国内外典型地铁事故案例分析及预防措施

第一篇：国内外典型地铁事故案例分析及预防措施

全国安全评价理论与方法创新青年科技论坛论文集２０；国内外典型地铁事故案例分析及预防措施；代宝乾汪彤；（北京市劳动保护科学研究所；【摘要】地铁安全问题是目前国内外研究的熟点领域之；【关键词】；１引言；地铁是城市快速轨道交通的～部分．引起运量人、快速；２地铁火灾事故的特点；２．１疏散难度大；ｒｌＪ垂直高度深；（２）逃生途径少；（３）营救路线单一；２．２扑救难度大

全国安全评价理论与方法创新青年科技论坛论文集２００６年９月西宁

国内外典型地铁事故案例分析及预防措施

代宝乾汪彤

（北京市劳动保护科学研究所

【摘要】地铁安全问题是目前国内外研究的熟点领域之一，地铁事故的发生不但会造成大量的人员伤亡，而且还会造成城市的大面积交通堵塞，因此，地铁安全管理有着重要的现实意义．本文分析了地铁典型事故的特点，统计分析了国内外所发生的主要地铁事敌情况，对事故原因进行了分析，并给出了对策措施建议和较为先进的地铁安全管理方法。

【关键词】

１引言

地铁是城市快速轨道交通的～部分．引起运量人、快速、止点、低能耗、少污染、乘坐舒适方便的优点。常被称为“绿色交通”。世界范围内人口向城市集中，城市化步伐加快，丈中型城市普遍出现人口密集、交通堵塞、环境污染严重以及能源匮乏等问题。地铁经过１５０年的发展机车车辆、自动控制、通信信号等技术方面有了很大的进步。发达国家的经验表明．地铁、轻轨是解决大中城市公共交通运输的根本途径。对城市实现可持续发展有非常重要的意义。典型地铁事故；地铁系统；预防措施

２地铁火灾事故的特点 ２．１疏散难度大

ｒｌＪ垂直高度深。如果仅考虑到地铁商业运营的特点，地铁一般建于地下１５ｍ左右，如上海地铁一号线的垂直深度为地Ｆ７—２５ｍ；如果考虑商业和战备兼顾的地铁，则一般建于地Ｆ３０—７０ｍ左右，如日本东京都营大江户地铁线，其中六本木车站共七层，深入地下达４２．３ｍ，仅台阶就多达２００级。一旦突发火灾事故后．乘客从站台或站厅仅凭自身体力往地面逃生，外加对地铁环境的不熟悉，安全逃生的把握性不大。

（２）逃生途径少。地铁运营环境的特定性，决定了供乘客安全逃生途径的的单一性．除安全疏散通道外，既没有供乘客使用的垂直电梯（部分地铁设计上仅考虑残疾人专用电梯），也没有紧急避难场所，突发火灾事故中，大量乘客同时涌向狭窄的通道和楼梯，可能严重影响乘客快速逃生。列车若在隧道内发生火灾，更加不具备大量乘客安全逃生的条件。

（３）营救路线单一。消防人员想要进入地铁站内或隧道内实施救援，无其它捷径，只能从乘客逃生方向的通道逆向进入。这样消防人员势必与逃生群体发生冲撞，人员救助的及时性和有效性就不能保证。

２．２扑救难度大（１）火情侦察困难，难以接近火点。（２）地铁山入口少．通道狭窄．疏散距离长?地

全国安全评价理论与方法创新青年科技论坛论文集２００５年９月西宁下空间有限，视线不清，通信中断等原因，扑救进攻和撤离困难。（３）大型灭火设备无法进入现场，进入人员因烟热作用，不易接近起火部位，延眭扑救时间。（４）地铁密闭条件好．火灾发生后，热量不易散出，火势猛烈阶段．温度可达１０００℃以上，有时会造成气流方向的变化，对救援和逃生影响较大。（５）地铁隧道出入口少，与外界相连的孔洞少。隧道火灾多半是缺氧燃烧，产生大量烟雾以及一氧化碳等有害气体，烟气的蔓延速度和范围超过火势的蔓延，疏散不及时，将导致中毒或窒息危险。

２．３允许逃生时间短

针对她铁火灾事故，日本消防部门曾做过试验，日本地铁的车厢虽教确认具有不易燃烧性，但起火后，快则１分钟，慢则８分钟之后就会出现对人体有害的气体，２－５分钟内，车厢内烟雾弥漫就无法看清逃生出口，相邻的车厢在５－１０分钟内也会出现相同情形。试验证明，允许乘客逃生韵事件只有５分钟左右，此外，车内乘客的衣物一旦引燃，火势可在短时间内扩大，允许逃生的时间则更短。

３国内外地铁火灾统计分析

世界地铁发展已有百余年的历史，我国的地铁发展只有近四十年，因此，通过国内外地铁火灾事故案例的统计分析，详见表１，可以归纳总结出地铁火灾的发生原因。

表ｌ国内外地铁火灾事故情况一览表

时间地点原因及事故类型后果

１９０３年８月法国巴黎车厢是用木质材料进行装

修８４名乘客不幸在地铁中丧生

１９７ｉ年１２月加拿大蒙特利尔地铁机车短路诱发火灾３６辆车被毁，司机死亡１９７３年３月法国巴黎第七节车厢人为纵火车辆被毁，２人死亡

１９７４年１月加拿大蒙特利尔车辆内废旧轮胎引起电线９辆车被毁，３００ｍ电缆烧断

短路引起火灾

１９７４芷俄罗斯莫斯科车站平台引发火灾中断运营，无伤亡１９７５年７月美国波士顿隧道照明线路被拉断．引发

大火中断运营，无伤亡

１９７５年５月葡萄牙里斯本火车头牵引失败，引发火灾４辆车被毁

１９７６年ｌＯ月加拿大多伦多人为纵火４辆车被毁

１９７７年３月法国巴黎天花板坠落引发火灾无伤亡 １９７８年１０月德国科隆丢弃的未熄灭的烟头引起

火灾伤８人

１９７９年１月美国旧金山电路短路引起火火灾死亡１人，伤５６人１９７９年３月法国巴黎乘客车厢电路短路引发大

火毁车１辆，伤２６人

１９７９年９月美国费城丢弃的末熄灭烟头引燃油

箱２辆车燃烧，４名乘客受伤

１９８０年４月德国汉堡车厢座位着火２辆车被毁，伤４人１９８０年６月英国伦敦丢弃的来熄灭的烟头引起

火灾死亡１人

．１８４．

全国安全评价理论与方法创新膏年科技论坛论文集

１９８１年６月

１９８１年９月

１９８２年３月

１９８２年６月

１９８２年８月俄罗斯莫斯科德国波恩美国纽约美国纽约英国伦敦２００６年９月西宁电路引起火灾人员操作失误导致火灾传动装置故障引发火灾人为纵火电路短路引起火灾死亡７人车辆报废，无人员伤亡伤８６人，１辆车报废４辆车被毁伤１５人，１辆车被毁

大火燃烧了３个多小时，３名

消防队员死亡，３名救援队员 受伤。１９８３年８月日本名古屋地铁站变电所起火

电路着火

列车座位着火１９８３年９月１９８４年９月

１９８４年１１月

１９８５年４月德国慕尼黑德国汉堡２辆车被毁，伤７人２辆车被毁，伤１人车站损失巨大伤６人英国伦敦法国巴黎

英国伦敦车站站台引发大火垃圾引发大火地铁站机房内产生电火花，３２人丧生，１００多人受伤，地下二层的两座自动扶梯和地下

一层的售票厅被烧毁。

重伤５８人１９８７年１１月引燃自动扶梯的润滑油导致大火１９９１年４月

１９９１年６月瑞士苏黎士德国柏林地铁机车电线短路起火人为火灾

电动机车电路故障引起火

灾１８人送医院急救死亡５５８人，伤２６９人１９９５年１０月

１９９９年５月

２０００年ｉｉ月阿塞拜疆白俄罗斯奥地利萨尔茨堡

州地铁车站人数过多意外列车上的电暖空调过热，使保护装置失灵引起火灾５４人被踩死死亡１５５人．受伤１８人

死亡１４０人，伤２８９人失踪３１８

人２００３年２月

２００３年１月 ２００４年ｉ月韩国大邱英国伦敦香港人为纵火列车撞月台引发大火人为纵火至少造成３２人受伤有１４人不适送院

说明：本表收集的数据为国内外发生的给社会造成一定影响的事故．

图１地铁事故原因分析图

．１８５－

全国安全评价理论与方法创新青年科技论坛论文集２００６年９月西宁４典型案例分析

４．１阿塞拜疆巴库地铁火灾

（１）事故基本情况：

１９９５年ｌＯ月２８日，阿塞拜疆巴库地铁因机车电路故障，诱发火灾，殃及列车３、４节车厢着火．造成５５８人死亡，２６９人受伤。

（２）事故原因分析：

直接原因：机车电路故障。

间接原因：（１）司机缺乏经验，紧急刹车把列车停在了隧道里；（２）车辆使用的大部分材料都是易燃物；（３）燃烧时产生大量烟雾和有毒气体。

４．２韩国大邱地铁火灾事故

２００３年１８目上午９时５０分，在韩国大邱市的地铁一号线上，１０７９号列车正朝着市中心的中央路站飞驰，当地铁列车徐徐开进中央路站的时候，２号车厢里有位身穿深蓝色运动装的汉子突然从自己的背包里拿出一个像是牛奶罐的东西，可是，他不是在喝奶而是拿打火机在罐口上点火。坐在身边的朴今泰等人以为他在玩打火机，于是劝他不要在车厢内玩火。可是，“咔嚓”、“咔嚓”，这位玩火者的动作还在继续。朴今泰等觉得这个人有点儿不对头，赶紧冲上去和他展开搏斗。在搏斗过程中，满罐的汽油洒在了这位“神秘”人身上和车厢座位上，打火机点燃了汽油，瞬间车厢变成了火海……。韩国大邱地铁纵火事件事件线分析如图２所示。

大邱市地铁的火灾虽然是有人故意纵火而造成的，但是出现如此大的伤亡却是人们所没有预料到的，因为从事故现场站台到地铁地面出口步行只需两分钟，之所以出现如此大的伤亡，分析有以下主要原因：

①大邱地铁的车站内虽然安装了火灾自动报警装置，自动淋水灭火装置，除烟设备和紧急照明灯，但是这些安全装置在对付严重火灾时仍明显不足，尤其是自动淋水灭火

装置，由于车厢上方是高压线，为了防止触电，车厢内均没有安装这种装置，因此，大邱市地铁发生大火时，不可能尽早扑救，车站断电后，车站一片漆黑，紧急照明幻„和出口引导幻‟均没有闪亮。

②车厢内的座椅、地板和墙壁虽然都是耐燃材料，但经受不住过于猛烈的火焰，玻璃纤维和硬化塑料在遇到火焰和高温后起褶，而这些材料一旦燃烧起来，大多会释放出有毒烟雾．这些烟雾在火灾之后几分钟内，导致现场人员窒息和救援人员难以迅速接近现场。

⑨加重此次火灾伤亡的另外～点是：地下设施根本没有发生火灾时强行抽出烟尘的空调„最施．以致事故发生后三、四个小时后，救援人员还只能束手无策，由于地铁没有排烟设备，现场弥漫着大量烟雾和有毒气体，因此最初的救援行动严重受阻。

④在此次火灾事故中，由于地铁公司消极应对结果，在不知火灾事实的情况下，车站的中央控制室没有及时阻止另一辆列车进入车站，造成无辜的连累，导致伤亡人员增加。．１８６＿

全国安全评价理论与方法创新青年科技论坛论文集２００６年９月西宁

上午９时５２分列车

１０７９发生纵火

列车驶入中江路 车站

中央电视监控屏幕

显示发生”火警”７Ｓ

地铁站报告中江

１７ｓ路站发生火灾

火车１０８０由大邱

站驶往中江路站

列车】０８０驶达中

江路车站

由于火灾传感器作用地

铁商场被安全门关闭

指挥室向１０８０车

司机发出紧急通知

列车１０８０停，火由

１０７９传播到１０８０１７ｓ１．包敷易燃材料的顶棚和座椅已经燃烧

２．火势迅速传播

３．列车１０８０的１名司机取出控

制钥匙

４．乘客由１号车厢逃出

５．４号车厢内的乘客手动打开车 门火势得到控制

６．许多乘客打不开车门被截留

在车厢内

图２２００３年２月１８日韩国大邱地铁纵火事件线分析图

．Ｉ８７．

第二篇：国内外典型事故救援案例

国内事故救援案例分析

神东煤炭集团公司

二0一三年四月二十八日

目录

第一章 科学救灾.....................................................................4

一、国家法律、法规有关抢险救灾规定.......................4

二、矿井事故特性分析..................................................5 第二章 事故救援案例分析....................................................8

【案例1】江西丰城坪湖矿“4·11”火灾事故的处理与分析.........................................................................................8

【案例2】江西太阳矿罗家井瓦斯爆炸事故的处理与分析...........................................................................................12

【案例3】河北承德暖儿河矿“1·26”爆炸事故的处理与分析...................................................................................18

【案例4】 新疆维吾尔自治区昌吉州昌吉市滨湖乡一矿“8.8”一氧化碳中毒事故的处理与分析........................25

【案例5】 吉林省通化集团“3.29”“4.1”煤矿瓦斯事故的处理与分析............................................................................40 第三章

矿井事故救援违章指挥的表现、产生原因分析及预

防措施...........................................................................................43

一、矿井事故救援违章指挥的表现.............................43

二、矿井事故救援违章指挥的原因.............................55

三、避免救灾失误和违章指挥的措施.........................58

前言

目前，我国煤矿中灾变处理技术尚处于经验型阶段，即抢险救灾时由指挥者依据《矿井灾害预防和处理计划》、矿井有关图纸和事故现场的灾情信息，对事故情况做出判断及相应的救灾决策，由矿山救护队实施抢险救灾。在这种状况下，抢险救灾的成败则取决于救灾方案和指挥决策的正确性，救护队行动的正确性和抢险救灾材料是否充足。而救灾方案与指挥决策正确与否则取决于指挥者的素质，取决于指挥者对灾情分析、判断的准确性以及对井下情况的熟悉程度，特别是其对救灾原则掌握的程度和处理灾变的经验多少；救护队行动的正确性和抢险救灾材料是否充足取决于灾区信息的多少及其准确性。

最近一段时间，我国煤矿陆续发生了几起煤矿事故，如：3月29日晚，吉林省通化矿业集团八宝煤矿在抢险过程中发生瓦斯爆炸；4月1日，该企业擅自组织下井救援，结果再次遭遇瓦斯爆炸，共造成53人死亡或失踪。另外，4月14日,榆林市榆阳区上河煤矿井下发生缺氧窒息事故造成3人死亡。两起事故的共同点是：在事故救援过程中，由于领导缺乏必要的应急管理知识和必备的救援指挥能力，违章指挥，冒险蛮干，导致事故扩大，造成人员和财产损失扩大，教训极其深刻，值得我们深刻反思，认真吸取教训，加强应急管理知识培训和应急演练，不断提高应急救援能力。按照公司要求，安监局救护消防大队组织相关人员查阅相关资料，编制《国内事故救援案例分析》，期望能对大家有所启发和帮助，以提高煤矿企业应急响应能力和应急救援指挥能力，实现“科学决策，安全施救”，最大限度地减少突发事故造成的人员伤亡和财产损失。

第一章 科学救灾

一、国家法律、法规有关抢险救灾规定

井工煤矿井下作业环境复杂，在生产过程中往往受到瓦斯、矿尘、火、水、顶板等灾害的威胁。当矿井发生事故后，如何安全、迅速、有效地抢救人员、保护设备、控制和缩小事故影响及其危害程度、防止事故扩大，将事故造成的人员伤亡和财产损失降低到最低限度，是救灾工作的关键。任何怠慢、决策失误或指挥不当，都会造成难以弥补的重大损失。因此，国家法律、法规对抢险救灾工作做出了明确的规定和要求。

1、《矿山安全法》的规定

（1）矿长必须经过考核，具备安全专业知识，具有领导安全生产和处理矿山事故的能力。

（2）发生矿山事故，矿山企业必须立即组织抢救，防止事故扩大，减少人员伤亡和财产损失，对伤亡事故必须立即如实报告劳动行政主管部门和管理矿山企业的主管部门。

（3）矿山事故发生后，应当尽快消除现场危险，查明事故原因，提出防范措施。现场危险消除后，方可恢复生产。

（4）矿山企业主管人员违章指挥、强令工人冒险作业，因而发生重大伤亡事故的，依照《刑法》114条的规定追究刑事责任。

2、《安全生产法》的规定

（1）生产经营单位发生生产安全事故后，事故现场有关人员应当立即报告本单位责任人。

单位责任人接到事故报告后，应当迅速采取有效措施，组织抢救，防止事故扩大，减少人员伤亡和财产损失，并按照国家有关规定立即如实报告当地负有安全生产监督管理职责的部门，不得隐瞒不报、谎报或拖延不报，不得故意破坏事故现场、毁灭有关证据。

二、矿井事故特性分析

每个矿井，甚至在同一矿井的不同时期，由于自然条件、生产环境和管理方式不尽相同，事故的发生具有偶然性。即使发生重大灾害事故，因主客观条件不同，其发生原因和发展过程各有其独特性，造成的后果也不尽相同。但总体而言，重大灾害事故都有以下共同特性：

1、突发性

重大灾害事故往往是突然发生的。它给人们心理冲击最为严重，最容易出现措手不及，使指挥者难以冷静、理智地考虑问题，难以制定出行之有效的救灾措施，在抢救的初期容易出现失误，造成事故的扩大。

2、灾难性

重大灾害事故造成多人伤亡或使井下人员的生命受到严重威胁，若指挥决策失误或救灾措施不得力，往往酿成重大恶性事故。在处理

事故过程中得悉已有人员伤亡或意识到有众多人员受到威胁时，更增加了指挥者的心理慌乱程度，容易造成决策失误。

3、破坏性

重大灾害事故，往往使矿井生产系统遭到破坏。它不但使生产中断，井巷工程和生产设备损毁，给国家造成重大损失。同时，给抢险救灾也增加了难度，特别是通风系统的破坏，使有毒、有害气体在大范围内扩散，会造成更多人员的伤亡。这就要求指挥者在做救灾决策时，要充分考虑通风系统的情况，通风系统破坏与否对救灾方案起关键性作用。

4、继发性

在较短的时间里重复发生同类事故或诱发其他事故，称为事故的继发性。例如：火灾可能诱发瓦斯、煤尘爆炸，也可能引起再生火源；爆炸可能引起火灾，也可能出现连续爆炸；煤与瓦斯突出可能在同一地点发生多次突出，也可能引起爆炸。事故继发性的存在，要求指挥者在制定救灾措施时，多做些预想，要有充分的思想准备，采取有效措施避免出现继发性事故。而且，一旦出现继发性事故，能胸有成竹地做出正确的决策，不能“顾此失彼”，不能只顾处理目前发生的事故，不顾及事故的发展变化。

由于重大灾害事故存在上述特性，要求指挥者在重大灾害事故面前，冷静、理智、全面的考虑问题，提高决策和指挥能力，有针对性

地做出正确的决策，以减少事故的损失。在重大灾害事故的突然冲击下，国内外有些煤矿指挥者缺乏应有的救灾知识或缺乏冷静、缺乏预想，出现指挥失常，使事故扩大的案例多次发生，这血的教训应引起足够的重视。

第二章 事故救援案例分析

【案例1】江西丰城坪湖矿“4·11”火灾事故的处理与分析

1983年4月11日，江西丰城局救护队在处理坪湖矿3115掘进工作面火灾过程中，由于矿井领导违章指挥，5次冒险进入独头巷道。在第五次进入独头巷道时，发生瓦斯爆炸，死亡25人，伤16人。其中，救护队指战员死亡11人，伤10人。遇难者中还包括1名副局长、3名矿领导、1名生产处长。

一、矿井概况

坪湖矿1964年投产，原设计生产能力45t/a。煤尘有强烈爆炸性，自然发火期为2~6个月，属于瓦斯突出矿井。矿井为斜井开拓，当时生产的采区为二水平（-300m）东下山采区，布置3条上山，双翼开采。工作面回风巷3114掘到位后，向下做开切眼与3115贯通，至事故前已掘开切眼49m（尚有81m未掘）；事故前工作面运输巷3115尚差4m即开切眼位置。两掘进头皆由局部通风机供风。

二、事故发生及救援经过

1983年4月11日零点53分，3115巷掘金工作面迎头放完炮后，瓦斯检查员和放炮员进入查炮，走至第二、第四刮板输送机时发现迎

头有灰白色浓雾，瓦斯检查员向通风调度室和矿调度室进行汇报。当日矿值班副总工程师判断迎头起火，马上做了三点布置：“一是要矿调度员通知驻矿救护队下井侦查和灭火；二是要当班瓦斯检查员守住3115通风机不能停；三是通知东边变电所派电工去3115检查风电闭锁开关是否关死”。接着又向掘进而去的1名班长布置了三点：“一是要与瓦斯检查员守住通风机，绝对保证通风机不能停；二是从3505进风巷撤出迎头人员；三是瓦斯检查人员加强瓦斯检查，有何变化，立即汇报，等救护队到达”。

11日1时25分，矿副总工程师对矿山救护队布置任务：“一是从3507进入，沿途检查有害气体，防止回风侧有人中毒，并查明掘进人员是否全部撤出；二是守住3115通风机不能停风；三是先侦察火区，包括有害气体成分，侦察结果立即汇报；四是带灭火手雷，轻装快速前进，侦察后强行灭火，若不可能强行灭火，再考虑立即封闭”。驻矿救护队下井后，向矿副总工程师汇报：“井下烟雾很大，救护队人手不够（仅有8人），灭火器材也不够，掘进工人已全部撤出，仅有换班的2个瓦斯检查员守通风机”。矿副总工程师当即命令救护队派人守电话，把人撤到进风侧组织侦察，控制火势千万不能超过3507交叉口。这时，驻矿救护队第一次侦察只能进到3115内第二部刮板输送机中段，烟雾大，CH4浓度为0.9%，建议封闭。

3时10分，矿副总工程师与矿长商量后，下达三条命令：“一是立即撤出东翼全部人员；二是同意封闭，火速组织材料下井；三是在进风侧建立火区电话”。3时20分，矿长带电话工下井，移装了

电话，在井下设立了临时指挥部，并决定第二次进入侦察。4时10分左右，驻矿救护队长汇报了第二次侦察情况：迎头烧了1节风筒，有1个炸药箱在火旁边，里面有炸药雷管，温度为40℃，CH4浓度为5.7%，水管烧烂了法兰皮垫，形成很大的水幕，水幕边的火已经熄灭。根据当时的情况，矿副总工程师与其他指挥人员商议，决定派救护队第三次进入，将炸药箱抢出。接着又第四次进入灭火。

4时30分，救护队向调度室汇报：“烧着的炸药箱已经拿出来了，离迎头40~50m处着火，明火已全部扑灭”。听了救护队的汇报后，局、矿领导都以为火已被扑灭。4时35分，经过领导研究，决定召开调度会，安排早班工作。5时10分，1名副矿长指令早班调度员：“

311、314面进行采煤，集中区段运输巷3505第二部刮板运输机不要落低，改为中班干”。

实际上，3115掘进头的火并未全部扑灭，救护指战员正在研究灭余火的办法。因火源离迎头40多米，火是从迎头燃烧出来的。第四次进入灭火时测定CH4浓度为8%~10%，温度为45℃。经在场的局、矿领导决定，先洒水灭余火。于是，救护队第五次进入灾区，扑灭余火时，发生了瓦斯爆炸。

三、事故救援分析

1、领导应该吸取的教训

（1）未形成统一的处理事故指挥系统，是造成人员伤亡的重要原因之一。在处理这次事故时，未及时成立指挥部;救护队下井后缺乏统一指挥；1个副局长、1个生产处长、3个矿领导下井后井上下

联系不上，形成多头指挥。

（2）违章指挥是造成救护队指战员等人员伤亡的主要原因。3时20分，井下临时指挥部未认真研究灭火方案，便进行指挥；救护队第四次进入灾区时，测得CH4浓度为8%~10%，棚顶有33cm厚的青烟，说明火仍然存在，随时有暗火蔓延扩大的可能。在这种巷道内充满瓦斯、不需救人的情况下，局矿领导指挥救护队再次进入灾区洒水灭余火，属于违章指挥、冒险救援。结果，洒水时由于露出余火，引起瓦斯爆炸，导致死亡25人，伤16人（救护队死亡11人，伤10人，局、矿领导伤亡多人）的重大伤亡事故。

2、救护队应该吸取的教训

救护队第三次进入、第四次进入都是违章冒险行动，只是侥幸未出事而已。

（1）3115机巷70m胶皮风筒烧断后，巷道迎头成了盲巷，集聚了大量瓦斯，测得烧棚处的CH4浓度为8%——10%，并有余火，说明氧气没有消耗完，已具备了瓦斯爆炸条件。

（2）思想麻痹，井下救灾基地位置不当，是扩大伤亡人数的重要原因。第四次进入灭余火后，未考虑迎头火实际未熄灭，就向地面汇报“火已全部熄灭”。在井下指挥灭火的领导更盲目地向调度室打电话，提出可以恢复生产。在这种麻痹思想的支配下，不仅未及时撤出一部分人员，并且使参加指挥的局、矿干部和其他灭火人员都围集在3507上山地段。第五次进入直接灭火的救护队指战员，就在3507巷口不远的地点待机，这里实际上成了井下基地，发生爆炸后，井下

基地的人员和队员受到直接冲击，使救护队员死亡2人，重伤10人，导致事故扩大。

【案例2】江西太阳矿罗家井瓦斯爆炸事故的处理与分析

1999年10月14日6时10分，江西太阳矿罗家井发生1起瓦斯爆炸事故，当场死亡3人，重伤3人。发生事故后，该矿领导违章指挥，又组织9名人员下井抢救，因高浓度CO而中毒。其中，2人生命垂危，其他人员均失去行动能力。

一、矿井概述

太阳矿属高安市小煤矿，拥有生产矿井5对，据高安市约6km。罗家井位于太阳乡东南面的罗家村，设计生产能力为2万t/a。矿井采用立井开拓，抽出式通风方式，即2号井进风，1号井回风，两井均有工作面，同时生产。1号井工作地点完全使用2号井污浊空气。矿井尚未建立完善的瓦斯检查检测制度，安全技术管理落后，采煤方法为反斜坡高落式炮采，巷道支护质量低劣，各种设施不配套。1号井事故地点使用1太5.5kW局部通风机供风。2号井与1号井虽然相通，但行人非常困难。井下使用0.8t圆吊桶装煤，1t矿车底盘运载，经2部绞车提升到井底，再提升到地面。

二、事故处理及救援经过

事故发生在2号井掘煤巷迎头。据事后了解，10月14日早班(5~13时)迎头有6人上班，主要工作任务是放炮采煤。大约在6时45分左

右，地面井口工听到井下一声巨响，随之，一股黑烟腾空而起，意识到井下发生了事故，便跑去向矿领导汇报。该矿矿长立即召集现场9名人员(包括干部和工人)下井抢救，抢救方式是从通风机处接风筒送风，一步一步地向前推进，营救人员。9名抢救人员根据矿长命令，从1号井下井，经过-60m下山进入掘煤巷道，在距通风机15m处发现3名遇险人员，立即将3名受伤人员救出了地面。然后继续接风筒向煤巷迎头推进，准备寻找另外3名人员。由于CO浓度越来越高，抢救人员中毒也越来越深，已有几个人感到头痛欲裂，四肢无力，便躺在局部通风机旁边休息:几名年轻人员强力支撑，欲向前进，但最后终于坚持不住，向外撤退，在距风筒口3m处全部昏倒。7时30分左右，地面指挥人员见9名抢救人员联系不上，又派2名工人下井查看情况，2名工人下井到达井底便感到不舒服，到了-60m下山巷道中段，觉得头昏脑胀，立即撤出返回地面，把情况汇报给矿负责人，矿领导也意识到问题的严重性，立即打电话向英岗岭矿务局救护队求援。英岗岭救护队于10月14日7时45分接到救援电话，经请示征得矿务局领导同意后，由正、副中队长带领1个小队总计12人立即驱车前往，于8时05分到达事故矿井，初步了解矿井事故情况后，决定立即下井侦察救人。因为2号井通1号井的巷道低矮狭窄，身背呼吸器不能过人，救护队决定由1号回风井下井，并初步制定方案如下:(1)成立抢救指挥部。救护队长负责井下救灾的全面工作，与太阳矿矿领导共同协商处理抢救工作。

(2)立即切断1号、2号井井下除尘通风机、信号铃以外的一切电源，防止井下因电器失爆再次引起爆炸事故。

(3)救护队由1号井下井，对灾区进行全面侦察。侦察时要特别注意搜索火源，发现火源立即扑灭；沿途检查有害气体，寻找遇险人员，发现后立即救出灾区。

(4)撤出在1号、2号井井下工作的其他人员，停止生产。(5)救护队下井时，动作要迅速，行动要谨慎；在经过垮落区时要特别小心，并进行支护维修。

14日8时10分，救护队出发。在1号通风机口检查，CH4浓度为0.2%，CO浓度为0.002%，CO2无。下井后，在井底检查，CH4浓度为0.6%，CO浓度为0.026%，CO2浓度为0.2%，温度为23℃。在-60m下山石门中段发现第1名遇险者，趴在地上，已无行动能力，口喊“救命”，声音已很微弱。此处CH4浓度为0.6%，CO浓度为0.03%，温度为23℃。救护队立即把他拾到井底，将他放入吊桶中送至地面。然后继续沿-60m下山侦察前进到达平巷挂钩点，此处CH4浓度为0.8%，CO浓度为0.04%，CO2浓度为0.5%，温度为23℃。再前进20余米到达事故巷道回风口，此处CH4浓度为1.8%，CO浓度为0.05%，温度为26℃。距回风口前面10余米处的进风巷道中安装的1台5.5kW局部通风机正在运转，风机旁躺着3名遇险人员，神志较清醒，但全身乏力、头痛。据了解，距局部通风机25m处的巷道内，还有5名人员没有出来。救护队立即进入火灾区，将5名遇险人员全部搬运到局部通风机旁边进行抢救。这5人均昏迷不醒，口吐白沫。其中，有2人全

身冰凉，呼吸、脉搏、心跳非常微弱，已出现假死征兆。指挥员当即决定，在新鲜风流处留下2名队员对伤员进行急救苏生，其余8人携带必要的装备，继续进入灾区进行侦察，查明灾区内是否有火源，以及遇难人员分布地点等情况。

在抢救出的5名遇险人员位置处以内，风筒全部损坏，风筒送风至下山15m。在-105m下山中段，装煤桶装煤4后已被冲击波推翻，位移达2m，矿车底盘掉道后横挤在巷道中间。此处，CH4浓度为5%，CO浓度为0.06%，C02浓度为0.6%，温度为26℃。向前侦察30m，巷道中出现第一个垮区，垮塌长度为4m左右，经检查，CH4浓度为14%，CO浓度为0.8%，CO2浓度为0.6%,温度为28℃。小分队从巷道顶部找到1个洞口，经简单修理，队员按顺序通过。向前行走10m，出现第二个垮区，垮塌长度为8m左右，垮落物全部是大块煤。经检查，CH4浓度为15%，CO浓度为0.9%，CO2浓度为2%，温度为29℃。小分队从棚顶清出1条通道通过。再前进5m时，到达第三个垮区，垮落长度为4m左右，经检查，CH4浓度为16%，CO浓度为0.9%，CO2浓度2.3%，温度为31℃。又前进10余米时，到达第四个垮区，冒落长度为3m左右，经检查，CH4浓度为18%，CO浓度为1%，CO2浓度为2.7%，温度为32℃。穿过垮落区12m处，又到达第五个垮区，垮塌长度为3m，经检查，CH4浓度为19%，CO浓度为1%，CO2浓度为2.6%，温度为32℃。再前进20m时，发现第一名遇难人员，头前脚后，扑倒在地，头发及身上衣物等全部被烧毁，矿灯完好，矿赗掉在地上。该处CH4浓度为19%，CO浓度为0.9%，CO2浓度为2%，温度为32℃。前进8m后，发

现第二名遇难人员，双手向前伸，头前脚后，扑倒在地，头发烧焦，皮服烧烂严重，衣物烧毁，矿赗掉在地上，矿灯完好，有亮光。该处CH4浓度为19%，CO浓度为0.9%，CO2浓度为1%，温度为33℃。再前进3m为溜煤眼，但未发现第三名遇难者。小分队决定由行人眼上去侦察。在见煤迎头未发现火源，落煤较多。侦察小分队经认真查找，最后在行人眼1个垮塌破坏的空间内发现最后1名遇难者，头朝外，翘起屁股，趴在地上。为此，井下指挥人员决定4人抬1名遇难者，按原路返回至基地（局部通风机旁边）。将2名遇难者抬到基地后，在基地苏生的2 名队员汇报：2名重伤人员已脱离危险，其他人员已经清醒过来。稍作休息后，指挥人员决定每3名队员护送1名受伤者升井，并派2名队员护送升井且向指挥部汇报。运送伤员已脱离危险，其他人员已经清醒过来。稍作休息后，指挥人员决定每3名队员护送1名受伤者升井，并派2名队员护送升井且向指挥部汇报。运送伤员按“先重后轻”的原则，经过全体救护指挥战员的共同努力，经2h终于将8名遇险人员全部搬运至地面。此时，已经是12时30分，救护指挥战员全身均被汙水湿透，且体力消耗很大，指挥部决定救护队员吃饭、整理装备，待恢复通风后再抬出剩下的第三名遇难者。

13时45分，救护队员吃完饭，换好呼吸器药品，装上备用氧气瓶，做好了下井准备。为尽快抬出遇难者，根据遇难者家属的要求，指挥部决定不恢复通风，救护队重新佩用呼吸器下井，抬出遇难者，再次由1号井下去，按原路进入灾区。此时，灾区CH4浓度为34%~41%,CO浓度为0.4%~1%，CO2浓度为0.5%~2%,温度为28℃~33℃.经过2h的努力，终于将第三名遇难者拉出地面，至此，事故处理圆满完成。

三、事故处理分析

(1)救护指战员出动迅速。约20min赶完25km路程到达事故矿井，为事故抢救成功争取了时间。若晚5min, 2名重伤者则可能牺牲。

(2)救护队到矿后，及时成立了抢救指挥部，使整个事故抢救工作有条不紊地进行。在抢救过程中，救护队的行动方案全部由救护队长决定，矿方领导负责协调，其他的领导负责善后及医疗等事宜。特别是在抢救方案上，指挥部面对这么大的事故，能沉着冷静，仔细分析，决策果断，这是抢救成功的关键。

(3)参战救护指战员，英勇顽强，吃苦耐劳，这是事故处理成功的保证，尽管条件艰苦、环境恶劣、工作量大，但广大救护指战员发扬救护队特别能战斗的精神，连续作战，大家齐心协力，终于在短时间内完成了任务。这与平常的训练是分不开的。

1、领导应该吸取的教训

(1)爆炸事故发生后，该矿领导不及时向上级领导机关汇报，不立即召请救护队进行救灾，盲目组织本矿干部和工人下井救人，是一种错误的做法。爆炸事故的抢险就灾是技术性很强的工作，让没有救灾经验，又无自保装备保护自己的人员去救灾，极易造成救灾人员伤亡，扩大事故损失（事实上这9人都已中毒）。也反映出该矿领导根本没有矿井应急救援的基本常识。

(2)当先下井救人的9名干部和工人没有消息后，矿领导又再次

违章指挥2名工人下井救灾，是错上加错。由此可见，加强对乡镇煤矿领导救灾知识的培训教育极为重要。

(3)该矿通风系统不合理，串联通风，工人违章作业，矿领导根本不具备煤矿安全生产方面的知识是造成这次事故的主要原因。因此，加强对乡镇煤矿的整顿极为迫切。

2、救护队应该吸取的教训

救护队在寻人救人过程中，灾区CH4浓度高达5%~19%，仍继续深入灾区，是一种违章冒险作业。更为严重的是没有安排待机队，更违反了《煤矿救护规程》的规定，也增加了深入灾区的救护人员伤亡的危险性（出现危险时无待机队救助）。

【案例3】河北承德暖儿河矿“1·26”爆炸事故的处理与分析

2002年1月26日9时48分，、河北承德暖儿河矿413工作面发生1起瓦斯、煤尘爆炸事故。在事故抢救中于27日12时30分再次发生瓦斯爆炸。第一次爆炸死亡18人，1人失踪:第二次爆炸死亡10人，受伤12人。这次事故共造成28人死亡，1人失踪，12人受伤。

一、矿井概况

该矿始建于1982年，矿井设计能力为21万t/a，核定能力为15万t/a。矿井采用平硐暗斜井开拓方式，中央边界式抽出式通风，主要通风机型号为4-72-22NO16，功率为110kW，风量为2000m³/min左右。

开采侏罗系下花园组一层煤，煤层倾角为25°—80°，煤层厚

度为2~8m，煤质度为1/3焦煤，发热量为27.08MJ。该矿相对瓦斯涌出量为54.6m³/t，绝对瓦斯涌出量为17.38 m3/min，属高瓦斯矿井，煤层自然发火期为12个月，煤尘爆炸指数为48.2%，煤尘具有爆炸危险性。

413工作面走向长度为300余米，倾斜长度为30m，煤层厚度为6m左右，上下区段平巷采用工字钢支护，开切眼为摩擦支柱木板梁支护，运输巷为刮板输送机运煤。该工作面位于向斜构造中，开切眼下部倾角近水平，工作面上部运煤采取自溜方式，下部用扒斗机。因地质条件复杂，工作面采用落垛式采煤方法。事故前该工作面分2处作业，一部分人在下运输巷16号眼以里两帮出煤，一部分在9号眼里掘进。

二、事故处理经过

2002年1月26日8时，全矿共人井92人，其中413采煤工作面当班出勤24人。

矿调度室在9时48分接到413采煤工作面爆炸的报告后，马上通知矿救护中队。救护队于9时55分赶到井口入井。调度室于9时50分左右通知了所有矿领导，矿领导迅速先后来到调度室组织指挥抢险救灾。

11时23分，调度室接到救护队从井下打来的电话，汇报说采区2条上山全部冒落，工作面上下区段平巷出口因塌方不能进入，两区段平巷内也有多处冒顶进不去人。矿长赵某安排安全副矿长兼总工程师林某带几个人马上运料入井。

约13时，林某等人在三车场外变电所遇到在此待命的采煤区区长赵某等23人，于是林某带领他们1起进人五车场。林某、赵某和1名电工去里面观察情况，出来后就安排工人清理巷道。

14时，赵矿长等有关人员来到现场，经观察情况后和林某、赵某等人商量，安排工人在5名救护队员监护下抢修巷道。根据当时情况分析，里面可能有幸存者。为加快抢修进度，商定4h一班，每班20人作业。

14时46分，赵矿长从井下给调度室打电话叫采区马上派20人入井。林某在井下一边组织清理维修，一边安排在南二大巷打上木板密闭，并抹了黄泥。

17时40分，河北煤矿安全监察局唐山办事处张主任等人赶到现场，听取情况汇报后对抢险救灾领导小组提出的抢险救灾方案进行了认真的修改和补充。经指挥部通过后交抢险救灾领导小组，要求其严格按方案实施，但是落实情况并不好。经清理维修后413工作面运输巷道已能进人。

约20时，救护队进入工作面运输巷灾区现场侦察。23时，侦察员发现7名遇难人员尸体，并组织外运。27日4时20分，又找到1名遇难者尸体。在此过程中，陆续将3名尸体运出井口，5名尸体暂放五车场变电所附近。

灾区具体情况是:爆炸后，工作面运输巷进风流中CO没有，CH4浓度为0.5%；工作面回风巷回风口处CO浓度为0.1%，CH4浓度为2%，CO2浓度为0.2%。事故后南翼回风上山下部挡风墙被摧垮，风流短路，采区内只有少量风流从冒落的煤岩缝隙中通过。在区段运输平巷冒落地点经简单维修后，救护队员爬进去侦察发现，区段运输平巷内破坏的棚子都是向外倒，遇难人员倒向除1人外，其余全部都是头朝外，脚向里；在17号开切眼下口处发现放炮器1台，放炮母线1圆，部分铺开，一头伸向16号开切眼下口处，均已烧焦；在16号开切眼以里区段运输平巷内发现有被崩开的大块岩石，另外发现在17号开切眼下口区段运输平巷内有直径为200mm的1团明火，1块风筒布被烧焦，1根木棍和1个木楔头被烧焦2cm，救护队员用尿浇灭，他们观察十余分钟，没有发现别的着火点:在区段平巷的棚子上发现有煤尘焦疤。至27日5时最后一次测413工作面回风流有害气体:CO浓度为0.02%，CO2浓度为0.2%，CH4比浓度为1%。在此期间有害气体呈稳定下降趋势。

27日6时30分，经抢险救灾指挥领导小组同意，救护队撤离井下。抢险救灾领导小组考虑教护队已经连续作战20余小时，非常疲劳，让救护队休整半天。

8时，由采煤区副区长张某带21人继续在413工作面外进风巷维修清理。

11时35分，抢险救灾指挥领导小组决定救护队继续入井寻找采区内的1名下落不明的矿工。在探明进风巷有害气体不超标的情况下，安排生产公司副经理带领通风区副区长、瓦斯检查员、安全检查员等24人入井到413采煤工作面进风巷维修清理，为抢救下落不明的矿工做准备。当维修作业工人连续向里走到距维修地点60m处，救护队已到变电所位置时，发生了第二次爆炸。此时时间是27日12时30分。

抢险救灾指挥领导小组接到413采煤工作面发生第二次爆炸的报告后，紧急命令已到变电所位置的救护小队立即前往救援，令第二小队火速下井增援。总指挥部得知发生第二次爆炸后，调兴隆矿务局待命的救护队立即赶到该矿，同时紧急研究对策。鉴于情况复杂，瓦斯积聚和火源情况不明，不知什么时候可能发生再次爆炸，为确保抢险人员的安全，决定迅速将受伤人员救出后，井下人员全部撤出，井口设岗，未经总指挥部同意，任何人不准下井。

14时40分，当班下井的25人中，有16人自行逃出或被抢救出井(12人受伤送医院救治，其中1人救治无效死亡)，其余9人中有8人死亡，另外1人下落不明。根据现场复杂的情况，总指挥部决定分别从开擦矿务局、兴隆矿务局等聘请通风安全专家研究论证下一步抢救方案。

28日下午，国家局派人参加事故救灾和调查工作。为避免事故进一步扩大采取了有力措施，国家煤矿安全监察局派专人参加医疗抢救工作。

1、第一次瓦斯爆炸的原因

确定第一次瓦斯爆炸的爆炸点在413采煤工作面运输巷四部刮板输送机尾以里采空区处。该处存在瓦斯积聚的条件，据调查，过去此处CH4浓度时常超限，有时达10%以上;引爆火源是作业人员在此地处理大块岩石时违章放炮，产生火焰，引起瓦斯爆炸。

造成第一次瓦斯爆炸的主要原因有以下几个方面:（1）413采煤工作采用落后的落垛式采煤法，且通风、瓦斯管理措施不落实，造成垣输巷四部副板输送机机尾以里瓦斯积聚。（2）矿井通风能力不足。矿井供风能力小于实际需风量，不能有效地排除生产过程中涌出的有害气体。对启封东翼后可能引起的矿井通风系统变化情况未进行详细测算，对改变后的通风系统未做出具体设计和说明。

（3）煤矿安全专项整顿工作不认真，不彻底，存在许多安全隐患和不符合《煤矿安全规程》规定的问题，存在问题没有得到解决，如原装备的瓦斯监控系统自2000年8月停止使用后再未装备新系统。413采煤工作面瓦斯大，且没有安装使用瓦斯超限断电仪，发生事故前只在国风巷使用1个瓦斯监测探头。掘进工作面没有按规定装备甲烷风电闭锁装置和断电仪等。

（4）未按照规定配备和管理自救器。没有专门对自救器维护、检查和管理的机构，超期使用的自救器未及时更换，对工人入井携带自救器管理不严，第一次瓦斯爆炸时遇难人员均未带自救器。

（5）对职工安全教育不够，个别职工安全意识差，查处违章现象力度小，致使违章作业现象屡屡发生。这次事故就是因违章放炮而导致的瓦斯爆炸。

（6）该矿安全管理体制和制度不利于安全生产。矿长作为本企业安全第一责任者，不是该矿安全委员会主任，且很少亲自组织安全检查，很少参加安全会议；通风区、救护队规划生产公司管理，放炮员

由生产区队管理等，大大消弱了安全管理工作。

（7）对矿救护队建设重视不够。队员配备不足，人员老化。救护队装备落后，不符合《煤矿救护规程》的规定，难以适应救护工作的需求。

2、第二次瓦斯爆炸的原因

第二次瓦斯爆炸的爆炸点在413采煤工作面17号开切眼以里。引起第二次瓦斯爆炸的直接原因是：第一次瓦斯爆炸后在灾变区域内形成的隐性火源爆炸413采煤工作面17号开切眼以里积聚的瓦斯。

主要原因是：以矿长赵某为总指挥的抢险救灾领导小组未认真传达贯彻修改后的抢险救灾方案。主要表现为：①没有在采区外形成可靠的通风系统。②救护队监护作业措施在抢险后期未落实。③在27日5时以后，没有按方案规定“检测风量、风速、风流方向、气体成分，待以上参数稳定后，且有害气体不超标，再由救护队员进入运输巷头部刮板运送机以里进行探测”。特别是对27日凌晨将爆炸遇难的19人中的18人救出后，当时检测413采煤工作面进风流有害气体不超标、回风流中有害气体浓度稳定下降，在此情况下救护队已连续工作20多个小时，身心疲劳，抢险救灾领导小组决定安排救护人员休息，中午12点班救护队在下井寻找最后一名下落不明的工人，但未安排继续检测回风流中有害气体变化情况。在观测气体过程中，检测气体地点不对。

三、事故处理分析

1、领导应该吸取的教训

（1）采用落后的采煤方法，矿井通风能力不足，安全管理体质和制度不利于安全生产，工人违章作业屡屡发生而不处理，安全生产专项整顿工作不认真等一系列失误导致事故发生。

（2）发生事故后，矿长等领导不按照《煤矿安全规程》的要求成立抢救指挥部认真研究救灾方案，不但下达错误的救灾命令，而且进入事故现场进行违章指挥，冒险救灾。

（3）抢险救灾领导小组不认真落实煤矿安全监察办事处指出的完善度救灾方案，坚持错误的指挥，一错再错。

2、员工应该吸取的教训

（1）不能准确的掌握灾区的有害气体情况，盲目指挥工作清理冒落区，特别是在救护队撤出地面后，整整6h灾区无救护队员监测有害气体的变化，工人在无人监护的情况下清理巷道。如此严重的错误指挥，是导致事故矿大的主要原因。

（2）该矿救护中队在灾区连续作战达20多小时，其精神可佳，但违反了《煤矿安全规程》的规定。

【案例4】 新疆维吾尔自治区昌吉州昌吉市滨湖乡一矿“8.8”一氧化碳中毒事故的处理与分析

1999年8月8日上午11时，昌吉州昌吉市滨湖乡一矿发生一氧化碳中毒事故，死亡13人。

一、矿井概况

昌吉市滨湖乡一矿是滨湖乡所属集体企业，1984年8月建矿。1988年由吴某、滨湖乡政府共同投资建设，双方于1989年7月签订《联办无烟煤矿经营承包合同书》，法人代表吴某，负责煤矿的生产经营活动，每年向政府上交6万元。1992年1月领取《采矿许可证》。1992年2月滨湖乡政府收回了煤矿的经营权，为此，吴某提起诉讼。1994年自治区高级人民法院下达终审判决，认定滨湖乡政府收回煤矿经营权的行为无效，维持双方1989年签订的合同。滨湖乡政府没有履行法院判决，在其经营期间，于1994年发生CO中毒事故，死亡2人，在抢救过程中冒险蛮干，扩大事故，又造成4人死亡，共死亡6人。经市政府正式下令该井暂时封闭。

该矿1989年建矿时为斜井开拓，两条斜井井筒分别编号为1号斜井和2号斜井，另建斜风井。1994年CO中毒事故后，1号、2号斜井暂时封闭，在井田内新建平硐与斜风井构成生产系统进行生产。平硐、风井与1号、2号斜井处于同一井田，井下多处相通。

1998年10月，吴某将煤矿租凭给姚某经营，并于1999年3月聘请魏某、姚某作为吴某的代表，主管煤矿安全生产，监督租凭方“按国家法律、法规依法开采”。由于经济方面的原因，吴某于1999年4月向法院提起诉讼，要求提前解除与姚某的租凭合同。

滨湖乡一矿共有三个可采煤层，当地将这三层煤分别称作大煤、生炭、二良炭。姚某租凭该矿后，1998年10月将大媒的开采转包给张某，生产炭的开采转包给了姚某，并于1999年8月初将二良炭的开采权转包给蔡某，这样形成了一个矿、一套生产系统由三套独立的

人马在相对独立的区域独立组织生产的局面。由于三套人马有着各自的经济利益，管理十分混乱。

二、事故经过

1999年7月，张队在施工上山时与2号井井底水仓贯通，造成透水。排水后，在清理巷道过程中，张某等发现2号井井巷中有部分设备、材料，姚某于8月2日亲自带人在2号井井周密闭上安装一台11KW局部通风机向外抽风，形成主平硐进风、风井和2号井同时回风的“Y”型通风系统。8月4日经姚某同意，张某带人顺着风流从2号井水仓贯通点进入2号井井底，拆除潜水泵一台、轨道20余节，姚某按每节轨道20元付给张某报酬。张某向姚某汇报，前方还有许多材料，由于巷道跨冒严重无法进人。8月7日姚某带人再次循风流进入，一边清理冒落歼，一边向前推进。前进十多米后，巷道垮落越来越严重，巷道全断面被冒落煤歼封闭，无法继续前进，只好退回。后姚某采纳了刘某的建议，准备进行封闭。张某急需掘进的轨道、电缆、风筒，见从平硐进不去，就要求从2号井井口进入，回撤2号井中的材料使用，姚某没有同意，并说：“等我有时间，我亲自带人去撤。”

因该矿的主通风机安装不符合《煤矿安全规程》要求，州、市主管部门要求进行整改。8月8日早晨，姚某让刘某参加市煤炭局召开的调度会，安排张某、姚某、蔡某各带10名工人，由姚某带领去重建主通风机房。9点多姚某与蔡某等人去找车，此时，大媒队队长张某、副队长赖某带领15名工人携带扳手、十字镐、铁锹等工具来到

矿地磅房，准备搭车下去2号井并回撤轨道。有人建议带上瓦检器和CO检定器，但张某只带了瓦检器。他们搭乘了一辆拉煤车去2号井。

姚某找了一辆车，在地砖房得知张某已带人上山。于是与姚某等人一块乘车来到2号井井口，时间大约10时30分。

张某带领15人于9时50分左右到达2号井。张某停掉局部通风机，然后让局部通风机反转，改为向里压风。赖某用十字镐挖开密闭，李某进入密闭里面检查气体，瓦斯为1.5％。工人杨某要求等一两小时，让局部通风机多运转一阵再下井，张某不允许，即带领4人走在前面，其余11人随后陆续入井。入井时间大约为10时10分左右。班长李某走在倒数第三位，走到80m处，井筒角度增大到40度巷道湿滑，李某腰疼的毛病，无法再下，赖某即让李某不要下，在巷道底板上挖窝子，有利人员上下。走在后面的陈某、何某被李某所阻，只好停下，其余13人继续向井下行进。过了一会，李某感到手上无力，拿不动十字镐，说：二氧化碳重，快跑。即与陈某、何某一起向上撤退，距井口20m处。李某趴倒。同时张某等人也已到达井底，测得CO2浓度为5%。接着，有人晕倒，走在最前面的5人只有杨某尚有行动能力，立即上撤，并喊后面跟来的人撤退。杨某大约距井口50—60m处晕倒。

姚某、蔡某等人到达2号井时，张某等人全部入井，姚与蔡等人将2号井绞车房的砖拆下，准备运往风井维修风机房。与姚某同车上山的阮某不知2号井在什么地方，经姚某指点也下了2号井。阮某走到20m处发现路太滑，因而返回井口等待。10时40分，电工仇某从

山上下来，姚某让仇某去把主通风机的电关掉。

大约10时55分，陈某从井下撤出，向姚某报告：井下CO2气体浓度大，有人晕倒。姚某、蔡某等人来到密闭处，发现有人向上爬。阮某到密闭里把何某扶出来，第三个爬出来的是阮某，蔡某派人进入密闭里20m将李某救出。约11时20分，电工仇某返回2号井，向姚某报告主通风机的电已关掉，姚某当即让仇某立即恢复主要通风机供电。接着，姚某乘车离开事故现场，到山下请救护队。

生炭队班长邓某带10人在风井等待重新安装主通风机已约1h。11时25分得悉2号井发生事故，立即赶到2号井，由于缺少矿灯，蔡某让邓某通知山下的人带矿灯上来救人。邓某立即带人跑到山口喊话，并遇到生炭队副班长杨某，一起到井口。这时井口很乱，上下人员频繁。邓某、王某等5人下井，在30m处扶上来一个人，接着第二次入井，在井底找到了张某，自己随即感到呼吸困难，于是向上撤退，袁某被井筒中滚下的石头击中。邓某、王某逃出，袁某牺牲。

山下的职工、家属闻讯蜂拥而至。由于矿长不在，缺乏统一指挥，事故现场一片混乱。

姚某离开事故现场，到105国煤矿、市煤矿找救护队，由于当天为星期天，没有找到救护队。12时15分左右到达琉璃沟镇，向煤管站作了汇报，并电话召请昌吉州救护队。随后，姚某返回事故现场。

12时20分，在煤管站召开调度会的昌吉州市煤炭局局长获悉事故。13时30分，昌吉州市煤炭局局长、乡镇企业局煤管办主任等赶到现场。在简单的询问了事故情况后，煤炭局局长提出，局部通风机

虽然开着，但处于井筒中，是循环风不起作用。于是下令把局部通风机移到地面。局部通风机移设完毕，姚某等人提出，距井口20—30m处有人还活着，在密闭处就可以看到，要求下井抢救。听说距井口不远处有人活着，本着积极抢救的原则，局长同意派人下井，并要求带上绳子，绳子系在第一个人的腰上，后面人员扶着绳子跟上，每人前后相距8m左右，边接风筒，姚某随后跟。接好第三节风筒，发现躺在地上的卢某，姚某将系在卢某的腰上，喊“拉”，接着，大家感到呼吸困难，即向上撤退，有人在慌乱中叫井上的人赶紧下井救人。13时40分，井下要求拉绳子，接着又传来叫人下井的消息，井上人员即向井下涌去。煤炭局局长感觉有失控危险，即阻止人员下井，但已有部分人员下井，并从井下救出来二、三个人。14时，州救护队到达，立即下井，在30m处救出两人，经抢救脱险；在60m处救出三人，均已遇难。气体检测结果为：距井口10m处CO为0.7%，CH4为2%，CO2为1.5%。由于救护队员体力消耗大，氧气瓶压力不足，且从气体情况看，井下人员无生还可能，故根据《煤矿救护规程》规定暂停救灾工作，等待自治区救护队增援。

昌吉州煤炭局副局长于17时30分到达，与先期到达的市有关部门领导研究后，成立救灾指挥部，并决定封闭平硐、风井，准备采用局部通风机通风方式，逐段排放灾区的有害气体。

17时30分，自治区救护队接到出动命令，于19时30分到达事故现场，首先了解情况，得知井筒气体为：CO为1.5%，CH4为2%，CO2为2%。指挥部已采取封闭主平相和风井的措施，准备采取局部通风

机通风的方式沿二号井筒逐步推进。区救护队要求矿方提供矿井图纸，但矿方没有图纸。后来在询问有关知情人员的基础上，现场绘制了草图。经研究矿井巷道情况后，提出打开风井，启动主通风机，形成2号井进风、风井口风的通风系统，让2号井井筒处于进风流中。指挥部采纳了这个方案，于21时05分启动主通风机。22时30分，煤炭厅安全监察局副局长等人赶到，同意了上述方案。22时45分，救护队入井侦查，在井口以下140m处发现3名遇难者，井口以下170m发现遇难者7名，井口以下200m处发现遇难者1名（此处CO浓度为0.02%，无其他有害气体）。为方便搬运尸体，救护队将尸体全部集中到140m气体正常处。指挥部根据侦查结果，组织救护队员监护由职工下井，于8月9日凌晨4时20分将所有遇难人员遗体全部运至地面，救灾工作结束。

三、事故原因

调查组对这起事故进行了多方面调查了解，询问了有关管理人员、参与抢救人员和事故中生还人员以及昌吉市、滨湖乡有关部门领导等21人，制作了调查笔录。调查主据此进行了分析讨论，对事故发生经过和救灾过程中的一些重大问题取得了基本一致意见。

由于原回采工作面已回采结束，自6月以来，滨湖乡一矿一直积极进行着回采准备工作。由于缺少轨道，于8月初进入已封闭的老井巷回收了部分轨道。也就是说，该矿一直在进行着正常的生产活动。而该矿未取得《煤矿生产许可证》。按《煤炭法》、国务院国发[1998]43号文件和自治区关闭非法和布局不合理煤矿领导小组办公室新煤关

井办发[1999]11号文件的有关规定要求，该矿应停产整顿，但该矿一直进行着非法生产活动，直到事故发生。

2号井筒因1994年的CO中毒事故被暂时封闭，积存有大量的有毒有害气体，矿长姚某是清楚的。但姚某由于利益驱动，未按《小煤矿安全规程》第50条之规定履行报批手续，违章指挥，擅自进入封闭区域回收材料。当阮某向姚某打听2号井的位置时，不仅没有采取紧急措施进行处理，反而为阮某指了路，让阮某进入2号井作业。由此可见，姚某对当日2号井的工作任务也是清楚的、认可的，而对2号井存在的重大事故隐患未采取有效的安全措施。

调查组认为，最佳的救灾方案是主平硐，形成2号井街进风、风井口风的通风系统，让灾区处于进风流。但矿长没有采取正确的救灾方案，反而脱离事故现场，放弃指挥，导致事故现场严重混乱，多人多次盲目下井抢救，致使其中6人死亡扩大了事故。吉昌市及有关部门领导在调度会进行中获悉事故，没有立即终止会议，赶赴现场指挥抢救，在一定程度上延误了抢救时机。市煤炭局、市乡镇企业局等领导同志到达事故现场后，在井下人员有生还可能的情况下，采取局部通风机通风、边接风筒边前进的方法进行抢救是积极的，也采取了一定的安全措施，但对现场的混乱局势估计不足，在井下传出让人下井消息时，现场再次失控，多人涌入井下，又造成2人死亡。矿井没有基本矿图，致使市、州有关领导对矿井巷道系统不清，未能及时找到最佳救灾方案，延长了救灾时间。

在对以上事实取得基本一致意见的基础上，调查组经过分析讨

论，一致认为，造成这起事故的原因有以下几个方面：

1、事故直接原因：

○1未按《小煤矿安全规程》第50条之规定履行报批手续，在没有制定安全技术措施的情况下，擅自进入因瓦斯爆炸封闭的老井巷回收材料，造成CO中毒事故，死亡5人。

○2在知悉2号井街有人作业时，矿领导没有采取应急措施进行处理。事故发生后，姚某下令紧急停止主通风机运行40min，加大了井下有害气体积聚速度。未按《小煤矿安全规程》第10条之规定采取有力措施，积极指挥抢救，反而放弃指挥，脱离事故现场，导致事故现场严重混乱，职工盲目地自发下井营救，8名职工在救灾中死亡，事故严重扩大。

○3该矿正在申报《煤矿生产许可证》，但为取得《煤矿生产许可证》，未按《煤矿法》、国务院和自治区有关文件要求停产，非法组织生产，导致事故发生。

2、间接原因

○1矿井按煤层划分成三个独立区域，分别承包给三方，三套人马共用一套生产系统，长期各行其是，没有统一指挥和协调，管理十分混乱。这次事故就是承包大媒层的张某在利益的驱使下，擅自进入封闭的老巷回收材料所致。

○2矿井没有必备的通讯设施，没有必须的基本矿图，有关领导获悉事故后，又未能立即赶到现场指挥抢救，在一定程度上延误了抢救时机。

○3法人代表在聘请的管理人员被承包方赶回来后，没有采取有力措施，放弃了对煤矿安全生产的监督管理，矿井长期管理混乱而无人过问。

○4办矿单位因对法院的判决不服，放弃了对煤矿安全生产工作的监督管理，矿井长期管理混乱而无人过问。

○5昌吉市有关领导在指挥抢救过程中，对现场混乱局势估计不足，出现失控现象。

○6昌吉市及其有关部门安全第一思想不牢，对其行政区域内的煤矿管理不严，未能严格执行《煤炭法》、《煤炭生产许可证管理办法》的有关规定和国务院、自治区人民政府关于压产工作的有关要求，昌吉州有关部门对昌吉市关井压产执行情况监督检查不力。

四、责任者处理

1.采煤队队长张某、副队长赖某，违反《小煤矿安全规程》第50条之规定，未履行审批手续，未制定安全技术措施，违章指挥，强令职工进入封闭的老巷作业，造成事故发生，违反了《矿山安全法》第46条规定，应对事故负直接责任，并涉嫌触犯《刑法》第134条之规定。由于上述二人已在事故中死亡，不再追究责任。

2.滨湖乡一矿承包人、矿长，作为安全生产的第一责任人，无视有关法律法规规定，在不具备《煤炭法》第22条、第23条规定的生产条件和无证的情况下，于8月2日擅自打开2号井密闭，架设风机，回收轨道等，非法组织生产；对职工和特殊工种未按有关法律、法规、规章规定进行培训和入井教育，没有建立健全安全生产规章制度，矿

井长期管理混乱；没有按《煤炭法》23条规定组织绘制基本矿图，建立通讯系统，延误了抢救时机，因此，应对事故发生负直接管理责任。在已知2号井筒中有人作业后，明知该区域为CO中毒事故后的封闭区域，存在重大隐患，不仅没有立即采取应急措施，反而命职工进入作业，对重大事故隐患采取了默认和放任的态度，违反了《煤炭法》第39条，第79条，《中华人民共和国矿山安全法实施条例》第29条之规定。事故发生后，不是立即研究制定切实可行的救灾方案，积极组织抢救，错误地采取主通风机停风手段，后又擅离职守，脱离事故现场，致使现场无人指挥，既延误了抢救时机，又造成救灾工作严重混乱，喂完了《煤炭法》第35条、《乡镇煤矿管理条例实施办法》第22条第六款、第27条第一款和《小煤矿安全规程》第10条之规定，直接导致职工盲目抢救、死亡6人的严重后果，应对事故扩大负直接责任，并涉嫌触犯《刑法》第134条、第135条之规定。建议司法机关依法追究其刑事责任.。

3.滨湖乡一矿技术负责人，未按有关规定组织绘制基本矿图，影响了救灾工作的顺利进行，对事故应负一定技术责任，建议有关部门给予经济处罚。

4.滨湖乡一矿法人代表作为安全生产的第一责任者，在聘请的管理人员被承包方赶回来后，即放弃对煤矿的监督管理职责，对矿井长期存在管理混乱局面没有及时采取有力措施予以制止，根据《乡镇煤矿管理条例实施办法》第22条和《小煤矿安全规程》第2条之规定，对这次事故应负主要领导责任。建议有关部门给予经济处罚。

5.滨湖乡乡长作为办矿单位的主要负责人，是安全生产的第一责任者，在自治区高级人民法院判决将煤矿经营权给吴某、吴某成为法人代表后，即放弃了对煤矿的监督管理职责，对矿井长期存在的管理混乱局面不闻不问，没有采取措施予以制止，根据《新疆维吾尔自治区实施（中华人民共和国煤炭法）办法》第27条、《乡镇煤矿管理条例实施办法》第22条和《小煤矿安全规程》第2条之规定，对这次事故应负主要领导责任。建议给予行政记过处分。

6.昌吉市煤炭局局长作为昌吉市煤炭行政管理部门的主要负责人，没有认真贯彻执行党的安全生产方针，对其所属煤矿管理不严，在接到事故报告后，未按《新疆维吾尔自治区实施中华共和国煤炭法办法》第27条、《乡镇煤矿管理条例实施办法》第21条之规定，对这次事故应负重要领导责任。建议给予行政记过处分。

7.昌吉市煤炭局副局长康某作为昌吉市煤炭行业管理部门负责人之一，对其所属煤矿管理不严，负一定责任。在问明事故地点等情况后，未立即向其领导汇报，对延误抢救时机负一定责任。根据《新疆维吾尔在自治区实施（中华人民共和国煤炭法）办法》第27条和《乡镇煤矿管理条例实施办法》第21条之规定，对这次事故应负重要责任。建议给予记过处分。

8.昌吉市人民政府副市长董某作为吉昌市主管工业的负责人和关闭非法和布局不合理煤矿领导小组负责人，在关井压产工作中经常深入现场调查研究，作了大量有成效的工作，但未能严格执行《煤炭法》、《煤炭生产许可证管理办法》等有关规定，根据《新疆维吾尔自

治区实施<中华人民共和国煤炭法>办法》第27条之规定，对这次事故应负领导责任。建议给予通报批评。

9.昌吉市煤炭局作为昌吉市的煤炭行业管理部门，昌吉市乡镇企业局作为滨湖乡一矿的上级主管部门，未能严格执行《煤炭法》、《煤炭生产许可证管理办法》的有关规定和国务院、自治区人民政府关于关井压产工作的有关要求，执法不严，对这起事故应付更重要领导责任。昌吉州煤炭管理局对昌吉州市的执法情况监督检查不力，对这起事故也应负一定责任。建议对昌吉州、市两级煤炭行业管理部门、乡镇企业主管部门通报批评。

10.滨湖乡一矿没有领取《煤炭生产许可证》，但一直进行非法生产，直至事故发生，违反了《煤炭法》第22条、《新疆维吾尔在自治区实施（中华人民共和国煤炭法）办法》第21条之规定，建议按《煤炭法》第67条、《新疆维吾尔在自治区实施（中华人民共和国煤炭法）办法》第42条之规定对该矿进行处罚，并立即封闭，等待自治区关井压产领导小组办公室依法处理。

五、事故教训

调查组认为，这是一起典型的无证非法生产、违章指挥造成的特大恶性事故，其教训是十分深刻而惨痛的，值得各级煤炭行业管理部门和相关部门以及所有煤矿永远记取，引以为戒。

无证非法生产矿井仍然是煤矿安全生产的重灾区。那些不具备基本安全生产条件的无证非法矿井不坚决关闭，依法办矿、依法生产的原则得不到确立，就不可能实现煤矿安全生产状况的根本好转。

（1）煤矿企业的领导者、经营者、管理者素质低，法制观念淡漠，无视党的安全生产方针，违章指挥、违章作业的现象仍然经常发生，必然造成事故多发。事故发生后，不具备指挥抢救的能力，无法迅速制定出正确的救灾方案，冒险蛮干，往往造成事故扩大。

（2）各级人民政府及其有关部门的法制观念有待加强，在地区利益、部门利益、局部利益驱动下，不能严格执行有关法律、法规和国务院关于关于关井压产的要求，对无证矿井不依法停产整顿，对不具备基本安全生产条件的矿井不依法关闭，甚至弄虚作假，给不具备安全生产条件的矿井出具符合条件的确认文件，致使不具备安全生产条件的矿井长期非法生产，直到发生事故。

（3）煤矿投资者、产权所有者、法人代表、经营者责权分离，层层承包、以包代管的现象依然大量存在，矿井长期管理混乱而无人过问，使发生事故成为必然。

（4）一些煤矿法制观念淡薄，甚至无视国家法律，至今没有建立健全法律法规规定的安全生产责任制和各项规章制度，有章不循、无章可循的现象依然严重，长期违章指挥、违章作业，强令工人冒险作业，致使我区当前煤矿事故多发的一个主要原因。

（5）由于资金极度缺乏，我区的煤矿救护队伍长期存在人员不足、车辆老化、基本装备缺乏的严重问题，出动慢，战斗力差，不能满足煤矿救护工作的基本要求。

（6）有的地区和部门对事故不能安装“三不放过”的原则追查处理，敷衍了事，没有查清楚事故的真正原因，事故的有关责任人得

不到应得的处理，也就不能真正吸取事故教训，致使同类事故在同一地区，甚至在同一矿井多次发生，这是我区煤矿事故多发的又一个重要原因。

（6）自治区颁发《煤炭生产许可证》的部门，应按有关规定加快对申领《煤炭生产许可证》矿井的审核、颁发速度。

【案例5】吉林省通化集团“3.29”“4.1”煤矿瓦斯事故的处理与分析

3月29日和4月1日，吉林省白山市江源区的通化矿业（集团）有限责任公司八宝煤矿连续发生两起瓦斯爆炸事故，共造成53人死亡或失踪（其中42人死亡，11人失踪）16人受伤。这两起事故共造成26名救护指战员牺牲，其中有3名救护队长，1名救护队书记，22名救护队员。

一、矿井概况

通化矿业（集团）有限责任公司隶属于吉林省煤业集团，是国家煤炭百强企业之一，已经连续4年无责任事故发生，生产煤炭近2400万吨。八宝煤矿是通化矿业公司的主力矿井之一，矿井各类手续齐全，生产核定能力300万吨/年，是当地首屈一指的国有大型现代化企业。

事故发生前，这个煤矿已全部实行现代化装备，采煤、掘进机械化程度达到100％。2012年底，获得由国家安监总局评定的全国首批十家“煤矿安全文化示范企业”荣誉称号，矿井现代化的硬件设施和高效、安全的管理运营模式，一直在当地受到好评，“不可能出事”已经成为普遍认识。但就是这样一个安全样板矿井，在短短4天时间里，连续两次发生矿难，企业面临瘫痪。

二、事故经过

3月29日，该矿井采空区密闭发现一氧化碳超限，通风

人员现场调查，发现密闭有一些裂隙。经研究决定，当日煤矿四点班停止生产，由集团公司的总工程师、通风副总工程师，带领八宝煤矿的总工程师和其他工作人员到现场对隐患处理，进行密闭堵漏及打闭，结果在抢险过程中发生了瓦斯爆炸事故，造成29人死亡。4月6日经吉林省政府“3.29”重大瓦斯事故调查组初步核实：吉林省吉煤集团通化矿业公司八宝煤矿“3.29”瓦斯爆炸事故死亡人员，除先期已发布的29人名单之外还有7人。具体名单如下：丛龙男28岁 八宝煤矿救护队队员；马宝臣男42岁 八宝煤矿救护队队员；胡志刚男 31岁 八宝煤矿救护队队员；栾敦国男 27岁 八宝煤矿救护队队员；吴非男 27岁 八宝煤矿救护队队员；尹方江男 53岁 八宝煤矿通风队密闭工；宋月庆男 50岁 八宝煤矿2122队工人。共造成36人死亡。

4月1日，也就是事故发生后的第三天。当日上午8时，矿调度值班人员通过井下监控系统发现井内出现烟雾，立即向矿值班领导报告。煤矿有关责任人未经请示，在没制定抢险方案的情况下，擅自决定带人下井，在矿井400、315工作面组织抢险，造成6人遇难，4人轻伤，11人下落不明。两起瓦斯事故给企业造成重创。3月29日遇难的36人当中，包括通化煤业集团总工程师和一名总经理助理。另外还包括矿井总工程师；生产指挥中心主任、3名副主任；通风队书记、队长、副队长、技术员；救护队队长；采煤队队长；以及其他25名普通员工。4月1日遇难的6人，全部为松树镇煤矿（兄弟矿井）救护队成员，其中一人是救护队队长。另外下落不明的11人当中，包括通化矿业集团驻八宝煤矿安监处处长、八宝煤矿生产指挥中心副主任、永安煤矿（兄弟矿井）救护队队长、书记、3名小队长以及4名救护队员。从目前情况来，这11人生还的可能性极小。两次事故共造成42人死亡，16人受伤，11人失踪。（其中集团公司级领导2人、矿领导2人、中层管理人员和技术人员17人、普通员工25人。）

三、事故原因分析

领导思想麻痹，相关制度和规定在执行过程中被弱化。矿井第一次发生瓦斯事故后，在等待期间发生井下的一氧化碳浓度越来越高，派专业人员下去查看，发现有烟雾，担心再次发生瓦斯爆炸，把矿井炸废，矿主要领导在未经请示，也未制定科学周密的救援方案的情况下，临时研究决定，采取挂风帘阻断进风的方式，防止产生火风压，并擅自派出包括两名矿领导在内的救护队员，分两组前去处理，结果在此过程中遭遇爆炸。

长期以来，由于装备水平高、技术人员多，造成了管理人员安全思想麻痹。通化矿业公司已经连续4年无责任事故发生，出煤近2400万吨，多数企业领导认为煤矿不可能出事，个别煤矿管理人员将制度和规定挂在嘴上，忽视了安全责任落实。

现场救援决策失误。两次事故救援过程中，事故救援的主要

决策者并非专业人士，缺乏应急管理能力，救援决策失误，缺乏对事故进行科学的分析、准确的判断、深入的研究，在事故过程中盲目指挥、违章指挥；救援人员没有制止或抵制违章指挥，没有严格执行《煤矿安全规程》和《矿山救援规程》相关规定，没有严格执行抢险救灾程序和事故处理原则，救援人员冒险蛮干，违章作业，导致事故进一步扩大。

第三章

矿井事故救援违章指挥的表现、产生原因分

析及预防措施

矿井发生火灾事故后，违章指挥必然导致抢险救灾工作复杂化，甚至造成矿山救护指战员和其他抢险救灾人员的伤亡，使事故扩大，对此问题各级领导，特别是抢救指挥部成员应引起高度重视。

一、矿井事故救援违章指挥的表现

1、不重视井下灾情汇报，延误了救灾的大好时机

井下发生事故后，特别是发生重大灾害事故(如爆炸、火灾)后，争分夺秒进行抢险救灾对控制灾害的发展、减小灾害的损失至关重要。可是，有的矿井领导对井下的事故汇报不重视，甚至听到灾区遇险人员的呼救还漠然处之，不积极采取救助措施。例如: 1976年8月13日7时40分，新密王庄矿5112采煤工作面运输巷掘进工作面电缆短路出现明火，当班5名掘进工和1名放炮工发现后，未采取任何灭火措施便向外逃生。7时50分，逃生工人在车场

向矿调度室汇报，当时值班人员未引起足够重视，接到多次报警后，才向副矿长汇报。副矿长只问了一句“电工去了没有？”，也未采取任何措施。调度室值班人员在地面洗澡室、阅览室找到井下灾区值班电工，等电工赶到41采区变电所时，灾区已大火熊熊(电火引燃了可燃风筒、木支架、煤体)。在发现灾区有人中毒，要求赶快抢救时，矿领导仍未采取救灾措施。直到9时10分，主要通风机抽出浓烟，才向矿务局汇报，召请救护队。9时43分，矿务局救护队到达事故矿井时，大火已整整烧了2个多小时，错失了救灾灭火良机，结果伤亡126人，其中死亡93人，直接经济损失51.8万元。

1994年2月12日，徐州义安矿—280m水平输送带着火，11时30分，有3处同时向矿调度室汇报火情，未引起重视。11时35分、11时40分、12时、12时10分、12时20分又连续5次报告灾情，都漠然处之。直到12时30分才成立抢救指挥部，下令灾区撤人。12时50分才向矿务局汇报。13时35分，矿务局领导及救护队到达事故矿井，但为时已晚。这次火灾事故死亡14人，直接经济损失87.6万元。

2、未搞清事故性质就冒然救灾

煤矿灾害事故包括爆炸、火灾、水灾、冒顶等，不同性质的灾害事故处理方法不同。有的煤矿事故发生后，由于井下汇报不清或错误地汇报灾情，矿井领导应利用可能的手段，尽快弄清事故性质(爆炸、火灾等)，然后才能正确组织救灾。可是，有的矿井领导盲目相信井下汇报，未进一步核实灾情就冒然救灾。例如:

1958年11月7日，徐州大黄山矿一个煤层联络巷掘进面发生了爆炸，冲击波摧毁了附近的风门，爆炸后的烟雾和有害气体进入了进风大巷，工人误报发生了火灾。矿领导未进一步核实灾情，在未命令灾区人员撤退的情况下，下令停止主要通风机，70min后召请救护队，事故发生2h 20 min后救护队才赶到事故矿井。由于主要通风机停止运转2h，爆炸区域有害气体未能及时排出等原因，导致43人死亡，26人受伤。

1993年10月18日，徐州大刘矿17时15分井下发生煤尘爆炸事故。17时20分，灾区附近人员汇报“输送带断了”。17时25分，工人汇报“开关爆炸”，先后发现5名伤员，现场核实“开关没有爆炸”，仍未核实(确定)事故性质。19时，向公司召请救护队时还说“大刘矿井下发生瓦斯熏人事故”。公司救护队按处理瓦斯熏人事故性质携带装备下井救灾。致使这次事故死亡40人，伤4人，只脱险8人，直接经济损失124万元。

1998年4月9日，江西丰城丰华矿发生老空区透水事故，井下5人被困。该矿误认为发生了冒顶事故。决定打平行巷道救人，结果发生了第二次透水，又围困救灾人员3人。最终由矿山救护队侦察救灾，历时9天，救出2人，死亡6人。

3、不及时向上级汇报，不召请教护队救灾

我国成立的专职矿山救护队，其首要任务是抢救遇险遇难人员。充分发挥其在抢险救灾中的主力军作用，对减少事故损失至关重要。可是有的矿井，在灾害事故发生后，不及时向上级汇报，也不及时召

请矿山救护队救灾，而擅自指挥本矿职工自己救灾，结果救灾失误，造成事故扩大。这种现象在国有煤矿中发生过，乡镇煤矿中更为严重。例如: 1997年1月25日11时57分，河南义马耿村矿全矿停电，主要通风机风机停止运转。12时20分，井下发生瓦斯爆炸。12时35分，矿调度室得到灾区人员确切汇报，直到13时30分才向矿务局汇报召请救护队。14时10分，矿务局救护队进人灾区救灾。救灾过程中发现有的遇难人员还有体温，关节还未僵硬，说明刚死不久，若提早通知救护队，也许有的人员还有生还的希望。这次事故共死亡31人，伤4人，直接经济损失142万元。

1998年8月10日22时30分，内蒙古扎赉诺尔灵泉矿11号井2条输送带交接处着火。23时55分，瓦斯检查员报告井口调度，井口调度立即报告井值班党总支书记刘某。11日2时，刘书记明确批示不向灵泉矿报告，不同意召请救护队，自己调井口参加劳动的5名干部和3名掘进工人去灭火，火势控制不住。3时50分，刘书记又通知11人到井下火区灭火，后来火势实在控制不住，才在4时50分向灵泉矿调度室报告。5时10分，矿务局救护队出发。6时20分，救护队第一次进人火区救灾，经1.5h抢救，火灾处理完毕，最终包括刘书记在内共死亡23人。

2000年3月28日，四川雅安地区天全县铜厂乡3号井发生瓦斯爆炸，死亡7人。因不及时上报，由生产副矿长盲目组织工人下井抢救，抢救中又死亡3人，累计死亡10人。

2000年6月16日，四川德阳市绵竹县遵道镇太平矿发生瓦斯爆炸，死亡7人。因不及时上报，不召请救护队救灾，由该矿会计组织工人入井抢救，抢救中又死亡5人，累计死亡12人。

4、未及时撤出灾区人员，造成损失惨重

煤矿发生重大灾害事故后及时撤出灾区及受影响区域人员，是减少人员伤亡的重要工作。当发生爆炸和明火火灾事故，尽早撤出可能连续爆炸或火风压造成风流逆转的可能影响区域人员是救灾工作中必须要采取的措施。可是有的事故矿井对灾区估计不足，没有及时撤出人员，事故扩大增加了人员伤亡。例如: 1977年4月14日，抚顺老虎台矿507采区发生明火火灾，指挥人员未下令撤出灾区人员，就派救护队直接灭火，而且将井下救护基地设在邻近灾区的回风侧。救灾中发生5次瓦斯爆炸，伤亡118人。其中，死亡83人(含救护指战员5人)。

贵州盘江月亮田矿是高瓦斯突出矿井，1997年11月4日6时50分，理风区向矿调度室汇报111013工作面瓦斯严重超限，应停电撒人。当时在该工作面有2名管理干部和3名瓦斯检查员，没有按规定和职责下达撤人的命令，矿调度室只下达了停电命令，而未下达撤人的命令。结果，该工作面发生瓦斯爆炸，造成43人死亡。

有的矿井在事故发生后，知道需要下令撤出灾区人员，并发出了撒人停电前，可是电话无人接听，撤人命令无法实施，矿上也没有采取更有效的补救措施，结果增加了人员伤亡。例如:1988年5月29日9时05分，山西霍县圣佛矿北下山采区327正巷掘进工作面发生

瓦斯爆炸。工人在9时07分做了电话汇报。主要通风机房司机在9时10分又汇报“主要通风机运转声音不正常，出口冒黑烟”。矿调度人员当即下令矿井开采三队和掘进一队全体人员向外撤，但电话无人接听，后来未采取更有效的通知撤人措施。这次事故造成仅3人脱险，4人受伤，50人死亡的惨痛教训。

5、未及时成立救灾指挥部，导致救灾指挥混乱

《煤矿安全规程》和《矿山救护规程》都规定：矿井发生重大事故后，必须立即成立救灾指挥部，矿长任救灾指挥部总指挥。上级来领导指导抢险救灾工作时只能协调矿长指挥，决不能“谁官大谁说了算”，直接指挥抢险救灾。要做到统一指挥，统一布置，统一行动，同时要坚决杜绝多头指挥，防止在抢救过程中出现指挥混乱，发生违章指挥，导致事故扩大。例如: 1990年5月8日，鸡西小恒山矿输送带起火，因未及时成立抢救指挥部，仅凭个别领导主观决策，指挥救灾，造成失误，死亡80人。这种现象在乡镇煤矿中较为普遍，教训极其深刻。

1990年12月25日14时30分，南票市大西沟村矿，在主井筒和+18m巷道处，2人发生CO中毒，矿长李某没有认真了解井下实情，也没有采取任何安全措施，就和5名工人人井抢救，结果全部遇难。14时40分16时左右，村委会主任王某和其他人员赶到，分2批自发人井抢救，又造成11人死亡，6人中毒。邱皮沟矿救护队赶到现场人井抢救，由于在抢救过程中矿车掉道，2名救护队员口具脱落，中毒牺牲。16时40分，区委领导和有关部门人员赶到现场，成立了

抢救指挥部，组成治安、抢险、救护3个小组分兵把口，才扭转了救灾的混乱局面。

6、救灾中搞人海战术，打疲劳战

(1)根据灾害事故性质、灾情的严重程度、灾害影响范围等因素召请救护队进行救灾时，很重要的一项工作是合理组织救护力量，不能搞人海战术。否则，一旦救灾失误，就可能造成更多不必要的人员伤亡。例如: 1976年8月15日6时20分，吉林辽源西安矿1111老巷来压底板刮板输送机巷的6728m3的积水、稀泥通过冒顶空间涌入1121上山掘进工作面，上山口被堵，工作面7人被困在里面。11时21分，刮板输送机司机向矿汇报，技术副矿长怕捕开堵塞物出水有危险，决定放糊炮崩开堵塞物，放了2次糊炮均未崩开，党委副书记等矿级领导见放糊炮未崩开，就带领多人在培塞口下方站成一排，用铁锹扒。在扒的过程中，水、泥、杂物顺流而下，淹死12人，重伤10人，轻伤4人，冲垮巷道175m，掘进工作面被堵的7人早已死亡。这次事故共死亡19人，伤14人。

1985年9月20日，四川李家沟矿在掘进岩石上山中部岩溶裂隙透水，上山下口被堵，7人被困在上山中，矿领导组织64人掏洞救人。这64人中有大学毕业生、有医生及各类干部。当掏出1 mX2 mX30 m空洞时，堵层突然崩溃，约1 100m3泥沙和1400m3积水冲出，当场死亡61人(矿领导3人，中层干部7人)，伤3人，被困7人后来脱险。

第三篇：典型事故案例分析

典型事故案例分析

火灾、爆炸、泄漏、毒害等重大恶性事故，严重伤害人类的生命和健康，破坏生产资料和公共财产。这些重大事故是人类不希望的，但同时也为人类提供的血的教训，是人类以生命为代价的及其宝贵的财富，必须十分珍惜。本章通过对一些过程工业系统发生的典型事故进行分析，深化对事故发生、发展规律的认识，从而更有效地预防事故和控制事故后果。

7．1 黄岛油库“8．12“特大火灾事故分析

7．1．1 事故概况

黄岛油库区始建于1973年，胜利油田开采出的原油经东(营)黄(岛)长管输线输送到黄岛油库后，由青岛港务局油码头装船运往各地。黄岛油库原油储存能力76万立方米，成品油储存能力约6万立方米，是我国三大海港输油专用码头之一。

1989年8月12日9时55分，石油天然气总公司管道局胜利输油公司黄岛油库老罐区，2．3万立方米原油储量的5号混凝土油罐爆炸起火，大火前后共燃烧104小时，烧掉原油4万多立方米，占地250亩的老罐区和生产区的设施全部烧毁，这起事故造成直接经济损失3540万元。在灭火抢险中，10辆消防车被烧毁，19人牺牲，100多人受伤。其中公安消防人员牺牲14人，负伤85人。

8月12日9时55分，2．3万立方米原油储量的5号混凝土油罐突然爆炸起火。到下午2时35分，青岛地区西北风，风力增至4级以上，几百米高的火焰向东南方向倾斜。燃烧了4个多小时，5号罐里的原油随着轻油馏份的蒸发燃烧，形成速度大约每小时1．5米、温度为150～300~C的热波向油层下部传递。当热波传至油罐底部的水层时，罐底部的积水、原油中的乳化水以及灭火时泡沫中的水汽化，使原油猛烈沸溢，喷向空中，撤落四周地面。下午3时左右，喷溅的油火点燃了位于东南方向相距5号油罐37米处的另一座相同结构的4号油罐顶部的泄漏油气层，引起爆炸。炸飞的4号罐顶混凝土碎块将相邻30米处的1号、2号和3号金属油罐顶部震裂，造成油气外漏。约1分钟后，5号罐喷溅的油火又先后点燃了3号、2号和l号油罐的外漏油气，引起爆燃，整个老罐区陷入一片火海。失控的外溢原油象火山喷发出的岩浆，在地面上四处流淌．。大火分成三股，一部分油火翻过5号罐北侧1米高的矮墙，进入储油规模为30万立方米全套引进日本工艺装备的新罐区的1号、2号、6号浮顶式金属罐的四周。烈焰和浓烟烧黑3罐壁，其中2号罐壁隔热钢板很快被烧红。另一部分油火沿着地下管沟流淌，汇同输油管网外溢原油形成地下火网。还有一都分油火向北，从生产区的消防泵房一直烧到车库、化验室和锅炉房，向东从变电站一直引烧到装船泵房、计量站、加热炉。火海席卷着整个生产区，东路、北路的两路油火汇合成一路，烧过油库1号大门，沿着新港公路向位于低处的黄岛油港烧去。大火殃及青岛化工进出口黄岛分公司、航务二公司四处、黄岛商检局、管道局仓库和建港指挥部仓库等单位。18时左右，部分外溢原油沿着地面管沟、低洼路面流入胶州湾。大约600吨油水在胶州湾海面形成几条十几海里长，几百米宽的污染带，造成胶州湾有史以来最严重的海洋污染。

事故发生后，社会各界积极行动起来，全力投入抢险灭火的战斗。枉大火迅速蔓延的关键时刻，党中央和国务院对这起震惊全国的特大恶性事故给予了极大关注。江泽民总书记先后三次打电话向青岛市人民政府询问灾情。李鹏总理于13日11时乘飞机赶赴青岛，亲临火灾现场视察指导救灾。李鹏总理指出：“要千方百计把火情控制住，一定要防止大火蔓延，确保整个油港的安全。”

山东省和青岛市的负责同志及时赶赴火场进行了正确的指挥。青岛市全力投入灭火战斗，党政军民一万余人全力以赴抢险救灾，山东省各地市、胜利油田、齐鲁石化公司的公安消防部门，青岛市公安消防支队及部分企业消防队，共出动消防干警1000多人，消防车147辆。黄岛区组织了几千人的抢救突击队，出动各种船只10艘。

在国务院的统一组织下，全国各地紧急调运了153吨泡沫灭火液及干粉。北海舰队也派出消防救生船和水上飞机、直升飞机参与灭火，抢运伤员。

经过5天5夜浴血奋战，13日11时火势得到控制，14日19时大火扑灭，16日18时油区内的残火、地沟暗火全部熄灭，黄岛灭火取得了决定性的胜利。

在与火魔搏斗中，灭火人员团结战斗，勇往直前，经受住浓烟烈火的考验，涌现出许许多多可歌可泣的英雄事迹。他们用生命和鲜血保卫着国家财产和人民生命的安全，表现了大无畏的英雄主义精神和满腔的爱祖国、爱人民的热情。7．1．2 事故原因及分析

黄岛油库特大火灾事故的直接原因：是由于非金属油罐本身存在的缺陷，遭受对地雷击产生感应火花而引爆油气。

事故发生后，4号、5号两座半地下混凝土石壁油罐烧塌，1号、2号、3号拱顶金属油罐烧塌，给现场勘察，分析事故原因带来很大困难。在排除人为破坏、明火作业i静电引爆等因素和实测避雷针接地良好的基础上。根据当时的气象情况和有关人员的证词(当时，青岛地区为雷雨天气)，经过深入调查和科学论证，事故原因的焦点集中在雷击的形式上。混凝土油罐遭受雷击引爆的形式主要有六种：一是球雷雷击；二是直击避雷针感应电压产生火花；三是雷电直接燃爆油气；四是空中雷放电引起感应电压产生火花；五是绕击雷直击；六是罐区周围对地雷击感应电压产生火花。经过对以上雷击形式的勘察取证、综合分析，5号油罐爆炸起火的原因，排除了前4种雷击形式；第5种雷击形成可能性极小，理由是：绕击雷绕击率在平地是0．4％，山地是1％，概率很小；绕击雷的特征是小雷绕击，避雷针越高绕击的可能性越大。当时青岛地区的雷电强度属中等强度，5号罐的避雷针高度为30米，属较低的，故绕击的可能性不大；经现场发掘和清查，罐体上未找到雷击痕迹。因此绕击雷也可以排除。

事故原因极大可能是由于该库区遭受对地雷击产生感应火花而引爆油气。根据是：

(1)8月12日9时55分左右，有6人从不同地点目击，5号油罐起火前，在该区域有对地雷击。

(2)中国科学院空间中心测得，当时该地区曾有过二三次落地雷，最大一次电流104安培。

(3)5号油罐的罐体结构及罐顶设施随着使用年限的延长，预制板裂缝和保护层脱落，使钢筋外露。罐顶部防感应雷屏蔽网连接处均用铁卡压固。油品取样孔采用九层铁丝网覆盖。5号罐体中钢筋及金属部件的电气连接不可靠的地方颇多，均有因感应电压而产生火花放电的可能性。

(4)根据电气原理，50～60米以外的天空或地面雷感应，可使电气设施100～200毫米的间隙放电。从5号油罐的金属间隙看，在周围几百米内有对地的雷击时，只要有几百伏的感应电压就可以产生火花放电。

(5)5号油罐自8月12日凌晨2时起到9时55分起火时，一直在进油，共输入1．5万立方米原油。与此同时，必然向罐顶周围排放同等体积的油气，使罐外顶部形成一层达到爆炸极限范围的油气层。此外，根据油气分层原理，罐内大部分空间的油气虽处于爆炸上限，但由于油气分布不均匀，通气孔及罐体裂缝处的油气浓度较低，仍处于爆炸极限范围。

除上述直接原因之外，要从更深层次分析事故原因，吸取事故教训，防患于未然。

（1）黄岛油库区储油规模过大，生产布局不合理。黄岛面积仅5·33平方公里，却有黄岛油库和青岛港务局油港两家油库区分布在不到1．5平方公里的坡地上。早在1975年就形成了34．1万立方米的储油规模。但1983年以来，国家有关部门先后下达指标和投资，使黄岛储油规模达到出事前的76万立方米，从而形成油库区相连、罐群密集的布局。黄岛油库老罐区5座油罐建在半山坡上，输油生产区建在近邻的山脚下。这种设计只考虑利用自然高度差输油节省电力，而忽视了消防安全要求，影响对油罐的观察巡视。而且一旦发生爆炸火灾，首先殃及生产区，必遭灭顶之灾。这不仅给黄岛油库区的自身安全留下长期隐患，还对胶州湾的安全构成了永久性的威胁。

（2）混凝土油罐先天不足，固有缺陷不易整改。黄岛油库4号、5号混凝土油罐始建于1973年。当时我国缺乏钢材，是在战备思想指导下，边设计、边施工、边投产的产物j这种混凝土油罐内部钢筋错综复杂·透光孔、油气呼吸孔、消防管线等金属部件布满罐顶。在使用一定年限以后，混凝土保护层脱落，钢筋外露，在钢筋的捆绑处，间断处易受雷电感应，极易产生放电火花；如遇周围油气在爆炸极限内，则会引起爆炸。混凝土油罐体极不严密，随着使用年限的延长，罐顶预制拱板产生裂缝，形成纵横交错的油气外泄孔隙。混凝土油罐多为常压油罐，罐顶因受承压能力的限制，需设通气孔泄压，通气孑L直通大气，在罐顶周围经常散发油气，形成油气层，是一种潜在的危险因素。（3）混凝土油罐只重储油功能，大多数因陋就简，忽视消防安全和防雷避雷设计，安全系数低，极易遭雷击。1985年7月15日。黄岛油库4号混凝土油罐遭雷击起火后，为了吸取教训，分别在4号、5号混凝土油罐四周各架了4座30米高的避雷针，罐顶部装设了防感应雷屏蔽网，因油罐正处在使用状态，网格连接处无法进行焊接，均用铁卡压接。这次勘察发现，大多数压固点锈蚀严重。经测量一个大火烧过的压固点，电阻值高达1．56欧姆，远远大于0．03欧姆规定值。

（4）消防设计错误，设施落后，力量不足，管理工作跟不上。黄岛油库是消防重点保卫单位，实施了以油罐上装设固定式消防设施为主，两辆泡沫消防车、一辆水罐车为辅的消防备战体系。5号混凝土油罐的消防系统，为一台每小时流量900吨、压力8公斤的泡沫泵和装在罐顶上的4排共计20个泡沫自动发生器。这次事故发生时，油库消防队冲到罐边，用了不到10分钟，刚刚爆燃的原油火势不大，淡蓝色的火焰在油面上跳跃，这是及时组织灭火施救的好时机。然而装设在罐顶上的消防设施因平时检查维护困难，不能定期做性能喷射试验，事到临头时不能使用。油库自身的泡沫消防车救急不救火，开上去的一辆泡沫消防车面对不太大的火势，也是杯水车薪，无济于事。库区油罐间的消防通道是路面狭窄、坎坷不平的山坡道，且为无环形道路，消防车没有掉头回旋余地，阻碍了集中优势使用消防车抢险灭火的可能性。油库原有35名消防队员，其中24人为农民临时合同工，由于缺乏必要的培训，技术素质差，在7月12日有12人自行离库返乡，致使油库消防人员严重缺编。

（5）油库安全生产管理存在不少漏洞。自1975年以来，该库已发生雷击、跑油、着火事故多起，幸亏发现及时，才未酿成严重后果。原石油部1988年3月5日发布了《石油与天然气钻井、开发、储运防火防爆安全管理规定》。而黄岛油库上级主管单位胜利输油公司安全科没有将该规定下发给黄岛油库。这次事故发生前的几小时雷雨期间，油库一直在输油，外泄的油气加剧了雷击起火的危险性。油库1号、2号、3号金属油罐设计时，是5000立方米，而在施工阶段，仅凭胜利油田一位领导的个人意志，就在原设计罐址上改建成l万立方米的罐。这样，实际罐间距只有11．3米，远远小于安全防火规定间距33米。青岛市公安局十几年来曾4次下达火险隐盅通知书，要求限期整改，停用中间的2号罐。但直到这次事故发生时，始终没有停用2号罐。此外，对职工要求不严格，工人劳动纪律松弛，违纪现象时有发生。8月12日上午雷雨时，值班消防人员无人在岗位上巡查，而是在室内打扑克、看电视。事故发生时，自救能力差，配合协助公安消防灭火不得力。

7．1．3 吸取事故教训，采取防范措施

对于这场特大火灾事故，李鹏总理指示：“需要认真总结经验教训，要实事求是，举一反三，以这次事故作为改进油库区安全生产的可以借鉴的反面教材。”应从以下几方面采取措施：

（1）各类油品企业及其上级部门必须认真贯彻“安全第一、预防为主”的方针，各级领导在指导思想上、工作安排上和资金使用上要把防雷、防爆、防火工作放在头等重要位置，要建立健全针对性强、防范措施可行、确实解决问题的规章制度。

（2）对油品储、运建设工程项目进行决策时，应当对包括社会环境、安全消防在内的各种因素进行全面论证和评价，要坚决实行安全、卫生设施与主体工程同时设计、同时施工，同时投产的制度。切不可只顾生产，不要安全。

（3）充实和完善《石油设计规范》和《石油天然气钻井，开发、储运防火防爆安全管理规定》，严格保证工程质量，把隐患消灭在投产之前。（4）逐步淘汰非金属油罐，今后不再建造此类油罐。对尚在使用的非金属油罐，研究和采取较可靠的防范措施。提高对感应雷电的屏蔽能力，减少油气泄漏。同时，组织力量对其进行技术鉴定，明确规定大修周期和报废年限，划分危险等级，分期分批停用报废。

（5）研究改进现有油库区防雷、防火、防地震、防污染系统；采用新技术、高技术，建立自动检测报警联防网络，提高油库自防自救能力。

（6）强化职工安全意识，克服麻痹思想。对随时可能发生的重大爆炸火灾事故，增强应变能力，制订必要的消防、抢救、疏散、撤离的安全预案，提高事故应急能力。7．1．4 事故有关人员的处理

（1）．中国石油天然气总公司管道局局长吕某给予记大过处分。

（2）管道局所属胜利输油公司经理楚某给予记大过处分。

（3）管道局所属胜利输油公司安全监察科科长孙某给予警告处分。

（4）管道局所属胜利输油公司副经理、兼黄岛油库主任张某，对安全工作负有重要责任，考虑他在灭火抢险中，能奋不顾身，负伤后仍坚持指挥，积极组织恢复生产工作，可免予处分，但应作出深刻检查。

7．2 深圳市清水河化学危险品仓库“8．5”特大爆炸火灾

事故分析

7．2．1 事故概况

1993年8月5日13时26分，深圳市清水河化学危险品仓库发生特大爆炸事故，爆炸引起大火，1个小时后，着火区又发生第二次强烈爆炸，造成更大范围的破坏和火灾。深圳市政府立即组织数千名消防、公安、武警、解放军指战员及医务人员参加了抢险救灾工作，由于决策正确、指挥果断，加上多方面的全力支持，8月6日凌晨5时，终于扑灭了历时16个小时的大火。据深圳市初步统计，在这次事故中共有15人死亡，截止8月12日仍有101人住院治疗，其中重伤员25人。事故造成的直接经济损失超过2亿元。据查，出事单位是中国对外贸易开发集团公司下属的储运公司与深圳市危险品服务中心联营的安贸危险品储运联合公司。爆炸地点是清水河仓库区清六平仓，其中6个仓(2～7号仓)被彻底摧毁，现场留下两个深7米的大爆坑，其余的1号仓和8号仓遭到严重破坏。

事故发生后，国务院副总理邹家华、劳动部部长李伯勇及随行人员很快赶到事故现场，对抢险救灾和事故调查做了重要指示。随后由劳动部组织有关专家成立事故调查专家组，从8月8日开始展开了事故调查工作。现将调查情况报告如下。

7．2．2 事故发生发展过程及原因分析 7．2．2．1 事故模型描述

经过事故现场勘察、查取有关资料及认真讨论分析，确认深圳市安贸危险品储运联合公司的深圳红岗路清六平仓“8·5”特大爆炸火灾事故是先起火后爆炸，进一步蔓延扩大成灾：1993年8月5日，大约13时10分，清六平仓4号仓内冒烟、起火，引燃仓内堆放的可燃物并于13时26分发生第一次爆炸，彻底摧毁了2、3、4号连体仓，强大的冲击波破坏了附近货仓，使多种化学危险品暴露于火焰之前。这些危险品处于持续被加热状态l小时左右，于14时27分，5、6、7号连体仓发生第二次爆炸。爆炸冲击波造成更大范围的破坏，爆炸后的带火飞散物(如黄磷、燃烧的三合板和其他可燃物)使火灾迅速蔓延扩大，引燃了距爆炸中心250米处木材堆场的3000立方米木质地板块、300米处6个四层楼干货仓、400~500米处3个山头上的树木。大火燃烧约16个小时。于8月6日凌晨5时许被基本扑灭。7．2．2．2 第一次爆炸点的确定

经深圳市勘察测量公司对事故现场的勘测，测得第一次爆炸形成的爆坑直径为23米、深7米，坑为锅底形，爆坑中心距南面l号仓北墙55米、距东侧中间铁轨29米。对照这个地域(DF212—86)工程“中转仓库小区总平面布置图”和“杂品中转仓库(4)的建筑平面、立面、剖面及墙图”，确定第一次爆炸点在4号仓中部偏南处。7．2．2．3 起火与爆炸时间的确定

依据深圳市地震台的监测记录，第一次爆炸时间是13点26分11秒，里氏震级1．8。又据最先得到火灾报警的笋岗消防中队的记录，接警时间是13时22分。报警人危险品仓库保安队员王艳军自述他13点10分左右发现火情，先拨火警电话没拨通即就近找一名司机开车到笋岗中队报警，约10公里路程需开车10分钟。以上三次时间数据，符合事实逻辑。确定起火时间是13时10分左右，从起火到爆炸约为16分钟。

7．2．2．4 起火物质的确定 安贸危险品储运公司提供的事故前4号仓内存放货物的名称、数量和位置，以及当事人(仓库保管员、保安员、叉车司机)提供的证词和装卸队提供的旁证，均言证4号仓内东北角处的“过硫酸钠”首先冒烟起火。调查组对“过硫酸钠”提出怀疑和异议。经追查铁路运输发票和安贸公司财务处收款票据，确证4号仓东北角存放的是过硫酸铵而不是过硫酸钠。根据过硫酸铵的特性，它先起火是可能的。7．2．2．5 第一次爆炸物数量的确定

4号仓内存放的可爆物品有：多孔硝酸铵49．6吨、硝酸铵15．75吨、过硫酸铵20吨、高锰酸钾10吨、硫化碱10吨。其中过硫酸铵、高锰酸钾等爆炸威力较弱，而多孔硝酸铵在高温或足够的起爆能量的作用下爆炸威力较强，常被用来制造工业炸药。4号仓内爆炸的主要物质是多孔硝酸铵，其它可爆物品也有可能参与了爆炸a

据炸坑直径23米、深7米，依下式算出爆炸的硝酸铵为29吨。

Q=4．1888(R2／K2)ρ

式中：Q——2号硝铵炸药(单位，克)的药量，若换算成TNT，则需除以1．05，若以硝酸铵计则需要再除以O．35ρ R2——炸坑半径(单位，厘米)

K2——系数，一般为7～10，本估算中取K2=8．5

ρ——炸药密度(单位，克／立方厘米)7．2．2．6 起火原因分析

市公安部门证实未发现人为破坏。当事人和建筑图纸提供的信息为：事故当天4号仓内无叉车作业；库区禁烟禁火

3严格；仓内通风尚好；仓内除防爆灯外无其它电气设施，防爆灯开关在8号仓旁办公室内集中控制。现场勘察发现4号仓电线为穿管导线，调查组认为4号仓内货物自燃、电火花引燃、明火引燃和叉车摩擦撞击引燃的可能性很小，而忌混物品混存接触反应放热引起危险物品燃烧的可能性很大，理由如下：

(1)经反复查证，列出了4号仓物品种类及数量图。大量氧化剂高锰酸钾、过硫酸铵、硝酸铵、硝酸钾等与强还原剂硫化碱、可燃物樟脑精等混存在4号仓内，此外，仓内还有数千箱火柴，为火灾爆炸提供了物质条件。

(2)仓中货物堆放密集，周转频繁。事故前，4号仓内已无空位，把无法入仓的一千多袋硝酸铵堆在该仓外东北角站台上。事故现场勘察发现了这堆残留物。

8月5日上午，从4号仓搬运出800袋共20吨过硫酸铵（余800袋仍堆在仓内东北角)经仓中间通道运出装入香港来的货柜汽车运走；8月5日中午12时，又加班装运硝酸钾，尚未装完就发生了事故，装运4号仓硝酸钾的汽车被爆炸冲击波推出10余米并烧毁。在以上装卸过程中，多人爬上货堆搬运清点，也曾发生坠袋、翻袋现象，难免洒漏过硫酸铵、硝酸钾。

(3)4号仓内多处存放袋装硫化碱，有的码在氧化剂旁边。

(4)文献专著记载，工业硫化碱是九水硫化钠，熔点50”C，易潮解，易吸收空气中二氧化碳变成深红褐色并放出易燃有臭蛋味的硫化氢气体。

北京理工大学八系84实验室实验结果证明，过硫酸铵遇硫化碱立即激烈反应，放热，产生硫化氢，同时生成深褐色粘稠液体；差热实验出现陡峭放热峰。以上分析说明：4号仓内强氧化剂和强还原剂混存、接触，发生激烈氧化还原反应，形成热积累，导致起火燃烧。这是发生事故的直接原因。

7．2．2．7 火灾爆炸的蔓延和扩大

4号仓硝酸铵爆炸后，引燃了库区多种可燃物质，库区空气温度升高，使多种化学危险品处于被持续加热状态。6号仓内存放的约30吨有机易燃液体(乙酸乙烯9吨，闪点44℃，沸点77℃，爆炸下限3．3％；甲酸甲烯4吨，闪点18．9℃，沸点31．8℃，爆炸下限5．9％；甲苯4吨，闪点4．4℃，沸点110．7℃，爆炸下限1．27％；工业乙醇12吨，闪点12．7℃，沸点78℃，爆炸下限3．3％)被加热到沸点以上，快速挥发，冲破包装与空气、烟气形成爆炸混合物，并于14时27分34秒发生燃爆。燃爆释放出巨大能量，造成瞬间局部高温高热，出现闪光和火球，引发该仓内存放的硝酸铵第二次剧烈爆炸(实际是两次间隔时间极短的大爆炸)。5、6、7号连体仓被彻底摧毁，8号单体仓严重破坏。现场留下一个长36米、宽2l米、口为椭圆形、底为两个6米深的锅底形炸坑（估计有37吨和25吨硝酸铵爆炸）。爆炸核心高温气流急速上升，周围气体向这里补充，形成蘑菇状云团。第二次巨大爆炸产生的大量飞散物，如黄磷(在空气中会自燃)和其他引燃物飞落在约O．6平方公里范围内，成为火种，又引燃了多处火灾，其中火势较大的有七处：（1）6座四层楼的干货仓库；（2）8栋二层楼的食品和牲畜仓库；

（3）清六平仓东侧隔铁路毗邻的露天堆货场；

（4）肉联厂东侧的木材场上3000立方米柚木地板块垛；（5）~（7）距清六平仓中心火场400~500米处的3个山头的树木。大火的蔓延，使爆炸的清水河仓库区形成一片火海。当时是偏南风，处于下风向的东北部区域受害较重，受灾面积也较大；地处上风向的液化石油气站虽然距爆炸中心仅200米，但由于风向有利，在消防干警、武警官兵及时奋力保护下幸免受灾，否则后果不堪设想。火灾区大火持续近16个小时，于8月6日凌晨5时许被基本扑灭。7．2．3 事故性质和责任

7．2．3．1 干杂仓库被违章改作化学危险品仓库使用 清水河仓库区总平面布置方案图是北京有色冶金设计研究总院深圳分院设计的，建设单位是深圳仓库开发企业公司。1987年5月29日，市城市规划局方案审查项目名称为干杂货平仓；设计单位按干杂品库设计；1987年8月26日、9月13日基建工程项目施工报建表的工程名称也是杂品干货仓；1990年4月30日，市公安局消防支队按照干杂货平仓的使用性质对清6干杂货平仓进行消防验收，发给消防验收合格证。干杂货平仓验收合格后，移交中贸发(集团)储运公司使用、管理。该仓库启用后，未报经有关部门批准，擅自将原2至3号仓、4至5号仓之间搭建，形成两个联体仓。中贸发储运公司在成立安贸公司之前，就在清六平仓存放过烟花爆竹。

1990年6月18日，深圳中贸发(集团)储运公司与深圳市爆炸危险物品服务公司联合给深圳市人民政府报送“关于成立合营公司‘深圳市危险物品储运公司’的请示”，附有公司章程、合同和可行性研究报告。可行性研究报告中称，清六平仓的地理位置适合作危险品储存仓库，并将干杂货平仓说成是按照有关规定根据化学危险物品的种类、性能，设置了相应的通风、防火、防毒、防爆、报警、调温、防潮、避雷、防静电等安全设施的危险物品仓库。市政府办公厅按照办文程序，先征求了有关部门意见，经市公安局、运输局同意，市政府办公厅于1990年9月6日下发《关于成立深圳市安贸危险物品储运公司的批复》，批复中指出；该公司的经营范围为危险物品的储存、运输及装卸搬运(须经市运输局和公安局审批、备案)。经调查，安贸危险品储运公司只向公安局申报，未向运输局申报。1990年10月15日发了营业执照。

深圳市公安局没有按照国家有关规定审查。如：（1）平仓作为爆炸物品(烟花爆竹)库，则库间距离和对外部安全距离，以及与库区外主要道路的距离等均不符合有关规定。

（2）平仓作为易燃易爆化学品(甲类)库，则每座建筑物的占地面积和防火墙间的占地面积均不符合《建筑设计防火规范》的有关规定。在不具备条件的情况下就审批、发证。1990年10月7日，深圳市公安局发了《广东省爆炸物品储存许可证》；1990年11月6日，深圳市公安局发了《广东省剧毒物品储存许可证》；1990年11月7日，深圳市公安局发了《深圳市爆炸品、危险品接卸中转许可证》。广州铁路公安局深圳公安处接到关于申请接卸储存危险物品的报告后，虽然指出清六道南端平仓不宜作爆炸物品仓库、甲类危险物品储存仓库使用，但又同意暂时在清水河清六道南端平仓接卸到达深圳北站办理的危险货物。

上述有关部门违反了《中华人民共和国消防条例》、《中华人民共和国消防条例实施细则》、《中华人民共和国民用爆炸物品管理条例》、《国务院化学危险物品安全管理条例》和《中华人民共和国城市规划法》。7．2．3．2 火险隐患没有整改

1991年2月13日，深圳市公安局消防支队对安贸危险物品储运公司的仓库进行防火安全检查，发现重大火险隐患，给该公司发出深圳市公安局火险隐患整改通知书，主要内容有两条：

第l条，该仓库报消防审核时是按干杂中转仓库报的，现将干货仓改为爆炸性危险品仓库，在改变仓库的使用性质时，未报经市消防部门审核。

第2条，该公司储存爆炸性危险物品仓库，距离铁路支线的安全间距不足，对铁路外贸物资运输的安全构成威胁。提出的整改意见是，“储存爆炸危险物品的仓库应立即停止使用，储存的爆炸性危险物品应在2月20日前搬出，否则按有关规定严肃查处”。

安贸危险物品储运公司接到火险隐患整改通知书后，没有整改。深圳市公安局也未进行有效监督，致使重大事故隐患没有得到解决，造成了严重后果。

上述有关部门违反了《中华人民共和国消防条例》和《中华人民共和国消防条例实施细则》。7．2．3．3平仓混装严重

按深公爆证字l号批准文件和深公毒证字89105号批准文件明确规定：8号平仓存放爆炸品(烟花爆竹)；4号平仓存放易燃品；7号平仓存放氧化剂；6号平仓存放毒害品；3号平仓存放腐蚀品；2号平仓存放压缩液化气体。在实际使用中，严重混装，把不相容的物品同库存放、相邻存放，严重违反1987年2月17日国务院发布的《化学危险物品安全管理条例》第三章第二十四条规定。如3号平仓内的氨基磺酸、硫化碱、甲苯等与强氧化剂均不相容，不能同库存放，但实际上不但同库存放，且与多孔硝酸铵相邻存放。4号平仓内高锰酸钾、过硫酸铵、硝酸钾、硝酸铵、多孔硝酸铵等均为氧化剂、强氧化剂，而硫化碱为强还原剂，又有火柴可燃物，均一起存放在一个库内，且相互邻接。5号平仓内有保险粉和强氧化剂硝酸钾、硝酸铵、高锰酸钾和氧化剂硫酸钡等同库存放。6号平仓存放有甲苯、硫化碱、保险粉、硫磺等与氧化剂硝酸铵、硝酸钡等。7号平仓也存放有硝酸铵、高锰酸钾，同时存放有保险粉、元明粉以及布匹、纸板等。同时还存在灭火方法不同的化学危险品同库存放的现象。如金属粉、丙烯酸甲酯、保险粉等遇水或吸潮后易发热，引起燃烧，甚至爆炸。

由于将干杂货仓库违章改作危险品仓库使用，化学危险物品混装严重，管理混乱，从业人员业务素质低，因此，导致事故发生是必然的。7．2．4 结论

干杂仓库被违章改作化危险品仓库及仓内化学危险品存放严重违章是造成“8．5”特大爆炸火灾事故的主要原因。4号仓内混存氧化剂与还原剂，发生接触，发热燃烧，是“8·5”特大爆炸火灾事故的直接原因。

“8·5”特大爆炸火灾事故是一起严重的责任事故。

7．3 南京炼油厂“10．21”爆炸事故分析

7．3．1事故经过

1993年10月21日下牛3点钟，金陵石化公司炼油厂油品分厂半成品车间无铅汽油罐区操作工黄咏华在开启310号10000ms汽油罐出口阀作循环调合时，误开了311号100000m。汽油罐出口阀，造成了311号罐内汽油打入已经满罐但入口阀处于开启状态的310号罐，下午近6：00，31O号罐浮顶被顶破，汽油大量外冒、气化、扩散、流淌后，油蒸气遇罐区公路上行驶的手扶拖拉机排气管火星爆炸燃烧，万吨油罐冒起了冲天大火，罐顶、罐区、阀门、沟管、山林同时多火点烧成一片，燃烧面积达23437．5m。市消防支队“11 9”调度室闻警后，集中调动全市99辆消防车前往火场，江苏省和上海、安徽等兄弟省市又相继调出88辆车增援，三省、市共12个城市的187辆消防车，军警民6000余人联合作战，同心协力搏火龙。到场消防力量实施统一指挥，先冷却控制，15个小时发起总攻，经过17小时的扑救，大火于次日上午11时15分被扑灭，加上扑救地面复燃火势和持续冷却。22个小时后结束战斗。现场2人死亡(其中1名是农民工)，直接经济损失38．96万元。7．3．2 事故原因的分析

火灾扑灭后，消防监督部门经过调查勘察，基本得出了一个结论性的意见。然而，对于这样一起大火。有很多问题需要出示明确的科学依据，如310和311号油罐内的油品发生了怎么样的移位变化?爆炸燃烧共损耗多少汽油?油料的燃烧量怎样分布?引爆原因究竟是手扶拖拉机排气管还是人体静电等等。这些问题，都由南京市安委会组织的专家组通过勘查论证，科学的计算分析找到准确的答案。． 7．3．2．1爆炸耗油量和TNT当量 310号油罐冒顶溢油后，油蒸气扩散与空气混合遇火源引起爆炸，在爆炸空间范围与燃烧部位都明显留F痕迹。经测量，可燃混合气体的爆炸发生面积为23437．5m2；尽管现场地势不平，烧痕高度不一，但根据树上枝叶烧焦和山坡、建筑物等的烧痕高度，可估算爆炸混合气体扩散的平均高度

3为5m；爆炸的空间体积为117187．5m。

（1）汽油蒸汽浓度的确定

由于汽油爆炸浓度下限为1．3％，因此现场浓度一定大于1．3％。

经现场测定，空间爆炸时汽油蒸气平均浓度取值2．2％，因为一位操作工发现情况从操作室出来，没走几步就忍受不住油气异味而晕倒在地，据查能致人昏迷的油气浓度为2．2％，当然各扩散点扩散浓度不尽相同。

（2）爆炸损耗汽油量的计算 G=S·H·C·M／22．4×10 式中 G一燃爆损耗汽油量，t

S一燃爆面积，m。，取S=23437．5m； H—燃爆平均高度，m，取H=5m； C一平均油蒸气浓度，％，取C=2．2%。M一油气平均分子量；取M=96。

根据上述公式计算，空间爆炸损耗汽油为11．15t。

（3）空间爆炸当量的计算

汽油爆炸能量为10300kcal／kg，换算成TNT当量相当于96．737t。可见，此次爆炸的总能量是非常大的，但它不

2-3是“点源”或有效的封闭空间，而是20000m的完全敞开空间，因此没有形成超压和冲击波，对波及到的建筑物仅有轻微的损坏。

7．3．2．2溢流油料分布量

罐区的空间爆炸和大面积燃烧，310号油罐在罐区爆炸后的罐顶溢油状态下的燃烧，以及311号油罐火灾后油位下降的事实说明：罐区310号和311号油罐在爆炸前罐内油位都发生了非正常变化。310号油罐在爆炸前处于自循环状态，油位既不应该增加，也不应该减少；311号油罐在爆炸前处于静止状态，液位不应变化，也不应和任何罐有油量关系。但火灾后测定，310号罐油量已增加至满罐燃烧并外溢，311号罐油平面降低了1．822m。因此310、311号两罐油量的平衡、变化的过程及变化的原因是揭开事故之谜的关键。经查，310号罐循环泵的输送能力为35lm3／h，31l号罐油的减少量，恰是泵在启动后到爆炸这段时间内打入310号罐的量。310号罐在泵运转前的液面为l 4·26m，爆炸后浮顶外露，油量已经增加．说明310号罐入口阀事故前已经处于开启状态，进入310号罐的油量应该是311号罐的减少量。总的物料平衡与分布为：（1）总烧损量

31l号油罐原有油位13．972m，爆炸后检查为12·15m，减少1．822m，合计减量为855．588t，这部分油全部进入了310号罐。在31 O号罐火被扑灭后，为抢修罐底阀门，曾同时向罐内垫水和向304号罐压油78．984t，火灾后滞留在310号罐内的净增油量为594．207t，由此可得事故中燃烧、跑损的总量为182．394t。（2）310罐燃烧量 310号罐爆炸后燃烧时浮顶凸突，罐顶环形密封处液面完全暴露在空气中，在17．78m。的环形面积形成熊熊大火。按下列公式计算：

G1=W·S1·h 式中 G1—罐顶燃油量，t；，w—为汽油燃烧重量速度，取80．85kg／m·h； S1一罐顶环隙面积，m。；取17．78m； h一燃烧时间，h=17 h。

计算得G1=24．439t。

在当时风速3m／s，高度为16m的环状面积内外环供氧充足，燃烧速度会加快，加上罐顶溢冒流淌火帘，烧掉的油比理论计算要多，考虑增加一倍，大约烧掉油量为48．874t。罐底阀门泄漏量每小时按1474kg考虑，烧掉油量为25．064t，则油罐燃烧损失总量为73．938t。

（3）罐区地面渗透与防洪明沟燃烧量

3l0罐在冒罐的状态下，汽油部分雾化扩散，部分流淌到地面，被地面吸附、渗透，顺地势流向防洪沟，流经距离约为480m，面积为1160m。，爆炸之后，罐区一片大火，明沟持续燃烧，大约在半小时之后，明沟火才熄灭；罐区内地面呈蜡烛状燃烧，由于地面本身的阻火作用，地面火很快熄灭。

地面吸附及明沟燃烧损失油量为：

G=损失汽油总量一(罐顶及罐底阀门燃油量+空间爆燃油量)

=182．394一(48．874+25．064十11．15)

22=97．306(t)

排水明沟烧损油量为：

80．85×1160×O．5 =46893kg(46．893t)。

地吸附及燃烧油量为： 97．306-46．893=50．412t。

所以，310号油罐火灾中汽油总损失量为182．394t。7．3．2．3确定爆炸着火源

310号罐汽油冒顶扩散后，是什么能量(着火源)引燃了可燃混合气体，也是专家组要论证确定的难题之一。当时，对着火源有两种存在的可能，一种是吕国生驾驶通过罐区公路的手扶拖拉机排气管冒出的火花，还有一种认为是静电所致。专家组通过认真分析论证，同意了消防部门确定的“手扶拖拉机排气管引爆”的结论。

（1）静电引爆的可能性

当汽油溢冒扩散后，静电产生的条件分析：

a．人体静电产生静电火花的可能。因为操作工滕道月发现油罐冒顶后跑去关阀门，行走约300m，有可能产生静电并达到放电的程度；风速对拖拉机手的磨擦也可能产生静电，人处于绝缘状态，产生的静电不易从四个轮胎导走。b．其它因素产生静电的可能。如汽油漫罐时喷油气雾带电，地面汽油蒸发带电等。但经专家组论证，静电引爆给予排除。这是因为：当时的空气湿度为70---75％，在这种气象条件下产生静电的可能性极小；汽油大量从罐顶漫溢飘散，油罐中心区浓度非常之大，滕道月跑动关闭阀门之处浓度会超过爆炸上限；爆炸发生后，同伴找到滕道月时，他严重烧伤，身上衣服烧光，头发烧焦，但还在慢慢行动，嘴中不停地讲话，后虽在送往医院途中死亡，但显然他没有处于爆炸中心。

（2）手扶拖拉机排气管火星引爆的认定

a．经鉴定，吕国生驾驶的手扶拖拉机虽有阻火器，但排气管堵塞积炭，已失去阻火作用，在起动初速时就有火星冒出。

b．用同样型号的拖拉机进行试验，空载拖拉机(爆炸区内拖拉机为重载)阻火器除去积炭(爆炸区内拖拉机积炭严重)条件下，驱动8min，阻火器部位明显出现火星。c．吕国生驾驶拖拉机经过的道路，恰好是汽油蒸气扩散挥发的边缘偏内一点，蒸气浓度处在最佳状态。

d．经对拖拉机手吕国生与操作工滕道月的尸体解剖，滕道月烧伤面积80％，其中Ⅱ烧伤45％，Ⅲ烧伤30％；吕国生烧伤面积达95％，其中互烧伤55％，Ⅲ烧伤45％。且吕国生烧伤部位明显不同，左侧面部及脖颈部烧伤严重，前胸有几处开创性伤口，而背部伤势明显较轻，这是由于位于前方的拖拉机排气管火星引爆可燃气体的初始状态及传播方向造成的结果。

7．3．3 事故原因的认定

经上述分析，可以认定事故原因是：当日15时左右，白班操作人员进行310罐加剂后用泵循环操作时，本应打开循环线上该罐的出口阀，但却错误地将循环线上311罐出口阀打开，造成311罐抽出的油进入310罐之后，在计算机连续报警的情况下，始终没有引起操作人员的重视；交接班不严不细，没有发现在事故状态下运行，接班后事故状态延续，导致310罐冒罐外溢，汽油蒸汽在罐区及罐区范围之外大面积扩散。18时15分左右，驶入爆燃区域的手扶拖拉机的尾气排气火花点燃了大面积扩散的汽油蒸汽与空气混合物，终于酿成这次重大火灾事故。事故的具体过程是：

(1)311罐收满油后，理应关闭罐根阀封罐，但这个岗位不关闭油罐的罐根阀进行封罐已成惯例，致使在循环线上开错阀的误操作，将311罐中的油泵入310罐，造成满罐外溢。(2)操作人员工作责任心不强，严重违反操作纪律，对310罐的高液位报警无动于衷，既不报告也不认真查找原因，待闻到汽油味才去检查已为时过晚。

(3)操作工交接班不到现场进行交接，也不认真核对运行流程，只是进行了口头交接，致使流程错误未能及时发现。

(4)巡回检查挂牌制等岗位责任制流于形式，形同虚设(牌已锈蚀，长时间不挂牌)o也没有人对巡检制度的执行进行检查和督促。

(5)罐区阀组各阀门上没有标记，几个罐的阀组并列在一条线上，容易在操作中造成失误。

(6)该油罐区属一级防火防爆区，拖拉机等机动车辆理应禁入，但厂里对外单位机动车颁发通行证管理不严，手扶拖拉机手竟持过期的通行证将拖拉机从油罐区旁的马路上驶过，尾气的火花直接导致了“10．21”火灾事故的发生。(7)油罐的消防泡沫线未按正规设计，自1988年投用后没有认真检查完好的状况。油罐的半固定泡沫灭火线底阀没有安装上(4个阀埋在土下，一个也没安上)，长期没有发现，在救火中泡沫是短路跑掉，没有起到消防线应起的作用，延误了灭火的时机。

(8)防火堤内的排水明沟出罐区没有按规定加装闸板或阀门，造成满罐溢出的汽油流出堤外。(9)该油罐区缺乏符合消防规范的总体设计，建成的汽油罐区一直没有形成环形消防通

道，造成火灾时普通消防车不能接近火源进行有效的扑救，延长了大火扑灭的时间。事故原因的分析 7．3．4 事故教训

7．3．4．1 预防事故必须加强法制

本次事故，从根本上说，是由于管理人员和操作人员长期不重视安全法律法规造成的，是这个厂对火险隐患整改不力所致。据消防部门调查，310号油罐所在的罐区建于1965年，1982年改建为汽油罐，工程实施过程中既没有按消防规范对消防安全设施、道路等进行改造，也未按规定要求办理防火审批手续，整个罐区没有消防通道，未按规定设置防火堤。此外，消防设施不足，已有的也多数损坏，不能发挥作用。特别严重的是库区对机动车辆管理不严，未装阻火器的机动车辆可以随意进出。这次大火的火种就是未装阻火器的拖拉机带入的。

对于这些问题，南京市消防部门曾多次发出重大火险隐患通知书，要求其尽快整改。93年8月3日和9月17日也曾先后两次发出通报，并责成其将整改情况在9月30日前报市防火委员会，但该厂仍未重视。

由于这个厂长期忽视防火安全，近几年不断发生火险火情。就在去年6月30日，这个厂的铂重整车间就因违章作业，致使氢气罐燃烧爆炸，当场炸死3人。但这个厂仍未吸取教训，致使轰动全国的“10·21”大火发生。7．3．4．2 预防事故必须加强人的管理和教育

这次火灾经历了一连串的环节，只要有一个环节不通，也不会酿成如此大的事故。然而，中石化总公司对石化工业的事故原因进行的统计结果表明，由于技术上没有解决的问题或由于意外不可抗拒的原因造成事故的，几乎没有碰到，而事故却经常出在管理上和纪律上。据了解，其他行业也存在类似的现象。这样，消除和减少生产事故，所表现的是必然从生产过程的各个环节入手，运用科学的方法，超前管理，系统防范，做好生产的本质安全基础工作。所强调的做法通常是企业安全管理必须加强领导，经常进行安全规章制度教育，落实安全经费，建设现场防护设施，强化安全检查和隐患整改。这些都曾是企业安全管理行之有效的办法和经验。然而，从根本上讲，这些成功都是外力作用的结果，没有正常发挥生产者即管理和纪律的施承者的潜能，没有创造出具有再生能力的“抗病”机体群。

消除和减少生产事故，必须从生产的支承主体——人着手，加强对人的教育和管理，变行政管理为契约整合和自然追求，以达到安全再生的目的，也是减少生产事故的根本途径。

7．4 北京东方化工厂“97·6·27”特别重大事故分析

7．4．1 事故概况

1997年6月27日晚，北京东方化工厂发生火灾爆炸事故，死亡9人，伤39人，20余个1000~10000立方米的装有多种化工物料的球罐被毁，直接经济损失1．17亿元。事故发生后，有关部门先后组织了三个专家组对事故原因进行调查，历时3年半，终于在2000年12月15日，国家经贸委对北京东方化工厂“9r7’6·27''’特别重大事故作出批复，认定本次事故为责任事故。这次事故，且正值香港回归的前夕，发生在首都北京，损失巨大，在国内外造成很坏的影响。7．4．2 事故原因分析

事故表现出的现象与信息表明，此次事故经历了四个阶段：

（1）（1）6月27日晚21时左右，罐区出现了可燃气体泄漏；（2）（2）21时27分左右，发生第一次爆炸燃烧（油泵房爆炸）；（3）（3）21时42分左右乙烯B罐发生大爆炸；（4）（4）整个罐区发生大火。

由此可见事故的演变过程存在着合乎逻辑的因果关系，即：泄漏的可燃气体是印发第一次爆炸的因，而第二次爆炸既是泄漏的可燃气体的果，又是引发乙烯B罐爆炸的因。调查证明，出现第一次爆炸前，整个罐区的空气中已经弥漫着大量可燃气体，其直接证据有：

（1）21时5分，在罐区不同区域的职工都闻到可燃气体的怪味；

（2）21时10分左右，在控制室中的操作人员观察到仪表盘上有可燃气体的报警信号显示。

为了判定可燃气体的来源，对当时罐区情况进行了分析：（1）在18个常压立式罐内，装有包括石脑油、轻柴油、加氢汽油、调质油、裂解汽油、碳

九、燃料油、乙二醇在内的8种可燃物料；（2）在13个高压球罐内装有包括乙烯、丁二烯、抽余碳

四、碳

五、丙烷、混合 碳四在内的6种可燃物料；‘

（3）约在20时30分左右，当班工人正将铁路上的45节车皮轻柴油卸入常压罐区。

上述可燃物料中任何一种大量泄漏，都有可能成为可燃气体。遇到火源，都会引起燃烧爆炸。因此，判断首先泄漏的是何种可燃物料，必须经过严谨的科学分析与鉴定，而不能仅仅根据表面现象，加以直观的、非理性的分析就做出结论。

在此次事故中，判断首先泄漏的是何种可燃物料最直接的物证，应是在爆炸时死于现场人员的尸检结果。因为死于现场人员的肺里与气管中必然会保留有死亡前吸人的环境气体。这些环境气体中所含有的可燃气体组分，则应是此次事故中首先泄漏的可燃气体。

北京市公安局刑事科学技术检测中心对9位死者进行了尸检，结果得出：在死于现场4人(其中3人死于油泵房附近，1人死予石脑油罐附近)的肺部与气管中存在有石脑油、轻柴油和加氢汽油组分，而无乙烯组分；死于医院5人的肺部与气管中既无石脑油、轻柴油和加氢汽油组分，也无乙烯组分。这是因为他们离开现场后还进行了呼吸，已将吸人的可燃气体排出体外。

这一检测结果明确地证实：乙烯B罐大爆炸前，弥漫于罐区空气中的可燃气体是石脑油、轻柴油与加氢汽油油气，而不是乙烯。

按照事物发展的因果关系，在确定了引起此次事故的可燃气体是石脑油油气等之后，必然地要找出导致石脑油等可燃物料是从哪里及如何泄漏的相关证据：（1）6月27日20时工人交接班．接班工人的任务是将火车上45节车皮内的轻柴油卸入轻柴油罐区的B罐中。按照操作规程要求，应将通向轻柴油罐区的总阀门打开，而将通向石脑油罐氏的总阀门关闭(因二者共用一条管线)。（2）然而现场堪测结果证实．上述两个总阀的实际状态是：通向轻柴油罐区的总闷处于关闭状态，无法向轻柴油罐卸入轻柴油；而通向石脑油罐区的总阀处于开启状态。因此从火车上卸下的大量轻柴油被错误地卸人到石脑油罐区的A罐中(石脑油罐区共有A、B、C、D4个罐，其中A罐的分阀处、于开启状态)。

（3）在6月27日20时之前的数据记 录纸上记录的数据是：石脑油A罐的液面高度为13．725米(满装为13．775米)。这说明，在接班前，A罐中已装满了石脑油。

上述证据清楚地表明：6月27日20时工人接班后，由于通向轻柴油罐区的总阀和通向石脑油罐区的总阀分别处于错关与错开状态，因此，使本应卸入轻柴油罐中的轻柴油被错误地卸到已装满石脑油的A罐中，从而导致大量的石脑油“冒顶”溢出。“冒顶”溢出的大量石脑油(其中不可避免地会混有轻柴油)挥发成可燃气体，在微风的吹动下，很快整个罐区弥漫着高浓度的可燃石脑油等油气。

由此可以得出：从6月27日20时接班开始卸轻柴油，到21时左右人们闻到可燃气体怪眯和可燃气体报警，再到21时27分左右油泵房爆炸燃烧，最后导致乙烯B罐被烧烤，于2l时42分左右发生突沸爆破等一系列事件相继出现，从而构成了具有逻辑因果关系的事故键。

2000年12月15日，国家经贸委对北京东方化工厂“97·6·27''’特别重大事故作出批复。批复指出：

经过调查取证、计算机模拟和鉴定分析，事故的直接原因是：在从铁路罐车经油泵往储罐卸轻柴油时，由于操作工开错阀门，使轻柴油进入了满载的石脑油A罐，导致石脑油从罐顶气窗大量溢出(约637立方米)，溢出的石脑油及其油气在扩散过程中遇到明火，产生第一次爆炸和燃烧，继而引起罐区内乙烯罐等其他罐的爆炸和燃烧。主要依据是：(1)阀门状态。事故调查发现，卸轻柴油前石脑油A罐是满罐，卸油管通往石脑油A罐的两道阀门均开着，通往轻柴油罐的总阀门却关着。卸轻柴油时，轻柴油不能进人轻柴油罐，而只能从石脑油A罐底部管口进入石脑油A罐，并导致石脑油从罐顶外溢。

(2)石脑油A罐基础及附近地面被烧变色。石脑油A罐罐体无破裂现象，而防火堤内数干平方米石灰石地面，有2／3被积油烧至变色，其中约一半变成白色石灰；石脑油A罐的水泥基础被烧裂并漏出钢筋，上述情况只有在地面上存有大量积油并燃烧才能出现。而其他油罐着火后，防火堤内的地面和罐基础完好。

(3)经对事故遇难者所在位置的分析和微量化学分析，确定事故是因石脑油泄漏引起的。由于死于事故现场的4人都在石脑油A罐周围(其中2人经证实是经乙烯罐区到石脑油罐区遇难的)，并对死者肺部取样进行微量化学分析，证实含有石脑油成份而没有乙烯，说明该4人死前吸人了泄漏的石脑油气体。

此外，从事故现场建(构)筑物破坏情况、现场所有人员的位置及伤亡情况，以及中心计算机记录的压力变化、地下排水沟系统爆燃痕迹、现场人证材料分析，并经国家爆炸实验室计算机模拟等，均证明石脑油大量溢出是事故的直接原因。有关专家经对乙烯管道残骸分析，没有发现陈旧裂纹，不能得出乙烯管道泄漏是事故直接原因的结论。

事故的直接原因暴露出北京东方化工厂安全生产管理混乱，岗位责任制等规章制度不落实。此外，也反映出罐区自动控制水平低，罐区与锅炉房之间距离较近且无隔离墙等问题。

综上所述，北京东方化工厂“97·6·27”事故是一起责任事故。

国家经贸委的批复指出：实事求是、科学地分析事故原因，是总结经验教训、举一反三的重要前提。要认真汲取事故教训，落实安全规章制度，强化安全防范措施，进一步加强首都的安全生产管理工作，防止此类事故再次发生，确保首都和人民生命财产安全。7．4．3 事故教训

7．4．3．1 应建立并完善重大事故调查工作的法规与程序 事故，尤其像“6·27"一类的特大事故是人们所不希望发生的，然而却又是现今还无法完垒避免的，一旦当我们面对这种残酷的现实时。我们所能选择的唯一正确作法是，按照相应的法规与程序，进行科学的调查和理性的分析，查明事故的真正原因：总结经验教训：以便采取相应的措施与对策，使我们所付出的沉重代价能变为认识世界、改造世界的巨大财富。然而，无数客观事实告诉我们，要真正做到这二点，有时是很困难的。这是因为事故调查不仅是一项技术性极其复杂的系统工程，而且是二项社会性很强的工作。对事故，尤其是对重大事故的调查与处理，不可避免地会涉及到有关单位、部门的利益，甚至会危及这些单位与部门领导人的个人前途。因此，事故调查工作有时会遇到阻力，受到干扰，难以及时地做出科学、客观、公正的结论。有鉴于此，目前世界各国都制定、颁发了相应的法律、法规，成立超脱的事故调查专门机构。如1986年美国“挑战者”号航天飞机事故，并不是由美国航空航天局组织调查，而是由美国总统任命的特别专家组进行调查。我国政府对事故调查工作十分重视，1989年国务院颁发了34号令，即《特别重大事故调查程序暂行规定》，对特大事故调查的组织领导等作了明确规定，对重大事故调查工作起到了积极作用。然而。近10年的实践表明，34号令还存在着不完善之处，也与目前不断发展的社会主义市场经济不完全相适应。因此，应总结这些年重大事故调查工作正反两方面的经验教训，并参照国外的先进作法，对34号令加以修改完善，尽快制订出适合我国国情的重大事故调查法规，将我国的事故调查工作纳入法制化、规范化、程序化的轨道，使事故调查能得出科学、客观、公正的结论，达到防止和减少重大事故出现的目的。7．4．3．2 建立科学而严密的安全管理体系是预防事故的榱本保证

历史的经验告诫我们，对于像东方化工厂这样_类高危险性企业，必须建立起科学而严密的安全管理体系，才能有效地防止重大事故的发生。科学而严密的安全管理体系一般应包括：安全法规、安全标准、安全设施和安全文化等。虽然“6·27''’特大事故的直接原因是操作失误，但根本原因却是企业在安全管理体制上存在严重疏漏。首先是安全教育不够，从业人员的安全意淡薄，敬业精神与责任心不强，导致出现不应有的操作失误。

其次是安全设施存在问题，表现在两方面：一是在设备的设计上没有防止误操作的技术设施，是出现误操作的潜在因素；二是在出现操作失误的时候，缺乏及时发现与信息反馈的技术设施。

第三是在安全管理体制中的监控、检查机制不力，对企业内各个关键环节不能实施有效的安全监控与检查。从6月27日20时开始卸轻柴油到21时42分发生大爆炸，历时1小时40分钟。在此期间，只要能切断事故链中的任何一个环节，都可能有效地制止事故的发生和发展。遗憾的是，由于该企业在安全管理体制和制度上的不健全，酿成悲剧。有关行政主管部门和所有企业都应从中吸取教训，改善和加强安全管理工作。

7．5 陕西兴化集团公司“1．6”特大爆炸事故分析

7．5．1 事故发生经过

陕西兴化集团有限责任公司是以重油为原料制合成氨、硝铵的中型化肥厂。I期工程生产硝铵11万吨／年，于1970年建成投产；II期工程生产硝铵11万吨／年，于1982年底建成投产。该厂硝铵的原料是气氨和稀硝酸，其工艺流程：常压中和，一段蒸发、造粒。I、II期生产工艺相同。1998年1月6日，II期硝铵三班，自16：50接班至2l：00，整个工艺平稳，生产正常。21：00以后，I、II期硝铵中和岗位均发生气氨压力和流量波动，II期波动较大。班长商青于2l：30左右用电话通知在家的车间代生产主任周德虎：岗位气氨波动，原因查不清。大约在同一时间也报告了厂值班调度张维钧。张维钧接岗位电话后，即将II期硝铵气氨波动情况电话通知正在厂中心控制室进行正常工艺巡检的值班调度长杨建党。此时，也在厂中心控制室的见习调度石磊，听说II期硝铵不正常后，先期到了生产现场。班长商青让石磊(该同志刚从中心化验室调任调度不久)去厂中心化验室催化验员做中和液化验。约2l：40，厂中心化验室分析工徐宁根据石磊的要求，追加中和液取样一次。根据徐宁的证言，她接班后，按规定在19：00时已对中和浓度做过一次化验，一切正常。这一次化验约在22：20报出化验结果：样品呈碱性，含游离氨12．85g／L，中和浓度63％。约在22：00之前已到达生产现场的调度长杨建党在听完岗位汇报(造粒已停车，中和气氨波动)之后安排班长商青排集油罐油，排气氨管线上的导淋，让已在现场的仪表工排仪表导淋。仪表工告诉已检查过无问题。杨让商青停中和再检查工艺，同时将气氨带液、中和停车电话通知生产调度张维钧，让张通知合成和硝酸检查工艺，约22：30回到总调度室。在接到杨的电话之后，又先后问合成班长杨新华和硝酸班长李友明，工艺是否异常，得到的回答都是正常。在接到杨建党停中和电话之前，约22：00左右，张维钧曾先后接到II期硝铵造粒岗位工造粒已停车的电话和II硝铵包装库管员请示出现不合格品往哪里放的电话，张即通知煤锅炉岗位注意调节蒸汽压力，并答复库管员：不合格品另放。大约在2l：50左右，硝铵车间代生产主任周德虎第二次接班长商青电话，通知他，问题仍未解决，周即骑自行车到生产现场。约在22：00左右，周进II期硝铵车间一楼发现溶液槽曾冒过槽，溶液槽外壁留有硝铵痕迹，仍残留在地面上的溶液呈土黄色，空间弥漫大量蒸汽，并闻到油味。周上到二楼听了班长商青和仪表工介绍之后，看到中和已处在似停非停状态，让班长商青和工人杨辉去打开集油罐手孔检查。经检查集油罐内没有东西，打开集油罐入口阀(即氨蒸发器排污阀)也无东西流出。在得知调度长已安排中和也停车后，就安排一楼的岗位工用水管和水壶冲洗溶液槽冒出的溶液，约22：30离开车间，去厂调度室，认为生产已停，得慢慢恢复就返回家。杨建党在总调度室与周见面后，因造气岗位报告有问题就让张维钧与石磊坐台值班，自己去造气处理问题。大约22：40左右，张维钧曾打电话问II期中和岗位是否可以开车?接电话的人回答，开不成。在杨建党和周德虎在岗位处理问题时，同时在车间的还有当天车间值班人王宏朝。据王后来介绍，车间值班人员的主要责任是检查劳动纪律，他是21：00先到总调度室报到后，又到II期硝铵控制室的。因他不懂生产，只看见杨调度长与周代主任在岗位与工人们说话，工人们也都象平常一样，在生产现场没有给他留下工人们紧张异常的印象，在他约22：40离开车间时，看到一楼溶液槽周围地面是干净的，只是在溶液槽外壁上能看见有硝铵流出的痕迹。

在发生爆炸前的瞬间，见习调度石磊突然接到中和二楼控制室的电话，一女工在电话中失声喊叫：“硝铵失火了!”石随即向厂消防队报告，电话尚未放下爆炸就发生了。这次爆炸事故使该公司II期硝铵的中和岗位被夷为平地。爆炸直接摧毁的设备装置有：硝铵车间的硝铵溶液槽及两台溶液泵、中和器、硝铵溶液蒸发器、造粒塔、两个硝酸贮槽及两台硝酸泵等，硝酸尾气筒，多孔硝铵生产装置1套，充氨站装置l套，硝铵皮带输送机及其栈桥，一幢三层楼的硝铵生产厂房及其设施。临近的生产综合楼，659分厂、II期硝酸、东循环水等厂房设备遭到严重损坏，其中包括生产综合楼内的厂中心化验室精密分析仪器全部毁坏。其它车问厂房、设备、仪表、电器均有不同程度的损坏。

据统计，本次事故造成死亡22人、重伤6人、轻伤52人，事故损失工作日总数168000个，事故直接经济损失约7000万元。

7．5．2 事故抢救及调查情况

事故发生后，省委、省政府的主要领导在接到报告后十分重视。省委书记李建国、省长程安东、副省长贾治邦、巩德顺等同志，先后迅速赶到公司，察看了事故现场，并到医院慰问了伤员。李建国书记在现场要求在事故面前要发挥共产党员的先锋模范作用和不怕困难的大无畏精神，搞好安全保卫工作，妥善处理好事故。程安东省长批示，要想尽一切办法，首先把抢救伤员的工作做好；并决定由巩德顺副省长全权负责，张中鼎副秘书长到现场坐阵指挥，协调石化、劳动、卫生、公安、咸阳市等方面，共同做好事故处理工作；同时要求省石化局李升堂局长负责处理事故现场被压人员的抢救工作，不全部找到不得离开。并做到：安定厂内秩序，绝不能盲目恢复生产，只有在安全得到充分保证的情况下，才能部分恢复生产。按照程安东省长的批示精神，巩德顺副省长曾多次亲临事故现场，在察看了现场情况后，首先肯定了整个抢救工作，认为进度较快，同意指挥部对下一步工作的安排，要求做好伤亡人员善后处理工作与现场清理工作同步，厂区清理工作首先是设备、仪表的检查，确保恢复生产时设备完好、运行安全。同时要求咸阳市委和兴平市协助搞好周围群众的安抚工作，事故调查工作要加快进度。省劳动厅、省公安厅、省监察厅、省总工会、省检察院等部门的领导也在事故发生两小时后先后赶到事故现场。化工部、航天部、劳动部、全国总工会的领导也曾到事故现场检查指导工作。

兴化事故得到了各方面的重视。省委、省政府办公厅、省经贸委、省劳动厅、省公安厅、省卫生厅、省监察厅、省检察院、省总工会、省消防总队、西北电管局、省财保公司、咸阳市委、市政府、咸阳军分区、兴平市委、市政府等单位都给予了大力支持，并到现场支援抢险工作。

事故发生后，陕西兴化集团公司立即采取行动，紧急动员，组织力量抢救伤员，并立即对生产系统和事故现场采取断电、断水、断气等隔离措施，排除一切还有可能发生事故的隐患，防止事态扩大。同时做好安全保卫工作，将事故现场隔绝。

省石化局领导李升堂、梁平以及各职能部门负责人在事故发生l小时内赶到现场，迅速组织了以李升堂局长为总指挥，梁平副局长、王兴若董事长为副总指挥的现场指挥部，指挥抢救工作。当场成立了六个组，现场抢险组由贺永德副局长负责现场清理工作，事故调查组、伤员抢救组、安全保卫组、后勤保障组、死亡善后处理组等同时开展工作。

事故发生后，兴化领导班子在事故面前不背包袱、不畏缩，认真贯彻省委、省政府领导的指示精神，带领全体职工加班加点，没有节假日，积极恢复生产。仅用二十天时间，I期硝铵生产系统就恢复生产，不到五十天时间，659分厂已进入开车状态。

根据省政府领导指示，由省劳动厅副厅长陈全民同志牵头，于1月7日成立了有省劳动厅、省公安厅、省监察厅、省石化局、省总工会等部门和有关专家参加的事故调查组，下设技术分析组和资料取证组，从不同方面迅速开展调查工作。近两个月的调查中，调查组紧紧依靠上级领导，紧紧依靠技术组内的专家，紧紧依靠工厂内的专业技术人员，深入细致地开展了调查取证和分析论证工作，从多方位反复论证比较，由现象到本质，逐步深化，力求使这次事故调查的分析意见建立在事实依据可靠、理论依据科学、分析判断准确。在工作方法上，采用了现场勘察、找相关人员谈话取证、召开专业人员座谈会、召开工人座谈会等多种方式方法，既充分发挥组内专家的聪明才智，又充分调动厂内岗位工人和工程技术人员的积极性。同时还利用科学技术手段，对I、II期硝铵系统有关硝铵成品、溶液进行取样化验和分析。调查工作在各方面的支持配合下，进展顺利。7．5．3 事故原因分析 7．5．3．1 爆炸原点的确认

经爆炸专家和现场勘察综合计算分析认为：硝铵溶液槽是这次爆炸事故发生的原点，中和器发生部分殉爆；估计爆炸威力为9．3吨TNT当量。II期硝铵爆炸事故现场的炸坑中心部位是原溶液槽的基础位置，原基础被破压人坑底，原装在中和岗位2楼的氨预热分离器和3楼的膨胀器都处在溶液槽的西边方向，爆炸后罐体分别飞落在西200m处和西偏南150m处。罐体基本完整，受力部位凹进变形，受力方向来自下方的溶液槽。中和器位于溶液槽的东边，其残骸飞落在溶液槽东和东偏北方向。说明主要推力也来自溶液槽方向。原安装在溶液槽西边地面上约3m处的两个溶液泵电机芯体都被打飞。安装在溶液槽正面同一轴线上的40kW溶液泵电机芯体在正西方综合楼里发现，稍南1．25m处安装的一台75kW溶液泵电机芯体在溶液槽西南40°角方向约40m的马路上发现，说明是溶液槽爆炸驱动所致。溶液泵混凝土基础重约4吨，被推上溶液槽西边综合楼五层楼里，与溶液槽爆炸推力方向符合。正对准溶液槽方位的综合楼东墙面和框架(南北lOm，三楼板下lOm范围处)破坏最为严重。造粒塔倒塌的方向和受力部位也是来自溶液槽的方向和高度。

综合以上分析得出结论如下： ．

原硝铵车间中和岗位1楼的溶液槽是爆炸原点。爆炸物质是槽内装的大约27．6吨硝铵水溶液。溶液槽爆炸的同时，强大的冲击波和高速破片袭击中和器，可能使中和器也发生了部分殉爆。

7．5．3．2 爆炸物质分析及所含物质来源分析

虽然爆炸发生后硝铵溶液槽已不复存在，无法取得直接证据，但技术分析组对I、II期硝铵系统有关硝铵成品、硝铵溶液这些间接物证进行了取样分析。这些间接测试，对事故原因的分析研究仍有极为重要的参考价值。从测试结果可知，这些间接物证II期硝铵橘黄色成品中含油、CL¯，酸度为微酸。具体数据是： 温度：135℃左右； 浓度：79％(计算而得)； 酸度：偏酸，分析推测而得；

含油：0．12％(采用当时成品硝铵含油量)； 含氯离子：2．3％(采用当时成品硝铵含氯离子量)。由此可见，II期硝铵溶液槽溶液已被油、氯离子污染，经专家分析认为：油唯一来源是气氨；氯离子主要来源是制取硝铵溶液的原料稀硝酸，但油、氯离子含量如此之高，仍然不能调查分析清楚。

7．5．3．3 硝铵溶液爆炸机理分析

经技术分析组专家查阅资料并研究认为：II期硝铵溶液槽中的硝铵溶液已被有机物油所污染，形成了硝铵——有机物体系。这种有机物体系本身自热分解温度就会降低。加上系统进入大量氯离子，溶液又偏酸，更加使其自热分解温度和自燃临界温度进一步降低。溶液槽中盛有的约21ml硝铵溶液，在上面溶液对下面溶液起到密封作用的情况下，使其自热分解放出的气体无法排放更易引起爆炸。而且溶液槽中硝铵溶液加至溶液槽，这就使溶液槽处于更加危险之中。总之，II期硝铵溶液槽溶液被污染后，该溶液热稳定性降低，已具备自热自分解的可能。发生自热自分解后，其温度急剧升高，反过来又使自热自分解催化分解越来越剧烈，如此反复，引起最危险的大量硝铵溶液均相放热自分解，就很可能发生爆炸事故。

7．5．3．4 事故原因分析

根据技术分析和取证分析报告，结合专家结论，调查组对这次爆炸事故从机械、电气、生产环境、技术和设计、安全生产教育和培训等方面认真分析这次爆炸事故发生的原因。(1)(1)调查中没有找到因电气方面突发故障失火而引起明火并引发溶液槽爆炸的根据；(2)(2)调查中没有发现人为破坏的根据；

(3)(3)调查中没有发现违章指挥、违章操作和领导干部失职和渎职的问题；公司各项规章制度建立、健全，没有发现职工不进行三级安全教育、无操作证上岗的问题；(4)(4)调查中可以排除添加剂和布片、纸屑、麻袋片等有机物进入溶液槽的可能性；

(5)(5)1月5日，泾阳县发生4．8级地震，距震中40公里的兴平地区有震感，地震对硝铵生产系统是否会造成某些不安全隐患，调查中虽然没有找到，但不能完全排除；(6)(6)这次事故的爆炸原点是II期硝铵溶液槽，而溶液槽本身已被油、氯离子污染，已处于极不稳定、极不安全的状态。从爆炸机理分析，导致这次爆炸事故的原因，可能就是硝铵溶液受到了油和氯离子的污染，提高了硝铵溶液的爆炸敏感度，降低了自热自分解和自燃临界温度而发生剧烈燃烧，以致爆炸。

7．5．3．5 事故性质的确定

硝铵生产过程中影响安全的因素很多，尤其对于硝铵溶液受有机物、氯离子污染的严重危害程度，国际、国内从理论上都没有一个确切的结论，认识仍存在一定的局限性。一般认为，硝铵生产比较安全，尤其是硝铵溶液的安全性，国际、国内同行业长期以来都有共识。硝铵设计部门在原设计技术规程中，对油、氯离子也没有控制要求，只要求气氨纯度≥99％，对余下的1％也没有要求进行监测、监控。在国内目前执行的硝铵产品质量标准中也没有规定油及氯离子含量的要求。因此，硝铵生产安全操作规程中就没有对油和氯离子进行监控分析的内容。在硝铵生产中和岗位发生气氨波动、硝铵溶液不合格、甚至成品出现不合格等都是按常规进行处理，并采取停车措施，这些方法普遍认为是最安全的。综上所述，调查组认为这次爆炸事故可以排除生产过程中的责任问题，是一次意外的爆炸事故。7．5．4 建议 为了从理论上验证这次事故原因分析的准确性，给国内外同类生产企业提供可借鉴的防范措施，指导设计部门补充修改设计方案，帮助生产企业完善操作规程，建议有关方面提供资金，进行模拟试验，以确保硝铵生产的安全。7．5．5 防范措施

“1．6”特别重大爆炸事故造成人员和财产的巨大损失，教训是深刻的。虽然确定为一次意外爆炸事故，但也反映出陕西兴化集团有限责任公司在安全生产管理上存在着一定的差距，还需进一步强化安全管理。为了吸取事故教训，防止类似事故的发生，提出以下安全防范措施：

（1）认真贯彻“安全第一、预防为主”的方针，进一步提高硝铵生产过程中安全工作重要性的认识，对硝铵生产原安全生产操作规程进行相应的修改，健全硝铵生产过程中的安全生产操作规章制度。

（2）公司要积极落实安全生产责任制，按照有关规定对各职能部门的职责进一步明确划分，加强劳动组织的管理，健全重大情况及时报告制度，加强巡回安全检查，做好现场安全操作记录。

（3）按照“三不放过”的原则，加强对全公司职工的安全教育和培训，进一步提高职工的安全素质，增强自我保护和处理紧急情况以及一般事故救护的能力，预防事故的发生。

（4）将仍在生产的I期硝铵溶液槽槽盖直径加大，以增大溶液槽上部的帽沿。防止今后一旦再发生冒槽时，硝铵残留在槽壁上。

（5）正常生产过程中应尽量减少由造粒塔蒸发器至溶液槽之间的回流量，防止增加溶液槽内溶液的浓度和温度，减少因过热过浓而带来的危险。（6）严格监控油和氯离子。为避免污染物(如润滑油、氯化物等)带人硝铵溶液系统，首先对它的原料气氨、稀硝酸中的杂质要把好关，在合成岗位压缩机后增设高效除油器，减少液氨中夹带；在合成蒸发器后增设高效除沫器，减少气氨中液沫夹带；对合成工序中间贮槽，液氨贮罐(槽)，要定期排油、排水，从根源上减少和防止被污染。以前，人们对氯离子在硝铵生产中的危险性认识不足，一般除在水处理站使用电导仪监测水中的总氯离子外，没有另外对氯离子进行监控。建议在水处理脱盐水泵输出口、硝酸吸收塔氯的富集区和硝铵中和岗位酸泵出口增加三个取样口，定期监测氯离子含量。

（7）建议设计部门在中和岗位氨蒸发预热器之前再增设一个过滤装置，进一步降低气氨带油的可能性；建议设计部门在硝酸吸收塔氯富集区另设一个受污槽，避免原定期排污仍将含氯的硝酸排进硝酸槽的情况，使硝酸贮槽不再接受含氯硝酸。

（8）公司认真开展一次安全大检查，认真查处各类事故隐患，重点是设备、仪表的隐患检查，确保恢复生产后设备完好、运行安全。

7．6 中国兵器工业集团公司八0五厂“9．2”事故分析

7．6．1 事故概况

1999年9月2日10时45分，中国兵器工业集团公司八O五厂TDI(甲苯二异氰酸酯)生产线光气室发生爆炸事故，造成3人死亡、5人重伤、8人轻伤，直接经济损失达4821.8万元，属特别重大事故。1999年9月2日10时45分，TDI生产线在停产后光气室内发生了爆炸事故。光气室整体被炸毁，光气室墙体(为钢筋混凝土浇注)和室内被炸毁的框架、设备、管线向四周位移并倒塌，北墙整体向北移动50米后碰在电解装置混凝土管架立柱上折断后向南呈双层折叠倒塌；东墙和安全通道楼梯间五层整体向东倒塌，四层以下倒在紧靠TDI主控室西墙外，五层倒塌在主控室屋顶上，砸漏主控室屋顶；西墙被摧毁倒塌后将距一米之隔已完成75％工程量的新建TDI双线改造项目框架及设备全部推倒，倒塌物将西边30米处的冷冻站屋顶、北墙墙体及室内部分设备管线砸坏；南墙被摧毁后强大的冲击力使TDl400、500单元钢结构框架整体倾斜；光气室两扇铁门(各重500公斤)向北飞越过电解工房和11万伏变电所主控室的房顶，落在距光气室180米处11万伏变电所北面的谐波吸收工房，将墙体及台阶砸坏后反弹回来分别落在距谐波吸收工房5米和ll米处道路上；爆炸飞散物向东、西、北方向呈扇形飞落，最远200米处有直径5~7cm的水泥块散落，重约30公斤的水泥块落在北侧150米处；距光气室周围200米范围内工房、办公楼等建筑物门窗上的玻璃大部分被震坏。7．6．2 事故经过

按工厂既定安排，TDI生产线于8月31日18时停产，开始进行一年一度的大检修。当晚TDI装置就开始倒料、吹扫和光气破坏(消除其毒性)工作，到9月1日23时左右光气贮槽B220、B400中的液态光气已全部破坏完毕。为了保证光化系统的残存光气彻底被破坏，光气合成系统、光化系统继续进行吹扫，光气室内除K520甲苯系统在正常运行外，其它系统的设备已停止运行，工艺设备及管线均已倒空，且光气系统正在继续进行氮气吹扫。光气室外在按计划进行双线的安装施工工作。9月2日8时上班后，当班总工长王长领首先查看了交接班记录，了解当时的工艺状态。500单元甲苯系统及碱液系统在正常运行，400单元TDI再精馏及DEIP小循环在正常运行。9时30分左右，王长领派现场巡检工王俊章到光气室二楼关F400进口手动阀，以利用K410塔的氮气压力反吹W401-B401-K550系统，同时安排现场巡检工年金龙去光气室三楼打开氯气手动阀，以利用200单元的氮气反吹氯气管线至电解装置的氯气破坏系统。9时40分左右，二人完成操作都回到主控室，未发现异常现象。10时40分左右，王长领安排副工长党永辉去光气室三楼关闭氯气手动阀，准备停止氯气管线至电解装置的反吹。10时45分便发生了光气室的爆炸事故。经现场调查，判定党永辉尚未进入光气室事故就发生了，且爆炸时光气室内没有任何人。党永辉被爆燃的烈火严重烧伤，倒在距光气室25米的道路上，经医院抢救无效死亡。

八0五厂TDI生产线光化合成工序双线改造是经上级主管部门审批立项的重点技术改造项目，自今年5月开始组织基建施工，至8月底已完成工程量的75％。9月2日上午事故发生前，在双线改造施工现场，中石化五建公司有6名职工在框架上吊钢管；河南防腐企业集团第十公司6名职工在24米层给设备包裹保温层；八O五厂热电厂3名职工在框架安装管线，其中焊工1名，管工2名，在24米层下方20米高度处动电焊，电焊机放在楼下，当天只有这台电焊机作业，且焊工在10时20分就停止了动焊，随后就下了框架，没有动用过气焊。在10时20分左右，在框架上干活的中石化五建公司职工闻到氯气味，在技安员王永昌的招呼下离开施工现场。同时，框架上和楼下的其他人也都闻到一种特殊难闻的气味，使人感到脸部发痒。这时，八O五厂现场监护人员曹龙海、明和新大喊框架上的人快往下撤。最后离开施工现场的是保温工林玉亭、焊工朱彪、管工甘茂林、尹堂山和技安员王永昌，而杜玉亭和王永昌不幸在爆炸事故发生后被倒塌物砸死。

7．6．3 事故原因分析

7．6．3．1 爆炸物质的分析确定 从爆炸事故现场特征可以判定，这次事故不是“点爆炸”，而是一次空间整体爆炸，即可燃气体与空气混合物充满光气室空间并达到爆炸极限浓度，在点火源的作用下发生的空间整体爆轰。可燃气体是什么呢?又是从哪里来的呢?经调查了解到：8月31日18时，工厂安排停产进行大检修工作，当晚TDI装置就开始了光气破坏、倒料及氮气吹扫光气系统等工作，至9月1日晚23时左右，系统中的液态光气已全部破坏完．光气室内除K520工艺甲苯系统在正常运行外，其它工艺设备及管线均倒空并处于氮气吹扫状态，光气室内唯一存在的易燃物料就是K520塔的工艺甲苯。经过查看当班工艺参数原始记录及有关资料，可以判定爆炸前K520塔内在塔釜甲苯液面以上的空间内均为甲苯蒸气(含少量气态光气)，而光气室内设备及管线因腐蚀而泄漏的情况时有发生。根据爆炸现场人员回忆，9月2日10时40分左右闻到的难闻气味实际上就是甲苯和光气的混合气体。所以K520塔因腐蚀而泄漏甲苯蒸气的情况可以认定。7．6．3．2 点火源分析

由于爆炸现场破坏严重且爆炸后又引起大火，并燃烧一个多小时，因而现场查找点火源的物证非常困难，只能用“排除法”对可能的点火源进行分析判断：（1）人为带入火种

根据调查，爆炸时光气室内没有任何人，因此，可以排除人为带人火种的可能性。（2）焊接明火或高温焊渣

9月2日，双线改造新工程上虽然有电焊作业，但在10时20分已停止焊接，焊工因闻到氯气味而离开了施工现场。从此时到爆炸发生没有人动焊，因而不可能有焊接火花或高温焊渣成为点火源。（3）雷电

9月2日为晴天，没有风雨，可以排除雷电引发爆炸的可能性。

（4）杂散电流

据调查，①9月2日10时20分左右，现场动焊工作已经全部停止；②400单元新线工程框架的接地线、工艺管线、钢结构等均未与光气室连接；③光气室周围无大功率无线电发射台。因此，可以排除杂散电流的影响。（5）化学起爆

因光气室内存在少量光气，光气遇到空气中的水份便生成盐酸，盐酸腐蚀钢铁会产生氢气，氢氧混合气体爆炸极限低，有自发火倾向，但根据计算盐酸腐蚀钢铁产生氢气的数量极微，可以排除其引发爆炸的可能性。（6）电器短路

根据调查，光气室内电器线路存在腐蚀老化的情况，今年6月份，光气室内P400A泵因电缆腐蚀短路而无法运行，工厂只好将这条线路甩开不用，另设新线路；7月份，发现几个泵的接线端子相间绝缘电阻值大大下降，为5～6兆欧，而在室外的测量约为15～16兆欧。为此，工厂今年的大修计划中已安排了部分电器线路的更换。因此，电器设备及线路短路而引起点火爆炸的可能性很大。（7）可燃气体高速喷射点火

甲苯蒸气从K520塔以较高压力向外喷射时，在喷射口处会因高速流动产生静电，静电的积累放电会成为引发事故的点火源。

7．6．3．3 爆炸的间接原因分析（1）光气室设计缺陷

光气室设计为密封式结构，负压工作环境，光气室内空气

3与外界空气的对流换气量小，经计算，光气室容积约4000m，室内气体全部置换一次需要32分钟，如果光气室内发生一定量的可燃气体泄漏，在短时间内很难迅速排除。密闭的光气室增加了其中的腐蚀性，光气室内的光气、氯气遇空气中的水蒸汽后会形成盐酸，它对设备、管道、电器线路、仪表等具有强腐蚀作用，并会形成腐蚀——泄漏——再腐蚀——再泄漏的恶性循环，使得设备管道、仪表、电器等使用寿命下降，故障频繁。（2）安全管理上存在漏洞

八O五厂是国家“一五”期间投资建设的156个重点项目之一，是国内军品炸药产品品种最多、生产能力最大的企业。八十年代以来，由于国家军品生产能力调整，军品生产任务严重不足，使工厂逐步陷入非常困难的境地，至今八O五厂已累计亏损2．36亿元，拖欠职工工资、医疗费、离退休养老保险费等共计6450万元，欠缴水、电费2600万元，欠发职工7个月工资。工厂领导为了多生产一些TDI产品销售后为职工发工资，就在设备带病运转情况下组织生产。例如，从7月1日到8月31日，设备开开停停，修修补补，两个月才生产247吨产品(正常情况下每天生产50吨产品)。由于资金短缺，设备、仪表和电器线路腐蚀、老化后，检修更新不及时。

对可燃性气体危险性和可能造成事故的认识不足，安全监测仪表没有处于完好运行状态。光气室内从国外引进的甲苯气体分析检测仪Q5005自1990年投产运行至今年3月份腐蚀损坏后，工厂虽已订货，但在等待更换期间没有采取有效的补救措施。7．6．3．4 结论

“9·2”光气室爆炸事故的直接原因是光气室内K520甲苯解吸塔发生甲苯蒸气泄漏，使光气室内充满了达到爆炸极限的甲苯蒸气与空气的混合气体(甲苯在空气中的爆炸极限为1．27％～7％)，由于光气室内电器线路短路或者甲苯蒸汽喷射产生静电火花，将该爆炸性混合气体点燃，使光气室内发生了整体爆炸事故。7．6．4 事故性质

这是一起因设计存在严重缺陷，安全管理存在漏洞而造成的责任事故。

经调查，此次事故虽未发现直接违章指挥、违章操作、违反劳动纪律的情况，但由于光气室设计上的严重缺陷，造成了严重的腐蚀性和可燃气体聚集，为爆炸事故发生创造了物质基础。再加上从1999年7月3日至8月31日光气室内设备屡次发生泄漏故障，经多次抢修仍不能正常生产。同时工厂领导为了多生产一些产品销售后为职工补发7月份工资(约510万元)、偿还电费(260万元)和为大修购置零备件筹措资金(约700万元)，就在设备不正常情况下仍然坚持生产，结果反而出了事故。由此可见，工厂在处理安全、生产与效益三者之间的关系时，没有把安全生产摆在首要位置。7．6．5 事故责任和处理意见

经调查，此次事故未发现有直接违章指挥、违章操作或违反劳动纪律的情况，但总厂和TDI分厂领导应对这起事故负有管理责任和领导责任。

八O五厂领导在处理生产、安全和效益的关系时没有把安全放在首要位置，为了多出产品、增加效益，不顾设备带病运转，勉强维持生产，终于因可燃气体大量泄露而导致事故发生。程起忠同志作为总厂厂长和安全生产第一责任人，本应对这次事故负领导责任，但考虑到程起忠同志自1997年12月来厂任职以来，一直为工厂的生存和发展奔波操劳，且事故发生前10天在办公室突发心肌梗塞，住院抢救，治疗期间曾发生心脏停跳情况，后转北京阜外医院治疗。根据医生意见，至今“9·2”爆炸事故仍未让他知道。鉴于此，调查组建议对其免于行政处分。

张吉增同志作为常务副厂长，在厂长外出和发病期间主持全面工作，对于这次经济损失巨大的爆炸事故负有领导责任，建议给予行政记过处分。

贺宜平同志作为分管生产、安全、设备的副厂长，在分厂领导反映TDI生产设备故障率高，请示是否提前停产时，没有果断采取停产措施和调整生产计划，对这起事故负有主要领导责任，建议给予行政记过处分。

TDI分厂厂长王进军、分管生产和技术的副厂长李广、分管设备和安全的副厂长周方才，执行的是总厂安排的生产计划(有指标考核要求)，在生产组织和设备管理中存在漏洞，对职工安全技术抓得不够，应对这起事故负有管理和领导责任，建议分别给予王进军、李广、周方才行政警告处分。7．6．6 事故教训与建议

经调查，八O五厂的各项安全生产管理制度比较完善，安全管理组织机构、管理网络基本健全，对生产安全工作有布置、有要求。TDI分厂管理人员对安全生产方面的具体要求和岗位职责是明确的。事故发生前，当班操作工是按工艺规程和岗位操作法进行操作的。在新建TDI双线改造施工中，八O五厂与各施工单位都能按施工合同要求落实安全责任，互相紧密配合，安全保证措施具体明确，没有发现违章现象。现场安全监护人员工作到位，在事故发生前出现异常气味的情况下，及时组织撤离现场施工人员，减少了伤亡。但是，“9·2”事故毕竟造成3人死亡和5人重伤以及几千万元的经济损失，教训极为深刻。为了避免类似事故的再次发生，切实加强安全生产管理，认真吸取事故教训，尽快进行复产建设，建议：

（1）工厂各级领导都要牢固树立“安全第一，预防为主”的思想，认真落实各级人员的安全生产责任制，正确处理安全、生产、效益三者之间的关系，吸取工厂近年来连续发生事故的惨痛教训，加强安全生产综合管理。

（2）八O五厂TDI生产线自1990年投产以来，已产出TDI产品6.6万吨，改变了TDI产品单纯依赖进口的局面。这次爆炸事故只是毁坏了“光化反应”部分，而“造气”、“净化”、“电解”等装置未受影响，只要投资恢复“光化反应装置”，全线就能开动。因而我们建议这条生产线应尽快进行复产建设，使其早日投产。否则，八O五厂将更加困难，职工队伍难以稳定。建议工厂要尽快拿出复产建设方案，上级主管部门要及时上报国家，争取尽快立项和获得资金支持。

（3）TDI生产以来的几次事故都发生在密闭的光气室内。从技术原因分析这个密闭的光气室有设计缺陷，会给生产过程造成诸多不安全因素，因而建议在复产建设时不再设置密闭的光气室。

（4）工厂各级领导及职能部门要进一步提高对TDI生产线安全生产管理重要性和复杂性的认识，切实加强领导，组织专门人员从工艺技术、设备、仪器、仪表、安全监测系统等方面进行研究论证，提高其本质安全化程度，为今后TDI生产线的连续、稳定、安全打好基础。

（5）TDI生产线工艺复杂，技术含量高，必须加强对TDI生产线的管理人员、技术人员和操作人员的培训，提高职工队伍的整体素质，使人员的配备与TDI生产技术复杂程度相适应。建立相应的激励与约束机制，保持一线技术骨干的相对稳定。

第四篇：典型地铁事故案例

I

II

序

言

安全是地铁科学发展之本，是地铁和谐发展之基，是地铁运营效益之道，是地铁员工幸福之源，是地铁的生命线，是我们永恒的主题。

认真总结研究地铁典型事故案例，是预防发生类似事故的重要措施，从中可以汲取经验教训，发人深思、令人警醒，进一步提升安全技术和管理水平，营造地铁安全发展的环境和氛围。

本次地铁事故汇报收集了地铁运营发生的14起典型事故案例。每个案例都详细记载了事故的经过、事故原因、事故处理和整改措施4个方面的内容，内容具体，资料翔实，能够客观全面反映事故发生的整个过程。特别是事故的原因分析和整改措施，能够让全体员工结合身边发生的具体案例，掌握相关的安全知识和操作规程，在日常工作中高度重视，遵章守纪，不要存在侥幸心理，避免类似事故再发生。

这些事故都是发生在我们身边人和事，事故的责任者、受害者、当事者往往仅仅是因为一次小小的疏忽、一个简单的错误、一处不当的行为，就酿成一起事故，而每一起事故都有可能造成人员的伤亡，设备的损坏，或者不同程度的伤害，教训之深刻，后果之惨重，令人久久难以释怀。

希望全体员工在阅读和学习典型地铁事故案例汇编的每一个事故案例，不仅要搞清每一起事故的来龙去脉，还要将自己置身于事故的背景之中，换位思考：当处在当事者的情形下，会怎么做，是否会

I 犯同样的错误。要努力从每一起事故中吸取教训，纠正自己的一些不良工作行为或习惯，使自己在今后的工作中自觉地遵章守纪，并且主动关心他人的安全，形成安全、和谐的工作环境和氛围，为建设“平安型地铁”努力奋斗，为畅通北京提速。

II

目录

一、运营事故案例

案例一：“9.22”西单电梯事故 案例二：“1.17”5号线列车救援 案例三：“1.18”1号线列车救援 案例四：“2.3”机场线列车救援 案例五：“2.17”房山线列车救援 案例六：“3.5”5号线列车救援 案例七：“3.15”1号线列车救援 案例八：“5.18”公主坟道岔故障

二、火灾事故案例

案例九：“2.29”知春路站电梯冒烟事故 案例十：“10.14”四惠站线路管理用房起火事件

三、工伤事故案例

案例十一“6.23”四惠车辆段坠车工伤事故

四、施工安全事故案例

案例十二：“2.27”10号线接触轨断电事故 案例十三：“1.4”房山线接地线未拆除事故 案例十四：“4.8” 苹果园站列车剐蹭光缆事故

III

IV

一、运营事故案例

案例一：“9.22”西单电梯事故

发生时间：2011年9月22日18时11分 发生地点：三西单站站台3号电梯 事故类型：违章违纪

事故影响：导致乘客在电梯上头部拥堵、挤伤

一、事故经过

2011年9月22日11时55分，西单站带班值班站长在站台巡视时发现西单站站台3号电梯故障，有异响，立即停梯，关闭电梯上下围栏，并挂故障牌；同时报机电人员维修，写报修记录。12时00分机电第二项目部电梯维修中心主任唐某某、维修员南某某接到西单站客运人员报修电话，于12时20分到达西单站。机电维修人员到达现场后，根据车站工作人员的描述，对地铁故障情况进行检查，发现在电梯头部疏齿板处有3个小锣钉，进行了清除处理，开启扶梯试运转，看到扶梯运转正常，便向车站工作人员报告修复完成。此时机电工作人员在未打开该电梯上方护栏门的情况下，打开了该电梯下方的护栏门，且该电梯处于运行状态。恰好有列车进站，乘客乘坐3#扶梯，由于该扶梯上头部护拦门未完全打开，形成拥堵，发生乘客挤伤。

二、事故原因分析

经过对现场勘查、现场人员问询，并查看录像，调查判断，得出结论如下：

（一）事故发生直接原因：电梯上头部护栏门没有打开是造成乘客拥堵、挤伤的直接原因。

（二）间接原因：机电维修人员对扶梯故障处理后，没有按照电梯维修规定进行全面运转检查，也没有按照电梯运行规定与客运人员进行交接；同时也反应出机电公司在人员管理、安全教育方面存在缺失以及维修规章制度执行不到位等问题。

三、整改措施

1.进一步加强全体员工教育培训力度，尤其对相关规章制度的掌握和执行落实。

2.加强运营分公司与设备分公司故障处理应急演练，优化并做好应急处臵工作，提高现场应急处臵水平。

3.立即对各线扶梯进出口护拦进行全面检查，统计汇总单向门位臵数量，制定双向开启方案后，全面进行整改。

4.将所有运行扶梯护拦门臵于开启状态，进行临时邦固。5.将此次事件制作成案例，对全员进行一次教育，在全公司范围开展“举一反三查隐患”活动。案例二：“1.17”5号线列车救援

发生时间：2013年1月17日7时53分 发生地点：北苑路北站 事故类型：列车救援 事故定性：B类一般事故

事故影响：造成停运20列，到晚5分以上34列，中途清人折返5列，通过1列，加开临客1列，调表43个。

一、事故经过

2013年1月17日，2033次TP401车担当运营任务。列车运行至北苑路北站TMS显示时间7时53分，距离停车标约30厘米时，起紧急制动。司机试验RM模式、EUM模式推牵引，均显示EB紧急制动不缓解。断开ATP保险1、2，ATO保险5秒后闭合。再次试验RM模式、EUM模式仍显示EB紧急制动不缓解。

7时54分，与行调联系说明情况，处理故障，同时打开车门让乘客乘降。

7时55分，司机接行调预清人命令。接到预令后司机先查看紧急按钮、查看风压表均显示正常。使用ATP切除仍不缓解，牵引制动控制保险断开后重新闭合仍不缓解。闭合ESS闸刀试验，仍显示EB紧急制动不缓解。闭合关门旁路、常用制动不缓解保险、开门旁路、带铅封闸刀破铅封后试验故障依然存在。

7时58分TP401车2033次司机接行调命令TP401车在北苑路北站清人。司机向行调请求救援。清人完毕后司机关闭车门，8时将头尾开关打到“尾”位，跑到尾车将头尾开关打到“头”位，进行尾车牵引制动试验，尾车试验正常。

8时11分，2034次司机使用电台联系不到行调，立即给行调打电话，接调度命令在北苑与2033次连挂，2034次北苑清人。北苑路北站至天北回太段，车次为2701。复诵调度命令无误后2034次司机向乘客做好相应广播，使用风闸，建立RM模式，以3km/h速度进行连挂并进行了试拉。同时，2033次司机返回头车，与救援列车司机联系，通知改按站间自动闭塞，对标停车后清人。救援车司机听从被救援车司机指挥按信号、线路情况走车。8时20分，连挂列车凭出站信号机闪动绿色灯光发车。

二、事故原因分析

（一）事故发生直接原因：司控器警惕按钮行程开关接线存在断点，接线已断裂。

（二）间接原因：一是管理和维修人员对5号线车辆隐患重视不足，此类故障已经发生多次，未引起相关人员足够重视；二是未能完善单司机制实行后车辆故障的应急处臵措施；三是部分维修人员对提高车辆维检修质量和水平的认识不足，未能避免此类故障再次发生。

三、事故处理 事故发生后，本着“四不放过”的原则，依据《绩效管理实施细则》的相关条款对相关责任人、责任单位进行考核。

5号线检修中心共考核40439.89元，责任人安某考核14228.29元，班长菅某某考核2044.28元。

5号线检修中心科级扣减月岗位工资的17.12%。责任单位员工共担额按责任单位月岗位工资总额3.21%扣减。安全质量部共考核9788.33元。其它部室和单位科级共25329.68元，除5号线检修中心外其他单位员工共担70169元，考核共计145726.92元。

四、整改措施

1.完善5号线车辆维修维护规程和标准，落实检修工艺标准，加强日常检查、测试等工作；

2.完善相关车辆故障应急处臵办法； 3.结合1月其他事故开展安全大讨论。案例三：“1.18”1号线列车救援

发生时间：2013年1月18日10时50分 发生地点：万寿路站 事故类型：列车救援 事故定性：B类一般事故

事故影响：造成停运6列，到晚5分以上4列，中途清人折返1列、清人回段1列，调表36个。

一、事故经过

10时50分，司机杨某、副司机柳某驾驶G446车在万寿路站，进行正常作业后列车不启动。司机检查各开关位臵、保险无异常，短接SK1闸刀进行牵引试验无效，到尾车更换操纵台进行试验，列车能够缓解但仍然全列牵引无流。10时55分行车调度员发布列车清人救援命令，11时02分救援列车连挂完毕，11时05分从万寿路站开出。

二、事故原因分析

（一）事故发生直接原因：一是331d#号线在布线时因电缆绑扎不到位且预留电缆线较长，线缆在司机台内处于自由状态，列车运行中不断摆动并与周边金属部件接触，造成线缆绝缘外皮破损，致使导线与金属部件间拉弧并将线缆烧断。二是车辆制造过程中，由于厂家接线未按照规定的工艺标准对线缆进行绑扎，错误采用临时布线的方 式连接331d#号线。

（二）间接原因：一是检修工艺落实不到位。事故的发生，充分说明古城检修中心领导班子，在检修工艺落实管理中存在漏洞，对职工思想和技术业务教育不足，致使多个修程均未发现车辆存在的故障隐患，最终导致列车在运营中救援。二是职工责任心较差，岗位意识淡薄。古城检修中心在40万修、月修、周检及车辆隐患排查过程中，均未发现该部位线缆绑扎不到位及预留线缆过长的问题。充分说明古城检修中心职工自身岗位责任意识淡薄，在维修工作中不认真、隐患排查不力，不能主动发现车辆存在的故障隐患。三是加强检修标准化的落实。此次事故的发生从一个侧面反映出检修中心标准化管理工作存在死角，职工在作业中对车辆接线未能按照规定工艺要求进行绑扎，中心质量检验工作也未严格按规定流程检查，致使车辆带故障隐患上线运行。

三、事故处理

一是G446车331d#线在运营中折断，主要原因是古城检修中心职工闫某某在周检作业过程中，未严格落实检修工艺，致使列车带故障隐患上线运营，最终酿成列车救援的事故。古城检修中心职工闫某某对此次事故负全部责任。二是对古城检修中心按照B类一般事故进行考核。

四、整改措施

1.进一步提高各检修中心的职工岗位责任意识。2.要求各检修中心立即对车辆重点部位进行普查，认真查找可能造成车辆重大故障的隐患，确保车辆质量稳定。

3.各检修中心、乘务中心，要认真总结事故中暴露出的问题，再次梳理工作中存在的漏洞，进一步完善职工作业流程、工具码放、行车备品管理等环节的标准化规章。

4.各乘务中心继续加强对乘务员的故障处理培训，提高乘务员对车辆基本性能的了解，切实提高乘务员应急故障处理的实际操纵能力，减少车辆故障对运营线的影响。

5.针对此次事故对全体职工进行教育，提高安全思想意识，增强各工种作业中的标准化执行水平。各单位要组织全体人员再次进行安全隐患排查，确保公司的整体安全运营秩序稳定。案例四：“2.3”机场线线列车救援

发生时间：2013年2月3日20时29分 发生地点：东直门至三元桥区间 事故类型：列车救援 事故定性：A类一般事故

事故影响：造成停运7列，到晚5分以上2列，调表6个。

一、事故经过

2013年2月3日，机场线车务中心乙3组司机杨某、郑某，副司机徐某某担当107车1090次运营任务，20:29分东直门站发车，以A1车为头，司机发现该车全列牵引无流，重新建立模式后故障消失。运行至百米标003处再次出现无牵引无制动现象，使用紧急按钮停车，重新建立模式后故障消失。继续运行至百米标007处再次出现无牵引无制动现象，使用紧急按钮停车，再次重新建立模式后故障消失。继续运行至百米标012处再次出现无牵引无制动现象，20：41分接行调命令，107车原地等待救援不许动车，21:01救援列车与故障列车连挂完毕，由三元桥下行站线推进至大山子库线，导致机场线运营一度中断。

二、事故原因分析

（一）事故发生直接原因：司控编码器异常，导致列车加、减速指令与牵引、制动PWM值无输出，造成列车无牵引无制动。

（二）间接原因：一是管理和维修人员对机场线车辆故障的分析排查深度和广度不够，导致部分整改工作不彻底。二是对机场线车辆整体状况和存在的隐性问题掌控不到位。三是部分管理人员对提高车辆稳定性、可靠性和维检修质量和水平的紧迫性认识不足，导致主观能动性发挥不够。

三、事故处理

（一）机场线车务中心作为车辆维检修主体单位，对此次事故的发生承担主要管理责任。按照绩效考核办法的有关规定对机场线车务中心主要领导、相关主管领导及有关班组负责人进行考核；

（二）安全质量管理部作为车辆技术、质量和维检修管理的主责部门对此次事故的发生应负同等管理责任。按照公司绩效考核管理办法有关规定对安全质量管理部主要领导、主管副部长及相关管理人员进行考核；

（三）生产调度室作为安全生产主管部门，对此次事故的发生应承担相应管理责任。按照公司绩效考核管理办法有关规定对生产调度室主要领导、主管副主任进行考核。

四、整改措施

1.主管领导带队，成立技术攻关小组，组织人员认真排查隐患，分析查找故障根源，确定整改方案和计划并监督指导落实。

2.完善机场线车辆维修维护规程和标准，落实检修工艺标准，加 强日常检查、测试等工作。

3．加快完成直线电机、APU防雨雪措施的落实工作。4．以此次事故为案例开展安全大讨论。各级管理人员要查找自身管理不足之处，要深抓思想根源，坚持深入基层、真抓实干，深入开展“向管理者不作为、管理不到位宣战”、“向违章违纪宣战”和“向漏检漏修和维修不到位宣战”活动，努力提高员工安全意识、质量意识、责任意识，认真落实各项规章制度，提高技术业务水平，稳定安全运营。案例五：“2.17”房山线列车救援

发生时间：2013年2月17日19时15分 发生地点：良乡大学城北站 事故类型：列车救援 事故定性：A类一般事故

事故影响：造成停运7列，到晚5分以上7列，通过1列，中途清人折返4列，加开救援2列，调表11个。

一、事故经过

2013年2月17日19时15分，2119次FS015车在良乡大学城北站发车时，司机操作1号车门选向开关过程中，此开关旋钮脱落。当时司机误认为门选向开关在“0”位，多次进行安装无法恢复，联系行车调度员，前方车站需更换操纵台到尾车进行开关车门作业。

19时19分，列车到达广阳城站，司机按原计划到尾车进行开关门作业，但由于未考虑到屏蔽门无法联动问题，全列屏蔽门未打开。司机使用AM 自动驾驶模式维持列车运行，到篱笆房站继续到尾车进行开关门作业，由站台人员配合操纵屏蔽门开关，完成乘客乘降作业。

19时28分，FS015车晚点3分到达长阳站，司机按原故障处理方法进行开关门作业。当回到1号车完成更换操纵台作业后，列车客室车门再次打开，司机将激活钥匙回零客室车门关闭，再次处于激活 状态时，列车车门再次打开。司机联系行调分别采用RM、EUM驾驶模式，短接门关好旁路，使用紧急牵引进行试验，故障无法排除。19时32分，司机依据行调命令清人，19时36分清人完毕。19时38分司机向行调请求救援。19时48分FS017车担当救援任务与被救援列车连挂完毕，19时50分2701次救援列车由长阳站发车。20时25分，经稻田库线折返回阎村车辆段。

二、事故原因分析

（一）事故发生直接原因：由于1#司机台门选向开关旋钮脱落，门选向开关处于“L”位不能搬动，司机未能及时采取正确处理措施，造成列车在运营线救援。

（二）间接原因：首先，房山线乘务中心在乘务员培训、管理中存在漏洞。一是乘务员在发生车辆故障后，未能严格按照操规规定立即清人掉线，使车辆故障影响扩大，造成列车在运营线救援。二是乘务员未能严格执行单司机制的相关规定。在发生不能独自处理的车辆故障时，未按照单司机制《暂行规定》的要求，及时联系站台人员协助进行处理。并在后续处理过程中因考虑不全面，未及时发现屏蔽门不与车门联动的问题，扩大了此次事故的影响。三是乘务中心业务培训不到位。乘务员基础业务知识薄弱，不清楚列车在AM和CM驾驶模式下牵引回路构成的条件，以及屏蔽门的联动控制原理，造成对故障现象的误判断，加大了车辆故障影响，最终酿成列车救援的事故。

其次，房山线检修中心对车辆隐患监控不到位。中心领导针对前一时期发生的门选向开关旋钮脱落问题，已经联系京车装备进行彻底 改造，但对于改造完成前的隐患监控工作没有给予足够的重视，监控措施力度不够，没能提高对该部位的检修及工艺检验标准，致使列车在运行中发生故障。

第三，“站车一体化”联动工作还需要进一步加强。特别是单司机制条件下，面对一名乘务员不能处理的故障，站台人员没能充分发挥协助作用，帮助乘务员完成故障处理，并对其作业状态进行有效监控。对于发现的危机行车安全问题，没有采取有效措施提示乘务员进行处理，成为造成事故影响扩大的另一个侧面因素。

第四，故障现象及故障处理信息反馈不及时。检修中心对于发现的车辆隐患和制定的应急处臵预案，没有及时通知乘务中心强化对乘务员进行教育。发生车辆故障后乘务员与站台人员之间的信息传递渠道不畅通，对故障现象、处理方法等方面的信息内容传递不准确、不及时，致使相关单位没能提前做好相应的准备工作，导致车辆故障影响的进一步扩大。

三、事故处理

FS015车救援事故的主要原因是房山线乘务中心职工赵某某，在故障处理中未严格执行《北京地铁房山线电动列车临时操作规定》第186条（全列无法正常开关门，经处理无法恢复时）的规定，对发生的车辆故障进行立即清人掉线处理，致使故障影响扩大。房山线乘务中心职工赵某某担负此次事故的主要责任，按A类一般事故的60%进行考核。此次事故发生的次要原因是房山线检修中心职工王某，对于已经发现的车辆隐患未给予足够的重视，对隐患部位进行检查时重点不突出，没能防止车辆故障隐患对运营线产生影响。房山线检修中心职工王健担负此次事故的次要责任，按A类一般事故的40%进行考核。

房山线乘务中心领导班子，按照A类一般事故的60%进行考核。房山线检修中心领导班子，按照A类一般事故的40%进行考核。

四、整改措施

1．房山线乘务中心要继续加强对操规的培训；针对单司机制条件下，发生车辆故障后的处理办法进行演练；强化车辆基本控制原理的讲解，提高乘务员应急故障处理实战能力，防止车辆故障影响扩大。

2．房山线检修中心要加强对门选向开关安装状态的检查，制定专项防范措施及应急处臵预案，在彻底消除故障隐患之前，防止类似问题再次发生。

3．运二公司安质部对门选向开关的脱落原因进行深入分析，并联系京车装备有限公司，制定相关整改措施，彻底解决车辆故障隐患。

3．各检修中心对车辆隐患进行全面排查，完善监控措施，制定应急处臵方案，并及时通报乘务中心。

4．组织公司所属各条线路相关单位，针对不同线路的特点和需求，进行站车联动演练，提高“站车一体化”工作效果，减少车辆故障对运营线的影响。

5．将此事故制作成案例教育全体职工，深入进行技术理论知识学习、提高应急事件处臵能力。案例六：“3.5”5号线列车救援

发生时间：2013年3月5日5时38分 发生地点：立水桥南站 事故类型：列车救援 事故定性：A类一般事故

事故影响：造成停运8列，到晚5分以上7列，中途清人折返1列，调表30个。

一、事故经过

2013年3月5日，D18组司机李某某担当1007次TP419运营任务，1#车操纵。5时38分列车运行至立水桥南站。开关门作业完毕准备发车，列车TMS显示全列BC压力、级位EB。故障提示制动on，全列紧急不缓解。司机检查各仪表显示并进行故障排查，分别短接ATP相关保险、关门旁路后进行缓解试验，全列紧急不缓。与行调联系说明情况，得到许可后进行EUM位试验，故障仍不消失。

司机前往尾车6#车进行换头试验，全列紧急制动经试验仍不缓解，向行调申请救援。行调下令1008次TP444车担当救援任务，立水桥站清人。两车立水桥南站连挂完毕，TP419车截断全部防滑阀塞门后推进回宋家庄停车场。此事造成中断正常运营25分钟。

二、事故原因分析

（一）事故发生直接原因： 6#车制动控制单元箱体内紧急电磁阀插头密封圈、287号接线外皮破损，出现正极接地。

（二）间接原因：一是管理规定不完善、不明确，导致车辆检修工作缺乏监管；二是部分维修人员对维检修质量和检修工艺落实不到位，未检出车辆隐患，致使车辆“带病”上线。

三、事故处理

5号线检修中心承担全部责任，对相关责任人、责任单位进行考核。

四、整改措施

1.要针对此次救援事故，结合本单位工作实际开展安全大讨论，对日常工作中可能存在的安全隐患进行排查并制定出可行措施。

2.各检修中心要进一步梳理各项作业标准和工艺流程，要落实各项既有标准和流程，开展全面的车辆普查，重点关注车辆接线、密封圈等部位。

3.各检修中心要加大检修力度，及时对车下密封圈破损的部位进行分解、检查、更换，确保上线列车质量。

4.各单位要针对此次救援事故继续加强对员工的教育，强化责任意识，认真开展各项演练，做到出现突发情况，员工能够从容应对，将故障对运营的影响控制在最小限度。案例七：“3.15”1号线列车救援

发生时间：2013年3月15日8时00分 发生地点：木樨地站 事故类型：列车救援 事故定性：B类一般事故

事故影响：造成停运8列，到晚5分以上7列，中途清人折返1列，调表30个。

一、事故经过

2013年3月15日8时00分，G454车在木樨地上行站台发车时，司机张某将司机控制器手柄拉至牵引位，列车TMS显示全部动车VVVF同时报FAIL故障。司机进行处理后故障无法排除。副司机到尾车进行推进试验，故障仍然存在，列车无法继续运营。司机随即联系行车调度员申请列车救援处理。8时11分列车连挂完成后，司机操纵列车复位按钮后车辆故障消失，继续执行调度命令，8时46分开行2701次运行至四惠车辆段。

二、事故原因分析

（一）事故发生直接原因：列车运行中发生三个VVVF故障，在列车发生故障后，司机、副司机未执行公司下发的《关于SFM04A型车辆全列VVVF故障临时应急处理办法》，发生车辆故障后，未按规定 按压司机台上的【复位】按钮，致使车辆故障未排除，故障影响扩大，最终造成列车在运营线救援的事故。

（二）间接原因：一是乘务中心职工张某、刘某在列车发生故障进行应急处臵过程中违反操作要求，不能把正确的处臵程序应用到实际中，体现出自身岗位技能较差。

二是乘务中心的培训工作存在不足。事故的发生反映出中心对培训效果的检验力度不够，同时培训过程中缺乏必要的深度，没能注重提高乘务员对规章和应急故障处理知识的综合应用能力。

三是乘务中心安全隐患治理方面需进一步提高，对已发现的车辆隐患未能采取有效措施，反映出在关键安全节点控制方面欠缺具体、细致、到位的管理。公司前期已经针对相关车辆故障下发处理办法，然而乘务员在处理过程中未能按照规定执行，体现出乘务中心在防范措施的落实方面有所不足，相关措施在执行方面还不够细化，导致员工未能在岗位上正确实施相关措施，在处理故障时产生偏差。

四是检修中心对车辆整改期间的监控措施制定不全。公司要求相关厂家对SFM04A型车的浪涌吸收器接线进行普查及整改工作，检修中心针对未改造的车辆，主动维修工作意识不强，落实监管监控责任不到位，对整改工作的细节及环节控制关注度低、力度不大，导致普查及整改工作未实现预期效果。

五是未能深刻吸取之前救援事故的教训。进入2013年以来运二分公司已经接连发生两起救援事故，职能部室也未能结合事故的发生，举一反三，汲取教训，对照隐患管理“三个逐一”的要求，认真 分析查找问题，严格履行管理工作职能，组织开展针对性的、有效的隐患排查治理工作。

三、事故处理

依据《北京市地铁运营有限公司安全事故处理规则》相关规定，此事故定性为B类一般事故。对相关责任人、责任单位进行考核。

四、整改措施

1.运二公司安全质量管理部要牵头细化完善隐患整改管理流程，对隐患整改全过程进行监管，及时掌握整改信息，制定专项预案，采取有效措施确保相关预案落实到位。

2.针对此次事故反映出检修中心在隐患排查方面认识不足，未将相关隐患内容纳入隐患数据库中，检修中心要再次对运营车辆进行排查，建立车辆隐患数据库，制定隐患整改措施，完善车辆故障跟踪机制，实现对车辆故障及整改进度的实时监控。

3.针对SFM04A型车三个VVVF故障的处理办法，再次对1号线乘务员进行培训，确保全员掌握相关的故障处理方法，同时在所有SFM04A型车司机室张贴明显的故障处理提示，提示乘务员此故障现象及正确的处理方法，防止救援事故再次发生。

4.加大乘务员培训力度，提高培训效果。主要是更新培训教育方法，扩展培训内容，提高培训效果的检验力度，依据培训效果，不断修正培训工作的思路，注重对基层培训人员的教育，提高培训工作的效果，不断强化乘务员故障处理实战能力。

5.对车辆故障情况进行总结，教育乘务员更加全面的掌握列车可 能发生的各种故障，掌握相应的故障处理方法。

6.将冬运以来发生的救援事故制作成案例开展安全大讨论活动，要举一反三，深刻吸取事故教训，牢固树立安全运营无小事观念，增强居安思危意识，对职工进行教育，使职工充分认识自身岗位的重要性，提高职工的岗位责任意识，同时加大日常工作中对于关键点的把控，防止各类事故的发生，确保运营安全稳定。案例八：“5.18”公主坟道岔事故

发生时间：2013年5月18日3时46分 发生地点：公主坟站 事故类型：道岔故障 事故定性：A类一般事故

事故影响：造成到晚5分以上4列，中途清人折返1列，加开临客1列，加开回空1列，调表13个。

五、事故经过

2013年4月8日3时46分公主坟站行车值班员发现公主坟站5号道岔无法反位，立即通知通号分公司木樨地站值班人员。3时48分通号分公司维修人员接到通知后，马上准备工具、仪表，联系木樨地站综控员开门。4时15分联系公主坟站开门进站。

4时18分维修人员进入公主坟站信号机房检查室内设备情况，4时22分维修人员进入综控室登记后，要求单操试验5号道岔。观察5号道岔电流表有动作，但反位没有位臵表示。维修人员进入区间调整，在调整5#道岔反位时，由于技术能力有限，将定位密贴及表示调乱，致使道岔失去定位表示，维修人员多次反复调整该道岔，仍未能将道岔调整恢复。公司抢修人员到位后，为尽快恢复正线运营，决定先调整5号道岔定位密贴。5时39分重新调整5号道岔定位密贴后，通知行车部门让列车先通过，再调整道岔表示。

5时54分列车通过后，再次要点下洞调整5号道岔定位表示。5时56分恢复定位表示后，行调通知值班员道岔钩锁，恢复运营。此时道岔反位未再进行调整，待夜间停运后进行恢复。

5月18日晚，通号分公司组织相关人员对公主坟5号道岔进行调整恢复。

六、事故原因分析

（一）事故发生直接原因：5号道岔表示缺口卡口，5号道岔反位没有位臵表示。

（二）间接原因：一是是维修人员技术能力有限、没有及时判断出道岔表示故障，对道岔的密贴、表示调整不当，导致影响扩大。

二是项目部执行相应应急抢险预案不到位。

4时11分项目部调度员接到通号公司调度通知后，没有及时通知项目部领导、安质室信号专业技术主管，在长达66分钟时间内没有及时了解现场情况并启动应急预案，失去了最佳故障抢险时机。

项目部调度员没有按照抢修流程和预案要求在接到故障通知后10分钟内向通号公司调度反馈现场处臵情况。

三是员工对“运营第一”认识不到位，对应急抢险预案执行不到位。维修人员没有意识到此次故障对运营造成严重的影响，预案中规定“道岔故障维修人员到达现场15分钟未能处理完好时，应立即请求支援”，现场维修人员直到5:15分通知项目部调度室请求支援。四是故障处理过程中反映出员工技术水平低，对故障判断有误且处理时间过长。

七、事故处理

依据《北京市地铁运营有限公司安全事故处理规则》相关规定，此事故定性为A类一般事故。对相关责任人、责任单位进行考核。

八、整改措施

1.召开现场分析会。要求事故单位认真分析查找故障处理各环节存在的问题，针对存在的问题及时修改、补充、完善故障抢修预案和流程。针对修改后的抢修预案进行演练，提高员工处理故障能力。

2.加强项目部对调度员的管理和业务培训，强化项目部调度员对应急抢险流程的执行，及时追踪并向上级管理部门汇报故障处理情况等信息。对于维修人员一时不能处理的故障，按照预案及时通知抢险人员抢险并请求通号公司抢险人员支援。

3.汲取事故教训，举一反三，再次排查存在的隐患，制定整改措施进行整改；结合此次事故案例组织全员学习案例，开展安全大讨论活动。

4.针对道岔调整及故障处理存在的问题，项目部在6月30日之前，分三批次完成信号专业全体人员进行技术和实际操作培训，并进行考试。

二、火灾事故案例

案例九：“2.29”知春路电梯冒烟事故

发生时间：2011年2月29日6时34分 发生地点：知春路 事故类型：电梯冒烟 事故定性：险性事故

事故影响：换乘通道封闭，电梯部分设备烧毁。

一、事故经过

2011年2月29日6:34分，地铁10号线知春路站换成13号线通道内2号自动扶梯故障停梯，7:02分换乘通道内FAS火灾报警探测器报警，车站综控员报告值班站长到现场确认。值班站长、综控员、票务员立即赶到现场进行处臵。在13号线南站厅处发现10号线换乘13号线自动扶梯上头部盖板下往外冒烟，车站工作人员立即启动预案，使用灭火器对准电梯头部进行喷扑。同时行调下令知春路车站封闭换乘通道，启动地面换乘预案。车站工作人员立即组织地面换乘，并派人留守换乘通道，监视电梯情况，迎接专业抢修人员。7:31分13号线知春路站将南展厅出入口封闭，7:25分机电公司人员到达现场后，打开自动扶梯井盖，进入自动扶梯基坑检查通道进行灭火处理，烟雾逐步消散。7:45分对自动扶梯故障处臵完毕，车站立即对地面进行清扫保洁。8：25分知春路站恢复换乘。此次事故没有造成人员伤亡。

二、事故原因分析

（一）事故发生直接原因：梯级间隙照明灯具及线路短路导致扶梯主空气开关保护动作跳闸，同时短路引燃扶梯桁架、梯路上的油污和毛絮。

（二）间接原因：一是机电公司电梯维护人员到达现场较晚，没能第一时间有效处臵火情是造成事故影响扩大；二是机电公司电梯维保人员对设备没有按照维修计划进行维修，存在严重违章违纪、漏检漏修、弄虚作假现象，致使电梯欠修，电梯桁架、梯路没有得到及时清理毛絮、油污积存是造成此次事故的深层次原因。

三、事故处理

根据《北京市地铁运营有限公司运营事故处理规则》第15条33款“运营线上发生冒烟、明火”规定，该事故定性为险性事故。

知春路站换乘通道自动扶梯冒烟是由于机电公司没有按照维修计划进行维修，电梯梯级间隙照明灯具及线路短路打火引燃扶梯桁架、梯路上的油污和毛絮造成，因此机电公司对此次事故负全部责任。

四、整改措施

1.机电公司立即对扶梯设备开展专项整治，对梯级间隙照明全面检查，对电梯油污进行彻底清理，消除火险隐患。

2.机电公司进一步加强电梯设备的运行维护管理工作，严查漏检、漏修问题；加强设备维护质量的监管工作，确保维修工作质量，使设备处在良好的运行状态。

3.机电公司联合运营分公司进一步完善电梯设备故障情况下的应急处臵预案，加强员工现场应急处臵能力培训，以做到及时发现故 障、及时处臵，尽量减少对安全运营的影响。

4.知春路车站工作人员在事故抢险过程中有效地组织了乘客地面换乘，未进一步扩大事故影响，但在前期没能及时发现电梯故障，错失了处臵的最佳时机。运营三分公司将情况调查清楚，对责任人进行处理。

5.各运营分公司开展一次对全体综控员的综控设备操作培训，要求必须掌握相关设备的操作要求和故障报警处理。同时各运营分公司加大对综控员值岗作业的监督检查。

6.各单位、各部门要汲取此次事故的经验教训举一反落实各项预防措施：

一是组织开展隐患大排查活动，重点排查人员隐患，深入检查各级领导和各岗位职工规章和安全措施的执行情况和落实程度；

二是严格落实“四个安全责任”，进一步强化重点部位设备维修实名制，真正落实计表维修计划；

三是以此次事故为案例组织组织一次安全大讨论，继续深入开展“向违章违纪和维修不到位宣战”和“向管理者不作为、管理不到位宣战”活动；

四是组织开展一次消防安全应急演练，切实提高一线值岗人员的应急反应处臵能力。案例十：“10.14” 四惠站线路管理用房起火事件

发生时间：2012年10月14日17时30分 发生地点：四惠站

事故类型：设备管理用房起火 事故定性：A类一般火灾事故

事故影响：1个空调室内机和部分床上用品损坏。

一、事故经过

2012年10月14日17时23分左右，四惠车站夜班代理值班站长李某某在巡视车站中发现四惠东厅南通道内线路公司房间有烟冒，立即通知行车值班员和值班站长。行车值班员谢某、孙某某在17:25分左右到达现场，用锤子将房间门砸开，由于室内烟太大，无法进入，值班员尹某某、保安员苟某从通道另一窗户到达该房间朝东的窗户外，砸开窗户，使用灭火器向屋内喷射。四惠站区副站区长张某于17:29分赶赴现场，参与指挥灭火，同时站区长李某某向生产调度报告房间冒烟事故。值班员于17:33分左右向行调汇报。乘客报火警，17点35分左右消防队赶到现场，出动了4辆救火车，使用车站消火栓经过了大概10分钟的水灭，将火扑灭。随后消防局和派出所对相关现场进行隔离保护。

经现场观察，室内无易燃易爆危险品，空调室内机插头未与墙壁插座相连，线无烧蚀。房间北墙东侧边缘距地面1米多处，有１根 电线自室外穿墙接入，沿着墙角敷设，此线已烧蚀。

二、事故原因分析

（一）事故发生直接原因：线路公司综合维修一项目部第四维修部巡检人员张某某违规私接电源线为手电充电，电器与电源线被夹在被褥中，过热造成绝缘损坏产生短路引燃了床上用品。

（二）间接原因：一是该房间为线路公司综合维修一项目部第四维修部巡检人员及第六维修部人员休息用房，房屋管理单位是综合维修一项目部第六维修部。第六维修部主任吴某某对四惠房间管理不到位，用电与防火安全检查、隐患排查存在死角。第四维修部主任杜某某对巡检人员张某某教育和管理不到位。二是综合维修一项目部对驻站房间检查工作不细致，人员要求不严格，对部分员工用电和防火安全意识淡漠现象没有引起足够重视，对违章违纪行为治理，用电和火险隐患排查不到位。

三、事故处理

根据《北京市地铁运营有限公司安全事故处理规则》第20条A4款“发生起火冒烟，致使消防车出动火警”规定，该事故定性为A类一般火灾事故一起。责任单位为线路分公司综合维修一项目部。经线路公司经理办公会研究决定，对有关人员做出如下处理：

1．综合维修一项目部第四维修部巡检人员张某某私接电源线为手电充电，接线过程采用隐蔽手法，存在主观故意，属于个人严重违章违纪行为，对此次事故负有直接责任，扣除绩效工资24个月。

2．综合维修一项目部安全质量室综合安全管理岗高某某，为驻

站房间管理人员，对四惠站驻站房间检查不到位，管理不到位，对此次事故负有管理责任，扣除绩效工资2个月。

3．综合维修一项目部第六维修部主任吴某某，属地房间管理不到位，用电与防火安全检查、隐患排查存在死角，对此次事故负有管理责任，扣除绩效工资2个月。

4．综合维修一项目部第四维修部主任杜某某对当事人教育和管理不到位，对此次事故负有管理责任，扣除绩效工资2个月。

5．综合维修一项目部安全质量室主任王某对驻站房间管理工作未做好检查、监督职责，对此次事故负有管理责任，扣除绩效工资1个月。

6．综合维修一项目部主管安全副经理孟某某，人员要求不严格，对违章违纪行为治理，用电和火险隐患排查不到位，对此次事故负有管理责任，扣除绩效工资1个月。

7．综合维修一项目部副经理李某某，安全检查、监督不到位，对此次事故负有一定管理责任，扣除绩效工资1000元。

8．综合维修一项目部经理苏某某、支部书记何某某，对驻站房间管理工作不细致，对部分员工用电和防火安全意识淡漠现象没有引起足够重视，监督管理不到位。对此次事故负有管理责任，每人扣除绩效工资3000元。

9．综合维修一项目部依据公司绩效考核规定对其他相关责任者和员工进行绩效连锁考核。

10．根据公司“安全风险奖励基金”规定，免除综合维修一项目

部全体人员安全风险奖励基金25 %。

11．对公司机关全体管理人员，按照绩效考核有关规定进行连锁考核。

四、整改措施

1．线路分公司向各项目部、各部室全体员工通报“10.14”事故处理决定。各项目部加强对所辖驻站房间、办公区域、料库的检查，检查内容包括：有无违规使用电器、有无私搭乱接电线现象、电源插头是否全部拔掉、有无违规存放易燃易爆物品等，做好每项检查记录。

2．线路公司在前期与全体员工签订《安全运营保障责任书》、《消防安全责任书》、《内部治安保卫责任书》、《交通安全责任书》的基础上，对全员进行再教育，教育员工深刻吸取教训，举一反三，查找身边的违章违纪行为和管理上的漏洞。

3．开展安全大讨论。各项目部、各部室制定安全大讨论计划，围绕事故案例，讨论如何将安全规章制度真正落实到作业的每一个环节。项目部、部室领导组织并参加所属单位的安全大讨论，并提出有针对性的具体要求，进一步强化安全意识，落实安全责任。

4．各级管理人员从“人、机、环、管”方面分析，作业存在哪些安全隐患，查找安全检查环节存在哪些不到位，检查《线路维修作业标准化程序》和《探伤作业标准化程序》执行情况、现场管理是否到位。针对存在问题制定切实可行的安全措施，防止事故的发生。

5．结合冬季特点，确定本单位近期安全隐患排查重点。教育员工遵章守纪，遵守安全操作规程，杜绝“三违”现象发生。

6．严格执行线路公司《驻站房间安全用电规定》。项目部要组织员工学习《驻站房间安全用电规定》，每名员工都要知道规定的具体内容，学习要做好记录。《驻站房间安全用电规定》要上墙。

7．各项目部加强驻站房间管理和检查。明确各管理人员和作业人员职责，确定员工离开驻站房间时间、人员离站时必须拔掉所有电源。作业负责人每日离开前对房屋进行一次全面彻底检查，将检查内容全部填入记录本。项目部对驻站房间的检查坚持有人、无人相结合进行，对检查出的违反规定问题，对当事人要进行严肃处理。

8．线路分公司机关各部室加强抽查，对各项目部及维修部安全用电、安全管理进行抽查，对违章违纪现象发现一起处理一起，提高全体员工遵章守纪的自觉性和主动性。

三、工伤事故案例35

案例十一：“6.23”四惠车辆段坠车工伤事故

发生时间：2010年6月23日10时17分 发生地点：四惠站车辆段 事故类型：工伤事故 事故定性：重大事故 事故影响：一人死亡。

一、事故经过

2010年6月23日上午10时17分，1号线乘务中心丙班30组司机黄某某、副司机张某（男，23岁）按60#表驾驶415车回四惠车辆段，进2#联络线，准备入洗刷库，执行洗刷作业。

10时23分，列车运行入洗刷库停车库。洗刷作业过程中，司机黄某某在前部司机室驾驶列车，副司机张某在尾部司机室监护作业。

洗刷作业完毕，与信号楼联系确认后，司机黄某某驾驶列车出库。10时32分至10时35分，运行至四惠段东牵线，在规定位臵停车后，黄某某更换操纵台，步行至尾部司机室，准备折返回停车列检库。此时发现副司机张某不在司机室内。

因调车信号已开放，黄某某确认列车两侧无人后，独自驾驶列车回库。入库停车后，黄某某去运转室询问张某是否退勤，经值班员任某某确认，张某没有退勤。

10时36分，运转室甲班值班员任某某向运转室值班班长汪某某报

告，丙班30组副司机张某不知去向。汪某某立即赶到值班室和黄某某一起去洗刷库寻找张某，途经中平交道北门时遇到了丙班24组副司机呼某三人一同去了洗刷库，经询问，洗刷库管理员称415车副司机出库时在尾部司机室内。三人随即出库，沿出库线路寻找。

10时55分，至距东平交道口东侧67米处，发现张某头部朝西脚朝东，蜷卧于道床南侧。当时张某头部有血迹，口鼻涌血，呼唤没有反应。

11时02分，呼某打120叫急救车，汪某某向乘务中心领导报告。随后，呼某背着张某，由黄某某和汪某某协助，将张某移到东平交道口处。

11时18分，急救车到达现场后医务人员立即对张某进行抢救，最终因抢救无效死亡。

二、事故原因分析

（一）事故发生直接原因：电客副司机张某违章作业。

（二）间接原因：一是运营二分公司安全管理有缺陷：缺少严格的安全检查监督机制，致使存在职工违章现象；安全规章制度落实不到位，个别职工安全意识淡薄。二是责任范围内所属设备管理不清：运营二分公司对四惠车辆段所管辖的设备管理不善，未制定通风系统动力控制箱按钮箱安全操作规程，未指定设备负责人，未制定该设备的维护、保养制度。运营二分公司对所管辖的设备隐患排查不彻底，四惠车辆段通风系统2004年安装完毕后长期处于无人维护、管理的状态。三是照明问题：四惠车辆段车场作业环境照明不足，东平交道口距事发地点有五盏灯不亮，事故地点照明度不足。

三、事故处理

1．事故定性：根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令），该起事故定性为:生产安全一般事故。

地铁公司《运营事故处理规则》第13条第一款，该起事故定性为：重大事故。

2．给予运营二分公司党政主要领导行政警告处分；给予运营二分公司分管运营安全工作领导、分管四惠车辆段设备维修工作领导行政记过处分。

3．运营二分公司对相关责任人提出处理意见，并上报公司。

四、整改措施

1．开展安全教育，落实规章制度，强化安全意识，提高执岗能力（1）全公司范围内开展安全大讨论，继续开展向“向违章违纪宣战”活动，克服侥幸心理和习惯性规章行为，强化员工遵章守纪的自觉性，保证各项规章制度逐级落实。

（2）各单位组织2005年以后进入地铁的员工参观《再让过去告诉未来》大型安全展览，进行事故案例安全教育，参观人员每人写一篇观后感。各单位进行总结、评比。

（3）深入开展规章制度落实执行情况的专项整治活动，梳理、细化各级员工的岗位安全职责和安全作业标准，切实落实重点岗位“一人操作、一人监护”的安全操作规程。

（4）强化对新员工岗位安全操作规程的检查和考核，班组长和新员工“导师”要履行职责，做好新员工入职上岗的安全监护员，做到安全

作业“三不伤害”。

（5）针对作业现场风险，编制关键岗位员工安全手册暨“三法三卡”管理系统；编制各种安全培训教材和安全操作说明，组织现场学习和技术比赛，提高员工安全操作技能。

2．加强隐患排查，严格检查力度，落实安全责任，汲取经验教训（1）严格按照“人、机、环、管”四大要素和“治、控、救”三道防线组成的矩阵式安全控制体系及“三个逐一”标准进行隐患排查、治理、监控工作。针对排查出的问题，进行归类分析，主要分析隐患类别、影响程度、产生原因。

（2）各单位加强作业场所的安全检查力度。严格执行检查、巡查制度；落实单位主体责任、单位属地责任、专业监管责任和综合监管责任。

（3）再次梳理安全责任体系。深入开展规章制度落实执行情况的专项整治活动，层层分解，分工明确，重点突出，将安全责任、整改措施落实到具体岗位、具体责任人。

（4）汲取事故经验教训，提前归纳新线试运行和试运营阶段常见的安全隐患点和风险源，排查新线接收可能遇到的问题，及时协调解决。

四、施工安全事故案例

案例十二：“2.27”10号线接触轨断电事故

发生时间：2012年2月27日10时17分 发生地点：三元桥至太阳宫上行区间 事故类型： 接触轨跳闸 事故定性：A类一般事故 事故影响： 中断运营26分钟

一、事故经过

2012年2月27日18时11分至18时37分，地铁10号线三元桥至太阳宫上行区间，发生接触轨跳闸现象，导致运营中断26分钟，影响了乘客的正常出行。

2011年11月7日线路公司在日常检查过程中发现三元桥站至太阳宫上行K14+860至K15+400区间钢轨侧磨值为10.85mm，临近轻伤标准（12mm）。11月14日，钢轨侧磨值发展为12.65mm，已超过钢轨磨耗轻伤标准（12mm）；2012年2月1日，钢轨侧磨值发展为14.85mm，已临近钢轨磨耗重伤标准（15mm），线路公司依据维修规程进行维修施工作业。

2012年2月27日凌晨，线路公司依据施工组织方案，将40块鱼尾板分散存放于K14+860至K15+400区间两侧的接触轨防护板后，均未采取任何临时加固和防范措施。

2012年2月27日6时08分，第一辆列车经过K14+860至K15+400区间，随着列车运行产生振动，造成鱼尾板移动发生位移。18时05分，41 鱼尾板经过列车一天运行所造成的振动位移，最终与接触轨搭接，造成三元桥至太阳宫上行区间发生接触轨跳闸现象，导致运营中断26分钟，影响了乘客的正常出行。

二、事故原因分析

（一）事故发生直接原因：临时存放的鱼尾板不稳固，受列车运行震动影响，产生位移，与接触轨搭接，造成接触轨跳闸。

（二）间接原因：安全管理存在薄弱环节。一是对采用新工艺带来的安全风险认识不足，未能认识到施工过程中可能存在的隐患，在施工组织方案中没有明确指出可能潜在的风险。二是对新设备、新技术的维修维护缺乏针对性，沿袭既有规章制度，没有针对钢弹簧浮臵板道床大修作业特性制定专项安全措施。三是新工艺、新设备、新技术等的培训有薄弱点，没有针对钢弹簧浮臵板道床检修维修进行技术培训。

三、事故处理

（一）事故定性

依据《北京市地铁运营有限公司安全事故处理规则》第19条第1款规定：“A1.中断正常运营20分钟；”，此事故定性为A类一般事故。

（二）绩效考核

一是对地铁公司所属线路公司在全公司范围内进行通报批评。二是按照《北京市地铁运营有限公司安全事故处理规则》第65条第1款规定：“

1、在公司下达的折算A类一般事故控制指标范围内发生的事故，每起折算A类一般事故扣减责任单位当月安全风险工资总额的15%”，对线路公司进行绩效考核，扣减安全风险工资40万元。

三是责成线路公司对相关责任人按规定进行绩效考核。

四、整改措施

针对暴露出的对新工艺、新设备、新材料等风险认识不足的问题，制定整改措施如下：

一是立即停止在区间隧道存放物料，即刻对轨行区范围内料具进行清理，排查整改类似安全隐患。并组织梳理、修订相关施工作业管理制度，制定区间隧道内施工作业所需物料存放管理规定，防止类似事故再次发生。

二是组织技术人员针对新工艺、具有新特性的设备设施的维修维保进行培训，重点学习钢弹簧浮臵板道床工艺、特性、检修维修等技术知识。

三是加大对施工现场的检查力度和监督，对在施工程的前期准备工作加强检查和控制，进一步强调施工作业“精、细、实”的工作原则。

四是进一步加强现场值守力量，公司两级机关人员早晚高峰期间到车站值守，确保突发事件及时、有效上报及处臵。

案例十三：“1.4”房山线接地线未拆除事故

发生时间：2013年1月4日4时14分 发生地点：郭公庄站 事故类型： 地线未拆除 事故定性：险性事故

事故影响：造成轧道车在大葆台中途折。

一、事故经过

2013年1月4日4时14分郭公庄上行站线至郭公庄上行库线无法送电。4时20分线路公司接调度指挥中心通知：房山线郭公庄站尽头线（库线）接触轨不能供电，线路公司生产调度室立即命令综合维修七项目部去现场查看。4时45分综合维修七项目部抢险人员赶到现场，查明不能供电原因为郭公庄上行进站K23+500处一条线路公司接触轨接地线未拆除，经拆除接地线后，5:05接触轨正常送电。

二、事故原因分析

（一）事故发生直接原因：员工唐某作为当日维修部主任指定的接地线安装、拆除责任人，作业结束后未做拆除接触轨接地线工作，当副主任索某追问接地线是否拆除时，唐某主观臆测索某和金某拆除了接地线，回答“已拆除”。

（二）间接原因：一是唐某未执行主任马某安排与金某2人共同负责接地线装、拆工作的任务，未将装、拆接地线工作转告另一指定

第五篇：国内外铁路客运的典型事故案例

1、1971年12月7日，451次近郊旅客列车和837次货车在京广线琉璃河站发生尾追相撞的重大行车事故，铁路职工和旅客死亡14人，伤22人，中断行车1小时40分.2、1976年10月16日，广州到深圳92次在广深线41公里处脱轨颠覆，旅客18人受伤，中断行车24小时59分;3、1978年12月16日南京开往西宁的87次在陇海线杨庄车站与西安开往徐州的368次拦腰相撞，造成旅客死亡106人，重伤47人，轻伤171人，客车报废3辆，中断行车9小时30分，被称为震惊中外的“杨庄事故”;4、1980年2月19日，南阳开往郑州的410次(郑州客运段担当)旅客列车到达郑州车站时，3号车厢因为旅客携带摔炮爆炸，造成1名旅客死亡，8名旅客受伤，客车报废1辆;5、1980年1月22日，长沙开往广州的403次列车，到达京广线株州车站时，因为旅客携带发令纸燃烧起火，造成旅客22人死亡，4人受伤，客车大破1辆，小破1辆;6、1981年7月9日，成昆线尼日至乌斯河间的利子依达铁路大桥被泥石流冲塌，正在通过的442次列车2台机车、1辆行李车和1辆客车坠入大渡河内，造成130人失踪和死亡，146人受伤，线路中断15天;7、1981年10月20日，由加格达奇开往三棵树的274次列车运行到颚尔格奇和朝阳村间，由于罪犯实施爆炸，造成旅客3人死亡，65人烧伤，客车大破1辆，中断行车2小时50分;8、1984年5月14日，济宁开往三棵树的117次旅客列车在深山线房家和大红旗间，因为旅客吸烟引起列车火灾，造成旅客死亡6人，伤22人，报废客车2辆，小破1辆，中断行车1小时14分;9、1984年12月18日，武昌开往广州的247次(武汉客运段担当)旅客列车，运行在荣家湾至黄秀桥间，3号车厢因旅客携带雷管发生爆炸，造成该旅客当场死亡，3名旅客受伤;10、1986年1月15日，武昌开往广州247次旅客列车，运行在京广线白石渡至坪石间，由于犯罪旅客在7号车厢实施爆炸，造成旅客死亡7人，重伤11人，轻伤27人;11、1987年2月18日，三棵树开往加格达奇的373次旅客列车在肇东车站因为旅客携带的夹克油着火，造成旅客6人重伤，7人轻伤，旅客大破1辆，中断行车1个多小时;12、1987年4月22日，双鸭山开往齐齐哈尔的98次特快列车，当运行到滨北线松花江大桥时，列车14号车厢发生犯罪旅客实施爆炸，造成12名旅客死亡，44人受伤，客车报废1辆;13、1987年7月18日，郑州开往重庆的287次旅客列车，运行到京广线孟庙车站时，由于罪犯旅客在9号车厢实施爆炸，造成副列车长和另外8名旅客死亡，30名旅客重伤和39名旅客轻伤，客车大破2辆;14、1988年1月7日，广州开往西安的272次旅客列车，运行在京广线马田墟车站时，6号硬座车厢由于旅客携带油漆发生火灾，造成旅客34人死亡，30人受伤，客车大破2辆;15、1988年1月17日，三棵树开往吉林的438次旅客列车，运行至拉滨线背荫河车站时因列车制动失灵冒进信号，与进站的1615次货车发生正面冲突，造成旅客和路内职工19人死亡，重伤25人，轻伤51人;16、1988年1月24日，昆明开往上海的80次特快列车，运行至贵昆线且午至邓家村间，由于列车颠覆，造成旅客及铁路职工死亡88人，重伤 62人，轻伤140人。国务院接受原铁道部长丁关根引咎辞职的请求，3月12日经全国人大常委会25次会议决定免去丁关根铁道部部长的职务;17、1988年3月24日，南京开往杭州的311次旅客列车，运行到沪杭外环线匡巷车站，由于列车冒进信号，与正要进站的长沙开往上海的 208次旅客列车发生正面冲突，造成旅客及路内职工死亡28人，重伤20人，轻伤79人，其中日本旅客死亡27人，重伤9人，轻伤28人。机车大破2辆，中破1辆，中断行车23小时。该事故是外籍旅客伤亡最多的一次严重事故，日本旅客除教师1人外，其余都是16岁以下的中学生;18、1988年7月1日，郑州开往永定门的415次普通旅客列车，列车运行至安阳至宝莲寺间，因旅客携带银粉燃烧引起列车火灾，造成旅客死亡6人，重伤6人，轻伤13人，客车报废1辆;19、1989年1月5日，昆明开往重庆的366次旅客列车，在川黔线石门坎车站开出不久，罪犯将一颗手榴弹引爆，造成旅客20多人受伤;20、1989年4月30日，贵阳开往大湾的571次旅客列车，在贵昆线小冲头停车时，9、10号硬座车厢因罪犯引爆炸药，造成列车员1人重伤，旅客20人轻伤;21、1989年6月26日，杭州开往上海的364次运行至松江和协兴间列车发生爆炸，造成旅客死亡24人，重伤11人，轻伤28人，中断正线行车4小时7分;22、1991年6月13日，北京开往苏州的109次旅客列车，运行至津浦线新马桥至曹老集间，与前行的1329次货车发生追尾冲突，造成109次副司机死亡，列车乘务员和旅客28人受伤，中断行车18小时37分;23、1991年8月18日，武昌开往广州247次(武汉客运段担当)，运行至京广线大瑶山隧洞时

.1954年8月4日3时01分，陕西西安至甘肃兰州的191次客车，因天兰铁路289公里861米处的路基塌陷，导致191次客车颠覆，将乘务员宿营车坠落到17米的深沟，行李车、机车水柜被牵动坠落，客车1节倾斜沟沿，造成11人死亡、13人重伤，20人轻伤的特别重大车毁人亡的事故，经济损失达百亿元(旧人民币)以上； 1963年8月29日21时45分，福建省建西林业局森林铁路管理处l01次客货混合列车颠覆，造成伤亡41人，其中死亡15人，伤26人，造成钢轨车、载人车、守车9台车脱轨，客货车串叠成堆严重损毁；

1970年9月7日7时28分，上海开往重庆的23次旅客快车，行驶到贵阳铁路分局黔桂线龙里罗堡区间大修地段播水河桥处，发生列车颠覆特别重大事故，造成三个硬卧车箱翻落播水河桥下，机车全线脱线，死亡37人，重伤29人，轻伤103人，合计伤亡169人。造成机车小破，三个硬卧车箱报废，一个软卧车箱小破；铁路线路毁坏260米，报废钢轨14很，枕木308根；中断正线行车26小时32分，经济损失达53万多元；

1971年12月7日，451次近郊旅客列车和837次货车在京广线琉璃河站发生追尾相撞的重大行车事故，铁路职工和旅客死亡14人，伤22人，中断行车1小时40分；

1976年10月16日，广东广州开往广东深圳92次在广深线41公里处脱轨颠覆，旅客18人受伤，中断行车24小时59分；

1978年12月16日，江苏南京开往青海西宁的87次在陇海线杨庄车站与西安开往徐州的368次拦腰相撞，造成旅客死亡106人，重伤47人，轻伤171人，机车中破1台、客车报废3辆、大破2辆；中断正线行车9小时03分，被称为震惊中外的“杨庄事故”；

1980年2月19日，河南南阳开往河南郑州的410次（郑州客运段担当）旅客列车到达郑州车站时，3号车厢因为旅客携带摔炮爆炸，造成1名旅客死亡，8名旅客受伤，客车报废1辆；

1980年1月22日，湖南长沙开往广东广州的403次列车，到达京广线株州车站时，因为旅客携带发令纸燃烧起火，造成旅客22人死亡，4人受伤，客车大破1辆，小破1辆；

1981年7月9日，成昆线尼日至乌斯河间的利子依达铁路大桥被泥石流冲塌，正在通过的442次列车2台机车、1辆行李车和1辆客车坠入大渡河内，造成130人失踪和死亡，146人受伤，线路中断15天；

1981年10月20日，加格达奇开往三棵树的274次列车运行到颚尔格奇和朝阳村间，由于罪犯实施爆炸，造成旅客3人死亡，65人烧伤，客车大破1辆，中断行车2小时50分；

1984年5月14日，山东济宁开往三棵树的117次旅客列车在深山线房家和大红旗间，因为旅客吸烟引起列车火灾，造成旅客死亡6人，伤22人，报废客车2辆，小破1辆，中断行车1小时14分；

1984年12月18日，湖北武昌开往广东广州的247次（武汉客运段担当）旅客列车，运行在荣家湾至黄秀桥间，3号车厢因旅客携带雷管发生爆炸，造成该旅客当场死亡，3名旅客受伤；

1986年1月15日，湖北武昌开往广东广州247次旅客列车，运行在京广线白石渡至坪石间，由于犯罪旅客在7号车厢实施爆炸，造成旅客死亡7人，重伤11人，轻伤27人；

1987年2月18日，三棵树开往加格达奇的373次旅客列车在肇东车站因旅客携带的夹克油着火，造成旅客6人重伤，7人轻伤，旅客大破1辆，中断行车1个多小时；

1987年4月22日，黑龙江双鸭山开往黑龙江齐齐哈尔的98次特快列车，当运行到滨北线松花江大桥时，列车14号车厢发生犯罪旅客实施爆炸，造成12名旅客死亡，44人受伤，客车报废1辆；

1987年7月18日，河南郑州开往重庆的287次旅客列车，运行到京广线孟庙车站时，由于罪犯旅客在9号车厢实施爆炸，造成副列车长和另外8名旅客死亡，30名旅客重伤和39名旅客轻伤，客车大破2辆；

1988年1月7日，广东广州开往陕西西安的272次旅客列车，运行在京广线马田墟车站时，6号硬座车厢由于旅客携带油漆发生火灾，造成旅客34人死亡，30人受伤，客车大破2辆；

1988年1月17日，三棵树开往吉林的438次旅客列车，运行至拉滨线背荫河车站时因列车制动失灵冒进信号，与进站的1615次货车发生正面冲突，造成旅客和路内职工19人死亡，重伤25人，轻伤51人；

1988年1月24日1时22分，云南昆明开往上海的80次特快列车，运行至贵昆线且午至邓家村间，由于列车颠覆，造成旅客及铁路职工死亡88人，重伤62人，轻伤140人。客车报废7辆，大破硬座车2辆，中破硬座车2辆，小破硬座、行李、邮政车各1辆；损害线路225米，钢轨报废20根，枕木报废460根。线路经抢修于1月25日2l时55分开通，中断正线行车44小时33分；

1988年3月24日，江苏南京开往浙江杭州的311次旅客列车，运行到沪杭外环线匡巷车站，由于列车冒进信号，与正要进站的长沙开往上海的208次旅客列车发生正面冲突，造成旅客及路内职工死亡28人，重伤20人，轻伤79人，其中日本旅客死亡27人，重伤9人，轻伤28人。机车大破2辆，中破1辆，中断行车23小时。该事故是外籍旅客伤亡最多的一次严重事故，日本旅客除教师1人外，其余都是16岁以下的中学生；

1988年7月1日，河南郑州开往永定门的415次普通旅客列车，列车运行至安阳至宝莲寺间，因旅客携带银粉燃烧引起列车火灾，造成旅客死亡6人，重伤6人，轻伤13人，客车报废1辆；

1988年12月23日：沈阳发生客车和列车相撞事件。由辽宁丹东开往北京的298次直快列车行驶到伊马图—清河门间94公里960米无人看守道口处时，辽宁省大洼县运输公司的一辆满载民工的大客车抢越道口，结果猛烈相撞。截至24日13时，已死亡46人，还有54人受伤。机车和一节车厢颠覆，3节车厢脱轨；

1989年1月5日，云南昆明开往重庆的366次旅客列车，在川黔线石门坎车站开出不久，罪犯将一颗手榴弹引爆，造成旅客20多人受伤；

1989年4月30日，贵州贵阳开往大湾的571次旅客列车，在贵昆线小冲头停车时，9、10号硬座车厢因罪犯引爆炸药，造成列车员1人重伤，旅客20人轻伤；

1989年6月26日，浙江杭州开往上海的364次运行至松江和协兴间列车发生爆炸，造成旅客死亡24人，重伤11人，轻伤28人，中断正线行车4小时7分；

1991年6月13日，北京开往江苏苏州的109次旅客列车，运行至津浦线新马桥至曹老集间，与前行的1329次货车发生追尾冲突，造成109次副司机死亡，列车乘务员和旅客28人受伤，中断行车18小时37分；

1991年8月18日，湖北武昌开往广东广州247次（武汉客运段担当），运行至京广线大瑶山隧洞时，因列车人员误判发生火灾在大瑶山隧洞内拉罚停车，旅客纷纷下车和跳车，正遇临线通过列车，造成数十名旅客伤亡；

1992年3月21日，江苏南京西开往广东广州的211次旅客列车在浙赣线五里墩车站冒进、冒出信号，与进站的1310次货车发生冲突相撞，造成旅客死亡15人，伤25人，机车报废2台，客货车报废9辆，中断行车35小时；

1993年1月31日7时30分，内蒙古赤峰开往辽宁大连的77次特快旅客列车，运行到高新线罗家站至高台山站间2千米26米无人看守道口处，与辽宁省新民县新民镇个体大客车相撞，造成65人死亡，4人重伤，5人轻伤的特大路外伤亡事故；

1993年4月30日6时02分，044次货物列车行至长大线分水至大石桥间243千米350米砖厂无人看守道口处，与通过该道口的一辆大客车相撞，造成35人死亡，7人重伤，29人轻伤的重大路外伤亡事故；

1993年7月10日，北京开往四川成都（洛阳列车段担当）的163次旅客列车，运行至京广线新乡南场至七里营间，与前行的2011次货车发生尾追冲突，造成乘务员32人死亡，7人重伤，4人轻伤。旅客8人死亡，2人重伤，35人轻伤。机车中破1台，客车报废3辆，小破15辆。货车报废1辆，大破2辆，中断京广线正线行车11小时15分；

1994年1月15日，湖北襄樊开往北京的250次旅客列车（襄樊客运段担当），运行至漯宝线余官营车站时，与在站内停留的3173次货车发生正面冲突，造成路内外职工和旅客7人死亡，12人受伤。其中襄樊客运段职工1人死亡，11人受伤。内燃机车报废1台，蒸汽机车大破1台。客车报废辆，小破1辆。货车报废1辆，大破2辆，中破2辆、小破1辆，中断正线行车3小时9分；

1997年4月29日，云南昆明开往河南郑州的324次旅客列车，运行到京广线荣家湾时，与停在该站长沙开往茶岭的818次旅客列车相撞，造成乘务员和旅客死亡126人，重伤45人，轻伤185人，是继杨庄事故以来最大的一次旅客伤亡事故；

1999年7月9日，湖北武昌开往广东湛江的461次旅客列车，运行至衡阳北和衡阳车站间发生脱轨，造成旅客死亡9人，重伤15人，轻伤25人。客车报废5辆，大破4辆，中破2辆，小破1辆；

2001年1月8日9时47分，新疆乌鲁木齐开往新疆喀什的K883次旅客列车，运行至南疆线上新光一下新光间K275＋674处（速度54公里／小时），重联机车DF41126号及机次第1~11位车辆脱轨，机后第12位车辆脱轨1个台车，脱轨后走行306米。造成机车小破 1台，车辆小破 12辆，钢轨报废 3根;无人员伤亡；直接经济损失647 086.60元；中断行车55小时50分；

2005年7月31日19时52分，陕西西安开往吉林长春的K127次旅客列车行至长大线新城子——新台子间，因电缆盒被盗，造成信号机非正常显示，担任K127次旅客列车牵引任务的机车乘务员未及时采取停车措施，致使列车与前行的33219次货物列车发生追尾，中断长大线行车。另据铁道部最新核实，此次事故造成5名旅客死亡，30名旅客受伤；

2006年4月11日9时32分，山东青岛开往广东广州东的T159次列车，行至广铁集团管内京九下行线林寨站至东水站间，在信号故障情况下，撞上正在停靠的湖北武昌开往广东汕头的1017次列车，导致1017次列车最后4节车厢脱轨。事故造成2名铁路职工当场死亡，18名旅客受伤，构成重大事故；

2007年2月28日2时05分，新疆乌鲁木齐开往新疆阿克苏的5807次列车运行至南疆铁路珍珠泉至红山渠站间42公里+300米处时，因瞬间大风造成该次列车机后9至19位车辆脱轨，造成3名旅客死亡，2名旅客重伤，32名旅客轻伤，南疆铁路被迫中断行车；

2007年3月18日15点40分，新疆阜康开往新疆乌鲁木齐北站的专线运煤列车，在阜康境内发生脱轨侧翻事故，机车后部9节运煤车厢脱轨，其中7节侧翻，2节坠落河中，并造成180米铁轨严重损坏；

2007年9月5日12点30分，浙江杭州开往上海南站的660次旅客列车在行驶到嘉兴市嘉善路段时，撞上了３名正在铁轨上玩耍的小学生，造成1死2伤；

2008年1月23日20点48分，北京开往山东青岛四方的动车组D59次列车运行至胶济线安丘至昌邑间时，发生重大路外交通事故，造成18人死亡，9人受伤；

2008年4月28日4时41分，北京开往山东青岛的T195次列车运行到胶济铁路周村至王村之间时脱线，与上行的烟台至徐州5034次列车相撞。已造成66人死亡247人受伤；

2009年1月19日2时30分，四川成都开往广东东莞东的货运列车在开进江西赣州火车站时，疑因道岔出故障，导致列车脱轨，但没有人员伤亡；

2009年3月28日2时20分，山东青岛开往北京南的D54次动车组，在山东境内潍坊附近发生事故，造成1人死亡；

2009年4月2日，湖北十堰市火车站附近一条货运专线上，一辆火车和一辆桑塔纳轿车相撞，事故造成1人重伤；

2009年4月4日17时，胶黄铁路胶州市营海镇邓家庄村段，一列由黄岛开往胶州方向的货运火车，行至此处发生道外交通事故，造成1人重伤； 2009年4月7日7时40分，陕西韩城至北京1164次列车在距离北京方向200公里处,发生脱轨事故,列车有7节车厢脱轨,司机刹车及时,无人员伤亡；

2009年5月18日11时44分左右，京沪铁路无锡站与洛社站之间K1312+950处发生人与动车相撞的意外事故，事故造成两民工当场死亡，三人受伤；

2009年6月2日18时18分，K8086次(宜昌至武昌)旅客列车运行至长荆线京山至天门间一无人看守道口处，与一辆载有18人的农用卡车相撞，致农用卡车上9人死亡、9受伤；

2009年6月29日2时34分，京广铁路湖南郴州站5号道K9017次客车因制动失效，与3道K9063次客车侧向冲突，致K9063次机车脱轨，3人死63人伤；

2009年7月14日22时30分，山西运城开往河北唐山的K866次列车行至石家庄西站，发生铁路路外事故，造成1死1伤；

2009年7月26日8时15分，陕西西安开往新疆乌鲁木齐的1043次旅客列车，运行至兰新线乌鞘岭隧道左线时突然着火，千余旅客徒步逃生，大火被扑灭，未造成人员伤亡；

2009年7月29日4时22分，湖北襄樊开往广东湛江的1473次列车在广西柳州市柳城县境内发生脱轨事故，4节列车脱轨，至少4人死亡50余人受伤；

2009年8月19日15时30分许，位于山西省太原市重机厂北门附近发生一起由农用车抢越铁路道口、导致轿车与火车相撞的事故，造成1人死亡；

2009年8月27日7时20分，浙江宁波开往浙江杭州的K8442次列车在浙江省宁波市庄桥上邵道口处发生一起疾驰火车与行人相碰事故，事故造成1人死亡；

2010年1月31日21时56分，南昌铁路局南昌供电段南昌电力车间昌北网工区，接到处理管内京九线乐化车站21号接触网支柱倾斜故障的通知，该工区作业人员乘接触网作业车到达该站，其中4名接触网工下车后，携带照明灯具和检修工具前往故障现场途中，违章沿京九线上行道心行走，行至该站北端上行道岔区K1442＋310处，1人发现来车跳下，其他3人被后方驶来的南昌～宁波的2532次旅客列车以110km/h速度碰撞，当场死亡，构成铁路交通责任较大事故；

2010年5月23日2时10分，因连日降雨造成山体滑坡掩埋线路，上海南开往广西桂林的K859次旅客列车，运行至江西省境内沪昆铁路余江至东乡间，发生脱线事故，机车及机后第1至9位车辆脱线，中断上下行线路行车。

2000年10月5日陇海线398次旅客列车餐车违章油炸食物火灾重大事故

一、事故概况

2000年10月5日21时40分，兰州局担当银川——上海西398次旅客列车，运行在陇海线上行线咸阳站2道进站前，机后9位CA2392157着火，于22时40分将火扑灭。餐车烧损报废，影响本列1小时28分，造成经济损失77.86万元，构成责任旅客列车火灾行车重大事故。

二、事故原因

餐车当班炊事员，在列车运行途中违章油炸食物时，擅离职守到前台去摘葱，发现后台冒烟后，临危处置不当，慌乱之中将油锅碰翻，引发大火。.