第一篇：临床药师参与临床的技巧及典型案例分析
临床药师参与临床的技巧及典型案例分析
张士红 大连市中心医院
内容提要
目的：介绍心血管临床药师参与临床的实践经验与沟通技巧。方法：从树立自身形象；选择适当场合；用药宣教等不同方面以实际典型案例阐述心血管临床药师参与临床的服务技巧。结果：受到临床欢迎，减少医患矛盾，提升药师地位。结论：临床药师在参与临床用药全过程当中，有很多经验可循，可以通过自身不同特点找到开展工作的切入点。
关键词：临床药师 临床药学 心血管 沟通
目前，随着医疗改革的深入进行，安全合理用药得到了全社会的关注。药师在临床实践中积极配合医生、护士、患者的同时，发现并干预了许多不安全、不合理的用药问题。在一份关于临床药师的随机问卷调查中，患者认为临床药师最重要的是专业知识（52.89%）、职业道德（22.11%）、服务态度（7.73%），有12.63%的患者认为前三者都重要；92.3%医务人员认为临床药师与医师的紧密合作和积极交流最为重要[1]。作为心血管临床药师，临床药学工作以合理用药为中心从多方面、多环节展开，如何深入彻底解决问题，需要药师多联系多沟通，并灵活运用语言等交流技术。
1.树立庄重形象，始终保持积极主动、虚心谦逊的态势。
在临床实践环境中着装得体非常重要。养成良好的个人卫生习惯，避免使用香水和留长指甲。保持乐观向上的态度，在遇到挫折时采取积极的行为，灵活的方式将有助于提升职业形象，要始终保持投入的、专业的、负责的和富有同情心的态度。例如：某患者，女，59岁，因“活动后胸闷”入院，经进一步检查诊断为：冠心病，不稳定型心绞痛；高血压3级极高危。静脉输注单硝酸异山梨酯时诉头痛不能耐受，医生将医嘱改为口服片剂，仍不耐受，予停用此药。可护士已经把药和其他并用药发给患者，其中单硝酸异山梨酯片与厄贝沙坦片颜色大小形状极其相似，护士也不太肯定。临床药师主动提出解决办法和解决时间，去摆药药房，将从包装铝箔新拆分出的两种药裸片拍回照片作为认定。半径稍小一点的是单硝酸异山梨酯片，遂成功被剔除。另外，博学沉稳、谦逊随和的特性会让临床认为诚信可靠，药师地位得以巩固。
2.药师对问题的提出与回应需选择适当的场合环境。2.1对患者进行药学查房的时机的选择
一般的患者或家属希望得到更多医生和药师的解释和建议，有些患者更倾向于医生的想法。因为患者的知识文化背景各不相同，所有的患者不可能一开始就理解医生和药师的想法。患者一旦对药师与医生的一致性提出质疑，需要诚实的行为：立即与医生讨论核实，并把达成一致的结果及时准确反馈给患者。从疾病的特点、药物的特点及影响药物相互作用的各个方面全面考虑，并根据最新理论及研究成果说服患者。同时也要明确患者当时的生理、病理和精神状况是否适合接受查房。为了减少这种情况的出现，药师首先应该确定患者是否能够接受查房意见。例如，选择医疗查房后或检查完成后较安静的环境，或与患者约定时间做交流与反馈。这样药师与患者都会有充分的准备。对于要求积极的患者可以在与医生的查房中适时地要求患者给予反馈来加强交流与理解，因为这样对可能暴露出的误解能够及时给予解释与说明。
2.2对不适当的医嘱提出异议的时机选择
药师应随时关注医嘱，不能简单的认为患者所接受的医疗行为都是正确的。对医嘱的审核包括给药剂量，用药频次，给药途径，溶媒选择，药物相互作用，给药时间等方面。例如：输液配置中心的建立并投入使用的过程中，临床药师双重审核把关，规范了不少曾在临床长期使用的不合格医嘱。以补钾为例，从前的很多医嘱补钾以0.9%氯化钠注射液为溶媒，现规范为1克氯化钾用5%葡萄糖500ml为溶媒。说服方式需趁热打铁：①在交班早会上强调；② 查阅充足的证据并形成书面文件：机体内总钾量不足的时候，从绝对量上，细胞内失钾量明显大于细胞外液失钾量。葡萄糖有利于钾离子由细胞外转入细胞内。高浓度糖用于治疗高血钾，所以只能选用等渗糖——5%葡萄糖注射液。不宜选用氯化钠作为溶媒的原因：细胞外液容积由钠平衡来调节，细胞内液容积由游离水平衡来调节。通常体液的渗透压范围在280-295mOsm/kg，5%葡萄糖提供等渗透压（278mOsm/kg），从生理学上考虑，等同于给予纯水或游离水。而生理盐水（渗透压为308mOsm/kg）不含游离水，静脉输液后，0.9%氯化钠注射液以其钠盐，全部留在细胞外液里，并按比例在血浆和间隙液之间进行分布。根据调节钾跨细胞转移的泵-漏机制，静脉补钾的同时滴注钠盐和高浓度葡萄糖会降低钾的作用[2]，故需纠正低钾血症时应以5％葡萄糖溶液稀释。将形成的文件给医生看，与其讨论。医生反问：有些糖尿病患者和手术后处于应激状态（血糖偏高）的患者不能用葡萄糖如何处理？药师事先早已经与内分泌医生探讨25g糖（5%葡萄糖500ml）对血糖的影响。相当于2个中等苹果的含糖量缓慢（大约为1.3小时）静脉给药。而且机体一些重要器官组织（如中枢神经细胞、红细胞等）必须葡萄糖供能，每日需要100-150g糖，远大于静脉给糖量。葡萄糖的利用与补钾速度有关。一般补钾速度不超过0.75g/h(10mmol/h)，而机体利用葡萄糖的能力一般为5mg/kg.min，只要输注葡萄糖的速度不超过机体利用葡萄糖的能力，对患者的血糖就不会产生较大影响。说明书中未特殊提及手术或应激状态的补钾方式会与普通补钾有实质差别，若医生执意不放心糖尿病病人的血糖问题，可以配合使用正规胰岛素（中性胰岛素），比例为每2-4g葡萄糖对冲1单位胰岛素。另外对于心功能低下需限制液体量的补钾患者，可以允许1g钾溶解在5%葡萄糖250ml（说明书中规定500ml）中，但应控制滴速。③一视同仁的强制性规定：与终端住院药局或输液配置中心药师统一标准，违规者拒绝发药。
3.对患者出院带药等用药宣教的药学服务技巧
患者出院带药时，医生常常是药品使用的主要交代者。而其交代的内容往往只局限于药物作用类别、用法用量、注意事项、多长时间来复查若干检验指标等。有些医生干脆把此项任务完全交给药师。药师的用药教育内容除了包含上述医生所说内容外，显得更宽泛细致且目标倾向于个体化治疗。例如：某心内科患者，男，67岁，BIM:28.7,因“发作性胸闷心悸6年加重伴头晕1个月”入院，出院诊断为：冠心病，不稳定型心绞痛；高血压3级极高危。出院注意事项：避免感冒、情绪激动、剧烈运动和饮食过饱，低盐低脂饮食，坚持服药。监测血压出院带药：拜阿司匹林片0.1*30#0.1qdpo，单硝酸异山梨酯片（欣康）40mg*20# 40mg qd po，氯吡格雷（波立维）25mg*20#*2 75mg qd po，奥美拉唑10mg*20# 20mg bid po，阿托伐他汀钙（立普妥）20mg*7#*2 20mg qn po，非洛地平缓释片5mg*10# 5mg qd po，培垛普利（雅施达）4mg*10# 4mg qd po，氢氯噻嗪片25mg*100# 25mg qd po，曲美他嗪片（万爽力）20mg*60# 20mg tid po，美托洛尔（倍他乐克）25mg*20#*2 25mg bid po，硝酸甘油片0.5mg*20# st舌下含服。药师在明确该患者出院日期的前一天，将各药的用法用量、相互作用、注意事项、服药时间形成表格，适当分类，查阅相关资料，第二天与出院小结一起交到患者手中。用药教育需一位与患者有长期联络的家属在场，尽量在10分钟以内，包括商品名通用名交代；阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀钙、培垛普利、美托洛尔属于治疗作用（治本）、单硝酸异山梨酯、硝酸甘油缓解症状（治标）；降压药、保护心肌药需坚持服用作用平稳时间1-3个月；非洛地平为缓释片不能掰开服用；氯吡格雷可与食物同服；非洛地平、拜阿司匹林、培垛普利、单硝酸异山梨酯及奥美拉唑晨饭前服用。潜在的药物-药物、药物-食物、以及药物-疾病相互作用：拜阿司匹林与氯吡格雷合用会增加出血的危险；拜阿司匹林片、氢氯噻嗪作用于肾小管，会加速钾离子排泄；葡萄柚汁可延缓降压药的排泄，加强降压作用；药物对实验室检查结果的影响：奥美拉唑可使13C-尿素呼吸实验（UBT）结果出现假阴性。药物的正确保存方法：硝酸甘油片需要储存在室温15-30℃下，密闭、避光、防潮、避免受热，保质期内服用。
4.对患者和医务人员强调运用不同的语言
一项关于医患关系紧张的调查表明，48%的医生认为医患关系紧张的原因在于沟通太少，50%的患者认为缺少沟通。因此，增进沟通是消除或缓解医疗纠纷的有效途径[3]。①对于医务人员的语言需运用医疗术语，简洁明了，说服力强，做陈述时要有充分准备。②对于患者避免使用医疗术语和复杂句子与词汇，且要求语言精练、含义清晰、语速适中、语调平和。对患者有指导性的语句要含义清楚，例如，“用250ml温水送服”不要说成“用足量的水送服”③如何应对药物咨询。药物咨询是临床药师工作的重要内容。咨询者可以是患者、护士、医生、其他药师、亲戚朋友等人群。需要根据咨询者的需求进行回答。护士可能需要一个简洁、明确的答案；医生则可能需要对药物信息有较详细的解释，这可能包括信息来源；患者需要用通俗的语言来获取信息，并可能需要解释用药知识之外的常识。
5.如何避免医生让你做的善意的劳动
是医生的合作伙伴而不仅仅是帮手。当有些医生不清楚临床药师具体职责时，常常把药师当做下级实习生看待。或由于忙碌脱不开身，自己该做的事要求药师帮忙完成。这时药师应分清事物的性质（与临床技能相关还是送文件签字等），有些事情可以适当帮忙，但态度不可过于积极，不需做时可以说“我先忙完手头这点活儿再去好吗”？
6.对医生查房内容做补充说明，以防后患
在心血管科医生不可能对他所管理的每一位患者化验、检查结果做逐一详尽解释，还有关于造影及PCI术的机理及药物使用方面的问题等。即使患者非常想得到这些方面的详细讲解。药师可以应患者的不同要求适时的补充讲解。可以避免一些不必要的矛盾的产生。
以上内容是本人在心血管科3年来的一些经验总结，通过这些经验确实得到医生护士患者的欢迎，并减少医疗矛盾发生，提升了药师的临床地位。临床药师在参与临床用药全过程当中，可以通过自身不同特点找到开展工作的切入点，加强医药护患之间的沟通与联系，本着安全、有效、经济、适当的合理用药目标，向进一步提高药学服务水平方向努力。
参考文献：
[1] 汤静，潘慧，徐松等，临床药师的认知度和需求情况调研.[J]中国临床药学杂志, 2009，18（2）：101.[2] 国家药典委员会。临床用药须知（化学药和生物制品卷）[M].2005年版.北京：人民卫生出版社,2005：789.[3] 王锦帆.医患沟通学[M].第二版.北京：人民卫生出版社，2006：38.作者简介：
张士红，女，硕士。1995年毕业于沈阳药科大学，2006年参加首批临床药师试点培训，现在大连市中心医院心血管内科从事临床药学。Email：zhangshihong_5@hotmail.com
第二篇：临床药师参与抗感染治疗典型病例分析
临床药师参与抗感染治疗典型病例分析
于晓凌王海燕刘卫吴丽芳(厦门市第二医院福建厦门361022)
来源：中国药师2010年第13卷第6期
临床药学在我院已开展几年。几年来临床药师坚持深入临床一线，其关注点是临床科室药物的使用，尤其是在抗菌药物的使用上，临床药师发挥了自己的专业特长。现将药师参与用药方案制定的典型病例分析介绍如下： 1 慢性肾衰竭并肺部感染
患者，女，82岁，因腰椎压缩性骨折入院治疗。既往病史：慢性肾衰竭、维持性血液透析3年、在锁骨下永久性双腔静脉置管术后。入院第10天，患者出现畏冷、发热、咳嗽，双肺可闻及哮鸣音及湿性哕音。T：39．7 oC、WBC：17．6×109-L～，N：97．5％，先后给予头孢地嗪静滴3 d，头孢哌酮／舒巴坦静滴4 d，双腔静脉置管头孢拉定0．5 g封管，效果不佳。血培养为甲氧西林耐药金葡菌，药敏示：万古霉素、替KAO拉宁敏感。临床选择万古霉素0．5 g，ivd，q12h。6d后患者仍有发热、咳嗽，体温37．8℃。临床会诊需要明确：万古霉素能否替换头孢拉定与肝素钠配伍封管?患者可否继续使用万古霉素抗感染? 药师会诊建议：①考虑双腔静脉置管是引起感染的危险因素，根据药敏临床可用替KAO拉宁0．2 g和肝素3 ml配伍封管，因为万古霉素与肝素有配伍禁忌。②患者慢性肾衰竭合并肺感染，选用替KAO拉宁相对更安全，其抗菌谱与古霉素相似，但半衰期比万古霉素长，对肾脏的影响小，其他不良反应也比万古霉素少而轻⋯。’建议停用万古霉素，替KAO拉宁0．2 g，ivd，q12h。3个剂量后qd给药。3 d后患者临床症状有好转，体温在37．3℃波动。第9天药师查房再次建议：降阶梯使用抗菌药，停止替KAO拉宁，参考新的检测结果(肺炎克雷伯菌，亚胺培南、头孢哌酮／舒巴坦、哌拉西彬他唑巴坦敏感)选用哌拉西彬他唑巴坦，封管用头
孢拉定与肝素钠配伍使用。用药7 d后患者体温正常36．5℃，肺部l罗音吸收，WBC：7．2×109•L～，N：67．5％。继续巩固治疗3 d后，停止抗菌药物的使用。药学评价：患者高龄，慢性肾衰竭合并肺部感染。选用替KAO拉宁抗感染治疗较万古霉素更加安全有效。万古霉素对肾功能及听觉功能有损害，肾功能不全者慎用。它的另一缺陷是组织穿透力差，在肺组织浓度较低。替KAO拉宁的组织穿透力有改善¨J，其对耳肾损害较万古霉素轻。万古霉素pH为2．4—4．5，肝素pH为6．5。两者配伍时有白色絮状沉淀。替KAO拉宁pH为7．5，其可以与肝素钠配伍封管抗感染治疗。
小结：药师对该病例的监护重点：及时为临床提供药物方面的数据，避免配伍禁忌的发生；选用对肾功能影响相对较小的药物；感染控制后实行降阶梯治疗，不仅减少ADR的发生，同时也减轻患者的经济负担。2氨基糖苷类的使用
患者，男性，63岁，体重62 kg，尿血、暗红色稀便3天人院，诊断尿路感染、出血性肠炎。入院检查：T：38．6℃、WBC：20．1×10’•L～．N：87．3％。尿RBC 120／UL、WBC 160／UL，粪便常规：RBC 6—8／HP、WBC 4—5／HP、OB阳性。既往病史为糖尿病肾病，2年前行“膀胱造瘘术”。患者人院后给予替卡西林／克拉维酸钾3．2 g bid联合氟罗沙星0．4 g qd静滴3 d，治疗效果不佳。尿培养：铜绿假单胞菌。敏感药物：头孢他啶、头孢哌酮／舒巴坦、头孢曲松、依替米星、庆大霉素、奈替米星、阿米卡星。遂选用头孢哌酮／舒巴坦2．0 g，ivd，q8h。治疗2 d效果不明显。
药师查房建议：联合奈替米星0．4 g，ivd，qd，注意观察肾功能。联合用药第3天，患者体温开始下降。治疗第6天，患者临床症状明显好转，T：37．6℃，WBC：10．9×109•L～，N：70．5％尿RBC 2／UL、WBC计数6／UL，粪便OB阴性，肾功能较人院时无变化。药师查房再次建议停用奈替米星，头孢哌酮／舒巴坦改为2．0 g，ivd，q12h。5 d后患者 病愈出院。
药学评价：该患者为尿道感染、出血性肠炎伴糖尿病肾病。在抗菌药物的选择上根据抗菌药PK／PD综合参数，药师建议头孢哌酮／舒巴坦联合奈替米星抗感染治疗。其原因：①B•内酰胺联合氨基糖苷类，前者属于破坏细菌细胞壁合成的杀菌性抗生素，并且延长氨基糖苷类的抗生素后效应；后者为抑制细菌蛋白质合成的杀菌性抗生素。两者联合分别作用于不同靶位，能更好地应对耐药菌和产生协同作用。②氨基糖苷类抗生素都有不同程度的肾毒性、耳
毒性和神经肌肉阻滞作用。对肾脏的毒性：庆大霉素>妥布霉素>阿米卡星>奈替米星；对耳蜗的毒性：阿米卡星>庆大霉素>妥布霉素>奈替米星。中度肾功能减退按8mg•kg～•d一使用HJ。③氨基糖苷类是浓度依赖性抗菌药。浓度越高，杀菌效果和杀菌范围也相应增加；其不良反应随药物的谷浓度增加而增加。每EI 1次给药，耳、肾毒性≤多次给药，一次给药消除加快dc／dt=一kc，多次给药体内积累”。小结：对于肾功能有损害并需氨基糖苷类治疗的病例，药师要为临床科室做好参谋，提供有参考价值的药学信息，使该药物的使用更加安全、有效、合理。3 以PK/PD相关参数为依据优化给药方案
患者，女性，45岁，急性坏死性胰腺炎。在全麻下行胰腺病损切除术。术后头孢呋辛0．75 g，ivd，bid，术后3 d患者体温在38．8℃波动，腹部切口处有分泌物。取分泌物做细菌培养+药敏试验。结果：大肠埃希菌，对头孢他啶、头孢曲松、头孢美唑、亚胺培南敏感。临床给予头孢他啶1．0g，ivd，bid。第4天，体温38．3℃并伴有咳嗽、咳痰。药师会诊分析：①对于重症感染此抗菌药物治疗剂量不足。②头孢他啶两次给药的间隔时间过短，间隔时间仅1．5—2 h。建议头孢他啶2 g，ivd，q8h。3 d后体温开始下降。继续用药7 d，患者无畏寒发热，手术切口敷料干燥，无分泌物，体温正常，无咳嗽、咳痰，抗菌药停止使用。
药学评价：头孢他啶属于时问依赖型抗菌药。当抗菌药的m药浓度>致病菌的MIC(最低抑菌浓度)时才有抗菌效应；
小结：药师利用药学专业知识，分析判断抗菌药物剂量、频次使用的合理性。协助临床科室调整用药方案。足量多次给药后延长IIiL药浓度>细菌的MIC的给药间隔时间，从而提高了抗菌效果。
参考文献
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第三篇：临床药师材料
在国内，大家但凡去医院看病，都喜欢找专家级的医生，尤其是知名专家更是一号难求。而去药房取药时，哪个窗口哪位药师发药就无所谓了，大家在乎的只是取药速度的快慢。这种现象说明，在很多人眼中，药师从事的只是发药这个机械的工作。公众有这种看法，是可以理解的。因为在疾病的诊疗过程中，医生始终起着主导作用，而由于对药师缺乏深入了解，很多人不知道能从药师那里获得什么帮助。对此，笔者认为有必要向大家介绍一下“药师”这个职业，看看他们能为大家提供哪些帮助，以及药师跟医生间有何异同。
同：同为治疗团队成员
众所周知，一种疾病的诊治单靠医生一个人往往是无法完成的，而是需要由疾病治疗团队的不同成员协作完成。医生首先需要参考检验、放射、超声、病理等科室提供的相关检查结果，然后根据自身的专业知识和临床经验，判断患者的病情并做出诊断，再依靠药师提供的药物，通过护士的直接操作才能完成对疾病的整个诊治过程。
在这个过程中，药师的职责是，对医生开具的处方进行审核和调配。也就是说，要检查处方中用药不合理的地方，还要提出相应的建议并告知医生。这样做是出于对患者用药安全的考虑，防止出现药物不良反应。患者输液时，同样也需要经过输液配置中心的药师的审核，合格后才能由护士进行操作。
现在，大家有时候在病房也能见到药师的身影，那是临床药师——主要是为住院患者提供更详尽的和用药有关的服务，目的也是确保患者的用药安全。当然，目前我国临床药师的数量还不是很多，不像美国医院那样普及。
药房药师、临床药师和输液配置中心的药师都是疾病治疗团队中的成员，由于直接服务于患者，他们可称作“药学服务型药师”；还有一部分药师，虽然不直接服务于患者，但通过药物采购、医院制剂制备、药物安全信息搜集和日常管理等工作间接为患者服务，这些药师可称为“保障服务型药师”。
异：专为用药安全把关
药师，顾名思义，就是解决和用药有关的问题的人。药师能识别处方所开药品与患者所患疾病不相符的问题；能发现不正确的用药剂量和用法；能指出不合理的用药剂型和用药途径；能防止处方中重复用药的问题……所以说，药师的作用就是给安全用药把关。
医生，甚至是知名的专家，完全有可能因为工作繁忙等原因，在为患者开具处方时点错鼠标、写错数字，这时候就需要药师在取药的最后一关认真检查。所以，有时候大家会碰到药师让患者自己拿着处方找医生修改的情况，大家对此应予理解。
由于所学专业范围不同，药师与医生在用药治病时考虑的角度也是不同的。简单地说，医生考虑的是哪些药物能治疗某种疾病；药师考虑的是，这些药物是否会给这个患者带来不良反应，有哪些风险和影响因素等等。
笔者曾经遇到一位60岁的男性患者，患有高血压、下肢静脉栓塞、肾功能不全、2型糖尿病和血脂异常等多种疾病，一直服用洛伐他汀、吉非贝齐、氨氯地平和降糖药。患者来
医院就诊是因为出现了剧烈肌肉疼痛，经过化验检查，临床诊断为“横纹肌溶解”，原因怀疑是调脂药“洛伐他汀”和“吉非贝齐”的不良反应所致。经过停药并住院治疗，1周后患者的肌痛、肌无力逐渐好转。但问题是，老人一直长期服用这两种调脂药并没有出现任何症状，为什么这次药物的不良反应突然出现了呢？经过药师反复询问，最终查明原来是患者
近2周每天早晨都要喝一杯柚子汁，而柚子汁可与洛伐他汀产生相互作用，导致横纹肌溶解不良反应发生的几率增加。因此，药师提醒患者，在服用阿托伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀、非洛地平、尼莫地平、尼索地平、普拉地平、地西泮、三唑仑、西洛他唑、舍曲林、氯雷他定、氯氮平、卡马西平等药物时，应避免同服柚子汁。
第四篇：临床药师参与查房工作体会
临床药师参与查房工作体会
为增强临床用药安全，推进我院合理用药，药剂科派我作为临床药师入内六科进行相关工作，参与查房，指导患者用药，接受医生与护士咨询。工作一段时间以来得到科室支持，工作初步开展，取得一定成效，但也存在许多困难与不足，现对参与查房工作体会进行汇报总结。
1、在日常工作中不断学习总结，提高专业水平。
由于条件不足，要满足临床需求需要进行大量学习，加强自身素质，掌握所在专科疾病特点常用药物，各类抗生素，以及常用药物的适应症，药代药效，药物不良反应，药物相互作用，注意事项等知识，全面提高自己的能力。
比如临床使用降糖药有胰岛增敏剂、磺酰脲类、双胍类、葡萄糖苷酶抑制剂等，各种降糖药有何区别，每一类药物间有何差异，不同人群不同类型疾病，肝、肾功能不全患者可以选用哪些降糖药。熟悉药物在体内的代谢特征，知道哪些药物是长效的，哪能些药物是中短效，各类药物服用方法。如胰岛素增敏剂罗格列酮、吡格列酮。由于此类降糖药作用时间较长，一次服药，降糖作用可以维持24小时，故每日服药1次即可。格列吡嗪、格列苯脲应在餐前30分钟服用；阿卡波糖减慢葡萄糖的生成，阻滞葡萄糖的吸收在餐时服用才有效；二甲双胍对胃肠道刺激较强，为减少不良症状，可在餐后服用等。
2、做到与患者良好沟通。
与患者交流时应减少患者的排斥性，应首先向患者介绍自己是临床药师，是为患者提供用药咨询与用药安全服务，让患者知道用药后治疗行为并没有结束，医院还有人对患者用药的正确与否，用药后的疗效，是否安全进行评价，排除患者的疑虑后，才能更好的接受咨询，收集临床资料，提高业务水平。
与患者交流时，语言尽量通俗、灵活、亲切，减少专业语言的使用，还要针对不同年龄、文化水平、病情轻重，用通俗易懂的形象比方，让患者列好的理解信息，并让患者体会到医院的人文关怀。如此贴切可以让患者无后顾之忧，积极接受治疗，提高患者的依从性，增加治疗效果。
如查房中有一患者，入院血压较高，医生开具硝苯地平缓释片口服，二日后患者血压仍不能控制，我在查记过程中发现病人因服药过多产生胃部不适，对用
药产生抵制，硝苯地平缓释片只在早上服用一次，医生后来开具的氢氯噻嗪也没有服用；针对患者情况，我把高血压的发病机制，降压药的分类，降压原理，各型高血压患者如何选药，如何正确服用，应用不当会出现哪些不良后果告知患者，患者了解这些知识后，依从性增强，用药合理，血压慢慢得到控制，原发疾病也很快好转。
3、平时如有时间应进行各种形式的查房活动，从自己的专业水平解答医护人员工作中遇到的疑问。如一慢阻肺患者病史5年，入院胸闷、呼吸不畅，进行雾化吸入辅助治疗，雾化用药0.9%氯化钠+地塞米松+庆大霉素；我单独立查房中发现这样用药进行分析：地塞米松雾化时微粒过大，沉积在大气道，地塞米松分子中无亲脂性基团，在脓痰酸性环境和厌氧环境下，难发挥抗菌作用，所以这组雾化疗效不佳，针对患者情况，与医生沟通，建议：(1)换用气道吸入好的糖皮质激素布地奈德；(2)抗生素吸入以头孢他啶较好；(3)另外可加入扩张支气管平滑肌的胆碱能阻滞剂异丙托溴铵。
4、医生对药物的认识是药物的使用性，什么诊断什么症状用什么药有效，药品的药理作用、适应症大都了解，而对药品的不良反应、禁忌症、注意事项关注较少，有时为了治疗作用甚至不看药品的禁忌症，这样会给临床用药带来很大风险，需要临床药师指出，及时规避。如查房中发现呕吐患儿使用雷尼替丁，而雷尼替丁说明书注明儿童禁用。又如肺部感染的患儿应用参麦注射液+头孢呋辛，参麦说明书指出新生儿及婴幼儿禁用，参麦也不能与抗生素，尤其是青霉素类配伍使用。这些现象说明临床医生用药水平还要继续提高，要临床药师做的工作也有很多，平时工作一定要细心留意。
通过参与查房工作，我深感临床药师不但要掌握药学知识，还要掌握临床知识，要在工作中不断学习总结，利用一切机会加强自身专业技术水平，积极参与查房工作，坚持实践，虚心求教，善于观察思考，尽早融入临床。
第五篇：临床药师考核制度
临床药师定期考核的管理制度
一、目的
为促进临床药师按照科室规定和学科要求落实药学监护工作，不断提高临床药学工作能力，持续提高药物治疗的规范化程度和合理化水平。
二、使用范围
临床药师工作的考核管理。
三、涉及岗位和人员
专职临床药师，临床药学组，质量管理小组，科室负责人。
四、管理制度 临床药师工作指标或考核内容 1.1 专科定点深入实施药学监护工作
凡开始承担深入临床工作的药师，选定一至两个临床专科为定点科室，进行下述工作。
1.1.1 坚持在六个月至一年的期间内参加该科室的每周主任查房、院内外会诊、病历分析讨论、教学等活动；
1.1.2 阅读病历、书写典型病历药历，查阅服药与治疗用药医嘱记录； 1.1.3 进行专科用药调查分析，收集与反馈有关药物信息；
1.1.4 学习和了解专科疾病的特点和用药规律，协助处置专科的合理用药工作。
1.2 一般定期实施的临床药学工作
分管的非定点深入科室，除所在科室需要临床药师时及时到位外，应每周定期深入进行用药调查，查阅药物治疗与医嘱记录，阅读重点病历，了解危重患者的用药情况。
1.3 参与临床抢救会诊 接到科室或医务部通知，按时到位，提供抢救治疗的用药方案或为用药方案提供参考资料。
1.4 对重点病例实施药学监护，积极制定个体化用药建议方案。
1.5 具备基本的体内药物浓度的分析测定能力，承担监测结果的解释和利用。
1.6 药物不良反应监测与药物警戒
药物警戒信息传达到位；积极搜集、挖掘、整理、反馈药物安全信息；收集不良反应信息，及时上报。
1.7 合理用药宣教与药物咨询
按照临床药学组分配的任务，每季度编制一期宣教材料，编写内容应满足患者的需求，如结合定期的咨询问题的汇总分析结论；按照临床药学组的排班，承担门诊用药咨询，积极承担医护人员的药物信息咨询。
1.8 按照临床药学组的任务分配，承担门诊处方点评工作，制定和落实处方点评反馈管理机制，持续促进处方用药的适宜性和规范化水平，持续提高点评结果的规范化、适宜性、非超常处方的比例。
1.9 按照临床药学组的任务分配，承担专项药物调查分析、利用研究，如抗感染药物、激素类药物等。制定、落实相应的反馈管理机制，持续提预防性高抗感染用药和特殊管理类抗菌药物的使用与《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》等法规的相符率。
1.10 承担医院医师继续教育授课，每年1-2次。
1.11 每年在药学专业类核心期刊正式发表论文至少一篇。1.12 参与相关科研工作
1.12.1 在作为专职临床药师的第3～5期间，能承担医院级课题的主要研究者的工作；
1.12.2 作为5年以上的专职临床药师，应能自行申报和承担医院级及医院级以上的课题； 质量管理小组对临床药师工作进行考核。工作记录不全，有两项以上未完成的为不合格。考核结果的应用
3.1 临床药师考核合格才能参加科室评优。
3.2 考核不合格的临床药师，在下一进行岗位调整。
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