第一篇：关于性病病例报告规范的通知
关于性病病例报告规范的通知
为进一步规范我院梅毒、淋病、尖锐湿疣、生殖器疱疹和生殖道沙眼衣原体感染等5种性病病例的诊断与报告，现就上述5种性病病例的诊断、报告提出如下意见，供各医生参照执行。
一、诊断标准：梅毒、淋病、尖锐湿疣、生殖器疱疹病例的诊断必须严格按照卫生部行业标准进行诊断。标准分别为梅毒(WS273-2007)、淋病(WS268-2007)、生殖器疱疹(WS236-2003)、尖锐湿疣(WS235-2003)，生殖道沙眼衣原体感染诊断标准参照《全国性病监测方案(试行)》(2007年)。
二、诊断原则：性病病例的诊断原则应根据流行病学史、临床表现及实验室检查等进行综合分析判断。
三、病例报告要求
（一）梅毒
1.病例分类：梅毒病例报告分Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、隐性和胎传梅毒。仅有疑似病例与实验室诊断病例二类，无临床诊断、病原携带者和阳性检测病例。
2.病例报告：
（1）实验室确诊病例应符合非梅毒螺旋体抗原血清试验(RPR、TRUST等)及梅毒螺旋体抗原血清试验(TPHA、TPPA、ELISA等)均为阳性（即双阳性），需进行网络直报。
（2）复诊与随访检测者不报告。术前病人、孕产妇和献血人员的梅毒血清检测阳性者需要进一步明确诊断后报告，仅依据阳性检测结果不报告。仅有非梅毒螺旋体抗原血清试验(RPR、TRUST等)阳性，未做梅毒螺旋体抗原血清试验(TPHA、TPPA、ELISA等)的临床病例不报告。
（3）梅毒再次感染者按上述标准进行诊断报告。
（二）淋病
1.病例分类：仅有疑似病例与实验室诊断病例二类，无临床诊断、病原携带者和阳性检测病例。
2.病例报告：男性病例淋球菌涂片或培养阳性、女性病例必须培养阳性，以前未做出诊断的首诊病例或新发病例，方需进行报告；复诊与随访检测者不报告；淋病再次感染者需要报告。疑似病例需进行实验室确诊方可网络直报。
（三）尖锐湿疣
1.病例分类：分为临床诊断病例与实验室诊断病例，无疑似病例、病原携带者和阳性检测病例。
2.病例报告：以前未做出诊断的首诊病例或新发病例方需进行报告；无临床表现、仅为人乳头瘤病毒(HPV)核酸检测阳性或HPV血清抗体检测阳性者和复发病例不报告。
（四）生殖器疱疹
1.病例分类：分为临床诊断病例与实验室诊断病例，无疑似病例、病原携带者和阳性检测病例。
2.病例报告：以前未做出诊断的首诊病例或新发病例方需进行报告；无临床表现、仅为单纯疱疹病毒(HSV-1或HSV-2)血清抗体阳性者和复发病例不报告。
（五）生殖道沙眼衣原体感染 1.病例分类：分为实验室诊断病例和病原携带者，无疑似病例、临床诊断病例和阳性检测病例。
2.病例报告：以前未做出诊断的首诊病例或新发病例方需进行报告；再次感染者需要报告。复诊与随访检测者不报告。
xxx
xxx年xx月xx日
第二篇：性病报告管理制度
性病报告管理制度
1.建立性病报告管理领导小组，有专人负责性病报告工作，保证网路畅通，定期维护网络设备。
2.门诊医生发现性病病例后，必须及时填写传染病报告卡。内容包括：姓名、性别、年龄、出诊、复诊、职业、病例分类、详细地址、联系电话、单位、疾病名称、发病日期、出诊日期、诊断日期等，填写项目要齐全，不要错项、漏项，当日上报保健科，由保健科负责在24小时内进行网络直报。
3.保健科要建立性病登记册，资料要齐全，每日下午4点收集性病报告卡，核对卡片有无缺项，卡片交接要有签名记录。
4.每天要按时上网浏览报告性病，发现特殊性病病例时要及时上报院部，并通知区CDC。
5.每月初对全院门诊日志进行一次性病漏报自查。
6.每月底对地段集体单位监督一次性病报告管理，做好记录按时上报区卫生监督所。
7.要做好患者信息的保密工作，防止信息外漏，维护患者的合法权益。
8.化验室要做好性病检查化验的登记记录。
9.积极参加区卫生局和CDC的各种培训，并组织相关科室人员进行二次培训，提高性病诊断的业务水平，配合市、区两级疾病预防控制中心开展性病监测工作。
第三篇：山东省性病管理规范(草稿)
附件：
山东省性病实验室质控管理工作规范（试行）
为了加强我省性病实验室规范化管理，促进实验室技术和管理水平的提高，确保性病实验室以公正的行为、科学的手段，准确的结果为患者提供优质的服务，提高我省的性病防治工作质量。根据《中国预防与控制梅毒规划（2010-2020年）》（卫疾控发［2010］52号）及 “关于进一步加强性病监测工作”的通知精神，结合我省实际情况，依据《中华人民共和国传染病防治法》、《性病防治管理办法》和国家相关法律、法规的规定，特制定《山东省性病实验室管理工作规范》。
本管理工作规范适用于全省各级各类开展性病诊断和治疗有关试验业务的医疗卫生单位。
一、性病实验室的分级和要求
（一）各性病实验室的分级
为了有利于合理利用资源且便于上下级性病实验室的技术支持，按照实验室的技术、人员、设备等条件，将性病实验室分为一级、二级和三级性病实验室。为加强对性病实验室的技术指导和监督管理，在省皮肤病性病防治研究所设立省性病中心实验室，在各市皮肤病防治所设立市级性病中心实验室，在各县皮防站设立县级性病中心实验室。
1、一级实验室：一级实验室一般是指县（区）级性病实验室。具备条件的经专家组考核评定可评为二级实验室。具体业务是：
（1）重点开展发病率高的性病诊断和治疗有关的试验（详见试验要求）。
（2）帮助上级实验室收集标本。
2、二级实验室：二级实验室一般是指地市级性病实验室。具备条件的经专家组考核评定可评为三级实验室。具体业务是：
（1）开展各种性病的诊断试验，进行多种病原体的检出、分离和鉴定（详见试验要求）。
（2）能开展部分研究工作，协助上级单位开展科研活动。
（3）对各试剂及诊断试剂盒进行质控，并向省性病中心实验室反馈质量情况。
3、三级实验室：三级实验室一般是指省级性病实验室。具体业务是：
（1）开展各种性病的诊断试验，进行多种病原体的检出、分离和鉴定（详见试验要求）。
（2）开展有关的性病诊断的基础和应用研究。协助省中心性病实验室开展科研活动。
（3）评价和开发新试验、试剂及试剂盒，包括开展现场试验。
4、县级性病中心实验室：负责本地区一级性病实验室的技术指导和监督工作。
（1）开展一级性病实验室及县级性病中心实验室要求的试验（详见试验要求）。
（2）帮助上级实验室收集标本。
（3）承担本地区性病防治的实验室任务。
5、市级性病中心实验室：承担本地区性病防治的实验室任务。
（1）开展二级性病实验室及市级性病中心实验室要求的试验（详见试验要求）。
（2）能开展部分研究工作，协助上级单位开展科研活动。
（3）对各试剂及诊断试剂盒进行质控，并向省性病中心实验室反馈质量情况。
（4）负责本地区二级以下性病实验室技术咨询、培训、质量管理和监督工作。
6、省性病中心实验室：负责全省性病实验室开展培训、技术指导、质量控制和监督工作。
（1）开展三级性病实验室要求的各种性病试验（详见试验要求）。
（2）开展有关的性病诊断的基础和应用研究。向省有关部门提供有关性病防治的参考数据。
（3）承担全省疑难样品的分析和确认任务。
（4）联合其他实验室定期对各种试剂进行对比评价，并通报各级实验室或在《中国麻风皮肤病杂志》等刊物上公布。
（5）开发新试验、试剂及试剂盒，包括开展现场试验。
（6）承担全省性病防治的实验室任务。
（二）人员要求
1、一级实验室：实验室技术人员应接受过过市/省级性病实验室诊断的技术培训，并获得培训证书。
2、二级实验室：实验室技术人员全部接受过市级以上性病实验室诊断技术培训，其中80%人员应接受过省级以上的培训，并获得培训证书。
3、三级实验室：实验室技术人员全部接受过省级以上性病实验室诊断技术培训，其中80%人员应接受过国家级的培训，并获得培训证书。
（三）基本设置
1、一级实验室：
（1）实验室根据所开展的性病检测项目进行分区，应包括常规性病检测及工作人员休息区。
（2）实验室应配置如下设备：普通显微镜、普通离心机、普通冰箱、CO2培养箱(或电热恒温培养箱)、水浴箱、普通天平、生物安全柜、水平旋转仪、加样仪、高压蒸汽灭菌锅并配备有性病实验室安全防护用品。
2、二级实验室：
（1）实验室根据所开展的性病检测项目进行分区，应包括常规性病检测、血清检测、细菌培养及工作人员休息区。
（2）实验室应配置如下设备：普通显微镜、普通离心机、普通冰箱、CO2培养箱(或电热恒温培养箱)、电热烤箱、水浴箱、普通天平、生物安全柜、水平旋转仪、振荡器、加样仪、实验室恒温设备、高压蒸汽灭菌锅并配备有性病实验室安全防护用品。
3、三级实验室：
（1）需有独立的符合二级生物安全实验室要求的以下建筑区域，包括细菌室、血清免疫室、细胞培养室、核酸检测室、样本接收室等。建筑区域分为清洁区、污染区，应包括资料管理以及工作人员休息区等。
（2）实验室应配置如下设备：普通显微镜、暗视野显微镜、荧光显微镜、倒置显微镜、普通离心机、冷冻高速离心机、水平高速离心机、普通冰箱、超低温冰箱、液氮储存罐、CO2培养箱(或电热恒温培养箱)、电热烤箱、水浴箱、酶标仪、洗板机、普通天平、生物安全柜、水平旋转仪、振荡器、核酸扩增仪、加样仪、实验室恒温设备、高压蒸汽灭菌锅并配备有性病实验室专用的电脑、网络设备、安全防护用品。
（四）试验要求
1、一级实验室：
梅毒：病原体检测：暗视野显微镜查梅毒螺旋体。
非梅毒螺旋体抗体检测：USR、RPR或TRUST
特异性梅毒螺旋体抗体试验：TPHA或TPPA（县级中心性病实验室要求）。
淋病：涂片，革兰氏染色，淋球菌培养、氧化酶实验（县级中心性病实验室要求）。
沙眼衣原体感染：快速胶体金抗原检测，根据条件开展核酸检测。生殖器疱疹：根据条件开展抗原检测，抗体检测。阴道滴虫病：湿片镜检 念珠菌病：10%KOH湿片镜检
细菌性阴道病：线索细胞检查
2、二级实验室：
梅毒：病原体检测：暗视野显微镜查梅毒螺旋体。
非梅毒螺旋体抗体检测：USR、RPR或TRUST
特异性梅毒螺旋体抗体试验：TPHA或TPPA；FTA-ABS试验（市级中心性病实验室要求）
淋病：涂片，革兰氏染色，淋球菌培养，氧化酶试验，糖发酵试验，药敏试验。沙眼衣原体感染：抗原检测：快速免疫色谱法，EIA法，免疫荧光试验
核酸检测
生殖器疱疹：抗原检测，抗体检测。根据条件开展细胞培养和核酸检测。阴道滴虫病：湿片镜检 念珠菌病：10%KOH湿片镜检
细菌性阴道病：线索细胞检查
3、三级实验室：
梅毒：病原体检测：梅毒螺旋体暗视野检查，镀银染色。
非梅毒螺旋体抗体检测：RPR或TRUST。
特异性梅毒螺旋体抗体试验：TPHA或 TPPA，FTA-ABS试验，快速免疫色谱法，酶联免疫实验。
淋病：涂片，革兰氏染色，淋球菌培养，氧化酶试验，糖发酵试验，抗生素敏感性试验，根据条件开展核酸检测。
沙眼衣原体感染：细胞培养
抗原检测：酶联免疫实验，免疫荧光试验，快速免疫色谱法
核酸检测
生殖器疱疹：抗原检测，抗体检测，核酸检测。根据条件开展细胞培养 尖锐湿疣：组织病理，免疫组化，核酸检测 阴道滴虫病：湿片镜检，培养 念珠菌病：10%KOH湿片镜检，培养 细菌性阴道病：线索细胞检查
二、实验室工作管理
各级实验室应建立有关的规章制度和工作规范，加强实验室的管理。
（一）性病实验室规章制度
1、职业道德守则。
2、岗位责任制度。
3、消毒隔离制度。
4、实验室安全制度。
5、仪器设备管理使用制度。
6、试剂保管和使用制度等。
（二）实验室操作手册
各实验室应具备一本叙述标准操作程序的手册。内容包括检验项目、标本的处理、试剂配制、质控和注意事项等。
（三）检验人员的管理
性病实验室人员必须接受性病实验诊断技术的专业培训，持专业培训证书上岗。各级实验室人员应通过定期和不定期的业务学习和在岗培训，提高自己的检验水平。实验室主管必须对实验室检验人员定期作出评价，包括专业理论知识、实验的准确性、工作效率、专业道德和新检验人员的带教等。
（四）选择合适的性病诊断实验应遵循的原则
1、所选择的试验应与该实验室所承担的任务相符合。
2、实验室的工作开展应重点针对该地区发病率高或危害较大的性病。
3、操作简便。
4、价格低廉。
5、所选的试验是该实验室经济上可承担，技术上可实现的。
6、较高的敏感性和特异性。
7、在特定的条件下，有较高的预期值。
（五）标本登记制度
检验项目分类登记，参数包括姓名、年龄、性别、职业、临床诊断、送检医师、送检日期、检验师、报告日期等。
（六）标本的采集、运送与保存
理想取材是检验结果正确的重要保证。询问病史，选取合适的采集部位，用适宜的取材材料，取足量标本。淋球菌等细菌培养标本应及时接种于预温的培养基上，不能马上接种者应保存于运输培养基中；衣原体、支原体、疱疹等标本严格按照试剂盒要求操作；梅毒、艾滋病的血液标本应分离血清后放4℃冰箱保存。
（七）建立实验原始记录表和结果登记表
原始记录表包括试剂盒的名称、批号、试验日期、操作人员、报告日期，阴性对照、阳性对照、以及各待检样品的测定数值；判断结果。
（八）检验结果的判断
试验要严格按照各试剂盒的要求操作；努力控制影响试验结果的各种因素。可疑结果应与临床医师联系与反馈。合理解释试验结果的假阳性假阴性、预期值等。
（九）检验结果分类登记制度
实验室应对检验结果分类登记，包括姓名、年龄、性别、职业、临床诊断、送检医师、送检日期、检验师、检验结果和报告日期等。
（十）试剂要求
应使用省级性病中心实验室组织测评后推荐的合格试剂产品。
自制试剂记录：试剂名称，配量，配方，配制者，配制日期，灭菌情况、分装、标签等。
购置试剂记录：购买日期、批号，有效期、数量，验收人，存放地点等。
试剂储存：按照试剂要求正确保存。
每批试剂要作质量评价：阴性、阳性对照和质控标本测定记录。
（十一）仪器设备管理
恒温培养箱：各实验室专业人员负责，每日进行温度观察和记录。
恒温水浴箱：各实验室专业人员负责，每日进行温度观察和记录。
冰箱：各实验室专业人员负责，每日进行温度观察和记录，定期化霜。
二氧化碳培养箱；专人负责定期测量C02浓度，每日进行温度观察和记录。
高压蒸汽灭菌器：专人负责定期检测灭菌效果（每月一次）。嗜热芽胞菌或硫碘
显微镜：专人负责、保养。
分析天平：专人负责，定期校正其准确度和使用登记制度。
其它仪器专人负责制。
（十二）室间质控要求（每年必须按上级实验室的要求参加室间质控活动）
一级实验室：根据其试验要求参加由市级性病中心实验室组织的室间质评活动。
二级实验室：根据其试验要求参加由省级性病中心实验室组织的室间质评活动。
三级实验室：根据其试验要求参加由省级性病中心实验室组织的室间质评活动。
各级性病实验室应积极参加上级实验室组织室间质控活动。室间质控成绩将作为评价各级实验室的重要指标，成绩优异者将颁发该性病实验室质量控制优秀证书。
三、规范化性病实验室申报、评定和监督
省成立“山东省性病实验室评定委员会”，委员会成员由省、市性病专家组成，作为全省性病实验室的评定机构。
（一）规范化性病实验室建设和申报
各实验室应根据当地的实际情况，按照上述要求努力完善实验室设备和工作条件并开展相关试验，符合条件的实验室可向省性病实验室评定委员会提出书面申请。
拟申报一级性病实验室的单位应先由所在地的市级性病中心实验室初评后；报山东省性病实验室评定委员会，如所在地的市级中心实验室尚未建立，可直接报省性病实验室评定委员会；申报二级以上（含二级）性病实验室及市、县级性病中心实验室的单位；直接报省性病实验室评定委员会。省性病实验室评定委员会下设办公室，办公室设在省皮肤病性病防治研究所，联系电话：87298808，87298876
（二）规范化性病实验室评定
由省性病实验室评定委员会指派委员会成员，组成专家考评小组，根据本工作规范要求进行评定；对符合条件的实验室由省性病实验室评定委员会颁发相应级别的规范化性病实验室证书，并报卫生厅疾控处备案；对不符合条件的给予书面答复。
（三）技术指导和监督
省性病中心实验室负责不同级别性病实验室的技术咨询；提供技术支持，协助各实验室开展性病诊断试验，规范实验室管理。
省级性病中心实验室每年对市级性病中心实验室进行考评，并抽查其辖区内各级性病规范实验室；市级性病中心实验室每年对县级性病中心实验室进行考评，并抽查其辖区内性病规范实验室；县级中心实验室每年对其辖区内性病规范实验室进行考评。内容包括上述的具体要求和室间质评结果等（详细考评方案另订）。按要求考核平分，根据成绩评定先进实验室。对于不符合要求的性病实验室，要求在一定期限内改正完善。经省考评小组重新考评后，仍不合格者可建议省性病实验室评定委员会取消其规范化性病实验室资格。
附件
山东省性病实验室评定委员会成员名单
（参考资料草拟，非常不成熟）
主任委员：
张福仁
山东省皮肤病性病防治研究所所长 副主任委员：卢志明
山东省临床检验中心主任
陈树民
山东省皮肤病性病防治研究所麻研室主任
委
员：
张炳昌
山东省人民医院临床检验中心副主任
林梅青
山东省千佛山医院检验科主任
王传新
山东大学齐鲁医院检验科主任
于维林
青岛大学医学院附属医院检验科主任
汪运山
济南市中心医院检验科主任 王国礼
威海市立医院主任
胡成进
济南军区总医院检验科主任
田洪青
山东省皮肤病性病防治研究所性病科主任
刘殿昌
山东省皮肤病性病防治研究所麻研室副主任
李富容
山东省皮肤病性病防治研究所检验科主任
温
晶
山东省皮肤病性病防治研究所检验科
省性病实验室评定委员会下设办公室，办公室设在省皮肤病性病防治研究所。办公室成员名单：
主
任：李富容（兼）秘
书：温
晶（兼）
成员：杜文莉、刘丹璇、李娜、邱勇、赵毅
抄送：各有关单位，各市县性病防治管理机构
（共印
份）
第四篇：实习生病例书写规范
住 院 病 历
姓名： 性别： 年龄： 婚况： 民族： 职业： 出生地： 单位：
常住地址： 发病节气： 入院时间： 病史采集时间： 病史陈述者： 【主诉】右侧肢体无力9小时。
【现病史】缘于入院前9小时无明显诱因于晨起时突感右侧肢体无力、麻木，持物不能，伴行走不稳、拖步，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无人事不省、四肢抽搐、大小便失禁，无胡言乱语、精神异常，无饮水呛咳、吞咽困难，无胸闷、胸痛，无畏冷、发热，持续十几分钟后症状可自行缓解，此后上述症状再次发作4次，性质同前，于外院未处理，遂就诊我院，门诊行头颅CT未见出血灶，予拜阿司匹林抗血小板聚集、阿乐调脂后，拟“急性脑血管病”收住入院。自发病来，精神、进食，睡眠尚可，大、小便正常，体重无明显改变(发病以来包括目前的饮食、大小便、精神、体力、睡眠等情况，如前面已经描述，则此处不再赘述)。入院症见。
【既往史】腰背疼痛史5年，未予诊治。曾发现血压高2年，具体数值不详，未规则服用降压药，未监测血压。否认“冠心病、糖尿病、卒中”史；否认“乙肝、结核”等传染病史，否认输血史、手术史，否认食物、药物过敏史,预防接种史不详。（①既往的健康状况②传染病史③预防接种史④药物及其他过敏史⑤手术、外伤及输血史⑥系统回顾有无特殊情况）【系统回顾】
呼吸系统：有无慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气喘、低热、盗汗史等。
循环系统：有无心慌、气短、紫绀、下肢水肿、心前区疼痛、昏厥、高血压史等。消化系统：有无食欲改变、嗳气、吞咽困难、反酸、烧心、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、呕血、黑便、黄疸史等。
泌尿生殖系统：有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛、夜尿增多、颜面水肿史等。
血液系统：有无苍白、乏力、头晕、皮肤或粘膜出血点、瘀斑、鼻衄、牙龈出血史等。
内分泌系统：有无发育畸形、性功能障碍、第二性征改变、有无畏寒、怕热、多汗、食欲异常、消瘦、口干、多饮、多尿史等。
运动系统：有无关节、肌肉的红、肿、热、疼和运动障碍、外伤、骨折史等。神经系统：有无头痛、眩晕、失眠、嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、惊厥、性格改变、视力障碍、感觉及运动异常史等。
【过敏史】否认药物、食物过敏史。
【个人史】出生成长于原籍，长期原籍务农，否认疫水、疫源接触史，否认放射性物质、毒物接触史，否认嗜烟、酒史。否认冶游史。
【婚育史】22结婚，育有2女，夫妻关系和睦，配偶及子女均体健。【月经史】（时间）量中，色红，无血块、痛经及白带异常。
【家族史】：父母已故（死因不详），否认家族中“高血压病、糖尿病、血友病”等遗传性疾病史。否认家族中“病毒性肝炎、肺结核”等传染病史。（①父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有否与患者患同样的疾病②家族中传染史及遗传性病史）
【体格检查】
生命体征：T：36.8℃ P：85次/分 R：18次/分 BP：165/95mmHg 一般情况：发育（正常、异常），营养（良好、中等、不良），体位（自主、被动、强迫），步态，面容与表情（急性或慢性病容、表情痛苦、忧虑、恐惧、安静），神志（清晰、淡漠、模糊、昏睡、昏迷），语言状态，能否配合医师查体。发育正常，营养中等，形体适中，神志清楚，表情自然，面色正常，自动体位，语声清晰，对答切题，查体合作
皮肤粘膜：颜色（潮红、苍白、发绀、黄染、色素沉着），温度，湿度，弹性，有无脱水，多汗，水肿，皮疹，瘀点瘀斑，皮下结节或肿块，蜘蛛痣，瘘管，肝掌，溃疡及疤痕，毛发分布情况等，如有，应记述部位，范围（大小）及形态等。皮肤、粘膜无皮疹、黄染，未见出血点
淋巴结：全身或局部浅表淋巴结情况，如肿大应记录部位、大小、数目、压痛、硬度、移动性等。（耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颌下、颏下、颈后三角、颈前三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝13个）
头颅五官：
头颅：头形如常(大小，形态)，无压痛，未及包块，颜面正常。头发花白，分布均匀，无脱发。
眼：眉毛无脱落（脱落或稀疏），睫毛（倒睫），眼睑无水肿、下垂，睑结膜轻度充血，穹窿结膜无充血、苍白，球结膜无水肿（结膜充血、出血、苍白、水肿）。巩膜无黄染，角膜透明（透明、浑浊、有无溃疡），双瞳孔等大等圆。直径约3mm，直接和间接对光反射存在。调节、辐反射存在（大小、形状、对称、对光及调节反应）。眼球运动正常。无眼球震颤（眼球凸出、凹陷、运动、斜视、震颤）。
耳：耳廓无畸形，外耳道皮肤正常，无溢液（是否通畅、有无分泌物）。乳突无压痛。
鼻：鼻部外形正常。无鼻翼煽动。鼻中隔无偏屈，鼻粘膜无充血肿胀、萎缩。鼻腔无异常分泌物。无鼻出血，额窦、筛窦和上颌窦无压痛。
口腔：口唇不绀，无疱疹、口角糜烂（畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡、口角偏斜）。（气味）。口腔粘膜无出血点、瘀斑。无龋齿、义牙。牙龈无出血和溢脓。舌（形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤、偏斜），咽淡、无红肿充血（色泽、分泌物、反射），扁桃体未见肿大（大小、充血、分泌物、假膜）。软腭及悬雍垂（位置、运动），喉（发音情况）。
颈部：颈软，颈静脉无充盈，甲状腺未及肿大（大小、硬度、压痛、结节、杂音、随吞咽上下活动度），气管居中。（颈两侧是否对称，有无强直、颈静脉怒张、结节、颈动脉异常搏动、肝颈静脉回流征）
胸部：胸廓无畸形（对称、畸形），呼吸（频率、节律、深度），（有无异常搏动），胸骨无压痛，肋间隙正常，乳房对称（发育情况、有无肿块）。
肺部： 视诊：胸式呼吸不明显，双侧呼吸运动对称。（有无肋间隙增宽变窄）
触诊：双侧胸部活动度一致。双侧语音震颤一致，无胸膜摩擦感（有 无皮下捻发感）。
叩诊：呈清音，肺下界位于右锁骨中线第6肋，右腋中线第8肋，右肩胛线第10肋，肺下界移动度约6-8cm。
听诊：两肺呼吸音清（性质、强弱、异常呼吸音），未及异常呼吸音及干湿罗音。双侧语音传导一致。无胸膜摩擦音。
心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动不明显，无异常搏动（位置左锁骨中线内侧0.5-1.0cm、范围直径约2-2.5cm、强度）。
触诊：心尖搏动较弱，位于第5肋间左锁骨中线内侧约0.5cm处，无心包摩擦感及震颤。
叩诊：心界正常，心浊音界如下所示：
右（cm）肋间 左（cm）
2-3
Ⅱ 2-3 2-3 Ⅲ 3.5-4.5 3-4 Ⅳ 5-6 Ⅴ 7-9 左锁骨中线与前正中线的距离为8.0-10cm。
听诊：心率：85次/分，律齐（是否整齐），心音正常（强度），未闻及杂音（部位、性质、时期、强度、传导方向），未闻及心包摩擦音，P2与A2。血管检查：（动脉：桡动脉频率节律（规则、不规则、等）有无奇脉，左右桡动脉搏动的 比较，动脉壁的性质、紧张度度、硬度。股动脉及肱动脉有无枪击音。）周围血管征：无毛细血管搏动征、枪击音及水冲脉，颈动脉无异常搏动 腹部：视诊：膨隆（腹平、膨隆、凹陷），腹式呼吸为主。无腹壁静脉曲张，未见胃型、肠型及蠕动波。
听诊：肠鸣音次/分（正常、增强、减弱、消失）。无振水音及血管杂音。
叩诊：呈鼓音，移动性浊音阴性，双肾区叩痛阴性。
触诊：腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，未及包块，肝脾肋缘下未及，Murphy,s征阴性。麦氏点无压痛、反跳痛。
外生殖器及肛门：未检。
脊柱及四肢：脊柱无侧弯、畸形。棘突无压痛及叩击痛（有无畸形、压痛、叩击痛、活动度有无障碍），四肢关节活动正常，双下肢无凹陷性水肿（有无畸形、杵状指趾、关节有无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼、活动度受限、强直，静脉曲张、水肿、肌肉萎缩、肢体瘫痪或肌张力增强）。
神经系统：四肢肌力肌张力正常。生理反射：双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射均对称存在。病理反射：双侧Babinski、Chaddock、Gordon、Opponheim征均未引出。无脑膜刺激征。
舌象：舌质胖两边有齿印，舌面两侧表紫，苔白腻，舌底脉络青紫。
脉象：脉弦滑。
【辅助检查】
病例摘要
患者XXX，男性，75岁。因右侧肢体无力9小时入院。入院检体： 辅助检查: 初步诊断
中医诊断
（证型）
西医诊断 中医辨病辩证依据及鉴别诊断 西医诊断依据及鉴别诊断 诊疗计划
签名
【辨病辨证依据】
中医辨病：痰瘀闭阻型胸痹
1、年逾半百，男性，形体肥胖。
2、嗜食膏梁厚味，溺于烟酒应酬。
3、时值冬至，始于酒浆，寒风触发。
4、胸闷胸痛，痛有定处，似压似榨，息后缓解，神疲乏力，身体困重。
5、舌质胖两边有齿印，舌面二侧及舌底脉络青紫，苔白腻，脉弦滑。
辨证分析：素体肥胖，游溺商海，周旋应酬，身心疲惫；嗜食膏梁厚味，勤于迎宾送客，吞云吐雾，以酒为浆。《素问·痹论》“饮食自倍，脾胃乃伤”。胃伤则食不化，脾伤则湿不运，湿浊内停，中土受害；伤气则神疲乏力，湿困则困钝身重。痰浊闭阻心脉，气血运行失畅；胸阳不振，冬至寒乘，故阴得乘之也。《素问·调经论篇》“寒独留则血凝泣，凝则脉不通”。《类证治载·胸痹》“胸痹，胸中阳微不运，久则阴乘阳位而为痹结也，„„阳微知在上焦，阴弦则为心痛”舌胖苔腻为湿浊，质青络紫为血瘀；脉弦有寒、有瘀，滑中有痰有湿。胸痹为病，证属痰瘀闭阻。
西医诊断依据：冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定型心绞痛
1、中年男性，有高血压、血脂异常、肥胖等冠心病易患因素。
2、发作性胸痛五天，呈压榨样闷痛，每次持续5~10分钟，休息后可缓解。
3、心电图提示心肌缺血性损害。肌酸激酶、肌钙蛋白等正常，未提示心肌坏死。
患者本次发病以心绞痛表现为主，鉴于初次发病，逐渐加重，故诊断为“冠心病、不稳定型心 绞痛”。患者目前体力活动一般不受限制，日常活动不引起乏力、心悸、呼吸困难，故心功能Ⅰ级。
【鉴别诊断】
中医：
1、真心痛：乃胸痹进展重证，症见心痛剧烈，如榨如绞，持续不解，频死窒闷，痛引肩臂，伴肢冷汗出，心悸怔忡，手足青至节，脉微细或结或代。本病虽有胸宇闷痛，但息后则缓，静后则舒，未见真心痛重症。
2、胃脘痛：闷痛于心下胃脘，按之压痛，常见进食而作，症伴纳呆、恶心、嗳气、泛酸等脾
胃功能失调的症状。患者虽时有胃脘不适病史，但本次得病却无胃痛之症。
西医：
1、急性心肌梗死：发病时疼痛部位与心绞痛相仿，但疼痛性质更剧烈、持续时间可长达数小时，含服硝酸甘油多不能使之缓解；常伴有休克、心律失常及心力衰竭。
一、二天后续有发热。心电图中面向梗死部位的导联ST段抬高，常有异常Q波。实验室检查示白细胞记数、血清心肌酶、血红蛋白、肌凝蛋白、肌钙蛋白等增高，血沉增快。该患者以反复阵发性发作为主，休息后可缓解； 心电图、肌酸激酶、肌钙蛋白等未提示心肌坏死。故可排除急性心肌梗死。
2、消化性溃疡：患者常有反复周期性、节律性上腹部疼痛，发作与季节、过食有关。疼痛可
为钝痛、灼痛、胀痛或饥饿痛，以中上腹部为主，或偏向左、右。常伴反酸、嗳气、恶心、呕吐等
消化道症状。急性穿孔时可持续蔓延至全腹，后壁溃疡可向背部放射。X线钡餐或胃镜检查可见溃
疡征象或病灶。单纯消化性溃疡患者，一般心电图、心脏超声等无异常。患者平时虽然时有空腹时
上腹部不适，但本次发病以胸痛为主，无上腹部疼痛、反酸、嗳气、恶心、呕吐等消化道症状，目
前不考虑消化性溃疡。必要时可行胃镜检查进一步排除。
【初步诊断】
中医诊断：胸痹
痰瘀闭阻
西医诊断：
1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定型心绞痛
2、高血压病2级（极高危）
3、心功能Ⅰ级
4、血脂异常（高甘油三酯血症）
【诊疗计划】
休息、饮食宜清淡。
中医治疗计划
治疗原则：通阳化浊 活血化瘀
基本方：瓜蒌薤白半夏汤合血府逐瘀汤加减
处方：瓜蒌皮30 薤白头12 制半夏12 桂枝10 丹参15 当归12 赤芍12 川芍12 桃仁12 红花6 檀香3 柴胡12 枳壳12 炙甘草9 ×3剂 日1剂水煎服 分2次服用
西医诊疗计划
1、控制高血压：波依定；（兼有扩冠作用）
2、抗血小板聚集：阿斯匹林；
3、扩张冠状动脉：异舒吉；
4、改善心肌、血管重构：捷赐瑞、倍他洛克；（兼有降压作用）
5、调节血脂、稳定斑块：舒降之；
6、进一步检查：观察心电图、心肌酶谱、肌钙蛋白动态变化，必要时行冠脉造影等检查。
签名：
第五篇：病例报告
病例报告 病例报告是医学论文的一种常见体裁，通过对一两个生动的病例进行记录和描述，试图在疾病的表现、机理以及诊断治疗等方面提供第一手感性资料的医学报告。病例报告是医学期刊中常见的一个栏目。过去，病例报告类论文多是报告一些首次发现的新病例，如爱滋病、军团病都是通过病例报告被人发现的。但随着时间的推移，病例报告类论文目前已主要集中在已知疾病的特殊临床表现、影像学及检验学等诊断手段的新发现、疾病的特殊临床转归、临床诊断治疗过程中的特殊的经验和教训等。
分析
临床医生在平时的诊疗工作中，有时会遇到一些病人的临床表现超出了自己的知识范畴，不能对其按已有的知识归类，这种病例有可能就是一个罕见病例。当然，要确定一个病例是否为罕见病例，还要认真全面地进行文献数据库检索，以了解他人有无报道。罕见病例可能是一种特铁的组织病变或生、生化紊乱所致。所以，凡遇到特殊的罕见病例时，应尽可能用各种现代化手段检测和实验研究，力求对疾病的机理进行深入的阐明。如果两种或两种以上少见病并发在同一患者，或某种综合征与某种少见症状并存于同一患者，可能说明其间存在某种相关性，甚至一种疾病可能是由另一种疾病所引起。这类病例报告应有足够的实验室及影像学证据，或病理学证据，以支持并存病的机制与因果关系。
某些病例的反常或者是常规经验之外的临床表现或转归可能提供新的病理、病因或治疗机理的线索，为进一步开展前瞻性研究提供依据。疾病的这些反常表现或特殊转归可以是由药物或其它干预措施所致，也可以是疾病的独特表现。这类病例报告要有足够的临床检查和各种检验的证据，以说明反常表现和特殊转归的确凿性。
讨论内容
讨论内容要与病例紧密联系，一般可围绕所报道的病例作出必要的说明，阐明作者的观点或提出新的看法等。讨论中要有充足的论据，说明病例的罕见性和特殊性。
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