37临床合理用药制度(暂行)

第一篇：37临床合理用药制度(暂行)

临床合理用药制度（暂行）

第一条 为加强我院药事管理工作，促进医疗机构临床合理用药，保障人民群众用药的安全性、经济性、有效性，避免和减少药物不良反应与细菌耐药性的产生，全面提高医疗质量，依据《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》等规定制定本制度。

第二条 临床合理用药是指医务人员在预防、诊断、治疗疾病的过程中，针对具体病人选用适宜的药物，采用适当的剂量与疗程，在适当的时间，通过适当的给药途径用于人体，达到有效预防、诊断和治疗疾病的目的，同时保护人体不受或少受与用药有关的损害。第三条 应把合理用药作为我院医疗质量管理和综合目标管理的重要内容，按照临床诊疗规范、《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗菌药物临床应用实施细则》以及本规定的要求，定期开展门诊和住院病人合理用药的评价工作，切实推进我院临床合理用药。

第四条 应在药事管理与药物治疗学委员会内设立“临床合理用药监督小组”，由药剂、医务、院感、护理、检验、临床专家组成，在院长或分管院长领导下，开展日常工作。

第五条 临床合理用药监督小组和合理用药监督人员的职责和任务是：结合本单位实际制订本院临床合理用药监督管理细则，根据本单位用药情况提出合理用药目标和要求，并组织实施；开展合理用药评价，对各科室药物使用情况进行分析，对存在的问题及时提出改进措施；公布全院及重点科室的常见病原菌及耐药情况，提出临床经验用药方案；定期组织医务人员进行合理用药知识宣教，努力提高本单位药物合理使用水平。

第六条 医生在临床诊疗过程中要按照药品说明书所列的适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理的用药方案，超出药品使用说明书范围或更改、停用药物，必须在病历上作出分析记录，执行用药方案时要密切观察疗效，注意不良反应，根据必要的指标和检验数据及时修订和完善原定的用药方案。第七条 医生不得随意扩大药品说明书规定的适应症等，因医疗创新确需扩展药品使用规定的，应报医院药事管理委员会审批并签署患者知情同意书；使用中药（含中药饮片、中成药）时，要根据中医辨证施治的原则，注意配伍禁忌，合理选药。

第八条 医生制定用药方案时应根据药物作用特点，结合患者病情和药敏情况，强调用药个体化。要充分考虑剂量、疗程、给药时间、给药途径，同时考虑药物的成本与疗效比。应首选国家基本药物，可用可不用的药物坚决不用，可用低档药的就不用高档药，尽量减少药物对机体功能的不必要的干扰和影响，降低药品费用，用最少的药物达到预期的目的。对较易导致严重耐药性或不良反应较大以及价格昂贵的药物应实行审批制度。

第九条 严格掌握抗菌药物联合应用和预防应用的指征，并制订相应的管理措施。门诊处方抗菌药物以单用为主，原则上不超过3日量，最多不超过7日（抗结核药除外），特殊情况下，经诊医生必须在病历上予以记载。

第十条 医师要按照《四川省基本医疗保险药品目录》用药，凡使用自费药品、乙类药品治疗时，必须告知患者或家属，并签名同意。第十一条 应重视病原微生物检测工作，切实提高病原学诊断水平。掌握规范的病原微生物培养、分离、鉴定技术，提高细菌药物敏感试验结果准确率，为临床医生正确选用抗菌药物提供依据。对住院患者在使用或更改抗菌药物前要采集标本作病原学检查，以明确病原菌和药敏情况，力求做到有样必采。

第十二条 药剂科要建立以病人为中心的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作；及时收集药物安全性和疗效等信息，为临床用药提供服务。

第十三条 要加强临床药师的培养，为临床药师开展工作提供必要的条件。逐步推行临床药师参与查房和用药方案设计工作。临床药师要主动开展专题用药调查和病历用药分析；对重点患者实施治疗药物监测，提出合理用药建议。

第十四条 药学专业技术人员按照《处方管理办法》的要求对处方用药进行适宜性审核的同时，要进行合理性审核，发现不合理用药情况应告知开具处方的医师，情况严重的应拒绝调配并向医院合理用药监督小组报告。

第十五条 要制定和实施临床医师药学知识的培训计划和制度，重点加强药物相互作用、药物代谢、药物禁忌、药物动力学等方面知识的培训，努力提高临床医师药学知识水平，强化医师合理用药的意识。第十六条 要按照《抗菌药物临床应用指导原则》《抗菌药物分级管理目录》等规定加强对医疗机构合理用药的督促和检查，定期通报合理用药情况。

第十七条 合理用药是医生医疗技术水平的体现，各级医疗机构要把合理用药作为医生考核的重要指标，定期将不合理用药情况予以公示。考核成绩要记录到个人技术档案，作为个人晋升、评聘职称的参考。

第二篇：临床合理用药制度

临床合理用药制度

目的：

加强药事管理工作，保障临床用药的安全、有效、经济，全面提高医疗质量。责任人：

医务处、药学部、各临床及医技科室相关医护人员。内容：

第一条

临床合理用药是指医务人员在预防、诊断、治疗疾病的过程中，针对具体病人选用适宜的药物，采用适当的剂量与疗程，在适当的时间，通过适当的给药途径用于人体，达到有效预防、诊断和治疗疾病的目的，同时保护人体不受或少受与用药有关的损害。第二条

各科室应把合理用药作为本科室医疗质量管理和综合目标管理的重要内容，遵循合理用药的基本原则，按照“临床诊疗指南”、“临床途径”、《抗菌药物临床应用指导原则》以及本规定的要求，严格按照药品说明书用药，相关科室应积极开展门诊、住院病人合理使用药物的评价工作，切实推进临床药物合理使用。

第三条

医师在临床诊疗过程中要按照药品的适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理的用药方案。药物治疗情况应在病历上做记录。执行用药方案时要密切观察疗效，注意不良反应，根据必要的指标和检验数据及时修订和完善原定的用药方案。

第四条

医师不得随意扩大药品说明书规定的适应症等，因医疗创新确需扩展药品使用规定的，应报医院药事管理与药物治疗学委员会审批并签署患者知情同意书；使用中药（含中药饮片、中成药）时，要根据中医辨证施治的原则，注意配伍禁忌，合理选药。第五条

医师制定用药方案时应根据药物作用的特点，结合患者病情和药敏情况，强调用药个体化。要充分考虑剂量、疗程、给药时间、给药途径，同时考虑药物的成本与疗效比。可用可不用的药物坚决不用，可用低档的药就不用高档的药，尽量减少药物对机体功能的不必要的干扰和影响，降低药品费用。对较易导致严重耐药性或不良反应较大以及价格昂贵的药物应实行使用审批制度。

第六条

抗菌药物的预防性应用、严格遵循《抗菌药物临床应用指导原则》的规定使用抗菌药物，规范用药品种与给药方案。根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑。

第七条

规范开展病原微生物监测工作，切实提高病原学诊断水平。掌握规范的病原微生物培养、分离、鉴定技术，提高抗菌药物敏感试验结果准确率。相关工作以及操作规范按卫生部《临床实验室管理办法》的要求进行质量控制。逐步提高临床感染性疾病的病原送检率，为临床医师正确选用抗菌药物提供依据。

第八条

优先选择《甘肃省基本医疗保险和工伤保险药品目录》药品，凡使用自费药品，必须告知患者或家属，并获得其签名同意。

第九条

药学部要逐步建立“以病人为中心”的药学服务工作模式，开展临床药学工作，及时收集药物安全性和药效学方面的信息，为临床用药提供服务。

第十条

逐步加大临床药师培养力度，为临床药师开展工作提供必要的条件。逐步推行临床药师参与查房和用药方案设计工作。临床药师要主动开展专项用药调查和病历用药分析，对重点患者实施治疗药物监测，提出合理用药建议。

第十一条

药学专业技术人员按照《处方管理办法》的要求对处方用药进行适宜性审核，发现不合理使用药物情况应告知开具处方的医师，情况严重的应拒绝调配并向医院有关科室报告。

第十二条

要制定逐步完善实施临床医师用药知识的培训计划和制度，重点加强药物相互作用、药物代谢、配伍禁忌、药物动力学等方面知识的培训，努力提高医师药学知识水平，强化医师合理使用药物的意识。

第十三条

加强对临床合理用药的监督和检查，定期通报合理用药情况，因滥用药物造成的不良后果、引发医疗纠纷的，予以全院通报批评，并追究相关责任人责任。同时医院要把药物合理使用考核情况作为科室及个人年终考核的参考指标。

第十四条

本制度有医务处、药学部负责解释。

第三篇：临床合理用药制度定稿ok

临床合理用药制度

1、为加强医院临床用药管理，临床医师在临床用药治疗应遵循合理用药原则、药品说明书、“临床诊疗指南”及“临床路径”的相关规定，合理使用药品。

2、合理用药是指医务人员在临床药物治疗过程中，针对具体病人选用适宜药物，采用适当的剂量和疗程，在适当的时间，通过适当的给药途径用于人体，达到有效预防、诊断和治疗疾病的目的，同时保护人体不受与用药有关的损害。医师和药师在药物临床应用时须遵循安全、有效、经济的指导原则。

3、临床医师在使用药品给病员治疗时，必须遵照药品说明书的适应症、用法用量正确使用药品，对禁忌症、不良反应、药物的相互作用等情况要熟知，并详细询问病员的药物过敏史或对所拟使用的药品既往药品不良反应情况，避免禁忌症患者使用该种药品，因不负责任所致的医疗差错或引发的医疗纠纷，当事医师要承担相应的责任。

4、“临床诊疗指南”及“临床路径”中规定使用的药品，医师应根据规定，优先使用。医院药物治疗和药事管理委员会应首选引进此类的药品供临床选用。

5、药物与治疗学委员会是临床合理用药管理机构，负责全院合理用药管理工作。下设临床合理用药监督小组，成员包括：药剂、医务、院感、护理、检验、临床专家，主要工作包括：结合实际制定医院临床合理用药监督管理，根据医院合理用药情况提出合理用药目标和干预方案，并组织实施；定期开展合理用药评价，对各科室药物使用情况进行分析、通报，对存在的问题及时提出整改措施，对违规行为进行处罚；定期组织全院医务人员进行合理用药知识宣教培训，努力提高医院合理用药水平。

6、医务人员应加强合理用药知识学习，不断提高自身的业务水平及学术水平。

7、医师在临床诊疗过程中要按照药品说明书所列的适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理的用药方案，超出药品使用说明书范围或更改、停用的药物，必须在病历上

作出分析记录。

8、临床用药过程中应根据药物作用特点和患者情况个体化设定给药方案，经济、合理的选择药物，防止药物的过度使用和不合理使用。

9、各科室应密切注意患者用药后的反应，认真监测药物不良反应，一旦发生不良反应，要尽快采取正确有效的救治措施并按规定及时上报。

10、医院建立临床用药动态监测和超常预警管理机制，积极开展药品动态监测、处方点评等合理用药的行政干预和技术干预工作，临床合理用药检查与医疗质量评估的结果与绩效考核挂钩。医院应严格新药审批制度，药剂科应开展好合理用药咨询工作，积极宣传合理用药知识，加强合理用药信息收集、交流，为临床提供合理用药参考。

11、充分发挥临床药师在合理用药中的作用和地位。临床药师应坚持上临床，积极参与医师药物治疗，提供药物信息，提出合理用药建议，做好以病人为中心的药学服务工作。

12、药学专业技术人员按照《处方管理办法》的要求对处方用药进行适宜性审核的同时，要进行合理性审核。

第四篇：临床药师合理用药监察制度

柳州市工人医院临床药师合理用药检查制度

为加强合理用药管理，以提高临床合理用药水平，提高医疗质量，加强医疗安全，减少医疗纠纷，减轻患者的经济负担，有效防止医药购销领域商业贿赂。使药品使用做到安全、有效、经济、适当。特制定我院临床药师合理用药检查制度。

一、落实药师下临床制度，坚持每日查房制度，在药物选择、配伍、剂量、给药途径、方法等方面进行检查并给予合理化建议，对医师的用药方案进行评价，对不合理用药按医院有关规定提出处罚意见，并将检查情况在院内公示。以提高临床合理用药水平，重点加强急危重症的用药及抗生素使用质量的监控。

二、由临床药学科定期开展合理用药回顾性分析，每月1次，对门诊和病房用药的品种、费用进行抽查统计，看是否有用药不合理、不规范和滥用药物的情况，分析结果报医院药品使用情况动态监控小组研究处理。

三、执行《抗菌药物临床应用指导原则》，开展临床用药监控，指导实施抗菌药物用量动态监测，逐步出台其它药物的临床应用指导原则。

四、进一步健全药品不良反应事件报告制度，特别是对化学药品注射剂、中药注射剂、多组分生化注射剂和疫苗的重点监测。建立不良反应监测工作检查及相应制度，逐步开展药物上市后再评价工作。

五、加强临床合理用药的宣传、教育。通过继续教育、临床药师查房、讲座等对药物研究进展、新药应用及合理用药等相关知识进行培训和提高。

六、建立合理用药信息咨询指导制度，加强临床药师与医师乃至病人的沟通，接受临床医师的用药会诊申请，把临床药师查房、参加临床病例会诊列为医疗质量管理和控制的重要组成部分。

七、加大合理用药的制度管理力度，建立健全相应的规章制度。

柳州市工人医院 二00六年十月三十日

持续开展合理用药研讨

医院每半年举行1次合理用药研讨会，各科室均选派代表参加大会交流。论文题材广泛，多是结合本科室及个人的实际体会写成的文章。如对某一种或某一类药品的合理应用总结经验，或对当前临床上存在的一些不合理用药现状进行分析，或运用药代动力学对药物的治疗方案从较深层次上进行探讨。并且每年举办合理用药专题讲座2～4次，主要是围绕某一类或某一种药物的常用剂量、疗程、适应证、禁忌证、有无副作用、是否首选用药等题目，或针对近期上报的药物不良反应的回顾性分析、各科室汇集疑难问题的解答等，通常是由药剂科、药理科或临床科专家来讲，必要时请院外专家讲授。自2000年以来，我院共举办合理用药专题讲座16次，受到医务人员的普遍欢迎。

通过加强合理用药管理，2004年我院住院病人的平均费用中药品费所占比例为42.3%，较2000年的57.1%明显降低，减轻了病人的负担。同时，临床医生普遍加强了对药理知识、药物作用、毒副作用、药物结构的学习和掌握，基本功得到了巩固。在药物应用过程中，通过合理用药监察网的监督、指导，提高了临床治愈率、手术成功率、危重病人抢救成功率，降低了医院感染率，缩短了平均住院天数，促进了我院整体诊疗水平的提高。

（四）在药品使用环节，重点提高临床合理用药水平，加强药品、医疗器械不良反应（事件）监测和再评价。

1．加强医疗机构药品质量监督管理。结合新型农村合作医疗建设工作，积极推进医疗机构药品规范化管理，重点检查药品进货渠道，购进验收记录，药房、药库设备是否符合药品储存要求。

2．开展医疗机构用械专项检查。重点检查医疗机构使用的外科植入物的进货记录、产品来源、产品注册证和合格证。医疗机构要建立在使用医疗器械登记制度，包括进货验收记录、正常运转记录、检验校正记录、维修记录等。

3．开展“合理用药，安全用药”宣传活动，加强临床合理用药的宣传、教育、管理与监督。逐步实行按药品通用名处方，探索药师审核处方的有效方式。

4．开展滥用药物监测工作，执行《抗菌药物临床应用指导原则》，开展临床用药监控，指导实施抗菌药物用量动态监测，逐步出台其它药物的临床应用指导原则。

5．进一步健全药品不良反应、医疗器械不良事件报告制度，特别是对化学药品注射剂、中药注射剂、多组分生化注射剂和疫苗、医疗器械不良反应（事件）的重点监测。各地要建立不良反应监测工作检查及相应处罚制度，逐步开展药物、医疗器械上市后再评价工作。

加强用药管理 提升医疗质量

医疗质量管理中，控制临床医疗环节质量，评价治疗效果的一个重要内容就是监控和评价临床药物治疗。药物治疗是把双刃剑，合理使用可以治病救人，不合理使用不但达不到治疗目的，还可导致药源性疾病。目前不合理用药现象较普遍，影响因素较多，有些已经发展到滥用药物的程度，不但严重影响医疗质量，如不引起足够重视，最终甚至可能对人类的生存产生严重威胁。本文旨在对该问题进行初步分析并探讨如何进行合理用药的管理，以提高医疗质量，加强医疗安全。不合理用药的主要表现及原因

1.1 药物适应证、禁忌证、不良反应掌握不准确 每一种药物都有它的适应证，即对哪些疾患有效，也有它的禁忌证，即哪种情况下不能用，还有它的不良反应和哪种情况下使用需特别注意的事项等等。药物的这些资料、数据来源于严格的科学研究结论，对绝大多数患者的用药具有实际的安全的指导意义。但临床上经常可发现诸如病毒感染性疾病（如感冒等）使用抗生素;肾功不良者使用庆大霉素;或抗结核治疗中长期使用链霉素、利福平而不监测肝、肾功能情况等等。上述问题即因为对专科用药不太熟悉或不顾原则顺从病人的点名开方而发生于医院的医生身上，同时也因为缺乏专业知识而发生于医院外药店的患者自主购药中，后者常导致药物滥用。

1.2 药物剂量和疗程不规范 每种药物都有其达到最佳疗效和尽可能减少毒副反应的推荐使用剂量和疗程，以及特殊情况下剂量、疗程调整等注意事项。有些药物的治疗量和中毒量相当接近，甚至要求在药物浓度监测下使用（如环孢素A）。现在，住院病人住院时间缩短，绝大部分病人不可能在住院期间完成整个用药疗程。如果医生不重视出院用药指导或者病人用药依从性差，不重视随访等，将导致疗程紊乱，不长即短。门诊病人更是按时间的方便而就诊的多。按症状自我调节剂量、疗程者多，而且用药时停时始，规范剂量和疗程就更加无从谈起。更有甚者，医生随大流按照习惯增减药物剂量，或在高血压、糖尿病、甲亢等慢性疾病治疗中不顾病人的个体差异、病情轻重等而采用百人一方的“协议”处方等。药物剂量、疗程 的不规范是最常见的不合理用药问题。

1.3 药物使用途径和间隔时间不规范 这也直接影响用药效果和安全性问题。因每种药物的吸收、代谢、分布、清除等方式不同，及制作工艺的不同，决定了药物的用药途径和间隔时间。临床上常因为医生的习惯或病人要求方便等，而将其更改。如将每12h使用的药物在白天一次性使用或间隔数小时即使用（如一些抗生素等）。一些医生还以不成熟的科研信息为依据擅自更改用药途径。如将肌注的药，用于静脉滴注或穴位注射等。这些问题是在药物选择、剂量、疗程均适当时还会发生不良反应或疗效不好的常见原因。不但是患者也是医务人员最容易忽视的问题。1.4 药物联合使用配伍不规范 没有一种药能包治百病，也没有一种药能解决某种疾病的所用症状。所以临床上经常采用多种药物联合应用。但联合用药要视其配伍的合理与否而出现不同的几种效果:协同、累加、无关、拮抗或毒副作用增强。以抗生素为例，据报道2种抗菌药物联合应用时约25%发生协同作用;60%～70%为无关或累加作用;有5%～10%为拮抗作用。不合理的配伍用药多数情况下是由于不熟悉该药的作用机制或对病情认识不足。个别情况下是为了“保险”撒大包围，或为了满足病人的心理需要等等。不合理用药严重威胁医疗质量和医疗安全

凡药物使用的适应证、禁忌证、不良反应、剂量、疗程、给药方式、给药途径或联合用药等要素中任一不规范，均将降低药物疗效，影响医疗质量和医疗安全。如前所述的药物不合理使用表现中，抗生素使用不当除导致抗感染效果差外，甚至引起菌群失调或产生细菌耐药、毒副反应等。如:繁殖期杀菌剂与慢效抑菌剂联用呈无关作用;快效抑菌剂与繁殖期杀菌剂联合产生拮抗作用;氨基糖苷类与头孢菌素联用可导致肾毒性增强，与强利尿药联用，可使耳毒性增强等等。降压药剂量或间隔时间不当均可致血压波动，甚至诱发脑出血等。糖皮质激素剂量或疗程不合理可致风湿免疫性疾病顽固不愈，病情反复或诱发消化道溃疡出血等。老人与小儿或肾、肝功能不良者如果不注重用药个体化，则易造成药物蓄积中毒，不加强药物不良反应的监测，将更容易发生药源性损害如白细胞下降、肝肾功能损害等等。当然，任何药物用药途径和间隔时间不规范，都要直接影响其吸收和有效血药浓度而降低疗效。不合理用药可造成某些药源性疾病的新流行病学趋势

不合理使用抗生素增加细菌的耐药性，同时也造成医院耐药菌的生成，其危害后果的严重性已超出了人们的想象，中国慎用抗生素联盟最近的公报指出，中国已成为世界上细菌耐药最严重的国家之一。据统计在我国临床分离的一些细菌对某些药物的耐药性已居世界之首，但对其危害性人们都知之甚少。全国每年死于滥用抗生素相关者近1万人。另外在我国近2000万听力残疾人中，由于氨基糖苷类抗生素使用不当为致聋原因者占60%～80%。不合理使用镇静剂，皮质激素、止痛剂等等，导致药物依赖性病例日趋增多。滥用HRT使生殖道和乳腺肿瘤发生率呈增高趋势;滥用万艾可诱发心血管疾病;不合理使用免疫增强剂可破坏免疫屏障等情况已严重至形成流行病学趋势，足以向世人敲响警钟。不合理用药是医疗纠纷的重要原因

不合理用药往往有违医疗原则，由此带来的医疗质量下降，药物不良反应和损害是导致医疗事故引发医疗纠纷的直接原因。同时，不合理用药尤其是无指征的多种药物联合使用，或直接使用二线或三线药物，势必增加患者经济负担，降低患者对医院和医生的信任度和满意度，为医疗纠纷埋下隐患。狠抓质量管理，促进合理用药

提高临床治疗效果，降低治疗不良反应和避免医源性疾病的发生是医疗质量管理的核心。是否合理用药是其重要的内涵之一。为促进合理用药，提点个人浅见。

5.1 提高合理用药水平通过继续教育、临床药师查房、讲座等对药物研究进展、新药应用及合理用药等相关知识进行培训和提高。此外，要加强基本功训练，如:明确诊断，弄清楚是单一疾病还是复合性疾患，什么是主要疾病，什么是并发症或合并症;掌握治疗原则，对症下药;掌握用药指征，药物选择，剂量大小，疗程长短，不良反应监测等。强调除了掌握药物能治什么病，还要知道能导致什么病，除了知道联合用药的好处，更要了解联合用药带来的危害。还应采取不同形式的处方调查分析，掌握药物使用情况，及时纠正不合理现象。

5.2 建立合理用药信息咨询指导制度，加强临床药师与医师乃至病人的沟通 为临床科室配备临床药师，接受临床医师的用药会诊申请，把临床药师查房、参加临床病例会诊列为医疗质量管理和控制的重要组成部分。临床药师查阅医嘱等医疗文书，对医师的用药方案进行评价，对不合理用药给予纠正，重点加强急危重症的用药及抗生素使用质量的监控;对所发现的问题直接与医师讨论和分析，以提高合理用药水平。开设合理用药信息咨询窗口，面向病人，无需挂号收费。目前临床医师主要对病人提供的服务是诊断、开药，没有更多的时间进一步解释药物与疾病的关系，同时许多医护人员对新药特别是非专业的药物不甚了解。因此，病人需要药师来解答自己应用药物的合理性。对咨询数进行统计，以了解应加强重点监测和支持的科室，了解主要的用药需求，更可以考察医生和病人对相应药物的认识度。

5.3 加强对药物不良反应（ADR）监测和控制，并应用抗生素后效理论指导合理使用抗生素 在对ADR监测和控制中至少有50%ADR可通过加强血药浓度监测（TDM）、对医嘱回顾性评述、计算机检索、患者危险因素的评估以及对患者的咨询教育等工作加以防止。目前抗生素后效应（PAE）已成为评价抗菌药物，设计合理给药方案的重要指标，它可以延长给药时间，减少剂量，起到既不影响疗效又可降低ADR的作用。

5.4 加大合理用药的制度管理力度 进行合理用药管理，必须建立健全相应的规章制度。如针对药剂师的药物浓度监测制度，临床药师工作制度，向病人提供药物咨询制度等。针对临床医师的抗生素使用规范，药物不良反应报告制度，合理用药病历抽查制度包括处方抽查、用药记录、特殊用药知情谈话记录等;针对护士的查对制度等。同时，引进合理用药的计算机软件系统，也会在合理用药的管理中发挥巨大的作用。

第五篇：临床合理用药管理实施办法(暂行)

上杭县中医院临床合理用药管理实施意见（暂行）

第一章总则

第一条为加强临床用药管理，切实做到因病施治，合理、规范、安全、经济使用药物，根据《药品管理法》、《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法（试行）》等有关规定，制订临床合理用药管理实施意见。

第二条医院临床用药管理检查小组要加强对临床用药的管理，认真履行监督、检查职责。

第二章抗菌药物使用原则、指征、剂量、疗程

第三条应用抗菌药物指征：“诊断为细菌性感染者”或“由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染”。缺乏细菌或无其他病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。

第四条尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。住院患者在使用抗菌素前，应先留取相应标本作细菌培养及药物敏感试验。危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可进行经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，根据药敏结果调整给药方案。对重症感染使用抗菌药物达7天以上，必须进行细菌培养及药物敏感性试验或病原学检测。应用抗菌药物超过7天未做细菌培养及药敏试验或病原学检测者均按不合理用药处理（结核病除外）。

第五条应选用适宜的给药方案、剂量和疗程。

（1）、轻症感染应选用口服给药，不必采用静脉或肌肉注射给药；重症感染、全身性感染患者初始治疗应静脉给药，以确保药效；局部好转能口服时应及早转为口服给药。

（2）、抗菌药物的局部应用宜尽量避免，局部应用易引起过敏反应或导致耐药菌产生；治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物；抗菌药物的局部应用只限于少数情况，如某些皮肤表层、口腔、阴道等黏膜表面的感染，包囊性厚壁脓肿及眼科感染等；局部用药宜采用刺激小、不易吸收、不易导致耐药性和不易导致过敏反应的杀菌剂，青霉素类等易产生过敏反应的药物不局部应用，氨基糖苷类等中毒性药物不可局部滴耳。

（3）、给药剂量按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。剂量不宜过大或过小，过小起不了治疗作用，反可促使细菌产生耐药性，剂量过大易产生毒副作用。治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位感染（如中神以系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（高限）；而治疗单纯性下尿感染时，则可应用较小剂量（低限）。

（4）、给药次数：为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药物代谢动力学和药效学相结合的原则给药，青毒素类、头孢菌素类和其他B内酰胺类、大环内酯类、克林霉素等消除半衰期短者，应一日2~3次给药。氟奎诺酮类、氨基糖苷类可一日给药一次（重症感染例外）。

（5）、疗程：抗菌物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72-96小时。但败血症、感染性心内膜炎、骨髓炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布普菌病、结核病等不在此例。

（6）、联合应用抗菌药物需有明确的指征：

临床多数感染用一种抗菌药即可控制，联合用药徒然增加不良反应和治疗费用；同类药物联合应用，除抗菌作用相加外，毒性也是相加的。下列情况时有联合用药指征：

A、原菌尚未查明的严重感染、包括免疫缺陷者的严重感染。

B、单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，二种或二种以上病原菌感染。

C、单一抗菌药物不能有效控制的感染性心膜炎或败血症等重症感染。

D、需长程治疗，但病原菌对某些药抗菌药物易产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。E、由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少。联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，如B内酰胺类与氨基糖苷类联合。联合用药通常采用二种药物联合，三种及三种以上药物联合仅适用于严重感染、败血症、结核病的治疗。

第三章抗菌药物预防性应用的基本原则

第六条内科及儿科预防用药：

1、用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染。

2、预防在一段时间内发生的感染可能有效。

3、患者原疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。

4、通常不宜常规预防性应用抗菌药物情况：普通感冒、麻诊、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。

第七条外科手术预防用药：预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。

1、清洁手术：手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：A手术范围大、时间长、污染机会增加；B、手术涉及重要脏器，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；C、异物植入手术，如人工关节置换等；E高龄或免疫缺陷者等高危人群。

2、清洁-污染手术：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。

3、污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。

外科预防用抗菌物的选择及给药方法：手术操作人员应有强烈责任感和无菌操作观念，严格洗手和消毒，不能信赖抗菌药物来预防感染。为预防术手切口感染，应针对性地选用药物。选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。接受清洁手术者，在术前0.5-2小时内给药，或麻醉开始时给药，如果手术时间超过3小时，或失血量>1500ml，可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，手术时间较短（<2小时）的清洁手术，术前用药一次即可。接受清洁-污染手术者的手术的预防用药亦为24小时，必要时延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。根据我院医师以往用药习惯，对清洁或清洁一污染手术的预防用药暂控制在术后48小时以内，对较大型手术尤其是异物植入性手术其预防用药可酌情处长至5~7天，预防用药原则上只使用一种抗菌素。

第四章抗菌素药物在特殊病理、生理状况患者中的应用

第八条抗菌药物应用的特殊限制

1、含B内酰胺酶抑制剂的复合剂不适用于新生儿和早产儿。

2、氨基糖苷类抗菌类禁用于新生儿、妊娠期避免用氨基糖苷类抗菌素，氨基糖苷类抗菌素

不宜与其它肾毒性药物、耳毒性药物、神经肌肉阴滞剂或强利尿剂使用。

3、四环素类禁用于8岁以下儿童及妊娠期和哺乳期和肝病患者。

4、氯霉素类禁用于早产儿、新生儿及妊娠期和哺乳期。

5、红霉素及克拉霉素禁止与特非那丁合用，肝病患者和妊娠期患者不宜应用红霉素酯化物。

6、林可、克林霉素类禁用于新生儿。

7、妊娠期3个月内、哺乳期禁用甲硝唑、替硝唑类药物。哺乳期确需应用的，应停止哺乳。8、18岁以下未成年人、妊娠期、哺乳期避免使用喹诺酮类抗菌药。

9、其余参见《抗菌药物临床应用指导原则》。

10、对不良反应明显或新上市的新药或药品价格较昂贵的抗菌药物的选用应从严控制，需院领导审批后才能使用。

第五章不合理用药范围

第九条各级医师应加强专业理论学习，掌握各种药物的适应症、禁忌症和不良反应，严格实行规范、合理、安全用药。首先药物应用要有明确的指征，不能无指征地使用药物；比如参麦注射液、生脉注射液主要用于冠心病、心功能不全、心力衰竭、心源性休克等症状的治疗。其次要根据患者生理病理特点、疾病轻重、药剂价格及患者的经济承受能力等因素综合考虑，注意用药剂量、疗程时间。第三要严格按药品内包装说明书（注：并非生产厂家的宣传彩页资料）规定的适应症范围和药物用量范围用药，严禁超范围用药。

1、超出第二章、第三章、第四章相关规定的均属不合理用药范围。

2、临床药物应用要避免重复或重叠使用。比如能量合剂、ATP（三磷酸腺苷二钠）、COA等同时使用；了哥王与炎立消同时使用；复方丹参、丹参、血塞通、血栓通、银杏、灯盏花素等同时使用；新凝灵、立止血、血凝酶等同时使用；参麦、生脉同时使用；小牛血注射液、脑蛋白水解物同时使用等等均属此类情况。凡二种或二种以上同类药物同时使用者均属不合理用药。

3、一般外伤、软组织挫伤以及操作严谨的一般外科手术后无使用止血药物的必要，需使用止血药物，应有明确指征，应控制一定的疗程，病程记录应有明确说明，否则属不合理用药。

4、除中、大手术后、重病无法进食、维生素缺乏症患者外，可以进食的病人临床不得使用静滴水溶性维生素，否则属不合理用药。

5、非糖尿病或血糖升高病人，临床使用安命或天命氨基酸滴注，属不合理用药。

6、按药品内包装使用说明书，能量合剂仅用于肝炎、肾炎、肝硬化、心力衰竭；环磷腺葡萄胺仅用心力衰竭、心肌炎（病）、冠心病等；三磷酸腺苷二钠仅用于进行性肌萎缩、脑出血后遗症、心功能不全、心肌病及肝炎等辅助治疗；二丁酰环磷腺苷钙用于心绞痛、急性心肌梗死的辅助治疗；三磷酸胞苷二钠用于脑震荡及后遗症、脑出血后遗症、植物神经功能紊乱、神经官能症、心功不全及进行性肌萎缩等等，凡超出药品内包装说明书规定的适应症和用药量范围的用药，均属不全理用药。

7、门诊处方用药一般给3至5日用量，最多不超过7日用量；急诊处方一般不超过3日用量，而对某些慢性病、老年病等，处方用量可适当延长（不超过一个月）。门诊处方用药应选用疗效确切、安全、经济、使用方便的品种。

8、医生开具处方应注明临床诊断，书写用量药品名称、剂量、规格、用治、用量要准确规范，以便于检查处方用药与临床诊断的合理性及是否有重复给药现象。

9、其他情形：教科书、诊疗常规及卫生法律法规等规定的其他情形。

第六章检查、监督

第十条每月检查小组对全院出科病历进行全面检查，医院安排专职检查人员二人每周一至五下午和周六上午检查出科病历，检查小组每1-2周安排1次进行全面复查，对有疑议情况进行讨论并作出相应结论。每月全院通报一次。

第七章处罚

第十一条 对检查到的不合理用药，每项、每日扣一分，每月通报检查扣分结果，按一分占个人奖金1%的比例进行处罚（按科室平均奖），在每季度的奖金中扣除。

第十二条麻醉科药品（含镇痛泵药品）费用控制在病人手术费用的35%以内，按月由信息中心平均统计结果，每超出1%扣1分，按1分占麻醉科奖金1%的比例扣当月奖金（按季度累计总扣）。

第十三条每扣分达100分、150分、200分以上时，由医务科对当事医师书面告诫一次。一年内扣分累计达250分以上的医师说明其医学专业知识水平有限、基本知识不够、医德医风差，将书面通报全院，同时给予低聘一级职称或延迟一年晋升处理。对降级使用者，经学习提高、确有改正的，半年后可提出收面申请，经院长办公会议讨论审核可恢复原来职称。第十四条 本办法从发文之日起实施；本办法如有不完善之处，医院可酌情进行修订。

上杭县中医院

二00五年七月十八日