三合理检查汇报2013

第一篇：三合理检查汇报2013

控制抗菌药物使用 规范“三合理”

自2012年省厅对我院病历质量、三合理检查反馈后，我院针对自身情况开展一系列整改活动，着重加强病历的内涵建设，开展了质量质量强化督查月活动；强化抗菌药物的合理使用，在持续改进医疗质量、“三合理规范”的执行中，取得一定成效。现汇报如下：

一、病历质量强化督查

1．针对省卫生厅2012年4月份对我院病历处方、三合理规范、核心制度等检查反馈中存在的问题，集中进行专项治理并纳入日常管理机制。以医院文件（吴院医【2012】38号）的形式，推出活动计划；随后分组分批对所有科室进行集中检查，重点检查在院运行病历质量，并查看临床路径、单病种管理等科室台帐，对医护人员进行核心制度、三基技能等方面进行抽查，并督促改进，要求科室作出整改措施，把整改措施和结果汇总到医务科。对典型的病历进行摄影留存作为整改教学材料。每组检查结果当场记录，由组长汇总，持续两周共四次检查后于月底分两批次进行反馈：对科主任、护士长层面进行会议汇总分析并提出下一步工作目标；对主治医师、住院医师层面进行核心制度、病历书写等理论考试二次，并由医务科组织五位科主任作相关专题讲座。所有活动项目均实时作文字、图片记录，装订成册，完成一个完整的“PDCA”质量管理循环，并予以追踪进入下一个循环主题——“病历终末质量检查”。对质量显著提高者予以奖励，如出现不合格病例（按医院制度）予以加重处罚。

2、改善电子病历在实际应用中的不足

我院以电子病历系统为基础，采用信息化手段搭建了科学、规范、实时、高效的医疗质量管理和监控平台，电子病历带来非常快捷方便的操作，但是使用中的弱点就是拷贝现象比较多，导致床位医师书写病历不够认真，拷贝错误较多，尤其是一些低级性、原则性错误，如“男女不分”“左右不分”，经过强化活动后，我院医务科、信息科进行合作将我院电子病历升级，把拷贝错误等“自查功能”嵌入电子病历中，每份病历出院时只要床位医师点击一个窗口即可查看整份病历中是否存在拷贝错误现象，这一举措实施后，至今医务科抽查病历中未发现拷贝错误。

3、开展学习优秀病历提高医疗质量活动

今年我院自三月份起开展学优秀病历提高医疗质量活动，按照方案，第一阶段要求各科室组织学习全国优秀病历（医务科内网发布）；第二阶段科室推荐优秀的病历，由医务科组织专家进行评比，将评比结果汇总各科室，要求再学习；第三阶段，医务科抽查60份不同科室的归档病历进行评比，并邀请上级医院病案管理专家来院指导、参与评比，总共评选六份得奖病历，对于评级不合格病历的进行处罚；同时每月在卫生局的组织下同兄弟医院相互交流，互查病历，避免了自我检查相互护短的情况。

4、加大核心制度的执行和落实力度，促进各项制度落到实处。

医务科要求医疗总值班每天抽查2个病区的进行核心制度的检查，尤其是疑难病历讨论、死亡病历讨论、三级查房等核心制度检查，对于不合格的情况向医务科汇报跟科主任沟通。

上半年重点开展了心肺复苏培训和落实工作，针对省厅年度质控检查中发现胸外科病区部分医护人员未能熟练掌握心肺复苏术（CPR）的现状查找原因，制定出全院性理论和技能培训方案：第一阶段是理论和技能培训，培训后，由医务科组织专家进行全员考核，达到全院掌握CPR术；第二阶段是再深入各科室进行抽查，使全院医务人员掌握心肺复苏术的情况显著提高，达到整改措施卓有成效。

二、抗菌药物专项治理与“三合理” 1.定期开展“三合理”检查

为加强对“三合理规范”执行情况的监督，我院将住院费用大于10万元的病例纳入“三合理”检查的重点对象，对于大处方、多带药的科室重点督查；对于住院超过三十天的患者，医务科制定好表格，要求科室对每一患者按照表格内容说明情况，实施持续改进，缩短三十天住院日。

2.每月抽查临床医师抗菌药物进行点评

今年我院刷新了抗菌药物整治方案，重新制定考核方案，跟临床科室重新签订合理使用抗菌药物责任状；医务科每月进行抗菌药物使用情况进行汇总分析。将处方点评定为每月常规工作，由医务科和药剂科共同组织实施，定期抽查20名医师的门诊处方，查看不合理用药情况，对于不合理使用抗菌药物的每张处方予以经济处罚，并将处罚结果在医院医教护通讯公布；同时严格 限制医师开具大处方，凡是大于300元/张的处方必须经由患者同意并签字确认后方可发药；对于未经患方同意的大处方按照规定予以处罚。对全院门诊使用抗菌药物每月超过100张处方的医师进行排名，对于屡教不改者进行经济处罚，同时要求科主任对科室内医生签订个人责任状。

用信息化手段管理全院抗菌药物的使用情况，每月从医院信息系统调看全院使用抗菌药物情况，进行分析汇总，包括门诊、住院部抗菌药物使用率，住院部抗菌药物费用占药品费用比，I类切口预防性使用抗菌药物使用率，DDD值等，针对不合理使用情况进行反馈，对于未达标科室督促整改；对于特殊使用级别抗菌药物要求必须由专家组会诊后方可使用，并且要求微生物送检率必须达到80%以上。

我们的工作还存在不少问题，有些工作还待改进，如：病历内涵不足、抗菌药物使用强度较高、电子病历质控系统不完善等等。请专家们多提宝贵意见。

吴江区第一人民医院

2013-07-02 4

第二篇：合理用药合理检查责任状(三院)

本溪市第三人民医院

合理用药、合理检查、遏制过度医疗

责

任

状

本溪市第三人民医院 2014年7月4日

本溪市第三人民医院

合理用药、合理检查、遏制过度医疗责任状

为有效遏制我院过度医疗行为，坚持因病施治、合理用药、合理检查。根据本溪市卫生局《关于开展重点民生工程有效遏制医疗机构过度医疗等行为专项整治工作实施方案》要求，特制定本责任状。

1.院长是遏制医疗机构过度医疗工作管理的第一责任人，确定此次专项整治工作管理组织机构和各部门职责分工。

2.院长与临床科室主任分别签订专项整治责任状，根据各临床科室特点，科学设定、合理用药、合理检查控制指标。

3.临床科室主任负责监督管理科室内医护人员做到因病施治、合理用药、合理检查、合理收费。

4.认真执行卫生行政部门制定的常见疾病诊疗技术规范，严格掌握入院、检查、治疗、手术、出院、转诊指征和标准。

5.做到合理用药：

①严格执行有关规定，实行梯度用药、合理药物配伍，不得滥用药物、不得开人情方、开大处方、开“搭车”药。

②因病情需要超出基本药品目录的自费药物，应告知病人或其家属，并经签字同意，使用目录外药品不得超过药品总额的规定标准。

③同种药品只能使用一种。

④住院病人抗生素使用率≤60%，门诊病人抗生素使用率≤40%。⑤严禁使用与住院病种治疗无关的药品。

6.合理应用医疗器材：应用相关医疗器材应本着质量可靠、实惠原则，坚决杜绝不合理应用，所用材料首选是国产器械，严禁私自进货采购，外来带入。

7.合理检查，合理诊治：

①坚持保证基本医疗的原则，不得随意扩大检查项目。

②严格掌握大型设备检查的指征，能够用常规检查确诊的不得用特殊检查，不得使用与疾病无关的特殊检查，要求特检阳性率≥75%。

③因病情需要必须到上级医院作大型仪器设备检查的，应当告知病人或其家属并经签字同意，并由科室报相关职能科室做好先申报审批后检查。

④治疗措施应当在基本诊疗项目范围内选择，因病情需要超出基本诊疗项目的自费诊疗项目或部分报销的诊疗项目，应告知病人或其家属，并经签字同意。

6、合理收费：

①严格执行收费标准，严禁分解收费、重复收费、超标收费。

②实行医疗费用清单随到随查，要求住院清单必须与医嘱相符，不准张冠李戴，用可报销药品项目代替自费药品项目等，让患者明白消费。

7.落实责任追究、加强违规处理

如遇科室负责人变更，由变更后的负责人继续履行合理检查、合理用药责任状职责。本责任状一式两份，由医院和科室各执一份。

以上承诺经双方签字生效，并将作为绩效考评的重要依据，对于存在临床不合理用药及检查问题的科室和医师，视情节给予警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级使用等处理。问题严重并造成恶劣影响的，由院长或分管院长召集科室主任诫勉谈话，诫勉谈话后仍整改不力的，撤销科室主任行政职务。

本溪市第三人民医院（签章）科室： 院长签字： 科室主任签字： 2014年 月 日 2014年 月 日

附件：

过度医疗是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反法定及约定义务，提供了超过个体和社会医疗保健实际需求的医疗服务，造成服务对象人身伤害及财产损失的行为。

合理用药基本原则：

1、合理用药是指安全、有效、经济地使用药物。优先使用基本药物是合理用药的重要措施。不合理用药会影响健康，甚至危及生命。

2、用药要遵循能不用就不用、能少用就不多用，能口服不肌注、能肌注不输液的原则。

3、阅读药品说明书是正确用药的前提，特别要注意药物的禁忌、慎用、注意事项、不良反应和药物间的相互作用等事项。

4、孕期及哺乳期妇女用药要注意禁忌；儿童、老人和有肝脏、肾脏等方面疾病的患者，用药应谨慎，用药后要注意观察；从事驾驶、高空作业等特殊职业者要注意药物对工作的影响。

第三篇：53次三基检查汇报材料

53次三基检查汇报材料

——修井115队

我队现有员工40人，其中合同制员工18人，外聘员工21人，临时用工1人。现有设备6台，250轮式修井机2台，通井机3台，欧豹60型拖拉机1台。在一季度的施工中，我队共完成油。水井25口，其中检泵井

口，措施维护井

口。上缴内部利润

万元，超缴利润

万元。设备完好率

%资料全准率

%，施工一次合格率

%。无大小安全事故上报，现场环保零污染，成本控制在预算范围内未突破，各项经营指标基本完成。实现新年开门红。在新年工作伊始，我队干部。骨干将两年来的工作重新总结，结合职代会精神和本队实际情况制定出较为适合我队发展的工作制度，通过一个季度的实施运行，基本达到了预想目的。我现将一季度的工作情况在此做以汇报，恳请各位领导予以指正。

一、落实职代会精神，实现首季开门红

2010年职代会中的各项经营指标落实到我队以后，依据职代会精神结合我队具体实际情况，经过我队干部骨干会讨论后，通过了干部分责任制，大班值班制，经济责任制等各项规定制度。其工作宗旨就是将全年工作压力分解到每名员工，每个岗位上去。增强员工的紧迫感，使命感。加强员工的主人翁意识。为了能更好的完成我队全年预想，我队采取双抓双管的运行模式，即队长抓生产经营，管生产动态。以月为基本单位，全面评测月度生产是否完成当月任务，成本是否超支，安全是否存在隐患等各项工作;书记抓队伍稳定，管后勤保障，也是以月为基本单位，及时了解员工思想波动情况。通过近3个月细致工作，这条运行模式基本适合我队的现有

状况，在一季度的工作中，我队各项经营指标基本达到年初预想，实现年初首季开门红。

二 夯实安全基础，继续延伸”我要安全”主题活动

2010年一季度的工作中，我队无一起安全，环保事故上报。取得成绩的背后是我队全体员工的不懈努力。如果说2009年我队安全工作是由表及里的开展工作，那么今年我队则是要将安全工作夯实作细，让安全警钟扎根于员工的心，巩固于员工的脑。安全工作是全员全时全天候的，容不得一丝的侥幸。为了让员工能自发的去检查问题，发现问题，解决问题，我队提别制定了干部大班跟班负责制，大班值班责任制，施工班组问责制等一系列安全制度，就是要每名干部大班随时关注施工现场的每一举措，调动每名员工的积极性，把安全工作做细做实;此外，我队还充分利用每周一次的安全例会积极开展安全教育活动，用同行们血泪教训教育员工，让员工们明白“安全是效益的保证，环保是效益的保障，质量是效益的源泉”这一基本道理。经过了一个季度的工作，我队员工的安全意识明显加强，上井施工都能自觉的去查找问题，发现问题从而更好的解决问题。

三 提高施工质量，增强员工技术”含金量”。

作为一线创效性单位，施工质量的好坏直接影响到全年经济完成情况。面对我队生产班组技术力量薄弱，整体培训难度大等实际困难，光靠技术课上的灌输已经解决不了我队的实际困难。同时为了改变我队部分员工重理论轻实际或部分员工重实际轻理论的异象思想，今年我队改变原有的工作思路，将日常学习和生产工作相结合，把书本上的条条框框变成我们日常生产看得见摸得着的东西，在生产施工中加强自我再教育，从而带动提

高员工们个人技术能力，同时，队里还要求队里技术干部上技术课时要做到”三结合”即现场工具与课时教育相结合;施工工序与理论教育相结合;生产施工与日常教育相结合。将实际中的各项规范，理论中的各项规定逐步转变成员工日常工作习惯。经过一个季度的摸索，我队的这种技术学习模式已初见成效，员工个人操控能力明显上升，生产班组的整体水平得到提高。

四、加强精细管理，严控成本支出。

2010年，也是我队深化精细化管理的一年，如何将精细化管理夯实作细，如何从精细中挖潜，是年初我队干部讨论的问题之一。经过大家的讨论认为，若要从精细中挖潜首先必须要让员工们明白为谁干，干什么这两个问题，只有大家明白了这两个问题，才能理解个人与整体的关系，继而才能将干部想办法管理转变成员工管理想办法。为此，我队制定了一系列的管理规定，如将成本按一定比例分配到班组，岗位，进行考核兑现机制，管理建议奖励制，同时将所定制度与工时和特薪。评优选模相挂钩。让员工们逐步适应新的管理制度。现在，我队员工均能较好的执行各项精细化管理制度，无论在现场施工中还是在成本支出上，都能精打细算，在3个月的工作中，我队成本控制在季度预算内，没突破有结余。施工管理中，能做到细化管理，精化施工。

五、精修勤养，确保设备使用完好率

设备是一个队伍生存的根本保证。他的完好情况直接影响到工作的进度乃至施工的施工的质量。我队现有轮式作业机2台，通井机3台，拖拉机1台。其中通井机为80年代的产品，产品老化较为严重，轮式作业机上

井率较高，磨损程度比较大。如何调配设备的运行保障生产的顺利进行，是我队大班司机的任务。在一季度的工作中，我队设备完好率一直保持在98%以上。无因设备问题造成施工占井时间较长。面对我队的设备问题，大班司机给自己定了一系列的保养规则。要求设备问题不分大班。小班。做到每天例保到位，自己还不定时的进行检查。设备回家后，进行整体检查，一经发现问题及时解决，确实做到事不过夜。定时队设备进行一保。二保。从而大大提高了设备的使用寿命，保证了设备的完好率。提高了施工工作效率，缩短了占井时间，以实际行动保证了夺油上产。

新年的3个月里，虽然我们做了一些工作，但我们也清楚的看到我队存在的许多问题：员工的期望值与现实状况存在很大差距；设备的老化与施工进度形成较大矛盾；生产施工中技术水平与清河现阶段施工要求的落差；员工生活期望与我队现有状况的矛盾等等一些基础问题的出现直接影响我队伍的发展。面对这些实际的问题，我队员工有信心通过我队员工的共同努力，通过我队员工的双手，在部领导的决策和业务部门的关怀下，我们一定会在2010的工作中，取得更好的战绩。

JH-XJ115队 2010年3月17日

第四篇：三合理自查报告

××中医医院 “三合理”自查报告

县新农合经办中心：

我院于×月×日至×月×日对新型合作医疗中心“三合理”执行情况进行了全面自查。医院由主管院长牵头，抽调医务科、质控科、合疗科组织专人通过看病历、查处方、收费项目等方式对全院“三合理”执行情况进行了全面检查。在前半年的工作中“三合理”执行情况良好，新合疗各项政策规定能够严格执行，住院患者医疗费用报销及时准确。同时也发现了一些问题。

存在问题：

1、新合疗患者“床头一对一”宣传部到位；

2、个别患者用药超标准，抗生素两联联合使用；

3、个别患者检查不尽合理；

4、药品费占医疗费用比例超标，控制不到位。结合以上自查发现的问题，我院将采取边查边改，自查自纠的办法，对存在问题的各科室限三天之内整改到位。确保新型合作医疗各项政策规定严格执行，使“三合理”制度贯穿始终，确保每一位新合疗患者的切身权益。

××中医医院〇一四年九月六日

二

“三合理”自查报告

××

中医医院

第五篇：“三合理”实施方案

泾阳县扫宋医院关于开展

新农合“三合理”自查自纠工作的实施方案

各科室：

按照泾阳县合疗办关于开展新农合“三合理”检查工作的要求，为了切实加强对我院（合疗工作）的管理，促进我院严格做到“合理检查、合理治疗、合理用药”，有效控制医药费用不合理上涨，维护广大群众的切实利益，根据县合疗办的文件统一安排部署，我院从即日起开展“三合理”自查整改工作，医院各科室当积极配合，确保工作顺利开展，并力创成效。

一、指导思想：

开展新农合“三合理”自查整改工作要以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，以习总书记十八大精神和实事求是为纲要，深入贯彻落实科学发展观，切实解决群众看病难、看病贵的突出问题，以县合疗办三合理“检查工作的文件精神为指针，以促进我院新农合制度健康稳步发展为着力点，深入细致检查，纠正不合理医疗行为，解决医疗服务中群众反映强烈的问题，确保新农合政策在我院实事求是的落实，使我院的医疗行为更合理，群众能得到更多的实惠。

二、检查范围、内容和方法：

（1）、检查范围：泾阳县扫宋医院所有诊疗病案及诊疗行为。（2）、检查内容：主要查找本院住院病人的不合理检查、不合理用药、不合理治疗的问题，同时检查本院新农合工作管理情况。具体

检查内容包括见考核实施细则和附件1（3）、检查方法：

制定新农合“三合理”检查细则，病案其内容逐一对我院的医疗行为进行全面自查和随机抽查。

三、工作步骤：

（1）、本周内制定新农合“三合理”自查自纠工作的实施方案；成立新农合“三合理”自查自纠工作领导小组；召开“三合理”自查自纠工作的会议；作“三合理”自查自纠工作的动员，部署“三合理”自查自纠的工作。

（2）、7月31号以前，医院各科室结合自身实际情况对照“三合理”具体内容认真展开自查，对发现的问题及时纠正，不能纠正的，落实责任，限期整改。

（3）、7月31号开始，医院“三合理”自查自纠工作领导小组将按照新农合“三合理”自查自纠工作的实施方案对我院各科室及所有当前病历进行开展“三合理”自查自纠工作，并对发现问题记录在案，作出处置。

（4）、8月10-15日，医院“三合理”自查自纠工作领导小组将加强督导检查，进一步完善措施，保证“三合理”制度的落实，并逐步对今年所有住院病历予以清查，以找出不足与过失，引以醒示当前和以后的日常工作。

（5）、8月25-30日，医院“三合理”自查自纠工作领导小组将根据实际工作检查的结果部署各科室认真整改、查漏补缺有安排、有计

划、有质量的进行整改和总结

四、工作要求：

（1）、充分提高认识，加强组织领导工作。

开展三合理“检查”是宣传新农合制度，提升新农合管理质量，加强医疗工作管理，确保参合农民得实惠的重要工作措施，我院要抓住机遇，扩大宣传、创造氛围、周密部署我院各科室要充分提高对开展新农合“三合理”自查自纠工作的认识，将“三合理”纳入医院工作今后的重要议事日程，切实加强组织领导.全面开展新农合“三合理”自查自纠工作，工作必须扎实有效、脚踏实地、持之以恒地有序进行。

（2）、明确工作重点，做好医疗服务管理工作。

泾阳县扫宋医院各科室要通过对新农合“三合理”自查自纠工作的开展，加强对建章立制的完善，让医务人员认真做到：“合理检查、合理治疗、合理用药”，遵守道德情操、加强医德医风建设。“三合理”自查自纠工作不仅要全面展开，更要突出重点，对关键环节，关键科室进行重点检查督导，同时应积极增进医患沟通、缓解医患矛盾、加强医患之间的相互理解与信任，构建和谐医患关系。(3)、坚持自查自纠，着重抓好对问题的整改。

坚持开展“三合理”自查自纠工作实施方案的规定，逐一进行核查，发现问题及时整改，夯实任务、落实责任。（4）、强化监督检查，严肃查处违法违规行为。

按照新农合“三合理”要求，将合理检查、合理治疗、合理用药

与医德医风教育相结合，坚决遏制和查处乱检查、乱诊疗、乱用药的行为。分阶段进行检查和督导，采取专门检查和随机抽查等方式，对医院各科室进行督导和检察，对违法违纪行为追究责任。

附：泾阳县新农合“三合理”检查细则

2014年7月16日