油库非静电典型事故案例分析（推荐五篇）

第一篇：油库非静电典型事故案例分析

油库电气应用

油库非静电典型事故案例分析

第一章 油库电气的基本概念

火灾爆炸现场

油库电气应用

油库是接卸、储存、供应石油及成品的基地。加油站是石化销售系统面向社会，直接为用户服务、零售成品油的场所。石油及成品油（以下简称油料）具有易燃爆、易挥发、易渗漏、易于积聚静荷的特性。油库必须贯彻“安全第一，预防为主”的方针，积极采取措施，提高安全生产的保障能力，保证油库安全生产、经营。

本节案例剖析基本是按照事故经过、事故原因、事故教训的顺序开展，力求做到案例叙述简明扼要、符合事实；原因分析清晰透彻、客观具体；教训总结切中要害、发人深省。

希望通过本节案例，进一步加深对油库事故发生特点、规律的认识和把握，从中吸取事故血的教训，增强落实规章制度的自觉性，不断提高油库安全管理水平。

1.2.1收发、输转作业中的事故分析

收发油料是油库（加油站）最经常基本的业务工作，经常发生油库安全事故。据统计在油库（加油站）发生的事故中，发油作业过程中发生的事故占事故总数的64%。在收油过程中，油库主要是通过铁路（码头）装卸油系统接卸铁路油罐车、油船运输的油料，加油站主要是通过自流方式接卸汽车运送的油料。在发油过程中，油库主要是通过铁路（码头）装卸油系统给铁路油罐车、油船发油，或通过零发油系统给汽车油罐车加油；加油站则是主要通过加油枪加注油料。在油库中，由于油料管理的需要，经常会进行油料输转作业（倒罐作业）。由于油料自身特点，在收发、输转油料过程中，易发生油料溢出、油蒸气逸散和静电积聚等问题；同时在收发、输转油料作业中，参加人员多、启用设备多，安全管理比较复杂。作业中，任何一个环节出现问题都可能导致事故的发生。轻则造成跑（冒、漏）油、混油或损坏设备，如果处理不及时，则可能导致火灾爆炸事故。

1.2.1.1 擅离职守引发的安全事故分析

油罐作业要对输油状况进行监视，防止瘪罐、溢油。——《石油库管理制度》

接卸油品时，要严格遵守操作规程，„„。现场有专人监护，防止发生跑、冒、混油事故。

——《加油站管理制度》

1.2.1.1.1严禁无证上岗，严禁不安操作规程进行倒油作业。在事故现场及时关闭阀门，及时报警，采取措施控制现场和保护自己。在溢油发生后，作业人员不会报警，不会采取措施控制现场和保护自己。如果此时能够处理得当，关闭阀门，避免点火源出现，着火爆炸事故完全可以避免。

第一章 油库电气的基本概念

【案例1】输转作业中睡觉看电视，溢油引起着火爆炸

一、事故概况

2001年9月1日凌晨，辽宁省沈阳市某油库发生了一起油罐连锁爆炸事故，储油总量为3200m3的8个油罐先后爆炸起火。

这是一个1万平方米的大型储油库。库内分东西两个储油区。东边是内有14个立式储油罐的储油区，其中南北依次排列的8个溶剂各为400m3的储罐，就是这8个油罐发生了爆炸事故。西边是另一储油区，储油为6620m3。离着火油库21m远、从东至西排列着5个溶剂各为1000m3的立式储油罐，北边还有溶剂60m3的卧式储油罐27个。东边墙外，有4个溶剂各为100m3的立式储油罐。南边6~7m远的铁路上，停放着2列载有1100m3的22节正准备卸油的油罐车；东北侧260m处是一个加油站，有溶剂均为10m3地下汽油、柴油储罐4个；300m处有一个50m3液化气储油罐1个；东南侧960m处加油站内，有溶剂25m3的汽、柴油罐4个；950m处是另一个油库，储存柴油总量为11000m3。凌晨4时30分，该油库在倒罐作业过程中4名作业人员全部不再作业现场，或看电视或睡觉，造成油料外溢，大量挥发性气体沿地表一直扩散到160m外的车库内。司机贸然发动汽车，形成点火源，发生着火爆炸。8座400m3地面罐及1000m3库房被烧毁，死亡6人，重伤2人，直接经济损失达1000万元。

二、事故原因

（1）油料倒罐作业过程中，4名作业人员全部擅离职守，造成油罐大量溢油。（2）外溢的油料蒸发形成的油气沿地表扩散到车库，汽车发动形成点火源，引起火灾，并引发建在室内的油罐相继着火爆炸。

三、事故教训

（1）该库管理涣散，人员安全意识淡薄，倒罐作业组织不严密，分工不明确，作业过程中无领导值班或检查。4名作业人员根本没有把油料倒罐作业安全放在心上，既没有仔细检查液面上升情况，又不坚守岗位，导致溢油事故的发生。

（2）根调查该库员工大部分未经培训，直接上岗，缺乏最基本的安全和消防常识，对油料易燃易爆特性和跑油等事故可能产生的危害和知之甚少。在溢油发生后，作业人员不会报警，不会采取措施控制现场和保护自己。如果此时能够处理得当，关闭阀门，避免点火源出现，着火爆炸事故完全可以避免。

（3）该库设计不符合《石油库设计规范》要求，工艺不合理，无配套消防设施。8个油罐建在库房内，形成封闭式空间，极易造成油气的大量积聚，形成安全隐患。就在事故发生前3个月，当地消防部门在列行的消防安全大检查中，对其下达了停业整顿通知书，并罚单位和法人罚金。但该公司置若罔闻，未做任何整改，依旧作业，致使发生着火爆炸后，没有任何办法控制火情，错过了火灾初期灭火的最佳时机。

油库电气应用

1.2.1.1.2 严禁装油擅自离岗，严禁在事故现场启动发动机，装油前一定对油罐车进行检查维护。在事故现场应果断采取防止溢出的油料被点燃的措施，或者将汽车推离现场。应当严格按规定进行设施设备的维护检查，及时发现设备存在的安全隐患。该事故中，正是因为对油罐车检查维护不够，设备达不到防火要求，油罐车排气口防火帽不起作用从而最终导致了火灾。

【案例2】油罐车装油无人看管，冒油引发火灾

一、事故概况

某年4月24日下午4点，一辆十轮油罐车到某石油站油库提汽油。业务员开单制定管理人员灌油。管理员打开流量表阀门后让司机代为看管，本人擅离开了岗位。司机看流量表的指针离制定数尚差1000多公升，便到离灌油间20多米的公路上去吸烟聊天。汽油冒出油罐，一个小女孩发现，立即呼喊。司机等人到现场关闭了阀门。大量汽油已流到车上和地上。司机进入驾驶室启动发动机，踩油门时排气管“放炮”冒火星，将溢油点燃。霎时，烟火冲天。烧毁十轮汽油罐车1辆、汽油4.5t、90m2灌油间1栋。扑救中20多人受伤，其中3人重伤。

二、事故原因

（1）管理员不坚守自己岗位，让司机代看流量表，擅离职守，导致了溢油事故的发生。（2）着火的直接原因是司机发动汽车。对事故分析可以知道，要么油罐汽车排汽管没有防火帽，要么有防火帽，但不起作用。由于该油罐车排汽口防火帽不起作用，当发动汽车时排汽管“放炮”冒火星，将溢油的油品点燃酿成火灾。

三、事故教训

这是一起因失职造成的责任事故，教训十分深刻。

（1）应当狠抓人员安全观念。人员的安全意识任何时候都不能放松，不能有任何的麻痹思想。加油站在接卸油品时，要严格遵守操作规程。现场有专人监护，防止发生跑、冒、混油事故。该事故就是由于管理员的安全观念淡薄，擅自脱岗造成的。

（2）应当严格按规定进行设施设备的维护检查，及时发现设备存在的安全隐患。该事故中，正是因为对油罐车检查维护不够，设备达不到防火要求，油罐车排气口防火帽不起作用从而最终导致了火灾。

（3）应当加强人员素质。人员素质的高低直接影响着油库的安全状况。在加油站发生跑、冒、洒油料时，特别是在大量溢油与地面有油的情况下，必须清理完现场后，加油车辆方能离去。该事故中如果人员的素质高一点，在发生溢油事故时不是马上发动油罐车，而是果断采取防止溢出的油料被点燃，或者将汽车推离现场，那么着火事故也就不会发生。由此可见，加强各类安全规章制度的学习，提高人员事故处理能力，可以避免溢油引发的火灾事故。

第一章 油库电气的基本概念

1.2.1.1.3严禁保管监督员不在和未对卸油罐进行计量时进行油罐卸油，严禁用铁桶、塑料盆进行回收溢油，严禁容留幼儿童在经营点火灾危险区域内逗留、玩耍，对加油站人员必须坚持先培训，后上岗，使人员素质完全符合加油站的规定要求。溢油后采取措施不当，在回收溢油时使用塑料桶、铁桶易产生静电和碰撞产生火花的器具，应该用油库的专用设备回收溢油。

【案例3】撬锁卸油无人监视，溢油引起爆炸

一、事故概况

1999年6月19日，山东省某县成品油经营点发生了一起重大爆炸火灾事故。下午18时30分，承包经营者宋某某接到1车（10000L）90#汽油，在保管监督员不在和未对卸油罐进行计量的情况下，宋某某擅自将油罐卸油口铁锁撬开，进行卸油。卸油期间，也没有安排人员监视。卸油开始后，宋某某就陪着司机到经营室吃西瓜。18时50分左右，宋某某到院内油罐口查看，发现油从油罐中溢出，就连忙让司机张某某关闭了油罐车阀门，同时让雇佣的王某某赶紧回收溢油。王在回收溢油时，用铁桶、塑料盆等器具回收，造成器具碰撞产生火花，引起油蒸气爆炸，使汽油燃烧。19时10分消防队投入灭火和抢救烧伤人员的工作，半小时后，大火被扑灭，受伤人员被送往医院。这次事故式王某某（女）当场烧死，宋某某与其爱人1周后死亡，孙女与王某某的外甥在1个月后的治疗中先后死亡。溢出油品1466L，直接经济损失16.35万元，教训及为深刻。

二、事故原因

（1）当事人宋某某违反公司规定，在保管监督员不在的情况下，自行撬开油罐卸油口铁锁进行卸油，致使油失去监督；

（2）违反卸油操作规程，卸油前未经计量确定罐内空容量；（3）卸油时没有监卸人员在场，以致造成油罐溢油；

（4）人员安全素质差，王某某未经过岗位培训，缺乏安全意识。溢油后采取措施不当，在回收溢油时使用塑料桶、铁桶易产生静电和碰撞产生火花的器具，严重违反了加油站管理制度；

（5）违反劳动纪律，随意容留幼儿童在经营点火灾危险区域内逗留、玩耍，以致造成无辜儿童被烧后死亡。

三、事故教训

这起事故的发生，虽然主要是宋某某安全意识淡薄，操作违章所致，但究其深层次原因，说明有关部门对安全工作重视不够，管理工作粗放，对经营网点实行以包代管，安全监督措施不到位。同时，没有抓好安全生产责任制的落实，安全监督检查力度不够，加油站人员的培训工作严重滞后也是造成这起事故的重要原因。因此，必须高度重视加油站的安全工作，对此应常抓不懈，同时，对加油站人员必须坚持先培训，后上岗，使 6

油库电气应用

人员素质完全符合加油站的规定要求。

1.2.1.1.4严禁加油站用不懂业务的人，组织汽车油罐车卸油。作业前应该对油罐空容量心中有数，应该穿着防静电服，油罐应尽量集中安置，采用地下直埋，严密将油罐设置在建筑物内和地下室内。作业人员对接收油罐应该测量，卸油时应该坚守岗位严密观察作业情况，就不会造成油罐溢油。油料具有蒸发性，蒸发的油气充满灌室，油料员（穿着化纤衣服）进入罐室，人体静电放电，引燃爆炸性混合气体，发生着火爆炸。

【案例4】顶班人员不坚守岗位，发生溢油，静电放电引发火灾。

一、事故概况

1998年3月27日，某加油站在业务人员不在位的情况下，随意借用不懂业务的警卫战士顶班作业，组织汽车油罐车卸油。作业人员作业前没有测量，对接收油罐空容量心中无数。工作时不坚守岗位严密观察作业情况，而擅自离开，致使现场失控达30min，造成油料溢岀事故的发生。随后2名作业人员进入罐室查看溢油情况时，发生着火爆炸，造成2人中毒烧伤，1台运油车、6个25m3油罐和2台加油机被烧毁。

二、事故原因

（1）作业人员对接收油罐不测量，卸油时不坚守岗位严密观察作业情况，造成油罐溢油。

（2）油料具有蒸发性，蒸发的油气充满灌室，油料员（穿着化纤衣服）进入罐室，人体静电放电，引燃爆炸性混合气体，发生着火爆炸。

三、事故教训

（1）卸油作业管理混乱，规章制度落实不到位。在业务人员不在位的情况下，随意借用不懂业务的警卫战士顶班作业。油料业务人员必须经过专门培训，持证上岗，但该加油站领导对此规定根本不予以重视和落实。

（2）业务人员责任心差，麻痹大意。作业前没有测量，对接受油罐空容量心中无数。盲目蛮干。工作时不坚守岗位严密观察作业情况，导致溢油事故。作业人员安全意识淡薄，不按照规定穿着防静电服，致使人体静电放电。因此，“作业前要按规定穿着、使用劳动保护、安全防护用品”。

（3）油罐违规安装在地下室内。《汽车加油站气站设计与施工规范》要求“油罐应尽量集中安置，采用地下直埋，严密将油罐设置在建筑物内和地下室内。”

1.2.1.1.5 严禁操作人员离开岗位，应按时检测油罐内液位，油罐区排水沟在防火堤处必须设置关闭装置，下雨时把关闭装置打开，将雨水排出后关闭。该油库就是因为在防火堤处未设关闭装置，致使油品流到库外水面。

【案例5】卸油打牌，溢油引发码头江面火灾

第一章 油库电气的基本概念

一、事故概况

某年7月22日某油库码头附近江面发生火灾事故。

7月22日某油库码头用船上的泵从油船向油罐内卸汽油。经计算，油罐空容量可以容纳油船内的油品。但由于油舱与水舱之间的阀门未外安全关闭《据说是阀门阀杆坏了，误认为已关闭，实际没有关闭》，水舱里的水流入油舱。这样向油罐卸的是油和水，所以油舱里的油长时间卸不完。操作工人不坚守岗位，不按时检测油罐内液位，而去打扑克。这次打扑克时间特别长，过了6h后才去检查油罐，这是油罐已经破裂（油罐装满之后，仍向罐内输油），罐内压力升高，把罐顶与罐壁结合处胀开一条1m多长的裂口），油品从裂口处流出，顺排水沟流到珠江（排水沟在防火堤处未设水封或关闭装置），跑油几十吨。江面上的油逐渐增多，面积逐渐增大，油气到处扩散。在码头附近有一座货物码头，停靠9条民船。这些民船都是全家吃住在船上，在船上生火做饭。当油气扩散到民船时，明火点燃油气，整个江面一片火海。民船被火包围，无法逃脱，船上人员大部分被烧伤烧死。由于着火面积大，陆上救火设备用不上，无法扑救，直到把油烧完为止。幸好排水沟出口处（油库围墙里边有一水封井，火焰没有窜到油库内。事故溢跑油料几十吨全部烧掉；烧毁民船9条；烧死船民34人，烧伤80人；直接经济损失80万元。

二、事故原因

（1）操作工人不坚守岗位，不按时检测油罐内液位，造成胀裂油罐溢油事故。（2）油舱与水舱之间的阀门未完全关闭，造成水舱里的水流入油舱。这样向油罐卸的是油和水，所以油舱里的油长时间写不完。

（3）排水沟在防火堤处未设水封或关闭装置，油料顺排水沟流到珠江并扩散，油气遇明火造成更大的着火事故。

三、事故教训

（1）操作人员必须坚守岗位，遵守操作规程和各项规章制度。如果操作人员坚守岗位，按规定监测罐内液位，就会及时发现问题，可以避免这次事故的发生。

（2）油罐区排水沟在防火堤处必须设置关闭装置，平时关闭，下雨时把关闭装置打开，将雨水排出后关闭。这样即使发生油罐破裂、跑油事故，油料也流不到防火堤外。该油库就是因为在防火堤处未设关闭装置，致使油品流到库外水面，遇明火引发重大火灾事故。

1.2.1.1.6 严禁装油睡觉。发油现场必须有专人监护，防止发生冒油事故，应合理安排工作时间，不应该在半夜发油，应考虑作业人员的生理规律，对作业人员、作业时间进行科学安排。

【案例6】装油睡觉，油罐车冒罐跑油

一、事故概况

1985年9月1日23点时，某石化总厂储存车间装油二班装了8辆油罐车的柴油后，8

油库电气应用

班长认为没有车子了，就和装油工到厂大门外吸烟、吃饭，又去洗澡。2人次日3点左右回到值班室，发现有4喷气燃料油槽车已进装油台待装。班长让装油员自己装车，并帮助把准备工作做完后，就到值班室睡觉去了。3点50分装了2辆喷气燃料油罐车后，装油员估计30min后可以装满，就到台上值班室休息。因白天没睡好觉，又刚洗过澡，又乏又困，不一会儿就睡觉了。5点20分司泵工觉得装4辆油槽车时间有些长，就给装油台打电话，才把装油员从睡梦中唤醒。但为时已晚，造成冒罐跑损喷气燃料147t。

二、事故原因

（1）装油员没有严守岗位，而是认为装油正常后也到值班室休息了，造成装油现场无人值守，导致跑油事故。

（2）班长让装油员装车，帮助把准备工作做完后，就到值班室睡觉去了，没有及时检查。

三、事故教训

发油现场必须有专人监护，防止发生冒油事故。这一点各级部门早已有文明规定，并不是不知道，而是而能落到实处。等到发生了事故，后悔已经来不及了。这说明了该单位管理的混乱，安全教育没有达到效果，安全检查力度不够。这起事故的教训是：（1）严格落实安全生产教育制度，对油库职工要定期进行安全教育。要针对职工的各种侥幸心理，查找规章制度条文，收集事故案例，对其进行有理有据的说服教育，用血淋淋的事实警示职工，一定要按操作规程作业，完全杜绝侥幸心理，提高安全意识，不要使安全生产教育流于形式。

（2）加大安全监督和检查力度。安全监督和检查是促进职工落实规章制度、按操作规程作业的强有力的措施。安全员定期检查，巡视作业现场，切实地进行好各项安全监督和检查，使职工的安全意识不松懈。

（3）应合理安排工作时间，这次发油作业从晚上开始，持续到第二天5点左右结束。这段时间是作业人员最易疲劳的时间，特别是要连续工作。因此，在工作安排时，应考虑作业人员的生理规律，对作业人员、作业时间进行科学安排。

1.2.1.1.7 严禁不按照计量操作规程卸油，应该每次根据上个营业日报表估算岀罐内存油量和可卸容量，做出完善记录，及时提供油罐存有变化情况。该事故中就是由于现场没有专人监护，不遵守安全规定，安全观念淡薄造成了溢油事故。

【案例7】卸油过程无人监护造成溢油

一、事故概况

1998年11月17日上午，河北某加油站在接卸-10#柴油时，发现溢油事故。事故后经测算，共损失柴油120L。事故当天，该站站长兼计量员陈某某由于当时忙于在经营室会

第一章 油库电气的基本概念

客，便根据上个营业日报表估算岀罐内存油量和可卸容量，卸油过程中，无人监视油罐液面上升情况，结果造成溢油事故。

二、事故原因

（1）卸油前未对卸油油罐进行计量是事故的主要原因。

（2）卸油过程中，现场无监卸人员，致使油品溢出而没有及时发现。

三、事故教训

（1）加强各项规章制度的落实情况。计量人员的基本任务是按照计量操作规程，每次收油作业前后和每日停止营业后，都必须进行计量。做出完善记录，及时提供油罐存有变化情况。本事故中计量员心存侥幸，卸油前不对油罐进行计量，仅根据上个营业日报表估算岀罐内存油量和可卸容量，造成了事故的发生。

（2）应当狠抓人员安全观念，人员的安全意识任何时候都不能放松，不能有任何的麻痹思想，该事故中就是由于现场没有专人监护，不遵守安全规定，安全观念淡薄造成了溢油事故。

1.2.1.1.8 严禁超装油品，由于该库不执行规章和操作规程，事前不计量，卸油作业中不检查，造成油罐超装跑油。环形道路地面排水管上阀门，按规定平时应常关，以防止跑油时从排水管流出，但该库排水管上阀门长期不关，造成油品从排水管流到库外。

【案例8】油罐超装无人管，发生跑油事故

一、事故概况

1985年1月3日时，某石油公司油库储油区17#油罐因超装油品发生跑油事故。该油库为某石油公司直属中转油库，总容量100000m3，覆土式储油罐。发生事故的油罐为17#计量罐，容量为2000m3，是1984年建的，同年12月22日开始装油。1985年1月1日下午，进来一艘大庆412#油船，装载70#汽油5002.6t。17时35分开始向15#油罐（10000m3）卸油，卸入一部分后停止卸油。1月2日22时20开始向17#油罐卸油，次日5时15分停卸，连续卸油6小时55分钟。6时30分值班员发现跑油，油品随排水管流出罐外约1000m，在油罐的环形通道上能听到油流声。经检查呼吸阀顶盖压杆断裂，油量孔开启，呼吸阀接合管升高约13cm，罐内油高11.019m（罐壁高11.19m），罐顶进料孔盖被顶坏变形。

经现场检测，罐顶与罐壁刨边角钢变形、拉裂8处，最大拉裂长度0.8m，裂口宽0.1m（油品从其中3处泄漏），罐顶板与上圈板都有不同程度的破坏和变形。罐顶栏杆也有几处被拉坏变形。罐顶板整个被抬高0.13m，罐底板周围上翘2~1cm，接地扁铁被拉起10~13cm，油罐进出油管法兰被拉坏漏油，呼吸阀顶盖压杆被顶断，进料孔顶盖被顶坏，这些损失可进行修复。

这起事故共跑70#汽油199.09t，回收85t，损失114.09t。由于油品流到库外农田，污

油库电气应用

染农田51.74亩，其中污染严重的31.38亩，污染轻微的20.36亩。另外，还污染水塘和两条水渠约3亩。

二、事故原因

这是一起因油罐超装油料引发的责任事故。

（1）17#油罐原存油380t，油船向罐内连续卸油进7h，3名值班人员既没有计算油罐是否能容纳卸入的油品，又没有按规定进行计量和巡回检查，甚至有的值班人员还去睡觉。造成油罐大量超装，油罐破坏，油品大量流出。

（2）从现场检查和油罐破坏情况分析，油罐装满之后，油品继续进罐，油位不断上升。当油品装到罐顶部位时，球体罐顶产生向上的举力。罐壁生产向外张力，油罐在这种内压力的作用下，趋向球形，罐底板边缘翘起，罐顶板升高。由于罐顶板升高，罐顶呼吸阀顶住井盖板，将呼吸阀顶盖压杆压坏；由于罐底便边缘上翘，将与罐底板相连的接地扁铁拉起，进出油罐随之抬高，法兰连接受到破坏，造成漏油。这个上举力和罐壁的向外张力企图将罐顶与罐壁连接处拉开，造成罐顶与罐壁结合处被撕裂8处，同时罐顶栏杆也受到破坏。当油品泄露之后，油位下降，罐顶上举力和罐壁向外的张力减小，油罐部分复原，罐顶下降。这种分析与接地扁铁拉起的高度及呼吸阀连接短管穿过罐室顶部混凝土处的位移痕迹是相符的。

三、事故教训

（1）严格执行管理规章和操作规程是保证安全的关键。由于该库不执行规章和操作规程，事前不计量，卸油作业中不检查，造成油罐超装跑油。如果严格执行规定，就不会造成这起跑油事故。环形道路地面排水管上阀门，按规定平时应常关，以防止跑油时从排水管流出，但该库排水管上阀门长期不关，造成油品从排水管流到库外。如果排水管上阀门关闭，就不会造成这么大的损失。

（2）油罐设计必须将罐顶与罐壁结合处的强度设计低于罐壁和罐底任何部位的强度，以保证罐内压力增大时，首先从此处撕开，确保油罐内油品不会大量流出。该库油罐的设计是正确的，在罐内压力增大时，罐顶与罐壁结合部位首先撕毁，从而保存了罐内大部分油品，减少了油品的损失，也减少了因增大跑油数量而产生的此生灾害。小结：

一般人都知道，在任何单位，擅离岗位是严重的失职行为，油库（加油站）也是一样。擅离岗位不仅影响业务工作的正常进行，而且容易引发重大事故。但是，在油库（加油站）收发（倒装）油料中，这样的事情却时有发生，一个原因是管理薄弱、人员素质差，另一个严重原因是在收发油料或倒装油料（特别是大批量油料）过程中，作业环境差、工作单调、在实际作业过程中，很多看罐人员大都先是根据油料数量、流速、油罐容量和经验，估计装满油罐的时间，到时间差不多时才上去检查，真正一直守在岗位盯着的并不多。这是因为每个人都有省事心理，希望以最短的时间和最小的工作量去完成任务。因此，为杜绝在收发及倒装油料中擅离岗位问题的发生，有条件的油库对油罐可加装液

第一章 油库电气的基本概念

位报警器装置，减少人员的工作量，提高作业的安全度。

1.2.1.2私带火种引起着火的事故分析

严禁携带火柴、打火机、香烟及其他易燃易爆物品入库，入库机动车辆必须佩戴有效的消防罩„„。严禁未按规定和无安全措施情况下在库区进行施工用火和生活用火。

——《石油库管理制度》

严禁携带一切危险品入库。加油站内不得采用明火取暖。

——《加油站管理制度》

1.2.1.2.1 严禁在油库周围吸烟，严禁一切人员因私事入库，严禁油库旁边的临时住房内着火时把门打开，应该把门关闭，防止火势慢延，应该在油库旁边的临时住房内准备消防器材，以备不测，在油罐车没有工作，应该把油罐车辆口盖住，否则，会油气大量挥发，浓度不断加大，造成安全隐患。

【案例9】作业区住家属，吸烟引发油气着火

一、事故概况

某年4月20日18点30分左右，某石油站油库的4名工人到1名电工家属的临时住房闲谈。此房在库内泵房的西侧，原为一间接车员值班室。几人离开时，将未熄灭的烟头仍在了地面易燃物上，引燃了床下面的破棉手套、扫帚、牛皮纸、床板、床上衣物等。电工的爱人发现起火，便端起一盆洗脸水超火上泼去。此举未将火扑灭，火却越烧越旺。她急忙开门到外边去取水灭火。此时，在门外8m处的栈桥旁停放着15辆铁路油罐车，3辆车钢卸过油，空气中充满可燃气体。屋门一开，火焰立即从屋内喷出，顺泵房向东窜去，形成长40m、宽10m的火带，室内外一片火海。

事故发生时，泵房内1名卸油工首先发现火光，立即停泵并切断所有电源。其他人员很快赶到现场灭火。恰好在发生事故的前一天上午，油库组织了一次消防训练，市消防队讲解了消防知识和各种器材的使用方法，发生事故的当天上午又进行了消防演习，因而火灾很快被扑灭。这些活动对扑灭这次火灾事故起到了重要作用。

二、事故原因

未熄灭的烟头引燃杂物，形成火焰，在开门瞬间，点燃收油作业后弥漫在门外的爆炸性混合气体。

油库电气应用

三、事故教训

（1）该油库允许电工家属住在油库内，明显违反了《石油库管理制度》的规定：“禁止一切人员因私事入库”。

（2）4名工人携带火种进入业务区，在作业场所弥漫大量爆炸性混合气体的情况下，聚在一起吸烟，酿成事故，反映了该库对安全工作重视不够，管理不到位。易燃易爆物品管理、进出业务区检查和收发作业管理等重点规章制度落实不到位，导致了事故的发生。

（3）事故调查发现，该库安全教育学习组织不力，对上级要求的学习教育落在纸面计划上，没有付诸于行动，即便搞了也是走过场，业务人员根本没有入心入耳，安全意识淡薄，麻痹大意，对在爆炸危险场所吸烟玩火可能产生的后果认识不清。“油库必须定期对全库人员进行安全教育，遵纪守法教育，事故案例教育和安全知识、规章制度学习。每半年组织全库人员开展一次安全防事故的预想、预查、预防活动”。

（4）收发作业时，没有油库领导现场值班，油罐车辆口没有用石棉被围盖，油气大量挥发，浓度不断加大，但没有人注意和纠正这个问题，导致事故发生。

1.2.1.2.2严禁携带火柴、打火机、香烟及其他易燃易爆物品入库，严禁用打火机照明，应该对参与作业的民工做好安全教育工作，无证不允许上岗。应该用防爆电器照明，这是一起因管理不严，严重违章引发的责任事故。一旦扑救失败，后果不堪设想。

【案例10】打火机照明，造成火灾

一、事故概况

1991年4月22日晚，某油库半地下1000m3的2#油罐为其他单位代储的原油800t，加热后准备装铁路油罐车外运。20点20分左右，1名参加作业的民工到2#油罐顶部用打火机照明观察液位读数（遥测仪一次表处）。因位于掩体外的量油口开打，溢散的油气沿短管与掩体结合部的缝隙进入罐室，遇明火点燃，火焰沿缝隙窜入罐室2m多，民工手和脸被烧伤，民工带上从罐室内爬出呼救。油库警卫发现后报警，连长带全体人员5min到达现场，用石棉被、沙子、灭火器等灭火，约7min将火扑灭。随后，油库领导组织人员向油罐室喷射泡沫，经观察无复燃可能，21点30分时撤离现场。

第一章 油库电气的基本概念

二、事故原因

打火机照明点燃罐室区空气中弥漫的油气，造成着火事故。

三、事故教训

这是一起因管理不严，严重违章引发的责任事故。一旦扑救失败，后果不堪设想。《石油库管理制度》明确规定：“油库计量工、化验工、电工、„„等技术人员要持证上岗，并保持相对稳定”，“严禁携带火柴、打火机、香烟及其他易燃易爆物品入库”。这起事故中，就是对参与作业的民工没有做好安全教育工作，又没有进行检查，民工不但带打火机进入油罐区，并且打火照明引发了火灾事故。

1.2.1.2.3 严禁不检查油库设备就投入工作，应该检查各种阀门是否完好，然后再投入工作，日常设备设施检修制度应该严格落实，储输油设备应经常检查，及时维修，保证技术状况良好。

【案例11】汽车排汽管引燃过滤器喷出的汽油

一、事故概况

某年10月6日，某油库用发动机泵和加油车倒装航空汽油，由于过滤器阀门损坏，使用前没有检查，打开放气阀门后油品喷出。油喷到发动机排气管上着火，前来救火的民工又将输油管拉脱，造成火势蔓延。司泵员面部和头部2度烧伤，烧毁发动机泵、加油枪、胶管，加油库尾部烧损。

二、事故原因

汽车排气管引燃过滤器喷出的汽油，前来救火的民工又将输油管拉脱，造成了火势蔓延。

三、事故教训

（1）作业前准备工作不足，检查不细致、不认真，麻痹大意，致使存在的问题没有被及时发现。

油库电气应用

（2）日常设备设施检修制度没有严格落实，储输油设备应经常检查，及时维修，保证技术状况良好。

（3）灭火中的组织指挥不严密，人员缺乏扑救火灾技能，造成输油管拉脱，火势扩大蔓延。

1.2.1.2.4 严禁在油库内用普通手电筒照明，严禁油罐和卸油场地不安装静电接地装置，手电筒在开关瞬间产生电火花，引爆油蒸气，造成油罐爆炸燃烧。油罐和卸油场地应安装静电接地装置，使大量静电荷得到释放，油罐应该安装符合要求的固定卸油管线，不能将汽车卸油胶管直接插入油罐量油孔内卸油，否则会产生大量静电，形成大量油蒸气。加油站人员在火灾爆炸危险区域必须使用防爆电器。

【案例12】非防爆手电筒照明引起爆炸

一、事故概况

1998年4月12日晚，某加油站在向地下卧式油罐接卸汽油时，因接卸人员使用普通手电筒照明时，引起油罐爆炸燃烧，随后引起相邻三个汽油罐爆炸燃烧，大火燃烧近4h，并造成1人死亡。

二、事故原因

（1）接卸人员违章使用非防爆手电筒照明是这次事故的直接原因。手电筒在开关瞬间产生电火花，引爆油蒸气，造成油罐爆炸燃烧。

（2）该站喷溅式卸油方式也是造成这次火灾事故的另一重要原因。油罐未安装符合要求的固定卸油管线，而是将汽车卸油胶管直接插入油罐量油孔内卸油，产生大量静电，形成大量油蒸气。

（3）油罐和卸油场地未安装静电接地装置，致使大量静电荷不能释放。

第一章 油库电气的基本概念

三、事故教训

（1）加油站设施不符合设计规范，存在严重的事故隐患，如接卸场地和油罐无静电接地装置，卸油为喷溅式卸油方式。由此可以看出，设计的规范性对加油站的安全至关重要，是加油站实行本质安全管理的必要前提。

（2）从管理角度讲，加油站没有对所属人员进行监管和安全知识培训，使其具备起码的安全常识和事故处理能力。加油站人员连在火灾爆炸危险区域不允许使用非防爆电器都不知道，那发生此类事故是必然的。

1.2.1.2.5 严禁在油库采用明火取暖，严禁油库无关人员在库内待留，在油罐无液位计的情况下，不能卸油，在火灾初期时，在场人员不应该对发生的事故惊慌失措，应该采取果断的措施阻止火势蔓延，室内安装油罐有百害无一利。室内安装油罐投资大、施工周期长，溢于积聚油气成为隐患，一旦着火，消防人员无法接近，搞不清起火部位，消防设备难以发挥应有的效能。这样必然延误灭火，甚至造成火势扩大蔓延，增大火灾损失。

【案例13】油罐跑油遇炉火引起火灾

一、事故概况

1987年9月1日18时40分，某县汽车运输队所属加油站因油罐溢油被炉火点燃发生火灾。

（1）加油站概况

该加油站与县石油公司加油站相距只有10m，设5座25m3卧式金属油罐，全部储汽油。油罐安装于地面罐室内，罐室高约7m，油罐架高约2m。罐室设两个门、花格墙、无窗户。油品从县石油公司用油罐汽车拉来（将两个卧式金属罐固定在卡车和挂斗上），用电动自吸泵和接胶管将油卸入油罐。加油间是一座圆形房子，室内设流量表，利用位差自流加油。油罐与加油间相距8m，两室间的输油管敷设在管沟内，管沟该不严并有洞。加油间和罐室的电气设备不防爆。罐室北端毗邻一间桶装润滑油库，内存几十桶润滑油。加油站北端有一座5m3的柴油罐和一间加油间，也是自流加油，用流量表计量。加油站南部有一排房子，其中4间是办公室和值班室，一间是泵房。在大门口有火炉棚，用作烧开水和做饭。加油站平面布置如图1-4所示。（2）事故经过

油库电气应用

1987年9月1日18时左右，从石油公司拉来一车汽油（卡车和挂斗上各装1个卧罐），用自吸泵向5#油罐卸油。由于操作人员不熟悉，油罐无液位计，上罐量油也不方便，因此，罐内有多少油，操作人员不清楚。第一灌油卸完后，油品从人孔溢出（人孔盖未上螺栓）。因罐室地坪比室外稍高，油品从油罐流淌到室外。当天下着小雨，室外地面积满了水，油品漂浮在水面到处扩散，工人和司机发现后，只忙于用脸盆收集油品，没有想到防火问题。看门老头立即停泵，并进罐室关闭阀门。这时油品流到大门口火炉附近，护火将油气点燃，院内凡是有油品的地方都起了火。加油站4名职工（2名是50岁以上的临时工，2名是家属女工）未经过培训，不了解油品性质，不知道如何处理，油品火焰沿地面烧到罐室，火焰烘烤着5座油罐，油罐人孔盖不严，人孔处也着了火。火灾发生时，现场有一辆客车加油，院内共有11人。加油站客车一见起火，很快开车跑了。县消防队来了2辆消防车，因为是水罐车再加上水泵和水带不好用，起不了灭火的作用，1h后，成都市来了8辆消防车，其中6辆是干粉和泡沫车。用泡沫车先将地面上的火扑灭，接着又将汽油加油间和平方的火扑灭。罐室内的火势较大，整个房子的门、孔洞都向冒烟喷火，消防人员进不去，用泡沫枪向房内喷射泡沫，打了1h，将地面油火扑灭，接着将油罐入孔口火扑灭。

在该事故中，加油站罐室的门烧光，1#、2#、3#油罐储油不多，罐壁烧成红色，局部向外凹陷；4#、5#油罐储油较多，5#油罐与管线连接处断开。罐室屋面被烧塌一个直径2m的孔洞。与罐室毗邻的柴油罐和柴油加油间未被引燃。所幸的是油罐没有爆炸。在场的11人全部伤亡，其中烧死2人，重伤3人，轻伤6人。

二、事故原因

这起火灾的直接原因是大门口的火炉引起的，油品没有流入火炉棚内，是炉火点燃油气造成的。但其主要原因是由于在油罐无液位计的情况下，没有进行量油就盲目地开始卸油，最终导致了油料溢出油罐酿成火灾。此外，在火灾初期时，在场人员缺乏必要的安全知识，对发生的事故惊慌失措，没有采取果断的措施阻止火势蔓延，从而使火进一步扩大。

三、事故教训

（1）从加油站平面图可以看出，火炉棚所建的位置是不适合的，违反了“加油站内不得采用明火取暖”的规定。

（2）加油站的工作人员和管理人员都应有一定文化程度，经过专业培训，对油品性能和作业知识有所掌握才能上岗，不能随便什么人都去操作和管理。该站正是不符合这种要求，火灾发生后，拿不出处理办法和应采取的措施，从而造成了极大损失。

第一章 油库电气的基本概念

（3）室内安装油罐有百害无一利。室内安装油罐投资大、施工周期长，溢于积聚油气成为隐患，一旦着火，消防人员无法接近，搞不清起火部位，消防设备难以发挥应有的效能。这样必然延误灭火，甚至造成火势扩大蔓延，增大火灾损失。

（4）从这起火灾可以看出，卧式金属油罐不易发生爆炸破裂。5座油罐内储油有多有少，有的是满罐，有的只有罐底，在大火中烧了3h，罐壁烧红，但没有发生爆炸，油品没有外流，因此进行加油站设计时必须考虑到这方面的因素，使加油站最好达到消防要求。

（5）与加油站无关人员呆在加油站是造成这起火灾伤亡人数增大的主要原因。因此，加油站应当严格禁止无关人员在站内待留。另外，加油站规定客车加油时，乘车人员必须在站外下车。

1.2.1.2.6严禁油库机动车辆未熄火就加油，汽车电路漏电，致使油箱口与油枪形成电位差差生放电，从而引燃油蒸气。加油时，司机离开自己的车而去站外吸烟，给站内安全留下隐患。因为，这时一旦发生险情，汽车不能及时驶离油库站，会酿成大的事故。

【案例14】未熄火加油险些酿成事故

一、事故概况

1994年6月10日，一辆汽车驶入某加油站，停靠在标有70#汽油的加油机前，在没有熄火的情况下，司机跳下驾驶室，告知加油员将油箱加满。之后，司机离开汽车到站外吸烟。当加油员把油箱加满，往外提起有枪的瞬间，一团火光扑面而来，幸亏加油员机警灵活，随手拿起旁边放置的石棉被将油箱口堵住，使火焰窒息，避免了一次大的火灾事故的发生。

二、事故原因

（1）汽车进站加油时，在没有熄火的情况下，加油员即进行了加油作业，违反了加油站安全管理规定。

（2）加油时，司机离开自己的车而去站外吸烟，给站内安全留下隐患。因为，这时一旦发生险情，汽车不能及时驶离加油站，易酿成大的事故。

（3）此次事故的关键在于：汽车在加油站时没有熄火，而汽车电路漏电，致使油箱口与油枪形成电位差差生放电，从而引燃油蒸气。

油库电气应用

三、事故教训

“所有机动车辆均须熄火加油”这条安全措施早已明文规定，但就是有个别加油站不严格遵守，有令不行，这是最容易酿成事故的。另外，加油站是服务场所，不仅要强化自身的安全素质，还兼有使加油车司机提高安全意识，宣传车辆用油、车辆保养的义务。

小结：在任何油库（加油站）都可以看到“消防重地、严禁烟火”等诸如此类的警示牌或标语。说明油库（加油站）在明火管理上是非常重视的。但是，实际工作中，火种带入作业区的事情还是时有发生，其主要原因是对外来人员、车辆的管理不严。外来人员及车辆到本库（站）加油是自己的经营客户，管理得不好，方法不当会引起用户的反感。另外内部工作人员可能有吸烟的习惯也会将火种带入。油库（加油站）火灾事故的发生必须有油料（油气积聚）、氧气和点火源，三者缺一不可。很多人都存在侥幸心里，认为自己带的火种（如打火机）只要注意，不会引发火灾。油库（加油站）——作业区（储存区）有了火种，就构成引发了火灾危险要素，发生火灾的可能性就大大增加了。因此，油库（加油站）必须不断改进方法，加强外来人员及车辆管理、火种管理，将火种管理落实到实处。

1.2.1.3阀门操作错误，引发的事故分析

油库管理是一项专业技术较强的工作，„„。油库计量工、化验工、„„、司泵工等技术工人要持证上岗，并保持相对稳定。

——《石油库管理制度》

1.2.1.3.1 严禁油库工作人员误操作，严禁油库工作人员不戴防火罩，操作工缺乏消防安全意识和应有的责任心，不到现场进行交接班，不进行巡回检查，在液位超高发出声光报警的情况下，操作工不采取任何措施，应该从技术上减少失误的机会，对于极易造成认为过失的机械设备和操作方法，要有相应的技术处理措施，设备、管道的颜色或标志都应明了醒目；阀门的启闭状态及归属关系都应有明显标识，设置位置应顺手、有序，方便操作人员辨识和正确操作；液位、压力、温度等主要操作参数不但要有显示，而且应有极限或危险状态的预报信号装置。

【案例15】错开阀门溢油不知，未戴防火罩引起火灾

一、事故概况

第一章 油库电气的基本概念

1993年10月21日江南某炼油厂发生较大火灾爆炸事故。该炼油厂始建于50年代，最初设计年加工能力为100×10t，目前已达到每年750×10t，该厂的主要产品是汽油、航空煤油、柴油和轻质石脑油等。

发生火灾的310#罐属该炼油厂油品分厂六油槽岗位，共有储油罐11座，分为东西两个罐区，中间由一条13#路相隔。东罐区位于山坡上，有4座6000m3的70#汽油罐。西罐区分为东西两排，东一排由2座10000m3的90#汽油罐和1座3000m3的石脑油罐组成，西一排4座90#汽油浮顶罐组成，在310#罐与311#罐间设有隔堤。11#路西侧山坡上有2个10000m3的原油罐。

11#路、20#路和13#路与罐组防火堤间一条宽约1.5m的排洪明沟，排洪沟与罐组防火堤间有很多沿地面或低支架敷设的工艺管道，占地宽度2m左右，防火堤内有一条排水明沟贯通隔堤和防火堤。310#罐距11#路55.15m，距13#路55.10m。11#和13#路路面很窄，不能满足错车要求，罐区没有环形车道和回车场地。（1）火灾形成过程

1993年10月21日13点3分310#罐收油结束，油迟高度为14.26m，白班操作工关闭了310#罐的进油阀门C，15时310#罐开始进行加剂自循环，这是需打开310#罐的进出油阀门C和A，但操作工误将311#罐的出油阀门B当作310#罐的出油阀门A打开，使得311#罐中的油泵入到310罐内。15时41分，310#罐液位达到14.302m，已超过安全高度（安全液位为14.30m），操作室内超高液位报警器开始报警。中班操作工认为是仪表报警，未查找原因就关闭了报警器。1min后，报警器又发出声光报警信号，中班操作工竟然置之不理，致使高液位警报一直持续到爆燃发生后，18时10分，距罐区南侧100m半成品油车间操作工闻到刺鼻的汽油味。全班人员出外检查，一名工人在返回更衣间时被汽油味熏倒（能致人昏迷的油气浓度为2.2%）。18时15分，一民工开着拖拉机路径11#穿越罐区，拖拉机排气管排出的火星引发了310#外溢汽油蒸气发生爆燃。同时11#西侧的山坡上的树木、防火堤及隔堤上的树木也被引燃，排水沟及排洪沟内的汽油燃烧成了一条火龙，310#罐浮顶边缘处形成了汽油的稳定燃烧。3名工人冒火进入罐区，关闭310#罐在阀门组处的进出油阀门时，却发现310#罐出油阀门A处处于关闭的状态。这从一个侧面说明是白班操作工误开了阀门B。（2）火灾的扑救过程

燃烧发生后2min，炼油厂消防队赶到了现场。因当时油罐浮顶的密封圈还没有完全烧坏，罐顶火势并不大。炼油厂消防队首先扑灭了20#路周围的流淌火，随即进入11#路，使用设置在罐组西侧半固定式泡沫灭火系统扑救罐顶火灾。但由于在加宽修缮防火堤的施工过程中，泡沫灭火管到被挪用并留有缺陷，这样从泡沫接口打入的泡沫都在地下流失掉了，没有能够通过管道达到罐顶上，因而错过了灭罐顶的最佳时机。炼油厂消防队又将1台大功率奔驰泡沫车布置在310#罐西侧的11#路上，但由于距离较远，再加上罐本身的高度，泡沫只能达到罐顶边缘，不能进入罐顶发挥灭火作用。

18时36分，市公安消防支队和其他企业专职消防队陆续赶到现场，此时油罐浮顶的环形燃烧面积已经形成。消防支队组织一部分人扑灭流淌火，另一部分人集中力量冷却

4油库电气应用

310#罐罐壁，50min后地面流淌火被彻底扑灭。

由于长时间的高温作用，310#罐罐前阀的法兰垫片被烧坏，一股强大的汽油柱直往外冲，立即燃起了熊熊大火，对310#罐体构成强大的威胁。23时左右，由于4~5h的燃烧，汽油温度升高，310#罐顶结构受损，溢出的汽油顺着罐壁下流，形成片火帘，火势更大了。灭火指挥部决定组织一次进攻，用泡沫枪和2台奔驰泡沫炮压制罐顶，但泡沫枪打不到箱顶上，布置在13#路上的奔驰泡沫炮车距离310#罐55.10m，泡沫无法全部打到罐顶上，加之使用的普通泡沫析水速度快，不能有效地覆盖环形油面，火势不仅没有被压下去，泡沫中析出的水反而使得罐中汽油漫流出来，形成了更大范围的流淌火。罐前阀门火曾一度被扑灭（使用了8只25kg的1211灭火器），但泄漏岀的汽油蒸气又瞬间被引燃，迅速在罐前阀门处形成稳定燃烧，灭火计划没有成功。

22日凌晨，各路增援力量赶到，清晨7时15分，火场指挥部确定了油罐火灾的总攻方案，从江都紧急调运40t氟蛋白泡沫，从上海空运25门泡沫炮。9时20分，灭火总攻开始。4门200L/s的移动式泡沫炮和2支50L/s的泡沫管枪直射310#罐顶部。30min后，尽管大量的泡沫喷在罐顶，但仍压不住熊熊火势，又过了10min，罐顶火势才开始减弱，10时20分，310#罐顶火被彻底扑灭。310#罐前阀门火灾大量的泡沫堆积覆盖下也终于淹熄。

二、事故原因

作业人员在进行310#罐加剂自循环作业时错开阀门，误将311#油罐中的汽油输往了310#油罐（容量为10000m3，已储有6500t汽油），液面限位装置发出报警信号，值班员却误认为是报警装置误报（以前多次发生过），未采取任何措施。汽油不断从油罐溢出，在油罐区附近积聚了约5×10m爆炸性混合气体。此时，一民工驾驶一辆四轮拖拉机行驶至310#油罐65.6m的马路处，排气管喷出的火星点燃了爆炸性混合气体，引起着火爆炸。

43三、事故教训

该火灾事故，是建国以来第一起万吨级轻质浮顶油罐的重大火灾，扑救过程长达17h，直接经济损失38.96万元，造成2人死亡，两个生产装置停产，损失巨大。

（1）提高工人作业素质及安全意识

310#罐火灾是一起严重的责任事故，导致这才事故发生的原因很多，操作工缺乏消防安全意识和应有的责任心，不到现场进行交接班，不进行巡回检查，在液位超高发出声

第一章 油库电气的基本概念

光报警的情况下，操作工不采取任何措施等，而最关键的原因是操作工误开阀门致使串油事故发生。为了减少或尽量避免认为误操作，加强管理，科学地制定和严格执行操作规程，提高业务素质及操作技能是极为重要的，除此，应从技术上减少失误的机会，对于极易造成认为过失的机械设备和操作方法，要有相应的技术处理措施，例如认为的手动操作应与操作员的视觉、触觉等接受及处理信息和操纵反应能力相配。设备、管道的颜色或标志都应明了醒目；阀门的启闭状态及归属关系都应有明显标识，设置位置应顺手、有序，方便操作人员辨识和正确操作；液位、压力、温度等主要操作参数不但要有显示，而且应有极限或危险状态的预报信号装置。

（2）油罐区改建和扩建时必须按规范要求设计和建设，并满足消防操作的要求。1982年六油槽岗位油罐区改建时，未按有关规定要求对消防道路进行改造，罐区无环形消防车道，也未设供消防车调头的回车场，且道路宽度不足，这样给火场指挥带来了极大困难。按照要求，油罐区周围应设环形消防道路，山区的油罐区设环形道路即为困难时，须设有回车场的尽头式消防车道。油罐组间的消防道路宽度不宜小于3.5m，带有回车场的尽头式道路时路基宽度应大于6m。

310#罐所在罐组防火堤原为土堤，改建时只对土堤进行了混凝土处理，但土堤上种的树依然留存，违反了防火堤必须用非燃烧材料建造（包括不得附带其他可燃物）的要求，发生爆燃时树木全被引燃，扩大了火势。所以，防火堤必须要用非燃材料建造且满足不附带任何可燃物的要求。

罐组雨水排出口未设置封闭装置，310#罐溢流的汽油顺着排水沟穿越隔堤和防火堤流入排洪沟，形成了大面积流淌火。防火堤内雨水的安全排放是油罐区普遍存在的问题，一些雨水排出口设置的闸板封闭不严，不能有效阻隔油品外溢，有些雨水排放管上设置的阀门因锈蚀而不能正常启闭。结合规范要求，建议雨水排放采用排水管穿堤，并在堤外设置可防锈蚀双重阀门，平时阀门处于开启状态，保证雨水顺畅排放，发生事故时应及时关闭阀门，已阻止油品流出防火堤。

（3）油罐区采用（半）固定式泡沫灭火系统时，可配备一些移动式泡沫炮。310#罐大火是（半）固定式泡沫灭火系统失效的有一个例证。310#罐泡沫管在挪动时留有缺陷，工程结束后有关部门未对泡沫灭火系统试用验收，以致火灾时不能发挥应有的作用。（半）固定式泡沫灭火系统在实际应用过程中还存在不易维护保养的问题，管道锈蚀量大，需要经常性的清除，而且在油罐火灾中（半）固定式泡沫灭火系统也可能会受到一定程度的破坏，因此，在配置（半）固定式泡沫灭火系统的同时，还应配置移动式泡沫灭火设备，一般包括泡沫钩管、泡沫枪和泡沫消防车，但由于泡沫钩管、泡沫枪的流量小，泡沫在油面上闭合速度慢，泡沫消防车只能布置在防火堤外，与着火罐距离较远时（60m左右），即使是最先进的奔驰泡沫车也不能有效地发挥作用。而移动式泡沫炮具有流量大、机动性强、可近距离使用的有点，能够弥补其他移动式泡沫灭火设备的不足。所以大型罐区除应设置（半）固定式泡沫系统外，还建议配备一定数量的大功率移动式泡沫炮。

第二篇：油库静电火灾爆炸事故树分析

油库静电火灾爆炸事故树分析(1)1 引言

当液相与固相之间，液相与气相之间，液相与另一不相容的液相之间以及固相和气相之间，由于流动、搅拌、沉降、过滤、冲刷、喷射、灌注、飞溅、剧烈晃动以及发泡等接触、分离的相对运动，都会在介质中产生静电。许多石油化工产品都属于高绝缘物质，这类非导电性液体在生产和储运过程中，产生和积聚大量的静电荷，静电聚积到一定程度就可发生火花放电。如果在放电空间还同时存在爆炸性气体，便可能引起着火和爆炸。油库静电引起火灾爆炸是一种恶性事故，因而对于油库中防静电危害具有非常重要的意义。因此，如何安全有效地管理和维修油库，提高油库的安全可靠性，已是当前油库安全管理工作所面临的一个重大课题。故障树分析法（FTA法）是分析复杂、大型系统安全可靠性的有效工具〔1〕。通过油库静电故障树分析，可找出系统存在的薄弱环节，然后进行相应的整改，从而提高油库系统的安全性。

油库静电火灾爆炸事故树

2.1 故障树分析方法

故障树分析方法〔2〕（FTA）是一种图形演绎法，是从结果到原因描绘事故发生的有向逻辑树分析方法。这种树是一种逻辑分析过程，遵从逻辑学演绎分析原则（即从结果到原因的分析原则）。把系统不希望出现的事件作为故障树的顶事件，用逻辑“与”或“或”门自上而下地分析导致顶事件发生的所有可能的直接原因及相互间的逻辑关系，并由此逐步深入，直到找出事故的基本原因，即为故障树的基本事件。

2.2 故障树分析的基本程序

FTA法的基本程序〔3〕：熟悉系统—调查事故—确定顶事件—确定目标—调查原因事件—编制故障树—定性分析—定量分析—安全评价。故障树分析过程大致可分为9个步骤。第1~5步是分析的准备阶段，也是分析的基础，属于传统安全管理；第6步作图是分析正确与否的关键；第7步定性分析，是分析的核心；第8步定量分析，是分析的方向，即用数据表示安全与否；第9步安全性评价，是目的。

2.3 油库静电火灾爆炸故障树的建立

油库静电火花造成油库火灾爆炸的事故树的建立过程，如图1所示。

图1 油库静电火灾爆炸事故树

（1）确定顶上事件——“油库静电火灾爆炸”（一层）。

（2）调查爆炸的直接原因事件、事件的性质和逻辑关系。直接原因事件：“静电火花”和“油气达到可燃浓度”。这两个事件不仅要同时发生，而且必须在“油气达到爆炸极限”时，爆炸事件才会发生，因此，用“条件与”门连接（二层）。

（3）调查“静电火花”的直接原因事件、事件的性质和逻辑关系。直接原因事件：“油库静电放电”和“人体静电放电”。这两个事件只要其中一个发生，则“静电火花”事件就会发生。因此，用“或”门连接（三层）。

（4）调查“油气达到可燃浓度”的直接原因事件、事件的性质和逻辑关系。直接原因事件：“油气存在”和“库区内通风不良”。“油气存在”这是一个正常状态下的功能事件，因此，该事件用房形符号。“库区内通风不良”为基本事件。这两个事件只有同时发生，“油气达到可燃浓度”事件才会发生，故用“与”门连接（三层）。

（5）调查“油库静电放电”的直接原因事件、事件的性质和逻辑关系。直接原因事件：“静电积聚”和“接地不良”。这两个事件必须同时发生，才会发生静电放电，故用“与”门连接（四层）。

（6）调查“人体静电放电”的直接原因事件、事件的性质和逻辑关系。直接原因事件：“化纤品与人体摩擦”和“作业中与导体接近”。同样，这两个事件必须同时发生，才会发生静电放电，故用“与”门连接（四层）。

（7）调查“静电积聚”的直接原因事件、事件的性质和逻辑关系。直接原因事件：“油液流速高”、“管道内壁粗糙”、“高速抽水”、“油液冲击金属容器”、“飞溅油液与空气摩擦”、“油面有金属漂浮物”和“测量操作失误”。这些事件只要其中一个发生，就会发生“静电积聚”。因此，用“或”门连接（五层）。（8）调查“接地不良”的直接原因事件、事件的性质和逻辑关系。直接原因事件：“未设防静电接地装置”、“接地电阻不符合要求”和“接地线损坏”。这3个事件只要其中1个发生，就会发生“接地不良”。因此，用“或”门连接（五层）。（9）调查“测量操作失误”的直接原因事件、事件的性质和逻辑关系。直接原因事件：“器具不符合标准”和“静置时间不够”。这2个事件其中有1个发生，则“测量操作失误”就会发生。故用“或”门连接（六层）。

定性分析——结构重要度分析

故障树分析的任务是求出故障树的全部最小径集或最小割集。如果故障树中与门很多，最小割集就少，说明该系统为安全；如果或门多，最小割集就多，说明该系统较为危险〔3〕。最小径集就是顶事件不发生所必需的最低限度的径集。一个最小径集中的基本事件都不发生，就可使顶事件不发生。故障树中有几个最小径集，就有几种可能的方案，并掌握系统的安全性如何，为控制事故提供依据。故障树中最小径集越多，系统就越安全。下面介绍采用布尔代数化简，得到若干交集的并集，每个交集都是成功树的最小割集，也就是原故障树的最小径集。

（1）判别最小割（径）集数目。根据“加乘法”判别方法判别得该事故树的最小割集共25个。将其事故树转化为成功树，求得该成功树的最小径集共7个。

（2）求结构函数：

故障树的结构函数：

T=（（x1+x2+x3+x4+x5+x6+x7+x8）（x9+x10+x11）+x12x13）x14x15x16

原故障树的成功树的结构函数：

T=（x1x2x3x4x5x6x7x8+x9x10x11）（x12+x13）+（x14+x15）+x16

=x1x2x3x4x5x6x7x8x12+x9x10x11x12+x1x2x3x4x5x6x7x8x13+x9x10x11x13+x14+x15+x16

即得到7组最小径集为：

P1={x1，x2，x3，x4，x5，x6，x7，x8，x12}；

P2={x9，x10，x11，x12}；

P3={ x1，x2，x3，x4，x5，x6，x7，x8，x13}；

P4={ x9，x10，x11，x13}；

P5={x14}；

P6={x15}；

P7={x16}。

（3）求结构重要度。由于该事故树比较简单，没有重复事件，而且最小径集比最小割集数少得多。因此，利用最小径集判别结构重要度。

x14，x15，x16是单事件的最小径集，分别出现在P5、P6、P7中，因此，

 I（14）=I（15）=I（16）=121-1=1＞I（i）

（i=（1，2，„，13））；

x9，x10，x11同时出现在P2、P4中，因此，

I（9）=I（10）=I（11）=12 4-1+124-1=14；

x12、x13共有2个事件分别同时出现在P1、P2和P3、P4中，因此，

I（12）=I（13）=12 9-1+12 4-1 =128+123；

x

1、x

2、x

3、„、x8共有8个事件同时出现在P

1、P4中，因此，

I（1）=I（2）=I（3）=„=I（8）=129-1+129-1=128+128=127；

所以，结构重要度的顺序为：

I（14）=I（15）=I（16）＞I（9）=I（10）=I（11）＞I（12）=I（13）＞I（1）=I（2）=I（3）=I（4）=I（5）=I（6）=I（7）=I（8）

（4）事故树分析的结论

通过定性分析，最小割集25个，最小径集7个。也就是说油库发生静电火灾爆炸事故有25种可能性。但从7个最小径集可得出，只要采取最小径集方案中的任何一个，由于静电引起油库火灾爆炸事故就可避免。

第一方案（x14，x15，x16）的方案，由于油气的挥发是一个自然过程，即只要有挥发的空间，油气就存在。油气达爆炸浓度，是一个浓度的大小问题。因此，只要库区内通风畅通良好就可以预防。其次是第二方案（x9，x10，x11），为了保证库区内导体的接地良好，应使防静电接地装置、接地电阻及接地线等处于正常的工作状态。第三方案（x12、x13）应尽量避免进入库区的人员通过人体静电放电，特别是作业人员应穿上不产生静电的服装和把人体作业时产生的静电及时导走。第四方案（x1、x2、x3、„、x8）库区内产生的静电不发生积聚，或尽量减少静电产生和积聚。因此，从控制事故发生的角度来看，要想从第四方案入手是比较困难的。所以，可从第一方案和第二方案采取预防事故对策。当然，并不是说第三方案和第四方案不重要，也应该加以重视，不能掉以轻心 4 防静电措施

静电放电引起火灾爆炸必须具备以下四个条件：（1）有产生静电的来源；（2）使静电得以积聚，并具有足够大的电场强度和达到引起火花放电的静电电压；（3）静电放电的能量达到爆炸性混合物的最小引燃能量；（4）静电放电火花周围有爆炸性的混合物存在，其浓度必须处于爆炸极限内。反之，防止静电事故的措施是从控制这四个条件着手。控制前三个条件实质上是控制静电的产生和积累，是消除静电危害的直接措施。控制第四条件是消除或减少周围环境爆炸的危险，是防止静电危害的间接措施。

在油品的储运过程中，防止静电事故的安全措施主要有以下就个方面：

4.1 防止爆炸性气体的形成

在爆炸和火灾危险场所采用通风装置加强通风，及时排出爆炸性气体，使浓度不在爆炸范围内，以防止静电火花引起爆炸。同时对应于爆炸浓度范围还与温度密切相关，把温度控制在爆炸温度范围之外也是防止静电引起爆炸的途径。对于油面空间不能采用正压通风的办法来防止爆炸性混合气体的形成，可采用惰性气体覆盖的方法（如氮气覆盖），或采用浮顶罐、内浮顶罐。浮顶罐或内浮顶罐虽可消除浮盘以下的油气空间，尤其是内浮顶罐浮顶上面含有较多可燃气体，但浮盘上部的可燃气体发生火花放电现象也应该予以重视。

4.2 加速静电泄漏，防止或减少静电聚积

静电的产生本身并不危险。实际的危险在于电荷的积聚，因为这样能储存足够的能量，从而产生火花将可燃性气体引燃。为了加速油品电荷的泄漏，可以接地、跨接以及增加油品的电导率。

4.2.1 接地和跨接

静电接地和跨接是为了导走或消除导体上的静电，是消除静电危害的最有效措施之一。静电接地的具体方法是把设备容器及管线通过金属导线和接地体与大地连通形成等电位，并有最小电阻值。跨接是指将金属设备以及各管线之间用金属导线相连造成等电位。显然，接地与跨接的目的在于人为地与大地造成一个等电位体，不致因静电电位差造成火花放电而引起危害。管线跨接的另一个目的是当有杂散电流时，给它以一个良好的通路，以免在断路处发生火花而造成事故。油罐取和油品作业区的管与管、管与罐、罐上的部件及其附近有可能感应带电的金属物体都应接地。根据《石油库设计规范》（GBJ74—84）和《石油化工企业设计防火规范》（GB50160—92）的规定，防静电接地装置的接地电阻不宜大于100Ω。

4.2.2 添加抗静电剂 

油品容器的接地只能消除容器外壁的电荷，由于油品的电导率较小，油品表面及其内部的电荷很难靠接地泄漏。添加抗静电剂既可以增加油品的导电率、加速静电泄漏和导出，又可减少油品中积聚的电荷并降低油品的电位。

4.2.3 设置静电缓和器

静电缓和器又叫静电中和器，它是消除或减少带电体电荷的装置。其工作原理是它所产生的电子和离子与带电体上相反符号的电荷中和，从而消除静电危险。

4.3 防止操作人员带电

人体表皮有一定的电阻，如果穿着高电阻的鞋，因人体和衣服之间相互摩擦等原因，会使人体带电。因此，经常在油泵房、灌发油间及从事装卸作业的人员，应避免穿着化纤服装，最好穿着棉织品内外衣和穿防静电鞋。

4.4 减少静电的产生

从目前的技术状况来看，还不能完全杜绝静电产生。对于防止石油静电危害来说，不能完全消除静电电荷的产生，只能采取减少产生静电的技术措施。

4.4.1 控制油品的流速 

油品在管道中流动产生的流动电荷和电荷密度的饱和值与油品流速的二次方成正比，因此控制流速（尤其是油品在进罐、灌装和加油时的流速）是减少油品静电产生的有效方法。根据《石油库设计规范》（GBJ74—84），装油鹤管的出口只有在被油品淹没后才可提高灌装流速，且汽油、煤油和轻柴油等油品的灌装流速不宜超过4.5m/s，初始灌装流速应低于1m/s。

4.4.2 控制加油方式

油罐从顶部溅装油时，油品必然要冲击油罐壁，搅动罐内油品，使其静电量急剧增加。实验表明，从顶部喷溅装油产生静电量与底部进油产生的静电量之比为2∶1。另外，顶部装油还会使油面局部电荷较为集中，容易发生放电。可见从油罐底部（或从顶部沿油罐壁伸至罐底）装油比顶部装油安全得多。

4.4.3 防止不同闪点的油品相混及控制清扫介质

不同油品或油中含有的水和空气之间发生摩擦而产生静电。同时，轻质油品内混合重质油品时，重质油就会吸收轻质油的蒸气而减少了容器内气体空间混合气体中油蒸气的浓度，使得未充满液体的空间由原来充满轻质油气体（即超过爆炸上限）转变成合乎爆炸浓度的油蒸气和空气的混合气体。因此，防止不同闪点的油品相混或降低油品中的含气率和含水率。严禁使用压缩空气进行甲乙类油品的调合和清扫作业。4.4.4 流经过滤器的油品要有足够的漏电时间

流经过滤器的油品产生了剧烈的摩擦，油品的带电量会增加10～100倍。为了避免大量带电油品进入油罐或罐车，流经过滤器后的油品漏电时间需30s以上。

第三篇：典型事故案例分析

典型事故案例分析

火灾、爆炸、泄漏、毒害等重大恶性事故，严重伤害人类的生命和健康，破坏生产资料和公共财产。这些重大事故是人类不希望的，但同时也为人类提供的血的教训，是人类以生命为代价的及其宝贵的财富，必须十分珍惜。本章通过对一些过程工业系统发生的典型事故进行分析，深化对事故发生、发展规律的认识，从而更有效地预防事故和控制事故后果。

7．1 黄岛油库“8．12“特大火灾事故分析

7．1．1 事故概况

黄岛油库区始建于1973年，胜利油田开采出的原油经东(营)黄(岛)长管输线输送到黄岛油库后，由青岛港务局油码头装船运往各地。黄岛油库原油储存能力76万立方米，成品油储存能力约6万立方米，是我国三大海港输油专用码头之一。

1989年8月12日9时55分，石油天然气总公司管道局胜利输油公司黄岛油库老罐区，2．3万立方米原油储量的5号混凝土油罐爆炸起火，大火前后共燃烧104小时，烧掉原油4万多立方米，占地250亩的老罐区和生产区的设施全部烧毁，这起事故造成直接经济损失3540万元。在灭火抢险中，10辆消防车被烧毁，19人牺牲，100多人受伤。其中公安消防人员牺牲14人，负伤85人。

8月12日9时55分，2．3万立方米原油储量的5号混凝土油罐突然爆炸起火。到下午2时35分，青岛地区西北风，风力增至4级以上，几百米高的火焰向东南方向倾斜。燃烧了4个多小时，5号罐里的原油随着轻油馏份的蒸发燃烧，形成速度大约每小时1．5米、温度为150～300~C的热波向油层下部传递。当热波传至油罐底部的水层时，罐底部的积水、原油中的乳化水以及灭火时泡沫中的水汽化，使原油猛烈沸溢，喷向空中，撤落四周地面。下午3时左右，喷溅的油火点燃了位于东南方向相距5号油罐37米处的另一座相同结构的4号油罐顶部的泄漏油气层，引起爆炸。炸飞的4号罐顶混凝土碎块将相邻30米处的1号、2号和3号金属油罐顶部震裂，造成油气外漏。约1分钟后，5号罐喷溅的油火又先后点燃了3号、2号和l号油罐的外漏油气，引起爆燃，整个老罐区陷入一片火海。失控的外溢原油象火山喷发出的岩浆，在地面上四处流淌．。大火分成三股，一部分油火翻过5号罐北侧1米高的矮墙，进入储油规模为30万立方米全套引进日本工艺装备的新罐区的1号、2号、6号浮顶式金属罐的四周。烈焰和浓烟烧黑3罐壁，其中2号罐壁隔热钢板很快被烧红。另一部分油火沿着地下管沟流淌，汇同输油管网外溢原油形成地下火网。还有一都分油火向北，从生产区的消防泵房一直烧到车库、化验室和锅炉房，向东从变电站一直引烧到装船泵房、计量站、加热炉。火海席卷着整个生产区，东路、北路的两路油火汇合成一路，烧过油库1号大门，沿着新港公路向位于低处的黄岛油港烧去。大火殃及青岛化工进出口黄岛分公司、航务二公司四处、黄岛商检局、管道局仓库和建港指挥部仓库等单位。18时左右，部分外溢原油沿着地面管沟、低洼路面流入胶州湾。大约600吨油水在胶州湾海面形成几条十几海里长，几百米宽的污染带，造成胶州湾有史以来最严重的海洋污染。

事故发生后，社会各界积极行动起来，全力投入抢险灭火的战斗。枉大火迅速蔓延的关键时刻，党中央和国务院对这起震惊全国的特大恶性事故给予了极大关注。江泽民总书记先后三次打电话向青岛市人民政府询问灾情。李鹏总理于13日11时乘飞机赶赴青岛，亲临火灾现场视察指导救灾。李鹏总理指出：“要千方百计把火情控制住，一定要防止大火蔓延，确保整个油港的安全。”

山东省和青岛市的负责同志及时赶赴火场进行了正确的指挥。青岛市全力投入灭火战斗，党政军民一万余人全力以赴抢险救灾，山东省各地市、胜利油田、齐鲁石化公司的公安消防部门，青岛市公安消防支队及部分企业消防队，共出动消防干警1000多人，消防车147辆。黄岛区组织了几千人的抢救突击队，出动各种船只10艘。

在国务院的统一组织下，全国各地紧急调运了153吨泡沫灭火液及干粉。北海舰队也派出消防救生船和水上飞机、直升飞机参与灭火，抢运伤员。

经过5天5夜浴血奋战，13日11时火势得到控制，14日19时大火扑灭，16日18时油区内的残火、地沟暗火全部熄灭，黄岛灭火取得了决定性的胜利。

在与火魔搏斗中，灭火人员团结战斗，勇往直前，经受住浓烟烈火的考验，涌现出许许多多可歌可泣的英雄事迹。他们用生命和鲜血保卫着国家财产和人民生命的安全，表现了大无畏的英雄主义精神和满腔的爱祖国、爱人民的热情。7．1．2 事故原因及分析

黄岛油库特大火灾事故的直接原因：是由于非金属油罐本身存在的缺陷，遭受对地雷击产生感应火花而引爆油气。

事故发生后，4号、5号两座半地下混凝土石壁油罐烧塌，1号、2号、3号拱顶金属油罐烧塌，给现场勘察，分析事故原因带来很大困难。在排除人为破坏、明火作业i静电引爆等因素和实测避雷针接地良好的基础上。根据当时的气象情况和有关人员的证词(当时，青岛地区为雷雨天气)，经过深入调查和科学论证，事故原因的焦点集中在雷击的形式上。混凝土油罐遭受雷击引爆的形式主要有六种：一是球雷雷击；二是直击避雷针感应电压产生火花；三是雷电直接燃爆油气；四是空中雷放电引起感应电压产生火花；五是绕击雷直击；六是罐区周围对地雷击感应电压产生火花。经过对以上雷击形式的勘察取证、综合分析，5号油罐爆炸起火的原因，排除了前4种雷击形式；第5种雷击形成可能性极小，理由是：绕击雷绕击率在平地是0．4％，山地是1％，概率很小；绕击雷的特征是小雷绕击，避雷针越高绕击的可能性越大。当时青岛地区的雷电强度属中等强度，5号罐的避雷针高度为30米，属较低的，故绕击的可能性不大；经现场发掘和清查，罐体上未找到雷击痕迹。因此绕击雷也可以排除。

事故原因极大可能是由于该库区遭受对地雷击产生感应火花而引爆油气。根据是：

(1)8月12日9时55分左右，有6人从不同地点目击，5号油罐起火前，在该区域有对地雷击。

(2)中国科学院空间中心测得，当时该地区曾有过二三次落地雷，最大一次电流104安培。

(3)5号油罐的罐体结构及罐顶设施随着使用年限的延长，预制板裂缝和保护层脱落，使钢筋外露。罐顶部防感应雷屏蔽网连接处均用铁卡压固。油品取样孔采用九层铁丝网覆盖。5号罐体中钢筋及金属部件的电气连接不可靠的地方颇多，均有因感应电压而产生火花放电的可能性。

(4)根据电气原理，50～60米以外的天空或地面雷感应，可使电气设施100～200毫米的间隙放电。从5号油罐的金属间隙看，在周围几百米内有对地的雷击时，只要有几百伏的感应电压就可以产生火花放电。

(5)5号油罐自8月12日凌晨2时起到9时55分起火时，一直在进油，共输入1．5万立方米原油。与此同时，必然向罐顶周围排放同等体积的油气，使罐外顶部形成一层达到爆炸极限范围的油气层。此外，根据油气分层原理，罐内大部分空间的油气虽处于爆炸上限，但由于油气分布不均匀，通气孔及罐体裂缝处的油气浓度较低，仍处于爆炸极限范围。

除上述直接原因之外，要从更深层次分析事故原因，吸取事故教训，防患于未然。

（1）黄岛油库区储油规模过大，生产布局不合理。黄岛面积仅5·33平方公里，却有黄岛油库和青岛港务局油港两家油库区分布在不到1．5平方公里的坡地上。早在1975年就形成了34．1万立方米的储油规模。但1983年以来，国家有关部门先后下达指标和投资，使黄岛储油规模达到出事前的76万立方米，从而形成油库区相连、罐群密集的布局。黄岛油库老罐区5座油罐建在半山坡上，输油生产区建在近邻的山脚下。这种设计只考虑利用自然高度差输油节省电力，而忽视了消防安全要求，影响对油罐的观察巡视。而且一旦发生爆炸火灾，首先殃及生产区，必遭灭顶之灾。这不仅给黄岛油库区的自身安全留下长期隐患，还对胶州湾的安全构成了永久性的威胁。

（2）混凝土油罐先天不足，固有缺陷不易整改。黄岛油库4号、5号混凝土油罐始建于1973年。当时我国缺乏钢材，是在战备思想指导下，边设计、边施工、边投产的产物j这种混凝土油罐内部钢筋错综复杂·透光孔、油气呼吸孔、消防管线等金属部件布满罐顶。在使用一定年限以后，混凝土保护层脱落，钢筋外露，在钢筋的捆绑处，间断处易受雷电感应，极易产生放电火花；如遇周围油气在爆炸极限内，则会引起爆炸。混凝土油罐体极不严密，随着使用年限的延长，罐顶预制拱板产生裂缝，形成纵横交错的油气外泄孔隙。混凝土油罐多为常压油罐，罐顶因受承压能力的限制，需设通气孔泄压，通气孑L直通大气，在罐顶周围经常散发油气，形成油气层，是一种潜在的危险因素。（3）混凝土油罐只重储油功能，大多数因陋就简，忽视消防安全和防雷避雷设计，安全系数低，极易遭雷击。1985年7月15日。黄岛油库4号混凝土油罐遭雷击起火后，为了吸取教训，分别在4号、5号混凝土油罐四周各架了4座30米高的避雷针，罐顶部装设了防感应雷屏蔽网，因油罐正处在使用状态，网格连接处无法进行焊接，均用铁卡压接。这次勘察发现，大多数压固点锈蚀严重。经测量一个大火烧过的压固点，电阻值高达1．56欧姆，远远大于0．03欧姆规定值。

（4）消防设计错误，设施落后，力量不足，管理工作跟不上。黄岛油库是消防重点保卫单位，实施了以油罐上装设固定式消防设施为主，两辆泡沫消防车、一辆水罐车为辅的消防备战体系。5号混凝土油罐的消防系统，为一台每小时流量900吨、压力8公斤的泡沫泵和装在罐顶上的4排共计20个泡沫自动发生器。这次事故发生时，油库消防队冲到罐边，用了不到10分钟，刚刚爆燃的原油火势不大，淡蓝色的火焰在油面上跳跃，这是及时组织灭火施救的好时机。然而装设在罐顶上的消防设施因平时检查维护困难，不能定期做性能喷射试验，事到临头时不能使用。油库自身的泡沫消防车救急不救火，开上去的一辆泡沫消防车面对不太大的火势，也是杯水车薪，无济于事。库区油罐间的消防通道是路面狭窄、坎坷不平的山坡道，且为无环形道路，消防车没有掉头回旋余地，阻碍了集中优势使用消防车抢险灭火的可能性。油库原有35名消防队员，其中24人为农民临时合同工，由于缺乏必要的培训，技术素质差，在7月12日有12人自行离库返乡，致使油库消防人员严重缺编。

（5）油库安全生产管理存在不少漏洞。自1975年以来，该库已发生雷击、跑油、着火事故多起，幸亏发现及时，才未酿成严重后果。原石油部1988年3月5日发布了《石油与天然气钻井、开发、储运防火防爆安全管理规定》。而黄岛油库上级主管单位胜利输油公司安全科没有将该规定下发给黄岛油库。这次事故发生前的几小时雷雨期间，油库一直在输油，外泄的油气加剧了雷击起火的危险性。油库1号、2号、3号金属油罐设计时，是5000立方米，而在施工阶段，仅凭胜利油田一位领导的个人意志，就在原设计罐址上改建成l万立方米的罐。这样，实际罐间距只有11．3米，远远小于安全防火规定间距33米。青岛市公安局十几年来曾4次下达火险隐盅通知书，要求限期整改，停用中间的2号罐。但直到这次事故发生时，始终没有停用2号罐。此外，对职工要求不严格，工人劳动纪律松弛，违纪现象时有发生。8月12日上午雷雨时，值班消防人员无人在岗位上巡查，而是在室内打扑克、看电视。事故发生时，自救能力差，配合协助公安消防灭火不得力。

7．1．3 吸取事故教训，采取防范措施

对于这场特大火灾事故，李鹏总理指示：“需要认真总结经验教训，要实事求是，举一反三，以这次事故作为改进油库区安全生产的可以借鉴的反面教材。”应从以下几方面采取措施：

（1）各类油品企业及其上级部门必须认真贯彻“安全第一、预防为主”的方针，各级领导在指导思想上、工作安排上和资金使用上要把防雷、防爆、防火工作放在头等重要位置，要建立健全针对性强、防范措施可行、确实解决问题的规章制度。

（2）对油品储、运建设工程项目进行决策时，应当对包括社会环境、安全消防在内的各种因素进行全面论证和评价，要坚决实行安全、卫生设施与主体工程同时设计、同时施工，同时投产的制度。切不可只顾生产，不要安全。

（3）充实和完善《石油设计规范》和《石油天然气钻井，开发、储运防火防爆安全管理规定》，严格保证工程质量，把隐患消灭在投产之前。（4）逐步淘汰非金属油罐，今后不再建造此类油罐。对尚在使用的非金属油罐，研究和采取较可靠的防范措施。提高对感应雷电的屏蔽能力，减少油气泄漏。同时，组织力量对其进行技术鉴定，明确规定大修周期和报废年限，划分危险等级，分期分批停用报废。

（5）研究改进现有油库区防雷、防火、防地震、防污染系统；采用新技术、高技术，建立自动检测报警联防网络，提高油库自防自救能力。

（6）强化职工安全意识，克服麻痹思想。对随时可能发生的重大爆炸火灾事故，增强应变能力，制订必要的消防、抢救、疏散、撤离的安全预案，提高事故应急能力。7．1．4 事故有关人员的处理

（1）．中国石油天然气总公司管道局局长吕某给予记大过处分。

（2）管道局所属胜利输油公司经理楚某给予记大过处分。

（3）管道局所属胜利输油公司安全监察科科长孙某给予警告处分。

（4）管道局所属胜利输油公司副经理、兼黄岛油库主任张某，对安全工作负有重要责任，考虑他在灭火抢险中，能奋不顾身，负伤后仍坚持指挥，积极组织恢复生产工作，可免予处分，但应作出深刻检查。

7．2 深圳市清水河化学危险品仓库“8．5”特大爆炸火灾

事故分析

7．2．1 事故概况

1993年8月5日13时26分，深圳市清水河化学危险品仓库发生特大爆炸事故，爆炸引起大火，1个小时后，着火区又发生第二次强烈爆炸，造成更大范围的破坏和火灾。深圳市政府立即组织数千名消防、公安、武警、解放军指战员及医务人员参加了抢险救灾工作，由于决策正确、指挥果断，加上多方面的全力支持，8月6日凌晨5时，终于扑灭了历时16个小时的大火。据深圳市初步统计，在这次事故中共有15人死亡，截止8月12日仍有101人住院治疗，其中重伤员25人。事故造成的直接经济损失超过2亿元。据查，出事单位是中国对外贸易开发集团公司下属的储运公司与深圳市危险品服务中心联营的安贸危险品储运联合公司。爆炸地点是清水河仓库区清六平仓，其中6个仓(2～7号仓)被彻底摧毁，现场留下两个深7米的大爆坑，其余的1号仓和8号仓遭到严重破坏。

事故发生后，国务院副总理邹家华、劳动部部长李伯勇及随行人员很快赶到事故现场，对抢险救灾和事故调查做了重要指示。随后由劳动部组织有关专家成立事故调查专家组，从8月8日开始展开了事故调查工作。现将调查情况报告如下。

7．2．2 事故发生发展过程及原因分析 7．2．2．1 事故模型描述

经过事故现场勘察、查取有关资料及认真讨论分析，确认深圳市安贸危险品储运联合公司的深圳红岗路清六平仓“8·5”特大爆炸火灾事故是先起火后爆炸，进一步蔓延扩大成灾：1993年8月5日，大约13时10分，清六平仓4号仓内冒烟、起火，引燃仓内堆放的可燃物并于13时26分发生第一次爆炸，彻底摧毁了2、3、4号连体仓，强大的冲击波破坏了附近货仓，使多种化学危险品暴露于火焰之前。这些危险品处于持续被加热状态l小时左右，于14时27分，5、6、7号连体仓发生第二次爆炸。爆炸冲击波造成更大范围的破坏，爆炸后的带火飞散物(如黄磷、燃烧的三合板和其他可燃物)使火灾迅速蔓延扩大，引燃了距爆炸中心250米处木材堆场的3000立方米木质地板块、300米处6个四层楼干货仓、400~500米处3个山头上的树木。大火燃烧约16个小时。于8月6日凌晨5时许被基本扑灭。7．2．2．2 第一次爆炸点的确定

经深圳市勘察测量公司对事故现场的勘测，测得第一次爆炸形成的爆坑直径为23米、深7米，坑为锅底形，爆坑中心距南面l号仓北墙55米、距东侧中间铁轨29米。对照这个地域(DF212—86)工程“中转仓库小区总平面布置图”和“杂品中转仓库(4)的建筑平面、立面、剖面及墙图”，确定第一次爆炸点在4号仓中部偏南处。7．2．2．3 起火与爆炸时间的确定

依据深圳市地震台的监测记录，第一次爆炸时间是13点26分11秒，里氏震级1．8。又据最先得到火灾报警的笋岗消防中队的记录，接警时间是13时22分。报警人危险品仓库保安队员王艳军自述他13点10分左右发现火情，先拨火警电话没拨通即就近找一名司机开车到笋岗中队报警，约10公里路程需开车10分钟。以上三次时间数据，符合事实逻辑。确定起火时间是13时10分左右，从起火到爆炸约为16分钟。

7．2．2．4 起火物质的确定 安贸危险品储运公司提供的事故前4号仓内存放货物的名称、数量和位置，以及当事人(仓库保管员、保安员、叉车司机)提供的证词和装卸队提供的旁证，均言证4号仓内东北角处的“过硫酸钠”首先冒烟起火。调查组对“过硫酸钠”提出怀疑和异议。经追查铁路运输发票和安贸公司财务处收款票据，确证4号仓东北角存放的是过硫酸铵而不是过硫酸钠。根据过硫酸铵的特性，它先起火是可能的。7．2．2．5 第一次爆炸物数量的确定

4号仓内存放的可爆物品有：多孔硝酸铵49．6吨、硝酸铵15．75吨、过硫酸铵20吨、高锰酸钾10吨、硫化碱10吨。其中过硫酸铵、高锰酸钾等爆炸威力较弱，而多孔硝酸铵在高温或足够的起爆能量的作用下爆炸威力较强，常被用来制造工业炸药。4号仓内爆炸的主要物质是多孔硝酸铵，其它可爆物品也有可能参与了爆炸a

据炸坑直径23米、深7米，依下式算出爆炸的硝酸铵为29吨。

Q=4．1888(R2／K2)ρ

式中：Q——2号硝铵炸药(单位，克)的药量，若换算成TNT，则需除以1．05，若以硝酸铵计则需要再除以O．35ρ R2——炸坑半径(单位，厘米)

K2——系数，一般为7～10，本估算中取K2=8．5

ρ——炸药密度(单位，克／立方厘米)7．2．2．6 起火原因分析

市公安部门证实未发现人为破坏。当事人和建筑图纸提供的信息为：事故当天4号仓内无叉车作业；库区禁烟禁火

3严格；仓内通风尚好；仓内除防爆灯外无其它电气设施，防爆灯开关在8号仓旁办公室内集中控制。现场勘察发现4号仓电线为穿管导线，调查组认为4号仓内货物自燃、电火花引燃、明火引燃和叉车摩擦撞击引燃的可能性很小，而忌混物品混存接触反应放热引起危险物品燃烧的可能性很大，理由如下：

(1)经反复查证，列出了4号仓物品种类及数量图。大量氧化剂高锰酸钾、过硫酸铵、硝酸铵、硝酸钾等与强还原剂硫化碱、可燃物樟脑精等混存在4号仓内，此外，仓内还有数千箱火柴，为火灾爆炸提供了物质条件。

(2)仓中货物堆放密集，周转频繁。事故前，4号仓内已无空位，把无法入仓的一千多袋硝酸铵堆在该仓外东北角站台上。事故现场勘察发现了这堆残留物。

8月5日上午，从4号仓搬运出800袋共20吨过硫酸铵（余800袋仍堆在仓内东北角)经仓中间通道运出装入香港来的货柜汽车运走；8月5日中午12时，又加班装运硝酸钾，尚未装完就发生了事故，装运4号仓硝酸钾的汽车被爆炸冲击波推出10余米并烧毁。在以上装卸过程中，多人爬上货堆搬运清点，也曾发生坠袋、翻袋现象，难免洒漏过硫酸铵、硝酸钾。

(3)4号仓内多处存放袋装硫化碱，有的码在氧化剂旁边。

(4)文献专著记载，工业硫化碱是九水硫化钠，熔点50”C，易潮解，易吸收空气中二氧化碳变成深红褐色并放出易燃有臭蛋味的硫化氢气体。

北京理工大学八系84实验室实验结果证明，过硫酸铵遇硫化碱立即激烈反应，放热，产生硫化氢，同时生成深褐色粘稠液体；差热实验出现陡峭放热峰。以上分析说明：4号仓内强氧化剂和强还原剂混存、接触，发生激烈氧化还原反应，形成热积累，导致起火燃烧。这是发生事故的直接原因。

7．2．2．7 火灾爆炸的蔓延和扩大

4号仓硝酸铵爆炸后，引燃了库区多种可燃物质，库区空气温度升高，使多种化学危险品处于被持续加热状态。6号仓内存放的约30吨有机易燃液体(乙酸乙烯9吨，闪点44℃，沸点77℃，爆炸下限3．3％；甲酸甲烯4吨，闪点18．9℃，沸点31．8℃，爆炸下限5．9％；甲苯4吨，闪点4．4℃，沸点110．7℃，爆炸下限1．27％；工业乙醇12吨，闪点12．7℃，沸点78℃，爆炸下限3．3％)被加热到沸点以上，快速挥发，冲破包装与空气、烟气形成爆炸混合物，并于14时27分34秒发生燃爆。燃爆释放出巨大能量，造成瞬间局部高温高热，出现闪光和火球，引发该仓内存放的硝酸铵第二次剧烈爆炸(实际是两次间隔时间极短的大爆炸)。5、6、7号连体仓被彻底摧毁，8号单体仓严重破坏。现场留下一个长36米、宽2l米、口为椭圆形、底为两个6米深的锅底形炸坑（估计有37吨和25吨硝酸铵爆炸）。爆炸核心高温气流急速上升，周围气体向这里补充，形成蘑菇状云团。第二次巨大爆炸产生的大量飞散物，如黄磷(在空气中会自燃)和其他引燃物飞落在约O．6平方公里范围内，成为火种，又引燃了多处火灾，其中火势较大的有七处：（1）6座四层楼的干货仓库；（2）8栋二层楼的食品和牲畜仓库；

（3）清六平仓东侧隔铁路毗邻的露天堆货场；

（4）肉联厂东侧的木材场上3000立方米柚木地板块垛；（5）~（7）距清六平仓中心火场400~500米处的3个山头的树木。大火的蔓延，使爆炸的清水河仓库区形成一片火海。当时是偏南风，处于下风向的东北部区域受害较重，受灾面积也较大；地处上风向的液化石油气站虽然距爆炸中心仅200米，但由于风向有利，在消防干警、武警官兵及时奋力保护下幸免受灾，否则后果不堪设想。火灾区大火持续近16个小时，于8月6日凌晨5时许被基本扑灭。7．2．3 事故性质和责任

7．2．3．1 干杂仓库被违章改作化学危险品仓库使用 清水河仓库区总平面布置方案图是北京有色冶金设计研究总院深圳分院设计的，建设单位是深圳仓库开发企业公司。1987年5月29日，市城市规划局方案审查项目名称为干杂货平仓；设计单位按干杂品库设计；1987年8月26日、9月13日基建工程项目施工报建表的工程名称也是杂品干货仓；1990年4月30日，市公安局消防支队按照干杂货平仓的使用性质对清6干杂货平仓进行消防验收，发给消防验收合格证。干杂货平仓验收合格后，移交中贸发(集团)储运公司使用、管理。该仓库启用后，未报经有关部门批准，擅自将原2至3号仓、4至5号仓之间搭建，形成两个联体仓。中贸发储运公司在成立安贸公司之前，就在清六平仓存放过烟花爆竹。

1990年6月18日，深圳中贸发(集团)储运公司与深圳市爆炸危险物品服务公司联合给深圳市人民政府报送“关于成立合营公司‘深圳市危险物品储运公司’的请示”，附有公司章程、合同和可行性研究报告。可行性研究报告中称，清六平仓的地理位置适合作危险品储存仓库，并将干杂货平仓说成是按照有关规定根据化学危险物品的种类、性能，设置了相应的通风、防火、防毒、防爆、报警、调温、防潮、避雷、防静电等安全设施的危险物品仓库。市政府办公厅按照办文程序，先征求了有关部门意见，经市公安局、运输局同意，市政府办公厅于1990年9月6日下发《关于成立深圳市安贸危险物品储运公司的批复》，批复中指出；该公司的经营范围为危险物品的储存、运输及装卸搬运(须经市运输局和公安局审批、备案)。经调查，安贸危险品储运公司只向公安局申报，未向运输局申报。1990年10月15日发了营业执照。

深圳市公安局没有按照国家有关规定审查。如：（1）平仓作为爆炸物品(烟花爆竹)库，则库间距离和对外部安全距离，以及与库区外主要道路的距离等均不符合有关规定。

（2）平仓作为易燃易爆化学品(甲类)库，则每座建筑物的占地面积和防火墙间的占地面积均不符合《建筑设计防火规范》的有关规定。在不具备条件的情况下就审批、发证。1990年10月7日，深圳市公安局发了《广东省爆炸物品储存许可证》；1990年11月6日，深圳市公安局发了《广东省剧毒物品储存许可证》；1990年11月7日，深圳市公安局发了《深圳市爆炸品、危险品接卸中转许可证》。广州铁路公安局深圳公安处接到关于申请接卸储存危险物品的报告后，虽然指出清六道南端平仓不宜作爆炸物品仓库、甲类危险物品储存仓库使用，但又同意暂时在清水河清六道南端平仓接卸到达深圳北站办理的危险货物。

上述有关部门违反了《中华人民共和国消防条例》、《中华人民共和国消防条例实施细则》、《中华人民共和国民用爆炸物品管理条例》、《国务院化学危险物品安全管理条例》和《中华人民共和国城市规划法》。7．2．3．2 火险隐患没有整改

1991年2月13日，深圳市公安局消防支队对安贸危险物品储运公司的仓库进行防火安全检查，发现重大火险隐患，给该公司发出深圳市公安局火险隐患整改通知书，主要内容有两条：

第l条，该仓库报消防审核时是按干杂中转仓库报的，现将干货仓改为爆炸性危险品仓库，在改变仓库的使用性质时，未报经市消防部门审核。

第2条，该公司储存爆炸性危险物品仓库，距离铁路支线的安全间距不足，对铁路外贸物资运输的安全构成威胁。提出的整改意见是，“储存爆炸危险物品的仓库应立即停止使用，储存的爆炸性危险物品应在2月20日前搬出，否则按有关规定严肃查处”。

安贸危险物品储运公司接到火险隐患整改通知书后，没有整改。深圳市公安局也未进行有效监督，致使重大事故隐患没有得到解决，造成了严重后果。

上述有关部门违反了《中华人民共和国消防条例》和《中华人民共和国消防条例实施细则》。7．2．3．3平仓混装严重

按深公爆证字l号批准文件和深公毒证字89105号批准文件明确规定：8号平仓存放爆炸品(烟花爆竹)；4号平仓存放易燃品；7号平仓存放氧化剂；6号平仓存放毒害品；3号平仓存放腐蚀品；2号平仓存放压缩液化气体。在实际使用中，严重混装，把不相容的物品同库存放、相邻存放，严重违反1987年2月17日国务院发布的《化学危险物品安全管理条例》第三章第二十四条规定。如3号平仓内的氨基磺酸、硫化碱、甲苯等与强氧化剂均不相容，不能同库存放，但实际上不但同库存放，且与多孔硝酸铵相邻存放。4号平仓内高锰酸钾、过硫酸铵、硝酸钾、硝酸铵、多孔硝酸铵等均为氧化剂、强氧化剂，而硫化碱为强还原剂，又有火柴可燃物，均一起存放在一个库内，且相互邻接。5号平仓内有保险粉和强氧化剂硝酸钾、硝酸铵、高锰酸钾和氧化剂硫酸钡等同库存放。6号平仓存放有甲苯、硫化碱、保险粉、硫磺等与氧化剂硝酸铵、硝酸钡等。7号平仓也存放有硝酸铵、高锰酸钾，同时存放有保险粉、元明粉以及布匹、纸板等。同时还存在灭火方法不同的化学危险品同库存放的现象。如金属粉、丙烯酸甲酯、保险粉等遇水或吸潮后易发热，引起燃烧，甚至爆炸。

由于将干杂货仓库违章改作危险品仓库使用，化学危险物品混装严重，管理混乱，从业人员业务素质低，因此，导致事故发生是必然的。7．2．4 结论

干杂仓库被违章改作化危险品仓库及仓内化学危险品存放严重违章是造成“8．5”特大爆炸火灾事故的主要原因。4号仓内混存氧化剂与还原剂，发生接触，发热燃烧，是“8·5”特大爆炸火灾事故的直接原因。

“8·5”特大爆炸火灾事故是一起严重的责任事故。

7．3 南京炼油厂“10．21”爆炸事故分析

7．3．1事故经过

1993年10月21日下牛3点钟，金陵石化公司炼油厂油品分厂半成品车间无铅汽油罐区操作工黄咏华在开启310号10000ms汽油罐出口阀作循环调合时，误开了311号100000m。汽油罐出口阀，造成了311号罐内汽油打入已经满罐但入口阀处于开启状态的310号罐，下午近6：00，31O号罐浮顶被顶破，汽油大量外冒、气化、扩散、流淌后，油蒸气遇罐区公路上行驶的手扶拖拉机排气管火星爆炸燃烧，万吨油罐冒起了冲天大火，罐顶、罐区、阀门、沟管、山林同时多火点烧成一片，燃烧面积达23437．5m。市消防支队“11 9”调度室闻警后，集中调动全市99辆消防车前往火场，江苏省和上海、安徽等兄弟省市又相继调出88辆车增援，三省、市共12个城市的187辆消防车，军警民6000余人联合作战，同心协力搏火龙。到场消防力量实施统一指挥，先冷却控制，15个小时发起总攻，经过17小时的扑救，大火于次日上午11时15分被扑灭，加上扑救地面复燃火势和持续冷却。22个小时后结束战斗。现场2人死亡(其中1名是农民工)，直接经济损失38．96万元。7．3．2 事故原因的分析

火灾扑灭后，消防监督部门经过调查勘察，基本得出了一个结论性的意见。然而，对于这样一起大火。有很多问题需要出示明确的科学依据，如310和311号油罐内的油品发生了怎么样的移位变化?爆炸燃烧共损耗多少汽油?油料的燃烧量怎样分布?引爆原因究竟是手扶拖拉机排气管还是人体静电等等。这些问题，都由南京市安委会组织的专家组通过勘查论证，科学的计算分析找到准确的答案。． 7．3．2．1爆炸耗油量和TNT当量 310号油罐冒顶溢油后，油蒸气扩散与空气混合遇火源引起爆炸，在爆炸空间范围与燃烧部位都明显留F痕迹。经测量，可燃混合气体的爆炸发生面积为23437．5m2；尽管现场地势不平，烧痕高度不一，但根据树上枝叶烧焦和山坡、建筑物等的烧痕高度，可估算爆炸混合气体扩散的平均高度

3为5m；爆炸的空间体积为117187．5m。

（1）汽油蒸汽浓度的确定

由于汽油爆炸浓度下限为1．3％，因此现场浓度一定大于1．3％。

经现场测定，空间爆炸时汽油蒸气平均浓度取值2．2％，因为一位操作工发现情况从操作室出来，没走几步就忍受不住油气异味而晕倒在地，据查能致人昏迷的油气浓度为2．2％，当然各扩散点扩散浓度不尽相同。

（2）爆炸损耗汽油量的计算 G=S·H·C·M／22．4×10 式中 G一燃爆损耗汽油量，t

S一燃爆面积，m。，取S=23437．5m； H—燃爆平均高度，m，取H=5m； C一平均油蒸气浓度，％，取C=2．2%。M一油气平均分子量；取M=96。

根据上述公式计算，空间爆炸损耗汽油为11．15t。

（3）空间爆炸当量的计算

汽油爆炸能量为10300kcal／kg，换算成TNT当量相当于96．737t。可见，此次爆炸的总能量是非常大的，但它不

2-3是“点源”或有效的封闭空间，而是20000m的完全敞开空间，因此没有形成超压和冲击波，对波及到的建筑物仅有轻微的损坏。

7．3．2．2溢流油料分布量

罐区的空间爆炸和大面积燃烧，310号油罐在罐区爆炸后的罐顶溢油状态下的燃烧，以及311号油罐火灾后油位下降的事实说明：罐区310号和311号油罐在爆炸前罐内油位都发生了非正常变化。310号油罐在爆炸前处于自循环状态，油位既不应该增加，也不应该减少；311号油罐在爆炸前处于静止状态，液位不应变化，也不应和任何罐有油量关系。但火灾后测定，310号罐油量已增加至满罐燃烧并外溢，311号罐油平面降低了1．822m。因此310、311号两罐油量的平衡、变化的过程及变化的原因是揭开事故之谜的关键。经查，310号罐循环泵的输送能力为35lm3／h，31l号罐油的减少量，恰是泵在启动后到爆炸这段时间内打入310号罐的量。310号罐在泵运转前的液面为l 4·26m，爆炸后浮顶外露，油量已经增加．说明310号罐入口阀事故前已经处于开启状态，进入310号罐的油量应该是311号罐的减少量。总的物料平衡与分布为：（1）总烧损量

31l号油罐原有油位13．972m，爆炸后检查为12·15m，减少1．822m，合计减量为855．588t，这部分油全部进入了310号罐。在31 O号罐火被扑灭后，为抢修罐底阀门，曾同时向罐内垫水和向304号罐压油78．984t，火灾后滞留在310号罐内的净增油量为594．207t，由此可得事故中燃烧、跑损的总量为182．394t。（2）310罐燃烧量 310号罐爆炸后燃烧时浮顶凸突，罐顶环形密封处液面完全暴露在空气中，在17．78m。的环形面积形成熊熊大火。按下列公式计算：

G1=W·S1·h 式中 G1—罐顶燃油量，t；，w—为汽油燃烧重量速度，取80．85kg／m·h； S1一罐顶环隙面积，m。；取17．78m； h一燃烧时间，h=17 h。

计算得G1=24．439t。

在当时风速3m／s，高度为16m的环状面积内外环供氧充足，燃烧速度会加快，加上罐顶溢冒流淌火帘，烧掉的油比理论计算要多，考虑增加一倍，大约烧掉油量为48．874t。罐底阀门泄漏量每小时按1474kg考虑，烧掉油量为25．064t，则油罐燃烧损失总量为73．938t。

（3）罐区地面渗透与防洪明沟燃烧量

3l0罐在冒罐的状态下，汽油部分雾化扩散，部分流淌到地面，被地面吸附、渗透，顺地势流向防洪沟，流经距离约为480m，面积为1160m。，爆炸之后，罐区一片大火，明沟持续燃烧，大约在半小时之后，明沟火才熄灭；罐区内地面呈蜡烛状燃烧，由于地面本身的阻火作用，地面火很快熄灭。

地面吸附及明沟燃烧损失油量为：

G=损失汽油总量一(罐顶及罐底阀门燃油量+空间爆燃油量)

=182．394一(48．874+25．064十11．15)

22=97．306(t)

排水明沟烧损油量为：

80．85×1160×O．5 =46893kg(46．893t)。

地吸附及燃烧油量为： 97．306-46．893=50．412t。

所以，310号油罐火灾中汽油总损失量为182．394t。7．3．2．3确定爆炸着火源

310号罐汽油冒顶扩散后，是什么能量(着火源)引燃了可燃混合气体，也是专家组要论证确定的难题之一。当时，对着火源有两种存在的可能，一种是吕国生驾驶通过罐区公路的手扶拖拉机排气管冒出的火花，还有一种认为是静电所致。专家组通过认真分析论证，同意了消防部门确定的“手扶拖拉机排气管引爆”的结论。

（1）静电引爆的可能性

当汽油溢冒扩散后，静电产生的条件分析：

a．人体静电产生静电火花的可能。因为操作工滕道月发现油罐冒顶后跑去关阀门，行走约300m，有可能产生静电并达到放电的程度；风速对拖拉机手的磨擦也可能产生静电，人处于绝缘状态，产生的静电不易从四个轮胎导走。b．其它因素产生静电的可能。如汽油漫罐时喷油气雾带电，地面汽油蒸发带电等。但经专家组论证，静电引爆给予排除。这是因为：当时的空气湿度为70---75％，在这种气象条件下产生静电的可能性极小；汽油大量从罐顶漫溢飘散，油罐中心区浓度非常之大，滕道月跑动关闭阀门之处浓度会超过爆炸上限；爆炸发生后，同伴找到滕道月时，他严重烧伤，身上衣服烧光，头发烧焦，但还在慢慢行动，嘴中不停地讲话，后虽在送往医院途中死亡，但显然他没有处于爆炸中心。

（2）手扶拖拉机排气管火星引爆的认定

a．经鉴定，吕国生驾驶的手扶拖拉机虽有阻火器，但排气管堵塞积炭，已失去阻火作用，在起动初速时就有火星冒出。

b．用同样型号的拖拉机进行试验，空载拖拉机(爆炸区内拖拉机为重载)阻火器除去积炭(爆炸区内拖拉机积炭严重)条件下，驱动8min，阻火器部位明显出现火星。c．吕国生驾驶拖拉机经过的道路，恰好是汽油蒸气扩散挥发的边缘偏内一点，蒸气浓度处在最佳状态。

d．经对拖拉机手吕国生与操作工滕道月的尸体解剖，滕道月烧伤面积80％，其中Ⅱ烧伤45％，Ⅲ烧伤30％；吕国生烧伤面积达95％，其中互烧伤55％，Ⅲ烧伤45％。且吕国生烧伤部位明显不同，左侧面部及脖颈部烧伤严重，前胸有几处开创性伤口，而背部伤势明显较轻，这是由于位于前方的拖拉机排气管火星引爆可燃气体的初始状态及传播方向造成的结果。

7．3．3 事故原因的认定

经上述分析，可以认定事故原因是：当日15时左右，白班操作人员进行310罐加剂后用泵循环操作时，本应打开循环线上该罐的出口阀，但却错误地将循环线上311罐出口阀打开，造成311罐抽出的油进入310罐之后，在计算机连续报警的情况下，始终没有引起操作人员的重视；交接班不严不细，没有发现在事故状态下运行，接班后事故状态延续，导致310罐冒罐外溢，汽油蒸汽在罐区及罐区范围之外大面积扩散。18时15分左右，驶入爆燃区域的手扶拖拉机的尾气排气火花点燃了大面积扩散的汽油蒸汽与空气混合物，终于酿成这次重大火灾事故。事故的具体过程是：

(1)311罐收满油后，理应关闭罐根阀封罐，但这个岗位不关闭油罐的罐根阀进行封罐已成惯例，致使在循环线上开错阀的误操作，将311罐中的油泵入310罐，造成满罐外溢。(2)操作人员工作责任心不强，严重违反操作纪律，对310罐的高液位报警无动于衷，既不报告也不认真查找原因，待闻到汽油味才去检查已为时过晚。

(3)操作工交接班不到现场进行交接，也不认真核对运行流程，只是进行了口头交接，致使流程错误未能及时发现。

(4)巡回检查挂牌制等岗位责任制流于形式，形同虚设(牌已锈蚀，长时间不挂牌)o也没有人对巡检制度的执行进行检查和督促。

(5)罐区阀组各阀门上没有标记，几个罐的阀组并列在一条线上，容易在操作中造成失误。

(6)该油罐区属一级防火防爆区，拖拉机等机动车辆理应禁入，但厂里对外单位机动车颁发通行证管理不严，手扶拖拉机手竟持过期的通行证将拖拉机从油罐区旁的马路上驶过，尾气的火花直接导致了“10．21”火灾事故的发生。(7)油罐的消防泡沫线未按正规设计，自1988年投用后没有认真检查完好的状况。油罐的半固定泡沫灭火线底阀没有安装上(4个阀埋在土下，一个也没安上)，长期没有发现，在救火中泡沫是短路跑掉，没有起到消防线应起的作用，延误了灭火的时机。

(8)防火堤内的排水明沟出罐区没有按规定加装闸板或阀门，造成满罐溢出的汽油流出堤外。(9)该油罐区缺乏符合消防规范的总体设计，建成的汽油罐区一直没有形成环形消防通

道，造成火灾时普通消防车不能接近火源进行有效的扑救，延长了大火扑灭的时间。事故原因的分析 7．3．4 事故教训

7．3．4．1 预防事故必须加强法制

本次事故，从根本上说，是由于管理人员和操作人员长期不重视安全法律法规造成的，是这个厂对火险隐患整改不力所致。据消防部门调查，310号油罐所在的罐区建于1965年，1982年改建为汽油罐，工程实施过程中既没有按消防规范对消防安全设施、道路等进行改造，也未按规定要求办理防火审批手续，整个罐区没有消防通道，未按规定设置防火堤。此外，消防设施不足，已有的也多数损坏，不能发挥作用。特别严重的是库区对机动车辆管理不严，未装阻火器的机动车辆可以随意进出。这次大火的火种就是未装阻火器的拖拉机带入的。

对于这些问题，南京市消防部门曾多次发出重大火险隐患通知书，要求其尽快整改。93年8月3日和9月17日也曾先后两次发出通报，并责成其将整改情况在9月30日前报市防火委员会，但该厂仍未重视。

由于这个厂长期忽视防火安全，近几年不断发生火险火情。就在去年6月30日，这个厂的铂重整车间就因违章作业，致使氢气罐燃烧爆炸，当场炸死3人。但这个厂仍未吸取教训，致使轰动全国的“10·21”大火发生。7．3．4．2 预防事故必须加强人的管理和教育

这次火灾经历了一连串的环节，只要有一个环节不通，也不会酿成如此大的事故。然而，中石化总公司对石化工业的事故原因进行的统计结果表明，由于技术上没有解决的问题或由于意外不可抗拒的原因造成事故的，几乎没有碰到，而事故却经常出在管理上和纪律上。据了解，其他行业也存在类似的现象。这样，消除和减少生产事故，所表现的是必然从生产过程的各个环节入手，运用科学的方法，超前管理，系统防范，做好生产的本质安全基础工作。所强调的做法通常是企业安全管理必须加强领导，经常进行安全规章制度教育，落实安全经费，建设现场防护设施，强化安全检查和隐患整改。这些都曾是企业安全管理行之有效的办法和经验。然而，从根本上讲，这些成功都是外力作用的结果，没有正常发挥生产者即管理和纪律的施承者的潜能，没有创造出具有再生能力的“抗病”机体群。

消除和减少生产事故，必须从生产的支承主体——人着手，加强对人的教育和管理，变行政管理为契约整合和自然追求，以达到安全再生的目的，也是减少生产事故的根本途径。

7．4 北京东方化工厂“97·6·27”特别重大事故分析

7．4．1 事故概况

1997年6月27日晚，北京东方化工厂发生火灾爆炸事故，死亡9人，伤39人，20余个1000~10000立方米的装有多种化工物料的球罐被毁，直接经济损失1．17亿元。事故发生后，有关部门先后组织了三个专家组对事故原因进行调查，历时3年半，终于在2000年12月15日，国家经贸委对北京东方化工厂“9r7’6·27''’特别重大事故作出批复，认定本次事故为责任事故。这次事故，且正值香港回归的前夕，发生在首都北京，损失巨大，在国内外造成很坏的影响。7．4．2 事故原因分析

事故表现出的现象与信息表明，此次事故经历了四个阶段：

（1）（1）6月27日晚21时左右，罐区出现了可燃气体泄漏；（2）（2）21时27分左右，发生第一次爆炸燃烧（油泵房爆炸）；（3）（3）21时42分左右乙烯B罐发生大爆炸；（4）（4）整个罐区发生大火。

由此可见事故的演变过程存在着合乎逻辑的因果关系，即：泄漏的可燃气体是印发第一次爆炸的因，而第二次爆炸既是泄漏的可燃气体的果，又是引发乙烯B罐爆炸的因。调查证明，出现第一次爆炸前，整个罐区的空气中已经弥漫着大量可燃气体，其直接证据有：

（1）21时5分，在罐区不同区域的职工都闻到可燃气体的怪味；

（2）21时10分左右，在控制室中的操作人员观察到仪表盘上有可燃气体的报警信号显示。

为了判定可燃气体的来源，对当时罐区情况进行了分析：（1）在18个常压立式罐内，装有包括石脑油、轻柴油、加氢汽油、调质油、裂解汽油、碳

九、燃料油、乙二醇在内的8种可燃物料；（2）在13个高压球罐内装有包括乙烯、丁二烯、抽余碳

四、碳

五、丙烷、混合 碳四在内的6种可燃物料；‘

（3）约在20时30分左右，当班工人正将铁路上的45节车皮轻柴油卸入常压罐区。

上述可燃物料中任何一种大量泄漏，都有可能成为可燃气体。遇到火源，都会引起燃烧爆炸。因此，判断首先泄漏的是何种可燃物料，必须经过严谨的科学分析与鉴定，而不能仅仅根据表面现象，加以直观的、非理性的分析就做出结论。

在此次事故中，判断首先泄漏的是何种可燃物料最直接的物证，应是在爆炸时死于现场人员的尸检结果。因为死于现场人员的肺里与气管中必然会保留有死亡前吸人的环境气体。这些环境气体中所含有的可燃气体组分，则应是此次事故中首先泄漏的可燃气体。

北京市公安局刑事科学技术检测中心对9位死者进行了尸检，结果得出：在死于现场4人(其中3人死于油泵房附近，1人死予石脑油罐附近)的肺部与气管中存在有石脑油、轻柴油和加氢汽油组分，而无乙烯组分；死于医院5人的肺部与气管中既无石脑油、轻柴油和加氢汽油组分，也无乙烯组分。这是因为他们离开现场后还进行了呼吸，已将吸人的可燃气体排出体外。

这一检测结果明确地证实：乙烯B罐大爆炸前，弥漫于罐区空气中的可燃气体是石脑油、轻柴油与加氢汽油油气，而不是乙烯。

按照事物发展的因果关系，在确定了引起此次事故的可燃气体是石脑油油气等之后，必然地要找出导致石脑油等可燃物料是从哪里及如何泄漏的相关证据：（1）6月27日20时工人交接班．接班工人的任务是将火车上45节车皮内的轻柴油卸入轻柴油罐区的B罐中。按照操作规程要求，应将通向轻柴油罐区的总阀门打开，而将通向石脑油罐氏的总阀门关闭(因二者共用一条管线)。（2）然而现场堪测结果证实．上述两个总阀的实际状态是：通向轻柴油罐区的总闷处于关闭状态，无法向轻柴油罐卸入轻柴油；而通向石脑油罐区的总阀处于开启状态。因此从火车上卸下的大量轻柴油被错误地卸人到石脑油罐区的A罐中(石脑油罐区共有A、B、C、D4个罐，其中A罐的分阀处、于开启状态)。

（3）在6月27日20时之前的数据记 录纸上记录的数据是：石脑油A罐的液面高度为13．725米(满装为13．775米)。这说明，在接班前，A罐中已装满了石脑油。

上述证据清楚地表明：6月27日20时工人接班后，由于通向轻柴油罐区的总阀和通向石脑油罐区的总阀分别处于错关与错开状态，因此，使本应卸入轻柴油罐中的轻柴油被错误地卸到已装满石脑油的A罐中，从而导致大量的石脑油“冒顶”溢出。“冒顶”溢出的大量石脑油(其中不可避免地会混有轻柴油)挥发成可燃气体，在微风的吹动下，很快整个罐区弥漫着高浓度的可燃石脑油等油气。

由此可以得出：从6月27日20时接班开始卸轻柴油，到21时左右人们闻到可燃气体怪眯和可燃气体报警，再到21时27分左右油泵房爆炸燃烧，最后导致乙烯B罐被烧烤，于2l时42分左右发生突沸爆破等一系列事件相继出现，从而构成了具有逻辑因果关系的事故键。

2000年12月15日，国家经贸委对北京东方化工厂“97·6·27''’特别重大事故作出批复。批复指出：

经过调查取证、计算机模拟和鉴定分析，事故的直接原因是：在从铁路罐车经油泵往储罐卸轻柴油时，由于操作工开错阀门，使轻柴油进入了满载的石脑油A罐，导致石脑油从罐顶气窗大量溢出(约637立方米)，溢出的石脑油及其油气在扩散过程中遇到明火，产生第一次爆炸和燃烧，继而引起罐区内乙烯罐等其他罐的爆炸和燃烧。主要依据是：(1)阀门状态。事故调查发现，卸轻柴油前石脑油A罐是满罐，卸油管通往石脑油A罐的两道阀门均开着，通往轻柴油罐的总阀门却关着。卸轻柴油时，轻柴油不能进人轻柴油罐，而只能从石脑油A罐底部管口进入石脑油A罐，并导致石脑油从罐顶外溢。

(2)石脑油A罐基础及附近地面被烧变色。石脑油A罐罐体无破裂现象，而防火堤内数干平方米石灰石地面，有2／3被积油烧至变色，其中约一半变成白色石灰；石脑油A罐的水泥基础被烧裂并漏出钢筋，上述情况只有在地面上存有大量积油并燃烧才能出现。而其他油罐着火后，防火堤内的地面和罐基础完好。

(3)经对事故遇难者所在位置的分析和微量化学分析，确定事故是因石脑油泄漏引起的。由于死于事故现场的4人都在石脑油A罐周围(其中2人经证实是经乙烯罐区到石脑油罐区遇难的)，并对死者肺部取样进行微量化学分析，证实含有石脑油成份而没有乙烯，说明该4人死前吸人了泄漏的石脑油气体。

此外，从事故现场建(构)筑物破坏情况、现场所有人员的位置及伤亡情况，以及中心计算机记录的压力变化、地下排水沟系统爆燃痕迹、现场人证材料分析，并经国家爆炸实验室计算机模拟等，均证明石脑油大量溢出是事故的直接原因。有关专家经对乙烯管道残骸分析，没有发现陈旧裂纹，不能得出乙烯管道泄漏是事故直接原因的结论。

事故的直接原因暴露出北京东方化工厂安全生产管理混乱，岗位责任制等规章制度不落实。此外，也反映出罐区自动控制水平低，罐区与锅炉房之间距离较近且无隔离墙等问题。

综上所述，北京东方化工厂“97·6·27”事故是一起责任事故。

国家经贸委的批复指出：实事求是、科学地分析事故原因，是总结经验教训、举一反三的重要前提。要认真汲取事故教训，落实安全规章制度，强化安全防范措施，进一步加强首都的安全生产管理工作，防止此类事故再次发生，确保首都和人民生命财产安全。7．4．3 事故教训

7．4．3．1 应建立并完善重大事故调查工作的法规与程序 事故，尤其像“6·27"一类的特大事故是人们所不希望发生的，然而却又是现今还无法完垒避免的，一旦当我们面对这种残酷的现实时。我们所能选择的唯一正确作法是，按照相应的法规与程序，进行科学的调查和理性的分析，查明事故的真正原因：总结经验教训：以便采取相应的措施与对策，使我们所付出的沉重代价能变为认识世界、改造世界的巨大财富。然而，无数客观事实告诉我们，要真正做到这二点，有时是很困难的。这是因为事故调查不仅是一项技术性极其复杂的系统工程，而且是二项社会性很强的工作。对事故，尤其是对重大事故的调查与处理，不可避免地会涉及到有关单位、部门的利益，甚至会危及这些单位与部门领导人的个人前途。因此，事故调查工作有时会遇到阻力，受到干扰，难以及时地做出科学、客观、公正的结论。有鉴于此，目前世界各国都制定、颁发了相应的法律、法规，成立超脱的事故调查专门机构。如1986年美国“挑战者”号航天飞机事故，并不是由美国航空航天局组织调查，而是由美国总统任命的特别专家组进行调查。我国政府对事故调查工作十分重视，1989年国务院颁发了34号令，即《特别重大事故调查程序暂行规定》，对特大事故调查的组织领导等作了明确规定，对重大事故调查工作起到了积极作用。然而。近10年的实践表明，34号令还存在着不完善之处，也与目前不断发展的社会主义市场经济不完全相适应。因此，应总结这些年重大事故调查工作正反两方面的经验教训，并参照国外的先进作法，对34号令加以修改完善，尽快制订出适合我国国情的重大事故调查法规，将我国的事故调查工作纳入法制化、规范化、程序化的轨道，使事故调查能得出科学、客观、公正的结论，达到防止和减少重大事故出现的目的。7．4．3．2 建立科学而严密的安全管理体系是预防事故的榱本保证

历史的经验告诫我们，对于像东方化工厂这样_类高危险性企业，必须建立起科学而严密的安全管理体系，才能有效地防止重大事故的发生。科学而严密的安全管理体系一般应包括：安全法规、安全标准、安全设施和安全文化等。虽然“6·27''’特大事故的直接原因是操作失误，但根本原因却是企业在安全管理体制上存在严重疏漏。首先是安全教育不够，从业人员的安全意淡薄，敬业精神与责任心不强，导致出现不应有的操作失误。

其次是安全设施存在问题，表现在两方面：一是在设备的设计上没有防止误操作的技术设施，是出现误操作的潜在因素；二是在出现操作失误的时候，缺乏及时发现与信息反馈的技术设施。

第三是在安全管理体制中的监控、检查机制不力，对企业内各个关键环节不能实施有效的安全监控与检查。从6月27日20时开始卸轻柴油到21时42分发生大爆炸，历时1小时40分钟。在此期间，只要能切断事故链中的任何一个环节，都可能有效地制止事故的发生和发展。遗憾的是，由于该企业在安全管理体制和制度上的不健全，酿成悲剧。有关行政主管部门和所有企业都应从中吸取教训，改善和加强安全管理工作。

7．5 陕西兴化集团公司“1．6”特大爆炸事故分析

7．5．1 事故发生经过

陕西兴化集团有限责任公司是以重油为原料制合成氨、硝铵的中型化肥厂。I期工程生产硝铵11万吨／年，于1970年建成投产；II期工程生产硝铵11万吨／年，于1982年底建成投产。该厂硝铵的原料是气氨和稀硝酸，其工艺流程：常压中和，一段蒸发、造粒。I、II期生产工艺相同。1998年1月6日，II期硝铵三班，自16：50接班至2l：00，整个工艺平稳，生产正常。21：00以后，I、II期硝铵中和岗位均发生气氨压力和流量波动，II期波动较大。班长商青于2l：30左右用电话通知在家的车间代生产主任周德虎：岗位气氨波动，原因查不清。大约在同一时间也报告了厂值班调度张维钧。张维钧接岗位电话后，即将II期硝铵气氨波动情况电话通知正在厂中心控制室进行正常工艺巡检的值班调度长杨建党。此时，也在厂中心控制室的见习调度石磊，听说II期硝铵不正常后，先期到了生产现场。班长商青让石磊(该同志刚从中心化验室调任调度不久)去厂中心化验室催化验员做中和液化验。约2l：40，厂中心化验室分析工徐宁根据石磊的要求，追加中和液取样一次。根据徐宁的证言，她接班后，按规定在19：00时已对中和浓度做过一次化验，一切正常。这一次化验约在22：20报出化验结果：样品呈碱性，含游离氨12．85g／L，中和浓度63％。约在22：00之前已到达生产现场的调度长杨建党在听完岗位汇报(造粒已停车，中和气氨波动)之后安排班长商青排集油罐油，排气氨管线上的导淋，让已在现场的仪表工排仪表导淋。仪表工告诉已检查过无问题。杨让商青停中和再检查工艺，同时将气氨带液、中和停车电话通知生产调度张维钧，让张通知合成和硝酸检查工艺，约22：30回到总调度室。在接到杨的电话之后，又先后问合成班长杨新华和硝酸班长李友明，工艺是否异常，得到的回答都是正常。在接到杨建党停中和电话之前，约22：00左右，张维钧曾先后接到II期硝铵造粒岗位工造粒已停车的电话和II硝铵包装库管员请示出现不合格品往哪里放的电话，张即通知煤锅炉岗位注意调节蒸汽压力，并答复库管员：不合格品另放。大约在2l：50左右，硝铵车间代生产主任周德虎第二次接班长商青电话，通知他，问题仍未解决，周即骑自行车到生产现场。约在22：00左右，周进II期硝铵车间一楼发现溶液槽曾冒过槽，溶液槽外壁留有硝铵痕迹，仍残留在地面上的溶液呈土黄色，空间弥漫大量蒸汽，并闻到油味。周上到二楼听了班长商青和仪表工介绍之后，看到中和已处在似停非停状态，让班长商青和工人杨辉去打开集油罐手孔检查。经检查集油罐内没有东西，打开集油罐入口阀(即氨蒸发器排污阀)也无东西流出。在得知调度长已安排中和也停车后，就安排一楼的岗位工用水管和水壶冲洗溶液槽冒出的溶液，约22：30离开车间，去厂调度室，认为生产已停，得慢慢恢复就返回家。杨建党在总调度室与周见面后，因造气岗位报告有问题就让张维钧与石磊坐台值班，自己去造气处理问题。大约22：40左右，张维钧曾打电话问II期中和岗位是否可以开车?接电话的人回答，开不成。在杨建党和周德虎在岗位处理问题时，同时在车间的还有当天车间值班人王宏朝。据王后来介绍，车间值班人员的主要责任是检查劳动纪律，他是21：00先到总调度室报到后，又到II期硝铵控制室的。因他不懂生产，只看见杨调度长与周代主任在岗位与工人们说话，工人们也都象平常一样，在生产现场没有给他留下工人们紧张异常的印象，在他约22：40离开车间时，看到一楼溶液槽周围地面是干净的，只是在溶液槽外壁上能看见有硝铵流出的痕迹。

在发生爆炸前的瞬间，见习调度石磊突然接到中和二楼控制室的电话，一女工在电话中失声喊叫：“硝铵失火了!”石随即向厂消防队报告，电话尚未放下爆炸就发生了。这次爆炸事故使该公司II期硝铵的中和岗位被夷为平地。爆炸直接摧毁的设备装置有：硝铵车间的硝铵溶液槽及两台溶液泵、中和器、硝铵溶液蒸发器、造粒塔、两个硝酸贮槽及两台硝酸泵等，硝酸尾气筒，多孔硝铵生产装置1套，充氨站装置l套，硝铵皮带输送机及其栈桥，一幢三层楼的硝铵生产厂房及其设施。临近的生产综合楼，659分厂、II期硝酸、东循环水等厂房设备遭到严重损坏，其中包括生产综合楼内的厂中心化验室精密分析仪器全部毁坏。其它车问厂房、设备、仪表、电器均有不同程度的损坏。

据统计，本次事故造成死亡22人、重伤6人、轻伤52人，事故损失工作日总数168000个，事故直接经济损失约7000万元。

7．5．2 事故抢救及调查情况

事故发生后，省委、省政府的主要领导在接到报告后十分重视。省委书记李建国、省长程安东、副省长贾治邦、巩德顺等同志，先后迅速赶到公司，察看了事故现场，并到医院慰问了伤员。李建国书记在现场要求在事故面前要发挥共产党员的先锋模范作用和不怕困难的大无畏精神，搞好安全保卫工作，妥善处理好事故。程安东省长批示，要想尽一切办法，首先把抢救伤员的工作做好；并决定由巩德顺副省长全权负责，张中鼎副秘书长到现场坐阵指挥，协调石化、劳动、卫生、公安、咸阳市等方面，共同做好事故处理工作；同时要求省石化局李升堂局长负责处理事故现场被压人员的抢救工作，不全部找到不得离开。并做到：安定厂内秩序，绝不能盲目恢复生产，只有在安全得到充分保证的情况下，才能部分恢复生产。按照程安东省长的批示精神，巩德顺副省长曾多次亲临事故现场，在察看了现场情况后，首先肯定了整个抢救工作，认为进度较快，同意指挥部对下一步工作的安排，要求做好伤亡人员善后处理工作与现场清理工作同步，厂区清理工作首先是设备、仪表的检查，确保恢复生产时设备完好、运行安全。同时要求咸阳市委和兴平市协助搞好周围群众的安抚工作，事故调查工作要加快进度。省劳动厅、省公安厅、省监察厅、省总工会、省检察院等部门的领导也在事故发生两小时后先后赶到事故现场。化工部、航天部、劳动部、全国总工会的领导也曾到事故现场检查指导工作。

兴化事故得到了各方面的重视。省委、省政府办公厅、省经贸委、省劳动厅、省公安厅、省卫生厅、省监察厅、省检察院、省总工会、省消防总队、西北电管局、省财保公司、咸阳市委、市政府、咸阳军分区、兴平市委、市政府等单位都给予了大力支持，并到现场支援抢险工作。

事故发生后，陕西兴化集团公司立即采取行动，紧急动员，组织力量抢救伤员，并立即对生产系统和事故现场采取断电、断水、断气等隔离措施，排除一切还有可能发生事故的隐患，防止事态扩大。同时做好安全保卫工作，将事故现场隔绝。

省石化局领导李升堂、梁平以及各职能部门负责人在事故发生l小时内赶到现场，迅速组织了以李升堂局长为总指挥，梁平副局长、王兴若董事长为副总指挥的现场指挥部，指挥抢救工作。当场成立了六个组，现场抢险组由贺永德副局长负责现场清理工作，事故调查组、伤员抢救组、安全保卫组、后勤保障组、死亡善后处理组等同时开展工作。

事故发生后，兴化领导班子在事故面前不背包袱、不畏缩，认真贯彻省委、省政府领导的指示精神，带领全体职工加班加点，没有节假日，积极恢复生产。仅用二十天时间，I期硝铵生产系统就恢复生产，不到五十天时间，659分厂已进入开车状态。

根据省政府领导指示，由省劳动厅副厅长陈全民同志牵头，于1月7日成立了有省劳动厅、省公安厅、省监察厅、省石化局、省总工会等部门和有关专家参加的事故调查组，下设技术分析组和资料取证组，从不同方面迅速开展调查工作。近两个月的调查中，调查组紧紧依靠上级领导，紧紧依靠技术组内的专家，紧紧依靠工厂内的专业技术人员，深入细致地开展了调查取证和分析论证工作，从多方位反复论证比较，由现象到本质，逐步深化，力求使这次事故调查的分析意见建立在事实依据可靠、理论依据科学、分析判断准确。在工作方法上，采用了现场勘察、找相关人员谈话取证、召开专业人员座谈会、召开工人座谈会等多种方式方法，既充分发挥组内专家的聪明才智，又充分调动厂内岗位工人和工程技术人员的积极性。同时还利用科学技术手段，对I、II期硝铵系统有关硝铵成品、溶液进行取样化验和分析。调查工作在各方面的支持配合下，进展顺利。7．5．3 事故原因分析 7．5．3．1 爆炸原点的确认

经爆炸专家和现场勘察综合计算分析认为：硝铵溶液槽是这次爆炸事故发生的原点，中和器发生部分殉爆；估计爆炸威力为9．3吨TNT当量。II期硝铵爆炸事故现场的炸坑中心部位是原溶液槽的基础位置，原基础被破压人坑底，原装在中和岗位2楼的氨预热分离器和3楼的膨胀器都处在溶液槽的西边方向，爆炸后罐体分别飞落在西200m处和西偏南150m处。罐体基本完整，受力部位凹进变形，受力方向来自下方的溶液槽。中和器位于溶液槽的东边，其残骸飞落在溶液槽东和东偏北方向。说明主要推力也来自溶液槽方向。原安装在溶液槽西边地面上约3m处的两个溶液泵电机芯体都被打飞。安装在溶液槽正面同一轴线上的40kW溶液泵电机芯体在正西方综合楼里发现，稍南1．25m处安装的一台75kW溶液泵电机芯体在溶液槽西南40°角方向约40m的马路上发现，说明是溶液槽爆炸驱动所致。溶液泵混凝土基础重约4吨，被推上溶液槽西边综合楼五层楼里，与溶液槽爆炸推力方向符合。正对准溶液槽方位的综合楼东墙面和框架(南北lOm，三楼板下lOm范围处)破坏最为严重。造粒塔倒塌的方向和受力部位也是来自溶液槽的方向和高度。

综合以上分析得出结论如下： ．

原硝铵车间中和岗位1楼的溶液槽是爆炸原点。爆炸物质是槽内装的大约27．6吨硝铵水溶液。溶液槽爆炸的同时，强大的冲击波和高速破片袭击中和器，可能使中和器也发生了部分殉爆。

7．5．3．2 爆炸物质分析及所含物质来源分析

虽然爆炸发生后硝铵溶液槽已不复存在，无法取得直接证据，但技术分析组对I、II期硝铵系统有关硝铵成品、硝铵溶液这些间接物证进行了取样分析。这些间接测试，对事故原因的分析研究仍有极为重要的参考价值。从测试结果可知，这些间接物证II期硝铵橘黄色成品中含油、CL¯，酸度为微酸。具体数据是： 温度：135℃左右； 浓度：79％(计算而得)； 酸度：偏酸，分析推测而得；

含油：0．12％(采用当时成品硝铵含油量)； 含氯离子：2．3％(采用当时成品硝铵含氯离子量)。由此可见，II期硝铵溶液槽溶液已被油、氯离子污染，经专家分析认为：油唯一来源是气氨；氯离子主要来源是制取硝铵溶液的原料稀硝酸，但油、氯离子含量如此之高，仍然不能调查分析清楚。

7．5．3．3 硝铵溶液爆炸机理分析

经技术分析组专家查阅资料并研究认为：II期硝铵溶液槽中的硝铵溶液已被有机物油所污染，形成了硝铵——有机物体系。这种有机物体系本身自热分解温度就会降低。加上系统进入大量氯离子，溶液又偏酸，更加使其自热分解温度和自燃临界温度进一步降低。溶液槽中盛有的约21ml硝铵溶液，在上面溶液对下面溶液起到密封作用的情况下，使其自热分解放出的气体无法排放更易引起爆炸。而且溶液槽中硝铵溶液加至溶液槽，这就使溶液槽处于更加危险之中。总之，II期硝铵溶液槽溶液被污染后，该溶液热稳定性降低，已具备自热自分解的可能。发生自热自分解后，其温度急剧升高，反过来又使自热自分解催化分解越来越剧烈，如此反复，引起最危险的大量硝铵溶液均相放热自分解，就很可能发生爆炸事故。

7．5．3．4 事故原因分析

根据技术分析和取证分析报告，结合专家结论，调查组对这次爆炸事故从机械、电气、生产环境、技术和设计、安全生产教育和培训等方面认真分析这次爆炸事故发生的原因。(1)(1)调查中没有找到因电气方面突发故障失火而引起明火并引发溶液槽爆炸的根据；(2)(2)调查中没有发现人为破坏的根据；

(3)(3)调查中没有发现违章指挥、违章操作和领导干部失职和渎职的问题；公司各项规章制度建立、健全，没有发现职工不进行三级安全教育、无操作证上岗的问题；(4)(4)调查中可以排除添加剂和布片、纸屑、麻袋片等有机物进入溶液槽的可能性；

(5)(5)1月5日，泾阳县发生4．8级地震，距震中40公里的兴平地区有震感，地震对硝铵生产系统是否会造成某些不安全隐患，调查中虽然没有找到，但不能完全排除；(6)(6)这次事故的爆炸原点是II期硝铵溶液槽，而溶液槽本身已被油、氯离子污染，已处于极不稳定、极不安全的状态。从爆炸机理分析，导致这次爆炸事故的原因，可能就是硝铵溶液受到了油和氯离子的污染，提高了硝铵溶液的爆炸敏感度，降低了自热自分解和自燃临界温度而发生剧烈燃烧，以致爆炸。

7．5．3．5 事故性质的确定

硝铵生产过程中影响安全的因素很多，尤其对于硝铵溶液受有机物、氯离子污染的严重危害程度，国际、国内从理论上都没有一个确切的结论，认识仍存在一定的局限性。一般认为，硝铵生产比较安全，尤其是硝铵溶液的安全性，国际、国内同行业长期以来都有共识。硝铵设计部门在原设计技术规程中，对油、氯离子也没有控制要求，只要求气氨纯度≥99％，对余下的1％也没有要求进行监测、监控。在国内目前执行的硝铵产品质量标准中也没有规定油及氯离子含量的要求。因此，硝铵生产安全操作规程中就没有对油和氯离子进行监控分析的内容。在硝铵生产中和岗位发生气氨波动、硝铵溶液不合格、甚至成品出现不合格等都是按常规进行处理，并采取停车措施，这些方法普遍认为是最安全的。综上所述，调查组认为这次爆炸事故可以排除生产过程中的责任问题，是一次意外的爆炸事故。7．5．4 建议 为了从理论上验证这次事故原因分析的准确性，给国内外同类生产企业提供可借鉴的防范措施，指导设计部门补充修改设计方案，帮助生产企业完善操作规程，建议有关方面提供资金，进行模拟试验，以确保硝铵生产的安全。7．5．5 防范措施

“1．6”特别重大爆炸事故造成人员和财产的巨大损失，教训是深刻的。虽然确定为一次意外爆炸事故，但也反映出陕西兴化集团有限责任公司在安全生产管理上存在着一定的差距，还需进一步强化安全管理。为了吸取事故教训，防止类似事故的发生，提出以下安全防范措施：

（1）认真贯彻“安全第一、预防为主”的方针，进一步提高硝铵生产过程中安全工作重要性的认识，对硝铵生产原安全生产操作规程进行相应的修改，健全硝铵生产过程中的安全生产操作规章制度。

（2）公司要积极落实安全生产责任制，按照有关规定对各职能部门的职责进一步明确划分，加强劳动组织的管理，健全重大情况及时报告制度，加强巡回安全检查，做好现场安全操作记录。

（3）按照“三不放过”的原则，加强对全公司职工的安全教育和培训，进一步提高职工的安全素质，增强自我保护和处理紧急情况以及一般事故救护的能力，预防事故的发生。

（4）将仍在生产的I期硝铵溶液槽槽盖直径加大，以增大溶液槽上部的帽沿。防止今后一旦再发生冒槽时，硝铵残留在槽壁上。

（5）正常生产过程中应尽量减少由造粒塔蒸发器至溶液槽之间的回流量，防止增加溶液槽内溶液的浓度和温度，减少因过热过浓而带来的危险。（6）严格监控油和氯离子。为避免污染物(如润滑油、氯化物等)带人硝铵溶液系统，首先对它的原料气氨、稀硝酸中的杂质要把好关，在合成岗位压缩机后增设高效除油器，减少液氨中夹带；在合成蒸发器后增设高效除沫器，减少气氨中液沫夹带；对合成工序中间贮槽，液氨贮罐(槽)，要定期排油、排水，从根源上减少和防止被污染。以前，人们对氯离子在硝铵生产中的危险性认识不足，一般除在水处理站使用电导仪监测水中的总氯离子外，没有另外对氯离子进行监控。建议在水处理脱盐水泵输出口、硝酸吸收塔氯的富集区和硝铵中和岗位酸泵出口增加三个取样口，定期监测氯离子含量。

（7）建议设计部门在中和岗位氨蒸发预热器之前再增设一个过滤装置，进一步降低气氨带油的可能性；建议设计部门在硝酸吸收塔氯富集区另设一个受污槽，避免原定期排污仍将含氯的硝酸排进硝酸槽的情况，使硝酸贮槽不再接受含氯硝酸。

（8）公司认真开展一次安全大检查，认真查处各类事故隐患，重点是设备、仪表的隐患检查，确保恢复生产后设备完好、运行安全。

7．6 中国兵器工业集团公司八0五厂“9．2”事故分析

7．6．1 事故概况

1999年9月2日10时45分，中国兵器工业集团公司八O五厂TDI(甲苯二异氰酸酯)生产线光气室发生爆炸事故，造成3人死亡、5人重伤、8人轻伤，直接经济损失达4821.8万元，属特别重大事故。1999年9月2日10时45分，TDI生产线在停产后光气室内发生了爆炸事故。光气室整体被炸毁，光气室墙体(为钢筋混凝土浇注)和室内被炸毁的框架、设备、管线向四周位移并倒塌，北墙整体向北移动50米后碰在电解装置混凝土管架立柱上折断后向南呈双层折叠倒塌；东墙和安全通道楼梯间五层整体向东倒塌，四层以下倒在紧靠TDI主控室西墙外，五层倒塌在主控室屋顶上，砸漏主控室屋顶；西墙被摧毁倒塌后将距一米之隔已完成75％工程量的新建TDI双线改造项目框架及设备全部推倒，倒塌物将西边30米处的冷冻站屋顶、北墙墙体及室内部分设备管线砸坏；南墙被摧毁后强大的冲击力使TDl400、500单元钢结构框架整体倾斜；光气室两扇铁门(各重500公斤)向北飞越过电解工房和11万伏变电所主控室的房顶，落在距光气室180米处11万伏变电所北面的谐波吸收工房，将墙体及台阶砸坏后反弹回来分别落在距谐波吸收工房5米和ll米处道路上；爆炸飞散物向东、西、北方向呈扇形飞落，最远200米处有直径5~7cm的水泥块散落，重约30公斤的水泥块落在北侧150米处；距光气室周围200米范围内工房、办公楼等建筑物门窗上的玻璃大部分被震坏。7．6．2 事故经过

按工厂既定安排，TDI生产线于8月31日18时停产，开始进行一年一度的大检修。当晚TDI装置就开始倒料、吹扫和光气破坏(消除其毒性)工作，到9月1日23时左右光气贮槽B220、B400中的液态光气已全部破坏完毕。为了保证光化系统的残存光气彻底被破坏，光气合成系统、光化系统继续进行吹扫，光气室内除K520甲苯系统在正常运行外，其它系统的设备已停止运行，工艺设备及管线均已倒空，且光气系统正在继续进行氮气吹扫。光气室外在按计划进行双线的安装施工工作。9月2日8时上班后，当班总工长王长领首先查看了交接班记录，了解当时的工艺状态。500单元甲苯系统及碱液系统在正常运行，400单元TDI再精馏及DEIP小循环在正常运行。9时30分左右，王长领派现场巡检工王俊章到光气室二楼关F400进口手动阀，以利用K410塔的氮气压力反吹W401-B401-K550系统，同时安排现场巡检工年金龙去光气室三楼打开氯气手动阀，以利用200单元的氮气反吹氯气管线至电解装置的氯气破坏系统。9时40分左右，二人完成操作都回到主控室，未发现异常现象。10时40分左右，王长领安排副工长党永辉去光气室三楼关闭氯气手动阀，准备停止氯气管线至电解装置的反吹。10时45分便发生了光气室的爆炸事故。经现场调查，判定党永辉尚未进入光气室事故就发生了，且爆炸时光气室内没有任何人。党永辉被爆燃的烈火严重烧伤，倒在距光气室25米的道路上，经医院抢救无效死亡。

八0五厂TDI生产线光化合成工序双线改造是经上级主管部门审批立项的重点技术改造项目，自今年5月开始组织基建施工，至8月底已完成工程量的75％。9月2日上午事故发生前，在双线改造施工现场，中石化五建公司有6名职工在框架上吊钢管；河南防腐企业集团第十公司6名职工在24米层给设备包裹保温层；八O五厂热电厂3名职工在框架安装管线，其中焊工1名，管工2名，在24米层下方20米高度处动电焊，电焊机放在楼下，当天只有这台电焊机作业，且焊工在10时20分就停止了动焊，随后就下了框架，没有动用过气焊。在10时20分左右，在框架上干活的中石化五建公司职工闻到氯气味，在技安员王永昌的招呼下离开施工现场。同时，框架上和楼下的其他人也都闻到一种特殊难闻的气味，使人感到脸部发痒。这时，八O五厂现场监护人员曹龙海、明和新大喊框架上的人快往下撤。最后离开施工现场的是保温工林玉亭、焊工朱彪、管工甘茂林、尹堂山和技安员王永昌，而杜玉亭和王永昌不幸在爆炸事故发生后被倒塌物砸死。

7．6．3 事故原因分析

7．6．3．1 爆炸物质的分析确定 从爆炸事故现场特征可以判定，这次事故不是“点爆炸”，而是一次空间整体爆炸，即可燃气体与空气混合物充满光气室空间并达到爆炸极限浓度，在点火源的作用下发生的空间整体爆轰。可燃气体是什么呢?又是从哪里来的呢?经调查了解到：8月31日18时，工厂安排停产进行大检修工作，当晚TDI装置就开始了光气破坏、倒料及氮气吹扫光气系统等工作，至9月1日晚23时左右，系统中的液态光气已全部破坏完．光气室内除K520工艺甲苯系统在正常运行外，其它工艺设备及管线均倒空并处于氮气吹扫状态，光气室内唯一存在的易燃物料就是K520塔的工艺甲苯。经过查看当班工艺参数原始记录及有关资料，可以判定爆炸前K520塔内在塔釜甲苯液面以上的空间内均为甲苯蒸气(含少量气态光气)，而光气室内设备及管线因腐蚀而泄漏的情况时有发生。根据爆炸现场人员回忆，9月2日10时40分左右闻到的难闻气味实际上就是甲苯和光气的混合气体。所以K520塔因腐蚀而泄漏甲苯蒸气的情况可以认定。7．6．3．2 点火源分析

由于爆炸现场破坏严重且爆炸后又引起大火，并燃烧一个多小时，因而现场查找点火源的物证非常困难，只能用“排除法”对可能的点火源进行分析判断：（1）人为带入火种

根据调查，爆炸时光气室内没有任何人，因此，可以排除人为带人火种的可能性。（2）焊接明火或高温焊渣

9月2日，双线改造新工程上虽然有电焊作业，但在10时20分已停止焊接，焊工因闻到氯气味而离开了施工现场。从此时到爆炸发生没有人动焊，因而不可能有焊接火花或高温焊渣成为点火源。（3）雷电

9月2日为晴天，没有风雨，可以排除雷电引发爆炸的可能性。

（4）杂散电流

据调查，①9月2日10时20分左右，现场动焊工作已经全部停止；②400单元新线工程框架的接地线、工艺管线、钢结构等均未与光气室连接；③光气室周围无大功率无线电发射台。因此，可以排除杂散电流的影响。（5）化学起爆

因光气室内存在少量光气，光气遇到空气中的水份便生成盐酸，盐酸腐蚀钢铁会产生氢气，氢氧混合气体爆炸极限低，有自发火倾向，但根据计算盐酸腐蚀钢铁产生氢气的数量极微，可以排除其引发爆炸的可能性。（6）电器短路

根据调查，光气室内电器线路存在腐蚀老化的情况，今年6月份，光气室内P400A泵因电缆腐蚀短路而无法运行，工厂只好将这条线路甩开不用，另设新线路；7月份，发现几个泵的接线端子相间绝缘电阻值大大下降，为5～6兆欧，而在室外的测量约为15～16兆欧。为此，工厂今年的大修计划中已安排了部分电器线路的更换。因此，电器设备及线路短路而引起点火爆炸的可能性很大。（7）可燃气体高速喷射点火

甲苯蒸气从K520塔以较高压力向外喷射时，在喷射口处会因高速流动产生静电，静电的积累放电会成为引发事故的点火源。

7．6．3．3 爆炸的间接原因分析（1）光气室设计缺陷

光气室设计为密封式结构，负压工作环境，光气室内空气

3与外界空气的对流换气量小，经计算，光气室容积约4000m，室内气体全部置换一次需要32分钟，如果光气室内发生一定量的可燃气体泄漏，在短时间内很难迅速排除。密闭的光气室增加了其中的腐蚀性，光气室内的光气、氯气遇空气中的水蒸汽后会形成盐酸，它对设备、管道、电器线路、仪表等具有强腐蚀作用，并会形成腐蚀——泄漏——再腐蚀——再泄漏的恶性循环，使得设备管道、仪表、电器等使用寿命下降，故障频繁。（2）安全管理上存在漏洞

八O五厂是国家“一五”期间投资建设的156个重点项目之一，是国内军品炸药产品品种最多、生产能力最大的企业。八十年代以来，由于国家军品生产能力调整，军品生产任务严重不足，使工厂逐步陷入非常困难的境地，至今八O五厂已累计亏损2．36亿元，拖欠职工工资、医疗费、离退休养老保险费等共计6450万元，欠缴水、电费2600万元，欠发职工7个月工资。工厂领导为了多生产一些TDI产品销售后为职工发工资，就在设备带病运转情况下组织生产。例如，从7月1日到8月31日，设备开开停停，修修补补，两个月才生产247吨产品(正常情况下每天生产50吨产品)。由于资金短缺，设备、仪表和电器线路腐蚀、老化后，检修更新不及时。

对可燃性气体危险性和可能造成事故的认识不足，安全监测仪表没有处于完好运行状态。光气室内从国外引进的甲苯气体分析检测仪Q5005自1990年投产运行至今年3月份腐蚀损坏后，工厂虽已订货，但在等待更换期间没有采取有效的补救措施。7．6．3．4 结论

“9·2”光气室爆炸事故的直接原因是光气室内K520甲苯解吸塔发生甲苯蒸气泄漏，使光气室内充满了达到爆炸极限的甲苯蒸气与空气的混合气体(甲苯在空气中的爆炸极限为1．27％～7％)，由于光气室内电器线路短路或者甲苯蒸汽喷射产生静电火花，将该爆炸性混合气体点燃，使光气室内发生了整体爆炸事故。7．6．4 事故性质

这是一起因设计存在严重缺陷，安全管理存在漏洞而造成的责任事故。

经调查，此次事故虽未发现直接违章指挥、违章操作、违反劳动纪律的情况，但由于光气室设计上的严重缺陷，造成了严重的腐蚀性和可燃气体聚集，为爆炸事故发生创造了物质基础。再加上从1999年7月3日至8月31日光气室内设备屡次发生泄漏故障，经多次抢修仍不能正常生产。同时工厂领导为了多生产一些产品销售后为职工补发7月份工资(约510万元)、偿还电费(260万元)和为大修购置零备件筹措资金(约700万元)，就在设备不正常情况下仍然坚持生产，结果反而出了事故。由此可见，工厂在处理安全、生产与效益三者之间的关系时，没有把安全生产摆在首要位置。7．6．5 事故责任和处理意见

经调查，此次事故未发现有直接违章指挥、违章操作或违反劳动纪律的情况，但总厂和TDI分厂领导应对这起事故负有管理责任和领导责任。

八O五厂领导在处理生产、安全和效益的关系时没有把安全放在首要位置，为了多出产品、增加效益，不顾设备带病运转，勉强维持生产，终于因可燃气体大量泄露而导致事故发生。程起忠同志作为总厂厂长和安全生产第一责任人，本应对这次事故负领导责任，但考虑到程起忠同志自1997年12月来厂任职以来，一直为工厂的生存和发展奔波操劳，且事故发生前10天在办公室突发心肌梗塞，住院抢救，治疗期间曾发生心脏停跳情况，后转北京阜外医院治疗。根据医生意见，至今“9·2”爆炸事故仍未让他知道。鉴于此，调查组建议对其免于行政处分。

张吉增同志作为常务副厂长，在厂长外出和发病期间主持全面工作，对于这次经济损失巨大的爆炸事故负有领导责任，建议给予行政记过处分。

贺宜平同志作为分管生产、安全、设备的副厂长，在分厂领导反映TDI生产设备故障率高，请示是否提前停产时，没有果断采取停产措施和调整生产计划，对这起事故负有主要领导责任，建议给予行政记过处分。

TDI分厂厂长王进军、分管生产和技术的副厂长李广、分管设备和安全的副厂长周方才，执行的是总厂安排的生产计划(有指标考核要求)，在生产组织和设备管理中存在漏洞，对职工安全技术抓得不够，应对这起事故负有管理和领导责任，建议分别给予王进军、李广、周方才行政警告处分。7．6．6 事故教训与建议

经调查，八O五厂的各项安全生产管理制度比较完善，安全管理组织机构、管理网络基本健全，对生产安全工作有布置、有要求。TDI分厂管理人员对安全生产方面的具体要求和岗位职责是明确的。事故发生前，当班操作工是按工艺规程和岗位操作法进行操作的。在新建TDI双线改造施工中，八O五厂与各施工单位都能按施工合同要求落实安全责任，互相紧密配合，安全保证措施具体明确，没有发现违章现象。现场安全监护人员工作到位，在事故发生前出现异常气味的情况下，及时组织撤离现场施工人员，减少了伤亡。但是，“9·2”事故毕竟造成3人死亡和5人重伤以及几千万元的经济损失，教训极为深刻。为了避免类似事故的再次发生，切实加强安全生产管理，认真吸取事故教训，尽快进行复产建设，建议：

（1）工厂各级领导都要牢固树立“安全第一，预防为主”的思想，认真落实各级人员的安全生产责任制，正确处理安全、生产、效益三者之间的关系，吸取工厂近年来连续发生事故的惨痛教训，加强安全生产综合管理。

（2）八O五厂TDI生产线自1990年投产以来，已产出TDI产品6.6万吨，改变了TDI产品单纯依赖进口的局面。这次爆炸事故只是毁坏了“光化反应”部分，而“造气”、“净化”、“电解”等装置未受影响，只要投资恢复“光化反应装置”，全线就能开动。因而我们建议这条生产线应尽快进行复产建设，使其早日投产。否则，八O五厂将更加困难，职工队伍难以稳定。建议工厂要尽快拿出复产建设方案，上级主管部门要及时上报国家，争取尽快立项和获得资金支持。

（3）TDI生产以来的几次事故都发生在密闭的光气室内。从技术原因分析这个密闭的光气室有设计缺陷，会给生产过程造成诸多不安全因素，因而建议在复产建设时不再设置密闭的光气室。

（4）工厂各级领导及职能部门要进一步提高对TDI生产线安全生产管理重要性和复杂性的认识，切实加强领导，组织专门人员从工艺技术、设备、仪器、仪表、安全监测系统等方面进行研究论证，提高其本质安全化程度，为今后TDI生产线的连续、稳定、安全打好基础。

（5）TDI生产线工艺复杂，技术含量高，必须加强对TDI生产线的管理人员、技术人员和操作人员的培训，提高职工队伍的整体素质，使人员的配备与TDI生产技术复杂程度相适应。建立相应的激励与约束机制，保持一线技术骨干的相对稳定。

第四篇：黄岛油库爆炸事故案例分析

黄岛油库爆炸事故案例分析

事故经过：2013年11月22日10时30分许，位于山东省青岛经济技术开发区的中石化东黄输油管道发生泄漏爆炸特别重大事故。截止12月2日，事故共造成62人遇难。经国家安监总局认定，此次事故为一起重大责任事故。

事故原因：直接原因：输油管线已输油管道发生破裂，在维修过程中由于操作不当引起的发火爆炸。

间接原因：

1、油库的消防设计错误，设施落后，力量不足，管理工作跟不上。

2、油库安全生产管理存在不少漏洞，该油库跑油、着火事故频发但都未引起高度重视。

3、职工的技能操作不当，安全意识薄弱，在维修过程中违章作业，不按照规章措施执行。

第五篇：14起典型事故案例分析

14起典型事故案例分析

14件曾经发生的事故，每件都是血和生命换来的教训。我们不仅要从这些事故中学习到教训，同时我们也需要通过这些事故，加强我们的安全意识!

一、起吊孔无护栏 不慎坠落死亡

某厂更换皮带打开起吊孔，仅用尼龙绳设置起不到任何防护作用的简易围栏，一清理积煤人员从起吊孔坠落死亡。

简要经过

某厂检修人员为更换输煤皮带打开吊砣间的起吊孔(标高25m)，仅用一条尼龙绳作为简易围栏。1月17日上午，工作负责人于某带领岳某等人到达吊砣间，进行疏通落煤筒工作，虽发现起吊孔未设围栏，未采取防护措施，便开始作业。一工作人员用大锤砸落煤筒，岳某为躲避大锤后退时，从起吊孔坠落至地面(落差25m)，抢救无效死亡。

原因及暴露问题

1.检修人员打开起吊孔，未设安全可靠的刚性临时围栏;2.虽用尼龙绳设简易围栏，但过于松动，垂落在地，起不到任何防护作用;3.工作负责人带领作业人员到达现场，虽发现临时围栏起不到任何防护作用，未要求检修人员设置可靠的刚性临时围栏;4.工作负责人在临时围栏起不到任何防护作用的情况下，也未采取其他防护措施，盲目组织开工。

事故图片及示意图

二、吊孔打开无围栏 人员掉入险丧命

某厂一工作人员不慎踏入未设围栏的起吊孔(12.6米)，集中生智，双手抓住起吊孔中间的工字梁，捡回一条命。

简要经过

某年12月26日上午，某厂进行吊装作业，检修人员将发电机平台附近的起吊孔(12.6米)打开后未设置临时围栏，设一人看护。距起吊孔约0.5米处临时放置一临时铁棚工作间，从铁棚内出来一位工作人员，踏入起吊孔，手臂抓住起吊孔中间的工字钢梁上，悬在空中，捡回一条命。

原因及暴露问题

1.打开起吊孔，未设置安全可靠的刚性围栏;2.临时铁棚工作间放置位置不当，距起吊孔过近;3.现场看护人未起到看护作用;4.铁棚内出来的工作人员未注意脚下情况。事故图片及示意图

三、安全意识淡薄 擅进烟道坠落

某厂一焊工在工作负责人正在办理工作票手续时，擅自进入照明不足的锅炉烟道，从无防护设施的烟道竖井坠落死亡。

简要经过

某年3月22日下午，某厂项目部进行锅炉电除尘消缺工作中，工作负责人派焊工陶某(未满18岁)和王某进行焊接作业。工作负责人尚在办理工作票手续时，陶某擅自进入照明不足的锅炉烟道，从无防护设施的烟道竖井坠落(落差9.5m)，抢救无效死亡。

原因及暴露问题

1.陶某安全意识淡薄，在未办理完工作票手续的情况下，擅自进入锅炉烟道;2.焊工陶某年龄不满18岁;3.锅炉烟道临时照明不足，竖井未设临时围栏。事故图片及示意图

四、运行检修严重违章 设备试运摔死一人

某厂斗轮机检修试运和重新处理缺陷，未按规定履行工作票手续，导致一人死亡。

简要经过

某厂输煤运行和维护工作分别由两个项目部承担，事故前，斗轮机发生故障，维护项目部办理工作票进行检修。检修中擅自增加一名工作班成员(死者)，未履行手续。

3月9日上午，斗轮机检修完毕，检修人员未按规定押回工作票，只是和运行人员口头联系，试运斗轮机。试运中，检修人员发现斗轮机仍有缺陷，未按规定重新履行工作票手续，只是给司机打手势要求停止斗轮机运行。斗轮机停运后，二名检修人员进入斗轮机的轮斗内处理缺陷。

司机突然想起斗轮机需连续试运，没有到就地检查斗轮机是否具备启动条件，只是在司机室瞭望，便启动斗轮机。导致一名人员被旋转的斗轮带起甩到倒流板的篦子上死亡，另一名人员从斗轮上跳下来，捡了一条命。

原因及暴露问题

1.检修人员严重违章，试运设备不押票，只是和运行人员口头联系;2.运行人员严重违章，同意检修人员不押票试运，启动设备前不认真检查;3.检修人员严重违章，已经传动的设备再次检修，仍然不办理任何手续;4.检修人员严重违章，工作班成员变更随意，不履行手续;5.没有对项目部履行管理责任，运行和维护项目部管理混乱。事故图片及示意图

五、高处不系安全带 工作人员把命丧

某厂2名作业人员站在空气预热器上部钢结构上，在进行起重挂钩作业时，失去平衡同时跌落，1人死亡。简要经过

某年6月12日上午，某厂脱硝改造工作中，作业人员王某和周某站在空气预热器上部钢结构上进行起重挂钩作业，2人在挂钩时因失去平衡同时跌落。周某安全带挂在安全绳上，坠落后被悬挂在半空;王某未将安全带挂在安全绳上，从标高24m坠落至5m的吹灰管道上，抢救无效死亡。

原因及暴露问题

1.高处作业未将安全带挂在安全绳上;2.工作负责人不在现场，失去监护。事故图片及示意图

六、临边未系安全带 三人坠落把命丧

某厂安装主厂房屋面板，5名工作班成员高处作业均未系安全带，在推动钢板过程中，因两侧用力不均，其中一侧3人坠落死亡。

简要经过

某年2月20日上午，某厂安装主厂房屋面板。工作班成员张某、罗某、贺某等五人，在施工中未按施工组织设计要求(即：铺设压型钢板一块后，应首先对压型钢板进行锚固，再翻板)进行，实际施工中既未固定第一张板，也未翻板。施工作业属临边高处作业，作业人员未系安全带，作业中采取平推方式向外安装钢板，在推动钢板过程中，压型钢板两端(张某、罗某、贺某在一端，另2名施工人员在另一端)用力不均，致使钢板一侧突然向外滑移，带动张某、罗某、贺某坠落至平台(落差19.4m)，造成3人死亡。

原因及暴露问题

1.高处临边作业，未系安全带;2.未按规定先固定、再翻板的方法施工，而是采用平推钢板方法。事故图片及示意图

七、电梯层门闭锁故障 人员踏空坠落井道

某厂一检修人员准备用电梯运送氧气、乙炔气瓶时，因电梯故障，打开的层门与电梯轿箱不在同层，人员进入踏空坠落死亡。

简要经过 某年8月25日上午，某厂在进行锅炉过热器泄漏检修中，张某彻夜连续工作2天，第3天准备用电梯运送氧气、乙炔气瓶时，在锅炉46.7米运转层按下电梯按钮，46.7米层门打开，但因电梯层门闭锁装置故障，电梯实际停在63.7米，张某踏空落入电梯井道底坑，抢救无效死亡。

原因及暴露问题

1.电梯层门闭锁装置故障，电梯轿箱停止位置与打开的层门位置不一致;2.电梯日常维护检修不到位，存在重大安全隐患;3.人员连续抢修，疲劳作业。事故图片及示意图

八、起吊口未设置围栏 工作人员不慎坠落

某厂一工作人员在途经未设临时围栏的起吊口时，坠落身亡。简要经过

某年9月15日下午，某厂在机组保护和DCS改造工作结束后，剩余电缆已从工作现场运回检修楼，电缆需经检修楼地面上一起吊口吊入地下室。在起吊作业过程中，突然一人员从距起吊口3.4米的仓库中疾速走出，坠入未设临时围栏的起吊口(落差4米)，抢救无效死亡。

原因及暴露问题

1.距离仓库门口3.4米的起吊口打开后，未设临时围栏;2.现场人员未起到看护作用。事故图片及示意图

九、起吊物下站人 吊篮滑下砸伤

某厂在吊运过程中，吊篮脱钩，跌落的吊篮将一工作人员严重砸伤。

简要经过

某年8月7日，某厂进行煤仓封堵工作，需将地面物料用吊篮运至30米高的煤仓处。在吊运过程中，吊篮碰到墙壁发生旋转倾斜，钢丝绳脱钩，吊篮跌落，将一名地面工作人员严重砸伤。原因及暴露问题

1.严重违章，起吊物下方有人作业。2.吊钩没有防脱器。3.起吊路线不畅通。

4.起吊作业未设置临时围栏、警告标志。事故图片及示意图

十、野蛮起吊作业 坠物砸死行人

某厂非起重作业人员操作未经检验的电葫芦，并擅自拆除其上升限位，导致钢丝绳过卷扬拉断，吊物坠落，砸死一名途经人员。

简要经过

某年12月7日上午，某厂在设备改造中，一名非起重人员使用未经检验的电动葫芦，并擅自拆除其上升限位，当吊物(重761kg)提升到顶时，钢丝绳过卷扬被拉断，吊物坠落。因为起重作业点位于通道上，未设围栏及警告标志，也未设专人看护，吊物将一途经人员砸死。原因及暴露问题

1.使用未经检验的电动葫芦;2.擅自拆除电动葫芦的上升限位保护;3.无证操作特种设备;4.通道未设围栏及警告标志;5.起吊现场未设监护人员。事故图片及示意图

十一、按钮失灵吊物落 护栏砸坏人受伤

某厂一起重工用过轨吊吊装磨辊过程中，因控制器“停”按钮失灵，造成磨煤机过轨吊和磨辊掉落，砸坏磨煤机平台及护栏，2名作业人员跌落摔伤。

简要经过

某年7月6日晚，某厂进行磨煤机检修，起重工姚某操作过轨吊吊装磨辊，当磨辊升至磨煤机壳体上沿约175mm时，姚某按“停”按钮，但“停”按钮失灵，在磨辊继续上升过程中，起吊用的卸扣卡在磨煤机壳体处，造成过轨吊和磨辊掉落，将磨煤机平台(高度4.3m)及护栏砸坏，平台上作业的2名人员跌落摔伤。

原因及暴露问题

1.起重机械日常维护、检查不到位，控制器“停”按钮失灵，未及时发现处理;2.作业人员在使用起重机械前，未检查起重机械是否完好;3.起重工不掌握“启动/停止”磁性条的“紧急停止”作用。事故图片及示意图

十二、开关运行位修泵 班长合闸险伤人

某厂检修人员检修升压泵过程中，运行班长擅自合开关，险造成重大人身伤害。

简要经过

某年2月27日上午，某厂检修人员检修水源地升压泵。工作许可人将泵停止运行，在做停电措施时，因380V手车式开关操作机构犯卡，开关未拉至“检修”位，仍在“运行”位。工作许可人与工作负责人现场确认后，经商定，挂上“禁止合闸 有人工作”标示牌，开始检修工作。

在检修过程中，运行班长巡视开关室，发现该升压泵开关仍在“运行”位，擅自取下标示牌，试图拉开关至“检修”位。在拉开关时按动了“合闸”按钮，开关合闸，已解体的升压泵启动，4名检修人员急忙躲闪，险造成重大人身伤害。

原因及暴露问题

1.运行人员严重违章，未按工作票要求将开关拉至“检修”位，开关仍在“运行”位便准许工作;2.工作负责人严重违章，明知开关仍在“运行”位，也未做防泵体突然转动措施，同意开工，对工作班成员不负责任;3.运行班长严重违章，未履行操作票手续，擅自进行电气操作。事故图片及示意图

十三、严重违章验电 短路灼伤二人

2名运行人员用验电笔验电时，验电方式不当，造成短路，灼伤二人。

简要经过

某年5月28日中午，某厂运行监护人高某、操作人贾某准备测量380V电动机绝缘电阻，测量前需先验电，监护人高某在电源开关柜用验电笔验电时，验电笔不亮(设备确已停电)。

二人怀疑验电笔有问题，为了确认验电笔好坏，二人到另一带电的开关柜进行验证。操作人贾某站在侧面用手电筒照亮，监护人高某验电，当验电笔伸向开关柜内时，验电笔金属部分与柜体接触，对地短路放电，弧光灼伤二人。

原因及暴露问题

1.监护人严重违章直接操作;2.严重违章，扩大验电范围，擅自在其他开关柜验电;3.验电方式不当，验电笔金属部分与柜体接触。事故图片及示意图

十四、领导违章作业 员工触电死亡

某厂电气主任擅自扩大工作范围，未办理工作票，导致一检修人员触电身亡。

简要经过

某年1月30日下午，某厂进行110kV 4母线清扫、115开关换油工作。电气主任擅自扩大工作范围，决定清扫115--4刀闸，不仅未办理工作票，而且错将梯子移至带电的114-4刀闸处，同时摘掉114-4刀闸处的“止步，高压危险”警示牌。检修工到现场后，也未核对刀闸的编号，登上带电刀闸，电弧烧伤致死。

原因及暴露问题

1.领导严重违章指挥，擅自决定扩大工作范围;2.严重违章，扩大工作范围不重新办理工作票;3.电气主任擅自摘除安全警示牌;4.检修工未核对刀闸的编号。事故图片及示意图