第一篇：大型医院巡查问题整改(药剂科)
大型医院巡查问题整改计划
针对**市大型医院巡查专家指出的问题，药剂科将逐一进行整改，对立即能进行整改的问题计划在两周内进行整改，对于不能立即进行整改的问题提出合理的整改时间及计划，整改计划如下：
一、计划两周内进行整改的问题
1.修订专家指出的不完善的制度，下周内完成修订； 2.修订科内麻醉药品专项检查记录单（已修订）； 3.相似药品标识牌加药品名称，计划本周内完成；
4.立即修订临床药师查房记录表，在治疗日志中添加治疗总结，以体现药师的工作成绩； 5.通知春盛（顺盛）中药饮片公司在下周内补签廉洁协议；
6.调整药事应急药品目录，明确架位及数量，以便药学人员应急时及时装取药品； 7.要求科内人员发现温度高于25度立即采取措施并记录
二、12月10日前完成整改的内容
1.规范中药注射剂和酒精所致精神障碍的处方专项点评。从现在开始每季度点评一次； 2.12月通报不良反应列数时，同时通报怀疑药品及不良反应类型；
3.拟下月10日前对药事管理与药物治疗学委员会成员及抗菌药物领导小组名称进行修订； 4.12月10日前完成中、西药品重新布局，使中药房相对独立；
三、2016年持续整改内容
1.麻醉药品、抗菌药物处方权应分开授权。由于今年相关处方权已经授权，计划与医务科协商在2016年授权时分开发文；
2针对抗菌药物使用不合理问题，计划近期派一位药学人员（临床药师）到上级医院学习；加强药学人员抗菌药物药理作用知识的学习（2016年三基三严重点学习该内容）；明年一季度请院外药学专家就抗菌药物合理使用进行全院医务人员的培训；加强抗菌药物处方专项点评，重点是联合用药及品种的选择。
3.急救车内同一药品不同批号的管理与护理部协调； 4.制定详细的、可操作的演练方案进行演练。药剂科
2015年11月13日
第二篇：县级医院关于大型医院巡查汇报材料
大型医院巡查汇报材料
尊敬的各位领导、各位专家：
下午好！
金秋十月，硕果累累！首先，我代表全院干部职工向百忙中莅临我院巡查的市卫计委各位领导、专家组一行表示最热烈的欢迎!对长期关心帮助XXX医院不断发展壮大的各级领导和专家们表示最衷心的感谢！你们的到来必将对我院今后的发展产生重大而深远的影响，必将使我们在医院管理、医疗质量、学科建设、医疗服务等方面再完善、再提高、再上新台阶，为我院的可持续发展注入强大的正能量。在此，我们恳请各位领导、各位专家多提宝贵意见。下面，我就医院工作开展的情况向各位领导和专家作如下汇报，敬请批评指正。
一、医院概况
我院始建于1942年，1956年正式命名为XXX医院。至今已有74年发展历程。自2012年以来，我院通过了等级医院创建初评、复评。是集医疗、教研、预防、保健、康复为一体的二级甲等综合医院，是全县唯一白内障、终末期肾病、重症精神病、新生儿疾病筛查、工伤定点、省级重点专科建设、“爱婴”医院、食源性疾病/药品/器械哨点医院。肩负着全县及邻近辖区近60万人口的医疗重任及基层卫生服务工作。
注重治本，更加注重预防，更加注重制度建设，拓展从源头上防治腐败工作领域”的战略方针，按照市委、市纪委关于党风廉政建设和领导干部廉洁自律的部署和要求，认真贯彻落实党风廉政建设和反腐败工作任务。具体做法为：
(1)强化思想认识，突出工作重点。医院党支部召开专题会议研究反腐倡廉工作，根据县委县政府、县卫计局要求，对每年反腐倡廉工作任务进行了全面的部署和安排。认真开展学习贯彻党的十八届全会精神和党的十八大反腐倡廉工作方针，不断提高党员干部纪律观念和廉洁从政意识，一是把党风廉政建设和反腐倡廉教育与经常性教育紧密结合，通过中层干部会、职工大会、党员大会及党课等形式，组织医院广大医护人员深入学xxx省、市有关党风廉政和反腐倡廉有关文件及法规政策等，引导广大党员干部和职工充分认识反腐倡廉的重要性，提高廉洁自律和廉洁从医的自觉性和主动性。二是把党风廉政建设和反腐倡廉建设与正反两方面典型学习教育紧密结合，组织职工收看典型案例警示片和发生在卫生系统的典型案件，进行认真剖析，利用反面典型进行警示教育，引导广大医护人员警钟长鸣，增强自律意识。
(2)强化组织领导，明确任务职责。一是医院制定下发了《XXX医院党风廉政建设和反腐败工作计划》，《XXX医院医德医风考评方案》等文件，成立了以院长为组长，班子成员为副组长，各相关科室负责人为成员的“党风廉政建设和反腐败工作领导小组”，设立了办公室，专人分管负责组织实施;
设备的型号、性能、价格后提交院领导班子，院领导班子商议决定后进行公开招标采购，杜绝了暗箱操作和收受“回扣”等违纪现象的发生，增加了工作透明度。另外严格执行首诉负责制，深入开展创建“平安医院”活动，构建和谐医患关系。设立投诉意见箱、投诉办，公布投诉电话XXXX，随时接待群众投诉。由专人接待患者投诉，及时核实投诉事件，对当事人作出处理。真正把医疗服务行为臵于阳光之下，臵于全社会的监督之下。
(5)通过党风廉政建设工作的落实，班子成员乃至全院职工没有一人用公款旅游和参与高消费娱乐健身;没有用公款报销或支付应由个人承担的费用;没有超标准接待或接受超标准接待;没有用公款支付配偶、子女及其配偶以及其他亲属学习、培训、旅游等费用;没有用公款支付配偶、子女及其配偶以及其他亲属出国(境)定居、留学、探亲等向个人或机构索取资助等情况;无私自从事营利性活动;无个人或借他人名义经商、办企业情况;无违规收送礼金和有价证券、支付凭证等情况，无在公务活动中收受礼金和有价证券、支付凭证等情况;遵守财务管理制度，无私设“小金库”、挪用其它专项资金、违规借用公款公物、私存私放公款等情况;无利用职权违规干预和插手市场经济活动，谋取私利。
（二）贯彻落实“九不准”
为严格落实国家卫计委提出的医疗行业“九不准”，我院领导高度重视，多措并举扎扎实实抓好“九不准”的学习宣传
于行，以严肃的态度、严格的标准、严明的纪律树立行业良好形象，使遵守和执行“九不准”成为全体医务人员的自觉行为。同时将“中央八项规定”、“六条禁令”、“卫生系统九不准”下发各科室学习并上墙执行，促进了全院行业作风明显好转。
（三）医院管理工作
1、为优化医院环境，改善服务态度，优化服务流程，不断提升服务水平，努力做到“服务好”。
我院采取将环境卫生对外承包并成立环境督导组不定期督查，保持了环境的整洁。并对院内环境进行绿化、美化，从而明显改善了我院就医环境、卫生环境，院容院貌有了明显的提升，缓解了患者就医的紧张情绪。并将改善人民群众看病就医感受作为加强医疗服务工作的创新点和突破点。实行窗口工作人员提前十分钟挂牌上岗，挂号、交费、取药等情况一般不超过5分钟。加强门诊服务窗口和诊室弹性排班；实行“一卡通”，预交款制度。完善医院标识和就诊流程引导系统；推进医院信息化建设，减少不必要的重复检查。加强医院急诊科标准化、规范化建设，完善急诊绿色通道。今年更进一步充实了急诊医师和护士，建成中心供氧、中心负压及呼叫系统，开通了 “绿色通道”，确保了急诊服务能及时、安全、便捷、有效。对急危重症病人实行先抢救、后结算，确保及时施治。
2、加强医疗制度管理，医疗质量不断提高。在诊疗项目
向转诊制度，对重症结核病人及时抢救，措施有力，无因延误抢救时间造成纠纷的案例发生。配合县疾控中心，认真做好对Ⅱ号病的监测工作，做到“逢泻必检，逢检必送”。作为县上唯一的“食源性疾病哨点监测医院”，我院制定了《食源性疾病哨点监测工作方案》，进一步加强了食品安全风险管理，强化食源性疾病监测工作，保证监测工作落到实处。同时加强消毒供应室建设，投入17万元购臵脉动真空双开门灭菌器，并配备了持证上岗的专业人员，使我院消毒供应中心无论从管理、设备、设施、流程都达到了二甲医院要求。
5、为做好安全生产消防工作，根据县公安局、县消防大队的要求，我院完善了《XXX医院安全巡查检查制度》、《XXX医院消防安全应急预案》、《安全保卫值班制度》、《门卫职责》等安全防范制度，邀请县公安局治安大队、县消防大队到我院进行安全、消防知识培训。并成立了“安全监督小组”。以院长为组长的医院安全工作组，进一步明确了责任分工。为确保医院应急用电，我院投入30万元为后勤总务科购买500千瓦的发电机，解决临时停电问题，保障用电及医疗安全。另投资100余万元，安装电子监控系统。在全院各医疗科室、重点科室、医院进出口、大门、通道安装摄像镜头，以便及时发现、监控违法犯罪、盗窃活动，为确保医院平安打下良好基础。同时，加大安保力量，今年，专职保安由原来的5人增加到10人，实行24小时值班制度，提高了医院的安全系数。
化的管理轨道，力争早日达标。
7、进一步加强护理质量管理工作，不断提高护理服务水平，成立了“护理质量管理委员会”，建立健全护理管理体系，严格执行《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》、《综合医院分级护理指导原则（试行）》、《住院患者基础护理服务项目（试行）》、《基础护理服务工作规范》和《常用临床护理技术服务规范》等，同时优化护理服务流程，强化服务意识，提高护理特色服务整体质量，强化PDCA管理，积极探索护士分层级管理工作。全面提升职业素质，着力落实护士“三基三严”培训计划并强化护理培训，努力提高护理人员业务水平，充分调动了护士积极性。在全院各临床科室着力开展优质护理服务工作，做到了每月召开护士长例会，每两月开展护理业务查房一次，质控组每月进行护理质控，使优质护理工作成效显著，确保了患者安全。
8、引进新技术，拓展新业务。
我院是XX医科大学第一附属医院、XX市第一人民医院对口支援的受援医院。凭借自身优势，上级医院专家的协助和指导下，我院为加快医疗技术发展的步伐，大力开展微创技术。开展普外科、骨科、妇产科、五官科等方面的三级以上手术，逐步推进高新技术的实施。
尤其加大了省级重点专科建设能力，我院于2014年、2016年分别成功创建省级重点专科：消化内科、普外科。按照建设实施方案，目前我院已投入90万元对消化内科建设所必须
的经济运营情况，在财务分析中做出客观、明了的总结和分析，对引起收支变化和效益增减变化的因素加以深入剖析，为调整医院经营方针策略提供有力的参考依据。对影响医院收支结构变化较大的项目，如治疗费、床位费、检查费、化验费、药品等等，各项收入比例变化；人员经费支出、卫生材料费支出、药品费支出及其他消耗性支出等增减导致支出结构变化；门诊量、入、出院患者量、床位使用率、床位周转次数、每门诊收费水平、每床日收费水平等各项经营指标的变化，均进行详细分析，将能够影响到医院经营状况的各种因素都纳入财务分析的范畴。为医院趋利避害发挥优势，调整经营策略和工作方向提供重要的参考依据。
5、严格执行物价政策，规范收费
我院始终坚持把好物价管理关，认真执行物价和上级管理管理部门规定的医疗服务价格标准，兼顾医院和患者利益，做到合理收费、合法收费、透明收费。在执行标准方面，严格以省、市物价部门及市卫计委等有关部门下发的文件为准，杜绝违规收费现象。严格履行新项目、新卫材价格申报审批程序，对照收费标准确定其是否符合规定，物价管理部门及上级主管部门不审批则不准许收费。保证医院收费透明度，坚持执行价格公示制度，通过设臵电子显示屏、公示板、公示牌，打印并发放住院费用一日清单、打印出院结算明细表等多种方式和措施，为患者提供收费项目标准及消费情况查询服务，使患者明白消费。
第三篇：大型医院巡查自查报告
鹿邑县人民医院
2017年“大型医院巡查”自查总结报告
根据周口市卫计委《关于开展大型公立医院巡查工作的通知》（周口卫生计生函[2017]136号）文件精神，我院迅速按《周口市大型公立医院巡查自查表》逐项展开自查工作，将具体自查情况总结如下：
一、指导思想明确，组织制度到位
医院深入贯彻落实党的十九大精神和《中共国家卫生计生委党组贯彻落实<建立健全惩治和预防腐败体系2015-2017工作规划>的实施办法》有关精神，坚持以科学发展观为指导，坚持以人为本，按照深化医药卫生体制改革有关要求，坚持从医院的实际情况出发，继续把以病人为中心，保证医疗质量和医疗安全，保障患者合法权益，改善医疗服务，优化服务流程，构建和谐医患关系作为主要内容，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，持续改进医疗质量、医疗服务和医院管理水平，保障医疗安全。医院在院两委的领导下，层层负责，分工明确，落实到人，实行责任追究制。督查方式以定期与不定期相结合，做到每月由分管院长具体负责，及时通报，及时整改，并与季度考核相结合。医院健全医院组织结构，完善了各项管理规章制度。对科学规范的公立医院管理体制也进行了积极探索。
二、工作重点突出，内容涵盖全面
（一）始终坚持反腐倡廉建设
1、医院反腐倡廉建设总体情况良好。医院建立了以李涛院长为组长、纪检书记为常务副组长、两委班子成员为副组长、相关科室负责人为成员的惩防体系建设领导小组，完善了医院纪检监察室建设，制订了反腐倡廉相关工作计划，细化了工作目标和措施，将惩治和预防腐败体系建设工作纳入医院整体工作这中，制定了具体的工作计划和方案，统一部署落实，切实贯彻落实了党风廉政建设责任制和医疗卫生纠风工作责任制、《中共国家卫生计生委党组贯彻落实<建立健全惩治和预防腐败体系2015-2017工作规划>的实施办法》、中央八项规定等相关规范制度，并针对医院日常工作中“权、钱、人、项目”等重点环节制定了完善的规定和实施细则，形成了较为完备的制度体系，并认真贯彻落实；有针对性的对全院干部职工开展了形式多样的反腐倡廉宣传教育活动；完善了廉洁风险防控工作，安装了电子监察系统，实施了廉洁风险动态监控，实行了党风廉政建设台账式管理。
2、健全完善了决策机制。健全了党委、行政领导班子议事规则和工作规则，落实了“一把手”末位发言制；建立并落实了“三重一大”事项集体讨论决定制度，健全了决策权、执行权、监督权相互制约又相互协调的权力结构和运行机制，无主要负责人直接分管人事、财务、基建和物资采购等违规现象；健全了民主决策制度，充分发挥了职代会和专业委员会的职责职能。
3、严防商业贿赂现象。积极在全院干部职工中开展纪律法制教育和警示教育，加强了对财务、基建、药剂、信息、采购等重点部门和关键岗位人员的监督，加强了处方权监管，落实了药品用量动态监测和超常预警制度，不当处方院内公示和点评制度，推行阳光用药，安装了反统方系统，防范非法统方，强化处方管理；全面落实了医药购销廉洁协议制度、医药购销领域商业贿赂不良记录制度。
4、加强了医德医风建设。建立并落实了医师定期考核管理制度，健全了医德考评制度，完善了全院干部职工医德医风考评档案，积极开展满意度调查工作，定期收集社会评价意见反馈全体职工，不断整改完善提高，持续改进。
5、推行院务公开。健全了院务公开组织领导，全面落实了院务公开工作机制。
6、创造了良好环境，大力宣传典型，职工满意度高。制订了较为详细的职工工作制度，开设了职工食堂，对新招的外地职工负责安排住宿，条件优越，环境优美；大力宣传和表彰服务过程中先进人物和先进事迹，营造了人人争优的良好氛围，职工对院领导班子、对工作环境、生活环境、医院建设与发展满意度高。
（二）切实贯彻落实了“九不准”
将医疗卫生行风建设“九不准”、医疗机构从业人员行为规范等编印成册，全院干部职工人手一册，并组织学习，医院组织督查专班不定期地下科室督查学习成效，积极查处违反“九不准”规定的行为，目前未发现全院各部门和职工有违反“九不准”情况。
（三）建立了医院管理科学长效机制
1、落实了公立医院改革重点任务工作，切实维护人民群众健康权益。开展了多种方式的门诊预约诊疗服务，优化了门急诊环境和流程，开设了便民门诊服务，急诊绿色道24小时畅通，推行了同级医疗机构检查、检验结果互认、优质护理服务、“志愿者服务在医院”活动，落实了医疗投诉处理办法、首诉负责制；坚持合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，开展健康教育和患者随访、健康咨询和义诊等多种形式的公益社会活动。
2、认真落实了对口技援、支边等医疗工作。与郑州大学第一附属医院签订了对口支援协议并认真落实；对高集乡卫生院、观堂镇卫生院、涡北镇卫生院基层乡镇卫生院签订了对口支援协议，定期派驻专家通过教学查房、手术示教、专家门诊等多种方式对基层医院进行技术培训，建立并实施了双向转诊制度与相关服务流程，承担并出色完成了政府指派的大型社会活动医疗保障任务。
3、开展了临床路径、规范化诊疗、单病种质量控制等工作。健全了临床路径领导小组，完善了临床路径相关制度，完成临床路径培训工作，认真开展了县级医院50个临床路径病种，入径率达标；推行了日间手术。
4、出色完成了传染病等疾病的救治工作。建立了健全的传染病管理制度及诊疗操作规范，加强了人员培训，实行了传染病预检、分诊制度，落实了食源性疾病监测报告制度，出色完成了甲型流感防治、手足口病等传染病的防治工作；严格执行了《病原微生物实验室生物安全管理条例》及相关规范。
5、开展了住院医师规范化培训工作和各类科研工作。健全了住院医师规范化培训领导小组，明确规培师资，通过院内网络、转科培训、技能操作考核、学术活动等多种形式对住院医师进行规培；制订了切实可行的科研规划和工作计划，并积极实施研究工作。
6、医院设置、功能和任务进一步完善。制订了医院发展目标和中长期发展规划，集全院之力按三级医院标准建设新院，2018年实现整体搬迁，届时医院设置、功能将更趋完善。
7、加强了领导班子能力建设、作风建设。院领导定期接受相关法律法规规章和管理知识培训，加强了领导班子团队意识和协作精神。
8、加强了人才培养和梯队建设，建立了全员聘用制度和岗位管理制度。完善了卫生技术人才培养和梯队建设规划并切实实施，定期组织了医务人员“三基三严”培训考核，考核全员达标，加强了重点学科建设和人才培养，对学科带头人实行选拔和激励机制；建立了全员聘用制度和岗位管理制度，严格人才引进（临床医生要求一本以上，医技人员要求二本以上、护士要求全日制大专以上），聘用和岗位管理负责相关规范。
9、落实了岗位绩效考核制度和社会保障政策。建立了综合绩效考核制度，医院奖金分配实行了按岗位、工作量、服务质量和工作绩效取酬等相关政策，充分调动了医务人员积极性；贯彻执行了社会保障制度，切实保护了员工合法权益。
10、完善了医院管理规章制度和组织机构，建立了科学规范的医院管理体制。成立了职工会，建立了各专业质量管理委员，完善了民主管理和院务公开制度，领导班子分工明确，职能部门独立设置并正常运转，医院管理规章制度和岗位职责健全；实行了院长任期目标责任制和离任审计制，开展了新农合住院病人即时结报工作，医院管理信息化建设逐步完善。
11、积极开展临床重点专科建设，提高了医院核心竞争力；医院建设与发展有亮点和新举措。把维护人民群众健康权益放在第一位。积极参加无锡市及崇安区的医疗紧急救治体系，接受政府指令完成突发公共事件紧急医疗救援工作以及其他公共卫生任务。积极开展义诊、百名医生下企业等多种形式的公益性社会活动。控制医院特需服务的规模，处处为病人着想，积极推进临床路径及单病种质量控制等工作，到年底为止，在全院已在外科、眼科、妇科及儿科推行5种疾病的临床路径，大大减轻了患者的经济负担，保障了医疗安全。医院根据国家相关法律法规，承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。严格执行了传染病预检分诊制度和报告制度。
（二）医院历来重视人才的培养和干部队伍的建设，尤其近两年来派遣医务人员分批赴新加坡、上海等高级别医院进修学习，带回了新的理念与技术，加强了医院临床重点专科建设，提高医院核心竞争力，也大力促进了医院的发展和干部队伍的建设，同时医院的梯队建设也愈发厚实，“赛马不相马”一直作为医院选拔人才的座右铭。
（三）医院建立了全员聘用制度和岗位责任制度。落实岗位绩效考核制度，完善内部分配机制，调动了医务人员积极性。根据无锡市的社保政策，落实社会保障政策，切实保障工作人员合法权益。
（四）医疗服务方面，全体医务人员进一步强化服务意识，改善医疗服务，优化服务流程，不断提高医疗服务能力和服务水平。积极探索适合医院院情的志愿者服务模式，逐步完善志愿者服务的管理制度和工作机制，认真组织开展志愿者医院服务和医务人员志愿服务相关工作，促进医患关系和谐。加强门诊信息公开与咨询服务，规范预约诊疗工作制度，不断提高门诊患者预约挂号、预约诊疗服务比例。优化门急诊和入、出院服务流程，简化环节，提高效率，通过提高医疗技术，增加医疗手段，缩短患者诊疗等候时间及平均住院日。建立医患沟通制度，构建和谐医患关系，维护患者的合法权益，履行知情告知义务，保护患者隐私。规范医院投诉管理，及时调查处理医疗投诉并通过投诉不断改进工作。
（五）医院依法执业，按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范。医务人员依法执业，不断根据业务需要，严格执业地点的变更。建立健全并严格执行首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度，保障医疗质量和医疗安全。贯彻落实《病历书写基本规范》和《电子病历基本规范》，规范病历书写行为以及电子病历系统建设和电子病历的临床应用，加强病历内涵建设，提高病历质量。完善医疗技术准入和管理制度，加强医疗临床技术管理，促进医学科学发展和医疗技术临床合理应用。建立健全医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理档案。每年对开展的第一类医疗技术进行技术审核，严格管理；加强了第二类医疗技术临床应用的管理，不得开展未经批准技术的临床研究和临床应用；加强对医疗技术临床应用情况进行规范化管理,特别是白内障超声乳化技术和妇科内镜诊疗技术的准入管理；完善手术分级管理制度，严格依据河南省制定的医院手术分级目录，严格按照规定对医师的专业技术能力进行审核并通过后，方可授予相应的手术权限，并实施动态管理；建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案并组织实施。规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械行为。加强平安医院建设，建立第三方调解机制和医疗责任保险制度。能主动报告医疗安全（不良）事件。
（六）完善医院药事管理委员会相关工作与管理制度并认真落实;贯彻落实《中国国家处方集》，制定医院处方集，并认真组织培训、实施和评估工作，促进临床合理用药;完善并认真落实处方点评制度;加强合理用药监测，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预;规范抗菌药物临床应用管理,建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，切实采取措施推进抗菌药物合理应用工作;以严格控制I类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理,加强临床微生物检测、抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制;建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并认真落实;建立临床药师制，有明确的临床药师岗位职责和相应的临床药师工作与管理制度，明确其在医疗质量管理体系中的责任和任务并认真落实。
（七）继续推进与落实“病人安全目标”;落实各项查对制度，认真做好手术、输血、用药、检验等医疗服务重点环节的安全核查工作。积极开展医院感染监测、建立医院感染信息报告制度，做到出现问题及时发现、及时处理，最大限度地降低医院感染对患者造成的危害;加强手术室、血液透析室、消毒供应室等重点部门以及医疗器械的清洗、消毒、灭菌等重点环节的医院感染防控；开展医院感染管理专兼职人员和医院感染重点部门、重点环节医务人员的医院感染防控知识培训，强化医院感染防控意识，提高医院感染防控水平。进一步规范临床用血管理，促进临床科学、合理用血，保障临床用血安全。输血管理委员会进一步做好临床用血的规范管理和技术指导工作，积极开展临床合理用血、科学用血的教育、培训和检查工作；临床科室根据用血规范和实际工作情况，制定月临床用血计划，并对医务人员用血情况开展评估；输血科进一步完善质量管理体系，制定血液储备计划，做好临床用血的储存、检测和发放；建立科学有效的输血不良反应及紧急用血应对预案，并认真落实。
（八）加强医院后勤保障管理，做好消防、保卫以及水、电、气、暖供应的安全管理工作。建立定期排查安全生产基础设施、技术装备、作业环境、防控手段等方面存在的安全隐患的工作机制，重点加强针对安全生产制度建设、安全管理组织体系、责任落实、劳动纪律、现场管理、事故查处等方面薄弱环节的整改工作。重点要求：建立完善的安全生产组织领导、管理机构、规章制度、操作规程、标准等，明确人员配置要求，认真组织落实;加强对安全生产重要设施、装备、关键设备和装置的日常管理维护、保养并保障安全运行，防止漏电、漏气、漏水；完善劳动保护用品的配备和使用；确保消防通道畅通，无障碍物，消防设备齐全，标志醒目，专人管理，设有消防预警系统；加强应急管理，完善各类应急预案的制定、应急救援物资的配备和维护，定期开展应急演练；加强对放射科、配电室、压力容器及电梯等重要部门的安全管理。加强医疗质量管理与控制,积极配合卫生行政部门主导的质控中心建设，接受卫生行政部门和质控中心的质控检查，报送质控信息，根据反馈信息组织整改，改进医疗质量。
（九）加强护理工作，落实基础护理，改善护理服务，提高护理质量。进一步建立健全护理工作规章制度、疾病护理常规和护理服务规范、标准，建立护士岗位责任制，规范护士的执业行为；维护护士的合法权益，合同制护士与编制护士同工同酬；细化分级护理的服务内涵、服务项目，完善并落实加强临床护理工作的各项规章制度，逐步扭转由患者家属或者家属自聘护工承担患者生活护理的局面；扎实开展“优质护理服务示范工程”活动。
（十）财务方面严格执行国家财经法律法规和制度规定，建立健全财务管理制度和岗位职责。坚持“统一领导、集中管理”的财务管理原则，一切财务收支活动纳入财务部门统一管理，严禁在医院财务部门之外设立账外账、小金库。.建立健全医院财务会计内控制度并有效实施。建立健全医院内部审计制度并有效实施。建立医院成本核算与控制制度并有效实施。严格执行国家药品价格政策和医疗服务收费政策，规范收费管理工作。严格资产管理，确保国有资产安全、完整。建立大型设备购置、工程项目的立项论证、效益评估制度并有效实施。严格遵守《政府采购法》、《招标投标法》。每季对医院经济运营绩效进行初步评价。
（十一）医院建立完善惩治和预防腐败体系。定期考核医院基层党组织建设。落实医师执业考核制度和医德医风考评制度。加强医院文化建设和医德医风建设，开展医务人员法制纪律教育、人文素质培养和职业素质教育。增强院务公开意识，全面推行院务公开制度。医院全力创造良好的职工工作、生活和学习环境与条件。医院职工对医院管理工作的评价与满意度与社会对医院服务及质量的评价与满意度均做到了双丰收。
三、亮点与不足
（一）亮点：
今年以来，医院各项工作均取得长足进步，多次获得上级部门的肯定，医院工作今年再上新台阶。在去年年检取得高分的情况下，医保工作今年取得新辉煌。医院今年的重头戏，新医院的建设也如期完工，医院即将迁入新址，作为一个新平台，医院获得了更大的发展空间。
（二）不足：
同时也要看到，医院也存在不足之处，主要表现在作为两大专科，还未取得市级重点专科的名称，新技术新项目急待加强。但医院建设不是一朝一夕的事情，而是需要在建设过程中不断完善，不断创新的工作。
综合以上，依据《河南省大型医院巡查工作方案（2015版）》的精神，医院将保持已取得的成绩，继续努力。为创建合格的公立大型医院作出自己的努力。
第四篇：市中心医院大型医院巡查工作方案
市中心医院大型医院巡查工作方案
为落实深化医药卫生体制改革重点任务和中央、自治区巡视工作要求，深入开展纠正行业不正之风工作，根据内蒙古自治区《大型医院巡查工作方案(2015—2017)》，结合医院实际，制定本方案。
一、巡查目的
贯彻落实深化医药卫生体制改革各项重点任务，进一步执行中央关于改进工作作风、密切联系群众的八项规定，在全院深入推进党的群众路线教育实践活动，充分发挥巡视监督工作职能，加强行业作风建设，提升医疗服务水平，强化医院运营管理，维护广大人民群众健康权益。
二、巡查重点
(一）反腐倡廉建设。
1.建立完善惩治和预防腐败体系，加强行业不正之风专项治理工作的制度建设和监督落实，扎实推进党组织和领导班子建设，落实中央八项规定、《党政机关厉行节约反对浪费条例》和自治区党委政府《关于改进工作作风、密切联系群众的规定》，建立完善反对“四风”的长效机制，落实整改措施，开展专项治理。2.落实自治区《建立健全惩治和预防腐败体系2013-2017年工作规划》，健全党风廉政建设责任制，全面开展廉政风险防控工作。
3.推进院务公开和科学民主决策，全面推行“三重一大”制度，规范权力运行。创造良好的职工工作、生活和学习环境与条件。
4.严明行业纪律，深入治理医药购销领域商业贿赂。5.定期对支部进行考核。
6.加强文化建设和医德医风建设，落实《医疗机构从业人员规范》，建立激励与约束相结合的医德医风建设长效机制。
（二）落实医疗卫生行风建设“九不准”。
1.建立科学的医疗绩效评价机制和内部分配激励机制。以综合绩效考核为依据，明确规定个人收入不与业务收入直接挂钩，切断病人医疗费用与医务人员收入的利益联系。
2.全面落实价格公示制度，提高收费透明度；完善医药收费复核制度；确保医药价格计算机管理系统信息准确。
3.按照国家关于接受社会捐赠资助管理有关规定，制订我院实施办法，所有捐赠资助行为公开透明，接受全院监督。
4.按照国家相关规定，发布医疗广告，发布内容真实可靠。
5.加强信息系统中药品、医用耗材用量统计功能的管理，严格处方统计权限、审批程序和登记管理。
6.针对利用执业便利谋取不正当利益及接受回扣等行为有明确的惩治制度，并严格执行。7.建立完善“禁止收授红包”相关制度，畅通投诉热线8363158，明确查处程序及规定。
（三）医院管理。
1.坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。2.健全医院管理制度，将进一步改善医疗服务行动计划的各项要求落到实处，优化服务流程，有完善的医院医疗服务质量管理与控制体系、医院管理信息系统，与医院质量监测系统（hqms）实时对接并实现数据自动上报。
3.参加国家、自治区、市及东胜区、康巴什新区的医疗紧急救治体系，接受政府指令，完成突发公共事件紧急医疗救援工作以及其他公共卫生任务。完成公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务，落实对口支援工作。开展义诊、医疗服务下乡等多种形式的公益性社会活动。
4.根据国家相关法律法规，承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。
5.根据国家相关法律法规，承担食源性疾病的发现、救治、监测、报告等任务。严格执行食源性疾病监测报告制度。6.贯彻。
（4）是否建立健全民主决策制度，事关医疗机构改革发展全局的重大问题和涉及职工切身利益的重要事项经职代会审议通过，专业性较强的重要事项经过专业委员会咨询论证。提供民主决策制度、重大问题由职代会通过决策的记录，其中专业性强的，有通过专业委员会资询论证的相关资料。工 会
3.治理商业贿赂情况 安装反统方软件等信息化手段防范非法统方。提供防范非法统方软件的相关资料。信息科 王志发
陈文静 第二部分
贯彻落实“九不准”情况
3.控制公立医院特需服务规模。（3）特需医疗服务收入占医院业务收入的比例。提供特需服务费占业务收入比例的具体数据和相关说明。财务科 物价审计科
（提供特需医疗服务项目资料）
责任领导 工作任务 提供材料 责任科室 王志发 第二部分
贯彻落实“九不准”情况
3.控制公立医院特需服务规模。（1）制定明确的医院发展目标和中长期发展规划，规划经职工代表大会通过，并向全院公布；按照发展规划和工作计划要求组织实施并定期进行检查评估； 提供医院发展目标和中长期规划（近三年）、职代会通过的相关资料（包括照片和文字资料）。有计划和工作计划检查评估的记录。综合办牵头 人事科、器械科配合
（2）医院规模符合有关规划要求的内容。床位、人员、设备、诊疗科目设置符合三级医院基本标准； 提供医院规模、床位设置和诊疗科目设置的批文。提供床位、人员、设备实际配置情况表。
王志发 9.加强领导班子能力建设、作风建设。（1）院领导定期接受相关卫生管理法律、法规、规章和有关卫生政策及管理知识等培训情况； 提供院领导定期接受相关卫生管理法律、法规、规章和有关卫生政策及管理知识等培训相关资料。综合办
（2）医院主要负责人及领导班子的办院宗旨、理念、观点和思路； 提供医院宗旨、理念、观点和思路相关材料（文字、照片、职代会报告）等。综合办
（3）医院主要负责人及领导班子是否把主要精力放在医院改革与发展、医院管理上（医院主要负责人不得兼任临床及医技科室行政主任）； 提供院领导工作日志以及有关院长办公会议相关安排议程资料。综合办
（4）医院领导班子具有团队意识和协作精神； 提供联席会议记录、职代会院领导班子测评表。综合办 工 会（5）医院领导班子民主办院意识，调动医院职工积极性情况。提供常务议事机构议事资料、职代会、职工参政议政相关资料、为职工办实事的资料以及职工打分测评表。工 会
责任领导 工作任务 提供材料 责任科室 王志发
折占飞 10.制定和实施人才发展规划，加强人才培养和梯队建设。（1）建立卫生技术人才培养和梯队建设规划和实施办法并组织实施。提供人才培养和梯队建设规划和实施办法，有实施的相关记录。人事科
11.建立全员聘用制度和岗位管理制度
（1）建立符合本院实际的管理、专业技术、工勤技能三类岗位不同等级的岗位设置和聘用管理实施方案并组织实施，实行评聘分离，按岗聘用。提供岗位设置和聘用管理实施方案、组织实施的记录及上述具体实施的相关资料。人事科
（2）建立卫生专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评价管理体系，建立专业技术档案。提供卫生专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评价管理体系和专业技术档案。人事科牵头
科教科、医务科、护理部配合
（3）建立卫生专业技术人员岗前培训制度并组织实施。提供技术人员的岗前培训制度和实施记录。人事科（4）人力资源配置符合医院功能任务和管理的需要：卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.15:1；全院病房护士与开放床位之比应不低于0.4:1；重症医学医师人数与床位数之比不低于0.8:1；护士人数与床位数之比不低于2.5～3:1。提供符合上述要求的人力资源配置的相关资料。人事科
（5）医院贯彻与执行《劳动法》等国家法律法规情况。提供医院贯彻与执行《劳动法》等国家法律法规的相关资料。人事科牵头 工会配合
12．落实岗位绩效考核制度，完善内部分配机制，调动医务人员积极性（1）是否建立综合绩效考核制度。提供绩效考核制度。质控科牵头 财务科配合
责任领导 工作任务 提供材料 责任科室 王志发
折占飞 12．落实岗位绩效考核制度，完善内部分配机制，调动医务人员积极性（2）完善医院奖金分配综合目标考核机制，是否实行按岗位、工作量、服务质量和工作绩效取酬的分配机制。提供奖金分配考核相关资料。质控科牵头 财务科配合
（3）是否有与改善门诊服务、方便患者就医相适应的绩效考评和分配政策。提供客户服务中心等方便患者的相关等相关便民措施，以及分配考核资料。门诊部牵头 财务科配合
（4）是否实行同工同酬制度。提供招聘人员工资分配制度（工资与奖金等）。人事科 王志发
张桂英 13．落实社会保障政策，切实保护工作人员合法权益（1）贯彻与执行社会保障情况，即医疗保险、养老保险、工伤保险、失业保险、生育保险等缴纳情况。提供社会保障制度实施情况的资料。人事科
（2）工作人员福利待遇合法权益及相关政策落实情况。工作人员福利待遇合法权益及相关政策落实资料。人事科牵头 工会配合
（3）工作人员其他合法权益得到落实。提供相关资料。人事科牵头 工会配合
王志发 14．围绕患者为中心，建立科学的医院管理体系，确保患者安全（1）医院工作围绕“患者为中心”。提供医院相关宣传资料、职代会报告相关内容以及实施措施。综合办（2）有健全的医院组织结构，明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制。提供组织机构框架、工作职责、决策执行机制、管理问责制。
16.积极探索科学规范的公立医院管理体制。（1）实行院长任期目标责任制和离任审计制，由卫生计生行政部门或职代会定期对其进行考核； 提供院长任期目标责任制和离任审计制相关规定文件以及主管部门和职代会对院领导班子考核结果。综合办牵头 工会配合
责任领导 工作任务 提供材料 责任科室
王志发 16.积极探索科学规范的公立医院管理体制。（2）医院领导是否定期进行行政查房，研究医院管理的相关问题，并有相应记录； 提供行政查房制度、查房相关记录、整改措施。综合办
（3）医院管理人员职业化发展规划或计划情况； 提供医院管理人员职业化发展规划。王志发
折占飞 16.积极探索科学规范的公立医院管理体制。（4）院领导、科主任管理责任制及奖惩制度。奖惩措施落实到位，有记录； 提供院领导、科主任管理责任制、奖惩制度及具体措施和实施记录。每年年底述职考核、每月奖金挂钩等相关制度。综合办牵头 质控科配合
王志发 16.积极探索科学规范的公立医院管理体制。（5）以电子病历和医院管理为核心的医院信息化建设情况； 提供电子病历和信息化建设的实施情况。信息科（6）与上级管理部门卫生计生信息平台及省级新农合信息平台联通及数据共享情况。开展新农合即时结报与异地。提供数据资源共享相关资料、新农合实施异地报销的相关资料。信息科牵头 医保科配合
17.医院的临床重点专科建设，提高医院核心竞争力。（2）人才队伍建设情况。提供不同类别人才队伍建设情况相关资料。人事科牵头 科教科、医务科、护理部配合
18.医院建设与发展的亮点和新举措。（1）医院建设与发展的难点；（2）医院建设与发展的亮点；（3）医院建设与发展的设想；
（4）医院建设与发展的思路和举措； 提供医院建设发展的难点、亮点、设想、思路和举措材料。综合办
21.优化医疗服务系统与流程。（7）简化门急诊服务流程，实行“先诊疗，后结算”模式。提供简化门急诊服务流程、“先诊疗，后结算”相关资料。财务科牵头 门诊部配合
28.建立健全并严格执行医疗质量和医疗安全核心制度。（1）医院院长作为医院医疗质量第一责任人，能切实履行医疗质量管理与持续改进的领导和决策职能。提供持续改进医疗质量的组织机构、相关制度以及实施记录。医务科
责任领导 工作任务 提供材料 责任科室
王志发 33.主动报告医疗安全（不良）事件。（1）建立医疗安全信息平台；
（2）输血不良反应监测与报告系统建设情况。提供确保医疗安全的制度以及相关实施记录（包括输血不良反应监测记录）。信息科牵头 质控科、输血科配合 王志发
陈文静 第四部分 经济管理
1.认真执行国家财经法律法规，建立健全各项财务规章制度。（1）建全医院财务管理制度，岗位责任制、财务内部控制制度并有效实施； 上述制度及具体实施记录。财务科
（2）三级医院须设置总会计师； 提供医院设置总会计师的上级批文、院内会议记录、院领导分工等相关材料。人事科 综合办
（3）坚持“统一领导、集中管理”的财务管理体制； 提供 “统一领导、集中管理”的财务管理体制相关文件。财务科
（4）内部审计机构健全，配备专职审计人员； 提供审计科设置文件及人员名册。物价审计科
（5）严禁设立“账外账、小金库”定期开展小金库专项治理工作。提供小金库专项治理制度及检查考核实施记录。物价审计科 纪检监察室
2.全面预算管理。（1）科学合理编制预算，真实反映财务状况，以收定支,收支平衡，不得编制赤字预算； 提供预算管理制度和措施及实施记录。财务科
（2）实行全面预算管理，建立健全预算管理体制； 提供预算管理体制相关资料。
（3）定期召开预算分析会议，查找问题，提出措施，落实制度。提供预算分析会议记录及存在问题整改措施。
3.收入支出管理。（1）.收入管理
1）依法组织各项收入，全部收入纳入财务统一核算管理。提供收入报表。
3）加强退费管理，按规定进行退费审批。提供退费管理相关制度、审批记录。（2）支出管理： 1）各项支出严格执行国家有关财经法规制度规定的支出范围、标准； 提供相关文件、材料。2）健全支出的申请、审批、审核、支付制度； 提供相关制度及实施记录。3）支出中是否存在虚报、冒领、挪用； 提供相关文件。
4）严格控制人员经费、管理费用支出。提供相关支出费用文件资料等。（3）收支结余按照国家规定正确计算与分配。提供相关材料。
4.流动资产管理。（1）健全货币资金管理制度，加强银行帐户管理； 提供货币资金管理制度及实施情况。
责任领导 工作任务 提供材料 责任科室 王志发
陈文静 4.流动资产管理。（2）严格按《现金管理暂行条例》规定办理现金收支业务； 提供《现金管理暂行条例》具体实施记录。财务科
（3）及时清理应收款项并做账龄分析，按规定提取坏账准备； 提供相关实施记录。（4）库存物资及药品要按照“计划采购，定额定量供应”原则管理，合理确定储备定额，加快资金周转； 提供药品、物资采购计划和点库资料以及物资和药品的管理制度。财务科牵头
药剂科、总务科配合
（5）定期对库存物资及药品盘点并对账，保证账账相符、账实相符。提供盘点对账记录资料。
5.固定资产管理。
（1）健全固定资产管理制度和岗位责任制，明确相关部门和岗位的职责、权限；资产管理制度和岗位责任制及实施记录。
提供固定
第五篇：大型医院巡查工作实施方案
XXX医院
大型医院巡查工作实施方案
为深化医药卫生体制改革、完善医疗服务、促进医院健康发展、保障人民群众健康权益，根据《安顺市卫生和计划生育委员会关于印发〈安顺市大型医院巡查工作实施方案（2015-2017）〉的通知》文件的相关精神，切实做好我院迎接巡查工作，制定本方案。
一、巡查目的
贯彻落实深化医药卫生体制改革各项重点任务，进一步执行中央关于改进工作作风、密切联系群众的八项规定，在医疗机构中深入推进党的群众路线教育实践活动，充分发挥巡视监督工作职能，加强行业作风建设，提升医疗服务水平，强化医院运营管理，维护广大人民群众健康权益。
二、巡查范围及安排
（一）巡查范围。巡查对象为全市范围内的所有三级医院及二级甲等综合医院（中医医疗机构巡查方案由省中医药管理局另行制定）。
（二）巡查安排。到我院巡查的时间为2017年4月，原则每所医院巡查天数上不少于5天。
三、巡查原则
巡视与检查、明查暗访与群众举报相结合；以查促改，查改结合；全面系统与突出重点相结合；定性和定量相结合；充分利用信息技术；坚持分级负责；坚持政府主导与发挥行 业协会、专家作用相结合；扎实深入，注重实效，反对形式主义；巡查工作和医疗机构日常管理、执业记录相结合。
四、巡查方法
（一）医院自查。总结医院在反腐倡廉建设、落实医疗卫生行风建设“九不准”、医院管理、经济管理等方面的工作，重点查找不足，并按照要求提前准备于2017年3月将相关材料上报市卫计委医政医管科。
（二）现场巡查。巡查组运用听取汇报、查阅资料、列席会议、召开座谈会、现场查看、问卷调查、民主测评、公开征求意见、财务管理和统计资料分析、明查暗访与群众举报相结合等方法，并结合医院医疗信息统计结果开展现场巡查。
（三）反馈与整改。医院要对巡查工作组反馈的问题进行整改，并向市、县两级卫计部门提交整改报告。
五、工作步骤
（一）宣传动员（2015年10月）。
成立领导小组、制定工作方案、召开启动会、并对巡查内容进行分工。
（二）组织实施（2015年11月—2017年1月）。根据巡查内容组织全院各科室实施。
（三）自查自纠（2017年2月—3月）。
根据《大型医院巡查医院自查表》进行自查，并上报自查报告。
（四）迎接巡查（2017年4月）。做好各项工作，迎接巡查组巡查，并对存在的问题进行及时整改。
六、工作要求
（一）加强领导，提高认识。
推进大型医院惩治和预防腐败体系建设、完善医院医疗服务制度的积极探索，是促进医院健康发展的重大举措。全院职工要高度重视，统一思想，明确目标，切实做好各项工作，确保巡查工作顺利进行。
（二）认真落实，责任到人。
根据我院的工作方案，各部门、各科室要根据分工，责任到人，切实做好本职工作，实行责任制和责任追究制，对影响巡查工作的人员要严肃处理。
（三）加强自查，善于总结。
要根据巡查表的内容，经常回头自查，总结经验，积极改进，不断完善各项工作制度。
附件
1、XXX医院关于成立大型医院巡查工作领导小组的通知
2、大型医院巡查医院自查表
XXX医院
2015年8月28日
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