学校和医疗机构结核病自查表

第一篇：学校和医疗机构结核病自查表

附件1

表1 学校开展结核病防控工作自查表

填表单位（盖章）： 省 市 县 学校 学校性质： 公办 民办

学校种类：□寄宿制高中 □寄宿制完全中学 □职业高中 □技工学校 在校学生数： 人 教职工数 人

1.是否建立了一把手总负责、分管校长具体抓的学校结核病防控责任制？

（1）是；（2）否

2.2013是否将学校结核病防控工作纳入学校年度工作计划？

（1）是；（2）否

3.是否明确学校结核病疫情报告人？

（1）是；（2）否

4.学校配置校医情况？

（1）校医人数（专职 人、兼职 人）（2）无校医

5.2013年学校校医及相关人员是否参加了包括结核病防治内容的培训？

（1）是（培训人数 人）；（2）否

6.2013年学校是否开展了结核病防治健康教育活动？

（1）是(健康教育课 小时，宣传橱窗 期，宣传资料 份，讲座 次，其他)（2）否

7.2013年是否按照国家要求进行新生入学体检？

（1）是（体检人数：）；（2）否

8.2013年学校由谁负责学生因病缺勤登记和病因追踪工作？

（1）校医（2）班主任（3）学生卫生干部（4）其他（5）无

9.2013年学校学生因病缺勤和病因追踪情况？

（1）因病缺勤 人，开展了病因追踪 人，因结核病缺勤 人；

（2）未开展病因追踪 人 10.2013年学校是否有学生因患结核病休学和复学？

（1）有（因结核病休学 人，复学 人）；（2）无

11.学校是否执行了教室每天定时开窗通风的制度？

（1）是（2）否

12.学校是否执行了冬春季节宿舍每天定时通风的制度？

（1）是（2）否

13．2013年学校监测发现结核病后，是否协助疾控机构开展了密切接触者筛查工作？

（1）是（发现结核病数 人，密切接触者筛查次数 次，筛查人数 人）；（2）否（3）未发生

自查时间： 年 月 日 填报人：

单位负责人：（单位盖章）表2 疾控机构（结防机构）学校结核病防控工作自查表

填表单位（盖章）： 省 市 县 单位 1．2013年是否制定学校结核病防治工作计划，并组织落实？（1）是（文号：）；（2）否 2．2013年是否开展对学校的结核病防治培训和指导？

（1）是（培训和指导次数 次，培训人数 人）；（2）否 3．2013年是否协助学校开展结核病防治健康教育？

（1）是（方式： 覆盖学校数：）；（2）否 4．2013年是否印制学校结核病防治宣传材料并发放给学校？（1）是（下发 份，覆盖学校 所）；（2）否

5．是否指派专人每日通过传染病网络直报系统，监测辖区内学校结核病患者报告信息？（1）是；（2）否

6．2013年对传染病网络直报系统报告的学生肺结核患者，是否及时将患者信息通知了患者所在学校？

（1）是（通知方式：，报告患者 人，通知学校 人）；（2）否

7．2013年对传染病网络直报系统监测发现的学生肺结核患者，是否及时开展了密切接触者筛查？（仅区县级填写）

（1）是（监测学生患者 人，筛查 人）；（2）否 8．2013年是否开展了辖区内学校结核病聚集性疫情的现场处置？（1）是（发生 次，负责现场处置 次）；（2）否

自查时间： 年 月 日 填报人：

单位负责人：（单位盖章）表3 医疗机构开展学校结核病防控工作自查表

填表单位（盖章）： 省 市 县 医院 机构类型：（1）结核病定点医院（2）综合性医院

1.2013年医院门诊医生诊断的学生肺结核患者是否按要求填报了《中华人民共和国传染病报告卡》？

（1）是（诊断患者 人，信息完整性：包括学校和个人的完整信息 人，信息不完整 人）；（2）否

2.2013年医院诊断学生结核病患者后，是否将患者信息通报本地疾控机构？

（1）是（诊断患者 人，通知学校 人。其中电话通知 人，寄送通知单 人）（2）否

3.2013年医院诊断的学生肺结核疑似患者是否及时转诊到定点医院？（仅综合性医院填写）（1）是（应转诊 人，实际转诊 人）；（2）否

4.2013年医院是否对学生肺结核患者按照《规范》要求开具了休学管理证明？（仅结核病定点医院填写）

（1）是（诊断患者 人，开具休学证明 人）；（2）否

5.2013年医院是否对学生肺结核患者按照《规范》要求开具了复学管理证明？（仅结核病定点医院填写）

（1）是（符合复学条件 人，开具复学证明 人）；（2）否

6.2013年是否参加或开展医务人员结核病规范诊治技术培训？

（1）是（参加院外组织培训人数： ；举办培训次数：，培训人数：）（2）否

自查时间： 年 月 日

填报人：

单位负责人：（单位盖章）表4 卫生计生行政部门学校结核病防控工作自查表

填表单位（盖章）： 省 市 县 单位

1.是否转发了2010年《学校结核病防控工作规范（试行）》?（1）是（文号：）；（2）否

2.是否会同教育部门制定了本地区的学校结核病防治对策和措施？

（1）是（文号：）；（2）否

3.2013年当地疾病预防控制工作计划中是否包含了学校结核病防治工作的内容？

（1）是（文号：）；（2）否

4．2013年是否将学校结核病防控工作纳入当地疾病预防控制年度目标责任制考核内容？

（2）是（文号：）；（2）否

5.2013年是否与教育部门共同组织召开了学校结核病防治工作协调会议？

（1）是（次数：）；（2）否

6.2013年是否向教育行政部门通报了辖区内学校结核病疫情信息？

（1）是（方式：）；（2）否

7.2013年是否组织医疗卫生机构为辖区内学校结核病防控工作提供技术指导？

（1）是（次，文号：）；（2）否

自查时间： 年 月 日

填报人：

单位负责人：（单位盖章）表5 教育行政部门学校结核病防控工作自查表

填表单位（盖章）： 省 市 县 单位

1.是否转发了2010年的《学校结核病防控工作规范》?（1）是（文号：）；（2）否

2.2013年是否对学校结核病防控工作进行部署？

（1）是（文号： 或会议:）；（2）否

3.2013年是否参加或组织开展了辖区内学校结核病防治工作的督导检查？

（1）是（参加： 次，组织： 次）；（2）否

4.是否制定并下发了包括高中新生入学体检内容的文件？

（1）是（文号：，结核病检查项目： 有 无）（2）否

5.是否有高中新生入学体检费用标准？

（1）有（文号：，元/人）；（2）否

自查时间： 年 月 日

填报人：

单位负责人：（单位盖章）

第二篇：医疗机构自查表

育才中心自查表

一、基本情况:

1、机构名称： 主要负责人： 地址 ： 联系电话：

2、现有医生 名，其中执业医师 名(含中医 名)、执业助理医师 名(含中医 名)；护士 名（其中取得资格 名）；

其他卫生技术人员 名、其中检验人员 名、B超 人员 名、放射人员 名、其他 名

二、许可情况

1、是否有《医疗机构执业许可证》。是（）否（）

2、是否将《医疗机构执业许可证》、诊疗科目、诊疗时间和收费标准悬挂于明显处所。是（）否（）

三、人员情况

1、医务人员是否未佩带载有本人姓名、职务或职称的标牌。是（）否（）2．是否存在使用卫生技术人员从事本专业（执业范围）以外的诊疗活动的。

是（）否（）

3．是否存在使用医学生或者尚未取得相应资格的人员独立从事诊疗活动（即非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作）的。是（）否（）4．是否存在从事放射工作的人员无《放射工作人员证》的。是（）否（）5．开具精神、麻醉药品处方的医生是否取得相应资格。是（）否（）

四、执业情况

1．是否存在超范围从事诊疗活动的。是（）否（）2．医疗机构是否对医务人员进行法律法规培训。是（）否（）

3、是否使用统一规定的格式书写处方、病历。是（）否（）

4、是否存在医师超出处方权限开具处方。

是（）否（）

5、是否按规定妥善保存，病案归档（处方1年、门诊日志或诊疗登记2年）。

是（）否（）

五、疫情报告情况

1、门诊日志登记是否齐全 是（）否（）

2、传染病报告登记簿填写是否齐全 是（）否（）

3、发现的法定传染病是否按规定进行了报告 是（）否（）

六、消毒隔离措施

1、是否有工作人员消毒灭菌相关知识培训制度。是（）否（）

2、物品的灭菌标志、灭菌日期、失效期标识是否符合要求。是（）否（）

3、是否有压力蒸汽灭菌器每天的B--D试验、灭菌器每锅的工艺监测，每包的化学监测，每月的生物监测记录。是（）否（）

4、消毒登记是否齐全。是（）否（）

七、医疗废物处置

1、是否有医疗废物登记记录。是（）否（）

2、是否按规定分类收集、包装医疗废物。是（）否（）

3、医疗废物包装物、包装容器是否符合规定。是（）否（）

4、排放废弃的污水、污物未按照国家有关规定进行无害化处理。是（）否（）

5、是否对医疗废物管理相关工作人员进行培训并提供职业防护。是（）否（）

填表人： 联系电话： 时间：

第三篇：学校结核病防控工作自查表

学校结核病防控工作自查表

填表单位（盖章）： 县 学校

一、基本情况

学校地址：

学校性质： 学校类别：

在校学生数：

教职工人数：住校人数： 走读人数：学校总面积： 教学总面积：平均班级人数：平均宿舍人数：平均教室面积：平均宿舍面积： 学校疫情报告人： 电话：

二、自查内容

1.是否建立了一把手总负责、分管校长具体抓的学校结核病防控责任制？（1）是；（2）否

2.是否将学校结核病防控工作纳入学校工作计划？（1）是；（2）否

3.是否明确学校结核病疫情报告人？（1）是；（2）否 4.学校配置校医情况？

（1）校医人数（专职

人、兼职

人）（2）无校医

5.学校校医及相关人员是否参加了包括结核病防治内容的培训？（1）是（培训人数 31 人）；（2）否

6.学校是否开展了结核病防治健康教育活动？

（1）是(健康教育课

小时，宣传橱窗

期，宣传资料

份，讲座

次，其他)（2）

否

7.是否按照国家要求进行新生入学体检并建立健康档案？（1）是（体检人数：）；

（2）否 8.学校由谁负责学生因病缺勤登记和病因追踪工作？（1）校医

（2）班主任

（3）学生卫生干部

（4）其他（5）无

9.学校学生因病缺勤和病因追踪情况？

（1）因病缺勤

人，开展了病因追踪

人，因结核病缺勤

人；

（2）未开展病因追踪

人 10.学校是否有学生因患结核病休学和复学？

（1）有（因结核病休学

人，复学

人）；（2）无

11.学校是否执行了教室每天定时开窗通风的制度？（1）是

（2）否

12.学校是否执行了冬春季节宿舍每天定时通风的制度？（1）是

（2）否 13．学校监测发现结核病后，是否协助疾控机构开展了密切接触者筛查工作？（1）是（发现结核病数

人，密切接触者筛查次数

次，筛查人数

人）；（2）否

（3）未发生

三、存在的问题

无问题。

四、整改情况

自查时间：

年

月 日

填报人：

单位负责人：

（单位盖章）

第四篇：学校开展结核病防控工作自查表

附件1 学校和各机构结核病防控工作自查表

表1 学校开展结核病防控工作自查表

填表单位（盖章）： 省 市 县 学校 学校性质： 公办 民办

学校种类：□寄宿制高中 □寄宿制完全中学 □职业高中 □技工学校 在校学生数： 人 教职工数 人

1.是否建立了一把手总负责、分管校长具体抓的学校结核病防控责任制？

（1）是；（2）否

2.2013是否将学校结核病防控工作纳入学校工作计划？

（1）是；（2）否

3.是否明确学校结核病疫情报告人？

（1）是；（2）否

4.学校配置校医情况？

（1）校医人数（专职 人、兼职 人）（2）无校医

5.2013年学校校医及相关人员是否参加了包括结核病防治内容的培训？

（1）是（培训人数 人）；（2）否

6.2013年学校是否开展了结核病防治健康教育活动？

（1）是(健康教育课 小时，宣传橱窗 期，宣传资料 份，讲座 次，其他)（2）否

7.2013年是否按照国家要求进行新生入学体检？

（1）是（体检人数：）；（2）否

8.2013年学校由谁负责学生因病缺勤登记和病因追踪工作？

（1）校医（2）班主任（3）学生卫生干部（4）其他（5）无

9.2013年学校学生因病缺勤和病因追踪情况？

（1）因病缺勤 人，开展了病因追踪 人，因结核病缺勤 人；（2）未开展病因追踪 人

10.2013年学校是否有学生因患结核病休学和复学？

（1）有（因结核病休学 人，复学 人）；（2）无

11.学校是否执行了教室每天定时开窗通风的制度？

（1）是（2）否

12.学校是否执行了冬春季节宿舍每天定时通风的制度？

（1）是（2）否

13．2013年学校监测发现结核病后，是否协助疾控机构开展了密切接触者筛查工作？

（1）是（发现结核病数 人，密切接触者筛查次数 次，筛查人数 人）；（2）否（3）未发生

自查时间： 年 月 日

填报人：

单位负责人：（单位盖章）

第五篇：自查表

建设工程项目安全施工措施自查表

附：1.资质证书

2.本工程危险性较大的分部分项工程清单和安全管理措施

3.经总监审查签字后的审批单

4.安全生产监理规划及实施细则

编制人：

审核人：

审批人：

武汉星宇建设工程监理有限公司

2013年11月