第一篇：大型医院巡查工作汇报
大型医院巡查工作汇报尊敬的各位领导、专家：早上好！我谨代表医院党政班子、全院教职员工对卫生部、卫生厅领导及各位专家莅临我院进行大型医院巡查督导表示热烈欢迎，大型医院巡查工作汇报。
一、医院基本情况我院是国家卫生部、教育部直属现代化大型综合医院，始建于1938年，其前身为国立西北联合大学医学院附属医院，是从北平大学医学院附属医院（现北京大学第一医院）演变而来，是西北地区成立最早的医学院附属医院。1956年和1985年,先后从我院主体分离出第一附属医院和附属口腔医院。医院集医疗、教学、科研和预防保健功能为一体，在70年的发展中，为国家医学发展和人民医疗健康做出了卓越贡献。1994年被卫生部评为首批三级甲等医院，1995年被人事部、卫生部评为全国卫生系统先进集体，2009年医院再次荣获“全国医药卫生系统先进集体”，再次被评为“全省卫生系统创佳评差最佳单位”，连续多年被评为陕西省卫生系统创佳评差最佳单位，我院手术室荣获卫生部、全国总工会“巾帼文明岗”称号。荣膺“陕西经济发展杰出成就奖”（社会评价），获“西安市文明单位”称号。医院现有教职工3325人，其中在编职工1303人，聘用制职工1367 人，离退休职工655人。教职工中副高级职称以上专业技术人员400名，博士生导师35名，60名教授享受国务院和陕西省特殊专家津贴。近200名专家分别担任全国和省级医学专业学会的主任委员、副主任委员或常委、委员，有100余名专家担任全国专业杂志的主编、副主编或编委。医院在院学生800余人（5年制、7年制学生，硕士生、博士生、博士后）。近三年获省级教学成果1 项、发表教学论文31 篇、参编国家级统编教材8 部，建成国家级临床技能实践教学中心1个。医院学科设置齐全，有18个临床学科系，有博士后流动站1个，博士学位授予点19个，硕士学位授予点覆盖全部临床、医技科室。泌尿外科为国家重点学科，皮肤科为国家重点（培育）学科，中医科为全国综合医院中医药工作示范单位，陕西省医学重点学科5个（骨外科、普通外科、呼吸内科、耳鼻喉咽科、血液内科），陕西省优势医疗专科5个（皮肤科、消化内科、眼科、泌尿外科、麻醉科），陕西省重点实验室（胃肠动力疾病实验室），陕西省质量控制中心4个（耳鼻咽喉疾病、消化疾病、皮肤病性病、超声诊断）。妇科腔镜训练室已经高分通过卫生部妇科腔镜训练基地评审。卫生厅批准床位1650张，年门急诊量超过100万人次，年收治住院病人4万余人次。医院拥有直线加速器、3.0T磁共振成像系统、128排螺旋CT、ECT、C臂数字减影机、多台彩色多普勒超声诊断仪、多套全自动生化分析仪、10多套纤维腔镜设备、数十台麻醉机及呼吸机等高精尖设备等大型仪器设备，设备总值22434万元。开展大型医院巡查工作是适应政府职能转变需要、强化卫生部门医疗服务监管职能、完善医疗服务监管制度的积极探索，是加强对公立医院的监督制约、维护公立医院公益性、促进医院健康发展、保障人民群众健康权益的重大举措。我院按照卫生部《大型医院巡查工作方案》部署巡查工作，分解巡查要点。严格按照卫生部的要求，进一步确定医院功能定位、坚持正确的办院方向，加强履行公共服务职能，无条件完成政府指令性任务，持续加强医疗管理，改善医院服务，进一步加强经济管理，加强人力资源管理和调动职工积极性，加强领导班子和党风廉政建设，构建和谐医患关系，彰显大型综合医院带头示范作用。
二、落实科学发展观 坚持可持续发展卫生部直属医院必须严格执行国家卫生管理法律法规，支持国家医疗卫生体制改革，在公立医院职能上必须将公益性放在首位，切实维护人民群众的身体健康。我们制定了医院“十一五”发展规划，经过职工代表大会讨论通过，成为医院各项工作的指南。每年的行政工作要点紧紧围绕该规划和国家的医改政策制定。坚持生命至上、质量第一的办院理念，创建和谐校园、和谐医院。坚决执行《中共西安交通大学委员会关于加强附属医院党政领导班子建设的意见》文件规定，党政联席会是医院的最高决策机构，是集体领导的载体，负责对医院重大经济事项进行集体决策。院长办公会议是医院的日常决策机构，负责医院日常经济事项集体决策，负责制定重大经济事项具体的实施办法。院长办公会议的决策机制是民主集中制。为了规范医院办事流程，我们组织编写了《医院流程管理手册》，下发全院执行。近五年，我院累计获得各类科研基金课题资助528项，经费数额5000余万元（不含985－3期）；其中近五年国家自然科学基金累计中标项目79项，经费近2000万元，占历年来国科金中标总数（140项）的56.43%，总经费数的65.87%；获各级科技成果奖42项，出版专著、译著16部，获得专利13项，发表论文2000余篇，其中SCI收录论文158篇。“985”三期，皮肤、骨科、肿瘤三个重点学科及拟重点发展学科由我院教授负责，占据了应有的份额。截止目前，泌尿外科、皮肤科（培育）获国家重点学科，实现了我院国家级重点学科“零”的突破。血液科、耳鼻喉科新增为陕西省医学重点学科，麻醉科新增为陕西省优势医疗专科。至此，我院陕西省医学重点学科（实验室）累计8个，总数名列全省各医疗单位之首。为了能充分调动广大科技人员的积极性，制定了《西安交通大学医学院第二附属医院SCI文章发表配套科研经费实施办法（暂行）》、《重大科研方向资助计划实施办法》、《西安交通大学医学院第二附属医院与医学院合作开展科学研究及学科建设实施办法（试行）》等系列鼓励办法。我院投资300余万元建设的科研实验中心于2009年2月正式运行投入使用，使我院科研条件的改善取得了阶段性进展，受到了各级领导的赞赏，也为我院的科研人才引进增添了亮点。我院药物临床试验机构及4个原专业（皮肤、眼科、呼吸、消化）均再次通过资格认定，且新增加了8个专业（心血管、肾病、泌尿、妇产、血液、肿瘤、麻醉、感染），专业累计12个。共进行药物临床研究71项，获研究经费近700余万元，临床试验管理及各项工作步入良性循环。我们每年对所有医疗科室上岗人员资质重新进行登记。严把进修医师、招聘人员、临时人员执业资格关，规范全院临床医师医疗分组和排班，对医技科室实行报告单分级审签，保证三级医师负责制落实。积极主动地实行医院院务公开。围绕医院改革发展的重点、教职工群众关注的热点、医院工作中的难点、廉正建设的关键点，采取院例会通报、利用医院文件和网络等多种形式向职工公开医院重大决策、重要人事任免、重大项目安排及大额度资金使用情况等情况，设立院长、书记信箱对外公开，行风建设测评满意度达到85%以上。出台了《西安交通大学医学院第二附属医院密切联系群众实施办法》，明确强化了院长行政查房、院长碰头会、院长接待日、医院群众来访接待、医院慰问、院长专题会等项工作制度，密切干群关系。在医院文化建设方面，我院于2008年10月启动了医院文化建设塑造工程，由我院和院外文化建设专业咨询公司紧密协作，对医院文化进行系统整合。经过两年时间的努力，设计出新的院徽，经过举办文化培训讲座、文化研讨营和组织全院职工进行学习相关知识，提炼出新的包括院训在内的理念体系和行为识别体系。经过全院上下进行讨论、学习和完善，包括医院视觉识别体系（VI）在内的主要成果已经医院讨论通过。目前新院徽、新的视觉识别体系和新的理念体系正在全院推广应用，医院礼仪培训正在全院进行广泛推行。医院文化建设塑造工程的开展不断深入人心，使我院文化建设更加系统和规范，也为医院的发展提供了强大的精神动力
二、加强医院建设及发展充分发挥公立大医院的社会功能2008年5月12日，四川汶川发生8.0级地震。面对突如其来的地震灾害，院领导临危不乱，镇定指挥。全院职工牢记宗旨，坚持岗位。抗震救灾医疗队员不顾个人安危，克服种种困难，连续作战，默默奉献，全身心地投入抗震救灾工作。被卫生厅誉为“特别能战斗、特别能吃苦、特别讲奉献、特别顾全大局、特别团结向上”集体，我院获陕西省卫生系统抗震救灾先进单位，获全国总工会“抗震救灾、重建家园”工人先锋号。5人次获得先进个人称号。同时，全院职工为灾区募捐。设立24小时发热门诊及“甲流”专门病床，最高单日接诊700余人次。配合卫生厅的统一部署，对口支援了杨陵、榆林地区甲型H1NI危重患者的救治工作，先后派出相关专家参与指导培训、会诊、现场救治工作29人次，成功救治5例甲型H1NI危重患者。我院成功完成了陕西省首例重症甲流孕妇剖宫产手术，社会反响良好。今年面对青海玉树地震灾难，4月15日晚11时40分，我院接到陕西省卫生厅紧急通知，16日凌晨1时将接收来自青海玉树的地震伤员。接通知后，我院党政领导及各科室医护人员紧急行动，20分钟后，各科室床位准备就绪，抗震救灾医疗队全体队员、各相关科室主任、护士长约200余人均已到位。我院党政领导及各临床科室主任召开现场办公会，研究制定玉树地震病人的医疗救治等工作。对于玉树地震病人实行特事特办的原则，开通所有绿色通道，各有关科室立即成立抢救治疗小组，实行责任负责制，病人入住科室医师在病人入住后6小时制定治疗方案，严格按照诊疗规范对伤员进行入院检查，手术优先进行，工作汇报《大型医院巡查工作汇报》。在其后的几个月时间里，我院为他们提供了最好的藏族饮食、最优质的医疗护理康复服务、最好的生活照料，受到青海省委、省政府和卫生部等各级领导的表扬和灾区伤员的赞扬，谱写了一曲藏汉一家亲的感人赞歌。2010年8月舟曲发生泥石流灾害，我院发出倡议，号召全体共产党员、全院师生员工和青年团员为灾区人民捐款。我院党政领导带头，全院教职员工积极行动，全院迅速掀起了为灾区人民献爱心募捐活动，充分表达了我院医务工作者对受灾同胞的守望相助之情。我院每年为扶贫病房住院患者、心脏手术患者、“三无”患者共减免医疗费用超过百万元。连续在安康、户县两个指定帮扶医院开展义诊、门诊、查访、手术等工作，有力支援了帮扶医院的工作。2010年开始在府谷县和定边县医院开展对口支援工作。为了建立预防自然灾害长效机制，我们组织编写了《医院应急预案手册》，全院人手一册，常备不懈。
三、提高医疗水平确保医疗安全医疗质量是医院永恒的主题。我们优化就诊流程，改善就诊环境，转变服务作风，改善服务态度。我们把改进医院服务管理，方便群众看病，解决群众看病难、看病贵作为一项重要工作常抓不懈。在诊疗全过程中，坚持合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。在医疗综合大楼设计建设时，充分体现以人为本的原则，设置特需病床严格按照卫生厅的要求，控制比例，并合理设定医疗流程。我院严格执行卫生工作法律、法规，在卫生厅核定的诊疗科目内执业，科室命名规范。我们每年分批分次对全体医务人员进行医疗卫生法律、法规知识的学习和培训，定期组织考试抽查。根据医疗管理的需要，及时修订和制定了《医院医疗管理规章制度》和《诊疗常规和操作规范》，并印刷成册，发放到全院每一个科室。自2002年5月18日始，率先在省级医院实行无节假日门诊，全年365天全天应诊，方便患者在节假日就诊。逐年提高预约挂号比例。以加强机关工作作风和改善管理保障部门的工作态度为突破口，医院出台了《关于进一步改进工作作风，提高工作效率的若干要求》，实行首问负责制，及时解决投诉纠纷。2007年起开始在院内试行临床路径管理，现在已经分步逐渐铺开，规范诊疗服务，降低病人医疗费。专门开展了“医疗质量安全百日行”活动，开辟10种急症重症抢救讲座与常见抢救技能（心肺复苏等）培训项目，开展沟通技巧和应急处理技巧培训课程等。同时，加强医师考核并建立了医师执业档案。将个人医疗质量安全工作记录在案，作为个人年度考核、执业注册、职称聘任的重要依据。目前在45岁以下青年医生中已经全员参与、个个达标，2008年10月至今共培训医务人员47次，培训4519人次。我们开展了临床技能岗位大练兵大比武竞赛活动，锻炼了医护人员应急能力，提升了医技人员素质和医院整体急救水平。广大青年医务工作者能够注重基础、扎实工作，进一步掌握规范性技能操作能力，在工作中苦练本领，除掌握好专科知识同时，更加掌握好急救等基本生命支持系统的知识，更好地服务广大患者。开展优质护理服务示范工程活动。紧扣“夯实基础护理，提供满意服务”的活动主题，扎实开展创建工作。公示住院患者基础护理服务项目、服务内涵、工作标准。在全院开展爱心创意护理活动和优质护理示范活动，试点病区的护理工作达到了患者满意的目标，受到病人好评，使护士的观念发生了较大的变化，护患关系和谐、融洽，患者满意度显著提高。
四、加强医院制度建设规范医院经济管理按照学校文件，医院改革与发展规划的制定、年度财务预决算、年度工作计划、学科建设规划、人才培养及队伍建设、职务评聘、人事与分配制度、机构设置、干部任免、重大投资项目以及医教研、后勤、社会服务等方面的其他重大事项，均由党政联席会议集体讨论，根据民主集中制的原则做出决定。院纪委、监察、审计、工会等部门参与决策监督，构成了覆盖面广泛、有效的监督体系，变事后反映为事前、事中监督。加强制度建设，规范经济活动。医院管理迫切需要一整套复杂而科学的管理体系，要保持医院各项工作的良好运行，必须进行系统化、制度化、科学化管理。为了进一步规范医院管理，提高经济管理水平，重新建立、修订、完善我院与经济管理有关的规章制度十分必要。我们广泛征求了各方面的意见，编制了《西安交通大学医学院第二附属医院经济管理规章制度汇编》，经过党政联席会议讨论通过，下发全院遵照执行。从制度和程序上依法规范我们的经济活动，提高经济管理水平。2006年成立了国有资产管理办公室，对全院的国有资产进行监督管理，并建立了医院、职能部门、使用科室三级管理体系，修订了《交大二院固定资产管理办法》，对资产的购置和处置权限做出了明确的规定。建立了资产管理与预算管理相结合、资产管理与财务管理相结合的运行机制。近年来，无资产闲置和浪费现象，使用情况良好。2006年7月1日至2010年6月30日止，新增固定资产145,503,218.85元，报废固定资产16,761,834.59元。2007年，按照财政部《关于开展全国行政事业单位资产清查工作的通知》，卫生部对我院资产清查工作进行了验收，结论为“贵单位整体资产清查工作组织有序，措施得力，开展资产清查工作比较彻底”。经过几年的努力，已经建立了网上查账系统，实施动态管理，使用科室随时与国资办对账，保证了国有资产的安全、完整、合理配置和有效使用。我院的财务管理工作严格按照《会计法》、《医院财务制度》、《医院会计制度》、《医疗机构财务会计内部控制制度》等规定要求，将医院的一切财务收支、核算工作全部纳入财务部统一管理。制定了我院《财务管理规章制度汇编》，包含经费审批制度、内部控制制度及财务人员工作岗位责任制等相关经济制度等。对于医院的重大经济事项实行重大经济事项集体决策制，进一步提高了医院经济管理水平。建立健全了财务收支预算制度，加强财务分析，提高了经济决策水平。现行奖金分配政策符合卫生部相关文件要求，建立综合绩效考核办法，突出重技术、重实效、重贡献，依据服务的质量、数量，充分体现按劳分配、效率优先、兼顾公平的原则的奖金核算办法和人事分配制度。严格执行国家药品、医用耗材价格及陕西省医疗服务收费价格，对医院高质耗材加价进行了微机化管理。建立健全价格公示制度，分别设置价公示牌、触摸屏，便于患者随时查询。坚持住院患者费用清单制，接受患者对医疗收费的监督，对新增医疗收费项目，按照规定程序审批。设专人负责物价管理，对物价收费进行指导和检查，并设立了投诉信箱及举报电话，及时纠正收费问题和解决患者投诉。开展“小金库”专项治理工作，建立内控制度，主动申请财务审计，使财务管理在法治的轨道上运行。完成了集门诊、住院为一体约6万平方米的综合大楼一期建设，并投入使用。该大楼功能齐全、设施先进，配有西北地区单体最大的手术室，为医院增加病床905张。完成了西二楼的改造，心血管内科、心血管外科、消化内科已搬入使用。2006年以来，医院共投入建设、装修改造、基础设施改造费用24401万元，患者就医环境得到根本性的改善。后勤服务开通了24小时维修“一线通”电话，极大的方便了临床、医技、管理科室和教职员工的工作与生活。实行了巡查及派工单制度，增强了服务的积极性和主动性，实现了后勤工作的量化管理，提高了工作效率。坚持每周后勤查房，利于及时发现问题和解决问题。我们加强医院内部治安工作，创建平安医院。与西五路办事处警民共建，公平公正及时处理医疗纠纷，落实医疗责任保险制度。建立绿色通道，保证危重急重患者能够得到及时有效的救治。主动报告医疗纠纷潜在风险，防止事态恶化。近年来，我院的医疗纠纷持续下降，无医疗事故。
五、深化医德医风建设建立行风建设与管理的长效机制以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，按照全面贯彻落实科学发展观、构建社会主义和谐社会的要求，把加强行风建设摆在更加突出位置，紧紧围绕解决群众反映强烈的“看病难、看病贵”等问题，坚持惩防并举、综合治理、标本兼治，进一步强化制度、教育和监督的落实，促进卫生改革和制度建设，切实减轻人民群众不合理的医药费用负担。认真贯彻落实中共卫生部党组关于印发《中共卫生部党组贯彻落实<建立健全惩治和预防腐败体系2008—2012年工作规划>的实施办法》的通知精神，加强社会监督，严格执行卫生部“八不准”要求，加强医德医风建设。2007年开始，我院开展治理医药购销领域商业贿赂的专项治理工作，严肃查处药品、设备、耗材购销中收受回扣、开单提成等商业贿赂案件。坚决纠正违反职业道德和市场规则的不正当交易行为，增强抵制商业贿赂的自觉性和廉洁从业的意识，树立良好的医德医风。继续加大治理纠正医疗服务中收受“红包”、乱检查、乱加价、乱收费等不正之风。查找漏洞，剖析原因，完善体制机制，探索标本兼治、源头治理的治本之策，通过深化改革，健全制度，完善管理，建立长效机制，铲除滋生的土壤和条件。先后举办了“规范执业行为，建设廉洁医院”的专题报告会和“廉政党课报告会”，邀请反贪局的专家讲解如何预防职务犯罪、经济犯罪，防微杜渐。广泛开展社会主义荣辱观和医德医风教育，把“以病人为中心”的服务理念，真正落实到每一个医疗服务环节。完善医务人员的医德医风考评档案，把荣辱观和医德医风教育纳入在职医务人员的教育、考试范围。①继续强化医德医风建设委员会职能，完善委员会的工作机制。认真学习和贯彻执行《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《护士管理办法》、《药品管理法》《母婴保健法》等法律法规和卫生部制定的《医务人员道德规范》、《医务人员道德规范实施细则》。增强全体职工对职业道德建设重要性的认识和模范执行有关法规制度的自觉性。对不同岗位和不同年龄的医务人员，采取有针对性的职业道德教育，强化服务意识、道德意识、责任意识，使宣传教育形式多样化。②不断建立和完善各项规章制度。根据《三级甲等医院标准》、医院管理年活动要求、“全国百佳医院”要求、卫生系统治理商业贿赂相关要求、卫生厅和学校“创佳评差”要求等，不断建立和完善我院各项规章制度，使院内各项工作的监督、执行、奖惩能有章可依，并积极有序地进行。③继续深入学习马列主义、毛泽东思想、邓小平理论、江泽民“三个代表”重要思想、胡锦涛总书记构建社会主义和谐社会的要求、科学发展观；共产主义理想；党的路线、方针、政策；院党委、行政的指示；院内外先进典型人物、团体事迹等。④不断丰富教育设施和方法。加强对现有教育设施的管理，充分发挥医院《院报》、医院网站、南北两院宣传栏和阅报栏、工会礼堂和多功能活动室、荣誉室、有线电视网络及其它教育设施的作用。对南北两院的宣传栏进行总体规划，扩大版面，更新内容，提高教育效能。办好医院互联网络宣传阵地，充实网页内容，做好网络的安全维护工作。利用各种有效的形式和方法开展医德医风教育活动。⑤深入开展“创佳评差”竞赛活动。达到省卫生厅“两个杜绝，三个纠正，四个减少，五个提高”要求，即杜绝医疗责任事故，杜绝伪劣药品、医用材料进入医院；坚决纠正环境卫生脏、乱、差状况，坚决纠正工作人员的不文明言行，坚决纠正医疗卫生服务中的红包、回扣等不正之风；减少患者医疗费用的支出，减少医疗差错和医疗纠纷的发生率，减少住院病人的平均住院日，减少病人的投诉率；提高职工队伍的整体素质，提高医院的管理水平，提高工作质量和服务水平，提高服务对象的满意度，提高行风建设的质量、水平和适应社会主义市场经济及医学模式转变的能力。
六、存在问题
（一）、近年来，在卫生部的支持下，医院基本建设有所改善，但部分科室医疗条件仍然不能满足患者的就医需求，住院条件较差。
（二）、尽管添置了一些大型仪器设备，但仍然满足不了临床需要，患者仍然需要排队等待检查，预约等待时间较长，需要不断补充添置。
（三）、医院品牌建设亟待加强，医疗水平亟待提高，缺乏一批“大师”和“名医”。
（四）、管理水平和能力有待提高，领导班子和中层干部管理水平需要不断加强培训提高。结束语：我们将借这次大型医院巡查的机会，认真查找差距，总结经验，不断提高医教研综合水平，为推动国家医药卫生事业不断发展贡献力量！谢谢！祝各位领导、专家身体健康，万事如意！2010年11月8日
第二篇：县级医院关于大型医院巡查汇报材料
大型医院巡查汇报材料
尊敬的各位领导、各位专家：
下午好！
金秋十月，硕果累累！首先，我代表全院干部职工向百忙中莅临我院巡查的市卫计委各位领导、专家组一行表示最热烈的欢迎!对长期关心帮助XXX医院不断发展壮大的各级领导和专家们表示最衷心的感谢！你们的到来必将对我院今后的发展产生重大而深远的影响，必将使我们在医院管理、医疗质量、学科建设、医疗服务等方面再完善、再提高、再上新台阶，为我院的可持续发展注入强大的正能量。在此，我们恳请各位领导、各位专家多提宝贵意见。下面，我就医院工作开展的情况向各位领导和专家作如下汇报，敬请批评指正。
一、医院概况
我院始建于1942年，1956年正式命名为XXX医院。至今已有74年发展历程。自2012年以来，我院通过了等级医院创建初评、复评。是集医疗、教研、预防、保健、康复为一体的二级甲等综合医院，是全县唯一白内障、终末期肾病、重症精神病、新生儿疾病筛查、工伤定点、省级重点专科建设、“爱婴”医院、食源性疾病/药品/器械哨点医院。肩负着全县及邻近辖区近60万人口的医疗重任及基层卫生服务工作。
注重治本，更加注重预防，更加注重制度建设，拓展从源头上防治腐败工作领域”的战略方针，按照市委、市纪委关于党风廉政建设和领导干部廉洁自律的部署和要求，认真贯彻落实党风廉政建设和反腐败工作任务。具体做法为：
(1)强化思想认识，突出工作重点。医院党支部召开专题会议研究反腐倡廉工作，根据县委县政府、县卫计局要求，对每年反腐倡廉工作任务进行了全面的部署和安排。认真开展学习贯彻党的十八届全会精神和党的十八大反腐倡廉工作方针，不断提高党员干部纪律观念和廉洁从政意识，一是把党风廉政建设和反腐倡廉教育与经常性教育紧密结合，通过中层干部会、职工大会、党员大会及党课等形式，组织医院广大医护人员深入学xxx省、市有关党风廉政和反腐倡廉有关文件及法规政策等，引导广大党员干部和职工充分认识反腐倡廉的重要性，提高廉洁自律和廉洁从医的自觉性和主动性。二是把党风廉政建设和反腐倡廉建设与正反两方面典型学习教育紧密结合，组织职工收看典型案例警示片和发生在卫生系统的典型案件，进行认真剖析，利用反面典型进行警示教育，引导广大医护人员警钟长鸣，增强自律意识。
(2)强化组织领导，明确任务职责。一是医院制定下发了《XXX医院党风廉政建设和反腐败工作计划》，《XXX医院医德医风考评方案》等文件，成立了以院长为组长，班子成员为副组长，各相关科室负责人为成员的“党风廉政建设和反腐败工作领导小组”，设立了办公室，专人分管负责组织实施;
设备的型号、性能、价格后提交院领导班子，院领导班子商议决定后进行公开招标采购，杜绝了暗箱操作和收受“回扣”等违纪现象的发生，增加了工作透明度。另外严格执行首诉负责制，深入开展创建“平安医院”活动，构建和谐医患关系。设立投诉意见箱、投诉办，公布投诉电话XXXX，随时接待群众投诉。由专人接待患者投诉，及时核实投诉事件，对当事人作出处理。真正把医疗服务行为臵于阳光之下，臵于全社会的监督之下。
(5)通过党风廉政建设工作的落实，班子成员乃至全院职工没有一人用公款旅游和参与高消费娱乐健身;没有用公款报销或支付应由个人承担的费用;没有超标准接待或接受超标准接待;没有用公款支付配偶、子女及其配偶以及其他亲属学习、培训、旅游等费用;没有用公款支付配偶、子女及其配偶以及其他亲属出国(境)定居、留学、探亲等向个人或机构索取资助等情况;无私自从事营利性活动;无个人或借他人名义经商、办企业情况;无违规收送礼金和有价证券、支付凭证等情况，无在公务活动中收受礼金和有价证券、支付凭证等情况;遵守财务管理制度，无私设“小金库”、挪用其它专项资金、违规借用公款公物、私存私放公款等情况;无利用职权违规干预和插手市场经济活动，谋取私利。
（二）贯彻落实“九不准”
为严格落实国家卫计委提出的医疗行业“九不准”，我院领导高度重视，多措并举扎扎实实抓好“九不准”的学习宣传
于行，以严肃的态度、严格的标准、严明的纪律树立行业良好形象，使遵守和执行“九不准”成为全体医务人员的自觉行为。同时将“中央八项规定”、“六条禁令”、“卫生系统九不准”下发各科室学习并上墙执行，促进了全院行业作风明显好转。
（三）医院管理工作
1、为优化医院环境，改善服务态度，优化服务流程，不断提升服务水平，努力做到“服务好”。
我院采取将环境卫生对外承包并成立环境督导组不定期督查，保持了环境的整洁。并对院内环境进行绿化、美化，从而明显改善了我院就医环境、卫生环境，院容院貌有了明显的提升，缓解了患者就医的紧张情绪。并将改善人民群众看病就医感受作为加强医疗服务工作的创新点和突破点。实行窗口工作人员提前十分钟挂牌上岗，挂号、交费、取药等情况一般不超过5分钟。加强门诊服务窗口和诊室弹性排班；实行“一卡通”，预交款制度。完善医院标识和就诊流程引导系统；推进医院信息化建设，减少不必要的重复检查。加强医院急诊科标准化、规范化建设，完善急诊绿色通道。今年更进一步充实了急诊医师和护士，建成中心供氧、中心负压及呼叫系统，开通了 “绿色通道”，确保了急诊服务能及时、安全、便捷、有效。对急危重症病人实行先抢救、后结算，确保及时施治。
2、加强医疗制度管理，医疗质量不断提高。在诊疗项目
向转诊制度，对重症结核病人及时抢救，措施有力，无因延误抢救时间造成纠纷的案例发生。配合县疾控中心，认真做好对Ⅱ号病的监测工作，做到“逢泻必检，逢检必送”。作为县上唯一的“食源性疾病哨点监测医院”，我院制定了《食源性疾病哨点监测工作方案》，进一步加强了食品安全风险管理，强化食源性疾病监测工作，保证监测工作落到实处。同时加强消毒供应室建设，投入17万元购臵脉动真空双开门灭菌器，并配备了持证上岗的专业人员，使我院消毒供应中心无论从管理、设备、设施、流程都达到了二甲医院要求。
5、为做好安全生产消防工作，根据县公安局、县消防大队的要求，我院完善了《XXX医院安全巡查检查制度》、《XXX医院消防安全应急预案》、《安全保卫值班制度》、《门卫职责》等安全防范制度，邀请县公安局治安大队、县消防大队到我院进行安全、消防知识培训。并成立了“安全监督小组”。以院长为组长的医院安全工作组，进一步明确了责任分工。为确保医院应急用电，我院投入30万元为后勤总务科购买500千瓦的发电机，解决临时停电问题，保障用电及医疗安全。另投资100余万元，安装电子监控系统。在全院各医疗科室、重点科室、医院进出口、大门、通道安装摄像镜头，以便及时发现、监控违法犯罪、盗窃活动，为确保医院平安打下良好基础。同时，加大安保力量，今年，专职保安由原来的5人增加到10人，实行24小时值班制度，提高了医院的安全系数。
化的管理轨道，力争早日达标。
7、进一步加强护理质量管理工作，不断提高护理服务水平，成立了“护理质量管理委员会”，建立健全护理管理体系，严格执行《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》、《综合医院分级护理指导原则（试行）》、《住院患者基础护理服务项目（试行）》、《基础护理服务工作规范》和《常用临床护理技术服务规范》等，同时优化护理服务流程，强化服务意识，提高护理特色服务整体质量，强化PDCA管理，积极探索护士分层级管理工作。全面提升职业素质，着力落实护士“三基三严”培训计划并强化护理培训，努力提高护理人员业务水平，充分调动了护士积极性。在全院各临床科室着力开展优质护理服务工作，做到了每月召开护士长例会，每两月开展护理业务查房一次，质控组每月进行护理质控，使优质护理工作成效显著，确保了患者安全。
8、引进新技术，拓展新业务。
我院是XX医科大学第一附属医院、XX市第一人民医院对口支援的受援医院。凭借自身优势，上级医院专家的协助和指导下，我院为加快医疗技术发展的步伐，大力开展微创技术。开展普外科、骨科、妇产科、五官科等方面的三级以上手术，逐步推进高新技术的实施。
尤其加大了省级重点专科建设能力，我院于2014年、2016年分别成功创建省级重点专科：消化内科、普外科。按照建设实施方案，目前我院已投入90万元对消化内科建设所必须
的经济运营情况，在财务分析中做出客观、明了的总结和分析，对引起收支变化和效益增减变化的因素加以深入剖析，为调整医院经营方针策略提供有力的参考依据。对影响医院收支结构变化较大的项目，如治疗费、床位费、检查费、化验费、药品等等，各项收入比例变化；人员经费支出、卫生材料费支出、药品费支出及其他消耗性支出等增减导致支出结构变化；门诊量、入、出院患者量、床位使用率、床位周转次数、每门诊收费水平、每床日收费水平等各项经营指标的变化，均进行详细分析，将能够影响到医院经营状况的各种因素都纳入财务分析的范畴。为医院趋利避害发挥优势，调整经营策略和工作方向提供重要的参考依据。
5、严格执行物价政策，规范收费
我院始终坚持把好物价管理关，认真执行物价和上级管理管理部门规定的医疗服务价格标准，兼顾医院和患者利益，做到合理收费、合法收费、透明收费。在执行标准方面，严格以省、市物价部门及市卫计委等有关部门下发的文件为准，杜绝违规收费现象。严格履行新项目、新卫材价格申报审批程序，对照收费标准确定其是否符合规定，物价管理部门及上级主管部门不审批则不准许收费。保证医院收费透明度，坚持执行价格公示制度，通过设臵电子显示屏、公示板、公示牌，打印并发放住院费用一日清单、打印出院结算明细表等多种方式和措施，为患者提供收费项目标准及消费情况查询服务，使患者明白消费。
第三篇：大型医院巡查自查报告
鹿邑县人民医院
2017年“大型医院巡查”自查总结报告
根据周口市卫计委《关于开展大型公立医院巡查工作的通知》（周口卫生计生函[2017]136号）文件精神，我院迅速按《周口市大型公立医院巡查自查表》逐项展开自查工作，将具体自查情况总结如下：
一、指导思想明确，组织制度到位
医院深入贯彻落实党的十九大精神和《中共国家卫生计生委党组贯彻落实<建立健全惩治和预防腐败体系2015-2017工作规划>的实施办法》有关精神，坚持以科学发展观为指导，坚持以人为本，按照深化医药卫生体制改革有关要求，坚持从医院的实际情况出发，继续把以病人为中心，保证医疗质量和医疗安全，保障患者合法权益，改善医疗服务，优化服务流程，构建和谐医患关系作为主要内容，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，持续改进医疗质量、医疗服务和医院管理水平，保障医疗安全。医院在院两委的领导下，层层负责，分工明确，落实到人，实行责任追究制。督查方式以定期与不定期相结合，做到每月由分管院长具体负责，及时通报，及时整改，并与季度考核相结合。医院健全医院组织结构，完善了各项管理规章制度。对科学规范的公立医院管理体制也进行了积极探索。
二、工作重点突出，内容涵盖全面
（一）始终坚持反腐倡廉建设
1、医院反腐倡廉建设总体情况良好。医院建立了以李涛院长为组长、纪检书记为常务副组长、两委班子成员为副组长、相关科室负责人为成员的惩防体系建设领导小组，完善了医院纪检监察室建设，制订了反腐倡廉相关工作计划，细化了工作目标和措施，将惩治和预防腐败体系建设工作纳入医院整体工作这中，制定了具体的工作计划和方案，统一部署落实，切实贯彻落实了党风廉政建设责任制和医疗卫生纠风工作责任制、《中共国家卫生计生委党组贯彻落实<建立健全惩治和预防腐败体系2015-2017工作规划>的实施办法》、中央八项规定等相关规范制度，并针对医院日常工作中“权、钱、人、项目”等重点环节制定了完善的规定和实施细则，形成了较为完备的制度体系，并认真贯彻落实；有针对性的对全院干部职工开展了形式多样的反腐倡廉宣传教育活动；完善了廉洁风险防控工作，安装了电子监察系统，实施了廉洁风险动态监控，实行了党风廉政建设台账式管理。
2、健全完善了决策机制。健全了党委、行政领导班子议事规则和工作规则，落实了“一把手”末位发言制；建立并落实了“三重一大”事项集体讨论决定制度，健全了决策权、执行权、监督权相互制约又相互协调的权力结构和运行机制，无主要负责人直接分管人事、财务、基建和物资采购等违规现象；健全了民主决策制度，充分发挥了职代会和专业委员会的职责职能。
3、严防商业贿赂现象。积极在全院干部职工中开展纪律法制教育和警示教育，加强了对财务、基建、药剂、信息、采购等重点部门和关键岗位人员的监督，加强了处方权监管，落实了药品用量动态监测和超常预警制度，不当处方院内公示和点评制度，推行阳光用药，安装了反统方系统，防范非法统方，强化处方管理；全面落实了医药购销廉洁协议制度、医药购销领域商业贿赂不良记录制度。
4、加强了医德医风建设。建立并落实了医师定期考核管理制度，健全了医德考评制度，完善了全院干部职工医德医风考评档案，积极开展满意度调查工作，定期收集社会评价意见反馈全体职工，不断整改完善提高，持续改进。
5、推行院务公开。健全了院务公开组织领导，全面落实了院务公开工作机制。
6、创造了良好环境，大力宣传典型，职工满意度高。制订了较为详细的职工工作制度，开设了职工食堂，对新招的外地职工负责安排住宿，条件优越，环境优美；大力宣传和表彰服务过程中先进人物和先进事迹，营造了人人争优的良好氛围，职工对院领导班子、对工作环境、生活环境、医院建设与发展满意度高。
（二）切实贯彻落实了“九不准”
将医疗卫生行风建设“九不准”、医疗机构从业人员行为规范等编印成册，全院干部职工人手一册，并组织学习，医院组织督查专班不定期地下科室督查学习成效，积极查处违反“九不准”规定的行为，目前未发现全院各部门和职工有违反“九不准”情况。
（三）建立了医院管理科学长效机制
1、落实了公立医院改革重点任务工作，切实维护人民群众健康权益。开展了多种方式的门诊预约诊疗服务，优化了门急诊环境和流程，开设了便民门诊服务，急诊绿色道24小时畅通，推行了同级医疗机构检查、检验结果互认、优质护理服务、“志愿者服务在医院”活动，落实了医疗投诉处理办法、首诉负责制；坚持合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，开展健康教育和患者随访、健康咨询和义诊等多种形式的公益社会活动。
2、认真落实了对口技援、支边等医疗工作。与郑州大学第一附属医院签订了对口支援协议并认真落实；对高集乡卫生院、观堂镇卫生院、涡北镇卫生院基层乡镇卫生院签订了对口支援协议，定期派驻专家通过教学查房、手术示教、专家门诊等多种方式对基层医院进行技术培训，建立并实施了双向转诊制度与相关服务流程，承担并出色完成了政府指派的大型社会活动医疗保障任务。
3、开展了临床路径、规范化诊疗、单病种质量控制等工作。健全了临床路径领导小组，完善了临床路径相关制度，完成临床路径培训工作，认真开展了县级医院50个临床路径病种，入径率达标；推行了日间手术。
4、出色完成了传染病等疾病的救治工作。建立了健全的传染病管理制度及诊疗操作规范，加强了人员培训，实行了传染病预检、分诊制度，落实了食源性疾病监测报告制度，出色完成了甲型流感防治、手足口病等传染病的防治工作；严格执行了《病原微生物实验室生物安全管理条例》及相关规范。
5、开展了住院医师规范化培训工作和各类科研工作。健全了住院医师规范化培训领导小组，明确规培师资，通过院内网络、转科培训、技能操作考核、学术活动等多种形式对住院医师进行规培；制订了切实可行的科研规划和工作计划，并积极实施研究工作。
6、医院设置、功能和任务进一步完善。制订了医院发展目标和中长期发展规划，集全院之力按三级医院标准建设新院，2018年实现整体搬迁，届时医院设置、功能将更趋完善。
7、加强了领导班子能力建设、作风建设。院领导定期接受相关法律法规规章和管理知识培训，加强了领导班子团队意识和协作精神。
8、加强了人才培养和梯队建设，建立了全员聘用制度和岗位管理制度。完善了卫生技术人才培养和梯队建设规划并切实实施，定期组织了医务人员“三基三严”培训考核，考核全员达标，加强了重点学科建设和人才培养，对学科带头人实行选拔和激励机制；建立了全员聘用制度和岗位管理制度，严格人才引进（临床医生要求一本以上，医技人员要求二本以上、护士要求全日制大专以上），聘用和岗位管理负责相关规范。
9、落实了岗位绩效考核制度和社会保障政策。建立了综合绩效考核制度，医院奖金分配实行了按岗位、工作量、服务质量和工作绩效取酬等相关政策，充分调动了医务人员积极性；贯彻执行了社会保障制度，切实保护了员工合法权益。
10、完善了医院管理规章制度和组织机构，建立了科学规范的医院管理体制。成立了职工会，建立了各专业质量管理委员，完善了民主管理和院务公开制度，领导班子分工明确，职能部门独立设置并正常运转，医院管理规章制度和岗位职责健全；实行了院长任期目标责任制和离任审计制，开展了新农合住院病人即时结报工作，医院管理信息化建设逐步完善。
11、积极开展临床重点专科建设，提高了医院核心竞争力；医院建设与发展有亮点和新举措。把维护人民群众健康权益放在第一位。积极参加无锡市及崇安区的医疗紧急救治体系，接受政府指令完成突发公共事件紧急医疗救援工作以及其他公共卫生任务。积极开展义诊、百名医生下企业等多种形式的公益性社会活动。控制医院特需服务的规模，处处为病人着想，积极推进临床路径及单病种质量控制等工作，到年底为止，在全院已在外科、眼科、妇科及儿科推行5种疾病的临床路径，大大减轻了患者的经济负担，保障了医疗安全。医院根据国家相关法律法规，承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。严格执行了传染病预检分诊制度和报告制度。
（二）医院历来重视人才的培养和干部队伍的建设，尤其近两年来派遣医务人员分批赴新加坡、上海等高级别医院进修学习，带回了新的理念与技术，加强了医院临床重点专科建设，提高医院核心竞争力，也大力促进了医院的发展和干部队伍的建设，同时医院的梯队建设也愈发厚实，“赛马不相马”一直作为医院选拔人才的座右铭。
（三）医院建立了全员聘用制度和岗位责任制度。落实岗位绩效考核制度，完善内部分配机制，调动了医务人员积极性。根据无锡市的社保政策，落实社会保障政策，切实保障工作人员合法权益。
（四）医疗服务方面，全体医务人员进一步强化服务意识，改善医疗服务，优化服务流程，不断提高医疗服务能力和服务水平。积极探索适合医院院情的志愿者服务模式，逐步完善志愿者服务的管理制度和工作机制，认真组织开展志愿者医院服务和医务人员志愿服务相关工作，促进医患关系和谐。加强门诊信息公开与咨询服务，规范预约诊疗工作制度，不断提高门诊患者预约挂号、预约诊疗服务比例。优化门急诊和入、出院服务流程，简化环节，提高效率，通过提高医疗技术，增加医疗手段，缩短患者诊疗等候时间及平均住院日。建立医患沟通制度，构建和谐医患关系，维护患者的合法权益，履行知情告知义务，保护患者隐私。规范医院投诉管理，及时调查处理医疗投诉并通过投诉不断改进工作。
（五）医院依法执业，按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范。医务人员依法执业，不断根据业务需要，严格执业地点的变更。建立健全并严格执行首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度，保障医疗质量和医疗安全。贯彻落实《病历书写基本规范》和《电子病历基本规范》，规范病历书写行为以及电子病历系统建设和电子病历的临床应用，加强病历内涵建设，提高病历质量。完善医疗技术准入和管理制度，加强医疗临床技术管理，促进医学科学发展和医疗技术临床合理应用。建立健全医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理档案。每年对开展的第一类医疗技术进行技术审核，严格管理；加强了第二类医疗技术临床应用的管理，不得开展未经批准技术的临床研究和临床应用；加强对医疗技术临床应用情况进行规范化管理,特别是白内障超声乳化技术和妇科内镜诊疗技术的准入管理；完善手术分级管理制度，严格依据河南省制定的医院手术分级目录，严格按照规定对医师的专业技术能力进行审核并通过后，方可授予相应的手术权限，并实施动态管理；建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案并组织实施。规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械行为。加强平安医院建设，建立第三方调解机制和医疗责任保险制度。能主动报告医疗安全（不良）事件。
（六）完善医院药事管理委员会相关工作与管理制度并认真落实;贯彻落实《中国国家处方集》，制定医院处方集，并认真组织培训、实施和评估工作，促进临床合理用药;完善并认真落实处方点评制度;加强合理用药监测，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预;规范抗菌药物临床应用管理,建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，切实采取措施推进抗菌药物合理应用工作;以严格控制I类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理,加强临床微生物检测、抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制;建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并认真落实;建立临床药师制，有明确的临床药师岗位职责和相应的临床药师工作与管理制度，明确其在医疗质量管理体系中的责任和任务并认真落实。
（七）继续推进与落实“病人安全目标”;落实各项查对制度，认真做好手术、输血、用药、检验等医疗服务重点环节的安全核查工作。积极开展医院感染监测、建立医院感染信息报告制度，做到出现问题及时发现、及时处理，最大限度地降低医院感染对患者造成的危害;加强手术室、血液透析室、消毒供应室等重点部门以及医疗器械的清洗、消毒、灭菌等重点环节的医院感染防控；开展医院感染管理专兼职人员和医院感染重点部门、重点环节医务人员的医院感染防控知识培训，强化医院感染防控意识，提高医院感染防控水平。进一步规范临床用血管理，促进临床科学、合理用血，保障临床用血安全。输血管理委员会进一步做好临床用血的规范管理和技术指导工作，积极开展临床合理用血、科学用血的教育、培训和检查工作；临床科室根据用血规范和实际工作情况，制定月临床用血计划，并对医务人员用血情况开展评估；输血科进一步完善质量管理体系，制定血液储备计划，做好临床用血的储存、检测和发放；建立科学有效的输血不良反应及紧急用血应对预案，并认真落实。
（八）加强医院后勤保障管理，做好消防、保卫以及水、电、气、暖供应的安全管理工作。建立定期排查安全生产基础设施、技术装备、作业环境、防控手段等方面存在的安全隐患的工作机制，重点加强针对安全生产制度建设、安全管理组织体系、责任落实、劳动纪律、现场管理、事故查处等方面薄弱环节的整改工作。重点要求：建立完善的安全生产组织领导、管理机构、规章制度、操作规程、标准等，明确人员配置要求，认真组织落实;加强对安全生产重要设施、装备、关键设备和装置的日常管理维护、保养并保障安全运行，防止漏电、漏气、漏水；完善劳动保护用品的配备和使用；确保消防通道畅通，无障碍物，消防设备齐全，标志醒目，专人管理，设有消防预警系统；加强应急管理，完善各类应急预案的制定、应急救援物资的配备和维护，定期开展应急演练；加强对放射科、配电室、压力容器及电梯等重要部门的安全管理。加强医疗质量管理与控制,积极配合卫生行政部门主导的质控中心建设，接受卫生行政部门和质控中心的质控检查，报送质控信息，根据反馈信息组织整改，改进医疗质量。
（九）加强护理工作，落实基础护理，改善护理服务，提高护理质量。进一步建立健全护理工作规章制度、疾病护理常规和护理服务规范、标准，建立护士岗位责任制，规范护士的执业行为；维护护士的合法权益，合同制护士与编制护士同工同酬；细化分级护理的服务内涵、服务项目，完善并落实加强临床护理工作的各项规章制度，逐步扭转由患者家属或者家属自聘护工承担患者生活护理的局面；扎实开展“优质护理服务示范工程”活动。
（十）财务方面严格执行国家财经法律法规和制度规定，建立健全财务管理制度和岗位职责。坚持“统一领导、集中管理”的财务管理原则，一切财务收支活动纳入财务部门统一管理，严禁在医院财务部门之外设立账外账、小金库。.建立健全医院财务会计内控制度并有效实施。建立健全医院内部审计制度并有效实施。建立医院成本核算与控制制度并有效实施。严格执行国家药品价格政策和医疗服务收费政策，规范收费管理工作。严格资产管理，确保国有资产安全、完整。建立大型设备购置、工程项目的立项论证、效益评估制度并有效实施。严格遵守《政府采购法》、《招标投标法》。每季对医院经济运营绩效进行初步评价。
（十一）医院建立完善惩治和预防腐败体系。定期考核医院基层党组织建设。落实医师执业考核制度和医德医风考评制度。加强医院文化建设和医德医风建设，开展医务人员法制纪律教育、人文素质培养和职业素质教育。增强院务公开意识，全面推行院务公开制度。医院全力创造良好的职工工作、生活和学习环境与条件。医院职工对医院管理工作的评价与满意度与社会对医院服务及质量的评价与满意度均做到了双丰收。
三、亮点与不足
（一）亮点：
今年以来，医院各项工作均取得长足进步，多次获得上级部门的肯定，医院工作今年再上新台阶。在去年年检取得高分的情况下，医保工作今年取得新辉煌。医院今年的重头戏，新医院的建设也如期完工，医院即将迁入新址，作为一个新平台，医院获得了更大的发展空间。
（二）不足：
同时也要看到，医院也存在不足之处，主要表现在作为两大专科，还未取得市级重点专科的名称，新技术新项目急待加强。但医院建设不是一朝一夕的事情，而是需要在建设过程中不断完善，不断创新的工作。
综合以上，依据《河南省大型医院巡查工作方案（2015版）》的精神，医院将保持已取得的成绩，继续努力。为创建合格的公立大型医院作出自己的努力。
第四篇：大型医院巡查工作方案（共）
大型医院巡查工作方案
（2021—2022 年）
为全面落实“不忘初心、牢记使命”主题教育整改要求，深入推动公立医院改革，完善惩防体系建设，维护公立医院公益性，进一步加强卫生健康行业行风建设，落实廉政建设主体责任，保障人民群众健康权益，按照国家卫生健康委大型医院巡查工作要求，制定本方案。
一、指导思想
贯彻落实深化医药卫生体制改革各项重点任务，坚持“管行业必须管行风”的工作原则，坚持“发现问题、形成震慑，推动改革、促进发展”的工作思路，全面开展大型医院巡查工作，推动卫生健康事业高质量发展。
二、巡查范围
原则上为二级以上公立综合医院、专科医院、中医医院（含中西医结合医院、中医专科医院）、妇保院。社会办医按照管理原则参照执行。
三、巡查重点
（一）公立医院组织
1.围绕制度建设，重点巡查发挥领导作用的情况。主要看领导下的院长负责制落实情况，对涉及“三重一大”
等重大问题是否由集体讨论、作出决定，并按照分工抓好组织实施，支持院长依法依规独立负责地行使职权。是否明确职责，以及在贯彻落实基本理论、基本路线、基本方略，贯彻落实卫生与健康工作方针，贯彻落实深化医药卫生体制改革政策措施，坚持公益性，确保改革发展正确方向等工作上的落实情况。是否把工作要求写入医院章程并明确具体内容。是否健全行政领导班子议事决策制度。是否落实建设工作责任制，承担工作主体责任，领导班子成员严格落实“一岗双责”。
2.围绕队伍管理，重点巡查加强领导班子、干部队伍和人才队伍建设情况。主要看《公立医院领导人员管理暂行办法》的贯彻落实情况。是否按照干部管理权限和政治强、促改革、懂业务、善管理、敢担当、作风正的标准选优配强领导班子。是否强化领导班子思想政治建设，认真贯彻加强政治建设，把树牢“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”的要求落到实处。是否加强干部队伍管理和人才工作，完善选人用人制度，坚持正确选人用人导向，探索建立以需求为导向，以医德、能力、业绩为重点的人才评价体系。行政领导人员是否按照《公立医院行政领导人员职业化培训工作实施方案》要求参加培训，三级公立医院是否落实总会计师制度。
3.围绕组织建设，重点巡查提升基层工作情况。主要看支部直接教育、管理、监督情况，是否具备组织、宣传、凝聚、服务群众工作能力，各项生活制度是否完备。基层组织和工作是否全覆盖，实现应建尽建。支部书记选拔培养激励机制是否健全。是否做好发展和教育管理工作，是否结合实际开展主题日活动。是否创新组织活动内容方式，充分发挥先锋模范作用，推动组织活动与业务工作有机融合。
4.围绕思想建设，重点巡查思想政治和医德医风建设工作情况。主要看是否不断创新思想政治工作内容、方法和载体，深入开展宣传教育。是否加强医改政策学习，引导医务人员更新观念、积极投身改革。是否加强文化建设，引导医务人员弘扬和践行“敬佑生命、救死扶伤、甘于奉献、大爱无疆”的崇高精神，塑造医术精湛、医德高尚、医风严谨的行业风范。是否建立主导、院长负责、行政工作机构齐抓共管的医德医风工作机制，是否建立完善医务人员医德考评制度。是否抓好精神文明建设、意识形态、统战和群团工作。
5.围绕纪律要求，重点巡查廉政建设责任落实工作情况。主要看是否履行廉政建设主体责任和监督责任，是否加强廉政教育，严明纪律红线，提高拒腐防变能力。是否建立完善廉政建设责任制，健全反腐倡廉长效机制，营造
风清气正的行业氛围。是否深入开展整治“四风”、严格执行规纪、加强领导干部廉洁自律和整治群众身边腐败问题工作情况，是否结合单位实际制定落实中央八项规定及实施细则精神和省委实施办法的具体措施。是否有反映强烈的领导干部依然有反映或者有新的反映；是否承担严明行业纪律、深入治理医药购销领域商业贿赂的主责。
（二）行业作风建设
1.围绕组织建设，重点巡查行风建设管理体系与人员配备。主要看是否行风建设工作开展情况。是否建立行风组织架构，配备符合工作需求专职人员配置数量。是否形成与上级部门顺畅衔接机制以及重大问题的请示汇报制度。是否在管理架构、经费保障、工作条件等方面形成了制度性安排，确保行风工作能够顺利实施开展。
2.围绕教育常态化，重点巡查医务人员法律法规培训与警示教育情况。主要看是否认真组织学习监察法，建立完善的学习教育、制约监督、调查处置机制。是否落实廉政建设要求，积极开展自查自纠工作。是否发现典型案例并严肃处理，并通过典型案例进行警示教育，实现“以案促改”。
3.围绕工作机制，重点巡查行风建设管理制度与长效机制的建立情况。主要看是否明确责任人与责任主体，监
督行风建设的有效落实，从源头上保障行风建设的可持续推进。是否在行风工作落实“一岗双责”，将业务与行风工作同部署、同落实、同管理。是否贯彻实施关于改革完善医疗卫生行业综合监管制度的指导意见、关于改革完善医疗卫生行业综合监管制度的通知要求，落实“六加强”，建立健全覆盖诊疗行为全链条、全流程的包容、审慎、有效的监管机制。价格行为是否规范，价格公示、费用清单、收费复核等价格管理制度是否完善；价格管理部门设置是否合理，人员配备是否充足；价格管理系统信息是否准确。是否建立防止骗取医保基金内部监管体系。
4.围绕热点问题，重点巡查行风建设“九不准”落实情况。主要看是否制定贯彻落实“九不准”的具体办法，制定更加实际、更有针对性、更便于操作的制度措施；是否将干部、职工贯彻执行“九不准”的情况作为个人职称晋升、评先评优的重要依据；是否把廉洁建设和业务工作同部署、同落实、同检查、同考核，做到责任层层传递，真正实现“九不准”规定的落地；是否按要求把医德医风建设纳入廉政建设目标责任，纳入干部职工奖惩评价体系；是否有加强监管、杜绝医师在药品处方、医学检查、检验等医疗服务中实行开单提成的具体措施；是否存在医疗卫生技术人员违反规定私自采购、销售、使用药品、医疗器械、医用卫生材料等医药产品的问题；是否有对违反
规定私自采购销售、使用药品、医疗器械、医用卫生材料等医药产品的人员的处理办法；是否对内部人员与医药相关企业间接触作出了细致具体、便于查验的管理办法。
5.围绕公益性保障，重点巡查服务大局、认真履行公立医院的公益性职责。主要看是否有效落实“三个转变、三个提高”，坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。核查医改各项主要指标、有序推进分级诊疗制度建设、建立健全现代医院管理制度、落实药品供应保障制度建设、建立优质高效医疗卫生服务体系等方面工作情况。核查承担政府指令性任务，特别是对口支援、对口帮扶工作情况。核查开展义诊、医疗服务下乡等公益性社会活动情况。
（三）运行管理
1.围绕医疗运行制度管理，重点巡查执行各项医疗管理规章制度的执行情况。主要看进一步改善医疗服务行动计划的各项要求落实情况，绩效考核制度实施的工作情况，远程医疗服务开展工作情况；是否严格按照要求依法执业；是否严格执行院务公开；是否规范建立产科质量安全办公室并有效运行；是否落实医疗技术临床应用管理工作要求，加强医疗临床路径管理，推进电子病历信息化建设，开展医院感染防控，实施合理用药管理，加强儿童血
液病、恶性肿瘤的管理工作，建立完善疾病应急救助体系，实施卒中中心建设，推进检验结果互认以及医疗美容主诊医师备案工作；是否严格落实《医疗质量管理办法》《医疗技术临床应用管理办法》等核心制度；是否依法依规开展人体器官捐献和移植管理工作；是否按照要求加强“平安医院”建设，建立完善患者投诉管理体系；是否按照传染性疾病规范化诊疗及医疗质量控制要求开展制度建设并贯彻落实。
2.围绕财务运行管理，重点巡查预算管理制度执行情况。主要看是否实行“统一领导、集中管理”的财务管理体制。是否建立健全财务管理制度，财务管理体制和机构设置是否合理。是否按照要求，建立健全全面预算管理制度。是否严格执行国家药品价格政策和医疗服务价格政策。是否编制预算，并严格执行预算，加强预决算管理和监督；预决算是否按规定进行内部公开；资产管理部门设置是否合理，人员配备是否能够满足履职需要；制度体系是否完善；国有资产配置、使用、处置管理是否规范。
3.围绕法制规范运行管理，重点巡查法律法规落实情况。主要看强制性标准执行情况以及院内法治建设情况，是否建立“三重一大”事项合法性审查、法律顾问制度，以及《基本医疗卫生与健康促进法》《疫苗管理法》《药品管理法》《医疗纠纷预防与处理条例》《医疗机构投诉
管理办法》等新近出台法律法规的学习贯彻落实情况。是否严格遵守《政府采购法》《招标投标法》等政府采购政策法规和规章制度，按照相关规定建立相关货物、服务和工程等制度和流程，并严格执行管理和审批程序。是否按照相关规定建立设备和基建招标制度和流程，有严格管理和审批程序。
4.围绕审计管理，重点巡查内部审计制度建立执行情况。主要看内部审计工作是否由单位组织负责人或主要负责人直接领导。是否制定内部审计工作制度并有效实施，定期检查内部审计工作制度。是否设置独立的内部审计机构、配置 2 名以上专职审计人员并有相应支持制度安排。是否在规定期限内做好审计发现问题的整改，持续推动审计整改落实。
5.围绕经济运行风险管理，重点巡查财务内控情况。主要看是否建立健全财务会计、资产管理内部控制制度并有效实施。是否在财务部门之外设立账外账、小金库。是否实现成本核算，降低运行成本，控制债务规模。是否落实“两个允许”，实行绩效工资管理。是否采取制度安排，确保个人收入不与业务收入直接挂钩。
中医医院巡查还要重点巡查《关于促进中医药传承创新发展的意见》的贯彻落实情况及部分中医药特色内容。
四、组织实施
按照“谁主管谁负责”的原则，有计划、分步骤地开展巡查工作。每所三级综合医院、中医医院、妇保院巡查时间原则上不少于 7 天，二级综合医院、中医医院、妇保院和专科医院巡查时间原则上不少于 5 天。采用自查与实地巡查相结合的方式，2021 年至少完成巡查任务的 50%，2022 年 6 月底前完成本轮巡查。省卫生健康委负责省属医疗机构的巡查工作。
（一）全面自查。各相关医疗机构围绕本次巡查方案提出的任务要求，对照巡查重点开展全面自查，查找工作中存在的主要不足和突出问题，有针对性地进行整改。为减轻基层负担，此次巡查不提供自查表格模板。
（二）实地巡查。各级卫生健康行政部门建立巡查组，在医疗机构全面自查的基础上开展现场巡查。巡查采用听取汇报、列席会议、查阅资料、调查访谈、实地查看、民主测评、个案追踪、系统追踪等方式进行，从孤立的、偶然的问题中寻找系统的、必然的问题。巡查工作结束后要组织召开巡查反馈会，通报巡查情况。
（三）监督整改。医疗机构在巡查结束后 2 个月内向上级卫生健康行政部门报送整改报告。各级卫生健康行政部门要监督被巡查单位认真落实整改，并根据工作需要组
织巡查“回头看”，对问题整改跟踪问效。各市卫生健康行政部门在 2021 年 1 月、2022 年 1 月前将上一巡查工作报告报送省卫生健康委，2022 年 6 月报送整体工作情况。
五、工作要求
（一）加强组织领导。各地要切实提高政治站位，充分认识大型医院巡查工作是加强公立医院建设的重要途径，是新形势下建立完善医疗机构评价体系、强化医疗服务监管职能的积极探索，是维护公益性、促进健康发展的重要举措。各级卫生健康行政部门和医疗机构要高度重视，统一思想，明确目标，按照从严从实的要求，把巡查工作与“不忘初心、牢记使命”主题教育整改要求相结合，与医院评审评价相结合，与持续落实深化医药卫生体制改革重点任务相结合，与惩防体系建设相结合，结合本地实际，研究制订实施方案，有力、有序、有效推进。
（二）聚焦问题整改。各地要从维护人民群众健康权益出发，通过巡查促进医疗机构持续提升管理水平和服务水平。要坚持问题导向，聚焦人民群众不满意的问题，聚焦行业作风问题多发领域，聚焦行风问题反弹领域，认真总结分析医疗机构建设发展中存在的问题和薄弱环节，研
究提出改进措施并结合实际整改，确保巡查工作取得实效。
（三）严肃巡查纪律。各地要严明巡查工作纪律，严格落实中央八项规定及实施细则精神和省委实施办法要求，严格遵守巡查工作制度和纪律要求，巡查工作严禁弄虚作假、搞形式主义、走过场。各被巡查医疗机构要积极配合，主动接受监督。巡查组不干预医疗机构日常工作，不处理具体事务，不承办具体案件，不直接处理医疗纠纷及其他上访事件。各地要加强巡查工作的制度化建设，规范巡查程序，建立长效常态机制。要对巡查中发现的优秀榜样和先进事迹进行宣传推广，形成学习先进、创先争优的良好风气。对领导班子德才达不到要求、管理混乱或有重大失职行为的要按程序进行报告，作为领导班子考核、任用、评优的依据。对于发现的违法违纪行为线索，按程序向有关部门移送。
第五篇：大型医院巡查西院区护理部工作汇报材料修改
大型医院巡查西院区护理部相关工作汇报
第三部分：医院管理
1.1（2）优化门诊环境与流程
（1）设置导医台、分诊台、健康咨询台，热情主动迎接患者，了解病情，帮助患者做好预检分诊，指导患者就诊；耐心解答患者咨询、疑问、指引路线、电话咨询等，及时给予解决问题提供帮助，做好投诉接待工作，及时向主任护士长反馈。
（2）流动服务，主动迎接，协助老弱病残就诊。认真观察待诊患者的病情，遇有病情病情变化或为重患者，及时送往急诊科或相关科室就诊，实行“先就诊，后结算”模式。
（3）实行首问负责者，主动热情接待患者，提前告知患者就诊卡内预存金额，以便减少排队缴费的次数，缩短就诊时间。
（4）维持良好的就医环境，患者聚集较多时，及时疏导。随时维持挂号窗口前排队秩序。
（5）开展了预约就诊，与本部客服中心同步电话联系，及时获得本部专家在西院区的坐诊专家及确定时间。
（6）计划免疫接种工作通过合理布局、耐心解释协调、三次工作流程细化再造，提高了接种速度、工作效率及质量。
（7）优化就诊环境，提高患者满意度。门诊大楼从外围到室内包括卫生间都做了整体改造装修，每个诊室按本部诊室的要求，统一合理布局。每层楼梯口设置了诊室分布图及路标，走廊、卫生间、楼梯间地面张且了“小心地滑”“小心摔倒”“小心台阶”“禁止吸烟” 等安全提示语。
（8）门诊输液室设在住院部大楼一楼，由门诊护士担任输液工作，给患者及医护人员的带来不便，并且存在一定的医疗安全隐患，在护理部的协调下，搬至门诊部一楼，由急诊科护士承担此项工作，方便了患者，同时也杜绝了安全隐患。
（9）在采血室配备糖果及50%葡萄糖，给发生低血糖或者晕血的患者使用。
（10）在B超室配置电子叫号排队系统，并配备一名导诊护士专人负责B超室的分诊及咨询服务。1.1（3）开展便民措施
（1）设立便民服务台，为老弱病残孕及危重患者免费提供轮椅，同时护送到相应的诊室及病房就诊、治疗。
（2）为前来就诊的患者提供一次性水杯，热水。提供便民服务袋、内有针线包、老花镜、纸张、笔、指甲剪、胶水、雨伞方便患者的需求。
（3）安装自动检验报告单打印机，并派专人引导、帮助患者打印检验报告。
（4）装置了自动取款机，为患者在急需情况下提供了方便.（5）体检中心工作：2016年8月份西院区院正式成立体检中心，完善了体检中心服务流程，在原有的常规体检和健康管理基础上，开展了特色服务项目。
1.1（4）扩大优质护理服务工程覆盖面，丰富优质护理服务内涵（1）增加护理人力资源。西院区于2015年9月开业以来，由于人力资源缺乏，申请增加新进护理人员17人，并先后从本部派来9名护理骨干对各科室的人员进行支持，并通过竞选院本部派来8名护理骨干担任护士长，增加西院区的护理力量，使西院区临床护理力量得到加强，做到按照责任制整体护理的要求科学配备护士，普通病房实际护床比0.4:1，门（急）诊、手术室等部门根据门（急）诊量、治疗量、手术量等综合因素合理配置护士。
（2）根据《甘肃省人民医院护士分级管理办法》、《甘肃省人民医院护士分级管理补充细则》等文件精神，在各科室初步定级申报的基础上，与人事科共同审核，完成对西院区原有在岗的95名护理人员的定级工作：N0级4人，N1级9人，N2级35人，N3级20人，N4级25，N5级2人。
（3）改革护理工作模式，实施责任制整体护理。实行以责任护士为主体的连续性责任制整体化护理模式，改变原来的功能制排版模式，采取与本部护理排班模式同质化的管理，实施APN加弹性排班，责任护士全面、连续了解患者的病情、治疗及护理，患者知晓自己的责任护士，较好的提高了患者的满意度。
（4）实施护士岗位管理及分级管理。根据西院区的实际情况，延伸院本部的护士岗位管理和分级管理，按需设置护士岗位，制定各临床护理单元的岗位及各层级护士岗位职责，实施护士按层级上岗，将护士岗位管理、分级管理与培训、人事代理级别挂钩，形成护士岗位管理、分级管理、培训、人事代理级别、绩效分配一体化的护理人员 管理长效机制。
（5）绩效分配采用岗位班次系数和护理质量考核相结合的方式，对护理单元的管理实施绩效考核。遵照本部统一制定的各岗位及班次系数，制定西院区护士岗位系数，总务护士（0.8—1.0）；办公护士（0.9—1.1）；责任组长（1.0—1.2）；责任护士（A班D班0.9—1.1；P班1.1—1.5；N班1.5—2.4）；助理护士（0.5）。护理单元成立绩效管理小组及护理岗位任职资格认定小组，负责本护理单元的绩效管理及护理人员的岗位资格认定，并根据实际情况进行调整各岗位系数，制定绩效工资的二次分配方案，实现同工同酬、多劳多得、优绩优酬。对手术、门急医技系统、中央运输各护理单元的岗位系数由绩效管理小组根据岗位实际工作特点申报，护理部审核同意后实施。
（6）遵照本部的人事代理管理规定，对西院区聘用护理人员全员人事代理。全面实行西院区护理人员人事代理，其收入分配、职称晋升、学习进修、奖励评优等均与在编护士一视同仁，目前西院区院有12名护士长，其中7名为人事代理，增强了护士队伍的稳定性，同时加强动态管理，使护士离职率低。
（7）夯实基础护理，倡导主动服务，提供人性化护理。
1）门诊部在门诊大厅每周举办1-2次健康角，对就医患者进行健康教育和答疑咨询；增加便民服务,为患者主动排忧解难。
2）在住院部建设舒适温馨病区：各护理单元护理人员“体贴入微”，开动脑筋，结合自身特点，开展优质护理服务，除了备有便 民袋、爱心雨伞、护理园地、术后“爱心包”及“危重患者爱心包”等，医护人员还利用各种有效的护理创新向患者提供服务，例如内二科的图书屋、内一科自制的留置针丝袜保护套和监护仪导联线收纳袋、外一科自制的引流袋固定袋、外二科自制的一次性固定带在骨科中医治疗中的应用、妇产科创新的folley促宫颈成熟的临床应用等等，点点滴滴换来患者一封封感谢信和一面面锦旗。
3）为进一步提高医疗护理服务质量，在外二科试行“医护患一体化工作模式”：该模式打破原有的医患、护患两条平行线的模式，重建医护患三位一体的暂新工作格局，医生和护士共同查房及讨论，护士参与诊疗计划的制定，为患者提供整体化医疗护理服务。该模式即极大地改进了护士被动的工作习惯，提高了护士的工作积极性和专业技能，又便于医生更全面的了解患者的生理、心理需求，及时调整诊疗方案，更加有利患者的康复，营造温馨和谐的医患关系。
4）在各科室成立危重患者护理小组及心理辅导小组，对危重患者实施个性化化护理的同时对其家属进行心理辅导，缓解家属的焦虑心理，提高危重患者的满意度。
（9）制定西院区各区域护理人员岗位服务规范，进行培训并落实，规范西院区护理人员的服务行为。制定各区域护理人员服务规范及语言行为规范，规范门急诊、病区、手术室、产房、中央运输等部门护理人员的语言及行为规范，使各级护理人员从进病房敲门、对患者使用尊称、及接听呼叫器、主动解答患者的问题做起，同时护理部每月多次下科室现场对相关护理服务内容的落实情况进行督察，将考核及 督查结果与科室月质量考核结合，逐步改变了西院区护理人员的懒散状况，使患者对护士的满意度不断提升。
（10）积极延伸开展护理服务，不断丰富护理服务内涵。为了更好地为一线服务，成立中央运输，为临床医疗护理服务提供支持保障作用。成立中央运输以来，承担标本收取、药品配送、院内外患者陪检等工作，便于医生及患者就诊、就医。
（11）加强细节管理，不断提高护理质量。运用品管圈的管理方法，从护理环节和细节入手，从一线护士入手，“重细节、重过程、重基础、重具体、重落实”，在护理工作每一个环节和细节上精益求精，不断优化工作流程，从而达到护理质量持续改进。2016年各护理单元均已开展品管圈活动。
（12）护理专科服务。2017年一季度，陆续开展了伤口护理、静脉治疗、糖尿病专科护理三个专科小组，各小组已初步开展培训活动，为西院区专科护士的发展奠定基础。
（13）科研、论著、论文、进修学习。西院区本科25人，占20.83％；大专61人，占50.84％；中专34人，占28.33％，人员的学历普遍低下，但是2016年西院区获的院内科研一项，向省上推荐护理科研3项，发表论文12篇，出版论著1本。近一年派往本部进修学习人员共计30余人，使西院区护理人员的理念、技能与本部接轨，更好地为患者服务。
1.1(6)开展“志愿者服务在医院”活动
西院区于2016年7月临时招收一批志愿者与门诊社区工作人员、各职能部门的工作人员、各科室主任及护士长，利用业余时间下社区参加社区义务诊疗活动。
1.3健康教育、咨询和义诊等多种形式的公益社会活动
（1）开展社区宣传、家庭医生签约工作。多次组织省医专家进社区大型义诊活动，内容多样，涉及内科、外科、妇科、儿科、口腔、眼科等多个专业领域，形式更是丰富多彩，知识讲座、医患面对面交流咨询、现场就诊，发放保健包等措施，使辖区居民在家门口享受到星级服务。家庭医生签约2179人次，充分发挥了医疗资源共享，让患者第一时间得到救治及上门服务。
（2）组织人员参加“永靖县人民医院的义诊活动”；助西院区院办举办开业一周年暨大型义诊活动。
（3）协助妇产科积极组织开展“准爸爸、准妈妈及孕期保健培训班”。
（4）保健包发放：2016年1月份社区人员入户共计发放保健包2100户。
（5）脑卒中筛查工作：2016年3月份，秀川卫生服务服务中心以社区、乡镇常驻居民为基础的筛查工作，建立筛查对象的详细人口档案。通过社区脑瘁中筛查发现2000例参与者中136例为脑卒中高危人群，脑卒中患病人数13人。
（6）选派人员协助医院圆满完成2016年兰州国际马拉松赛的医疗保障工作及其他保健任务6次。
（7）为社区免疫接种提供便民服务。通过优化疫苗接种环境、避 免交叉、提高接种速度、提高接种儿童家属满意度提高患者与社会的满意度，为医院赢得良好声誉，优化工作流程，提高接种工作的效率与质量。
（8）七里河门诊工作改进了居民健康档案的建立工作，增加回访制度，重新建立档案420份，建档后随访216份。协助院本部开展义诊两次：4月上旬协助疼痛科进行疼痛义诊，义诊，7月下旬协助院农工党举行了全科义诊，收到了良好的效果。发放西院区宣传资料及各科室电话号码670份，广大居民对此次活动反应极好，尤其是宣传资料及联系电话的发放有效解决了他们患病时的燃眉之急。
（9）门诊一、二楼分别安装电子信息大屏，以此让广大患者了解相关疾病的的专家，未就诊提供方便。
（10）门诊各区域及各病区定点放置健康教育手册；
（11）分诊台护理人员承担部分关于服药、检查等注意事项的健康咨询；
（12）每周定期组织门诊护理人员在门诊大厅、住院部一楼大厅显眼处，向社会大众及来院就诊患者及其家属开展公益性健康角PPT小讲堂。为大家讲解常见病的知识及日常预防小常识，传播健康生活新理念。
2.4医院是否建立双向转诊制度及流程
西院区与2016年6月与七里河区33家社区卫生机构及签订双向转诊合作项目，由各科室配合专家主任下社区多次进行帮扶、培训、协调服务工作。自工作开展以来向本部转诊人次110人，向下转诊人 次6人。10.人才培养计划
针对西院区护理人员基础能力较差的实际情况，根据护士岗位管理要求对其重点进行基础培训及专科护培训，提高全院护理人员素质。
（1）加强护士长培训，提高护理管理能力：制定护士长培训计划，组织集中理论培训，轮流派往本部参加管理培训、邀请本部优秀护士长来院培训、邀请本部护理部主任及科护士长来西院区进行护理管理查房、组织护士长之间相互讨论学习、护理部下科室现场指导等方式，提高护士长的管理水平。组织护士长培训7次，主要内容涉及护士长应具备的素质与能力、护理质量及护理安全管理、优质护理服务、品管圈管理方法、护理业务查房、护患沟通技巧等。同时对护士长进行护理核心制度培训及考核。
（2）制定各层级护士培训计划和考核标准，组织全院护理人员理论知识培训29次，理论考试11次；每月组织人员到本部护理培训中心进行技能培训，同时组织护理技能培训及考核10次。
（3）每月对护理核心制度、应急预案、工作流程进行现场考核，与科室当月质量考核挂钩。
（4）.对全院护理人员进行《2015版心肺复苏指南》培训及急救情景模拟考核。第一次考核合格率50%，第二次考核合格率96.3%。
（5）制定西院区护士在本部培训计划，派护士于本部进行分批培训。安排院本部护理骨干到西院区轮转，进行交叉培训。（6）护理人员在职教育情况：参加在职继续教育人数49人，其中在读本科人员40人，在读大专人员10人。2016年内取得大专毕业的6人，本科毕业1人。
（7）加强新护士培训：2016年9月2日，举行新护士规范化培训启动仪式，遵照院本部护理部《新入职护士培训大纲》要求，制定新入职护士规范化培训方案，对新入职护士实施规范化培训。由护理部组织集中理论授课10次，操作示范4次，新护士在集中培训结束后，围绕如何做一名合格护士，完成一篇1000字左右的学习体会，以PPT形式在本科室进行汇报。实行岗前培训、轮转培训和岗位规范化培训制度。轮转培训选择重点科室进行培训，培训时间按个人发展需求和能力安排2年；
（8）制定了各科室护士分层级培训计划的要求及制度，规范各科护士培训，培训计划中包括业务讲课、业务查房、晨会提问、读书笔记、急救情景模拟培训等项目，要求各科室成立临床实践能力考核小组，对各级护士进行培训和考核，护理部每月督察各科室培训计划的落实情况，纳入科室质量考核。
（9）通过举办护理技能大赛，提高全院护理人员的技能操作水平。在全院开展技能训练的基础上举办了2016年西院区护理技能大赛。通过技能大赛活动，使全院护理人员的技能操作水平在比赛训练中得到较大的提升。
（10）通过举办护理学术年会，营造护理学术氛围：经过精心筹备、审阅稿件等，于2016年11月举办护理学术年会，收到论文32 篇，大会交流18篇。
12.落实岗位绩效考核制度，完善内部分配机制，调动医务人员积极性
根据本部制定的甘肃省人民医院护理人员综合绩效考核制度，对西院区护理人员进行岗位管理和分层管理，并与绩效考核制度结合起来。建立了以工作数量、服务质量和工作绩效为主，以经济指标为辅的分配机制。实施医院对全院护理工作进行绩效考核、护理部对护理单元进行绩效考核与奖金分配、护士长对病区护士进行绩效考核与奖金分配的三级考核体制，保证了责、权、利的统一。绩效考核遵循合理拉开档次，向高风险、高技术含量、临床一线和夜班倾斜的原则，根据不同岗位的责任、技术、劳动复杂程度、承担风险的程度、工作量的大小、患者满意度等不同情况，拉开同病区内护理人员的绩效分配档次，实现同工同酬、多劳多得、优绩优酬，充分调动护士的积极性。
21.6积极改进入、出院流程，为患者提供及时、便捷的入出院服务；（1）改进制作了出入院流程，为入院患者提供积极主动地服务。（2）对出院患者及时做好出院证明，协助行动不便的人员办理出院手续，为患者提供病历复印咨询等服务，不断改进医院内网出入院办理程序，方便医生、护士、病人。
（3）加强门诊部窗口的服务人员、导诊人员的指引及宣教，及时解决患者入出院过程遇到的问题及困难，方便患者。23.建立医患沟通制度，构建和谐医患关系（1）邀请院本部护士长进行了“塑阳光心态，做快乐员工”的专题讲座，以及护患沟通技巧培训，引导护理人员以良好的心态和精神面貌为患者服务
（2）举办了人文关怀、沟通能力的情景剧比赛，护理部先后两次召开“加强人文关怀 促进护患和谐”座谈会，各科室均开展了不同形式座谈、培训、案例分享等。
（3）建立医患沟通本，每月科室召开医患沟通会一次，护理部每月参加科室的医患沟通会。
（4）各护理单元结合专科特色，认真做好患者的入院教育、住院护理、出院指导、出院后访视等工作。设立健康教育护士，每天进行健康教育及康复指导，使病员真正得到心理康复，早日回归社会，提高生活质量。
（5）为了贯彻执行院本部下达的“关于在全院开展改善服务态度、提高服务质量、提升患者满意度活动”的文件精神，举办《护患沟通案例分析及沟通技巧分享》大会。护理部设置25个沟通案例，在大会现场以科室为单位，采用案例分析、情景模拟、现场解答等方式，分享交流，提高护士整体的护患沟通技巧，改善护士服务态度，进一步提升护理服务质量及患者满意度。
（6）成立六个医护患微信沟通群，搭建医护患交流平台：以“一切以患者为中心”的理念，在西院区门诊及5个临床护理单元成立医护患微信沟通群，架起六座医护患沟通的连心桥，为患者提供健康资讯、病历复印指导及预约、答疑解惑、入院咨询等，不仅使患者学习到健康保健知识，建立了快乐和友谊，还使医护工作者收获了患者的信任和认可。
（7）统一制作“护理园地”展板，包括服务明星、专科特色、医护天地、护理文化四大模块，每月更新一次，开展护患沟通、健康教育及服务明星的评选等，即可活跃科室的护理文化，激发护士的工作热情，又可向患者及家属进行健康知识宣教，达到宣传的目的。
（8）护理部每月对各护理单元进行病人对护理工作满意度问卷调查。每月进行护理服务满意度调查，以患者的满意度为主要的质量评价标准。加强对患者投诉的管理，对存在问题，制定改进措施，及时与科室沟通，主动化解患者的矛盾，提高患者对护理工作的满意度。33.主动报告医疗安全（不良）事件
（1）加强了护理不良事件上报制度的培训和落实。
（2）每季度对护理不良事件进行分析反馈，查找原因，制定整改措施，不断改进工作，降低发生率。
（3）建立入院防跌倒、坠床、压疮等评估制度，降低患者意外并发症风险。
（4）护理部加强对压疮高危患者的巡视督查，有压疮警报时，及时下科室指导护士长采取有效的预防措施，各科上报的压疮例数共计13例，其中院内（难免）6例，院外7例。各科主动上报护理不良事件共计46例,其中：隐患事件20例，职业暴露9例，不良治疗6例，管道护理不良事件3例，意外事件3例（跌倒2例，采血后晕倒1例），病人转运不良事件2例，皮肤护理不良事件2例，公共设施不良事件 1例。
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