新农合保险公司托管经验材料

第一篇：新农合保险公司托管经验材料

与时俱进大胆创新 政企合作谋利于民

——XX县新农合基金管理出实效

为深入推进医药卫生体制改革，有效保障新农合基金安全，去年以来，XX县积极探索以政府购买服务的方式，委托人寿保险公司承办新农合县外核查支付业务，使新农合管理职能更加明晰，新农合基金更加安全，新农合政策更加深入民心，成效十分明显。

一、委托业务开展背景

XX县辖XX个乡镇，XX个行政村，总人口XX万，其中农业人口XX万人，约XX万人外出务工。据统计，2010年，县外就医10241人次，占全县住院人次的14.66%；人均费用9226.34元，补偿费用2537.55万，占全县基金总支出30.57%，大额医疗费用基本产生县外。

因经办机构人力有限，县外就医地点分散，工作人员只能根据病历资料判断是否属于报销范围，核查工作难度极大。对此，县委政府高度重视，2010年8月，县政府分管领导亲自带领考察组赴河南新乡学习并形成考察意见报告，县委政府召开专题会议研究新农合基金管理相关事宜，根据XX县实际，最终确定借助保险公司遍布全国的服务网络优势，将参合农民县外就医核查支付业务委托给有资质的商业保险具体承办，以切实保障新农合基金安全。

二、主要做法

（一）成立机构，明确职责

按照“政府组织引导、保险公司承办、主管部门监管”的运行模式，XX县成立常务副县长任组长、分管领导任副组长、财政、审计等相关单位任成员的新农合工作领导小组，明确各自职能职责。同时，按照保本微利原则，综合考虑服务成本、内容、质量等因素，经公开竞争性谈判等综合评估方式，科学合理确定服务费用标准。

（二）建章立制，规范管理

县合作医疗管理委员会出台《XX县新型农村合作医疗委托业务实施办法》，县级主管部门根据《实施办法》制定《委托服务协议》，明确经办流程、经费拨付程序及对承办单位工作业绩的监督考核办法；与保险公司建立联席会议制度，定期查找研究解决问题；共同出台了《XX县新型农村合作医疗外伤管理办法》，规范外伤补偿程序。保险公司严格按政府要求，设立保险公司承办新型农村合作医疗业务领导小组、承办业务工作小组，配备工作设施，考聘培训专业人员，建立完善公示制度，优化付费方式。

二、工作主要成效

（一）整合资源，转变职能，政企合作实现双赢。一是政府通过购买保险公司服务的方式，借力于保险公司已有资源，减少人力资源成本，实现了新农合管理、承办 2

和监督的有效分离，使新农合管理部门从繁杂的审核报销等事务性工作中解脱出来，使管理部门有更多精力集中做好整个新农合筹资管理、组织管理和监督管理工作，有效地促进了政府职能的转变。2011年以来，我县积极开展门诊统筹、特殊门诊，在全市率先提高住院补偿比例。同时，根据实际，在各乡镇设立乡镇合管办，开展宣传筹资、监管辖区内定点医疗机构等工作，确保基金安全无死角。二是保险公司密切了同政府的关系，提高了中国人寿的信誉，开拓了业务市场，政企合作取得双赢。

（二）强化监管，防控风险，基金安全有效保障。实行“业务委托”后，保险公司严格按协议要求，经常前往重庆、南充、成都等附近地区实地核查，对较远的地区依托当地保险公司代为核查，实现了即查即赔，最大限度地保障了参合农民利益，有效地减少了新农合资金流失。如XX县XX乡参合农民张某，2011年底在北京被切割机割伤左手，所提供的住院病历上注明其是“在工作中不慎被切割机致伤”。依据其病历等资料判断这是不属于新农合报销范围的，经保险公司委托北京公司多方调查后，证实张某是在家中使用切割机致伤，符合新农合报销范围，有效保障了参合农民的利益。又如XX县XX镇参合农民李某，2012年6月因外伤在XX县医院住院花费2万多元，报账时提供病历及证明材料均为自行摔伤。经保险公司委托当地保险公司调查后，证 3

实李某瞒报了受伤原因，证明材料系伪造，真实受伤原因为工伤，新农合基金不应支付。受托支付以来，县级主管部强化监管，对核查、支付结论进行100%复核，进一步强化了保险公司责任，有效保障了新农合基金安全。

（三）以人为本，便民利民，新农合政策深入人心。为进一步提高经办人员的业务水平，县级主管部门定期对保险公司经办人员进行了政策业务培训。经过正规培训的工作人员业务技术精，执行力度强，服务态度好，为广大参合农民群众提供了快捷、优质的服务，使新农合政策深入人心。2011年来，受托支付保险公司共承办业务11191人次，报销费用3162万元，共核查3385人次，查出不属于新农合报销范围的19例，涉及医疗费用97万元；查实弄虚作假案2起，涉及金额202410.15元（补偿基金均已全部追回，案件已移交司法部门追究法律责任）。并先后被县政务服务中心授予“先进优质服务窗口”等荣誉。

四、下步打算

（一）着力构建长效机制。

为更好地服务于广大农民群众，保证农合基金安全，构建长效机制尤为重要。我们将加大调查研究，积极探索，在已建立的机制基础上，进一步完善经办服务评价机制、公开机制和监督机制等，以不断提升服务人员的素质，提高公众的满意度。

（二）继续强化监管管理。

一是要充分利用保险公司基层服务网络，拟将数额较小、无疑问的报销资料交由乡镇保险经办机构接件审查，保险公司统一将补偿费用拨付到病人账号，以免群众往返等候。二是进一步加大会审力度。组织专家组定期对各定点医疗机构住院病案进行会审，并与拨付补偿资金挂钩，确保障基金安全。

第二篇：县新农合经验报告

关注民生

服务发展 努力开创新农合事业新局面

依安县人民政府（2009年2月）

依安县辖5镇10乡148个村和7个农林牧场，幅员面积3685平方公里，总人口49万，其中常驻农业人口23万。2007年，新型农村合作医疗在我县启动以来，坚持以管好基金、服务农民为己任，从基础准备、宣传发动、资金筹集、报销审核、基金管理等方面进行了积极的探索和实践，有效缓解了农民看病难、看病贵的难题，使新型农村合作医疗这一惠民政策得到有效落实。2007年，参合农民达20.7万人，参合率为90.15%，支付住院补偿金565.7万元，占统筹基金的66.87%。2008年，参合农民达21.7万人，参合率提升到94.74%，支付住院补偿金1237.8万元，占统筹基金的71%。两年来，共补偿住院参合农民31254人次，人均就医经济负担减轻近600元；全县获得3,000-10,000元补偿金的农民达645人，获得10,000元以上补偿金的农民达84人,人均受益率达到7.6%。我们的主要做法是：

一、健全机构，加大投入，为新农合有效开展提供保障 我们紧密结合县情实际，及时调整工作思路，不断完善措施，切实将新农合工作作为民生工程来抓。一是强化机构建设。专门组织成立了新农合工作领导小组和新农合监督管理委员会，选调 1 工作经验丰富、责任心强的工作人员，抽调懂临床医学、专微机管理、精财务核算等专业人员组成经办机构，组建了新型农村合作医疗管理局，及时解决人员编制和工资问题。各乡镇也相继成立了乡镇合管办和村合管小组。二是加大财政投入。在我县新农合工作启动之初，县财政拨付启动经费27.5万元，新建300平方米办公用房，设置100平方米新农合办事大厅，每年列支10.35万元作为办公经费，核拨79万元用于建设新农合信息监审平台和各级定点医疗机构医院管理系统，2008年，投资6万元购置一台宣传稽查专用车辆。为新农合工作有效开展提供保障。三是加大宣传力度。农民群众认知和参与程度的高低是提高参合率、扩大覆盖面的前提和基础。通过广播、电视、政府网站等新闻媒介，采取发放宣传单、张贴标语、送戏下乡等有效形式，深入村屯广泛宣传这一惠民政策。累计发放宣传手册9万份、宣传单20万份，举行文艺专场演出121场，激发群众的参合积极性，为农民参合和下参合费收缴工作营造了良好的舆论氛围。齐齐哈尔日报、东北网、农村经济论坛等媒体对我县新农合工作进行了专题报道。

二、创新举措，完善方案，最大限度惠及参合农民

为让农民切实享受到新农合带来的实惠，我们不断创新举措，最大程度惠及参合农民。一是完善补偿方案。针对参合农民受益面较小、受益水平偏低的现象，不断提高补偿标准，对基金补偿方案进行重新调整。2008年，将农民缴费标准由2007年的每人每年20元下调到10元。提高单病补偿比例。如血癌、肝癌由5000 2 元提高到8000元，多次住院可达到最高补偿限额。增加复病种报销比例。由原来省市级30%、县级40%、乡镇50%分别调整为40%、50%、60%，较去年分别提高10个百分点，同时起付线也有所下调。调整最高补偿限额。由1万元提高到3万元，大病补偿由原定第二年补偿50%调整为仍按规定补偿金额标准报销。取消儿童住院起付线。14周岁以下儿童不扣起付线。进一步减化补偿手续。县外就诊出院后就近到当地合管部门办理，县内就诊可直接领取补偿资金。积极推行慢性病补偿。将恶性肿瘤放化疗等10种常见慢性病门诊费用纳入补偿范围。我们还适当增加了《黑龙江省新型农村合作医疗基本补偿药物目录》范围，进一步扩大参合农民受益程度。二是开辟便民绿色通道。针对报销手续繁琐、复印费用较高等问题，我们本着一切让利于民、方便于民的原则，取消留存身份证、户口簿、参合证复印件的做法，简化报销药费程序，极大方便农民就医报销。为有效控制参合患者医药费不合理增长，对参合患者使用的常用药、抢救药品和诊疗设备检查费用实行减价，对常见病、多发病实行一费制。我们多次组织临床专家深入乡村为农民免费开展义诊活动，对重病参合患者实行免费接诊，免收专家挂号费服务。三是严格监督管理。我们逐步完善基金管理、定点医疗机构承诺、医药费报销管理、参合农民补偿医药费稽查、参合农民医药费报销公示等项规章制度。凡参合患者报销的医药费用实施阳光操作，严格执行稽查监督、审核补偿、基金核算、严格审批等程序，增强了新农合工作透明度。严格执行国 3 家关于“经办机构管帐不管钱，财政管钱不管帐”的管理要求，不断加强对定点医疗机构监管，确保新农合基金安全封闭运行。

三、针对实际，统筹协调，推进信息化建设进程

在实际工作中，我们注重信息化建设载体和平台作用，开发新农合信息管理系统，进一步实现新农合业务数字化、信息化、科学化管理，提高了新农合经办机构工作效率和管理水平。通过公开招标，择优选用，确定软件开发企业，结合我县实际情况和补偿方案，研制开发设计合理、功能配套、符合要求的新型农村合作医疗信息管理监审系统。为了及时准确录入基本信息，委托县职教中心组织信息录入，组织人员对各村参合人数、个人信息等进行现场核对。在全面推进乡镇定点医疗机构的在线监审平台和HIS医院管理系统建设的同时，对各级经办人员进行系统培训，有效确保系统建设进度与解决实际问题同步开展，为推动我县新型农村合作医疗信息化建设奠定坚实基础。

四、加强协作，创新举措，全面推行“一病三补”政策 新型农村合作医疗涉及千家万户，关系到每个人的切身利益。我县实行新农合制度以来，参合农民住院治病人次有了明显增加，有了新农合制度的补偿，农民小伤小病也能自觉到定点医疗机构就诊，超过起付线可以得到相应比例的补偿，未超过起付线可以使病情及时发现和较好的控制。在鼓励支持农民参加新型农村合作医疗的同时，我们经过周密分析和汇总，对上已得到补偿的癌症、肝硬化、脑出血、糖尿病等慢性病的和其他下可能 4 继续治疗的参合农民，尤其对五保户、低保户、优扶对象等高危人群在得到新农合补偿后，积极引导他们参加能普遍受益的相关商业医疗保险，并与民政大病救助进行有效衔接，对符合条件的患者帮助其申请办理民政大病救助，无偿为其提供住院报销手续复印件。通过一系列举措，使参合农民得到“一病三补”，从而最大限度地减轻农民医疗负担，使农民受益。

我县新农合工作取得了一定成效，但与上级要求和先进地区相比还有一定差距。我们将借这次会议的机会，学习先进经验，结合实际，不断探索做好新农合工作的新思路、新方法，努力推动新农合工作再上新台阶。

第三篇：新农合材料

一、我市城乡居民基本医疗保险一体化工作进展情况

为进一步完善我市城乡基本医疗保障体系，建立城乡一体化的基本医疗保障制度，降低行政成本，提高服务质量，规范运作，根据茂名市•关于印发†茂名市城乡居民基本医疗保险一体化工作方案‡的通知‣（茂府办[2012]11号）以及国家、省、市医改实施意见等规定，结合我市实际，制订了•关于印发†化州市城乡居民基本医疗保险一体化工作方案‡的通知‣（化府办[2012]126号）。通知明确了我市城乡居民基本医疗保险一体化工作的指导思想、目标任务、工作步骤、工作要求。8月2日，市政府在市人力资源和社会保障局举行了新型农村合作医疗工作职能移交仪式，市政府副市长、市城乡居民基本医疗保险一体化工作领导小组组长陆朝光同志作了重要讲话，要求各单位要密切配合，各负其责，共同推进，确保职能移交的平稳过渡。8月3日，市政府召开了•全市社保扩面征缴暨城乡医保一体化工作会议‣，会议要求全市要加快推进城乡医保一体化进程，切实做好2013城乡居民医保征缴工作。8月9日，市城乡居民基本医疗保险一体化工作领导小组召开了职能移交协调工作会议，决定新农合业务经办从9月1日起由市卫生局移交到市社保中心，并明确了移交期间各有关单位职责。8月13-16日市城乡居民基本医疗保险一体化工作领导小组从市人社局、财政局和市社保中心抽调人员组成调研组，调研组由市政府陆

朝光副市长、市政府办公室副主任杨柳同志带队，深入全市新农合定点医疗机构、镇农合办等单位进行调研，形成了•化州市新型农村合作医疗工作情况调研报告‣，报告对我市新农合管理的现状，新农合存在的主要问题，提出了切合我市实际的新型农村合作医疗和城乡居民医疗保险整合后的短期、中期、长期工作发展思路。这对指导我市城乡居民医疗保险工作将起到重要作用。

二、业务移交工作步骤、方法

（一）业务移交时间：2012年9月1日。

（二）业务办理地点：市社保保险基金管理中心二楼城乡居民医疗保险股。

（三）业务经办流程。镇级城乡居民医疗保险的业务经办流程暂按原新农合的经办流程不变。市级的城乡居民医疗保险的业务经办则由市卫生局农合办转到市社会保险基金中心城乡居民医疗保险股负责审核、审批。

（四）城乡医疗保险审批表格。从2012年9月1日起，所有城乡医疗保险业务全部使用新表格、新印鉴。原新农合的所有表格和原新农合印鉴（封存）停止使用，新表格式样可以在城乡医保邮箱下载，（邮箱帐号：cxyb111@163.com, 密码：cxyb222）。

三、下一阶段工作部署

新农合和城乡居民医疗保险整合之后，工作总体思路

是：实现参保政策、报销政策、缴费标准、财政补助、待遇水平“六个统一”；基金管理实现经办机构、服务流程、政策体系、网络平台“四个统一”。建立“有机构管事、有人办事、有制度办事”的城乡居民医疗保险管理体系。整合后的短期工作—稳定；中期工作—规范；长期工作—提升。

（一）稳定。一是建立稳定有效的服务机制。迅速设

立市城乡居民医疗保险股（设在市社保中心），并配备相关人员，负责全市城乡居民医疗保险的业务经办工作；设立镇级城乡居民医疗保险管理办公室（设在镇人力资源和社会保障事务所）。并配备相关工作人员，专职负责日常工作。目前，鉴于城乡居民医疗经办机构尚未建立和人员尚未配备，市卫生局原新农合经办人员、镇合管办经办人员还要继续负责新农合审核报销工作，直至过渡期完毕。市级社会保险管理经办机构负责对镇级城乡居民医保的业务进行指导和培训，制定和规范城乡居民基本医疗保险业务经办规程，实现经办业务规范化、标准化和专业化，提升管理服务水平和能力。二是稳定目前政策、报销流程，根据•茂名市城乡居民基本医疗保险暂行办法‣规定，2011年已经缴纳2012新型农村合作医疗保险费的参保人，继续按•茂名市新型农村合作医疗管理办法‣（茂府„2008‟91号）、•茂名市新型农村合作医疗管理办法补充规定‣（茂府办„2010‟30号）及相关政策享受待遇至2012年12月31日止。2013年1月

1日起按•茂名市城乡居民基本医疗保险一体化暂行办法‣（茂府„2012‟46号）文件执行。三是稳定参保率。2013年城乡居民医保一体化，参保个人缴费每人每年提高到50元。因此，各相关单位要高度重视，切实做好2013宣传发动和参保金的征缴工作。四是清理积压应报未付款。及时兑付定点医院垫支的即时报销款，切实把这项民心工程做好。

（二）规范。一是规范基金管理。规范新农合基金管理将是今后城乡居民医疗保险的重点工作。一是规范市、镇两级定点医疗机构的监督管理。市人社局、市社保中心要充分发挥职能作用，规范定点医院医疗行为，强化对全市定点医疗机构日常监督管理，要严把定点医疗机构资格准入关、住院关、用药关、报销关、住院身份确认关和公示关等“七关”，确保基金安全。继续落实和完善定点医疗机构准入、退出、考评机制，对违反城乡居民医保政策的，坚决取消定点资格。二是规范报销程序。要规范零星报销程序，简化办事流程。三要拨足支出专户报销备用金。根据（茂府[2012]46号）文件规定，财政部门要预拨2个月的医疗保险备付金到同级社会保险经办机构待遇支出户，确保及时报销。三是完善参保人员基础数据。首先各镇（区、街道）在2013宣传发动期间，根据本镇2012参保人员名册，按村（居）委会、自然村、户顺序进行排序、打印发至各村委会、自然村增减修改，形成2013城乡居民医保名册。其次是将2013城乡居民医保名册与公安局户籍名册对碰，将姓名、身份证号错误的人员资料返回辖区镇（区、街道）进行修改，直到基础数据准确为止，为全面建立计算机信息管理平台奠定基础。

（三）提升。一是建立有效的费用控制机制。完善城乡居民医疗服务体系建设，整合城乡居民医保管理资源，建立有效的费用控制机制。要严格执行•中华人民共和国社会保险法‣、•广东省社会保险基金监督条例‣，降低医疗成本，纠正滥检查、滥用药、滥收费和过度治疗等不正当医疗行为，提高基金使用效率。严明村卫生站今年的门诊报销纪律，发现有发放其他物品或虚填报表套取基金的，除不付款外，还要取消其定点医疗机构资格。逐步过渡到将个人门诊报销额度实行IC卡管理，可累积，也可继承。二是提升管理手段。创造条件，实现城乡居民医疗经办机构与镇卫生院定点医疗机构接口联网，建立城乡居民基本医疗保险信息平台，不断提升管理水平。三是积极探索长效筹资机制。不断探索行之有效的城乡居民个人缴费收缴方式，逐步建立合理有效的城乡居民个人缴费机制，提高工作效率。四是提升服务质量。坚持以“便民、高效、廉洁、规范”作为城乡居民医疗保险业务经办准则，为参保人员提供优质服务。五是加强定点医疗机构管理，确保患者医疗信息的真实性、完整性。

第四篇：新农合汇报

卫生院新农合运行情况

2013年全镇农业人口43711人，参合人数43703人，参合率99.9%。全年共有33950人次享受新农合补偿，补助资金263.5万元，其中住院大额补助人次为1094人次，补助金额122.44万元，村级家庭账户补助20480人次，补助金额81.29万元，村级门诊统筹补助12887人次，补助金额46.58万元。乡级家庭账户补助2395人次，补助金额10.49万元，乡级门诊统筹补助1133人，补助金额2.7万元。

2014年全镇农业人口44371人，参合人数44364人，参合率99.98%。元月至六月全镇共有20486人次享受新农合补偿，补助资金163.61万元，其中住院大额补助853人次，补助金额103.02万元，村级家庭账户补助14597人次，补助金额42.28万元，村级门诊统筹补助2947人次，补助金额5.05万元。乡级家庭账户补助2799人次，补助金额11.59万元，乡级门诊统筹补助759人次，补助金额1.67万元。

第五篇：新农合总结

莲花镇2010年新农合工作总结

2010年我镇新农合工作在镇党委、镇政府的关心支持和正确领导下，参合农民的保障水平稳步提升，在很大程度上减轻了参合农民的医疗费用负担，保障了农民群众的身体健康，促进了社会主义新农村的建设。现将2010年工作情况总结如下：

一、运行基本情况

2010年，我镇参合农民25810人，参合覆盖率达90.92%，筹集新农合参合资金519200元。截至今年12月25日，全镇共报销住院费用197.74万元，报销住院费用1900人次;报销门诊费用30.32万元，门诊人次达3888人次；报销门诊统筹费用74.23万元，门诊统筹人次达26196人次。

二、主要工作措施

（一）对定点医疗机构的监督方面。2010年我们突出了以下几点：一是监管医疗机构是否认真履行定点医疗机构服务协议，是否按制度程序办事；二是监管定点医疗机构的诊疗、药品使用和费用补偿是否规范；三是严格监督定点医疗机构是否有不合理收费；四是监督各村定点医疗机构是否按要求向县卫生局药品招标商进药，对不按要求进药的一律不报销补偿资金；五是监督转诊审批，严格审核定点医疗机构的医药费用报销行为。

（二）认真对参合群众参合信息、票据、报销凭证进行管理，做到资料齐全，“人、卡、册”相符；认真对新型农村合作医疗基金进行管理，并定期向群众公布使用情况；做好《新型农村合作医疗证》的审核、发放，做好人员档案和资料管理；热情接待群众来信来访，积极妥善处理好相关纠纷。

（三）认真对门诊统筹下账进行监督。由于今年是实行门诊统筹下账的第一年，加上许多乡村医生和村民对门诊统筹的概念没有很好的认识和理解，导致乡村医生在下门诊统筹账时出现了很多不规范的现象。在县卫生局召开了关于严肃门诊统筹下账的会议后，我工作站专门对乡村医生下账的情况进行了调查和走访，并对群众反映的违规下账的情况进行了实地调查。

三、存在的主要问题

（一）由于在我之前没有专人负责新农合工作，导致新农合工作方面出现许多遗留问题。首先是很多村民在新农合信息平台上的名字和户口簿上的不相符，导致村民在报账时不能顺利报账，必须先要修改名字；其次是有很多村民虽然交了参合费，但医疗本上没有盖章。

（二）医疗服务能力不强。由于多种原因，特别是我镇卫生基础薄弱，镇、村二级医疗机构普遍存在技术实力，技术人员严重匮乏，基本服务项目不全等问题，导致大量参合患者和基金流向镇外医疗机构。镇外定点医疗机构普遍存在“三高一低”现象（即人均住院费用高、目录外用药比例高、检查费用高、补偿比例低），增加了参合农民住院费用负担和合作医疗基金风险，直接影响了全镇的整体补偿水平。

（三）信息化建设有待进一步完善。虽然我镇的新农合信息化建设在镇政府和卫生局的支持下，取得了一定成效，但也暴露出一些问题。主要是村级医生年龄老化，计算机操作培训难度较大；少部分村不通宽带，无线上网增加了村卫生室经济负担等，不利于信息化管理工作的顺利开展。

（四）部分定点医疗机构公示不到位，村医不及时到合管办领取公示进行粘贴。乡村医生填写合医本不规范。

莲花镇新农合工作站

二0一0年十二月三十日