浅谈病案对外复印的管理

第一篇：浅谈病案对外复印的管理

浅谈病案对外复印的管理

摘要：本文从病历复印的主要人员和目的、病历中涉及个人隐私的信息、病历对外复印的管理、病历的复印范围、病案在病区的使用管理、病历复印泄露患者隐私的环节等方面，对病历对外复印的管理进行了探讨，提出不论出于何种目的或需要，病案复印过程中都应严格遵守病案复印程序，自觉保护患者隐私。

关键词：病案管理；病历复印；隐私权

隐私权就是公民与公共利益无关的一切个人信息，个人领域不受他人侵扰的权利。就病案管理来说，患者的私人信息，如家庭住址、工作单位、电话号码、身份证号等不能被散播[1]。国务院颁布的《医疗事故处理条例》第十条指出部分病历可以向患者提供复印，即病历的公开；但是，病历资料的使用者除了患者本人，还有其他利益相关方需要使用，如保险公司、律师、公检法、交警部门等，怎么样才能做到既维护了医护人员的权益和知识产权，又满足利益相关方知情权，同时保护患者的隐私，对病案管理部门是一项艰巨的任务。我院根据《条例》、《医疗机构病历管理规定》，对病历对外复印进行严格的管理，取得了较好的效果。

1病历复印的主要对象和用途

1.1患者和其家属主要用于了解自己的病情，或转院到其他医院时用做参考，申请办理慢性病医疗保险，新农合医疗保险报销等。

1.2保险公司主要是查实患者住院的情况，核实被保人的各种信息是否真实。

1.3公、检、法律师主要是调查取证。

1.4卫生行政职能部门了解管辖区域的医疗卫生情况以便制定策略和指导工作。

1.5院内医护人员临床科研及课题研究使用。

2病历中涉及个人隐私的信息

2.1患者的个人基本信息重要的是患者的身份证号码，家庭住址，工作单位，家庭固定电话，或联系人电话等。

2.2患者的诊治情况信息重要的部分是患者的治疗费用、入院时间、出院时间、疾病诊断、治疗效果，其中不乏一些主观性的描述情况；其次是患者的家族史、过去史、婚姻生育史等；这部分的信息是患者隐私的核心内容。

2.3患者的特殊检查信息患者在伴有特殊疾病时尤为重要，如艾滋病、性病、传染病、遗传病，特殊检查报告中的血液、血型、精液、白带等检查以及病理报告、组织体液培养结果等。

3病历对外复印的管理

为维护病案的真实性、完整性与安全性，原则上禁止将病案借出复印，以免造成人为丢失、损坏、修改等。申请复印的人员或机构必须提供有关证明材料]，到医院医务部（处）办理手续，审查合格后方可给予复印。我院对外复印采取了如下的管理措施。

3.1患者要求复印病案的，需提供患者的有效身份证。

3.2申请人为患者代理人的，应提供患者及代理人的有效身份证明；申请人与代理人关系的法定证明材料（身份证、户口本等）。

3.3申请人为死亡患者近亲属的，应提供患者死亡证明及近亲属的有效身份证明（身份证、户口本）。

3.4申请人为保险机构的，应提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或其代理人同意的法定证明材料。

3.5公检法机关因办理案件需要，应出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明[2]。

3.6组织或行政介绍信可作为有效证明，但仍需要结合承办人员的有效身份证明。

4病案复印的其它规定

4.1医护人员不能利用职务之便，私自帮患者复印病历。

4.2涉及医疗纠纷，医患双方共同在场的情况下，才可复印封存病历。

4.3耐心细致、公正合理地为所有使用者提供恰当的服务，平等对待，以和蔼的态度答复使用者所提出的问题，对复印者的疑问及违反规定的不合理要求，给予耐心说明解释，充分体现人性化服务[3]。

5未归档病历的管理

5.1未归档的架上病历，医护人员严禁私自为患者复印病历，或让患者自行带病历外出复印。

5.2如患者需复印未归档病历，必须提供证明材料，到医教科办理相关手续后，由病区医护人员携带病历与申请人共同到病案文印室复印，复印完后，医护人员亲自将病历带回病区，确保病历不丢失。如有违反规定，擅自让患者自己拿病历回病房，要追究法律责任。

6病历复印泄露患者隐私的环节

根据以上病历复印管理制度，遵守病案复印的审查复印流程及可提供范围，办理病案复印，必须携带相关证件，这是为了保护患者隐私的要求[4]，由于医院尚不具备鉴别证件真伪的能力，一旦出现证件造假，将有可能造成患者隐私的泄露或医院的损失，目前，唯一能够做到的仅是给予有效证件的复印件按指纹存档，以备需要时查证。

6.1代理人申请复印病历《医疗机构病历管理规定》代理人申请复印病案资料的，应持患者身份证及代理人身份证原件、患者签名及按指纹的委托书。代理人多数是患者比较亲近的人，比如夫妻、父母，他们认为复印病案资料合情合理，有些病案人员缺乏法律意识，在申请人审核过程中碍于情面，疏忽原则，这也是纠纷发生的隐患。因此我们把亲属代理人分为3级，一级为夫妻、成年子女、父母；二级为兄弟、姐妹、叔伯、姑姨；三级为其他亲属。对证件资料不全者，即使是亲属也一概不予复印。

6.2无患者委托授权的，希望复印病案资料的人或单位当患者的病情、隐私与某一相关诉讼或者医疗商业保险理赔相关时，既有利益相关方时，病案管理人如对病历复印申请人的资格审查不严，允许不符合申请条件的商业保险公司查询患者住院信息，医院工作人员违规查询复印患者病案资料，最易产生医患纠纷。为保护患者隐私，防止患者信息泄密，病案工作人员多数会坚持原则[5]。

6.3对于临床科研中病案资料的查阅，《医疗机构病历管理规定》作出了相应的规定，但是，对于有科研价值的患者病历的复印以及科研论文中涉及患者隐私的部分并无具体相关规定；在实际工作中，医师临床科研对病案资料的使用包括了病历的所有细节，在课题研究报告及鉴定资料中，需要体现资料的真实性、可查阅性，才能够具备说服力；遇临床罕见病历或特殊病例，医师在撰写个案报告或病例分析时也应遵循真实性原则，有时还会发表相应图片；虽然学术性文章均为专业人士所阅读，但是以上均难免涉及到患者的隐私权问题。

6.4未归档病历复印导致患者隐私泄露《医疗机构病历管理规定》第11条：凡在病区的病历，如需要复印，责任到人，必须经医务部门审核同意。在医务人员按规定时限完成后，由病区医护人员携带病历与申请人共同到文印室复印，复印后由医护人员将病历带回病房，做好各项登记。避免病历资料的丢失，保证病案作为法律证据的完整性；因此，住院患者尤其是外地的患者，住院期间或出院后病历归档之前，如果要复印自己的病历，程序是很繁琐的，也是最易出现问题的环节，医护人员需要专门腾出时间给患者办理复印，甚至因为临床工作繁忙，而患者又急于回家，有时就让患者自己拿着病历到院外复印，这样就容易丢失病案的相关信息。为避免工作中的瑕疵，我院规定原则上禁止复印未归档病历，如确实需要，经审核报批后仅可复印客观内容，如：MRI、CT、B超等特殊检报告查单，化验单，病理报告单等。并坚持反复与医护人员沟通，增强医护人员对于病历复印的自我保护及患者隐私保护的法律意识。

7讨论

一般来说对于治疗效果好、无并发症的疾病，如不涉及对方，患者或家属极少考虑复印病历；对于病程长的慢性疾病，患者或家属出于对疾病的长期关注，无论是否涉及对方，通常会考虑复印病历；为了转院治疗时作参考，患者或家属会考虑复印病历；对医疗质量有异议时，患者或家属通常会查询复印病案；由于医患之间医学知识的显著性差异，即所谓的“信息不对称”，患者或家属对一些疗效差、预后不理想甚至病情突然恶化的患者，尤其是在短期内死亡的，患者或家属通常会设法通过病历查找原因；对医疗费用有异议的主要通过治疗费用清单即可解决，少数需要通过病历进行对照查找原因；如患者或家属对于疾病治愈期望过高的，若预后不理想，医疗费用大大超出患者或家属预计水平的，如术前或实施治疗其间医患沟通不够，患者或家属易产生异议，往往要求查询病历，希望找到获取医疗补偿的依据。因此不论出于何种目的或需要，病案复印过程中都应严格遵守病案复印程序，自觉保护患者隐私。患者的隐私权与病案管理关系密切，本质上是患方与医方的关系，在此关系中，患者处于弱势的一方，当前的中国社会，媒体对医疗行业层出不穷的负面报道，使得整个医疗环境变得异常恶劣，一方面是我们行业内水平参差不齐，确实存在不够完善的方面，另一方面，媒体也缺乏专业知识，存在夸张宣传或不严谨的报道，医患信任缺失，医患矛盾突出，因此，医者应当以《希波克拉底的誓言》时刻对照自己的行为，不以利益为前提，不为诱惑所动摇，始终坚守道德与法律的底线，为患者提供适宜的医疗服务，体现医方的社会责任感，这样才能够为整个社会所认可。

参考文献：

[1]刘爱民.医院管理学病案管理分册[M].人民卫生出版社，2011:9.[2]刘爱民.病案信息学[M].人民卫生出版社，2010:1.[3]陈秋霞,敖友爱,钟月桂.并按复印的人性化服务[J].中国病案，2008，9（8）:8.[4]原小宁.病案复印常见的问题及对策[J].中国病案，2012，13（4）:16.[5]刘玉琦，田焘，徐志伟,等.病案复印申请材料留存方式的调查[J].中国病案,2012，13（5）:4.编辑/哈涛

第二篇：病案管理、借阅、复印制度

病案管理、借阅、复印制度

1、病案科负责全院病案的收回、整理、归档和病案分类、索引、编目提供利用等工作。

2、医院要维护病历信息的安全，病员住院期间，其住院病历由所在病区负责整理、统一保管。病区应将收到的住院病员的检查报告等结果应在24小时内归入住院病历。病员出院后的住院病历由病案科负责保管，年限不少于30年，防止病历丢失、被涂改、被篡改或被未经许可的人使用。

3、电子病历信息一般情况不能擅自复制及拷贝，如特殊情况需要复制拷贝须经相关职能部门批准，并作好登记才能复制拷贝。

4、经常清查借阅病案，及时催还。病案架半年清查一次，及时纠正和修复插错、漏挡、破损的病案。

5、临床医师借阅再入院患者的病案时，必须向病案科办理借阅手续，进修实习医师、轮转医师、进修实习护士、轮转护士借阅，须持有上级医师、护士长签名的借条。

6、因临床教学和科研等工作需要，如需大批量（不能超过30份）的病案，应预先联系约定查阅，7、病案借阅期限为壹周，若不及时归还，不得借阅其他病案。

8、借阅病案丢失要及时上报病案科，写出丢失原因在医务处、公安处备案。

9、医师护士调离本院，需经病案室确认借阅病案已归还，由病案科负责人签字。病案回收制度

1、病人出院、转院五日内，经各级医师和护士审核、签字、整理完毕，并由科主任签字后，放在规定地点，由病案科人员按时回收归档。

2、严格执行院内病案交接制度，各科室应建立病案签收登记本，指定专人负责，与病案科人员做好病案交接工作。病案室应及时向临床科室查询未归档病历下落。

3、病案科每月统计病案归档情况，及时向有关科室反馈。

4、病案回收情况纳入科室考核内容 病历复印制度

（一）患者在本院住院期间，需复印住院病历的，先填写病历复印申请书，病区诊疗组长或主任同意签字，由病区工作人员把病案送到病案科复印。

（二）患者需复印出院归档病历的，直接到病案科办理登记、审批手续。

1、复印本人病历者，需出示本人身份证；委托复印者，需患者本人的委托书、身份证及代理人身份证。

2、死亡病人，须近亲家属有效证件及证明和死亡病人的关系证明。

3、法院、检察院、公安交警、等有关部门因公务需要，需复印病历的，应出具单位介绍信和办理人有效证件。

4、保险公司因理赔需要需复印病历的，应出具病人委托或授权书（含病人有效证件）、单位介绍信和办理人有效证件。

（三）特殊情况下病历档案复印，如医疗争议、病历等由医务处负责审批同意后，病案科方可负责办理登记、复印手续。

（四）本院职工不得擅自为他人复印有关医疗文书，否则后果自负。

病案科

2012年9月修订

第三篇：病案复印授权委托书

病案复印授权委托书

委托人姓名（患者本人签名）：

身份证号： 受委托人姓名（代办人签名）：

身份证号：

委托事项：代为到承德医学院附属医院病案室复印本人于

****年**月**日（入院时间）至

****年**月**日（出院时间），期间在科室住院治疗的病案，用于报销。

委托人姓名（患者本人签名）：

受委托人姓名（代办人签名）：

****年**月**日

第四篇：病案复印制度

病案复印管理制度

一、如有需要，下列人员和机构可以申请复印或者复制《医疗事故处理条例》规定的病历资料：

1、患者本人或者代理人；

2、死亡患者近亲属或者代理人；

3、保险机构、律师事务所；

4、职称评定机构；

5、本院医务人员用于医疗、教学、科研时；

6、公检法部门。

二、受理申请时，申请人应当按照下列要求提供有关证明材料：

1、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明。

2、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，申请人与患者代理关系的法定证明材料。

3、申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明，申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料。

4、申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明，死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。

5、申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件、承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件、承办人员的有效身份证明、死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料，合同或者法律另有规定的除外。

6、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。

三、医务部受理申请后按照规定进行审批，给予同意复印或复制病案的相关手续。

四、病案室依据医务部审批同意书，提供相关的病案资料，复印或复制内容必须严格按照《医疗事故处理条例》中的相关规定执行。

五、病案复印或复制必须由病案室工作人员将所需复印或复制的病案资料在规定时间内送至指定地点，并在申请人、医务部工作人员共同在场的情况下复印或复制，经核对无误后，加盖病历复印专用章。

六、当发生医疗纠纷时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊记录、病程记录等应在医患双方代表共同在场时进行封存，封存的病案资料可以是复印件，由医疗机构保管。

第五篇：病案复印须知

淄博市中西医结合医院

病案复印须知

依据国卫医发[2013]31号文件，关于《医疗机构病历管理规定（2013版）》通知规定，住院患者复印病案资料，持以下证明材料到病案室复印：

一、医疗机构受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。

（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明;

（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书；

（三）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；

（四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。

二、医疗机构可以为申请人复印住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。

三、公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历:

（一）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；

（二）经办人本人有效身份证明；

（三）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。

保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

四、按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，申请人要求复制病历时，可以对已完成病历先行复制，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复制。

五、医疗机构受理复制病历资料申请后，由指定部门或者专（兼）职人员通知病案管理部门或专（兼）职人员，在规定时间内将需要复制的病历资料送至指定地点，并在申请人在场的情况下复制；复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后，加盖医疗机构证明印记。

六、依据国家卫生部《医疗机构病历管理规定》以及山东省物价局《鲁价费发【2013】69号文件》，医疗机构复印病历资料，可以按照规定收取工本费，收费标准为每张0.5元。

七、病案复印申请人在患者出院七个工作日（遇节假日顺延）以后带齐证件到病案室复印。

复印时间：周一至周五工作时间

（上午8:00—12:00 下午13:30—17:30）复印地点：住院三部二楼病案室 病案室电话：0533—2582328