导管室质量与安全考核标准自查表

第一篇：导管室质量与安全考核标准自查表

导管室质量与安全考核标准自查表

1.安全管理制度健全，有落实，有质量反馈，有持续改进。2.环境方面：导管室环境整洁，布局合理，手术流程符合规定。3.用水用电：无漏水漏电隐患，消防设施齐全，定期检查，专人负责。4.设备安全：定期检查设备的使用情况，有使用及维修记录。5.放射防护：符合国家防护要求，有检测记录，个人防护用品安全。6.主动报告医疗安全（不良）事件的发生，对不良事件报告制度的知晓率100%。

7.严格执行各级岗位职责，熟练本岗位的技术操作规范，考核合格率≥90%。8.有相关介入手术操作规范和流程，相关人员知晓率100%。

9.掌握介入手术的适应症及禁忌症，适应症符合率100%，履行知情同意。10.有介入诊疗工作制度并认真落实，能定期开展评价，相关人员知晓率100%。

11.有介入诊疗相关的应急预案，相关人员知晓率100%。12.有介入手术安全核查制度并执行，核查率100%。13.护士进行术前访视及术后的随访工作，随访率≥90%。14.有导管室消毒隔离制度并落实，定期质量反馈。

15.每月有空气、物体表面、手的细菌培养微生物检测，有记录。16.严格执行手卫生规范，洗手正确率≥95%，手卫生知识知晓率100%。17.严格一次性介入耗材的管理，有使用登记。

18.医疗废物处理符合规定，传染病处理流程知晓率100%。19.有抢救工作制度和抢救流程，相关人员知晓率100%。

20.急救设备及药品做到五定“定数量品种、定点放置、定专人管理、定期消毒灭菌、定期检查维修”。

21.抢救设备及药品处于备用状态，完好率100%。22.有介入耗材使用登记制度及使用流程。

23.对不可重复使用的一次性介入材料有明确规定并严格执行。24.一次性介入材料使用后立即销毁并记录在案。25.每一例介入诊疗病例中均有器材使用的识别标志。26.有相关人员的培训计划、培训方案并考核。

27.对相关专业人员定期进行专业培训，技术操作规范考核合格率100%。28.加强人才培养，鼓励创新，加强新技术新业务的学习。29.加强“三基三严”的培训。

30.无手术事故，无导管相关性感染暴发。31.血管造影严重并发症低于0.5%。32.介入诊疗技术相关死亡率低于0.5%。33.患者满意度100%，零投诉。34.无辐射安全事件。35.影像资料完整率100%

第二篇：导管室质量与安全管理

介入诊疗质量安全管理与持续改进方案

检查标准1：严格执行《心血管疾病介入诊疗技术管理规范》，依法取得相应资质。考核方法与改进措施：

（1）加强医护人员对《心血管疾病介入诊疗技术管理规范》和《指南》中“介入诊疗质量管理与持续改进”要求的学习，提高医疗质量与安全管理的意识，严格执行《心血管疾病介入诊疗技术管理规范》，确保介入治疗的质量与安全。（2）在取得相关资质下开展介入治疗工作。

（3）每季召开质量与安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案

检查标准2：专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床需要，能提供24小时诊疗服务。考核方法与改进措施：

（1）加强介入科能力建设，医护人员上岗前必须经过专业培训，做到专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床工作需要。（2）制定急诊冠脉介入手术管理办法。每月固定一组手术人员，确定通知顺序流程、值班原则、联系电话，建立了绿色通道，具备24小时诊疗服务。

检查标准3：严格执行技术操作规范，实行科学的质量控制标准，开展临床随访，定期进行质量评价。

考核方法：查看医护人员学习、培训、考核档案；质量控制标准及质量控制记录；随访记录。改进措施：

（1）进一步完善介入治疗管理制度，建立健全各项围手术期诊疗制度和流程并严格执行。（2）加强医护人员对技术操作规范的学习和培训，建立员工教育和培训档案，定期考核，熟练掌握，正确使用。

（3）进一步完善介入科质量控制标准，定期组织学习，认真掌握并严格执行，从源头控制质量隐患。

（4）建立临床随访制度，并做好详细记录。

检查标准4：因病施治，合理治疗，严格掌握介入诊疗技术的适应症

考核方法：质控办定期抽查介入治疗病历，检查因病施治，合理治疗情况。改进措施：

（1）严格遵循《冠状动脉介入治疗指南》的要求，在适应症和禁忌症的讨论中要尊重患者本人的意愿和选择，认真执行各类疾病的介入治疗指南。

（2）对须做介入治疗的患者实行术前三级医师讨论制度，严格把握指证，做到因病施治，合理治疗。

（3）充分尊重患者的知情权，认真进行术前谈话，讲明介入手术的必要性、预期达到的目的，手术风险及术后注意事项和所需费用。

第三篇：医疗质量与医疗安全自查表(临床科室)

广西壮族自治区民族医院医疗质量自查表（临床科室）科室：康复医学科 2013 年 1 月 考核项目 分值 考核方法和评分标准 得分 扣分原因 科室自查及时性，每月8日前上报科室自查表，一式两份，5 迟交扣2分，超过10日此项目不得分 5 科室自查 科室自查完整性：按《医疗质量自查表》内容填写规范，5 5 科室负责人签名，医疗质控记录本每月有小结，反馈、整改措施、科主任签名，每缺一项扣1分 以各科室规章制度的要求为考核内容，每月抽查1次，考20 核标准详见《核心制度考核评分标准》。提问1人回答不全核心制度执 20 扣1分，台账缺1本扣1分，填写缺陷扣1分/项。除交班、行情况 会诊、危急值本外，8号前全部上交医务科审阅，迟交扣2分，10日后上交此项不得分 运行病历质考核标准按《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）

家族史、个人史欠完善 量（抽10%10 住院病历质量评分表》；每月抽查一次，存在良点扣0.5/病历）项，乙级病历扣5分/本 医疗安全防零缺陷。出现一般差错扣1分/次，严重差错扣2分/次，20 范 20 事故扣10分/次；医疗纠纷按广西民族医院《医疗纠纷评

价标准》（附表5）考评，投诉（核实后）扣1分/次

药品使用管按药物使用原则合理、规范用药，无违规、越级用药情况，10 理 特殊药品使用病程有说明，发现不规范用药一例扣2分 传染病、疫情报告100%。传染病迟报1例扣1分，漏报1例扣5分 10 慢病报告（附表6评分，并按相关规定扣发效益工资）按标准要求监控，按时上交各种月报表，半年小结、全年10 临床路径及 10 总结并有分析，有整改措施，有科主任签名，缺一项扣1病种管理 分 传达会议精神，记录齐全，缺一次扣1分，上级任务包括5 传达会议精突发公共卫生事件救援违背一次扣3分；对口支援、征兵神、完成上级5 体检、执业医师技能考试、全院质控、学术活动等大型活任务100% 动违背一次扣2分 根据监察室每月汇总的各科室满意度汇总表中的数据考5 患者满意度 5 核，综合满意度≥99%，每降低1%扣1分。得分 99 整改措施及科主任讲评：（在科室会议上讲评，包括存在问题、原因分析、整改措施）。

病历书写存在记录不完善，个别医师责任心部够组织学习，避免再出现同样错误。科主任签名： 日期：2013-1-31 职能科室科室对科室 整改措施的意见 签名： 日期： 1

注：此表一式两份，科室存一份，医务科存一份，每月8日前随台帐一起上交医务科审签

广西壮族自治区民族医院医疗安全考核自查表（临床科室）

科别：

年 月 考核项目 标准分 自查分 自查扣分原因 30

1、医疗质控情况 30

2、诊疗规范技术操作规范执行情况 10

3、医疗过失或医疗差错事故报告制度执行情况 10

4、医护人员职业安全措施 10

5、科室设备完好情况 10

6、科室发生差错、事故、意外例数

7、患者安全指标与手术并发症（临床科室填写）发生数 发生率 备注

7.1住院患者压疮 7.2医院内跌倒/坠床

7.3手术后并发症（手术科室填写）7.4产伤（产科填写）7.5因用药错误导致死亡 7.6.输血反应 7.7输液反应 7.8手术过程中异物遗留（手术科室填写）7.9医源性气胸 7.10医源意外穿刺伤或撕裂伤 总分 整改措施及科主任讲评：（在科室会议上讲评，包括存在问题、原因分析、整改措施）科主任签名： 日期： 职能科室对科室整改措施的意见： 签名： 日期： 注：此表一式两份，科室存一份，医务科存一份，每月8日前随台帐一起上交医务科审签 2 3

第四篇：供应室质量控制与考核

供应室质量控制与考核方案

医疗质量和医疗安全是医院的生命线，而质量管理和持续改进是提高医疗质量、保障医疗安全的最根本也是最重要手段。因而，科室成立质控小组，依据医院总体的质量方针、质量和目标和质量持续改进方案制定科室的质量管理和持续改进方案。

一、科室质控组织

（一）科室质控小组成员 组长： 成员：

（二）科室质控小组职责

1、各科室医疗质量控制小组由科主任、质控医师等至少3人组成。负责科室日常质量控制工作。

2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室技术常规，责任落实到个人，与绩效挂钩。

3、定期组织各级人员学习专业技术，强化质量意识。

4、按时参加医疗质量控制会议，反映问题。收集与本科室有关的医疗质量问题，提出整改措施，并负责督导改进。

5、每月应有1-2次对科室检查各种登记本，检查一级质控完成情况，完成一级质量评价。

6、负责本科室出现的医疗过失、医疗不良事件的协调、处理和上报工作。

二、供应室质量控制内容及标准

（一）科室管理

1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。（1）无非卫生技术人员从事诊疗活动。（2）无虚假、违法医疗广告。

（3）根据实际工作量及各岗位需求，科学合理配置、具有职业资格护士、消毒和其他工作人员。

2、建立健全各项规章制度和岗位职责。

（1）科室制定有健全的规章制度和各级各类员工的岗位职责，重点是：供应室工作制度、查对制度、消毒灭菌效果监测制度、仪器管理制度等。

（2）本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关工作制度。重点是《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》。

3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。医务人员能遵循与其职业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。

4、制定本科室突发事件应急预案（医疗和非医疗事件）及医疗救援任务。

（1）制定有本科室突发事件应急预案和医疗救助预案。（2）有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。

5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。

（二）消毒供应室环境/物资/人员管理/持续改进

1、根据国家相关法律、法规、规章和规范、常规，制定并落实消毒供应管理基本原则。

（1）消毒供应室的清洗消毒及监测工作应符合《医院消毒供应中心清洗消毒技术操作规范》和《医院消毒供应中心灭菌效果监测标准》的规定。

（2）诊疗器械、器具和物品的再处理应符合使用后及时清洗、消毒、灭菌的程序，并符合卫生部要求。

（3）进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损的皮肤、黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌。

（4）接触皮肤、黏膜的诊疗器械，器具物品应进行消毒。（5）被朊毒体、气性坏疽及突发不明原因的传染病原体污染的诊疗器械、器具和物品，应执行《医院消毒供应中心清洗消毒技术操作规范》中规定的处理流程。

（6）消毒供应中心能24小时满足临床需要，为临床医技提供服务。

2、消毒供应室环境管理

（1）消毒供应室分区明确，标识清楚，符合卫生部相关规定。工作区域温度、相对湿度、机械通风的换气次数符合国家要求。

（2）工作区域划分应遵循基本原则

①物品由污到洁，不交叉不逆流：②空气的流向由洁到污；去污区保持相对负压值，检查包装区及灭菌区保持相对正压。

（3）去污区、检查包装区及灭菌区之间和无菌物品存放区之间应设实际屏障。

（4）去污区、检查包装区及灭菌区设缓冲区（5）检查包装区及灭菌区的专用洁具应分区使用。

（6）工作区域的天花板、墙壁应无裂隙，不落尘，便于清洗和消毒；地面应防滑易清洗和消毒；地面与墙面踢脚及所有阴角均应为弧形设计；电源插座应采取防水安全型；地面应防滑、易清洗、耐腐蚀；地漏应采用防返溢式；污水应集中至医院污水处理系统。

3、消毒供应设备、设施管理。

（1）清洗消毒设备及设施，应配有污物回收器具、分类台、手工清洗池、压力水枪、压力气枪、超声清洗装置、干燥设备及相应清洗用品等，以及配备机械清洗消毒设备。

（2）检查、包装设备；应配有带光源放大镜的器械检查台、包装台、器械柜、敷料柜、包装材料切割机、医用热封机及清洁物品装载设备等。

（3）灭菌设备及设施：应配有压力蒸汽灭菌器械、无菌物品装卸载设备等，各类灭菌设备应符合国家相关标准，并设有配套的辅助设备。

（4）储存、发放设施：应配有无菌物品存放设施及运送器具等。（5）防护用，根据工作岗位不同需要，应配备相应的个人防护用品，包括圆帽，口罩，口罩、隔离衣、或防水围裙、手套、专用鞋、护目镜等。去污区应配置洗眼装置。

4、消毒供应室耗材管理

（1）清洁剂应符合国家相关规定和标准。根据器械的材质、污染物种类，选择适宜的清洁剂。

（2）消毒剂：应选择取得卫生部颁发卫生许可批件的安全、低毒、高效的消毒剂。

（3）洗涤用水应用冷热水、软水、纯水或蒸馏水供应。自来水水质应符合相关规定；纯水应符合电导率≤15S/CM（25℃）。灭菌蒸汽用水应为软水或纯化水。

（4）消毒灭菌材料应有卫生部消毒产品卫生许可证，在有效期内使用。自制测试包应符合《消毒技术规范》有关要求。

5、消毒供应人员

（1）科室根据消毒供应室工作量及岗位需求、科学合理配置具有执业资格的护士、消毒员和其他工作人员。

（2）供应室工作人员应具备相应专业技术、上岗前均应接受业务培训，并取得相应资质，掌握各类诊疗器械清洗、消毒及个人防护等医院感染预防及控制方面的知识，应遵循标准预防的原则，严格遵守有关规章制度。

（3）供应室工作人员每年做一次体检（肝功，两对半，大，小便培养，胸透，咽拭子）无传染病患者方可从事供应室工作。

（三）消毒、灭菌全程质量管理与持续改进

1、去污管理

（1）需要重复使用的污染物品均应实行消毒、洗涤、灭菌的双消毒原则。

（2）去污染前后的器械盛器和运送工具或车辆，必须严格区分并有明显标志，不得混用。

（3）所有浸泡、清洗器械必须完全打开轴节，内外腔须按顺序排列放好。

（4）结构复杂、带管腔器械：先手洗、超声清洗后再机洗：清洗口腔科器械时需按口腔器械洗涤要求进行。

（5）严格区分污染、清洁冲洗池，物品、用具、手套做到污、洁分明。

（6）工作台面及地面应保持清洁，操作过程中空气应进行动态消毒和净化。

（7）分类接收台：应及时用氯消净抹拭消毒等下一批物品接收。

2、检查、包装及灭菌管理

（1）无菌包应将金属器械类和锦布类分类包装，打包或捆扎不得过紧或过松，必须查对科别，名称，检查打包者姓名或编号、批次号、数量、灭菌日期及有效期。

（2）每天保证包布的使用基数，定期清点，做好包布补充计划。（3）临床科室不得打包含（有灭菌器的手术室除外，但应符合条件），供应室对各科送来的灭菌包应检查把关，合格方可接收。

（4）检查所有物品包合格方可入炉灭菌（标签纸、斑马纸、名称、科室、有效期、签名）对临床待灭菌物品，不符合要求一律返回科室，拒绝灭菌。

（5）与下收、下送人员接收清洁物品、发放灭菌物品包时，必须双方清点、签名，记录接收，发放时间（明确记录时、分）并有相关记录。

3、无菌物品存放管理。

（1）发放无菌包时，必须与下送人员双方清点、记录签名、确认无误。

（2）无菌物品按灭菌日期先后顺序发放，并做到三查四对。（3）不发放过期包、湿包、落地包。

（4）无菌物品存放于离地≥20CM，离墙≥5CM的物品架上。（5）无菌物品定点、定量放置，标识清晰。（6）一次性无菌物品拆除外包装后方入无菌区。

（7）每月对无菌物室进行物面，工作人员手、空气监测，各类指标符合要求。

（8）负责无菌区及缓冲间整洁，车辆、无菌物品架及物品定点放置，补充准备各类物品。

（四）清洗、消毒和灭菌效果监测与持续改进

1、清洗、消毒、灭菌效果监测应符合《医院消毒技术规范》和《医院感染监测规范》。（5）

第五篇：病理科医疗质量与安全考核方案及标准

病理科医疗质量与安全考核方案

医疗质量与安全考核方案

1、建立、健全保障病理质量与安全的规章制度、岗位职责、病理技术规范、病理诊断规范和操作常规及医疗废物、危险化学品和生物安全管理等制度。

2、制定科室病理质量与安全控制指标，有明确的科室内部全面质量与安全管理控制流程及持续改进的方案。

3、建立由科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理小组，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进，并按要求开展质量控制活动。

4、科室设臵、布局、设备设施符合卫生部《病理科建设与管理指南（试行）》的要求，服务项目满足医院临床诊疗需要。

5、制片与诊断质量符合相关规定要求，能及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度。

6、有医院感染控制与生物安全管理程序与措施，遵照实施并有记录。

7、质量与安全评价指标。

考核标准

1、制度、职责、技术规范、操作规程完善 10分

有保障医疗质量与安全的规章制度、岗位职责、病理技术规范、病理诊断规范和操作常规等质量管理文件，有科室医疗质量与安全控制指标，有医疗废物、危险化学品和生物安全管理制度，有明确的科室内部全面质量管理及持续改进的方案与控制流程，在工作中执行各种规章制度，履行岗位职责，遵行技术规范及操作规程。

2、开展的项目满足临床诊疗需要 10分

至少开展石蜡切片、术中快速冰冻切片、细胞学诊断、特殊染色、免疫组织化染色。

3、专业技术设备使用及保管 10分 病理实验室应有仪器、试剂的质控管理制度和完善的记录，有仪器设备的运行、维修档案；有完整的试剂登记、有效期和使用档案；有因病理仪器、试剂所致的安全事件报告、调查和处理流程；有冰箱运行温度记录；有仪器设备、试剂使用制度与程序；专业技术设备完善，工作状态良好，仪器专人管理，定期保养有记录；各类人员掌握本工种设备使用；仪器、试剂、耗材符合相关规定。

4、诊断质量（包括标本接收、制作、病理诊断、报告书等）30分 病理标本检查和取材规范、有质控措施和记录，常规病理制片应按照相应的规范、有质量控制措施和记录。

（1）细胞学涂片、冰冻切片、石蜡切片均由具备病理专业资质的技术人员制作，有质量要求与完成时限。5分

（2）病理医师诊断前，核对申请单和切片是否相符，阅读申请单上所有填写的内容，对于不清楚的内容及时联系送检医师；阅片时必须全面，不遗漏病变；因特殊原因迟发报告，应向临床医师说明迟发的原因；疑难病例，应由上级医师复核，并签署全名；病理医师负责对出具的病理诊断报告解释说明；疑难病例会诊，并有相应的记录和签字。10分

（3）按规范的相关制度与流程出具报告书，有复查制度、科内会诊制度，病理诊断报告书应及时、规范、准确，常规诊断报告准确率≥99%，在5个工作日发出≥95%，严禁伪造诊断报告书，报告书基本要求：病理号、送检标本的科室、患者姓名、性别、年龄、标本取材部位、门诊号和（或）住院号，标本的大体描述、镜下描述和病理诊断，其他需要报告或建议的内容，报告医师签名，报告时间，病理诊断报告内容的表述和书写应准确和完整，用中文或者国际通用的规范术语；当病理诊断与临床诊断不符合时，涉及病变部位或病变性质，需重新审查。病理报告发出后，如发现非原则性的问题，可以补充报告的形式进行修改。病理报告发出后，如发现原则性的问题则需做出更改并立即通知临床医生。无病理执业证书和非病理专业技术任职资格的医师，不得出具病理报告，快速病理诊断医师应当具有中级以上病理学专业技术任职资格，并有5 年以上病理阅片诊断经历。10分（4）对细胞学筛查与细胞学诊断执行相关的制度与流程：核对申请单与涂片是否相符。细胞病理诊断报告在2 个工作日内发出，疑难病例和特殊病例除外。细胞学筛查工作由具有资质的筛查人员进行，由病理医师复审签字发出。细胞病理学诊断报告的签发必须由具有资质的病理医师完成。5分

5、质量与安全组织管理与持续改进 10分

科室质量与安全管理小组成员有明确工作职责，制定有工作计划（含科室质量与安全管理培训与教育），根据质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进，每月按规定开展质量控制活动，并有记录，参加行业内组织的各种实验室质控活动，通过室内质控与室间质控不断提高质量。

6、科室管理 5分

科主任按医院规定管理好科室，完成常规和临时任务，主动征求临床科室对病理工作的意见和建议，每半年至少召开一次与临床科室的协调会，月医疗质量各类考核表按时报送医务科。

7、医疗安全（不良事件）管理 5分

严格执行医院医疗安全（不良事件）管理相关规定，积极防范医疗不良事件发生；发生后及时上报并讨论登记。

8、医院感染及生物安全管理 10分 严格执行医院感染及生物安全相关规定。

9、质量与安全评价指标 10分（1）常规诊断报告准确率≥99%。2分

（2）病历诊断报告5个工作日发出率≥95%。2分（3）常规切片优良率≥98%。2分（4）术中快速病理诊断准确率≥95%。2分

（5）病理报告单签字与授权文件符合率100%。2分