二级医院巡查整改报告

第一篇：二级医院巡查整改报告

大型医院巡查整改报告

2017年9月25日区卫计局进行对我院进行巡查考核工作。检查中，医院还存在许多不足之处。针对存在的问题，召开专题会议，逐步落实，以促进医疗护理服务质量的持续改进及稳步提高，确保医院各项工作顺利进行，现将整改措施报告如下：

一、存在的问题

1、反腐倡廉建设

1)虽设立纪检监察组织机构，但是职责不细化。

2）医德医风档案不完善。

3）对典型人物的先进事迹宣传力度不够。

2、贯彻落实“九不准”情况

1）医务人员不能熟记“九不准”内容。

3、医院管理方面

1）不具备信息化查询服务。2）床护比低于0.4:1.3）临床路径制度都已制定，但还需要进一步落实。4）未开展信息化医疗质控模式，建立信息系统。5）无专职临床药师

二、整改措施

1、反腐倡廉建设 1）将纪检监察组织机构职责更加细化。2）完善医德医风档案，让其更加细致。3）加强对典型人物的先进事迹宣传力度。

2、贯彻落实“九不准”情况

1）加强医务人员培训，熟记“九不准”内容。

3、医院管理方面

1）积极筹措资金为信息化做准备。

2）按照实际占用床，随时调配护士，达到0.4:1.3）加强临床路径培训，加快落实。4）争取资金，建立信息系统。

5）尽快培养专业强、懂临床、懂电脑、事业心强、的医院临床药师，更快的提高医院合理用药水平。让临床药师及时与临床沟通。

通过考核，使医院更明确了前进的方向，管理更加规范。医院虚心接受批评，纠正不足，以便更好服务患者，同时让医院未来有突飞猛进的发展。

**医院

2017年9月26日

第二篇：二级医院巡查细目

急诊科护理感控组检查细目：

1、绿色通道

先诊疗后结算（急诊先静点、手术、处置后结算）等

1、首诊负责制：不得拒绝急诊患者，院前、院内急诊医疗信息共享，与医疗服务无缝连接。

2、优质护理（方便患者、态度和蔼、简化流程）

3、预检分诊：

急诊科分诊能力，能短时间内将患者分类处理。

4、看病本

（合理诊断、用药、合理收费）收费是否与公示板相符

5、传染病

一经诊断按规定保卡、转诊，杜绝治疗传染病。传染病、食物中毒登记完整。

6、合理安排门诊服务

缩短患者就诊等候，亮点：急诊患者有急诊挂号机制。

器械科

1、《医疗器械临床使用安全管理委员会》组成、职能（资料）

2、制定《医疗器械临床使用安全管理制度》包括人、才、物体系（资料）

3、《医疗器械日常管理制度》《监测制度》《应急预案》

4、向卫生行政部门和药品食品监督部门上报《医疗器械使用安全事件监测信息》

5、全院医疗器械养护、安全使用评价考核资料及存档（资料）

6、有ICU、放射线、骨科、介入、移植科、输血科产房的器械监护材料（资料）

医务科

1、投诉制度：人、地、器材、信箱、途径、流程

2、首诉负责制：a制度、执行、改进 b专人负责、专部门处理 c反馈（重大问题处理记录）

3、投诉是否纳入医疗体系：a制度、成员

b是否有质控指标

C留档备查（资料）d投诉信息上报（电话、口头、书面、及时性）

4、内部投诉：本院职工对管理、服务各项工作有无内部投诉的正常渠道、制度、反馈机制。

5、医疗安全不良事件上报

a制度、流程、制度、改进

b上报信息平台

病房管理

1、住院患者分时段预约检查≥100%

2、出入院办理 出入院管理制度、流程，尤其出院办理要分时，减少患者等候

3、出院告知情况：（询问医生或护士：出院告知为床边、出院告知单、还是门诊告知）

4、首诊负责制：转诊、会诊、负责医疗咨信传递，无缝连接

5、探视和陪护制度：实地考察

6、住院服务中心建立：陪检服务

7、营养科：（例如泌内科）保证饮食科学，问患者是否有特殊饮食指导

8、出院后随访：随访率：一周内二级医院85%、三级医院95%（包括满意度、健康教育、指导）

9、医患沟通：a各种沟通单（病历中如术前沟通）

b宣教单：包括心理疏导

C培训资料

10、医疗器械（植入、介入）身份识别记录病历中的体现

11、知情同意书签订情况

12、医疗器械养护登记资料：尤其ICU、产房、介入科、骨外科、大型医疗器械养护

门诊部、导诊

1、挂号：a预检分诊（制度、流程）、b提前挂号（提前30分钟挂号）

2、志愿者服务（有标志）

3、预约诊疗：（三级以上医院开展100%；预约诊疗率≥50%；复诊应预约≥80%；口腔产前检查预约≥90%；分时段分类预约应占预约总数≥50%）

a手段：电话、网络、等方便患者

b预约挂号门诊是否收费

C预约诊疗占门诊和专家号的比例（）

4、公益性：便民箱、健康咨询、义诊资料

5、方便患者查询结果（没带辅助检查、没带卡。。是否可以查询检查结果、是否排队等候检查结果）

6、弹性分诊：（意外情况，患者的分诊处理：大夫突然状况不能工作，门诊部的调配）

7、专家特诊时间不超过总体的10%

8、专家门诊（积极推行专家门诊全日制）

9、合理安排节假日服务和专家门诊

10、门诊收款处：减少患者排队时间：分窗口收款，能否互相收款，11、有无执行制度，现场考察

12、门诊全年开放：夜诊、节日门诊、13、是否建立会诊中心：（多学科、多专业）

14、门诊检查同级互认

15、优质护理：提供方便、简化流程（提供轮椅、退药过程简化）

输血科

1、冰箱养护

2、输血不良反应监测与报告系统建设

辅助科室

1、住院患者分时预约检查达到100%

2、提高医技效率：方便患者查询结果（没带辅助检查、没带卡。。是否可以查询检查结果、是否排队等候检查结果）

各职能科室

各职能科室是否职能分开，医务科、质控、病案、护理、院感、保健科

一、经改办

1、特需服务（特需号、高间、急诊检查收入占医院收入的比例）

2、特需服务项目

二、工会

1、职代会组织结构。定期开、会议记录资料（职工献计献策）

2、院务公开制度（院领导分工）a公示形式b具体地点

3、本院职工对医院管理、服务各项工作有无内部投诉渠道、机制、反馈。投诉记录反馈看资料

三、院办

1、医院管理规章制度，职责分工明确看资料

四、宣传科

1、是否公示、报纸、广播宣传节假日门诊开放时间

病案室

缩短平均住院日：a日间手术实行情况、提高周转率缩短住院时间。

第三篇：公立医院巡查整改报告

人民医院二级公立医院巡查

整改报告

县卫生计生局：

市卫计委第一巡查组于7月4日对我院进行了现场巡查，根据反馈意见，现针对我院存在的问题进行整改。

一、领导重视

我院把巡查整改工作纳入重点工作，认真整改。召开全院职工大会，布置下一步工作任务，定期检查工作进展情况，对在检查中出现的问题及时整改，启动奖惩机制，增强职工的积极性、自律性。各科室负责人带领本科室人员积极纠错，认真整改。县卫计委经常组织有关领导多次深入我院检查督导，指导推进整改工作。

二、综合施策

1、宣传指导 通过张贴标语、院报通报、微信群发等多种宣传方式来引导大家，更多的了解这项工作，便于大家互相学习、互相借鉴，推动整改工作的进程。加强法制教育和医德医风教育，培育良好的医德医风。

2、预防腐败 按着医院院务公开有关规定，对上新楼后所增加的设备、物品采购集体议价，公开招标，并向职工代表大会报告。

3、改善医疗环境 在原址新建的门诊病房大楼尚未投入使用的情况下，为给患者提供舒适温馨的就医环境，我院投入资金，对老楼进行了粉刷维护、庭院绿化、院内路面拓宽、增加了停车位；面对老楼无法改变的现状，局领导、院领导都在努力推进新楼建设，争取早日使用，为患者创造更好的就医环境。

4加强信息化管理 针对老楼布局不合理，无法实现分层分科挂号、收费等问题，我院投入资金加强了信息化系统建设，从10月份开始使用运行信息化系统，为加强医院科学化管理奠定了基础。

5、有效启动奖惩机制 各科室按制度流程进行日常诊疗工作。把医德医风考评结果纳入科室目标管理，与个人评优、考核、晋升职称、年终奖金发放紧密挂钩，发挥考评制度，严格执行奖惩制度。

三、初见成效

1、加强医德医风建设 护理部每月进行“健康宣教、护患沟通”，在护患沟通中患者及家属提出了许多宝贵意见，其中对医院没有热水供应感到很不方便，院领导及时对患者意见进行反馈，并在急诊科、病房安装了电水壶，投资三万元，保证24小时供应热水，在满意度调查中，患者对医院及医护人员的服务表示非常满意；定期对全院医护人员进行道德教育、礼仪培训，做到着装整洁、举止文明、态度和蔼、微笑服务；为了患者得到一个安静、舒适的休息及治疗环境，我院特制订了患者探视和陪护制度；

2、加强医疗管理 建立并完善了医疗质量控制系统，成立了医疗质量、医疗安全、合理用药、院感、输血管理、病案管理、护理质量管理等七大核心组织，并充分发挥了作用。医生、护士在执业过程中严格执行18项核心制度，各科室在临床工作中都能按照规范开展诊疗活动；制定突发公共卫生、公共事件医疗卫生救援预案，重大传染病暴发流行、医院感染暴发流行预案等各种预案，并组织演练；特别是急诊急救演练，使全体医护人员都掌握急救知识，做到人人学急救，急救为人人；实行了剖宫产、白内障等10种单病种付费，例如白内障手术比没有实行单病中时可节省1000元费用；我院启用了HIS系统实现了分科挂号、收费，住院实行了押金制，这样大大方便了患者，不用患者排队取药、交费了；新楼门诊已建完完全符合标准，保证一医一患。

2、严格院感控制 感染科及院领导每周定期对手术室、供应室、口腔科等重点科室进行检查指导，并新建了废物暂存间，投资约20余万元，保证医疗废物的合理储存；定期检查督导各个临床科室消毒隔离制度的落实，并组织院感培训，全院职工手卫生知晓率达到100%。

3、重视人才引进培养 我院每年选派专业骨干到省、市级医院进修学习，提高专业技能。定期邀请上级医院专家来院带教、授课。近几年，通过县人才办，新招录医生12名，其中研究生学历2人，缓解了我院医务人员少的现状；我院和市第四人民医院、市第三医院签订了上级医疗联合体协议及县乡卫生院、镇卫生院等8所下级医疗联合体协议，上级医院每季度带领专家组来我院指导、带教、讲课，方便患者不出县就享受到了专家级的待遇，我院医生定期到乡镇卫生院为患者义诊、会诊及查房，方便患者就医。

4、优化环境卫生 为了让患者有一个温馨舒适的环境、我院对旧楼进行了整体粉刷、维护，新修建了一座凉亭，便于患者散步、休息，有利于疾病的康复；新增加了庭院绿化、规范并增加了停车位，大大缓解了车辆拥挤的现状，并且更换了全部病号服及行李，大大改善了患者的就医环境。

第四篇：巡查整改报告

省卫生厅大型医院巡查反馈意见整改

报

告

2012年2月24日省卫生厅组织专家组对我院进行了巡查，在医学影像组的巡查中，发现了我科存在的一些问题和不足之处，科室及时召开科委会对专家反馈的意见进行逐条梳理，认真总结，制定整改措施，并在科室工作会议上对全科工作人员进行传达，再次动员、激励全科创建工作积极性，打好创建“三甲”医院最后攻坚战。

根据巡查组专家反馈的意见，我科针对科室存在的问题和不足，及时制定整改措施，对正在整改和有待整改的问题及不足进行认真、细致、有效的整改。具体措施如下：

1.进一步规范阅片登记本，对每次阅片均有详细、规范、完善的记录，有记录、审核者签名。

2.强调诊断报告的规范书写，详细描述影像特征，每份报告均有诊断意见。加大诊断报告审核力度，确保诊断报告的准确性。诊断质量控制员定期对诊断报告进行抽查，每月在科室质控会议上将存在问题进行通报，质控组作出整改和处罚决定。

3.详细记录疑难病例追踪随访资料，住院病人有病例号，手术病人有主要术中所见，病理结果有病理号。

4.完善疑难病例讨论规范，病例检查涉及放射、CT、MRI、B超的，应联合读片，必要时请临床科室参加阅片讨论，并统一诊断意见，并指定专人作好规范记录。

5.进一步完善、健全科室检查技术规范，查缺补漏，修正误差，并要求科室全体人员准确掌握，严格遵守。

6.尽可能使用好科室DR检查室X线防护架，作好受检病人防护。

7.科室立即制作标语、横幅等宣传品，营造气氛，配合“三甲”创建的再次动员工作。

上述整改措施，科室将立即进行落实，责任到人，全员参与，一定在整改时限内完成整改任务，并将整改任务完成情况及时书面上报医院创建办。

放射科

2012年2月29日

第五篇：巡查情况整改的报告

关于对2013年12月份宿州市一级公路建设巡查情况整改的回复

2013年12月宿州市一级公路总监办与宿州交通投资有限责任公司对S303泗永路灵璧至宿城段改建工程进行巡查，针对这次巡查提出的若干问题，现将我部整改措施汇报一下：

一、合同管理及履约情况

存在问题：项目总工未按合同要求进场，施工技术力量薄弱。整改措施：公司已安排总工人选，计划二月底到岗；同时公司已增派有经验的技术人员8名，现已到位3人，其他人员2月底前全部到位，增加S303灵璧项目施工技术力量。

二、内业资料

存在问题：试验检测资料填写不规范，存在错误现象；投标文件、合同文件未上报。

整改措施：对于试验检测资料填写不规范，存在错误现象。已按要求及规范对试验检测资料进行重新填写，并积极组织项目部有关人员进行业务水平、工作技能等培训学习；我部已上报投标文件、合同文件。

三、安全、环保工作开展情况

存在问题：安全巡查、检查、自检不到位，施工现场安全防护未设置，安全生产警示牌、危险源发布牌、单元预警牌未设置，标志牌设置不规范，专职安全员不足，未签署安全生产责任书。

整改措施：我部已加强全线安全管理工作，同时新增安全员2名；

加大安全巡查、检查、自检频率，杜绝安全问题的发生；并严格按照检查要求在项目部、胜利沟大桥处设置了安全生产警示牌、危险源发布牌、单元预警牌（后附照片）；现已签署安全生产责任书。

特此回复

附：整改照片

S303灵璧段一级公路改建工程项目经理部2014年1月10日