关于开展乡镇卫生院健康管理团队服务的意见

第一篇：关于开展乡镇卫生院健康管理团队服务的意见

关于开展乡镇卫生院健康管理团队服务的意见

一、指导思想、基本原则和目标要求

（一）指导思想。以满足农民群众基本医疗卫生需求为导向，通过建立优势互补、防治结合的乡镇卫生院健康管理服务团队，进一步增进农村卫生服务可及性，进一步提升农村卫生服务质量，进一步推动乡村卫生机构一体化管理，努力为广大农村群众提供更加有效、连续、便捷的基本医疗和公共卫生服务。

（二）基本原则。一是强化防治结合。以增进健康为中心，注重对群体健康的干预和管理；二是立足实际需要。服务重点人群，主要提供乡村医生难以独立完成的基本医疗和公共卫生服务；三是上下协作联动。以乡带村，统筹安排，充分发挥村卫生室贴近群众的网底优势。

（三）总体目标。2012年，在不少于1/3的政府办乡镇卫生院开展健康管理团队服务试点；2013年，在2/3以上的政府办乡镇卫生院开展健康管理团队服务；到2014年，所有政府办乡镇卫生院全部开展健康管理团队服务。

二、团队工作职责

（一）开展巡回医疗

1、定期到村卫生室开设门诊。

2、对老年人、孕产妇、儿童、残疾人、慢性病人、精神病人，以及行动不便且确有需要的其它病患者，根据需求和诊疗规范提供上门诊疗服务。

3、帮助农村居民选择适宜的就医路径，协助预约上级医院，推动建立基层首诊、分级诊疗和双向转诊制度。

（二）实施健康管理

1、掌握农村居民健康基本情况和影响健康的主要因素，制定并落实有针对性的干预措施。

2、落实好高血压三期、糖尿病伴并发症患者及高危孕产妇、体弱儿、65岁以上老年人保健等乡村医生尚难以独立完成的基本公共卫生服务工作。

3、紧密依靠信息系统的支撑，做好健康信息的综合利用。

（三）规范村卫生室服务

1、加强培训与指导，推广适宜卫生技术，帮助乡村医生提升基本医疗卫生服务能力。

2、督促村卫生室规范实施基本药物制度，规范执行安全注射、消毒隔离、医疗文书、抗生素与激素应用、医疗废弃物处置等医疗规范和基本公共卫生服务规范，规范建立财务管理制度，规范提供新农合门诊服务。

3、督促乡村医生认真完成各项基本医疗和公共卫生服务任务。

三、团队人员组成

（一）建立由乡镇卫生院临床、预防保健、护理等医疗卫生服务人员，一体化、财务、药品等方面的管理人员，以及乡村医生共同组成的健康管理服务团队。

（二）明确1人为团队负责人，负责团队工作的组织和管理。

（三）医疗卫生服务人员在团队成员中保持固定。临床医生是医疗卫生服务的技术核心，应具备中级以上职称或较高的年资，以全科医生为主，也可以安排内科、妇产科、儿科或其他专科医生。

（四）管理人员可参加多个团队的工作，具体由各乡镇根据工作需要统筹安排。

四、团队服务方式

（一）以村卫生室为服务单位，综合考虑各行政村服务人口、群众需求以及地理交通条件等因素，合理确定团队的数量和服务区域。每个团队一般负责3个村卫生室，并保证每个行政村都有团队负责。

（二）每个团队每月至少2次到负责的村卫生室开展工作，每次下村工作时间不少于半天。

（三）各团队根据上级下达的年度目标任务，制定详细的实施工作计划。团队负责人根据工作任务，确定每次下村的人员和具体工作内容。

（四）采取上门巡诊、随访管理、健康宣教以及在村卫生室坐诊、检查指导村卫生室工作等方式开展团队服务。每次团队下村开展服务前，乡村医生要事先向重点管理服务的对象做好通告工作。

（五）团队固定下村的时间和服务内容，要在村卫生室上墙公布，并公示团队成员名单、职责分工、咨询联系方式和监督电话，方便居民联系，接受社会监督。

五、考核管理

（一）县级卫生行政部门要将乡镇卫生院健康管理服务团队的组建和工作开展情况，纳入对乡镇卫生院绩效考核的重点内容。

（二）乡镇卫生院对各个服务团队和村卫生室的工作进行捆绑考核，考核结果与团队成员的绩效工资分配、岗位聘用以及职务职称晋级等挂钩。

（三）每个团队参与对村卫生室的绩效考核，考核结果作为村卫生室和乡村医生经费补助的依据。

（四）探索建立科学合理的考核评价办法和运行机制，设立团队服务专项津补贴，适当提高下村服务人员的奖励性绩效工资分配系数，充分激发团队人员的工作积极性。

六、组织保障

（一）加强组织领导。开展乡镇卫生院健康管理团队服务，是我厅对社会公开承诺的便民惠民措施。市、县卫生行政部门要高度重视团队服务工作，根据本意见精神，制定详细可操作的实施工作方案。县级卫生行政部门要成立团队工作领导组织，对各乡镇开展团队服务工作情况进行督查和评估。乡镇卫生院要设立团队工作组织机构，负责对团队工作的日常协调、管理及考核。

（二）提升服务能力。县级卫生行政部门要根据团队所承担的工作任务，加强工作规范、业务知识和政策培训，提高服务团队解决实际问题的能力。要积极创造条件，为服务团队配备巡诊车辆和出诊设备，方便团队下村开展工作。

（三）注重宣传引导。各地要转换服务观念，加强职工思想教育，积极推动服务团队工作的开展。要通过多种形式广泛宣传健康管理服务团队给农民群众的实惠和方便，广泛宣传各地在开展健康管理团队服务中涌现出来的动人事迹和先进人物，营造良好的社会氛围。

第二篇：卫生院健康管理团队服务工作方案111

三龙镇镇村卫生服务整体化管理 健康管理团队服务实施方案及考核细则

（2015）

为加强对村卫生室的监督管理，稳定乡村医生队伍，提高业务素质，规范医疗卫生服务行为，满足广大农村居民的医疗卫生需求，促进乡村医生签约服务工作健康有序开展，提升基本医疗卫生服务的可及性，推动我镇镇村卫生整体化管理的发展，根据大丰市卫生局大卫[2012]78号关于印发《大丰市乡镇卫生院健康管理团队服务工作方案》的通知精神，结合我镇实际情况，特制定2015健康管理团队服务实施方案及考核细则。

一、制定总体目标，加强组织领导

开展乡镇卫生院健康管理团队服务，是为了适应新形势，切实转变服务模式、落实便民惠民措施的一项重要举措，2015年总体目标是全面开展健康管理团队服务，服务覆盖19个行政村，重点服务12签约服务村慢病签约人群。医院成立健康管理团队服务工作领导小组，由程应华院长任组长，王永柏、杨荣斌、孙立勇、曹庆、王砚华为成员，负责对各团队工作的日常协调、管理及考核。

二、明确工作职责，落实工作目标

（一）开展巡回医疗

1、定期到村卫生室开设门诊，正常开展镇村远程视频会诊，开展重点人群一对一规范化诊疗服务；根据需要和实际情况联系人民医院专家开展远程医疗会诊。

2、对老年人、孕产妇、儿童、残疾人、慢性病人、精神病人，以及行动不便且确有需要的其它病患者，根据需求和诊疗规范提供上门诊疗服务。

3、帮助农村居民选择适宜的就医路径，协助预约上级医院，推动建立基层首诊、分级诊疗和双向转诊制度。

（二）实施健康管理

1、掌握农村居民健康基本情况和影响健康的主要因素，制定并落实有针对性的干预措施，结合健康管理团队一对一诊疗服务及健康知识宣教，不断提高群众健康防病知识的普及率。

2、落实好高血压、糖尿病伴并发症患者及高危孕产妇、体弱儿、65岁以上老年人保健等乡村医生尚难以独立完成的基本公共卫生服务工作。

（三）规范村卫生室服务

1、加强培训与指导，推广适宜卫生技术，帮助乡村医生提升基本医疗卫生服务能力。

2、督促村卫生室规范实施基本药物制度，规范执行安全注射、消毒隔离、医疗文书、抗生素与激素应用、医疗废弃物处置等医疗规范和基本公共卫生服务规范，规范建立财务管理制度，规范提供新农合门诊服务。

3、督促乡村医生认真完成各项基本医疗和公共卫生服务任

务。

三、团队人员组成

（一）由本院临床、护理等医疗卫生服务人员分别组成6个健康管理服务团队；由防保科人员组成公共卫生服务管理团队1个。

（二）每个团队明确1人为团队负责人，负责团队工作的组织和管理。

（三）健康管理团队中成员保持固定、服务对象保持固定、服务时间保持固定、服务项目保持固定。临床医生是医疗卫生服务的技术核心，应具备中级以上职称或较高年资的住院医师，以全科医生为主。

四、团队服务方式和服务规范

（一）我镇辖区19个村卫生室，组建6个健康管理团队，每个团队一般负责3—4个村卫生室，并保证每个行政村都有团队负责。

（二）每个健康管理团队每月至少2次到负责的村卫生室开展工作，每次下村工作时间不少于半天，安排门诊一对一服务每次不少于15人，每次服务不少于3小时；每个团队每月完成镇村远程视频会诊次数不少于10个人次，每月必须完成一个市级专家远程会诊申请。镇村远程会诊由村卫生室提出，提前与团队医生预约，约定会诊时间，准时出席，不得延误。市级专家会诊由团队医生提出并参与会诊过程，保证会诊质量。

（三）团队医生采取上门巡诊、随访管理、健康宣教以及在村卫生室坐诊、镇村远程会诊、检查指导村卫生室工作等方式开

展团队服务；护理人员主要负责坐诊过程中患者一般情况体检、健教处方宣讲以及卫生室医疗技术操作常规、院感工作的指导和督查。每次团队下村开展服务前，乡村医生要事先向重点管理服务的对象做好通告工作。

（四）团队固定下村的时间和服务内容，要在村卫生室上墙公布，并公示团队成员名单、职责分工、咨询联系方式和监督电话，方便居民联系、咨询，接受社会监督。

（五）充分发挥团队服务的示范作用，带动乡村医生的水平提高。团队成员服务过程中要严格执行各项操作规程和服务规范，并做好相关记录（诊疗记录、会诊记录等）。

（六）公共卫生服务管理团队负责所有村卫生室基本医疗服务、公共卫生服务、签约服务、基药制度及合作医疗制度的管理、督查和考核。

五、考核管理细则

（一）根据三龙镇镇村卫生整体化管理方案，探索建立科学合理的考核评价办法和运行机制，设立健康团队服务专项津补贴，充分激发团队人员的工作积极性。本着谁服务谁受益的原则，健康管理团队下村工作劳务费用在村级相关服务经费中列支。

（二）6个健康服务团队和村卫生室的工作绩效进行捆绑考核，考核结果运用主要与所在村服务人次、慢病人群综合控制率相挂钩（本高血压、糖尿病人群控制率目标均为80%。团队绩效补贴最终发放=实际工作量统计*慢病人群控制率）。慢病控制率的计算方式为全年签约群众第一次的监测数据为基点（0），80%为目标点（100%），测算出来的数字为慢病控制率。超过100%

亦按超过数同比例上浮结算。

（三）护理人员考核由公共卫生团队下乡时对卫生室医疗技术操作常规、院感工作执行情况进行考核评分，结果纳入护理人员专项津补贴绩效考核统计。

（四）公共卫生团队参与对村卫生室的绩效考核，考核结果作为村卫生室、乡村医生以及签约服务等经费补助的依据。

六、补助标准

按照各自职责完成团队下村一对一诊疗、健康管理讲座、镇村远程视频会诊等服务活动，资料收集齐全。考核评估结果纳入专项津补贴绩效考核统计，依据团队服务工作量给予补助，依据本方案进行考核。镇级健康管理团队人员到村卫生室坐诊6元/人次，上门服务10元/人次，镇村远程会诊10元/人次，市级专家远程会诊参与10元/人次，健康教育讲座30元/次，护理人员健康指导50元/次，车辆15元/次；公共卫生服务团队到村卫生室指导、考核50元/次。村级组织1元/人次。

大丰市三龙中心卫生院

2015年1月10日

第三篇：乡镇卫生院健康服务团队工作职责

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乡镇卫生院健康服务团队工作职责

健康服务团队队长职责

1.在中心主任的领导下，根据团队岗位要求，对本团队成员实行双向选择。负责领导本团队成员认真完成本责任区的预防、保健、康复、医疗健康教育和计划生育等社区卫生服务工作以及本团队的行政管理工作。

2.认真制定本团队的工作目标，并有详细可行的工作计划，且有工作目标，组织实施，经常督促检查，按时总结汇报。

3.每半年对团队开展的工作（工作的质和量）有评价、分析，并对存在的问题进行分析整改，并及时协调好团队内部工作程序，有序高效地开展全科团队工作。

4.领导本团队成员按质保量完成本责任区的预防、保健、康复、医疗、健康教育和计划生育技术指导等社区卫生工作。提供综合性、持续性、可及性的优质服务。

5.注重提高服务质量，改善工作态度和方法，并督促本团队成员严格执行各项规章制度和技术操作常规，防止差错事故发生，为社区居民提供高质量的服务。

6.做好双向转诊工作，对于条件所限无法处理的病人，及时与中心联系，由中心根据双向转诊协议与上级医院联系转送，重危病人应立即转送，必要时派团队全科医生护送或团队成员陪同。

7.定期组织召集本团队会议，及时传达中心布置的各项工作，同时将团队在运作过程中所存在的问题及时反馈，并注重团队内部工作的协调，沟通及问题的解决。并认真做好会议记录。

8.负责本责任社区突发性公共卫生事件的核查，报告，临时处置和组织、联络、协调和支援工作。

9.认真落实布置完成中心下达的其他各项任务。

健康服务团队医师职责

1.在健康服务团队组长的领导下，负责本责任区的预防、保健、康复、医疗、健康教育和计划生育技术指导等社区卫生服务工作。提供可及性，综合性、持续性的、优质有效服务。

2.按时参加门诊及出诊工作，坚持首诊负责制。接到出诊要求，尽快前往病家，询问病史，检查和治疗。参加门诊和病床临床及病区临床值班。

3.对诊断不明确的病人及时请上级医师会诊，协助做好双向转诊工作，必要时做好陪伴护送。

4.认真执行各项医疗规章制度和操作常规，严防差错事故。

5.规范书写医疗文件，包括门诊病历、门诊处方、转诊记录、死亡登记、家庭病床病历、会诊记录等。

6.协助做好预防保健等工作，负责建立和维护本责任区的家庭健康档案，负责本责任区60岁以上老人、康复病人，三无、低保等人员等上门访视服务工作，负责本社区慢性病康复保健指导及行为干预计划的实施和健康档案的维护等工作，逐步实行计算机管理。

7.做好责任社区的健康教育工作，及时发放健康知识宣传单，推广健康教育处方，做好社区健康促进工作。

8.认真完成中心下达团队的其他临床性工作任务。

公共卫生医师职责

1.在健康服务团队组长的领导和质量监控部的指导下，严格按照公共卫生

条线的考核要求，做好本责任区的预防保健工作的工作任务。

2.协助团队成员完成健康档案的资料更新工作。了解本社区内慢性非传染性疾病发热分布特征，与全科医师一道制定相关的干预措施，组织实施。

3.负责本区域内适龄儿童计划免疫工作，掌握计划免疫工作规程，及时完成接种补漏工作和季节性有价疫苗接种工作，并完成建册建簿。

4.认真执行传染病登记报告制度，做好传染病人家访指导，疫源地处理制度和漏报调查制度。配合有关部门做好流行病学调查。

5.宣传、普及《传染病防治法》、《食品卫生法》等卫生法则，积极开展多种形式的健康教育，提高群策群力的自我保健能力和整体健康水平。

6.掌握本社区慢性病人的基本情况，协助责任全科医生做好慢性病人的随访和健康教育工作。

7.做好本社区结核病人的管理，指导其合理用药，并完成结核病人的管理及网上直报。

8.配合完成中心下达团队的其他临行时工作任务。

妇幼保健医师职责

1.掌握本责任区的孕产妇（包括高危孕妇）基本情况（妇女数、育龄妇女数、孕产妇死亡数），建立档案，督促孕产妇做产前检查，做好辖区内孕产妇及新生儿访视工作，开展母乳喂养指导，协助做好孕产妇死亡，儿童死亡入户调查。

2.掌握本责任区的儿童基本情况，及时填写儿童系统管理卡片，按时做好儿童体检。提供育龄妇女计划生育技术的咨询和指导活动。

3.认真做好妇女更年期保健指导和健康教育，做好优生优育，避孕节育知识指导服务。

4.开展社区体弱儿专案调查和科学育儿健康教育，做好高危孕产妇的随访指导。

5.配合完成中心下达团队的其他临时性工作任务。

健康服务团队护师士职责

1.在健康服务团队组长的领导和指导下，严格按照全科护理人员考核制度及技术要求，做好门诊及家庭病床的护理工作，及时完成家庭病床的护理计划。

2.负责做好门诊及出诊病人的治疗等护理工作，认真执行各项规章制度和护理技术操作常规，严格查对制度，做好交接班，严防差错事故。

3.认真落实消毒隔离制度，负责门诊及服务点器械的消毒工作，做好出诊前物品和器械消毒的准备。负责物品的请领和保管以及药品清点、登记、保管等工作。

4.随时视察补液及候诊病人的病情变化，发现问题，及时处理或报告。

5.做好家庭病床病人的登记和出诊安排。协助全科医师出诊，及时做好带配药工作。

6.协助做好计划免疫的接种补漏和妇幼保健工作，以及各种健康教育知识宣传和计划生育指导等工作。

7.协助做好本责任区居民健康情况的调查和健康档案资料的更新工作。以及慢性病人的监测和康复指导工作。

8.配合完成中心下达团队的其他临时性工作任务。

第四篇：健康管理团队服务工作计划

健康管理团队服务工作计划

为进一步转变卫生院服务模式，更好地促进卫生院技术、管理、服务下沉，提升基本医疗服务和公共卫生服务的可及性，根据省卫生厅《关于开展乡镇卫生院健康管理团队服务的意见》（苏卫农卫〔2012〕3号）精神并结合我院实际，制定本工作计划。

（一）开展巡回医疗

1.定期到村卫生室开设门诊。结合自身技术力量实际情况，综合考虑服务人口、群众需求以及地理交通条件等因素，合理划分健康管理团队的服务区域，确保每个行政村都有团队负责。健康管理团队每月至少2次到所服务的村卫生室开展工作，每次下村工作时间不少于半天。

2.采取上门巡诊、随访管理、健康宣教以及检查村卫生室工作等方式开展团队服务。对老年人、孕产妇、儿童、残疾人、慢性病人、精神病人，以及行动不便且确有需要的其它病患者，根据需求和诊疗规范提供上门诊疗服务。团队下村开展服务前，乡村医生要事先向重点管理服务对象做好通知工作。

3.帮助农村居民选择适宜的就医路径，协助预约上级医院，推动建立基层首诊、分级诊疗和双向转诊制度。

4.团队根据上级下达的目标任务，制定详细的实施工作计划。团队负责人根据工作任务，确定每次下村的人员和具体工作内容。

5.团队固定下村的时间和内容，要在村卫生室上墙公布，并公示团队成员名单、职责分工、咨询联系方式和监督电话，方便居民联系并接受社会监督。

（二）实施健康管理

1.掌握本服务区域居民健康基本情况和影响健康的主要因素，制定并落实

有针对性的干预措施。

2.落实好本服务区域高血压三期、糖尿病伴并发症患者及高危孕产妇、体弱儿、65岁以上老年人保健等乡村医生尚难以独立完成的基本公共卫生服务工作。

3.紧密依靠信息系统的支撑，做好健康信息的综合利用。

（三）规范村卫生室服务

1.加强对村卫生室和乡村医生的培训与指导，推广适宜卫生技术，帮助乡村医生提升基本医疗卫生服务能力。

2.督促村卫生室规范实施基本药物制度，规范执行安全注射、消毒隔离、医疗文书、抗生素与激素应用、医疗废弃物处置等医疗规范和基本公共卫生服务规范，规范建立财务管理制度，规范提供新农合门诊服务。

3.督促乡村医生认真完成各项基本医疗和公共卫生服务任务。

东海县白塔中心卫生院

第四健康管理团队

第五篇：健康管理团队服务工作计划

2014年戴庄镇卫生院健康管理团队服务工作计划

为进一步转变卫生院服务模式，更好地促进卫生院技术、管理、服务下沉，提升基本医疗服务和公共卫生服务的可及性，结合我院实际，制定本工作计划。

（一）开展巡回医疗

1、定期到村卫生室开设门诊。

结合自身技术力量实际情况，综合考虑服务人口、群众需求以及地理交通条件等因素，合理划分健康管理团队的服务区域，确保每个行政村都有团队负责。健康管理团队每月至少2次到所服务的村卫生室开展工作，每次下村工作时间不少于半天。

2、采取上门巡诊、随访管理、健康宣教以及检查村卫生室工作等方式开展团队服务。

对老年人、孕产妇、儿童、残疾人、慢性病人、精神病人，以及行动不便且确有需要的其它病患者，根据需求和诊疗规范提供上门诊疗服务。团队下村开展服务前，乡村医生要事先向重点管理服务对象做好通知工作。

3、帮助农村居民选择适宜的就医路径，协助预约上级医院，推动建立基层首诊、分级诊疗和双向转诊制度。

4、团队根据上级下达的目标任务，制定详细的实施工作计划。团队负责人根据工作任务，确定每次下村的人员和具体工作内容。

5、团队固定下村的时间和内容，要在村卫生室上墙公布，并公示团队成员名单、职责分工、咨询联系方式和监督电话，方便居民联

系并接受社会监督。

（二）实施健康管理

1、掌握本服务区域居民健康基本情况和影响健康的主要因素，制定并落实有针对性的干预措施。

2、落实好本服务区域高血压三期、糖尿病伴并发症患者及高危孕产妇、体弱儿、65岁以上老年人保健等乡村医生尚难以独立完成的基本公共卫生服务工作。

3、紧密依靠信息系统的支撑，做好健康信息的综合利用。

（三）规范村卫生室服务

1、加强对村卫生室和乡村医生的培训与指导，推广适宜卫生技术，帮助乡村医生提升基本医疗卫生服务能力。

2、督促村卫生室规范实施基本药物制度，规范执行安全注射、消毒隔离、医疗文书、抗生素与激素应用、医疗废弃物处置等医疗规范和基本公共卫生服务规范，规范建立财务管理制度，规范提供新农合门诊服务。

3、督促乡村医生认真完成各项基本医疗和公共卫生服务任务。

戴庄镇卫生院

2014-01-06

2014年健康管理团队服务工作计划

戴庄镇卫生院