浅谈如何提升新农合保障能力

第一篇：浅谈如何提升新农合保障能力

浅谈如何进一步加强新农合保障能力

市新农合管理中心

按照省、大连市的部署，我市自2005年10月1日实行新型农村合作医疗制度（以下简称“新农合”），确立了“住院统筹兼顾门诊统筹”的补偿模式。至今已经有6年有余，有效缓解了 “因病致贫、因病返贫”问题。随着筹资标准由2005年的35元/人〃年逐步提升到2011年的230元/人〃年，我市新农合最高补偿标准由开始的30%，逐步调高到75%，参合人员的受益率由28%提升到91.46%。我市新农合工作通过6年多的运行，已步入良好运转轨道，也取得了显著成效，实现了农民受益、卫生事业得发展的“双赢”目标，深深的体会到：

1、领导重视是提升新农合保障能力的关键。一是建立健全组织机构。市委、市政府主要领导高度重视新农合工作，多次在全市会议上提出明确的要求，主管领导深入一线靠前指挥，召开动员会、座谈会和现场办公会等，为全市开展这项工作创造了良好的氛围。同时，分别成立了以主管副市长、副书记为主任的新农合管理委员会和监督委员会，并成立了新农合经办机构。二是建立了“量化考核、以奖代补”的工作机制，推动新农合有序开展。一方面，市委市政府将新农 合做为重点目标之一纳入《乡镇办事处综合目标责任考核》之中，定期量化考核、奖优罚劣。另一方面，卫生局建立了定点医疗机构量化考核制度。制定考核标准、定期检查、年终奖评，促进了定点医疗机构的规范化报销和服务。

2、广泛宣传教育是提升新农合保障能力的前提。一是加强宣传教育，使新农合政策家喻户晓。一方面。采取各种形式进行政策宣传，做到一户一册、宣教到户，另一方面及时公示大病补偿结果，对典型事例进行重点宣传，使广大农民群众切身感受到新农合的优越性，从而提高了农民参合积极性。参合人数由2005年的19.87万（十个试点乡镇）提高到2011年的61万。二是周密安排，保证了参合农民信息登记质量和合作医疗证及时核发。农民缴费后需以家庭为单位进行信息登记和核发证件，并收取参合农民照片，此项工作量相当大，且易出差错。为我们制定详细的审验计划，抽调足够人力逐个乡镇进行审验，按时完成了农民信息登记和合作医疗证核发工作，为农民信息的微机录入和持证报销打下了良好的基础。

3、抓好农村卫生服务体系建设是提升新农合保障能力的基础。一是实施公共卫生体系建设三年规划，大力改善农村医疗服务条件。2005年，我市按照大连市的统一部署，实施了公共卫生体系建设三年规划，新改扩建了20所医疗单位，总建筑面积达46800平方米，累计投资5300万元，极大改善了全市医疗服务条件。二是采取对口报包针对性措施，努 力提高乡镇卫生院服务水平。2005年，共组织对112名乡镇卫生院医生和598名乡村医生进行了全科医学知识培训，并实施了县级医院对口包帮计划；2006年，我市在落实大连市城市医生下乡服务制度，当年安排53人到乡镇卫生院工作，有效促进了基层卫生院医疗服务水平的提高，保证了农民就近即可得到合理、有效、质优的医疗卫生服务。

4、加大资金投入是开展新农合的保障。开展新农合，资金筹集到位和投入必需的办公经费是根本保证。在运行过程中，市、乡两级政府在保证配套补助资金及时到位的同时，均安排了必要的启动经费和办公经费，才保证了各项工作的顺利开展。

5、新农合基金的安全使用是提升新农合保障能力的根本。为此采取我们重点采取五点措施：一是建立健全新农合财务制度。一方面，我市卫生、财政部门密切配合按照国家、省、市有关规定健全基金管理制度，对基金严格实行收支分离，管用分开，封闭运行。即经办机构将所筹资金全部存在市财政社保专户，专户储存、专户管理、专款专用，使用时按计划向财政申请，做到了财政管钱不管帐，经办机构管帐不管钱，保证了基金的安全使用。定期将基金使用情况公示到乡镇、村、屯和定点医疗机构，接受群众监督。另一方面，加强定点医院财务管理。卫生局制定了《定点医院财务管理暂行规定》，各定点医疗机构按规定建立健全了新农合财务 相关制度，保证了基金的规范使用。建立了基金运行分析和风险基金制度，科学合理的调整提高新农合补偿标准。二是实行住院次均医药费用限额管理。为控制住院次均医药费用的不合理增长，对定点医疗机构分类实行了住院次均医药费用限额管理，实行按月核算，超额不拨。2011年乡镇卫生院住院次均医药费用限额为1700元，县级医院按各自前三年平均水平予以限额。一定程度遏制了次均医药费用增长。三是采取属地化按程序审批等办法，控制低五保人员住院率大幅上升问题。农村医疗救助制度与新农合制度的无缝衔接，极大刺激了困难人群的医疗需求，有效缓解了困难人群的就医难问题，但一定程度增加了新农合基金风险，也为部分定点医疗机构套骗新农合资金创造了条件。为此，我市卫生、财政、民政联合出台相关规定，对五保人员住院治疗实行属地化审批制度、转诊制度和再次住院县级审批制度。四是建立新农合医疗审核专家评价机制。市卫生局成立新农合医疗审核评价领导小组和专家组，定期不定期组织临床专家参与医疗审核和监督检查，重点对大额医药费患者、降低标准住院和三不合理问题进行审核评价，对问题严重的予以处罚通报，对规范定点医院特别是乡镇卫生院医疗行为起到了积极作用。五是采取明查暗访等形式，加大定点医院监督管理力度。市卫生局及经办机构制定了《普兰店市新农合定点医院监督管理办法》，调整完善了《服务协议》，将住院次均医药 费用限额、住院率指标、自费药品指标、挂床、冒名等套骗基金行为等内容纳入协议进一步明确定点医疗机构违约责任。在医疗审核监督上，力求做到“四个到位”，即对患者入院登记审查到位、对各定点医疗机构报销结算患者网上审核登记到位、对报销凭证与网上审核信息核对到位、对可疑案例追查到位。同时，集中力量，加大定点医疗机构的专项监督检查力度，严肃查处违规违纪问题。今年第二季度，我市卫生局及新农合经办机构，在日常监督的基础上，对全市定点医疗机构开展了专项监督检查。在检查中发现个别定点医疗机构存在小病大治、借证看病、医患串通编造虚假医疗文书等套骗问题，卫生局研究决定对存在问题的11家定点医疗机构给予严肃处理，对问题较严重的6家定点医疗机构给予暂停定点资格处罚，并按照有关规定扣除不合理报销资金，给予违规资金5倍罚款，对违纪的医生停止执业资格6个月，对相关违纪的参合人员取消年度参合资格。通过监督检查，进一步规范了定点医疗机构服务行为，保障了新农合基金的安全使用。

5、选择适合的统筹补偿模式和实施微机化网络管理是新农合健康运行的保证。一是广泛学习和调研，科学确定新农合统筹模式和补偿标准。一方面我市按照省要求，组织人员开展基线调查，获取农民收入和医疗卫生消费的基础数据；另一方面，组织到河北迁安、浙江宁海及鞍山台安学习经验，最后结合我市实际，确定了“住院大病统筹为主，兼顾门诊小病补助”的补偿模式,并制定出台了一系列配套文件。我市选择的以大病为主、兼顾门诊小病报销的补偿模式符合当前农民群众的实际利益，也有力促进了乡镇卫生院的生存和发展。二是实施微机化信息管理，提高了工作效率。市政府先后投入70余万元，建立了统一、规范、安全、的新农合信息管理系统，实现了网上审核、网上公示和定点医院报销微机化管理，新农合信息管理系统的建设大大提高了工作效率，增强了工作透明度，对方便农民就医和报销、堵塞管理漏洞均发挥重要作用。

第二篇：新农合材料

一、我市城乡居民基本医疗保险一体化工作进展情况

为进一步完善我市城乡基本医疗保障体系，建立城乡一体化的基本医疗保障制度，降低行政成本，提高服务质量，规范运作，根据茂名市•关于印发†茂名市城乡居民基本医疗保险一体化工作方案‡的通知‣（茂府办[2012]11号）以及国家、省、市医改实施意见等规定，结合我市实际，制订了•关于印发†化州市城乡居民基本医疗保险一体化工作方案‡的通知‣（化府办[2012]126号）。通知明确了我市城乡居民基本医疗保险一体化工作的指导思想、目标任务、工作步骤、工作要求。8月2日，市政府在市人力资源和社会保障局举行了新型农村合作医疗工作职能移交仪式，市政府副市长、市城乡居民基本医疗保险一体化工作领导小组组长陆朝光同志作了重要讲话，要求各单位要密切配合，各负其责，共同推进，确保职能移交的平稳过渡。8月3日，市政府召开了•全市社保扩面征缴暨城乡医保一体化工作会议‣，会议要求全市要加快推进城乡医保一体化进程，切实做好2013城乡居民医保征缴工作。8月9日，市城乡居民基本医疗保险一体化工作领导小组召开了职能移交协调工作会议，决定新农合业务经办从9月1日起由市卫生局移交到市社保中心，并明确了移交期间各有关单位职责。8月13-16日市城乡居民基本医疗保险一体化工作领导小组从市人社局、财政局和市社保中心抽调人员组成调研组，调研组由市政府陆

朝光副市长、市政府办公室副主任杨柳同志带队，深入全市新农合定点医疗机构、镇农合办等单位进行调研，形成了•化州市新型农村合作医疗工作情况调研报告‣，报告对我市新农合管理的现状，新农合存在的主要问题，提出了切合我市实际的新型农村合作医疗和城乡居民医疗保险整合后的短期、中期、长期工作发展思路。这对指导我市城乡居民医疗保险工作将起到重要作用。

二、业务移交工作步骤、方法

（一）业务移交时间：2012年9月1日。

（二）业务办理地点：市社保保险基金管理中心二楼城乡居民医疗保险股。

（三）业务经办流程。镇级城乡居民医疗保险的业务经办流程暂按原新农合的经办流程不变。市级的城乡居民医疗保险的业务经办则由市卫生局农合办转到市社会保险基金中心城乡居民医疗保险股负责审核、审批。

（四）城乡医疗保险审批表格。从2012年9月1日起，所有城乡医疗保险业务全部使用新表格、新印鉴。原新农合的所有表格和原新农合印鉴（封存）停止使用，新表格式样可以在城乡医保邮箱下载，（邮箱帐号：cxyb111@163.com, 密码：cxyb222）。

三、下一阶段工作部署

新农合和城乡居民医疗保险整合之后，工作总体思路

是：实现参保政策、报销政策、缴费标准、财政补助、待遇水平“六个统一”；基金管理实现经办机构、服务流程、政策体系、网络平台“四个统一”。建立“有机构管事、有人办事、有制度办事”的城乡居民医疗保险管理体系。整合后的短期工作—稳定；中期工作—规范；长期工作—提升。

（一）稳定。一是建立稳定有效的服务机制。迅速设

立市城乡居民医疗保险股（设在市社保中心），并配备相关人员，负责全市城乡居民医疗保险的业务经办工作；设立镇级城乡居民医疗保险管理办公室（设在镇人力资源和社会保障事务所）。并配备相关工作人员，专职负责日常工作。目前，鉴于城乡居民医疗经办机构尚未建立和人员尚未配备，市卫生局原新农合经办人员、镇合管办经办人员还要继续负责新农合审核报销工作，直至过渡期完毕。市级社会保险管理经办机构负责对镇级城乡居民医保的业务进行指导和培训，制定和规范城乡居民基本医疗保险业务经办规程，实现经办业务规范化、标准化和专业化，提升管理服务水平和能力。二是稳定目前政策、报销流程，根据•茂名市城乡居民基本医疗保险暂行办法‣规定，2011年已经缴纳2012新型农村合作医疗保险费的参保人，继续按•茂名市新型农村合作医疗管理办法‣（茂府„2008‟91号）、•茂名市新型农村合作医疗管理办法补充规定‣（茂府办„2010‟30号）及相关政策享受待遇至2012年12月31日止。2013年1月

1日起按•茂名市城乡居民基本医疗保险一体化暂行办法‣（茂府„2012‟46号）文件执行。三是稳定参保率。2013年城乡居民医保一体化，参保个人缴费每人每年提高到50元。因此，各相关单位要高度重视，切实做好2013宣传发动和参保金的征缴工作。四是清理积压应报未付款。及时兑付定点医院垫支的即时报销款，切实把这项民心工程做好。

（二）规范。一是规范基金管理。规范新农合基金管理将是今后城乡居民医疗保险的重点工作。一是规范市、镇两级定点医疗机构的监督管理。市人社局、市社保中心要充分发挥职能作用，规范定点医院医疗行为，强化对全市定点医疗机构日常监督管理，要严把定点医疗机构资格准入关、住院关、用药关、报销关、住院身份确认关和公示关等“七关”，确保基金安全。继续落实和完善定点医疗机构准入、退出、考评机制，对违反城乡居民医保政策的，坚决取消定点资格。二是规范报销程序。要规范零星报销程序，简化办事流程。三要拨足支出专户报销备用金。根据（茂府[2012]46号）文件规定，财政部门要预拨2个月的医疗保险备付金到同级社会保险经办机构待遇支出户，确保及时报销。三是完善参保人员基础数据。首先各镇（区、街道）在2013宣传发动期间，根据本镇2012参保人员名册，按村（居）委会、自然村、户顺序进行排序、打印发至各村委会、自然村增减修改，形成2013城乡居民医保名册。其次是将2013城乡居民医保名册与公安局户籍名册对碰，将姓名、身份证号错误的人员资料返回辖区镇（区、街道）进行修改，直到基础数据准确为止，为全面建立计算机信息管理平台奠定基础。

（三）提升。一是建立有效的费用控制机制。完善城乡居民医疗服务体系建设，整合城乡居民医保管理资源，建立有效的费用控制机制。要严格执行•中华人民共和国社会保险法‣、•广东省社会保险基金监督条例‣，降低医疗成本，纠正滥检查、滥用药、滥收费和过度治疗等不正当医疗行为，提高基金使用效率。严明村卫生站今年的门诊报销纪律，发现有发放其他物品或虚填报表套取基金的，除不付款外，还要取消其定点医疗机构资格。逐步过渡到将个人门诊报销额度实行IC卡管理，可累积，也可继承。二是提升管理手段。创造条件，实现城乡居民医疗经办机构与镇卫生院定点医疗机构接口联网，建立城乡居民基本医疗保险信息平台，不断提升管理水平。三是积极探索长效筹资机制。不断探索行之有效的城乡居民个人缴费收缴方式，逐步建立合理有效的城乡居民个人缴费机制，提高工作效率。四是提升服务质量。坚持以“便民、高效、廉洁、规范”作为城乡居民医疗保险业务经办准则，为参保人员提供优质服务。五是加强定点医疗机构管理，确保患者医疗信息的真实性、完整性。

第三篇：新农合保障水平提高

新农合保障水平提高、群众看病不再难

“十一五”期间，我州城乡基本医疗保障制度提前完成任务，新型农村合作医疗全面覆盖农村地区，全州共有339.35万人次，参加新型农村合作医疗，我州农民参合率提前三年达95%以上，累计共筹资127049.60万元，共有979.12人次农民因病得到补助，补助总额为89212.24万元，新农合保障水平逐年提高。

2004年，凯里市率先在我州启动实施新型农村合作医疗试点工作，当年参合率仅为32.41%，人均筹资仅为40元，报销比例为45%，年报销封顶线2000元。平均每一住院人次补助费为413.50元。2005年新农合试点扩大到三穗县，2006年扩大到麻江县、镇远县、岑巩县，2007年全州各县市全面推行新型农村合作医疗。新农合启动实施以来，各县市认真总结前阶段经验，适时调整新农合补助政策，建立和完善新农合各项管理制度，努力提高保障水平，筹资总额和报销比例逐年提高，报销范围逐步扩大。至2010年全州参合率达97.5%，新农合人均筹资从原来40元提高到人均140元，报销比例最高达80%，年报销封顶线高达6万元。现次均住院补偿达694.32元。“十一五”期间，累计有44254名农村孕产妇得到免费住院分娩，有10580名因患白内障致残者得到免费实施白内障复明手术，重返田间地头。有效缓解人民群众看病难，因病致贫、因病返贫的突出问题，人民群众的健康水平得到明显提高。

第四篇：新农合汇报

卫生院新农合运行情况

2013年全镇农业人口43711人，参合人数43703人，参合率99.9%。全年共有33950人次享受新农合补偿，补助资金263.5万元，其中住院大额补助人次为1094人次，补助金额122.44万元，村级家庭账户补助20480人次，补助金额81.29万元，村级门诊统筹补助12887人次，补助金额46.58万元。乡级家庭账户补助2395人次，补助金额10.49万元，乡级门诊统筹补助1133人，补助金额2.7万元。

2014年全镇农业人口44371人，参合人数44364人，参合率99.98%。元月至六月全镇共有20486人次享受新农合补偿，补助资金163.61万元，其中住院大额补助853人次，补助金额103.02万元，村级家庭账户补助14597人次，补助金额42.28万元，村级门诊统筹补助2947人次，补助金额5.05万元。乡级家庭账户补助2799人次，补助金额11.59万元，乡级门诊统筹补助759人次，补助金额1.67万元。

第五篇：新农合总结

莲花镇2010年新农合工作总结

2010年我镇新农合工作在镇党委、镇政府的关心支持和正确领导下，参合农民的保障水平稳步提升，在很大程度上减轻了参合农民的医疗费用负担，保障了农民群众的身体健康，促进了社会主义新农村的建设。现将2010年工作情况总结如下：

一、运行基本情况

2010年，我镇参合农民25810人，参合覆盖率达90.92%，筹集新农合参合资金519200元。截至今年12月25日，全镇共报销住院费用197.74万元，报销住院费用1900人次;报销门诊费用30.32万元，门诊人次达3888人次；报销门诊统筹费用74.23万元，门诊统筹人次达26196人次。

二、主要工作措施

（一）对定点医疗机构的监督方面。2010年我们突出了以下几点：一是监管医疗机构是否认真履行定点医疗机构服务协议，是否按制度程序办事；二是监管定点医疗机构的诊疗、药品使用和费用补偿是否规范；三是严格监督定点医疗机构是否有不合理收费；四是监督各村定点医疗机构是否按要求向县卫生局药品招标商进药，对不按要求进药的一律不报销补偿资金；五是监督转诊审批，严格审核定点医疗机构的医药费用报销行为。

（二）认真对参合群众参合信息、票据、报销凭证进行管理，做到资料齐全，“人、卡、册”相符；认真对新型农村合作医疗基金进行管理，并定期向群众公布使用情况；做好《新型农村合作医疗证》的审核、发放，做好人员档案和资料管理；热情接待群众来信来访，积极妥善处理好相关纠纷。

（三）认真对门诊统筹下账进行监督。由于今年是实行门诊统筹下账的第一年，加上许多乡村医生和村民对门诊统筹的概念没有很好的认识和理解，导致乡村医生在下门诊统筹账时出现了很多不规范的现象。在县卫生局召开了关于严肃门诊统筹下账的会议后，我工作站专门对乡村医生下账的情况进行了调查和走访，并对群众反映的违规下账的情况进行了实地调查。

三、存在的主要问题

（一）由于在我之前没有专人负责新农合工作，导致新农合工作方面出现许多遗留问题。首先是很多村民在新农合信息平台上的名字和户口簿上的不相符，导致村民在报账时不能顺利报账，必须先要修改名字；其次是有很多村民虽然交了参合费，但医疗本上没有盖章。

（二）医疗服务能力不强。由于多种原因，特别是我镇卫生基础薄弱，镇、村二级医疗机构普遍存在技术实力，技术人员严重匮乏，基本服务项目不全等问题，导致大量参合患者和基金流向镇外医疗机构。镇外定点医疗机构普遍存在“三高一低”现象（即人均住院费用高、目录外用药比例高、检查费用高、补偿比例低），增加了参合农民住院费用负担和合作医疗基金风险，直接影响了全镇的整体补偿水平。

（三）信息化建设有待进一步完善。虽然我镇的新农合信息化建设在镇政府和卫生局的支持下，取得了一定成效，但也暴露出一些问题。主要是村级医生年龄老化，计算机操作培训难度较大；少部分村不通宽带，无线上网增加了村卫生室经济负担等，不利于信息化管理工作的顺利开展。

（四）部分定点医疗机构公示不到位，村医不及时到合管办领取公示进行粘贴。乡村医生填写合医本不规范。

莲花镇新农合工作站

二0一0年十二月三十日