取扎实措施进行最后冲刺完善，迅速全面整改，落实整改责任人，明确限定整改时间。

3、全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、过硬的基本功和精湛的技术，迎接评审委员会领导和专家的考核评审。

五、重点要求

1、立足院情，量力而行。各科室要在前几年工作的基础上，继续抓实抓好医疗质量、医疗安全、技术水平、法律法规执行等方面工作，持续改进工作中的不足。通过二甲评审，按照标准要求理顺并规范各科室、各部门的管理并形成常态，促进医院各方面工作的可持续发展。

2、明确责任，奖惩分明。医院将二甲评审工作纳入综合目标管理，加大考核奖惩力度。各职能科室要根据实施方案和工作安排，加大管理力度，及时进行布署、落实、指导、总结，每周有督查考核，并将考核结果作为综合目标管理内容之一报医院二甲评审办公室，工作总结中要反映出评审工作的内容与进展情况。全院工作人员在评审工作中的表现要按照医院《绩效考核方案》进行严格考核。全院中层干部在评审工作中的表现，严格与干部岗位绩效挂钩，对未完成医院各阶段工作任务的科室负责人，按有关规定进行严肃处理。评审工作结束后，医院将对评审工作中成绩突出的集体和个人予以表彰奖励，并设立二甲评审工作专项奖励基金 元。各项得分率大于90%科室，按科室得分进行排位奖励；反之，将予以处罚。

3、宣传到位，齐心协力。这次二甲评审工作坚持“谁主管，谁负责”的工作责任制，各职能部门及各科室主任是本部门和本科室评审工作的第一责任人，要求各级各类人员要在评审工作中切实履行好职责，真抓实干，不走过场，保证政令畅通和工作落实。由于工作量大，时间紧，任务重，各科室、各部门要紧紧围绕这个中心工作，统一思想，统一认识，统一行动，严格按照评审标准及医院实施方案认真落实各项工作。全院职工要以饱满的热情、认真的态度、从我做起，从细节做起，用实际行动做好各项工作，确保二级甲等医院评审工作顺利通过。

附件

中医院二甲评审领导组

组 长： 副组长：

成 员：

下 设：四个小组，分管院长 任组长 医护院感质控组成员： 行政财务信息组成员：

防保宣传综治组成员：药品器械耗材组成员：

二甲评审办公室

办公室主 任： 办公室副主任： 成 员：

办公地点设在院办室，电话：0553-8811210

注：以上排名均不分前后，各工作组可根据工作需要再增补成员。

第五篇：县中医院等级评审

县中医医院

2016年医院等级评审工作实施方案

医院等级是医院功能、任务、规模和管理水平、质量水平、技术水平的综合标志，是医院综合竞争力的体现。2011年5月卫生部出台了《医院评审暂行办法》，正式启动了新一轮医院评审工作。2013年我省将进行二级中医院评审工作，为顺利通过此轮医院等级评审，争创二甲中医院，医院要求全院职工积极行动起来，围绕“创二甲”这个中心目标，统一思想，统一认识、统一行动，认真践行“坚持中西医结合，充分发挥中医药特色优势，突出专科特色，增强综合实力”的办院宗旨，发扬“诚信、敬业、求精、务实”的医院精神，团结一心，把各项工作做细、做实、做严。根据《二级中医医院评审标准实施细则》，结合医院具体情况，制定如下实施方案。

一、指导思想

坚持以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。严格按照卫生部《二级中医医院评审标准实施细则（2013年版）》和省中医药管理局的要求, 从细、从实、从严加强管理，提高工作质量，增强服务功能，推进学科建设，构建和谐医院，促进医院全面、协调、可持续发展，全面达到二级甲等中医医院目标。

二、工作目的

全面推进医药卫生体制改革，提高医疗质量，确保公立医院 春夏秋冬走健康之路看四季养生网 健康饮食 养生问题 母婴保健 养生小常识的公益性，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高我院整体服务水平和服务能力；充分发挥中医药优势，强化以中医为主的发展方向，注重突出中医药特色；以病人为中心，为人民群众提供更加优质的中医药服务。实现医院管理科学化、规范化、标准化，建立有效的医院管理持续改进体系。争取2013年底通过二级甲等中医院评审。

三、领导机构与工作体系

为更好地组织、领导和指挥医院等级评审准备活动，保障迎评工作严密有序进行，医院建立“二级中医医院等级评审”领导机构与工作体系：

（一）、成立“ 县中医医院等级评审”工作领导小组。组 长：

副组长：

成 员：

（二）、成立“ 县中医医院等级评审”工作办公室。

设立医院等级评审专门办公室，该办工作人员全脱产开展工作，各成员在领导小组的统一领导下，密切配合，积极参与，各司其职，确保人员到位，责任到位，工作到位。

主 任： 副主任： 成 员：

秘书：

（三）、评审办职责

（1）、负责制定迎评工作实施方案和具体工作计划，解读《二级中医医院评审标准实施细则》指标内涵，明确和细化迎评工作内容和目标任务，以及全院各项迎评任务的安排工作；

（2）、为院领导小组决策提供信息服务以及迎评需要的对外联络工作；

（3）、负责组织、推动评审工作按计划、分步骤进行；（4）、负责组织迎评工作全院性的学习、培训和考试工作；（5）、组织召开迎评领导工作小组会议；

（6）、组织部门及科室迎评工作的督查活动，并及时提出反馈及整改建义；

（7）、督促各单位（部门）各项迎评工作的落实；

（8）、定期向评审工作领导小组汇报迎评工作的进展情况，并就特殊性问题提交讨论；

（9）、负责迎评资料的收集、整理、汇编、建档工作；（10）、完成迎评领导小组交办的有关工作；（11）、负责专家评审工作的陪检人员安排。

四、实施步骤 根据验收时限和医院工作具体情况，整个迎评工作分六个阶段完成。

第一阶段：制定方案、动员部署（2013年4月1日—4月30日）

1、制定方案，成立“医院等级评审领导小组”，设立“医院等级评审办公室”。

2、召开动员（誓师）大会，层层动员，深入进行思想发动，广泛宣传创二级甲等中医院工作重要性，对二级甲等中医院等级评审工作进行全面部署，营造良好工作氛围。

3、学习掌握标准，对照本工作实施方案和中医管理局下发的《二级中医医院评审标准实施细则》，各科室要组织全体职工认真学习，并按要求研究如何开展工作。

第二阶段：组织实施（2013年5月1日—6月30日）本阶段在医院等级评审办公室的指导下，各科室根据下发的任务和责任目标，按要求开展工作，临床科室尽量完成《二级中医医院评审标准实施细则》中要求的技术项目，尤其重点科室要创造条件开展未开展的项目。其他科室要认真对照评审细则，按医院统一标准准备相关材料。缺少的小型设备及物品及时向医院等级评审办公室汇报，医院等级评审办公室及时报告医院等级评审领导小组予以研究解决。深入探讨《细则》，考究细节，针对重点、难点问题加强梳理，狠抓落实。

第三阶段：自查自纠（2013年7月1日—8月31日）医院等级评审办公室组织院内专家对全院各科室迎审工作进行逐项检查初评，检查时任何科室不得以任何理由和借口推脱和应付。同时将评定结果如实反馈全院，为下一步“整改提高”

奠定基石。

第四阶段：整改提高（9月1日—11月31日）主要任务是全面查缺补漏，整章建制，进一步完善及落实整改措施，在整改中进步，进一步巩固成绩。院内验收组查出的问题要在规定的时限内进行整改，确保按时迎接省中医管理局二级中医医院等级评审专家组检查验收。

第五阶段：迎接省中医管理局二级中医医院等级评审专家组检查验收（时间待定）。

第六阶段：总结表彰（时间待定）医院等级评审办公室将按省中医管理局二级中医医院等级评审专家组检查结果及整个迎评工作过程中的考核情况进行总结，对在迎评工作中表现突出的科室和个人进行奖励，对影响评审成绩和在平时工作中拖沓应付的科室和个人进行全院通报批评，并予以相应处罚。对影响等级评审工作的科室负责人实行一票否决制。

五、工作方法

1.全面自查：各职能部门及科室，根据本部门、科室的工作情况，按照评审标准的要求，逐条对照检查，对没有做到位的工作及时完善，对自己确实难以完成、需要医院支持的以书面形式报评审办，由评审办与医院领导协调解决。各职能部门及科室工作要衔接，各种资料要相互对应。

2.医院评审督查专家组检查：评审办定期组织医院评审督查专家组进行检查，对存在的普遍问题、薄弱环节，重点突破。

3.邀请菏泽市专家督查：邀请市卫生局中医科领导以及市中医院专家进行指导和督查。

4.持续改进：各科室部门要根据每次检查、督查的结果提出具体的整改措施，并认真落实整改。

5.所有评审过程的自查、检查、整改都要保留原始记录。

六、具体措施

（一）针对薄弱环节重点突破。以学习、创建、建立、实践、完善、提高为主线，以质量、安全、服务为主题。

1、学习和掌握二级中医医院评审标准：自学和组织集中学习两种方式，医院和科室或部门两个层次，管理人员和非管理人员两种要求。

2、学习管理知识：全院职工统一思想，把握评审标准的主题和内涵，以管理人员为主体，结合自身岗位，刻苦钻研和学习管理知识。

3、学习业务知识：加强医务人员基本理论、基本知识、基本技能的培训、学习和考核，夯实医务人员自身素质，以高于二级甲等中医医院要求的业务能力迎接等级医院的评审。

4、建立院科两级的质量安全管理体系：各科室及部门，总结和组织学习本专业或部门的标准及管理规范，建立各专业或部门的质量安全管理规范，按照本专业或部门的标准和要求建立院科两级管理组织，通过实践、督查、改正即“PDCA”循环，不断丰富和完善质量安全管理体系。

5、分析和总结普遍性、薄弱性、重点性、关键性问题（如临床技能、病历书写等），成立机构或指派专人按时间和要求完成任务。

（二）实行责任追究制度，严格有关评审工作组织、管理、实施奖惩办法。

1、每次督察出来的问题凡是在以前的规章制度中规定了的，均按规章制度处理；

2、对查找出来的问题医院已明令整改而科室拒不整改的，除对科室负责人提出书面警告批评外，降当月该科绩效工资10个百分点；

3、对查找出来的问题，医院明令个人整改而未在规定期限内整改的，除按相关规定处理外，当年不能提职、调资、评优、评先；

4、在评审工作中明显影响了医院评审工作的科室在年终综合目标考核中视为不合格科室。

七、工作要求

（一）提高认识，加强组织领导。二级甲等中医医院等级评审工作，是医院管理年活动的深化，是建立医院管理评价制度的长效机制，具有很强的现实指导意义。各科室要高度重视，加强组织领导，明确责任分工；要继续发扬在“医院管理年”活动中的优良传统，以饱满的热情、坚决的态度、扎实的工作，推动医院综合实力上一个新的台阶，确保二级甲等中医医院评审顺利通过。

（二）合理分工、明确责任 根据中医管理局二级甲等中医院评审标准及实施细则要求，结合医院实际情况成立相关工作组，各组负责完成细则中要求的各项任务。各科室要将工作任务落实到具体责任人，做好本科室二级甲等中医医院评审活动的组织、实施、检查和评价工作。各科主任为本科室二级甲等中医医院评审活动的第一责任人，要亲自抓本科室该项活动的组织实施，切实负起责任。

（三）广泛宣传，及时交流总结。医院将运用互联网、院报、宣传栏等宣传形式，广泛发动，层层动员，营造“人人参与创评，事事关系评审”的浓厚创评氛围，使广大职工充分认识评审工作的重要意义。及时报道迎评工作的进展、取得的成绩，提炼好的工作思路和做法，加强经验交流，保证创建工作科学有序地进行。

（四）督促检查，巩固自评成果。要围绕各项重点工作和要求，切实抓好各阶段工作的落实，对工作实施的每一阶段都要认真进行部署和总结，及时发现问题，加以改进。要加强环节管理和全过程管理，确保评审工作顺利进行。定期组织专家对二甲迎检工作进行督查，及时掌握工作进展情况，指导帮助各科室研究解决迎评工作中出现的问题。巩固医院评审工作成果，逐步完善医院管理评价制度和指标体系，建立医院管理长效机制。

县中医医院

2016-03-09