质控工作制度（五篇）

第一篇：质控工作制度

云岩区人民医院质控工作制度

一、质控人员职责

一）按月参加医院的质控会议及质控培训

内容：病历书写规范、处方书写规范、合理用药、核心制度解读、患者安全、病历首页填写规范、医保政策、院感控制

二）负责科室质控自查，协助组长组织科室质控会，对发现的问题进行分析，制定整改措施并督促落实，监督整改效果

内容：病历质量问题、核心制度落实问题、患者安全制度落实问题、重点病例的分析、会诊落实情况、参加外出会诊情况、目标化管理指标情况、医保管理制度落实、服务半径和疾病顺位、医疗（安全）不良事件

三）参与医院的质控交叉检查工作

内容：病历书写质量、核心制度落实、合理用药情况、处方书写质量、患者安全情况、院感控制情况、医保政策落实、其他

四）接受质量反馈信息，协助组长组织科室人员进行分析、整改工作

五）每月抽查本科室运行病历至少10份，针对问题指导主管医师完善病历相关内容

六）每月按时填写《科室医疗质量控制工作记录表》，并以书面形式向质管办汇报整体工作情况，如：病历质量、核心制度落实检查情况，科室医疗质量管理小组的活动情况，对发现问题的总结、分析、处理情况，整改措施有哪些，效果如何等等

七）每月按时填写《医疗安全（不良）事件报告记录单》，以书面形式上报质控科，以促进医院改进整体工作

二、质控工作重点 一）病历书写：

1、病历书写的及时性 入院记录：24小时内 首次病程记录：8小时内

病程记录：1次/天，1次/2天，1次/3天，随时 上级医师查房：主治首次24小时内，主任首次48小时内 交班记录：交班前

接班记录：接班后24小时内 转出记录：转出前

转入记录：转入后24小时内 阶段小结：每月一次

术后首次病程记录：术后即刻完成 手术记录：术后24小时内

手术安全核查记录：麻醉实施前、手术开始前和病人离开手术室前

手术清点记录：手术结束后即刻完成 麻醉术后访视记录：患者手术实施后完成 出院记录：患者出院后24小时内 死亡记录：患者死亡后24小时内 死亡病例讨论记录：患者死亡一周内

各种沟通记录单：按照不同类型，在入院时、住院期间病情或诊疗方案变化时、手术后、出院前等及时进行沟通

入院须知：患者入院时

病案首页：入院时及时填写相关内容

2、药物的合理使用

重点是抗菌药物的合理使用。

按照国家抗菌药物临床应用管理规定、医院的抗菌药物分级管理规定执行。重点在药物种类的选择依据、剂量、使用时间、给药途径等。

检查病程记录中标本的细菌学检查情况、对药物使用的记录，使用的理由、疗效、不良反应等。

3、各种检查的合理应用

1）诊断、鉴别诊断需要进行的检查是否全面 2）对患者病情评估、全身评估需要的检查是否全面 3）对结果异常的检查是否定期进行复查 4）是否存在明显的过度检查

4、各种沟通和病情告知情况是否客观、全面、充分、科学

5、医嘱、病程、检查结果及收费是否前后一致

6、术前安全核查及风险评估情况如何

7、病危（病重）通知书的下达是否及时、准确

8、病历各部分的内容是否按照《病历书写基本规范》来书写，内容是否完善：

1）入院病历中，主诉、现病史与第一诊断是否一致

2）现病史中的内容，是否包含了5部分内容：

发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病以来诊治经过及结果、发病以来一般情况

3）初步诊断为多项时，是否主次分明；对待查病例是否列出可能性较大的诊断

4）首次病程记录中

病例特点是否重点突出、准确，对阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征记录是否全面

拟诊讨论诊断依据是否充分，鉴别诊断及下一步诊治措施的分析是否全面、科学、合理

诊疗计划有无提出具体的检查及治疗措施安排，有无“请上级医师查看病人”的内容

5）会诊记录中

申请会诊的理由、目的是否明确

会诊意见是否客观、具体，有较强的针对性和可操作性（坚决杜绝仅写一句“转科治疗”等类似的会诊意见）

6）术前小结中 有无记录手术者术前查看患者相关情况 7）手术知情同意书 有无手术者的亲笔签名 8）病危（重）通知书

有无明确患者家属的意见并签名，上级医师是否签名 9）授权委托书

在患者关系人签署知情同意书的病历中，有无患者的《授权委托书》

二）核心制度

1、三级医师查房制度

1）是否按时进行了查房并作了记录

2）查房病程记录中，是否体现了各级医师查房的必须内容 3）医嘱中是否体现了上级医师查房内容的执行情况 4）随后的病程记录中是否详细地记录了上级医师诊疗方案的疗效及相关问题

2、会诊制度

1）是否及时确定了需要会诊的病例

2）会诊的结果及建议是否及时向上级医师进行了汇报，执行情况如何

3）来会诊的医师资格是否符合医院的规定

4）会诊医师的会诊意见是否具体，尤其对病情的分析是否到位，对患者的诊疗是否有建设性的建议

3、各种讨论制度

尤其是疑难病例讨论、术前病例讨论、死亡病例讨论、出院病例讨论等

4、医患沟通制度

5、围手术期的处理情况 三）患者安全制度

1、手术前患者身份识别、安全核查等

2、“危急值”的管理 1）登记本是否记录完整

2）医师是否及时进行了处理和记录 3）处理后，医师观察患者情况是否到位

3、医疗（安全）不良事件的发现及上报情况 1）医疗（安全）不良事件的发现是否及时 2）上报相关职能部门是否及时 3）相关职能部门处理是否及时、到位 4）整改后效果如何

三、质控方法措施

1、各科室要根据医院的总体制度，结合本科室的特点，制定本科室的考核标准。

2、每个月选择当前比较严重的一两个问题进行重点检查和考核，争取在短时间内取得良好的效果。

3、在每个月的科室质量管理与控制记录表中详细记录，并上交质控科。

4、要求质控员工作必须有原则性，对于触碰最基本底线的行为（比如病历书写的问题、合理用药的问题等），一定要严肃处理，并提出批评和处罚措施。

5、更重要的是要在全科范围内进行分析、评价、总结，制定整改措施，取得良好整改效果。

四、质控奖惩到位

1、质控管理工作中，对于发现的好的行为和现象，一定要及时提出表扬，并按照科室或医院考核标准进行奖励。

2、对于严重违反规定的行为和现象，也一定要及时提出批评，并按照科室或医院考核标准进行处罚。

给大家一个正确、明晰的导向。

第二篇：质控科工作制度

质控科工作制度

平度市人民医院质控科

1、在院长的领导下，负责全院各个工作环节质量的总体监控。

2．根据医院质量管理规划、质量管理规章制度、质量控制标准对基础质量、环节质量、终末质量进行全程有效监控，实施全量管

理。

3．定期组织质量管理体系审核和管理评审，检查医院质量方针和质量目标的实现情况，保证医院质量管理体系有效运行。4．随时协调医院各部门、科室质量管理体系运行，督查科室质量管理小组活动。

5．参与医院质量行政督导查房，组织全院性医疗、后勤保障质量检查，监督各个质量管理环节具体工作的落实。

6.定期深入临床、医技、后勤各部门、科室、班组检查环节质量，查阅门诊、住院病历记录，检查检验报告单书写和医疗仪器使用维护记录，以及后勤保障工作程序及工作记录等。

7．检查医务人员医疗技术操作规范执行情况，规范医疗行为。8．针对医院发生的医疗缺陷、后勤保障缺陷和问题，进行跟踪检查分析，制订改进和控制措施，控制医疗风险。

9．检查完善医院质量评价标准以及配套的实施方案或措施，结合目前医院的现状，提出阶段性的质控重点工作。

10．建立各个工作环节的快捷、有效、规范，建立系统的质量评价信息反馈系统通过反馈与各部门科室有效沟通，持续改进医疗质量。

11．加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的监督、管理。

12．定期组织医院质量教育、培训和考核，确保全院人员能够贯彻执行医院质量控制管理制度。

．

医疗质量控制管理制度

1．医院应健全质量保证体系，即建立院、部、科三级质量控制管理组织，配备专职人员，负责医院质量管理工作。

2．医院医疗质量控制管理必须以规章制度为准则，把医疗质量控制管理纳入到医院的各项医疗工作中，全面落实。

3．根据技术操作规范和医疗岗位人员的职业资格准入制度，严格技术准入管理、医疗技术人员准人管理。

4．院、部、科三级质量控制管理组织应根据有关规定、要求和本院医疗工作的实际，制订切实可行的质量监控方案，主要包括医、技、医疗、护理质量控制管理目标、指标、计划、措施等。

5．全院医务人员必须熟练掌握本专业有关的诊疗护理常规和相关操作规程，严格按照规章制度开展医疗工作，规范医疗行为。

6．根据医疗质量形成的规律、特点以及影响医疗质量的因素和薄弱环节，采取预防性管理，对患者从入院到出院的整个医疗过程，实行不问断地质量控制。

7．采购药品必须校验供货商的有效《药品生产许可证》、《药品经营许可证》、《产品合格证》，进口药品须有《进口药品注册证》。

8．全院医务人员必须参加医疗质量控制管理教育，提高质量意识，树立“质量第一”的观念。

9．医院质量控制部监督、检查全面医疗质量管理，对基础质量、环节质量、终末质量进行全程有效监控。定期检测，分析各项医疗质量指标，根据效果评价，针对医疗缺陷，制订整改方案，改进工作。

10．全面医疗质量控制管理工作应有文字记录，必要时形成文件。

定期通报医疗、护理质量管理情况，并由质量控制部按规定上报。

11．医疗质量控制管理的检查结果纳入科室、个人工作考核，作为工作人员奖惩管理的一项重要内容。

后勤服务保障质量控制管理制度

1．医院后勤服务保障质量控制管理必须以规章制度为准则，把质量控制管理纳入到医院的各项后勤服务保障工作中，全面落实。

2．院、科二级质量控制管理组织应根据有关规定、要求和本院后勤服务保障工作的实际，制订切实可行的质量监控方案，主要包括总务、器械、设备、动力、等部门质量管理目标、指标、计划、措施等。

3．医院采购医疗器材必须校验供货商的有效《医疗器械生产企业许可证》、《医疗器械产品注册证》、《医疗器械经营企业许可证》、《产品合格证》，消毒药械还应有《卫生许可证》，购进合格产品。

4．采购大型设备、办公用品等实行生产许可证管理的产品，必须校验供货商的有效《工业产品生产许可证》、《经营企业许可证》、《产品合格证》等。

5．各后勤服务保障部门人员，必须准确执行本部门的规章制度、工作操作规范，特殊岗位需上岗证者，应持证上岗。

6．医院质量控制部监督、检查全面后勤服务保障质量控制，对基础质量、环节质量、终末质量进行全程有效监控。定期检测，分析各项质量指标，根据效果评价，针对工作缺陷，制订整改方案，改进工作。

7．全面质量控制管理工作应有文字记录，必要时形成文件。定期通报后勤服务保障质量控制管理情况，并由质量控制部按规定上报。

8、后勤服务保障质量控制管理的检查结果纳入科室、个人工作考核，作为工作人员奖惩管理的一项重要内容。

9．全体后勤服务保障人员必须参加质量控制管理教育，提高质量意识，树立“质量第一”的观念。

10．后勤保障服务必须满足临床工作需要。

病历质量控制制度

1．质量控制部定期进行在院病历查房，随机抽查病历或图片及报告单，重点检查病历书写质量，病历首页填写质量，病历完成及时性，医技检查报告质量，诊断符合率，治疗治愈符合率，用药、检查和治疗的合理性等。

2．质量控制科设专人(主任或副主任医师)，每日负责病历的终末质量检查，重点在病历书写的内涵质量，将各科室的死亡病历、疑难危重患者病历作为重点监控病历。

3．科室质控员由主治医师以上的人员担任，定期接受培训，熟练掌握病历书写的基本要求和质量监控标准，对本科室病历进行全面的质量控制。

4．病案室收回出院归档病历，负责病历完整性的检查工作，有缺陷的病历要登记在案，并通知责任人及时予以修正。

5．明确各级医师病案质量负责制，对自己负责的病历进行自查，加大对病案形成过程中各个环节的质量控制力度，发现问题及时解决、纠正。

6.对病历检查中发现的病历缺陷及问题，及时登记、反馈给有关科室和责任人，重大或多次出现的问题要填写病历质量检查反馈表送达该科室主任。

7．病历质量检查多次不合格或病历有重大缺陷者，责成接受专家当面指导，并做为重点监控对象，实行追踪监查。

8．质量控制部对病历质量存在缺陷较多的科室和个人，下达《质量控制整改督办单》，限时纠正，同时与科室质控员共同检查落实情况。

9．病历的修改应保持在病历原记录不变的基础上，对有可能进行补充或修改的问题，限时进行修正；修改时应注明修改的原因、时间以及修改人的签名。

10．质量控制科定期与医务科和护理部等部门沟通，反馈病历质量问题、重大问题，由相关职能部门按医院病历管理有关制度处理。

11．每月质量控制会对本月病历质量检查中所存在的问题进行讲评、分析，汇总后上报医院质量控制委员会，通报医务科、护理部。

12．医院定期组织医疗质量检查，对各科室病历进行抽查和评比，纳入医院对科室的绩效考评中。

质量控制分析评价制度

1．按照质量控制标准，实事求是地评价各部门、各科室工作质量。

2．质量控制部根据日常检查、抽查、追踪监查资料，及时分析、评价医院各部门、科室、班组工作质量，有记录。

3．按月收集、登录、汇总各部门、科室的医疗、后勤服务信息报表，并对月度汇总表进行初步评估，对信息报表中反映出的问题及时向部主任报告。

4．质量控制科主任定期召开质量控制科全体成员会议，根据检查记录，月、季度报表，评价各医疗科室、后勤班组工作质量，分析存在的工作质量缺陷、隐患，提出整改建议，形成书面材料。

5．医疗、后勤保障质量分析评价结果按时上报医院质量控制委员会。

6．质量控制部应做出全年的医疗、后勤保障质量现状的综合分析报告，针对全院存在的问题，提出质量控制对策。

7．医院质量控制委员会定期召开质量检查例会，分析评价医院工作质量。

8．对已出现的有争议的医疗、后勤保障问题进行分析和定性。

质量控制检查追踪制度

1．质量科应不定期地对医疗、后勤保障工作中的基础质量、环节质量、终末质量进行全面检查和抽查，发现工作质量缺陷、隐患，随时提出。

2．对医院各科室、班组报告的有明显隐患的信息报表，组织现场调查，分析异常原因，写出调查报告。调查报告应及时向上级报告和向各科氢班组反馈。

3．各科室、班组质控员按要求参加质量控制部组织的医疗科室、医技科室、后勤各工种班组的工作质量检查。

4．加强重点科室、重要岗位的质量控制检查。

5．对存在重大质量缺陷、隐患的科室、班组、工作环节和多次出现工作缺陷或重大缺陷的个人做为重点监控对象，实行追踪监查，有详细记录。

6．在检查过程中，发现问题采取边检查，边整改的办法，以规范医疗、后勤服务行为，控制医疗风险。

7．院长通过行政查房对全院医疗、后勤工作质量进行监控。

质量控制反馈督办制度

1、质量控制部对全院各部门、科室质量达标、制度落实、服务效果等检查情况，每月、每季度进行反馈，重大问题随时反馈。

2．每月召开质量控制会议，定期评讲，要求各部门科室主任、质控员认真参与并提出意见和建议。

3．重视患者对医疗、护理、后勤服务质量评价，定期收集、汇总、分析患者意见，把患者不满意的工作做为反馈重点。

4．定期向全院公布质量控制检查结果。

5．对存在医疗、后勤保障工作缺陷、隐患的科室、班组及时地提出整改措施，追踪监查整改措施落实情况，监督执行。

6．对出现问题较多的科室、班组、个人实施重点培训，根据下一次的质量检查情况估评培训的效果。

7．各部门科室应认真对待质量问题的督办处理，切实落实整改措施。

质量控制科交流沟通制度

1．质量控制科成员应利用各种形式向全院各部门、科室、班组、个人，宣传、介绍质量控制标准、要求和质量控制工作方法和措施。

2．定期召开医院质量控制座谈会，学习有关质量控制资料，交流各部门、科室质量控制工作情况、经验和存在的问题。

3．组织各科室、班组的专题会议，交流沟通在质量控制工作中检查和执行之间不协调处，按照质量控制标准，理顺工作程序，提高工作质量。

4．在日常检查中随时和科室、班组工作人员沟通，听取一线人员对质量控制工作的意见，解答疑问，帮助其熟悉质量控制标准，规范工作行为。

5．深入科室、班组了解基层质控员在质量控制工作中的困难和需求，认真听取他们的意见和建议，指导和帮助他们分析形势和原因，协商解决问题的办法。

6．搞好意见反馈和处理。将科室提出的问题，特别是重大和普遍性问题，及时归纳、分析，提出解答方案，在最短时间内以书面形式予以反馈。

质量控制资料保管制度

1．质量控制科应指定专人负责资料管理工作。

2．收集、整理、保管医院质量控制科的工作资料，包括：上级部门正式文件，医院工作规划、质量控制科计划、工作总结、会议纪要、医疗信息月报表、季度汇总表、医疗质量信息分析评价报告、调查报告等。

3．各项资料及时分类登记保存，不得随意丢失、涂改，如有遗失情况，应立即设法补齐。

4．医疗质量信息和分析评价情况，未经领导批准，不得擅自对外公布。

病历管理制度

1．为了进一步加强和规范医院病历管理，保证病历资料的客观、真实、完整，依据卫生部和国家中医药管理局下发的《医疗机构病历管理规定》的要求，制定医院病历管理制度。

2。在医院门(急)诊就诊必须建立门(急)诊病历，门(急)诊病历一律由患者自行保存，需住院的患者应将其交所住科室，与住院病历一同保存，出院时，主管医师应在出院小结上写清住院期间及出院时情况和出院后注意事项，副写联交患者保存。

3．在医院就诊患者的各种检验报告单、医学影像检查结果，按规定粘贴在病历中。

4．在医院就诊建立的门(急)诊病历，仅限于患者本人，不得转借他人使用，并妥善保管，严禁涂改、伪造、抢夺、窃取病历。

5．患者住院，由医院医师按照《病历书写基本规范》要求，建立住院病历，并由所在科室妥善保管，任何人不得涂改、隐匿、销毁、抢夺、窃取、丢失病历，否则按医院规定给予严肃处理。

6．公安、司法机关、保险公司、患者或其代理人需查阅或复印病历时，持规定的相关证件，在医务科办理审批手续后，到病案室调阅及复印病历。

7．医院医师因科研、教学需要查阅病历，经医务科审批后，在病案室查阅，查阅后立即归还，不得带出病案室。

8．按照卫生部《医疗机构病历管理规定》，病案室可提供给申请人复印或复制的病历资料包括：住院病历中的住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查

(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

9．凡由医院提供给单位或个人的病历资料一律加盖病案室公章，否则无效。

病历书写制度

1．病历书写的一般要求：

(1)病历记录须用钢笔书写，力求通顺、完整、简练，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、挖补剪贴，医生应签署全名，并按规定顺序排列整齐；

(2)病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无无恰当译名的，可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写；

(3)各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语；(4)如有药物过敏，须用红笔标明；

(5)病历的每页均应填写患者姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。

2．门诊病历书写要求：

(1)要简明扼要写清患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或印象诊断及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师书写并签署全名；

(2)间隔时间过久或与前次不同病种的复诊患者，一般都应与初诊患者同样写上检查所见和诊断；

(3)重要检查化验结果应记入病历；

(4)病历副页及各种化验单、检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成”字；

(5)根据病情给患者形诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治患者，医师不得开诊断书；

(6)请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚；(7)被邀请会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字；

(8)门诊患者需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断，记录力求详尽；

(9)门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。3．急诊病历书写要求：

急诊病历原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：

(1)应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分；(2)必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征；

(3)危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容；

(4)对需要即刻抢救的患者，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。

4．住院病历的书写要求：

(1)新人院患者必须填写一份完整的住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史(女患者月经史、生育史)、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、初步诊断治疗处理意见等，由医师书写并签全名；

(2)入院记录书应在24小时内完成，急诊患者应即刻检查填写。人院记录要求书写详细、准确，表达清楚，内容应包括诊断依据；鉴别诊断和治疗计划；

(3)入院记录书对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族史，以及体格检查中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备；

(4)因旧病复发而再次住院的患者，应写再次入院病历、再次人院记录。因新发的疾病而再次住院，不能写再次人院病历和记录，应按住院病历和入院记录的要求及格式书写，可将过去的住院诊断列入既往史中；

(5)病程记录(病程日志)包括病情(症状、体征)变化，上级医师对病情的分析及诊疗意见，实验室检查和特殊检查结果的分析和判断，特殊治疗的效果及反应，重要医嘱的更改及理由，各种会诊意见，对原诊断的修改和新诊断确立的依据；

(6)病程记录凡施行特殊处理要记明施行方法和时间。一般患者每三天记录一次病程记录，慢性患者可三至五天记录一次，重危患者和骤然恶化患者应随时记录；

(7)病程记录由经治医师负责，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字；

(8)手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应及时、详细地填入病程记录或另附手术记录单。

(9)更换经治医师时，由交班医师在病程记录中书写交班小结，接班医师写出接班记录，阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内；

(10)凡决定转诊、转科或转院的患者，住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、转院记录。转院记录最后由科主任审查签字，报医务科或业务副院长批准；

(11)各种检查报告单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上；

(12)出院记录和死亡记录应在当日完成，出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点，住院期间病情转变及治疗过程、效果，出院时情况，出院后处理方针

和随诊计划，由经治医师书写，主治医师审查签全名。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由经治医师书写，主治医师审查签全名。凡做尸检的病例应有详细的尸检记录及病理诊断，死亡病例应有详细的死亡讨论。死亡讨论至少在一个月内完成并有记录；

(13)中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。

医嘱制度

1．凡用于患者的各类药品和检查、操作项目均应下达医嘱，并记入医嘱记录。

2．医嘱一般在患者入院后两小时内开出，要求层次分明，内容清楚，转抄和整理必须准确，一般不得涂改，如需要更改或撤销时，应当用红笔填“取消”二字并签名。临时医嘱应向护士交待清楚，医嘱要按时开写。

3．医师下达医嘱要认真负责，每项医嘱一般只能包含一个内容，不允许不见患者就下医嘱。

4．手术后和分娩后患者要停止术前或产前医嘱，要重新开医嘱，并转抄于医嘱记录单。

5．对长期住院的患者，每月应对医嘱整理一次。

第三篇：医院质控科工作制度

医院质控科工作制度

一，在院长、分管院长和医院质量管理委员会领导下，负责医院医疗质量的监督控制和管理工作。

二，建立健全医院、部门、科室三级医疗质量管理控制体系，充分发挥科室质控小组的作用。

三，负责全院各个工作环节质量的总体监控，特别是对医疗质量管理工作的组织和实施。

四，定期、不定期组织医疗质量检查、考核和评价，判断医疗质量指标的完成情况，提出改进措施。

五，负责每季度总结医疗质量综合考评工作。

六，协同医务科、护理部等发现并消除医疗安全隐患。七，会同院感科、药剂科、医务科，开展抗菌药物临床合理应用的指导、监督和干预。

八，负责全员质量管理培训。

九，会同绩效管理部门制定医疗服务整体管理与质量控制奖惩规定并实施。

第四篇：医院质控科工作制度

一、质量控制办公室工作范围：

质量控制办公室负责协调全院性质量改进和医院质量评审准备工作，组织全院性制度和跨部门工作流程的制定，检查医院各项制度落实情况，意外事件和质量监控指标的收集、分析、反馈和汇报，组织跨部门持续质量改进项目。

二、质量控制办公室工作职责：

1.在院长和分管副院长的领导下，负责起草、制定医院质量改进计划，并督促医院各部门的实施。

2.掌握和熟悉医院评审标准和各科室质控要求。

3.负责医院评审标准的解读，根据医院发展规划和评审周期，制定每一阶段评审工作行动计划，并做好阶段性工作总结。

4.组织全院性制度的制定和修订，并提交相应的委员会讨论，每三年或在必要时修改。

5.组织和协调相关科室和员工修订医院突发紧急事件预案。

6.根据医院评审标准、医院制度，制定和修改医疗、护理、后勤相关的质量保证(QA)检查表。

7.建立全院性质量监测指标，根据指标收集和分析结果的趋势，提出改进措施，并上报相关的质量改进委员会。8.组织相关人员对意外事件进行根本原因分析（RCA）和提出改进措施。

9.负责收集、上报卫计委、省卫计委质量控制和评价监控指标。10.参与医院各级质量改进委员会会议，并监督委员会提出的改进措施的落实情况。

11.联系和安排评审咨询、模拟检查和正式检查等具体事项。

12.负责持续质量改进工具和方法、安全管理的培训。13.协同信息科进行质量数据信息统计评价、分析工作。14.完成上级部门交办的其他工作任务。

第五篇：医院质控小组工作制度

医院质控小组工作制度

一、负责全院各个工作环节质量的总体监控，建立患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗、部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系，明确管控内容并将其纳入医疗管理的日常工作，实施动态监控，保证质控措施的落实。

二、根据上级有关规定和要求，以医疗工作的核心，制定医疗质量管理方案，如目标、指标、计划、措施、效果评价、信息反馈等。

三、制定质控工作制度和计划，定期进行工作总结、分析和反馈。

四、研究提高医疗服务质量、加强日常质量监控的工作方法，建立医疗质量监控指标体系和评价方法。

五、定期组织医疗质量检查、考核和评价，判断医疗质量指标的完成情况，提出改进措施。

1、负责基础质量的监控

（1）负责协助完善有关的医疗规章制度，以医疗常规为依据，不断修订完善。对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研、讨论，制定全面的干预措施。

（2）对全院医务人员强化医院核心制度，提高全员的质量意识，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。

2、负责环节质量的监控

（1）医院质控小组要每月组织一次环节质量检查，包括运行病历、当日处方、护理操作、药房、医技、院感、医患沟通、病房管理、病员管理等进行检查，对检查结果进行汇总、分析和奖罚。

（2）负责检查有关规章制度的落实，通过对住院病历和工作记录、查房记录、现场考核等的检查来了解医院核心制度、医院管理制度等的落实情况。

3、负责终末质量的监控，定期汇总质控检查工作中发现的问题，报经院长，执行奖罚。

（1）对门诊及住院病人的抗菌药物使用指标进行监控，对超常使用、不合理使用抗菌药物的案例和相关医师要进行通报。

（2）对住院病人平均住院日、术前住院日、平均住院费用、抢救成功率、出入院诊断符合率等指标进行监控。

（3）对住院病历的终末质量进行监控。（4）对门诊平均诊疗费用进行监控。

六、每季度召开医疗质量汇总分析评议会，并对各科室的医疗质量情况、存在的问题进行通报。

七、定期采集各部门或科室提出的合理化建设，不断促进医疗质量的提高。