第一篇：3-一例ICU患者抗感染治疗的病例分析
一例ICU患者抗感染治疗的病例分析
一．病例介绍
患者，女，17岁，体重49kg，2011年3月因双下肢乏力，在我院诊断为“脊索瘤”，予开颅手术治疗，术后患者双下肢乏力好转。6月前患者出现四肢活动障碍，行走困难，饮水呛咳，症状逐渐加重，于我院行头部MRI示“脊索瘤术后改变、肿瘤复发，右顶异常强化；静脉畸形可能性大。轻度脑积水，双侧乳头炎”，为求进一步治疗，于2015年7月8日收入院。入院诊断：脊索瘤（颅底）；脑积水；双侧乳突炎。否认家族性遗传病史，否认食物药物过敏史。2015年7月21日患者行颅底脊索瘤切除术后转入ICU病房进一步监护。给予呼吸机A/C模式辅助通气，并积极给予补液、降颅内压、扩管、抗感染、抑酸、保肝等治疗。二．抗感染治疗经过
患者转入ICU第一天血象不高，但体温偏高，胸片示两肺纹理模糊，临床经验性给予注射用头孢他啶2g Q8h 静点抗感染治疗。转入ICU第2日至第8日，多次痰培养结果为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），但患者血象、体温及PCT均不高，故考虑细菌定植。转入ICU第9日，患者血常规回报WBC 12.29×109/L，GR 72.94%，体温最高达38.2℃，体温、血象均升高，呼吸道分泌物增多，考虑为肺部感染；患者为颅脑术后，不排除颅内感染可能，故结合病原学检查及药敏结果回报：MRSA并万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺对其敏感，故将注射用头孢他啶调整为注射用盐酸万古霉素 0.5g Q6h 静点抗感染治疗。转入ICU第11日，患者血象仍偏高，体温最高达39.2℃，持续冰毯降温至体温37.6℃。痰培养及药敏结果回报：铜绿假单胞菌阳性，并对美罗培南、亚胺培南、左氧氟沙星敏感，胸片结果为两肺渗出性改变，但较前略好转；根据上述指标在注射用盐酸万古霉素的基础上联合应用注射用美罗培南 1g Q8h 静点抗感染治疗。入ICU第13日，患者血象持续升高，WBC达15.81×109/L，NE 83.7%，故在维持注射用盐酸万古霉素剂量的基础上将注射用美罗培南的剂量从1g Q8h调整至2g Q8h静点。转入ICU第16日，患者血象正常，但体温偏高，继续目前抗感染治疗。入ICU第22天，患者血象、体温正常，胸片示两肺渗出性改变、较前好转，同时根据痰培养及药敏结果回报：铜绿假单胞菌阳性，美罗培南、哌拉西林、亚胺培南敏感。考虑患者感染情况有所好转，故行降阶梯治疗：将注射用美罗培南2g Q8h调整为注射用哌拉西林钠舒巴坦钠 5g Q8h继续抗感染治疗。患者入ICU第25日，体温、血象正常，感染情况基本控制，且各项生命体征平稳，于今日转出ICU于普通病房继续治疗。三．分析讨论
1.初始阶段抗感染治疗
患者术后转入ICU监护。根据我院流行病学示：我院ICU的术后患者常见感染为肺部感染及颅内感染。医院获得性肺炎常见的致病菌为铜绿假单孢菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌属等革兰氏阴性杆菌，以及金黄色葡萄球菌等革兰氏阳性球菌[1]。根据施毅等人对相关医院获得性肺炎及呼吸机相关性肺炎诊治指南解读》得出在起始经验性治疗的原则上，所有指南的意见一致，即推荐在24h内给予充分的起始治疗，对于无多重耐药菌感染风险的患者，指南推荐三代或四代头孢菌素，或氟喹诺酮类，或β内酰胺/β内酰胺酶抑制剂单药治疗[2]。注射用头孢他啶对广谱的革兰氏阴性菌及阳性菌均有效，患者虽血象不高、但体温偏高，胸片示两肺纹理模糊，故经验性选用头孢他啶抗感染治疗。2.中期阶段抗感染治疗
入ICU第9日，患者血象、体温均偏高，呼吸道痰液分泌增加，考虑为肺部感染，也不排除颅内感染可能。根据痰培养及药敏结果回报：MRSA阳性，并万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺对其敏感。根据相关专家共识提出，目前用于治疗医院获得性MASA肺炎，推荐静脉应用万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺治疗。替考拉宁蛋白结合率非常高，达90%以上，不易透过血脑屏障；且半衰期较长，首剂需要给予负荷剂量才可达到有效的血药浓度。利奈唑胺具有更好的药代动力学特征，尤其对危重症患者，其肺组织浓度高，且具有较好的血脑屏障穿透力，但与其他两种药物相比费用比较昂贵。万古霉素可透过血脑屏障且血药浓度能够达到抑菌深度；虽然万古霉素的肾毒性较大，但随着纯度越来越高，肾毒性的发生率也较低；因此该共识推荐万古霉素依然是治疗MRSA感染的一线药物，成人剂量为1g，Q12h，静脉用药，要求谷浓度达到15-20mg/L(AUC/MIC≥400)[3-4]；为快速达到血药浓度也可少量多次给药，如500mg，Q6h。故临床药师建议选用注射用盐酸万古霉素500mg Q6h或1g Q12h抗MRSA感染治疗。第11日，患者血象仍偏高，体温最高达39.2℃，持续冰毯物理降温至体温37.6℃。痰培养及药敏结果回报：铜绿假单胞菌阳性，并对美罗培南、亚胺培南、左氧氟沙星敏感，胸片结果为两肺渗出性改变，但较前略好转。根据《铜绿假单孢菌下呼吸道感染诊治专家共识》，具有抗铜绿假单孢菌的抗生素包括碳青霉烯类、喹诺酮类、噻肟单酰胺菌素类。根据药敏结果回报，结合左氧氟沙星的药品说明书中规定因其可以引起某些种属动物的幼体发生关节病变和骨/软骨病变，故禁用于小于18岁的患者。根据2015年的《抗菌药物临床应用指导原则》推荐[5]，相对于美罗培南而言，亚胺培南的中枢神经系统的不良反应较严重，易导致颅脑术后患者的癫痫发生。且美罗培南用于铜绿假单胞菌所致的下呼吸感染的常用剂量该共识推荐为1g，Q6-8h[6]。故结合上述资料临床药师建议首选注射用美较培南1g，Q8h，静脉用药抗感染治疗。3.3 后期阶段抗感染治疗
入ICU第13日，患者血象持续升高，WBC达15.81×109/L，NE 83.7%，考虑存在肺部及颅内感染，故在完善病原学及胸片等检查的基础上，为达到有效血药浓度，临床药师建议将注射用美罗培南的剂量从1g Q8h调整至2g Q8h静点，注射用盐酸万古霉素剂量维持不变。至入ICU第16日，患者血象正常，但体温偏高，继续目前抗感染治疗。入ICU第22天，患者血象、体温正常，胸片示两肺渗出性改变、较前好转，同时根据痰培养及药敏结果回报：铜绿假单胞菌阳性，美罗培南、哌拉西林、亚胺培南敏感。考虑患者感染情况有所好转，临床药师建议行降阶梯治疗：将注射用美罗培南2g Q8h调整为注射用哌拉西林他唑巴坦钠 4.5g Q8h继续抗感染治疗。哌拉西林虽对铜绿假单胞菌有较好的抗菌活性，但由于易被细菌β-内酰胺酶分解，因此目前临床常用的为复合制剂哌拉西林他唑巴坦钠，该复合制剂的抗菌谱较广，对铜绿假单胞菌的活性在青霉素类中最强，敏感度达68.4%，一般推荐剂量为4.5g，Q8-6h，静脉用药抗感染治疗[5]。患者入ICU第25日，体温、血象正常，感染情况基本控制，且各项生命体征平稳，于今日转出ICU于普通病房继续治疗。4.总结体会
本例患者因术后颅颈稳定性差，精神弱转入ICU，感染情况复杂多变，所用抗感染药物种类较多。结合2014年我院流行病学示我院ICU的主要感染包括肺部感染及颅内感染，因此首先经验性给予三代头孢菌素类头孢他啶抗感染治疗，疗效不佳，结合微生物检查和药敏试验结果回报，调整为有针对性的抗菌药物，进行目标性治疗，这也是2005年在新英格兰杂志上提出的优化抗菌治疗概念中的一种即阶梯治疗策略[6]。在给予常规剂量患者感染情况仍未有所改善的情况下，结合药敏试验结果可适当加大药物剂量或频率，密切观察后续疗效。病情出现好转，说明选择的抗菌药物合适，同时结合微生物检查结果及药敏试验结果以及患者的临床表现，降级换用相对窄谱的抗菌方案，进一步巩固治疗，以减少耐药菌产生的可能，并优化治疗的成本效益比。总之，危重症患者感染问题的处理是目前一项严峻挑战，而“经验性治疗”和“目标治疗”是一个整体治疗中的两个不同阶段，应当是统一且有机联系的，也是目前临床上提高重症感染患者生存率和减少细菌耐药性的重要措施。
5.参考文献
[1]陈宏斌，赵春江，王辉，等。2011年中国13家教学医院内感染常见病原菌耐药性分析。中华内科杂志,2013,52(3):203-212.[2]李培，施毅。医院获得性肺炎及呼吸机相关性肺炎诊治指南解读。中国循证医学杂志, 2015, 15(7):772-776.[3]中华医学会呼吸病学分会感染学组。甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌肺炎诊治与预防专家共识。2012.[4]广东省药学会。万古霉素个体化给药临床药师指引。2015 [5]抗菌药物临床应用指导原则。2015 [6]中华医学会呼吸病学会分会感染学组。铜绿假单孢菌下呼吸道感染诊治专家共识。2014.[7]张翔，李涛。ICU药物治疗学。化学工业出版社。
第二篇：临床药师参与抗感染治疗典型病例分析
临床药师参与抗感染治疗典型病例分析
于晓凌王海燕刘卫吴丽芳(厦门市第二医院福建厦门361022)
来源：中国药师2010年第13卷第6期
临床药学在我院已开展几年。几年来临床药师坚持深入临床一线，其关注点是临床科室药物的使用，尤其是在抗菌药物的使用上，临床药师发挥了自己的专业特长。现将药师参与用药方案制定的典型病例分析介绍如下： 1 慢性肾衰竭并肺部感染
患者，女，82岁，因腰椎压缩性骨折入院治疗。既往病史：慢性肾衰竭、维持性血液透析3年、在锁骨下永久性双腔静脉置管术后。入院第10天，患者出现畏冷、发热、咳嗽，双肺可闻及哮鸣音及湿性哕音。T：39．7 oC、WBC：17．6×109-L～，N：97．5％，先后给予头孢地嗪静滴3 d，头孢哌酮／舒巴坦静滴4 d，双腔静脉置管头孢拉定0．5 g封管，效果不佳。血培养为甲氧西林耐药金葡菌，药敏示：万古霉素、替KAO拉宁敏感。临床选择万古霉素0．5 g，ivd，q12h。6d后患者仍有发热、咳嗽，体温37．8℃。临床会诊需要明确：万古霉素能否替换头孢拉定与肝素钠配伍封管?患者可否继续使用万古霉素抗感染? 药师会诊建议：①考虑双腔静脉置管是引起感染的危险因素，根据药敏临床可用替KAO拉宁0．2 g和肝素3 ml配伍封管，因为万古霉素与肝素有配伍禁忌。②患者慢性肾衰竭合并肺感染，选用替KAO拉宁相对更安全，其抗菌谱与古霉素相似，但半衰期比万古霉素长，对肾脏的影响小，其他不良反应也比万古霉素少而轻⋯。’建议停用万古霉素，替KAO拉宁0．2 g，ivd，q12h。3个剂量后qd给药。3 d后患者临床症状有好转，体温在37．3℃波动。第9天药师查房再次建议：降阶梯使用抗菌药，停止替KAO拉宁，参考新的检测结果(肺炎克雷伯菌，亚胺培南、头孢哌酮／舒巴坦、哌拉西彬他唑巴坦敏感)选用哌拉西彬他唑巴坦，封管用头
孢拉定与肝素钠配伍使用。用药7 d后患者体温正常36．5℃，肺部l罗音吸收，WBC：7．2×109•L～，N：67．5％。继续巩固治疗3 d后，停止抗菌药物的使用。药学评价：患者高龄，慢性肾衰竭合并肺部感染。选用替KAO拉宁抗感染治疗较万古霉素更加安全有效。万古霉素对肾功能及听觉功能有损害，肾功能不全者慎用。它的另一缺陷是组织穿透力差，在肺组织浓度较低。替KAO拉宁的组织穿透力有改善¨J，其对耳肾损害较万古霉素轻。万古霉素pH为2．4—4．5，肝素pH为6．5。两者配伍时有白色絮状沉淀。替KAO拉宁pH为7．5，其可以与肝素钠配伍封管抗感染治疗。
小结：药师对该病例的监护重点：及时为临床提供药物方面的数据，避免配伍禁忌的发生；选用对肾功能影响相对较小的药物；感染控制后实行降阶梯治疗，不仅减少ADR的发生，同时也减轻患者的经济负担。2氨基糖苷类的使用
患者，男性，63岁，体重62 kg，尿血、暗红色稀便3天人院，诊断尿路感染、出血性肠炎。入院检查：T：38．6℃、WBC：20．1×10’•L～．N：87．3％。尿RBC 120／UL、WBC 160／UL，粪便常规：RBC 6—8／HP、WBC 4—5／HP、OB阳性。既往病史为糖尿病肾病，2年前行“膀胱造瘘术”。患者人院后给予替卡西林／克拉维酸钾3．2 g bid联合氟罗沙星0．4 g qd静滴3 d，治疗效果不佳。尿培养：铜绿假单胞菌。敏感药物：头孢他啶、头孢哌酮／舒巴坦、头孢曲松、依替米星、庆大霉素、奈替米星、阿米卡星。遂选用头孢哌酮／舒巴坦2．0 g，ivd，q8h。治疗2 d效果不明显。
药师查房建议：联合奈替米星0．4 g，ivd，qd，注意观察肾功能。联合用药第3天，患者体温开始下降。治疗第6天，患者临床症状明显好转，T：37．6℃，WBC：10．9×109•L～，N：70．5％尿RBC 2／UL、WBC计数6／UL，粪便OB阴性，肾功能较人院时无变化。药师查房再次建议停用奈替米星，头孢哌酮／舒巴坦改为2．0 g，ivd，q12h。5 d后患者 病愈出院。
药学评价：该患者为尿道感染、出血性肠炎伴糖尿病肾病。在抗菌药物的选择上根据抗菌药PK／PD综合参数，药师建议头孢哌酮／舒巴坦联合奈替米星抗感染治疗。其原因：①B•内酰胺联合氨基糖苷类，前者属于破坏细菌细胞壁合成的杀菌性抗生素，并且延长氨基糖苷类的抗生素后效应；后者为抑制细菌蛋白质合成的杀菌性抗生素。两者联合分别作用于不同靶位，能更好地应对耐药菌和产生协同作用。②氨基糖苷类抗生素都有不同程度的肾毒性、耳
毒性和神经肌肉阻滞作用。对肾脏的毒性：庆大霉素>妥布霉素>阿米卡星>奈替米星；对耳蜗的毒性：阿米卡星>庆大霉素>妥布霉素>奈替米星。中度肾功能减退按8mg•kg～•d一使用HJ。③氨基糖苷类是浓度依赖性抗菌药。浓度越高，杀菌效果和杀菌范围也相应增加；其不良反应随药物的谷浓度增加而增加。每EI 1次给药，耳、肾毒性≤多次给药，一次给药消除加快dc／dt=一kc，多次给药体内积累”。小结：对于肾功能有损害并需氨基糖苷类治疗的病例，药师要为临床科室做好参谋，提供有参考价值的药学信息，使该药物的使用更加安全、有效、合理。3 以PK/PD相关参数为依据优化给药方案
患者，女性，45岁，急性坏死性胰腺炎。在全麻下行胰腺病损切除术。术后头孢呋辛0．75 g，ivd，bid，术后3 d患者体温在38．8℃波动，腹部切口处有分泌物。取分泌物做细菌培养+药敏试验。结果：大肠埃希菌，对头孢他啶、头孢曲松、头孢美唑、亚胺培南敏感。临床给予头孢他啶1．0g，ivd，bid。第4天，体温38．3℃并伴有咳嗽、咳痰。药师会诊分析：①对于重症感染此抗菌药物治疗剂量不足。②头孢他啶两次给药的间隔时间过短，间隔时间仅1．5—2 h。建议头孢他啶2 g，ivd，q8h。3 d后体温开始下降。继续用药7 d，患者无畏寒发热，手术切口敷料干燥，无分泌物，体温正常，无咳嗽、咳痰，抗菌药停止使用。
药学评价：头孢他啶属于时问依赖型抗菌药。当抗菌药的m药浓度>致病菌的MIC(最低抑菌浓度)时才有抗菌效应；
小结：药师利用药学专业知识，分析判断抗菌药物剂量、频次使用的合理性。协助临床科室调整用药方案。足量多次给药后延长IIiL药浓度>细菌的MIC的给药间隔时间，从而提高了抗菌效果。
参考文献
1魏兆莆．替KAO拉宁的l临床应甩[J]．中国现代药物应用，2006，12(23)：172．173 2何札贤．耐药革兰阳性球菌肺炎的抗菌治疗[J]．中华结核和呼吸杂志，2008．31(10)：723-724 3陈新谦，金有豫．汤光．新煽药物学[M]．第16版．北京：人民卫生出版社，2007．95-96．
4段宁．氨基糖苷类抗生索进展与临床应用【J】．中固医院用筠评价与分析，2008．8(2)：8l-84 5王睿．临床抗感染药物治疗学[M]．北京：人民卫生出版社，2006．363-366
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第三篇：ICU患者Microsoft Word 文档
ICU患者下呼吸道感染的因素及护理措施
四川省邻水县人民医院ICU 638500 秦毅
［摘要］ 目的 探讨ICU患者下呼吸道感染的因素及护理措施。方法 对我院2008.01-2010.12ICU下呼吸道感染患者31例进行回顾性分析。结果 ICU下呼吸道感染中以老年患者居多；人工气道支持患者感染发生率高；基础疾病以损伤性疾病、脑血管意外及消化道疾病的感染率最高；并与创伤性操作、机体抵抗力下降、不合理抗菌药物应用、医务人员缺乏交叉感染意识等有关。结论 加强ICU病室管理，改善环境因素和治疗操作中易导致污染和感染的环节，认真遵守无菌原则，切断感染途径，提高患者机体抵抗力，合理应用抗生素是预防ICU患者下呼吸道感染的有效护理干预措施。【关键词】 ICU患者 下呼吸道感染
护理
ICU的创建和完善对提高危重患者的抢救成功率起到了至关重要的作用，但其患者由于基础病严重，免疫低下，二重感染率显著高于一般病房，且多重耐药，感染可以导致抢救最终失败，因此控制和预防ICU医院感染尤其是下呼吸道感染十分重要。临床资料 统计2008.01-2010.12月，我院ICU患者发生下呼吸道感染的31例，其中男性19例，女性12例；年龄50-81 岁，平均64.5岁；其中>65 岁老年患者22例，占70.97 %。其诊断标准参照2001年卫生部《医院感染诊断标准》；所有资料采用回顾性调查方法。
结果 下呼吸道感染的基础疾病中，以损伤性疾病感染率最高，占31.0%，其次为脑血管疾病，占21.4%，消化系统疾病，占19.0%。病原菌以革兰染色阴性(G-)杆菌为主，铜绿假单胞菌检出菌株数占53%.3.讨论
下呼吸道感染主要原因：①患者惧怕切口疼痛而不愿咳嗽、咳痰，使痰液淤积有关；②与气管切开插入套管损害了气道局部的清除机制，以及反复性创伤性操作、院内交叉感染有关；③与危重患者机体处于高分解，营养不良，免疫抑制，以及增加了潜在致病菌暴露机会有关；④与长期使用广谱抗生素，易诱导菌株耐药，菌群移位，真菌感染及二重感染有关。
3.1 加强环境管理 3.1.1ICU布局应科学、合理，分区明确，室温保持在24±1.5℃，相对湿度保持在60%～70%。限制进入人员数量，工作人员进入应穿专用工作服、换鞋、戴口罩、帽子，一般不允许探视人员进入，进入应更衣换鞋，戴口罩、帽子。
3.1.2 病室每日定时进行空气消毒和通风，地面、物品定期用1：2000含氯消毒液擦拭，各种仪器的接头、按纽等每日用75%酒精棉球擦拭。
3.1.3及时处理各种污物，医疗垃圾加盖，减少环境污染。每月1次空气培养。3.2切断传播途径，避免交叉感染
3.2.1 制定严格的预防感染的规章制度，每个床位所用的物品如湿化瓶、简易呼吸器、模拟肺等禁止与其它床位交叉使用，用毕做好终末消毒。
3.2.2加强医务人员培训，加强环境卫生学监测。加强医护人员洗手消毒制度，操作前后严格的手消毒，是减少交叉污染的重要措施。
3.3 改善患者的自身状况，重视调整患者机体免疫力
3.4 加强重点部位的护理
3.4.1加强基础护理 口腔护理每日2～3次，保持呼吸道通畅，定时为患者翻身、拍背，使痰液及时充分排出，氧气湿化瓶及管道严格消毒，使用中湿化瓶及水每天更换，湿化瓶用无菌水，用毕进行终末消毒，呼吸机螺纹管、湿化罐、接头每24～48h更换消毒。有条件使用一次性呼吸机管道，一般患者每7天更换，感染严重患者视情况增加更换次数，有明显污染时及时更换。
3.4.2呼吸道管理
气管插管及气管切开病人应将气囊内注入适量气体，预防口腔分泌物吸入后造成下呼吸道感染，注意湿化气道，每天用生理盐水加靡蛋白酶气管内滴入。按需吸痰，翻身拍背后吸痰；肺部有湿啰音于体位引流后吸痰；气道压增高时吸痰；气囊放气前吸痰，以减少气囊上方积液的坠入。吸痰管一用一更换，吸痰时严格执行无菌操作。拔出气管套管或气囊放气前要充分吸尽口咽部分泌物。持续吸氧对下呼吸道医院感染具有【1】保护作用，机械通气吸氧无疑改善了细胞生理活性。在间断停机或停机带管的情况下，应持续给患者供氧，但应做好输氧设备管理，定期做好下呼吸道分泌物培养，并根据其培养菌使用敏感抗生素。
3.4.3消化道管理 吸入消化道分泌物是导致下呼吸道革兰氏阴性杆菌定植的呼吸机相关肺炎的主要原因，得已证实机械通气患者9%～70%可发生吸入性肺炎，其原因与胃内容【2】物吸入有关,循环稳定患者给予半卧位，减少返流液至咽部。留置胃管者严格把握留置胃管的指征及留置时间，正确掌握鼻饲的方法、时间和体位，保持引流绝对通畅，尽早允许少量多次盐水吞咽，可对反流及逆行的胃肠内革兰氏阴性杆菌起正常冲洗作用。尽早恢复肠内营养。
3.4.4合理应用抗生素
应用抗生素的原则是：有效控制感染，不引起宿主体内菌群失调，防止药物副作用及耐药菌株的产生。怀疑患者感染时，应尽早做细菌培养+常规药敏试验，为选用敏感的抗生素提供依据[3]。
总之 ICU医院感染，以下呼吸道为主，基础疾病以损伤性疾病居多，由于ICU患者病情危重，卧床时间长，患者多数处于昏迷状态，丧失咳嗽能力，气道分泌物排出困难，这些都为细菌的滋生繁殖提供了有利条件，为防止医院感染的发生，医务人员应加强病室环境监测，严格遵守无菌原则，合理使用抗生素，提高患者机体免疫力，以降低医院感染发生，降低患者的住院费用。
[1]王玲,杜静霞.外科监护病房气管切开病人气道致病菌的监测及护理.中华护理杂志，2000，6-35卷[2]郎雁娴，陈琴.气道管理的护理进展.中华护理杂志，1997，32(12)：731-732.[3] 陈相平,重症监护病房医院感染病原菌调查分析及管理措施,《中外健康文摘》2010,10：1672-5085
第四篇：对于ICU重症患者的镇静与镇痛治疗的体会
对于ICU重症患者的镇静与镇痛治疗的体会
金塔县人民医院ICU 常丰收
【摘要】ICU重症病人救治的目的在于保护支持多器官功能，恢复机体内环境稳定；救治手段则可以大致区分为祛除致病因素和保护器官功能。机体器官功能的维护有赖于循环（组织灌注）和通气氧合功能的正常。当重症病人的病理损伤来势迅猛时，致病因素一时难以立即祛除，器官功能若强行代偿则有可能因为增加代谢氧耗做功而进一步受到损害。因此，通过镇痛镇静的治疗手段使得重症病人处于“休眠”状态，降低代谢和氧需氧耗，以适应受到损害的灌注与氧供水平，从而减轻强烈病理因素所造成的损伤，为器官功能的恢复赢得时间创造条件。ICU中的治疗是一个整体，任何一个环节的缺陷都可能影响整体疗效。因此，镇痛镇静治疗与其它各种治疗手段和药物一样重要，不可或缺，需要危重症医师认真重视并掌握，趋利除弊，合理应用，减少患者的疼痛、焦虑和烦躁，可以保证治疗措施的实施、减少并发症的发生、降低死亡率，以达到更好地挽救重症病人生命的目的。
关键词:ICU；镇静；镇痛
一、镇静镇痛的概念
镇静镇痛治疗是特指应用药物手段以减轻或消除病人疼痛，减轻或预防病人焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗。
二、ICU重症患者产生疼痛、焦虑和躁动的原因 有文献报道：超过50％的ICU清醒病人有焦虑症状，综合ICU中超过70％病人发生躁动。
(一)引起疼痛的原因：
1、手术后疼痛；
2、创伤后疼痛：意外创伤、医源性创伤、心理创伤等；
3、疾病本身引起的疼痛；
4、隐匿性疼痛：气管插管及其它各种插管，长时间卧床等。
(二)引起焦虑的原因：
1、各种疼痛引起焦虑；
2、自身严重疾病的影响，因为
病情严重而难以自理和感到惧怕；
3、环境因素：患者被约束于床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音(机器声、报警声、呼喊声等)，邻床患者的抢救或去世等；
4、对未来命运的忧虑，对疾病预后的担心，对死亡的恐惧，对家人的思念等。
(三)引起躁动的原因：
1、疼痛：是ICU中的术后患者产生躁动的主要原因；
2、焦虑；
3、低氧血症：低氧被误认为躁动，在ICU并不少见，PO：低于60mmHg易于发生躁动；
4、低血压也会导致躁动，与低灌注引起的脑损伤有关；
5、低血糖会导致严重躁动；
6、脑损伤；
7、药物；
8、机械通气非同步；
9、气管内导管的刺激，短期和长期插管的病人都会产生躁动，气管插管患者由于无法交流而更为焦虑；
10、不安静的环境和持续强光刺激等；
11、血液中重金属含量的升高，如铅、汞和锰也被证实是重症患者产生躁动的重要原因。
三、疼痛和焦虑对机体的不利影响
(一)疼痛对机体的不良影响：
1、对精神和心理影响：出现或加重焦虑情绪，扰乱患者身心安静，妨碍患者休息和睡眠等；
2、对心血管系统影响：可出现心率增快、心律失常、血压增高，增加心肌氧耗量，导致心肌缺血、梗塞、绞痛及心脑血管意外的机会增多等；严重疼痛还可导致虚脱、休克、甚至心跳呼吸停止等；
3、对呼吸系统影响：尤其是胸腹部手术或创伤，由于疼痛患者不敢深呼吸、咳嗽、咳痰，易发生低氧血症、高碳酸血症和肺部感染、肺不张等；
4、对内分泌系统影响：儿茶酚胺分泌增加，致心率增快、血管收缩；促肾上腺皮质激素、皮质醇、肾上腺素、胰高血糖素升高，导致蛋白、脂肪分解增加出现氮负平衡、高血糖；抗利尿激素、醛固酮升高，导致水钠潴留；疼痛、焦虑、交感神经兴奋和睡眠不好，还可抑制催乳素、催产素的分泌，不利于产妇尽早泌乳，影响婴儿母乳喂养等；
5、对消化系统影响：是消化功能障碍，消化腺分泌和消化道运动减弱，出现恶心、呕吐、便秘，甚至麻痹性肠梗阻等；
6、对泌尿系统影响：可因反射性血管收缩，抗利尿激素增加致
尿少；也可因疼痛出现尿潴留等；
7、对凝血系统影响：血小板粘附功能增强，纤溶功能降低，呈现高溶状态等；
8、对免疫系统影响：淋巴细胞减少，网状内皮系统抑制，使免疫功能减弱等；
9、对其他影响：由于疼痛限制活动，使某些肌肉处于僵直状态；长时间不活动使静脉血淤积，加之凝血功能的影响，易致血栓形成等。(二)焦虑对机体的不良影响：
1、导致不安、躁动、加重患者身心痛苦、影响睡眠等；
2、导致心动过速、血压增高、心肌缺血和氧耗量增加等；
3、导致呼吸不规则，影响机械辅助通气治疗等导致不配合治疗，甚至不愿接受治疗或拒绝治疗；
5、导致患者对疾病的治疗失去信心，影响康复；
6、导致行为和认知异常；
7、对于儿童患者可导致畸形心理发育，而造成意想不到的社会后果。
四、IGU重症患者镇静镇痛治疗的作用
1、减轻或缓解疼痛：疼痛严重损害病人的身心健康，可引起恶心、呕吐、肠蠕动减弱、肌肉痉挛、血栓形成、心肺并发症及器官功能恢复延迟等不良后果，是除手术因素和病情等因素以外引起并发症的主要因素。疼痛常混合着焦虑或情绪上的困苦，是加重创伤后疼痛的心理因素。各种创伤及创伤后疼痛均可导致“全身应激反应”，适度的应激对机体有利，过度的应激则会对机体造成一定程度的损害，削弱生理储备。镇痛可减轻手术创伤激发的过度应激反应，调节细胞因子变化，维持炎性和抗炎性细胞因子平衡，减轻免疫抑制。许多研究发现，创伤后镇痛能减轻患者血液中促炎因子的浓度，早期抑制了炎症反应的启动，改善应激，也改善了患者的预后。进入ICU的病人常常病情严重，创伤重，疼痛合并焦虑不安，还需接受一些有创性治疗，如静脉穿刺、腰椎穿刺、伤口换药等。因此，解决ICU病人术后的疼痛和焦虑是个不容忽视的重要方面。
2、消除心理恐惧：进入ICU的重症患者因为病情严重而难以自理和感到惧怕，身处陌生环境，被约束于床上，不能交流，灯光长明，昼夜不分，睡眠被剥夺，各
种噪音(机器声、报警声、呼喊声等)的刺激，邻床患者的抢救或去世的影响，以及对未来命运的忧虑，对疾病预后的担心，对死亡的恐惧，对家人的思念等因素，常引起精神高度紧张，心理极度恐惧，难以配合治疗。尤其是重症小儿患者，反应更强烈。因此，镇静治疗已经成为重症监护治疗室基本规范技术之一。
3、降低耗氧量，减轻缺血再灌注损伤：ICU重症患者全身应激反应强烈，加之多种因素引起疼痛、焦虑和烦躁，均可使氧耗量增加，尤其是神经外科手术后和头部损伤的病人，在保持充分脑灌注压的同时，并维持脑灌注压在70mmHg以上，控制病人的颅内压，降低病人已经升高了的颅内压，或至少不再升高病人的颅内压。为避免早期包括脑功能在内的应激反应，镇静是必不可少的，同时也要求能够快速逆转镇静，以便于对病人的神经学状态进行评估。许多研究发现，多种镇痛和镇静剂除能降低耗氧外，还能减轻缺血再灌注损伤，从而起到器官保护作用。
4、保证治疗措施的实施，降低并发症和意外的发生：ICU中气管插管、气管切开和机械通气的导管刺激，及一些有创性治疗，如静脉穿刺、腰椎穿刺、伤口换药，各项医疗护理操作、原发疾病以及ICU的环境因素等均可引起机械通气患者不适、焦虑、恐惧、以及疼痛，这些不适会伴随有不安、激动和无法睡眠，甚至躁动，造成各种管道的脱落、断裂，对重症患者产生进一步的损害，危及病人的生命，因此，采用镇静镇痛的方法，使患者在安静的环境下接受有效的治疗，是必需的和重要的。保持使用机械通气的危重患者处于最舒适和安全的镇静状态，是ICU治疗中的重要目标之一。
总之，重症患者由于疾病本身、手术、机械通气、周围环境刺激而常伴有疼痛、谵妄、焦虑、烦躁、躁动，感觉到极度的“无助”和“恐惧”，构成对患者的恶性刺激，引起精神障碍，加重了患者的身心痛苦，甚至使其因为这种“无助与恐惧”而躁动挣扎，危及生命安全。重症医学的发生与发展旨在为多器官功能障碍的非终末
期重症患者提供全面而有效的生命支持，以挽救病人的生命，并最大程度地恢复和保持病人的生活质量。国外学者的调查表明，离开ICU的患者中，约50％以上对自己在ICU中的经历保留有痛苦的记忆，而70％以上的患者在ICU期间存在着焦虑与躁动。因此，我们在抢救生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可能减轻病人的痛苦与恐惧感，使病人不要感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦经历，并且尽可能不使这些痛苦加重病人的病情或影响其接受治疗，尽可能缩短重症患者在ICU的救治时间，从而达到提高治愈率及抢救成功率、降低死亡率的最终目的。故认为，对ICU重症患者的镇静镇痛治疗是非常必要和重要的。应将镇静镇痛治疗作为ICU内患者的常规治疗措施之一。镇静镇痛治疗应成为重症医学工作者必须掌握的重症监测治疗基本规范技术之一。
第五篇：危重病例讨论制度ICU
危重病例讨论制度
危重病例讨论目的在于制定最佳诊疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全。是提高治愈率和抢救成功率的重要措施，也是培养各级医师诊疗水平的重要手段。
一、危重病例讨论范畴：凡是入住我科的危重病例；住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者；病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的危重病例；需要多科协作抢救的病例；住院期间有医疗事故争议倾向以及其它需要讨论的病例。
二、危重病例讨论，一般先进行科室内讨论，由科主任或副主任以上专业技术任职资格的医师主持，有关医护人员尽可能参加。如需多科讨论，由科主任提出，经医务科同意，由医务科召集举行几个科室联合或院内病例讨论。
三、举行危重病例讨论前应充分做好准备工作。经治医师应尽可能全面收集与患者病情相关资料。必要时提前将有关病例资料整理形成书面病情摘要，提交给参加讨论人员。讨论时由经治医师简明介绍病情及诊疗经过。主治医师详细分析病情变化及目前主要的诊疗方案，提出本次讨论的主要目的、关键的难点及重点要解决的问题等。参加讨论的人员针对该病例的病情进行全面分析，充分发表意见和建议，可应用国内外学术理论、专业新进展，针对病情提出可行性的诊疗建议。最后由主持人进行总结，尽可能明确诊断，确定进一步诊疗方案。讨论由经管医师负责记录和登记。
四、院级危重病例讨论由科主任向医务科提出申请，并提前将有关材料加以整理，做出书面摘要，提交医务科。由医务科根据具体情况，确定会诊时间，邀请相关科室人员参加病历讨论，必要时主管院长参加。若病情需要或因患者家属请求，也可邀请院外专家参加。科室均要负责做好疑难危重病例讨论记录。
五、危重病例讨论记录内容包括：患者姓名、性别、年龄、住院号、讨论日期、地点、主持人、记录员、参加讨论人员的姓名及专业技术职务、入院诊断、病情摘要、讨论目的、参加医师发言的重点内容、结论性意见、主持人签名。
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