保险公司法律岗培训3——保险诉讼典型疑难案例研讨

第一篇：保险公司法律岗培训3——保险诉讼典型疑难案例研讨

保险诉讼典型疑难案例研讨

法律部 王雁冰

一、条款释义争议

（一）案例1 1.案号：黑龙江省绥芬河市人民法院（2015）绥商初字第978号

2.案情简介

2014年7月7日，田立娟以自己为被保险人向公司投保泰康全能保B款两全保险及附加重大疾病保险，保险金额10万元，身故保险金第1顺序受益人为郑永超，第2顺序受益人为郑紫诺，合同生效日为2014年7月8日。田立娟签署了电子投保申请确认书，确认公司对条款包括保险责任及免除保险人责任的条款及特别注意事项作了提示和明确说明。2015年2月1日，刘魁儒醉酒后驾驶其所有的长城牌轻型普通货车行驶时，造成同车乘车人田立娟当场死亡、郑永超经抢救无效死亡。

保险合同约定：一般意外身故保险金的数额为本合同的保险金额的2 倍。被保险人以乘客身份乘坐交通工具，在交通工具内因交通事故遭受意外伤害在180日内身故的，若被保险人身故时未满 75 周岁，交通工具意外身故保险金的数额为本合同的保险金额的10 倍,保险合同条款对交通工具的释义为包括：公共交通工具、私家车、公务车、出租车。

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其中私家车释义为指符合汽车分类国家标准(GB／T3730.1－2001)中的乘用车定义，主要用于载运乘客及其随身行李或临时物品，包括驾驶员座位在内最多不超过9 个座位，车主为自然人且不用于商业运营的汽车。事故发生后，公司按照一般意外身故保险金向郑永超的继承人理赔20万元，但其继承人认为皮卡俗称私家轿货车，应属于私家车范畴，故要求公司按照交通工具意外身故保险金理赔，应再理赔80万元。

3.法院裁判观点

（1）汽车分类国家标准(GB／T3730.1－2001)及其乘用车定义，系特定的专业标准及定义，只有专业人员才能了解或知道其具体内容，作为普通投保人并不掌握上述标准，所以合同条款中对“符合汽车分类国家标准(GB／T3730.1－2001)中的乘用车定义”进行了具体的解释性说明：即“主要用于载运乘客及其随身行李或临时物品，包括驾驶员座位在内最多不超过9个座位，车主为自然人且不用于商业运营的汽车。”通过该表述按照通常理解并不能确定并理解为非营运个人所有的轻型普通货车（长城皮卡）不属于乘用车、私家车，对保险合同中保险责任详细交通工具意外身故保险条款及交通工具、私家车释义条款，按照通常理解及有利于受益人解释的理解，被保险人田立娟乘坐非营运个人所有长城皮卡车因交通身故，应属于保险合同中约定的交通工具意外身故保险事故。

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（2）保险合同交通工具项下私家车释义条款要求私家车必须符合汽车分类国家标准中的乘用车定义，按汽车国家分类标准的乘用车定义规定“交通工具”中的私家货车及9座以上的私家车等交通工具排除在了交通工具意外身故保险责任外，免除或减轻了保险人承担的交通工具意外身故保险的保险责任。保险人应对交通工具意外身故保险只适用于特定类别的交通工具，对不不适用的交通工具应在释义条款中作出足以引起投保人注意的提示，但上述保险合同中对私家车条款并未作出足以引起投保人注意的文字、字体、符号或其他明显标志进行提示，且责任免除条款中亦未约定乘坐私家货车及9座以上私家车交通工具发生交通事故，保险人不承担交通工具意外身故保险责任，故私家车释义条款不产生效力。虽然田立娟在电子投保申请确认书上签名，但不足以证明公司对私家车释义条款进行了提示。

4.案件分析

问题：皮卡车是否属于私家车？保险责任条款与责任免除条款如何区分？概念的理解，通常理解与不利解释，如何认定？

（1）保险合同约定明确，无任何歧义，也不存在不公平之处，当事人应遵守合同约定。根据保险条款约定，公司支付10倍保险金的条件是被保险人应以乘客身份乘坐交通工具，并在该交通工具内发生交通事故死亡。合同关于“交

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通工具”的定义是包括：公共交通工具、私家车、公务车、出租车。私家车：指符合汽车分类国家标准(GB／T3730.1－2001)中的乘用车定义，主要用于载运乘客及其随身行李或临时物品，包括驾驶员座位在内最多不超过9 个座位，车主为自然人且不用于商业运营的汽车。本案中长城皮卡的车辆信息载明车辆性质是“轻型普通货车”，并非属于主要载运乘客及其随身行李或临时物品的汽车,故不属于私家车，不符合10倍保险金的理赔条件。

（2）一审法院理解和适用法律错误，本案不应适用不利解释原则。首先，本案交通工具解释属于专业术语，是依照国家汽车分类定义约定的，一审法院也认可其属于专业术语。对于专业术语定义，根据保险法司法解释二第17条规定，法院应予认可。其次，一审法院认为“按照通常理解及有利于受益人的解释理解”，认定皮卡车属于私家车。但是，根据保险法第30条规定，适用不利解释的前提是不存在通常理解，而是存在两种以上的解释。如果有通常理解，就不用适用不利解释原则。一审法院既适用通常理解，又适用不利解释原则，实在令人不解。第三，根据合同约定，皮卡车很明确不属于私家车，根本不存在两种解释，无任何适用不利解释的余地。

（3）本案争议的条款是合同约定的保险责任范围条款，其不属于免除保险责任条款。一审法院认为本案争议条款及

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交通工具解释属于免除保险责任条款应不产生效力，一审法院的认识是完全错误的。首先，涉案条款是确定保险公司承担责任的保险责任范围条款，没有该条款及释义，保险公司承担的保险责任就是不明确的。其本身不属于免责条款，保险公司并未免除任何责任，而是保险公司的责任范围本身就不包括皮卡车。其次，皮卡车不属于合同约定的私家车，即不属于国家的汽车分类标准中的乘用车，这不是保险公司将皮卡车等一审法院所谓的“私家货车”排除在私家车范围外，而是其本就不属于“私家车”。第三，“私家车”的概念从来都不包括货车，一般是指家庭轿车等非营运车，查询任何文件，私家车都不可能包括货车，即使货车是私人所有的。“私家车”是来自于香港的概念，香港《道路交通条例》第2条释义规定“私家车”(private car)指经构造或改装为只用作运载司机及不超过7名乘客及其个人财物的汽车，但不包括伤残者车辆、电单车、机动三轮车或的士。本案保险合同释义符合常人理解及香港规定精神，释义约定明确。

如果法院任意将涉案条款认定为免除责任条款再认定不产生效力，实际上是代替保险公司确定责任范围，但保险公司确定责任范围是市场商业行为，经过了商业判断和精算，同保险费是存在联系的，法院应尊重保险公司的商业判断，不应任意越界，破坏契约精神，而且该条款不存在任何不公平之处。

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（4）即使按照一审法院的错误理解，将涉案保险条款认定为“免除保险责任条款”，公司在保险条款第一页“阅读指引”中已经对相关条款及释义进行了提示，要求投保人注意阅读。而且，公司在对释义的“交通工具”进行了加黑加粗，明显进行了提示。投保人在投保单上签名确认公司已经履行了明确的说明义务，一审法院对此视而不见，认为不应产生效力是错误的。这只是逻辑分析，不代表公司认可涉案条款属于免除保险责任条款。

（二）案例2 1.案号：内蒙古自治区科尔沁右右前旗人民法院民事判决书（2015）科民初字第1898号

2.案情简介

2014年2月24日，包小玉以自己为被保险人在公司投保了万里无忧两全保险，指定受益人为其妻子孟田梅，保险金额为12万元，交通意外身故保险金为保险金额的10倍，即120万元。2015年2月12日，包小玉驾驶欧铃牌厢式货车发生交通事故导致包小玉死亡。事故车辆所有人为兴安盟衡氏物流有限公司，包小玉受雇于兴安盟衡氏物流有限公司，包小玉是驾车送货途中发生事故，其对事故负全部责任。保险合同约定被保险人遭受意外事故导致在180日内身故的，身故时未满75周岁的，意外身故保险金数额为本合同的保险金额。保险合同还约定被保险人驾驶私家车、公务车的，在交通工

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具内因交通事故遭受意外伤害而导致在180日内身故的，应支付交通意外身故保险金，其数额为本保险合同的保险金额的10倍。保险合同对公务车的有具体的释义，指符合汽车分类国家标准(GB／T3730.1－2001)中的乘用车或小型客车定义、车主为被保险人专职工作的单位或雇主的汽车。乘用车指主要用于载运乘客及其随身行李或临时物品，包括驾驶员座位在内最多不超过9个座位的汽车；小型客车指用于载运乘客，除驾驶员座位外，座位数不超过16座的汽车。公司认为包小玉的死亡属于意外身故按照意外身故保险金支付保险金12万元，但受益人孟田梅认为应当按照交通意外身故保险金予以赔付，应再理赔108万元。

3.法院裁判观点

双方在合同中约定的责任免除条款中并没有关于包小玉驾驶货车就免除保险公司保险责任的约定，只是约定了公务用车的范围，由于包小玉受雇于兴安盟衡氏物流有限公司，包小玉驾驶该公司的厢式货车送货是执行其职务行为，其驾驶的车辆应属于公务用车。但按照保险公司在合同中对公务车的解释按照国家标准（GB／T3730.1－2001）中的乘用车或小型车定义，车主为被保险人专职工作的单位或者雇主的汽车。乘用车指主要用于载运乘客及其随身行李或者临时物品，包括驾驶员座位在内最多不超过9各座位的汽车；小型车指用于载运乘客，除驾驶员座位在内最多不超过16座位

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的汽车。所以包小玉驾驶的汽车不符合保险合同约定的公务用车类型，故保险公司认为不应按照交通意外身故保险金赔付。对保险公司的这一辩解理由，虽然发生交通事故时，包小玉驾驶的彻车型不符合合同约定的类型，但合同中并没有约定包小玉驾驶不符合合同约定的车型就不予赔付，并且保险公司在保险合同中对交通工具的解释并没有使用相应的对投保人有加粗加黑警示标志尽到注意提示义务，更没有进行明确解释说明，保险公司的《道路车辆类型术语和定义》，不属于合同中的内容，同时保险公司对私家车及公务车的解释与常理上的理解不同，术语缩小解释，该条款属于格式条款，另外人身保险投保提示说明及个险客户新契约回访问卷中都是告知或询问投保人对相关免责条款等的阅读和理解，并不能说明保险公司对免责条款等进行了解释说明等法定义务，故该免除保险责任的条款不产生效力。因此，保险公司应按照合同约定的交通意外身故保险金予以赔付。

4.案件分析

（1）一审法院虽认为被保险人驾驶的货车不属于合同约定的公务车，但却认为车辆属于单位所有且为执行职务使用，故应属于“常理上”的公务车。该解释明显错误且不符合实际，更不符合合同约定。首先，“公务车”并未有明确的定义，也不是法律术语。实践中存在国家机关将执行政府职能行为而使用的车辆称为公务车。即使非国家机关用车为

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公务使用，也没有包括货车的可能。公务车只是用于公务出行，不是车辆本身作业。查询网络、报纸信息均可以得出公务车不包括货车。其次，保险合同明确对“公务车”进行了定义，法院却弃之不顾，以自己单方任意而并不专业的解释认定本案货车属于公务车，太不合理。第三，公务车即使不限于专为国家机关使用，一般认识也将货车排除在公务车之外，不知一审法院的“常理上的理解”从何而来？

（2）法院在判决中论述“包小玉驾驶的车型不属于合同约定的类型，但合同并没有约定包小玉驾驶不符合保险合同约定的车型就不予赔付”，既然不符合合同约定自然就不应赔付，何来再赔之说？如果都赔，何必约定符合的类型范围。保险合同正面约定符合类型的理赔即可，反向罗列不符合的类型根本就不现实。按照一审法院的理解，所有不符合的都要罗列，否则就应理赔，根本不合理。一审法院还认为《道路车辆类型和术语》并非合同内容，这也是不正确的。合同中明确约定要求驾驶车辆符合该定义，自然属于合同约定内容。该约定属于国家强制标准，是面向全社会公开的，任何人都可以了解。

（3）涉案争议的条款是合同约定的保险责任范围条款，不属于免除责任条款。一审法院认为公司未对释义解释进行加黑加粗及明确说明，故不能认定履行了提示和明确说明义务，故免除保险责任条款不产生效力。一审法院的认识是完

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全错误的，涉案条款是确定保险公司承担责任的保险责任范围条款，没有该条款及释义，保险公司承担的保险责任就是不明确的。其本身不属于免除保险责任条款。如果法院任意将其认定为无效，实际上是代替保险公司确定责任范围，但保险公司确定责任范围是市场商业行为，经过了商业判断和精算，同保险费是存在联系的，法院应尊重保险公司的商业判断，不应任意越界，破坏契约精神，而且该条款不存在任何不公平之处。

（4）即使按照一审法院的错误理解，将涉案保险条款认定为“免除保险责任条款”，公司在保险条款第一页“阅读指引”中已经对相关条款及释义进行了提示，要求投保人注意阅读。其中记载“我们对一些重要术语进行了解释，并作了显著标识，请您注意”。而且，公司在条款中对释义的“交通工具”进行了加黑加粗，明显进行了提示。另外，投保人在投保单上签名确认公司已经履行了明确的说明义务。因此，以上内容可以证明公司履行了提示和明确说明义务，一审法院对此视而不见，认为不应产生效力是错误的。

（三）建议：1.增强专业能力，提高逻辑分析水平；2.撰写专业的书面代理词，说理清楚，公正合理，法官拿过来可以直接使用裁决案件；3.加强口头沟通；4.提交有利的类似判例；5.通过行业协会、专家学者等第三方进行沟通，施加影响。

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二、意外与疾病区分争议

（一）案例1：河南省驻马店市中级人民法院（2015）驻民二终字第452号案。2010年6月26日，张敬刚购买了公司的泰康金满仓两全保险（分红型）产品，保险期间5年，自2010年6月27日至2015年6月26日，受益人法定。2014年12月6日，张敬刚因不慎摔倒致脑出血、呼吸循环衰竭经抢救无效当日死亡。张敬刚曾于2011年12月5日、2012年11月28日因脑出血后遗症住院治疗。一审法院认为，根据医疗机构的证明可以初步证明系下楼导致脑出血、呼吸循环衰竭，公司虽然提出异议并提供了张敬刚曾有脑出血后遗症的病史证据，但不能证明张敬刚死亡系其自身疾病自然身故，故不予采纳。公司上诉后，二审法院认为一审采纳医疗机构的证明并无不当。关于原告是否履行了及时通知保险公司的义务问题，原告称在被保险人火化后才发现的保单，发现后立即提交了理赔申请，尽到了及时通知的义务。法院认为原告的理由合情合理。因此认定被保险人是意外死亡，公司应承担给付保险金责任。

（二）案例2：济南市历下区人民法院（2015）历商初字第994号案。李训华于2012年5月31日购公司人身意外与健康保险，且附加意外伤害医疗保险、住院费用医疗保险。2015年1月11日，李训华在家中出现意外，经解放军四五六医院确认为猝死；公安局派出所出具证明为家中不慎摔倒

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后死亡并排除为刑事案件。法院认为：1.根据公安机关的证明被保险人是基于摔倒而死亡，摔倒是死亡的诱因。在公司不能提供被保险人死亡系非外伤性自然死亡证据的情况下，法院确认被保险人的死亡基于意外伤害。2.猝死不属于意外伤害属于免责条款，公司在保险条款释义部分进行约定，降低了投保人在阅读释义部分相关免责条款的注意力，公司应履行明确说明义务，以保证投保人知晓免责条款的概念及相应的后果，在公司没有证据证明履行明确说明义务的情况下，应承担举证不能的法律后果，该免责条款在本案中不产生效力。

（三）意外伤害保险中意外伤害的定义：指外来的、突然的、非本意的、非疾病的使被保险人身体受到伤害的客观事件，并以此客观事件为直接且单独原因导致被保险人身体蒙受伤害或身故,猝死不属于意外伤害。

（四）问题：举证难、区分难、认定难

1.举证——原则：谁主张、谁举证；客户履行了初步证明责任后，举证责任转移至保险人；保险人举证能力有限

2.意外与疾病的区分

区分意外与疾病有效的方法是认定事故的近因，而认定事故的近因就必须遵守认定近因的规则，明确近因是对事故发生起主要支配作用的原因。

A.事故引起的疾病

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（1）被保险人出国前去安哥拉打工，两年后回国，并于回国后几日身体不适，十几日后死于恶性疟。该病的传播途径是蚊子，由于国内气温很低，没有蚊子出现，况且被保险人家乡地区自90年代中期已无恶性疟疾，恶性疟疾从蚊叮到发作具有一定的潜伏期，因此可以认定其系在国外被蚊虫叮咬后感染恶性疟致死。法院认定本案属于意外事故，其判决理由为被保险人所患恶性疟并非其体内原有疾病，即该疾病并非孤立存在，导致其感染恶性疟的直接原因系蚊虫叮咬，整个事件的发展过程应当是首先被蚊虫叮咬，然后感染恶性疟，最终导致死亡。上述因果关系链条中从最初原因发生到结果发生是完整、紧密的，蚊虫叮咬作为整个环节的启动因素，亦应当成为死亡结果的直接原因。（河南蜱虫叮咬案）

是否符合突发性条件？蚊虫叮咬很难造成人死亡，怎么可以认定叮咬是近因呢？病菌在身体内部造成伤害，是否应该认定为疾病？非典属于疾病还是意外？

（2）英国法院曾经审理过这样一个案件，被保险人不慎跌倒在地受伤并导致肩膀脱臼，他被人抬到床上休息后由于其身体虚弱且肩膀无法撑重，以致被褥常常滑落，最终受凉患上了肺炎，后因此而丧生。英国的法院判决本案被保险人的死亡属于意外事故，这是因为法院判决认定被保险人死亡的近因是意外伤害，即不慎跌倒，而不是后来的肺炎。但

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是本文认为，近因是事故发生的有力原因，在本案中，被保险人死亡的真正原因是肺炎，跌倒并不必然引起肺炎，被褥长期滑落更不能认为是跌倒的必然结果，肺炎作为打破因果关系链条的因素已经将跌倒排除在原因之外。

B.疾病引起的事故也可以构成意外

（1）被保险人在等地铁时发病摔下地铁被撞身亡，一般会被认为是意外，原因在于发病并不必然摔下地铁，也可能倒在站台。

（2）被保险人因自身所患癫痫病症发作，导致其摔倒进而受伤死亡。保险公司认为造成被保险人死亡的根本原因，是其自身所患疾病的发作，并非外来因素所致的意外伤害事件。疾病所致损害结果，不属于意外伤害保险的保障范畴。因此，保险公司不同意赔偿。法院经审理认为，此前被保险人亦曾有多次疾病发作的情形，但这些疾病发作并未造成死亡结果。因此，其患有癫痫病与其疾病发作导致摔伤并进而死亡之间，不存在必然性的或者高度盖然性的因果关系。在意外伤害保险的范畴内，被保险人自身所患的癫痫病症，固然是导致其在工作中摔倒的原因，但是癫痫病者发作所导致的摔倒，显然并不必然造成患者重型颅脑损伤并进而死亡的结果。该死亡结果对于癫痫患者而言，是一种“意外”，属于意外伤害保险的承保危险，保险公司的抗辩观点，在逻辑上不能成立，应当承担给付保险金的责任。本文同意法院的 14 / 23

判决，此案属于疾病导致的意外事故，被保险人癫痫之前多次发作，本次发作导致的摔倒进而死亡之间不具有可预见性。

C.事故发生时被保险人患有疾病

（1）意外事故发生时，如果被保险人患有疾病，则必须分析疾病在意外事故中的作用，如果疾病本身只是使得被保险人身体衰弱，结果被保险人更容易受到意外事故的伤害，但并没有实质促成事故的发生，那么事故发生时，不能认定疾病是伤害的近因。此时，意外是伤害的唯一原因，疾病本身与事故并无因果关系。例如，李某下楼时不慎摔伤，经医院诊断为腰椎

2、腰椎3由于外伤压缩骨折，暂时保守治疗。但之前患有为严重骨质疏松症，法院经审理认为李某此次骨折的根本原因不是因为骨质疏松造成的，其骨折的根本原因属于意外跌倒事件。在本案中，骨质疏松只是被保险人的个人体质状况，其本身只是更容易导致伤害，但与本案的伤害之间并不存在因果关系。同理，被保险人本身存在心脏病、血友病，而因意外造成的伤害甚至死亡，均应认定为意外。当然从保险公司的角度，最多可以认为疾病对死亡也有促进作用，属于共同原因。如果实践中结合鉴定，得出疾病的参与度，可以降低赔付比例。

问题：此时认定为意外的意外情形要求具有明显性，比如碰撞有外伤、摔下的高度比较高，否则在实践中也不好认定。例如，被保险人只是摔倒，究竟是摔倒引发了疾病还是

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疾病发作导致了摔倒，就无法认定。但是，如果没有外伤，证明摔倒的可能性较小，在辅之以被保险人存在疾病的证明，则可以认定系疾病导致。

（2）在意外事故发生时，如果疾病和意外共同造成了事故的发生，则可以认定意外事故存在意外和疾病两个近因，此时保险公司仍应赔偿，但法院可以确定赔偿比例。司法实践中可以通过鉴定来确定意外在事故中的具体责任比例，但前提应是意外与疾病共同促成事故的发生，如果疾病只是提前存在的条件之一则不能认定为原因。

D.猝死

问题：猝死究竟是什么？病历上载明是猝死，是否就排除了意外？如果是摔倒引起心脏病发猝死呢？如果是在上班期间坐在椅子上猝死呢？

E.因果关系的常识性、朴素的正义观、弱势群体的保护、近因认定的复杂性与政策性

（六）建议

1.了解意外发生的高风险性与常见性，特别是身体衰老或健康存在隐患的，仍然可能发生意外，如老人摔倒致害，建议总体考虑意外保险的风险与费率

2.有相当明显的意外伤害，如碰撞伤痕、高处坠落，可考虑调解减损解决。

3.无明显意外，只是当事人自己陈述摔倒，无任何意外

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伤害的迹象，公司应努力收集证据，证明其系疾病导致，赢得诉讼。但必要时仍可以调解解决，可通过法院说服对方大幅降低诉求接受调解。

三、代签名争议

1.投保单上代投保人签名的

（1）法律效力处于不确定状态，因此导致的保险合同的效力也处于不确定状态。

（2）如果能够证明代签名系投保人委托或同意，则保险合同有效。

（3）投保人可以进行追认。保险法司解二第3条规定，投保人已经交纳保险费的视为追认。投保人拒绝追认的合同无效。

（4）风险提示：投保人追认后保险合同有效的，在审判实务中可能对公司产生以下不利法律后果：由于投保单上的签字非投保人本人所签，公司很难证明询问了被保险人的健康状况，会被视为放弃了询问的权利。发生纠纷后，不能主张投保人未履行如实告知义务。不能因此认定公司履行了免除责任条款的明确说明义务。

2.投保单上代被被保险人签名的

（1）以死亡为给付保险金条件的合同，被保险人被代签名的，合同效力处于不确定状态。被保险可以事后予以追认，其拒绝追认的，保险合同无效。保险法司解三第1条规

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定：被保险人明知他人代其签名同意而未表示异议的；被保险人同意投保人指定的受益人的；有其他证据证明被保险人同意的，则应认定为被保险人同意保险合同并认可保险金额。

被保险人如果申请过理赔可视为追认，属于其他证据证明其同意。

（2）不以死亡为给付保险金条件的合同，只要存在保险利益，即使代签名的，不影响保险合同效力。

3.保险合同因代签名无效的，如果是保险代理人代签名的，公司可向保险代理人追偿。如果是投保人或被保险人代签名的，其应承担相应的缔约过失责任。

四、保险欺诈与撤销

（一）保险人不应享有保险合同撤销权

我们分析欺诈与故意未如实告知就会发现，两者实际上是一致的，表现在：1.均要求存在故意行为；2.均存在虚假告知情形，“未如实告知”同样包括告知虚假情况和隐瞒真实情况未告知。3.对方均应未认识到另一方的故意虚假行为而作出错误意思表示，保险人作出的承保决定是建立投保人未如实告知基础上，否则保险人不会作出此承保决定。

在故意未如实告知与欺诈实际一致的情况下，如果允许保险人享有保险合同撤销权，则保险法第16条第3款规定的不可抗辩条款将被架空。对于投保人的故意未如实告知的，保险法第16条第3款规定，保险人自知晓解除事由之日起

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超过30日不行使以及保险合同成立超过2年的，保险人不得解除合同。保险事故发生时保险合同成立超过2年的，保险人也不得拒赔。如果允许保险人对投保人的欺诈行为可以享有撤销权，而保险人在合同成立2年后才知晓欺诈行为的，一旦行使撤销权，由于所有的故意未如实告知行为都属于欺诈，那么保险法规定的不可抗辩条款再无适用余地，则用于平衡保护投保人利益的目的也会落空。因此，我们认为保险人不享有以欺诈为由的保险合同撤销权。

（二）恶意欺诈行为的解决办法

也许因为对所有的欺诈行为要求行使保险合同撤销权打击面过大，实践中保险人提出行使撤销权的理由经常是投保人存在“恶意欺诈行为”。那么恶意欺诈行为是什么行为呢？我们经过调研，发现保险人耿耿于怀的是投保人的下列不诚信行为：

1.例如，被保险人在保险合同成立前已经患有癌症，但在保险合同成立时，投保人故意不告知保险人。保险人同意承保且保险合同成立两年后，被保险人以患癌症为由申请重大疾病保险金。

2.例如，被保险人在保险合同成立前已经患有严重的肾病，但在保险合同成立时，投保人故意不告知保险人。保险人同意承保且保险合同成立两年后，被保险人的肾病转化为尿毒症，此时被保险人申请重大疾病保险金。

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又例如，被保险人在保险合同成立前已经患有癌症，但在保险合同成立时，投保人故意不告知保险人。保险人同意承保且保险合同成立两年后，被保险人因癌症去世，受益人向保险人申请身故保险金。

3.例如，被保险人在保险合同成立前已经患有严重的肾病，但在保险合同成立时，投保人故意不告知保险人。保险合同成立后2年内，被保险人的肾病转化为尿毒症，但被保险人并不申请理赔，而是到合同成立满2年后再向保险人申请理赔。

如果“恶意欺诈行为”指的是上述3种情形，即投保人隐瞒的情况本身已经属于保险事故的范围或具有导致保险事故发生的高度可能性。对于这些情形，我们认为显然存在恶意，也属于欺诈。但是由于保险人不享有以欺诈为由的保险合同撤销权，故不能通过撤销保险合同维护自己的利益。但是，这是否就意味着保险人只能认可被保险人的恶意欺诈行为而予以理赔呢，法律难道应该保护这些人的严重不诚信行为吗？答案显然是否定的。

对于上述第1种情形，由于在保险合同成立前，保险合同约定的事故已经发生，故根本符合保险原理，保险人有权拒赔。保险法第2条规定：“本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险

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金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。”既然保险合同约定的是“可能发生的事故”，自然保险合同成立前的事故就不属于保险事故，保险人自然不应予以赔付。不仅如此，此时投保人或被保险人可能还涉嫌保险诈骗罪。

对于上述第2种情形，虽然保险事故发生于保险合同成立2年之后，但是投保人在保险合同成立前故意未如实告知的疾病与保险事故的疾病之间的因果关系存在着高度的可能性，这根据生活常识和日常经验法则就可以判断。根据保险原理，保险事故的发生的可能性应当不是直接可以预见的，而第2种情形的未如实告知疾病与合同成立2年后的疾病却是可以预见的。此时，我们应对保险法第2条规定的“可能发生的事故”予以缩小解释，认为其不包括高度可能性。存在高度可能性的第2种情形的事故不属于保险事故，因此保险人同样有权予以拒赔。

对于上述第3种情形，我们分析保险法第16条第3款“自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任”的规定，根据文义解释，可以得出保险事故的发生应在保险合同成立2年后，保险人才不得解除合同并不得拒赔。而在第3种情形下，被保险人事故发生于合同成立2年内，其为了

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规避保险人的合同解除权，故意不予申请理赔而等到2年后，由于不符合保险法的规定自然不应得到理赔。

五、保险责任条款与责任免除条款的区分

1.原则上，不应轻易将保险责任项下的条款认定为责任免除条款。否则，保险责任条款就是最大的责任免除条款，因为保险公司的理赔义务制限于保险责任范围，其他的情形则不予理赔。但这样认定明显荒谬，保险公司不可能任何情形都予以保障。本质上，保险公司的保险责任确定是商业行为，是经过精算确定的，是有保险费作为对价的。

保险法司法解释二规定属于责任免除条款意外的条款应避免轻易认定为责任免除条款。

2.如果保险条款的内容是确定的、具体的，没有该内容则保险责任是不确定的，无法知晓保险公司承担的责任或无法计算，则对该条款的内容不应认定为责任免除条款。

3.保险条款的释义，如果符合国家标准或社会一般认识，则属于对非保险属于的解释，不应认定为限制保险责任的责任免除条款。

4.结合保险原理，保险责任的设臵本身没有不公平情形，保险条款内容明确，符合保险险种设臵要求的，不应被认定为责任免除条款。例如，保险公司承保交通工具意外身故险，保险条款约定因为驾驶交通工具在交通工具内发生交通事故意外死亡的，保险公司承担保险责任。如果客户因为在高

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速路上违反听从，下车后被他人驾驶车辆撞死的，则客户不符合合同约定，不应得到理赔。客户不应认为该条款属于责任免除条款，排除了在交通工具外死亡的保险责任。

5.重大疾病定义条款，原则上属于对疾病定义，不应轻易认定为责任免除条款。但重大疾病释义明显不合理的，可以认定属于责任免除条款。但对于重大疾病的解释必须依据定义进行，不能臵定义于不顾，完全以被保险人自认为属于重大疾病或疾病比较严重就认定属于重大疾病。

6.等待期条款一般被认定属于责任免除条款。

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第二篇：保险公司法律岗工作报告

实战练兵服务为本促进公司依法经营

XX分公司

在总公司的支持帮助和分公司总经理室的正确领导下，2010年，XX分公司的法律工作取得了很大进步，为维护被保险人合法权益，树立良好的公司品牌形象，促进公司健康稳定发展做出了积极贡献。特别是针对法律工作过程中暴露出公司在业务流程制定及执行方面的问题，制定了积极应对措施，并坚决整改，切实防范和化解了风险。

现就XX分公司法律工作开展情况做一简要总结：

一、2010年法律工作成果及存在的问题

2010年，XX分公司法律工作采用事前积极预防与事后坚决整改相结合的方针，除完成制定完善各项工作流程、指导处理诉讼仲裁案件、审核合同协议、提供法律咨询、开展法律培训等常规工作外，还积极参与了物品采购及装修招标、审核疑难拒付案件、调查处理信访案件等工作。

（一）2010年法律工作总体情况

1.做好服务、提供支持。就分公司各部门、各机构提出的涉及保全、投诉、理赔、人事、房产等问题，风险管控部及时进行解答，帮助解决具体问题，同时就个案暴露的问题提出完善业务流程、修订规章制度的建议，切实为各部门、各机构做好法律服务工作，为公司业务发展提供有力支持，防范诉讼风险。

2.及时应对、解决问题。对于监管部门、总公司交办的工作，以及分公司、各机构发生的问题，风险管控部立即进行研讨分析，能够立即处理的，积极协调，督促相关单位坚决落实；情况紧急的，第一时间派人员赶赴现场，防止事态扩大，想方设法及时解决实质问题，保护当事人的正当权益，树立公司良好形象，避免、减少公司损失。

3.加强沟通、总分合力。对于重大疑难问题，及时向总公司法律部汇报，并得到了法律部的大力支持和帮助。如：在处理一起退保案时，因需要向法院提交某险种相关备案资料，特向总公司法律部及产品开发部提出申请，并得到了总公司的大力协助。总分合力、及时沟通的案件处理模式对分公司有效解决诉讼纠纷具有十分重要的意义。

4.积极应诉、提升能力。对于重大、典型案件，风险管控部积极派员出庭应诉，降低了案件处理成本、优化了案件处理效果、增进了与法官的沟通。对于多发性案件及时总结分析，有效指导其他机构应对类似案件。另外，还与省内著名保险法学专家建立联系，就重大案件或疑难问题向其咨询，并及时了解法院审判标准等信息，提升了自身案件处理能力，促进了案件纠纷的有效解决。

5.部门协调、严控风险。分公司及各机构遇到拟对外签订合同等情况，存在用印内容的时候，需法律岗人员审核，并在用印前经风险管控部签字确认，严防法律风险。同时，风险管控部在接到涉及拒付的投诉或诉讼案件后，会及时与分公司理赔负责人沟通，如果拒付理由不充分，则协调理赔部门及时给付保险金，维护被保险人的合法权益，有效化解矛盾，降低诉讼成本。

6.督促整改、确保落实。在案件处理、合同审核、审计

检查等过程中，发现公司在内部规章制度、业务流程制定及执行方面存在问题时，及时与分公司相关部门沟通，制定可行的整改措施，并跟踪、督促相关部门及机构。如对拒付通知书送达、保费业务结算专用章保管使用情况进行规范，堵塞经营管理漏洞，防范化解风险等。

7.加强培训、增强意识。通过晨会、视频会以及对各层级员工和营销员培训等形式，积极开展法律知识宣导工作。同时，公司成立法律工作小组，以《保险法》为基础，结合《民法通则》、《合同法》等法律法规，以真实案例等形式定期下发《法律讲座》，将常见的保险合同纠纷从理论、实践和法院观点等三方面进行分析，营造学习法律的良好氛围，增强员工的法律意识。

8.摆正心态、正视问题。2010年，分公司新发案件数量同比增长34.5%，在分公司法律岗的积极努力下，挽回直接经济损失49万元。分公司积极宣导并要求各机构摆正心态，正视存在的问题，发生案件不瞒报、不漏报，努力促进案件的顺利解决，并从中发现问题、总结教训，防范类似案件再次发生。同时，理顺内部相关规章制度和业务流程，为业务发展奠定良好基础，保障公司依法合规经营。

9.细化流程、强化执行。根据总公司相关文件规定，就案件管理工作下发具体实施要求，并以文件、邮件、会议、电话等方式对各机构进行宣导，使案件管理工作有章可循。同时，要求机构风控专员加强与本单位相关部门及外聘律师之间的沟通，做好案件报送工作，如有问题第一时间与分公司法律岗人员联系，确保案件得到及时处理。

10.加强外联、改善环境。严格按照监管部门的要求，及时报送诉讼案件、治理商业贿赂、案件责任追究等季度、及专项报告，真实反映公司的法律工作情况。同时，积极参与法院及监管部门组织的各类研讨，加强与司法机关及监管部门的联系，并反映公司存在的实际问题，并就行业焦点问题提出可行性建议，努力为公司发展营造良好的外部环境。

（二）2010年法律工作中面临的问题

1.人员配备方面。目前除处理诉讼案件、进行合同审核和法律培训等法律工作外，法律岗人员还参与审计、合规检查等工作，就发现的问题从法律角度提出制度修订和流程完善的建议，防范化解风险。但与此同时，由于法律岗人员配备有限，而公司法律工作内容逐渐增多、工作要求进一步细化，使得案件处置、合同审核等紧急事件无法得到及时处理，法律工作开展受到了一定限制。

2.工作内容方面。目前法律岗人员更多是处理事务性工作，但在一些方面做得还不够，法律工作的重要作用未能充分发挥。如：就各机构发生的案件填写登记表及季度汇总表报总公司；向监管机构报送季度司法案件、诉讼案件、治理商业贿赂、案件责任追究等报告报表；为公司经营管理决策提供建议，以及为促进公司业务发展，防范经营管理风险提供法律支持等。

3.司法环境方面。这一情况以XX省尤为明显。分公司在与法官沟通中发现，法官对保险行业存在先入为主偏见的现象普遍存在；部分法官对新《保险法》相关规定理解不透彻，使用法律错误的情况时有出现；部分法院审理保险纠纷案件时更多从政治因素或自身考核等因素出发，并未严格依据案

件事实及法律规定进行审理。因此，进一步加强与法官的沟通，引导其正确认识保险行业，争取公平、公正的审判环境尤为重要。其中，加强与同业的联系，就行业关心的重点问题达成一致意见，并积极以各种方式向法院、监管部门反映，是改善司法环境的重要途径。如前期，XX高院下发《关于审理保险合同纠纷案件若干问题的指导意见（讨论稿）》，分公司及同业都积极提出可行意见，反映保险公司的需求。

二、2011年法律工作的思路

（一）加快实现法律工作转型

2011年，XX分公司将根据总公司风控序列人员配置标准，充实人员配备。法律岗人员除进行案件管理、合同审核、法律培训、提供咨询等工作外，还将重点对审计、合规检查中发现的问题，提供法律支持，为及时整改、落实提供保障，切实防范化解风险。同时，继续做好法律服务工作，积极为公司重大经营决策提供可行建议。

（二）加大法律培训力度

进一步加强对公司员工及营销员队伍的法律知识培训，提高法律意识、合规意识，消除重大违法违规案件发生的隐患。通过对员工的法律培训，使其了解法律法规的相关要求以及违法违规的后果，促使其依法履行工作职责；通过对营销员的法律培训，增强其主动合规展业的意识，防范销售误导风险，减少后期投诉及诉讼纠纷。

（三）加强合同管理工作

合法有效、公平合理的合同，既可维护公司合法权益，实现交易目的，又可事前防范法律风险，提升管理水平，创造更大效益。XX分公司将结合前期在诉讼案件中暴露出的问

题，根据总公司拟下发的合同管理办法，进一步强化对合同的全过程管理，切实防范法律风险。

三、对公司全系统法律工作的思考和建议

在XX分公司前期法律工作中，总公司法律部给予很大支持，对及时有效处理问题发挥了重要的作用。但是，当分公司法律岗工作人员需要对相关问题进行判断、做出决定时，往往还是依靠经验进行主观判断，难免因自身知识储备不足、缺乏经验或其他因素影响形成错误判断和决定。希望总公司制定具体流程对各项法律工作进行具体规范，使法律岗人员有据可依，同时进一步加强培训，提升法律岗人员的工作水平，并就个案处理对分公司进行针对性指导。

另外，建议总公司搭建典型案件分享平台，对于分公司发生的重大、疑难、典型案件，希望总公司利用《法律信息动态》、邮件、MSN等方式开展交流，从理论争议、案件事实、公司流程、存在问题、法官态度、审判标准、判决结果等方面进行分析，并分享分公司的成功处理经验，以便其他分公司参考借鉴。

同时，还建议总公司制定具体的执行生效法律文书的工作流程。目前，除理赔案件可在系统中支付外（仅限于保险金额内的款项），其他情况则无具体操作流程，只能就个案逐级请示签报处理，无法在法律文书要求的期间内执行完毕，存在一定的赔偿和处罚风险。公司可以进一步梳理各类生效法律文书的执行流程，简化执行工作程序，确保生效法律文书确定的义务按时履行。

第三篇：保险公司法律诉讼及对策

日期:10-11-16

（本文作者：吉林长春市分公司朱丽娜）

作为风险防范和社会保障体系的重要组成部分，保险公司在当今经济社会扮演着重要的角色，在服务社会大众的同时也面临着保险纠纷。随着新保险法律、法规的实施以及社会民众法律意识不断提高，保险法律诉讼案件呈现持续增长的态势，保险公司越来越频繁的出现在了被告席上。令人遗憾的是，在诉讼过程中大量的案例似乎都在证明，只要进入了诉讼，多数情况下保险公司都陷入败诉的困局，胜诉比例比较低，对保险公司的经营发展产生负面影响。

由此可见，法律诉讼在保险工作中的地位越来越突出，妥善解决保险公司在诉讼中存在的问题具有重要和深远的意义，要通过有效途径，提高保险公司的诉讼质量和参与深度，改善甚至扭转法律诉讼现状，维护保险公司的形象和可持续发展。

一、保险公司法律诉讼现状

（一）诉讼案件的特点

1、诉讼案件增长速度快。近年来，保险诉讼案件激增，年均增速达到100％以上，其中，产险公司诉讼案件增速超过寿险公司，县区支公司涉诉案件占比重大。

2、诉讼主要集中于车险业务。诉讼焦点多数是理赔纠纷。各险种业务涉诉案件都有所增长，但车险增长最快，几乎占到全部涉诉案件的70%，非业务领域，劳动争议案件占主流。

3、诉讼案件的复杂性有所增加。随着保户维权意识的增强，多数聘请专业法律人员参与诉讼，尤其是道交法实施后，保险公司被追加为被告的案件明显增加，导致案件审理难度加大，审理周期不断拉长。

4、胜诉案件较少。完全胜诉的案件占比例较低，保险公司参与诉讼的成果大多体现在赔偿金额上有所降低。

（二）诉讼过程中显现的问题

1、保险公司法制工作比较薄弱。

随着法律诉讼案件的增多，案件涉及金额不断加大，对经营效益的影响日益增加，保险公司对法律诉讼工作的重视程度也逐渐加大。但当前保险公司在法律诉讼中仍存在不少问题，主要表现在法制基础工作比较薄弱，基本局限于应对诉讼案件，法制管理体系不健全，利用法律指导日常各环节工作的意识不到位，同时业务管理环节法律规制不到位，业务人员的法律意识不高，为日后诉讼瞒下隐患。有些业务人员在签订保险合同时的疏忽或不规范，比如，投保单填写的保险财产清单不够详细、分期缴费业务未在特别约定栏注明赔偿办法，代替客户在投保单确认栏签字，确认保险公司已经履行了对责任免除条款等的告知义务等等，而当这些保险合同发生纠纷时，将直接导致保险公司承担败诉的后果或处于不利地位。

2、诉讼成本增加影响经营效益。

大量的法律诉讼增加了保险公司的经营成本，直接导致诉讼费用的连年大幅增加，诉讼环境的不利使保险公司承担了许多本不应承担的赔付责任，甚至一些由于保户逆选择和道德风险产生的纠纷也判决保险公司赔偿，从而增加了保险合同维护成本，扩大了保险责任，导致大量的超合同赔付。大多数案件开庭审理地点分布在全国各地，保险公司要全程参与一审、二审，多数情况下还要聘请专业律师，需付出相当多的时间及费用。

3、法院倾向不利于保险公司。

一方面，出于同情弱者考虑，一些法官往往形成思维定式，认为保险公司作为强势一方，对个体的原告方给予一定的赔偿也是情理之中的事，也有的法官对保险公司存有偏见，认为保险公司财大气粗，经常有钱不赔，因此，或直接对保险公司作出不合理的判决，或动员双方和解，致使保险公司处于不利位置。另一方面，由于保险涉诉案件的专业性较强，法院普遍缺乏具备丰富保险案件审理经验的法官，即使有个别法官经常审理保险案件，但对保险知识的理解仅停留在表面，对有些保险公司的条款规定不能理解，只按常理做出判断，对保险公司不利。

4、立法和司法漏洞不利于保险公司维权。

法律法规的空白和不当适用，容易引导消费者错误维权，同时在司法实践中也使适用法律法规的难度加大，如近因原则的缺失，容易使投保人和法官产生凡是保险标的遭到损失都可获得赔偿的错误认识，一些保户正是利用这些立法漏洞诉之法院。实践中，较难把握的保险人明确说明义务，适用谁主张谁举证的原则，保险公司在庭上很难维护自身的利益。

5、利用法律手段骗赔案件给保险公司造成损失。

在全行业合力打击三假的情况下，仍然有不法分子挖空心思或故意制造保险事故，或努力夸大事故损失，试图通过保险诈骗获取非法利益，更有甚者，通过诉讼途径进行骗保已经成为保险诈骗者的高明之作。通常骗保者会以专业的手法制造出足以以假乱真的保险事故，然后留存全套证据（如事故现场照片、损失评估报告、车辆维修发票与清单等），尽管保险公司认为疑点重重，但苦于没有证据。骗保者并不着急，等待时间一长，真相愈发模糊的时候诉至法院。法官依据证据断案，必然判决保险公司败诉并赔偿，从而给“打假”带来难度，给保险公司造成损失。

二、解决保险公司法律诉讼问题的对策思考

作为社会舆论和法官思维中强势的保险公司，在保险法律诉讼中，实际上却属于弱势。因此，要多渠道采取措施，解决保险公司参与法律诉讼过程中的问题，改善法律诉讼现状，提升诉讼质量。

（一）依法合规经营，加强保险法制工作管理。

多渠道强化内控制度管理。保险公司管理工作各环节要做到有法可依，在法律法规指导下开展工作。一是提高承保业务质量，加强对业务员的培训，严格执行承保实务操作规程，完善保险合同手续，重视保险合同的签订工作，严格保险合同内容的审核。二是依法合规经营，做好业务流程控制，准确、及时、全面地识别和评估运营流程各环节的风险点，建立完善权责清晰、分工明确、奖罚分明、执行有力的流程控制体系，规范业务操作，从源头上减少矛盾纠纷隐患的发生。三是提高服务水平，从与保户利益最直接、矛盾纠纷最集中的关键领域、关键环节人手，进一步完善服务标准，丰富服务内涵，赢得群众满意，从根本上有效减少保险纠纷和诉讼。四是强化队伍管理。加强诚信教育，规范从业行为，提升队伍素质，通过建设一支有操守、有素质、有技能的人才队伍，进一步提高依法合规经营水平。

(二)积极应对，建立健全保险公司法律工作体制。

保险公司要提高法律意识，提高对法律诉讼重要性的认识，是减少赔付支出，增加利润的直接有效途径。要形成自上而下的法律工作组织体系，建立一支素质过硬、经验丰富的法律工作人员队伍，同时积极引进和利用专业法律工作人员，提升保险公司诉讼质量，增加胜诉数量。建立健全诉讼预防机制。加强日常经营管理过程中矛盾纠纷的排查化解，妥善处理信访投诉，注意归集整理诉讼中发现的经营管理问题和诉讼多发事件，从源头上查找解决发生诉讼的原因，杜绝同类案件发生。建立健全诉讼应对机制。理顺保险公司内部流程，针对不同类型诉讼案件，积极应诉，从证据收集到参与庭审，做好妥善准备，提出切实可行的分类解决方案，提高诉讼效率。加强对诉讼常用法律法规的整理，特别是证据收集，为庭审提供确凿的依据。

（三）加强沟通，有效改善法律诉讼环境。

加强与法院的沟通。针对保险法律法规、保险条款规定和法官提前沟通，深化审判人员特别是基层法院审判人员对保险原理和经营规律的理解与认识，让法官明确保险公司的主张和立场，消除对保险公司的偏见，在庭审中做出合理判决。

加强与新闻媒体的沟通。积极引导新闻媒体在公平公正的立场上客观报道保险纠纷和诉讼案件，特别要加强对保险公司正当维权行为的宣传报道，培养消费者理性维权意识。总之，保险法律诉讼风险不可避免，作为保险公司要及时总结积累，逐步提升保险法律工作水平，完善法律风险防范机制，积极应对，改善法律诉讼中的不利局面，确保公司发展，维护社会形象。

第四篇：保险诉讼典型案例报告(2008年)

保险诉讼典型案例报告（2008年）

保险诉讼典型案例报告

作者：中国保险行业协会 图书出版社：法律出版社

出版时间：2009-07 开本：大16开

页数：690 页

字数：857千字

第一部分人身保险诉讼案例

1．保险公司刊登广告的法律效力 3 江苏省无锡市中级人民法院(2008)锡民二终字第167号民事判决书(2008年10月6日)2．保险业务员自制宣传资料性质认定 10 北京市第二中级人民法院(2007)二中民终字第13591号民事判决书(2007年9月19日)3．保险计划书的法律效力 18 北京市朝阳区人民法院(2008)朝民初字第1214号民事调解书(2008年2月28日)4．保险业务员口头承诺赠送保险的法律效力 21 徐州市云龙区人民法院(2008)云民二初字第758号民事判决书(2008年11月17日)5．预收保费与保险合同生效的关系 25 北京市丰台区人民法院(2008)丰民初字第02089号民事判决书(2008年1月30日)

6．保险合同成立时间的认定 29 河南省郑州市管城回族区人民法院(2008)管民二初字第461号民事判决书(2008年10月18日)河南省郑州市中级人民法院(2008)郑民四终字第582号民事调解书(2008年10月24日)

7．保险人拒保的法律后果 33 浙江省金华市婺城区人民法院(2008)婺民一初字第4398号民事判决书(2008年11月11日)

8．投保人未履行如实告知义务的法律后果(一)38 广东省深圳市中级人民法院(2007)深中法民二终字第1518号民事判决书(2007年12月7日)

9．投保人未履行如实告知义务的法律后果(二)44 河南省南阳市卧龙区人民法院(2008)宛龙卧民初字第9号民事判决书(2008年5月28日)10．投保人未履行如实告知义务的法律后果(三)47 广东省广州市中级人民法院(2008)穗中法民一终字第2035号民事判决书(2008年7月10日)

11．投保人未履行如实告知义务的法律后果(四)54 广东省惠州市中级人民法院(2008)惠中法民一终宇第1005号民事判决书(2008年11月6日)

12．投保人未履行如实告知义务的法律后果(五)59 山东省烟台市中级人民法院(2008)烟商二终字第346号民事判决书(2008年11月14日)13．投保人未履行如实告知义务的法律后果(六)64 河南省洛阳市中级人民法院(2008)洛民终字第1852号民事判决书(2008年11月17日)14．投保人未履行如实告知义务的法律后果(七)69 徐州市泉山区人民法院(2008)泉民二初字第892号民事判决书(2008年12月6日)15．投保人未履行如实告知义务的法律后果(八)76 上海市浦东新区人民法院(2008)浦民二(商)初字第390号民事判决书(2009年1月6日)16．投保人未完全履行如实告知义务的法律后果 81 天津市河西区人民法院(2008)西民三初字第866号民事判决书(2008年11月1日)17．保险人未履行说明义务的法律后果 86 河北省石家庄市中级人民法院(2008)石民四终字第00522号民事判决书(2008年9月29日)18．团体保险中如实告知义务主体的认定 90 北京市丰台区人民法院(2008)丰民初字第16525号民事判决书(2008年10月8日)19．代签名的法律后果(一)94 河南省济源中级人民法院(2008)济中民二终字第80号民事判决书(2008年8月7日)20．代签名的法律后果(二)99 四川省乐山市中级人民法院(2008)乐民终字第435号民事判决书(2008年10月27日)21．保险人保险责任范围的认定(一)106 湖北省松滋市人民法院(2008)松民初字第84号民事调解书(2008年6月27日)

22．保险人保险责任范围的认定(二)108 上海市黄浦区人民法院(2008)黄民二(商)初字第2791号民事调解书(2008年10月17日)23．保险合同双方因保险责任条款理解分歧而引发争议 111 浙江省宁海县人民法院(2008)宁民二初字第1003号民事裁定书(2008年9月8日)24．人身保险合同中医疗费用的计算和理赔 113 福建省南平市中级人民法院(2008)南民终字第546号民事判决书(2008年10月19日)25．医疗保险中损失补偿原则的适用 119 贵州省贵阳市中级人民法院(2008)筑民二终字第435号民事判决书(2008年10月13日)26．重大疾病的认定 123 安徽省芜湖市中级人民法院(2008)芜中民二终字第204号民事判决书(2008年12月12日)

27．伽玛刀手术治疗与保险人的给付责任 126 广东省惠东县人民法院(2008)惠东法民二初字第186号民事调解书(2008年11月13日)28．意外伤害保险和重疾保险中保险人的给付责任 129 河南省郑州市管城回族区人民法院(2007)管民二初字第131号民事判决书(2007年12月15日)29．意外伤害的认定 132 泰州市海陵区人民法院(2008)泰海民二初字第434号民事判决书(2008年6月30日)

30．乘客意外伤害保险凭证的法律效力与保险人应承担的法律责任 137 北京市第二中级人民法院(2008)二中民终字第14989号民事判决书(2008年10月13日)

31．人身意外伤害保险中保险人的给付责任 149 湖北省汉江中级人民法院(2008)汉民二终字第54号民事调解书(2008年11月13日)

32．猝死是否属于意外事故 152 广东省惠州市中级人民法院(2008)惠中法民一终字第19号民事判决书(2008年3月5日)33．交通意外事故与非交通意外事故在保险责任上的区别 156 青岛市市南区人民法院(2008)南民初字第20118号民事判决书(2008年9月2日)

34．保险事故中证据证明力的认定 159 上海市第二中级人民法院(2008)沪二中民三(商)终字第185号民事判决书(2008年3月19日)35．人身保险合同效力中止、恢复与解除 164 广东省佛山市中级人民法院(2008)佛中法民二终字第875号民事判决书(2008年11月10日)36．投保人宽限期后交纳保费的法律效力 175 山东省烟台市中级人民法院(2008)烟商二终字第66号民事判决书(2008年8月19日)37．投保人未申请续保的法律后果 182 江苏省盐城市亭湖区人民法院(2008)亭民二初字第0348号民事判决书(2008年5月28日)38．退保数额的认定 185 黑龙江省哈尔滨市中级人民法院(2008)哈民四终字第88号民事判决书(2008年3月15日)39．保险合同关系不适用《消法》 188 江苏省镇江市中级人民法院(2008)镇民二终字第31号民事判决书(2008年3月24日)40．保险营销员与保险人之间的法律关系 192 北京市第一中级人民法院(2008)一中民终字第16479号民事判决书(2008年12月18日)41．保险代理人个人违法行为是否构成表见代理 203 江苏省盐城市中级人民法院(2008)盐民二终字第0401号民事判决书(2008年11月25日)

42．保险人因保险代理人诈骗应承担的法律责任 206 湖北省宜昌市中级人民法院(2008)宜中民二终字第00195号民事判决书(2008年11月14日)第二部分财产保险诉讼案例

43．投保人未履行如实告知义务的法律后果 213 浙江省富阳市人民法院(2007)富场民一初字第117号民事判决书(2008年5月12日)44．保险人未履行说明义务的法律后果(一)219 北京市第一中级人民法院(2008)一中民终字第11303号民事判决书(2008年11月13日)45．保险人未履行说明义务的法律后果(二)225 湖北省高级人民法院(2008)鄂民二终字第00104号民事判决书(2008年12月17日)46．三责险中保险人未履行说明义务的法律后果 233 江苏省江阴市人民法院(2008)澄民二初字第2099号民事判决书(2008年12月21日)47．被保险人对保险标的危险程度增加的通知义务及其法律后果 236 贵港市港北区人民法院(2005)港北民初字第320号民事判决书(2005年7月4日)

48．被保险人增加标的危险程度的法律后果 240 北京市顺义区人民法院(2008)顺民初字第3880号民事判决书(2008年6月3日)49．交强险中保险人的赔付限额 243 成都市新都区人民法院(2008)新都民初字第74号民事判决书(2008年2月20日)

50．车辆被盗情形下保险人的赔偿责任 247 浙江省金华市中级人民法院(2008)金中民二终字第1164号民事判决书(2009年1月15日)51．交强险中保险人赔付的认定 251 湖北省襄樊市襄阳区人民法院(2008)襄民一初字第131号民事判决书(2008年9月3日)52．交强险中保险人的赔偿责任(一)256 云南省昆明市官渡区人民法院(2008)官民一初字第1574号民事判决书(2008年11月18日)53．交强险中保险人的赔偿责任(二)262 山东省潍坊市中级人民法院(2008)潍民终字第2182号民事判决书(2008年12月18日)54．交强险中保险人的赔偿责任(三)266 成都市武侯区人民法院(2008)武侯民初字第4527号民事判决书(2008年12月25日)55．交强险中保险人的赔偿责任(四)271 杭州市萧山区人民法院(2009)杭萧民初字第1183号民事判决书(2009年3月5日)

56．无证驾驶情形下保险人的赔偿责任(一)274 安徽省巢湖市中级人民法院(2008)巢民一终字第306号民事判决书(2008年8月12日)57．无证驾驶情形下保险人的赔偿责任(二)278、四川省双流县人民法院(2008)双流民初字第332号民事判决书(2008年9月23日)58．无证驾驶情形下保险人的赔偿责任(三)281 广东省深圳市中级人民法院(2008)深中法民一终字第1810号民事判决书(2008年11月19日)59．无证驾驶情形下保险人的赔偿责任(四)289 江苏省溧阳市人民法院(2008)溧民一初字第3549号民事判决书(2008年11月28日)60．无证驾驶情形下保险人的赔偿责任(五)292 四川省荣县人民法院(2009)荣民一初字第14号民事判决书(2008年12月16日)61．无证驾驶情形下保险人的赔偿责任(六)296 湖北省荆州市荆州区人民法院(2008)荆民初字第516号民事判决书(2009年1月13日)62．酒后驾驶情形下交强险的赔付 300 甘肃省敦煌市人民法院(2009)敦民初字第173号民事判决书(2009年2月18日)63．醉酒驾驶情形下交强险的赔付 303 上海市第二中级人民法院(2008)沪二中民一(民)终字第2800号民事判决书(2008年11月21日)64．醉酒驾驶情形下保险人的赔偿责任 308 上海市松江区人民法院(2008)松民一(民)初字第4181号民事判决书(2008年12月31日)65．无驾驶资格、醉酒驾驶情形下保险人的赔偿责任 313 黑龙江省农垦中级法院(2008)垦民终字第214号民事判决书(2008年11月24日)

66．肇事逃逸情形下交强险的赔付 317 杭州市萧山区人民法院(2008)萧民一初字第2918号民事判决书(2008年6月24日)

67．肇事逃逸情形下保险人的赔偿责任(一)321 四川省成都市中级人民法院(2008)成民终字第1832号民事判决书(2008年6月3日)68．肇事逃逸情形下保险人的赔偿责任(二)324 上海市杨浦区人民法院(2008)杨民二(商)初字第1081号民事判决书(2008年11月27日)

69．肇事逃逸情形下保险人的赔偿责任(三)329 陕西省渭南市中级人民法院(2008)渭中法刑一终字第86号刑事附带民事判决书(2008年10月10日)

80．交强险中受害人户籍性质的认定 376 四川省成都市中级人民法院(2008)成民终字第1803号民事判决书(2008年8月28日)81．交强险中“本车人员”的认定 383 湖南省怀化市中级人民法院(2008)怀中民一终字第260号民事判决书(2008年8月13日)

82．交强险中保险人对本车人员的赔偿责任 389 湖北省武汉市武昌区人民法院(2008)武区中民初字第322号民事判决书(2008年8月29日)83．交强险中保险人对本车人员的赔偿责任 396 四川省成都市中级人民法院(2009)成民终字第927号民事判决书(2009年2月27日)84．机动车第三者责任险中被保险人的责任400 北京市第一中级人民法院(2008)一中民终字第8802号民事裁定书(2008年12月30日)85．第三者责任险中保险人向被保险人追偿权的行使403 广东省广州市中级人民法院(2008)穗中法民二终字第611号民事判决书(2008年11月5日)

86．被保险人未履行及时报案义务的法律后果409 北京市东城区人民法院(2008)东民初字第1366号民事判决书(2008年3月6日)87．集体投保中保险人的赔偿责任414 甘肃省天水市中级人民法院(2008)天民二终字第26号民事判决书(2008年5月19日)88．道路客运承运人责任险免责条款中“重大过失”的认定418 贵州省凯里市人民法院(2009)凯民初字第57号民事判决书(2009年2月2日)

89．车险中碰撞痕迹不符时保险人的赔偿责任421 广东省深圳市福田区人民法院(2007)深福法民二初字第1855号民事判决书(2008年6月26日)

90．交管部门代收“无名氏”赔款 424 南京市鼓楼区人民法院(2008)鼓民二初字第781号民事判决书(2009年2月4日)

91．财产保险中保险人赔偿责任的认定429 新疆维吾尔自治区高级人民法院(2008)新民二终字第53号民事判决书(2008年7月29日)92．财产保险综合险中保险金额与保险价值的认定434 浙江省高级人民法院(2008)浙民二终字第145号民事判决书(2008年12月5日)93．财产综合保险中保险人取得代位求偿权的法律效力451 吉林省高级人民法院(2008)吉民三终字第219号民事判决书(2008年12月23日)

94．公众责任险中保险人的连带责任461 上海市第二中级人民法院(2008)沪二中民三(商)终字第416号民事判决书(2008年8月27日)95．保险损失的鉴定467 广东省东莞市第二人民法院(2009)东二法民二初字第738号民事判决书(2009年1月20日)

96．建筑工程一切险中保险标的范围的认定476 广东省广州市中级人民法院(2008)穗中法民二终字第1517号民事判决书(2008年9月10日)

97．建设工程险期限变更的认定486 浙江省高级人民法院(2008)浙民二终字第205号民事判决书(2008年11月21日)

98．公路货物运输保险责任范围的认定490 上海市浦东新区人民法院(2007)浦民二(商)初字第2373号民事判决书(2007年9月12日)99．货物运输保险中投保单与保险单的法律效力 500 武汉海事法院(2007)武海法商字第358号民事判决书(2008年3月19日)

100．货物运输保险中保险人取得代位求偿权的法律效力 507 天津市第二中级人民法院(2008)二中民二终字第467号民事判决书(2008年12月28日)

101．货物运输预约保险中代位求偿权的行使 515 河北省隆尧县人民法院(2008)隆民二初字第588号民事判决书(2008年10月9日)102．出口信用保险业务中纠纷的解决 520 某仲裁委员会(2007)某仲裁字第x号裁决书(2007年12月28日)

103．保险人不能因被保险人先诉义务而拒赔 526 广州海事法院(2007)广海法初字第243号民事判决书(2007年9月26日)

104．保险金额不得超过保险标的实际价值 531 湖北省武汉市武昌区人民法院(2008)武区民二初字第249号民事判决书(2008年6月10日)

105．投保人在人身意外险中不享有保险金索赔请求权 535 四川省成都市中级人民法院(2008)成民终字第2596号民事判决书(2008年9月5日)

106．团体意外伤害保险卡式产品中保险人未履行说明义务的法律后果 542 山西省临汾市中级人民法院(2008)临民终字第01142号民事判决书(2009年1月15日)107．房贷险中保险人的还贷责任 545 浙江省杭州市中级人民法院(2008)杭民二终字第434号民事判决书(2008年9月11日)108．赔款专用收据在赔款支付中的法律效力 550 山东省泰安市中级人民法院(2008)泰民一终字第550号民事判决书(2008年10月28日)109．被保险人未交保险费的法律后果 554 杭州市西湖区人民法院(2008)杭西民二初字第153号民事判决书(2008年4月20日)浙江省杭州市中级人民法院(2008)杭民二终字第586号民事调解书(2008年6月25日)附录一：中华人民共和国保险法(修订)565

附录二：中华人民共和国保险法修订前后对照表 591 附录三：中华人民共和国道路交通安全法 624 附录四：国务院关于保险业改革发展的若干意见643 附录五：机动车交通事故责任强制保险条例 649

附录六：最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释 656 附录七：最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释 659 附录八：最高人民法院关于人民法院审理保险纠纷案件若干问题的解释(征求意见稿)665 附录九：保险监管人员行为准则 674 附录十：保险从业人员行为准则 675

附录十一：保险营销员管理规定 677 后 记 689

第五篇：保险典型案例

泰康人寿妥善处理一起高额寿险理赔案

[案情]

一位刚去世的父亲于1997年为自己的两个儿子分别投保了泰康人寿的“小博士计划保险”，保险金额10万元，这一保险能够同时为孩子和父母提供保障；父亲本人则拥有另一份全面的保障，包括保额10万元的“永相伴终身保险”，附加保额1万元的意外伤害保险，保额10万元的重大疾病保险和保额3万元的住院医疗保险。

1998年5月，被保险人不幸患脑部恶性肿瘤住院手术。泰康人寿保险公司得知消息后，迅速派理赔服务人员前往探望，并多次到医院慰问患者和家属，在患者手术后向其支付了第一笔重大疾病和住院医疗保险金。1999年患者不幸去世，泰康安慰家属并做认真调查，妥善处理理赔工作。

[分析]

根据小博士计划保险条款规定，如果投保人高度残疾或身故，其子女每年可以从保险公司领取保险金额的60％作为养育年金直到22岁；根据永相伴终身保险条款规定，被保险人因疾病身故可获得两倍于保险金额的赔付。此次理赔，除被保险人未遭受意外伤害而免赔意外伤害保险金外，其他全部保险均已履行。

[处理]

北京一对10岁的双胞胎男孩收到了泰康人寿保险送来的首笔12万元养育年金，这两个男孩成为迄今为止国内赔付金额最高的个人寿险理赔案的受益人。他们因病去世的父亲生前所投保的泰康人寿“小博士计划保险”为他们今后13年间的生活、教育提供了充分的经济支持——两个男孩每人每年可以得到泰康人寿保险公司支付的6万元养育年金，直至二十周岁；被保险人满15周岁以后，每人每年可以领取2万元的教育年金；22岁时，每人可领取10万元的满期保险金。

泰康人寿除向这两个男孩支付首笔12万元养育年金外，还在他们的父亲生前向其本人支付了10万元重大疾病保险金和6万元住院医疗保险金，在身故后向其它受益人支付了20万元身故保险金。据统计，在这起国内赔付金额最高的个人寿险理赔案中，泰康人寿将在13年中累计支付保险赔款240万元。

[启示]

泰康人寿作为一家成立近三年的新型全国性人寿保险公司，注重信誉和服务，已经妥善处理多起高额理赔案，得到社会的广泛认同，至今在保险行业协会的记录中，仍保持无投诉记录。公司董事长陈东升表示：“作为经营长期业务的寿险公司，首先要讲信誉，用良好的资产和偿付能力对客户负责；同时更要守信誉，履行对客户的承诺。尽管泰康人寿成立时间不长，规模不够大，但我们视信誉为公司发展的根本。”这种服务理念应该值得各家保险公司思考。

凶手能成为受益人吗

［案例］：1999年2月长春市某厂职工郑某因其子考试不及格而对儿子进行殴打。殴打中，其子头部正中一棒当即昏迷不醒，经抢救无效死亡。法医鉴定为外力致颅伤而死。不久，郑某被刑事拘留。郑子，14岁，生前由所在学校投保了学生健康平安保险。案发后，郑之妻向保险公司申请给付保险金。

［分析］：保险公司接案后发现保单上载明受益人为死者的父亲郑某。而被保险人是由身兼父亲、受益人的郑某殴打致死的，作为受益人的郑某是否有权领取保险金呢？对于这个问题，公司内部产生了两种不同意见：第一种意见认为凶手不能成为受益人。理由：

一、《刑法》第11、12条对故意犯罪、过失犯罪均作了明确规定。用故意犯罪来对郑某量刑，似乎过重；但用过失犯罪量行则恰如其分。问题的关键在于，郑某应当预见自己的暴力可能使儿子致伤、致残、甚至致死而没有预见，结果造成了惨剧的发生，由此可以明确，其子的死亡不是意外事故；

二、《刑法》第60条规定：“犯罪分子违法所得的财物，应当予以追缴或者责令退赔”。这明确了：即使犯罪分子违法得到的财物，国家都应予以追缴，更何况本案的保险金是郑某因为违法而未到手的“财物”呢？

三、受益人加害被保险人仍可获得保险金，将会引发严重的道德风险，产生极大的负面影响。因此无论是从法律因素，还是情理上，郑某不能获得保险金。第二种意见认为郑某有权享受保险金。郑的行为已被认定是“过失”而非“故意”。虽然郑某的行为已触犯了《刑法》，但违法与受益是两回事，因而郑可以领取保

险金。

本案争议的焦点在于：凶手能否成为受益人。《保险法》第27、64条分别对保险公司解除保险合同或不承担赔偿或给付责任，受益人丧失受益权的条款适用范围作了明确界定。作为投保人、被保险人和受益人，只有在“故意制造保险事故”的情况下，才丧失索赔权和受益权。郑某的行为已认定是“过失”而非“故意”，所以郑某未丧失索赔权和受益权。第二种意见正是以这一点为主要依据得出结论的。因此，笔者赞同第二种意见：郑某完全有权成为受益人。

［结论］：本案涉及到所谓不良社会影响和错误导向对保险公司理赔造成影响的问题。理赔时，保险公司较多地考虑情理因素，不仅是对被保险人的权益，也是对保险公司权益的损害。因此办案时，保险公司应撇开情理因素，严格依法办理，维护法律尊严，保护被保险人合法权益。

弃婴死亡引出30万元保险索赔案

兰州市公安局城关分局民警何丽霞于1995年结婚，1999年8月29日，夫妻二人从草场街派出所抱回一个不满周岁的弃婴。9月8日，他们依照有关文件规定，为孩子申办了“蓝印户口”，取名“高兴”。随后，又拿着市公安局开具的弃婴户口准予登记通知单，先后在中国人寿、太保、平保等保险公司的甘肃、兰州分公司，为高兴投下了包含死亡责任的少儿乐两全、长泰安康、长顺安全等险种的1万余元保险，总保额30万元。谁知在1999年10月10日的一次游玩中，高兴不慎溺水身亡……

随后，何丽霞根据保险单向3家保险公司提出索赔申请，结果被一致拒赔。今年4月20日，何丽霞依法向兰州市城关区法院提出诉讼，要求判令赔偿30万元的保险金额。

保险公司以什么样的理由拒赔呢？三家保险公司的有关负责人提供的拒赔理由是：他们接到报案后，都依照理赔程序对此案进行了调查，并分别依据《中华人民共和国保险法》和《中华人民共和国收养法》及投保条款合同作出了拒赔的决定。理由是，何丽霞不是高兴的养父母，依法不得为他人的未成年子女投保以死亡为给付保险金条件的保险，何丽霞既没有投保资格，也不具备保险利益。并且，在调查中，还发现了很多疑点：

一、何丽霞等收养弃婴的行为不符合法律规定；

二、被保险人高兴死因不明，死亡通知单未反映真实情况。有关医院和公安部门出具的“死亡通知单”和“非正常死亡尸体火化通知单”均认为是溺水死亡，但高兴死亡时并没有溺水死亡的特殊症状。

三、受益人对被保险人抢救不力，一系列反常行为有悖道德伦理，不符合逻辑。

四、投保动机可疑，何丽霞等采取分散、高额、超额投保的方式，共为收抚养的弃婴购买保单6份，还为爱人购买了20万元的保险，为亲生女购买了保险，累计需年缴1.6万多元，约占其家庭收入的三分之二。这种投保行为导致投保人的支付能力不足，其缴费行为也不可持久。这种现象在国内外保险市场均罕见，并被认为是保险诈骗的前奏。

五、受益人处置高兴尸体异常迅速，致使高兴的死因无法核实。

保险公司认为，根据《中华人民共和国收养法》规定，收养弃婴是要通过国家民政部门登记、公告后才能正式承认相应关系的。而何丽霞抱回弃婴后，并没有按《中华人民共和国收养法》和《中华人民共和国收养登记办法》办理收养登记，只是在9天之内为弃婴花7500元钱在公安局购买了“蓝印户口”，并在落户起的一个月内，在3家保险公司6次重复投保了以死亡责任为主的人身保险，其首年死亡保险金额累计达到30万元。就在何丽霞拿到最后一张保险单时隔3日后，被保险人弃婴高兴被大人带着坐船游玩时落入水中，第二天死亡，因此完全有理由拒赔。

目前，此案仍在兰州市城关区法院审理未果，何丽霞认为，由于她在几家公司投保时，均当场说清了自己和高兴的关系，并且是在保险公司营销员的两级审核后，凭弃婴户口准予登记通知单才办理的投保手续，因而应该得到赔偿。而保险公司要求立案侦察高兴的死因也因法院无权侦察而停止办理。法院透露，如此性质的案件，在全国也没有案例，案中所涉及到的一些问题，在法律上找不到依据。