南京市卫生村考核申请表

第一篇：南京市卫生村考核申请表

江苏省卫生村考核申请表

申报单位：江宁区爱卫办（爱卫办）横溪街道 申报时间：二O一三年三月二十日

一、申请考核社区基本情况

1、居委会主任：横溪社区居委会主任 毕诗生

2、总户数：2928户。

3、常住人口6973人。

4、自来水普及率：100%。

5、环卫保洁人数：30人。

6、无害化卫生户厕率：96%。

7、密封垃圾房（箱）数：150座。

8、绿化覆盖率：45%。

9、垃圾处理厂地点：横溪垃圾中转站。

二、报告附件

1、创卫工作计划2份。

2、创卫工作实施方案2份。

3、创卫工作总结4份。

4、上级爱卫部门灭鼠达标鉴定意见2份。

三、区爱卫会考核意见

第二篇：南京市《工伤认定申请表》

宁劳社工流水号〔〕号

工伤认定申请表

单位社会保障证号

单位名称单位地址邮编单位联系人联系电话手机学历 □博士 □硕士 □本科 □大专 □中专 □职高 □技校 □普通中学 □初中 □小学 首次参加工作时间年月日

受伤时的职业/工种□单位负责人□专业技术人员□办事人员认定申请人与工伤职工关系□用人单位□本人□亲属□工会个人社会保障卡号受伤人姓名户口性质□非农业□本地农业□外地农业农民工□是□否

□商业服务业人员□农林牧渔水利生产人员□生产运输工人

事故发生(或职业病确诊)时间年月日时分 事故类别□物体打击□提升、车辆伤害 □机械伤害□触电□淹溺□灼烫

□火灾□坠落□坍塌□其它爆炸□中毒和窒息□其它伤害

伤害部位（可多选，不超过5个）

□颅脑□面颌部 □眼部□鼻部□耳部□口腔 □颈部□胸部

□腹部□腰部□脊柱□上肢□腕及手□下肢□踝及脚□其他

职业病名称 □尘肺□放射疾病 □职业中毒□物理因素所致□生物因素所致

□职业性皮肤病□眼病□耳鼻喉口腔疾病□肿瘤□其他职业病

受伤人联系地址邮编受伤人联系人联系电话手机

南京市劳动和社会保障局印制

填报要求

提出工伤认定申请应当提交下列材料：

一、受伤人居民身份证，事故现场证人证词或相关旁证及其身份证。

二、劳动关系合同书或者事实劳动关系证明，劳务输出或借调人员的应提交双方单位签章的相关协议书。未签订《劳动

合同书》需提交事实劳动关系证明材料，如：

（一）加盖用人单位公章的工作证、服务证、考勤记录、上下班打卡记录、领取报酬的领取证明、工资卡及工友同事的书面证明（工友本身必须与用人单位有明确的劳动关系）等；

（二）用人单位与受伤人签订的书面协议；

（三）与受伤人有关的、加盖用人单位公章的票据证明等其他能够证明是该单位员工的材料；

（四）受伤人无法提供以上凭证的，建议向当地劳动保障监察部门就用人单位不与受伤人签订劳动合同或者不缴纳社会保险费等事项提起监察诉请，也可以向有管辖权的劳动争议仲裁委员会申请仲裁，并把查处结果或者仲裁裁定书作为事实劳动关系的证据进行提供。

三、医疗诊断证明或者职业病诊断证明书（职业病诊断鉴定书）。医疗诊断材料包括事故发生日，经门急诊治疗出具的医疗机构医疗诊断证明以及相关就诊病历、影像检查报告、化验报告等；经住院治疗的应出具出院记录、手术记录；医疗诊断证明应加盖医院“医疗专用章或医务部门章”。

四、申请因工死亡认定，还应当提交医疗机构出具的抢救记录、医学死亡证明（或司法部门的死亡证明）、户口注销登记及火化证明等。

五、不同受伤事故情形还应分别提交以下相应材料。

（一）用人单位未参加工伤保险的，提交用人单位的营业执照或者工商行政管理部门出具的已合法登记的查询证明；

（二）发生交通事故而受伤的，应提交公安交通管理部门制作的《交通事故认定书》、用人单位的上下班作息时间证明，用人单位与受伤人居住地的合理路线示意图及常用交通工具证明（驾驶证、行车证的正本及副本）；

（三）因工外出发生事故受伤的，应提交因工外出工作证明、对方单位出具的有关证据（如：会议通知等）；

（四）受伤人为维护国家利益、公共利益而受伤的，应提交公安机关或有关部门的认定或处理结论；

（五）诊断为职业病的，应提交申请人职业病证、职业史、职业健康监护档案等；

（六）申请人因工作原因下落不明的，应提交公安部门证明或者人民法院宣告死亡的判决书；

（七）因犯罪、自残、自杀、违反治安管理规定的，应提交法院、公安等相关部门出具的有关法律文书等证据材料予以证明。因醉酒导致受伤的，应提交医学证明表明受伤人醉酒，或者有证据表明受伤人在工作中有严重的行为失控表现，并导致事故发生。

六、申请人委托代理人申请工伤认定的，代理人应提交授权委托书和代理人的身份证明；委托律师担任代理人的，还应当提交与有关法律服务机构签订的委托协议书、律师资格证等证明材料。

七、详细记录事故发生的经过，包括：事故发生的时间、地点（场所）、当时所从事工作简述、受伤原因，在场有哪些目击证人、救治医院、伤害部位程度以及对照《工伤保险条例》条款等基本情况。

注：此页由用人单位填写。

注：此页由个人申请方填写。

复

第三篇：江苏省卫生村考核申请书

江苏省卫生村考核申请书

申报单位：扬州市邗江区方巷镇方巷村 方巷镇人民政府盖章 申报时间：2011.8

一、申报考核村基本情况

1、村民委员会主任：潘久明

2、总户数：912户

3、常住人口：3065人

4、饮用自来水人口数：3065人 占总人数100%

5、卫生户厕数：858户 占总户数94%

6、灭鼠达标时间：7月20日

7、考核单位：区爱卫办

二、主要成就

1、组织机构：分别调整了卫生创建工作、健康教育、爱卫运动、除害灭病领导小组并进行了详细的分工。

2、健康教育：每季度召开党员会议，以及利用标语、横幅专栏等不同形式进行广泛宣传。

3、卫生除害：落实经费，统一时间、统一药物有效控制了“四害”密度，从而更好为百姓做好卫生除害工作。

4、绿化美化：村庄、道路绿化美化效果明显上升，到处绿树成荫，花草芬芳，景色宜人。村庄绿化率达28%，道路绿化率达85%。

5、疾病防治：新型农村医疗参保率、儿童疫苗接种率达100%，积极配合防疫部门做好防治疾病工作，卫生防疫知识入户率达100%。舒城县城关镇舒中村创建省级卫生村

工作情况汇报

中共城关镇舒中村党总支 城关镇舒中村民委员会

2015年4月

我们方巷村是通过村级体制改革，由原舒中村、汪圩村二村合并而成。全村21个村民小组，总户数1206户，总人口3787人。自创建“省卫生村”以来，我们结合本村实际，对照卫生村创建标准，首先坚持不懈的抓宣传，抓规划、抓完善等，落实了切实可行的措施，保护环境，建设生态工程，就创建卫生村工作总结如下：

一、统一思想、统一认识、广泛宣传，提高创建“生态村”的重要性

保护生态环境，建设生态工程，创建省级卫生村。不仅是打造和谐社会，建设新农村的需要，也是有利于人民身体健康，造福于子孙后代，促进社会发展的需要。为了做好创建工作，加强组织领导，深入宣传发动，我们组织建立了创建工作领导小组，以党总支部书记为组长，村组干部为成员的组织网络，健全创建工作制度，责任制度，考核制度。通过召开总支扩大会，村民代表会，村民小组群众会，党员群众座谈会，以及利用标语，横幅，专栏等不同形式，进行广泛宣传，上下统一思想，提高了村民的环境保护意识，增强了村民创建省级卫生村的信心，统一了创建卫生村的认识，为创建工作奠定了坚实的基础。

二、分工明确，确保创建实施到位

保护环境建设卫生工程，以城乡一体化，农业生产清洁化，废物资源化，村庄发展卫生化为主题。我们结合本村实际，因地制宜，科学规划创建卫生村，促进村级经济发展，具体工作是：

1、清洁家园，美化环境，人人讲卫生，人人都爱美，这是每个人的需要，家园更需清洁美化，我们以各村民小组组建了专业清洁队伍，并健全管理机制。做到垃圾统一收集，集中运送垃圾中转站，同时对人畜粪便进行净化，充分利用到农田和庭园经济之中，村庄房屋前、后栽植花草树木，美化家园从而创建一个舒雅优美的良好环境。

2、清洁水源，建设改水工程。水是生命之泉，水源清洁是生产生活的保证。我们根据区镇“六清六建”的环境综合整治要求，1、清理垃圾

2、清理粪便

3、清理秸秆

4、清理河塘

5、清理全村工业污染源

6、清理乱搭乱建，为了六清六建我村发动党员群众，组织队伍，对庄园前、后河塘进行整治。清理河塘内外，杂树、杂草、杂物55多吨。为确保今后河塘清洁，方便群众生产生活，制定了河塘长效管理制度。建设改水工程是为民办实事办好事的民心工程，目前全村100%的村民喝上了自来水，提高了群众的生活质量。

3、清洁家园，搞活产调，充分利用资源。为了增强村民科学种田的意识，我们定期举办了村民培训班和学习班，教育村民学习科普知识，掌握种植养殖各项技术，从而更好的科学种植，科学施肥，科学用种，科学管理，促进生产发展。现在不再有秸秆露天焚烧现象发生，大家都把秸秆还田了。并注重有机肥的投入，减少化学肥料投入，既节约了开支，又增产增效，成分利用现有资源。将废塘、废地、废庄基进行复耕，几年来我村复耕净增面积90多亩，不但清洁了田园，又增加了群众收入。提高产调，增产增效，我们村绿化工程以点带面种植意杨355多亩，同时将生产路的两侧逐步植树，形成绿化网带，使田园经济蓬勃生机。

4、清洁工业污染，保护环境，我们严格执行环保法律法规，根据环保治理 “十五小”企业的要求，坚决关闭违法企业。并对村属企业制定了相关制度，定期检查，现无一企业有污染排放，净化了环境，促进了工业经济的发展。按照中心村基层村的规划，安排好村民建房用地，并在沿路两侧及各个生产小组新建垃圾池，使各生产组垃圾有处可倒，并安排专人负责转运，做到每组有垃圾池、保洁员，确保生活垃圾集中处理。使村容村貌有很大改观；其次在创建工作中，统筹安排好计生、村民、人武等各项工作，使各项工作规范化，合法化，促进了“卫生村”的建设。

三、综合治理，全面改善人居环境。

1、认真实施改厕工作，禁止草推乱推乱放，消除户外茅坑，并采取了奖扶措施，目前，我村卫生厕所率已达100%，改成率达到94%。垃圾处理已形成了由村统一收集运送到镇垃圾中转站。

2、对公共绿地和公共设施等周边环境进行综合治理，拆除违章建筑、消除垃圾污染，营造整洁有序的农村环境。

回顾过去，展望未来，我们豪情满怀，很清醒认识到工作中的不足。为了美好的明天，我们将发扬优点，改正缺点，取长补短，立足自我。着力做好今后的重点创建工作：

⑴实施建设1个村民居住集中区； ⑵完善好通组道路的绿化； ⑶建设一个规模性垃圾倾倒点； ⑷建设一个无公害粮食种植示范区；

总之目标明确，重点突出。我们将倍加努力，奋发图强，不断完善创建条件建设卫生工程，早日建成“卫生村”，使我村全面建设“卫生村”的各项工作，在迈上一个新的台阶。

第四篇：南京市职工工伤认定申请表

宁劳社工认字[]第号

职工工伤认定申请表

申请类型：□单位□个人 □直系亲属 □工会组织 □代理人

单位法定代表人单位地址邮编联系人联系电话手机参保代码单位性质行业风险类别事故类型

伤（亡）职工姓名联系电话家庭住址邮编事故发生或职业病确诊时间月 劳动保障卡号工种身份证号

南京市劳动和社会保障局印制

填报要求

提出工伤认定申请应当提交下列材料：

一、伤（亡）职工居民身份证，事故现场证人证词和其身份证及相关旁证。

二、劳动关系合同书或者事实劳动关系证明，劳务输出或借调人员的应提交双方单位签章的相关协议书。未签订《劳动合同书》需提交事实劳动关系证明材料，如：

（一）加盖用人单位公章的工作证、服务证、考勤记录、上下班打卡记录、领取报酬的领取证明、工资卡及工友同事的书面证明（工友本身必须与用人单位有明确的劳动关系）等；

（二）用人单位与受伤者签订的书面协议；

（三）与受伤职工有关的、加盖用人单位公章的票据证明等其他能够证明是该单位员工的材料；

（四）当事人无法提供以上凭证的，建议向当地劳动保障监察部门就用人单位不与职工签订劳动合同或者不缴纳社会保险费等事项提起监察诉请，也可以向有管辖权的劳动争议仲裁委员会申请仲裁，并把查处结果或者仲裁裁定书作为事实劳动关系的证据进行提供。

三、医疗诊断证明或者职业病诊断证明书（职业病诊断鉴定书）。医疗诊断材料包括事故发生日，经门诊治疗出具的工伤定点医疗机构的医疗诊断证明以及相关就诊病历、影像检查报告、化验报告等；经住院治疗的应出具出院记录、手术记录；医疗诊断证明应加盖医院“医疗专用章或医务处章”。

四、申请因工死亡认定，还应当提交职工死亡医疗机构抢救病历和医学死亡证明、司法部门的死亡证明、户口注销登记或火化证明等。

五、不同伤（亡）事故情形还应分别提交以下相应材料。

（一）用人单位未参加工伤保险的，提交用人单位的营业执照或者工商行政管理部门出具的已合法登记的查询证明；

（二）发生交通事故而伤（亡）的，应提交公安交通管理部门制作的《交通事故认定书》、用人单位的上下班作息时间证明，用人单位与职工住地的合理路线示意图及常用交通工具证明（驾驶证、行车证正本、副本）；

（三）因工外出发生事故伤（亡）的，应提交因工外出工作证明、对方单位出具的有关证据（如：会议、调研、座谈会等通知）；

（四）职工为维护国家利益、公共利益而伤（亡）的，应提交公安机关或有关部门的认定或结论意见；

（五）诊断为职业病的，应提交职工职业病证、职业史、职业健康监护档案等；

（六）职工因工作原因下落不明的，应提交公安部门的证明或者人民法院宣告死亡的判决书；

（七）因犯罪、自残、自杀、违反治安管理规定的，应提交法院、公安等相关部门出具有关法律文书等证据材料予以证明。因醉酒导致伤（亡）的，应提交医学证明表明职工醉酒，或者有证据表明职工在工作中有严重的行为失控表现，并导致事故发生。

六、申请人委托代理人申请工伤认定的，代理人应提交授权委托书和代理人的身份证明；委托律师担任代理人的，还应当提交与有关法律服务机构签订的委托协议书等证明材料。

七、写清事故发生的详细经过，包括：事故发生的时间、地点（场所）、当时所从事工作简述、受伤原因，在场有哪些目击证人、救治医院、伤害部位和程度以及对照《工伤保险条例》条款等基本情况。

八、申请时，用钢笔、签字笔填写，字体工整清楚，不准复写，填写后不得复印。同时必须提供相关证据原件和复印件进行核对（复印件使用A4规格纸张），并由申请人按工伤认定申请证据、材料清单要求填写签字后提交。

注：此页由用人单位填写。

复

注：此页由受伤职工填写（要求手写不得打印），受伤职工因体能原因不能书写，可由直系亲属代笔并签

名注明，同时提交代笔人身份证复印件。

第五篇：南京市病残儿医学鉴定申请表（范文模版）

南京市病残儿医学鉴定申请表

父亲姓名 出生年月 职业 文化 母亲姓名 出生年月 职业 文化 儿童姓名 出生年月 性别 文化 家庭住址 联系电话 申请理由及简要病史 提交病历、资料清单

家长签名： 申请日期

区（县）级人口计划生育行政部门审核意见

申报单位：（盖章）申报日期：