医院等级评审标准下的护理质量管理的探讨

第一篇：医院等级评审标准下的护理质量管理的探讨

医院等级评审标准下的护理质量管理的探讨

【摘 要】目的：医院等级评审是衡量医院综合实力与整体水平的有效手段，是全方位、多角度涵盖各层次的评价体系，本文探讨了医院等级评审标准下的护理质量管理。方法：根据等级评审条款制定出护理质量管理方案，进一步规范护理管理模式确立目标和方向。效果评价：已在我院实施，效果良好，值得推广。

【中图分类号】R193.2 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）05-2740-02

为全面推进医药卫生体制改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进护理质量，提高护理行业整体服务水平和服务能力护理管理即是用科学的护理理念，强化护理管理内涵建设，是依法对护理服务、护理安全和护理质量持续改进的系统管理[2]因此提供安全、优质、满意的护理服务是护理管理工作的主要目标和任务，为保证护理质量水平，做到监管有力，我院护理部建立护士岗位责任制，实行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程、专业、人性化护理服务，实行护理目标管理责任制，其中对重点科室包括急诊科、手术室、供应室、重症监护室、产房等，由经验丰富且具有高级职称的护理人员分别负责，在重点部门负责制的基础上，主动对照标准，完成自我检查，发现差距、自我纠正、不断完善的循环过程中，取得了良好效果。现将我院在标准解读、流程衔接、安全管理、人员培训等方面的认知探讨如下： 根据评审标准及条款逐条逐句进行解读：成立护理管理组织，定期专题研究护理管理工作实施目标，及时发现工作中存在的缺陷与潜在的问题。将医院评审标准作为标志性文件下发，要求各科室选一名技术骨干作为评审内审员，负责评审台账的管理，护理部对科室护理资料进行分类，全院统一格式、统一记录、统一印刷，将所有资料归类装册、装盒，盒和资料夹侧面打印对应标题，医院院徽及序号，每文件册的第一页打印详细目录，各种资料定点、定位存放，特别是自评或内审期。由于重点科室专业性强，标准中条款分布广、配套文件多，科室间可相互借鉴的内容少，为护理管理带来难度，因此，我们要求各层级护理管理者对照标准逐条解读。对其中的内容逐一进行梳理学习，对标准进行逐项讨论，对理解不一致或模糊不清的条款做笔记标识，同时找出需解决的问题，向上级医院及专家请教。此外科室间互相讨论，达成内外管理的协调性和有序性，重点科室医护执行同一评审标准，因此需要医务科和每位工作人员对标准的理解达成统一，为此，科主任和护士长在对标准有一定认知的基础上，与迎评办、医务科、院感办等部门就各科室的评审标准进行管理层面的专题讨论，定期召开协调会，对协作执行、共同执行的条款进行逐一分解，以保证对科室的指导准确。在较好地掌握标准后，科主任与科室评审小组成员对标准进行专项讨论学习，并对需要持续改进和新增的内容做好书面记录，其结果经护理部研究后，反馈至迎评办，把评审标准转化为工作制度与流程，护士长及科室内审员管理文档汇编，护理部根据工作实际，结合相关内容规范文档内容，主要包括：（1）下发医疗质量与安全管理制度汇编，应急管理制度汇编，综合管理制度汇编，综合医院分级护理指导原则，护士条例，临床护理实践指南（2011版），护理部文件与工作安排，安全管理手册，专科业务管理手册，教学手册等等（2）护理工作记录：质量控制记录本，危急值记录本，急救药品登记本，出院患者登记及回访本等；（3）重点科室专科内容：如新生儿手册内增加新生儿沐浴安全管理制度，供应室增加突发公共卫生事件灭菌物品应急预案等。护理部组织小组成员对护理制度和护理常规、操作规程及对开展的新业务、新技术进行修订、审核并定稿，最终由迎评办汇编成册，下发到各科室，供临床护士参考学习。组织培训，规范护理人员工作行为。在医院评审现场调查过程中，评审专家把主要精力用于评估医疗服务的直接提供者或监护者是如何提供医疗服务的。因此，在重视台账、完善资料的基础上，科主任护士长进行分层、分线梳理，制定培训计划并组织实施。培训内容包括：

1、学习与评审相关的管理理论

2、落实科室规章制度、专科护理常规、操作规程、应急预案等。科主任护士长每天跟踪临床工作进展和培训效果，以达到整体提高的目标要求。评审标准从多侧面检查医院的各项管理工作，各章节的要求均与护理工作息息相关。护理部成员和科室护士长制定综合内审检查标准，串联各章节内容，涵盖与护理相关的所有内容，对核心条款和自评条款进行重点细化，努力做到条款结合，最大可能地集中综合管理组、医疗管理组、护理管理组等所能查到的问题，形成自上而下和自下而上改进相结合的工作思路，设计多形式、多层级的专科化自查流程。在读懂、理解标准的内涵与评审要点的基础上，护理部及科室分别设计自查计划方案，两级自查标准及目标要求一致，并制定详细的自查流程。护理部完成第一轮自查后，迎评办主任将问题反馈给科室并要求下次检查重点是持续改进的效果，在完成科室自查后，迎评办主任再次牵头与医务科、护理部、院感办、质控办等一起联合检查，从不同角度进行自查，有效避免了标准遗漏和理解的偏差。其他重点科室遵循同样的方法，将工作制度与流程转换为工作人员的自觉行为。手术患者的护理质量安全管理。在迎评过程中，各科室根据标准不断细化、强化和进一步完善了服务流程链的衔接。主要完成：

1、修订手术患者、危重患者、新生儿转科交接单，完善绿色通道七种病种的临床路径

2、交接环节均由经验丰富的护士完成，增加了与患者及家属沟通的内容，落实患者身份识别、交接班、查对等核心制度，使工作衔接更紧密无疏漏，同时强化了合作意识，消除了科室间以及职能交叉或职责不清造成的推诿，为患者提供了更优质的服务

3、注重实施人性化的护理服务，培训每位护士的护理评估能力，执行医院护理评估制度和流程，除执行跌倒、压疮、疼痛等常规评估外，新增了专业评估内容，如手术室患者压疮风险评估、急症创伤评估、危重症分级评估等，针对评估结果，提出问题，密切观察患者病情，给医生提供有价值的医疗信息，有效提高了护理质量，降低了医疗风险。提高专科护理水平，优化护理队伍素质。在迎评过程中，护理部按照《临床护理实践指南》完善护理常规及操作规程；依据《综合医院分级护理指导原则》《基础护理服务工作规范》与《常用临床护理技术服务规范》规范护理行为，依据各重点科室建设管理指南和消毒技术规范补充管理制度，根据护士能力分级合理调配护理人力资源，严格规范培训。实施危重患者护理，护理人员必须具备危重患者护理常规抢救技能、生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处置能力等专业技能，护理人员必须经过理论和技术培训，方可进行危重患者的护理。如急诊科、重症监护室的护理人员。

在医院等级评审过程中，护理部根据评审标准和临床实际需要修订完善了护理质量管理评价体系、各项规章制度、操作规程和各级各类人员、岗位的职责。切实做到职责明确、制度健全，因此医院等级评审标准为进一步规范护理管理模式确立了目标和方向，全面提升了护理质量。

参考文献

[1] 蒋红，杨晓丽.JCI医院标准指导下的护理质量管理I-J].上海护理，2012，12（4）：88-92.[2] 张宗久.中国医院评审实务[M].北京：人民军医出版社，2013：27.[3] 赵升田，许守刚，贾红英.我院接受卫生部医院等级评审试点工作的实践与体会[J].中华医院管理杂志，2012，28（6）：473-475.[4] 朱美花，叶志弘，陈肖敏，等.我院通过实施JCI认证工作改进手术室护理质量的实践[J].中华医院管理杂志，2012，28（12）：913―916.

第二篇：等级医院评审护理质量指标参考

等级医院评审护理质量指标参考

完善护理质量评价指标、科学计算各种质量数据

中国护理之声李冰整理，仅供参考！

一、医疗质量概念：

医疗质量是指“医疗服务增加人群与个人所期望的健康结果

方面所达到的程度，以及医疗服务于现有专业实施的移致程度。

医疗质量指标筛选标准

1、指标是否直接反应或影响患者的诊疗结果

2、是否反应了患者、政府和社会所关注的问题

3、指标的变化是否与医疗服务管理直接相关，4、改善服务管理能否正面影响该指标的变化。

5、统计该指标多个数据是否可得

6、指标所提供信息的价值是否大于收集、统计和报告所付出的成本。

医疗护理指标，除标准要求的，还可以根据本医院、本科室的特点，提出更适合的质量指标！

二、传统医院护理质量评价指标：达标分数

以下评价指标是否还保留，根据医院的需要及数据统计的科学性、真实性，以及与上年统计学分析对比。

1、护理技术操作合格率≥95%.95分

2、基础护理合格率≥90%.90分

3、特、一级护理合理率≥90%.90分

4、五种护理表格书写合格率≥95%.95分

5、急救物品完好率100%.100分

6、常规器械消毒灭菌合格率100%.100分

7、护理在职教育理论平均》 80分80分

8、院内年褥疮发生次数《1%

9、年严重护理差错事故发生数≤1.10、年护理事故发生次数0.11、一人一针一管执行率100%.合格率的计算：

急救管理质量(标准分100分，合格分≥95分，其中急救物品完好率100%）

急救物品完好率=急救物品合格件数/急救物品抽查总件数×100％

二、新等级医院评审标准中涉及的标准：

现阶段应根据医院及科室特点建立的护理质量指标

以下指标的统计，应按每年或每季度比上阶段发生率降低的百分比为质量指标，而非据对的发生率。

护理质量监测指标：

1．,手术病人：

手术安全核查（手术部位及治疗身份再确认）、压疮发生率及严重程度、跌倒/坠床发生率及伤害严重程度、手术病人深静脉血栓发生率、骨折发生率、人工气道意外脱出、输血输液反应发生率、手术过程异物遗留发生率、手术室物品标识错误、手卫生合格率

2.重症病人：

呼吸机相关肺炎发生率--是否根据病情抬高床头等措施。

中心静脉置管相关感染发生率---无菌操作及管理

留置导尿管相关泌尿系感染发生率--无菌操作与尽早拔管

重症患者压疮发生率---合理的医疗和护理措施

人工气道脱出例数---直接影响生命，要高度重视

重病人住院天数与比例

3.一般病人管理：

跌倒/坠床发生率及严重程度、压疮发生率及严重程度、跌倒、坠床、压疮评估干预率、身份识别与给药错误发生率、不正常脱管发生率、误吸发生率、手卫生符合率、特殊用药管理合格率、危急值报告执行率、不良事件分析管理合格率、紧急意外情况应急预案执行率、导管及导尿管相关感染发生率、自杀风险干预率及效果、疼痛评估干预率、院内感染率、静脉外渗率、口腔插管意外拔出率、4.管理敏感指标：

护理人员结构、管理流程及效果、各科室护士每日工作时数、直接护理病人时数、护士离职率、护士能力分层管理指标

三、2011版医院质量评价与患者安全临床指标体系

一）住院患者安全类指标

1.住院患者压疮发生率及严重程度

*住院患者压疮发生率与严重程度

分子：患者入院前一处或多处（1—4级褥疮）季度

—————————————————————

分母：住院患者例数

*自家庭入住时有压疮的分子：自家中入住急性照护有一处或多处压疮的患者人次

——————————————————————

分母：住院患者例数

*发生院内一级褥疮：

分子：入住急性照护患者有一处或多处一级压疮的患者人次

分母1：入院时评估属高风险患者例数

分母2：住院患者例数（季度）

*住院患者发生局部压疮统计

骶尾椎骨处压疮发生率：

分子：在同一次住院期间发生骶尾椎骨处所有级数压疮的患者人次

分母1:入院时评估属高风险患者住院总床日数（季度）

分母2：住院总床日数（季度）

如：坐骨处、股骨出隆、根骨、足踝、肩胛、枕骨等

排除：住院日少于5天、皮肤乳癌、围产期、偏瘫截肢、脊柱裂、缺氧性脑瘫等

2、医院内跌倒、坠床发生率及伤害严重程度

*住院患者跌倒与原因：

分子：病历中友记录的跌倒例数

分母1：入院时评估属高风险患者例数

分母2：住院人日数

*因患者健康状况而造成跌倒比例:

分子:因患者健康状况而造成跌倒事件数

分母1:入院时评估属高风险患者例数

分母2:有记录的跌倒数

*因治疗药物或麻醉反应而造成跌倒

分子: 因治疗药物或麻醉反应而造成跌倒事件数

分母1:入院时评估属高风险患者例数

分母2:有记录的跌倒数

跌倒伤害严重程度:

例:因环境因数而造成跌倒比率跌倒伤害程度再次跌倒比例

分子:有记录的跌倒伤害严重程度1级—3级

分母1;入院时评估属高风险患者例数

分母2:有记录的跌倒伤害患者事件数

3.择期手术后并发症(肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代谢紊乱、肺部感染、人工气道意外脱出)发生率

4.产伤发生率

5.因用药错误导致患者死亡发生率

6.输血∕输液反应发生率

7.手术过程中异物遗留发生率

8.医源性气胸发生率

9.医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率

二、重症医学(ICU)质量监测指标

(一)非预期的24/48小时重返重症医学科率%

分子:单位时间内24/48小时重返重症监护科例数

分母: 单位时间内重症监护科转出的例数

(二)呼吸机相关性肺炎(VAP)的预防率千分

ICU患者在使用呼吸机下抬高床头部>30度的日数(每天2次)

------------------------X1000

ICU所有患者使用呼吸机的总日数

(三)呼吸机相关性肺炎(VAP)发生率‰

ICU呼吸机相关肺炎例数

ICU所有患者使用呼吸机的总日数X1000

(四)中心静脉导管相关性血行性感染率‰

(五)导尿管相关的泌尿系感染率‰

ICU留置导尿管相关泌尿系感染的例数

——————————————————X1000 ICU 所有患者留置导尿管的总日数

(六)重症患者预期死亡率与实际死亡率(APACHE II评分)%

(七)重症患者压疮发生率(APACHE II评分)%

同一危重患者的发生压创人数

—————————————x100

同一危重患者的总人数

(八)各类导管管路滑脱与再插率%

(九)人工气道脱出例数

单位时间内ICU发生的人工气道脱出总例数

第三篇：医院等级评审必备资料(护理部分节选)

医院等级评审必备资料（节选的护理部分）

十一、护理

（一）护理管理组织体系

1、四项内容 护理分级管理

责任制护理（包干到床位）4张/人 整体护理 优质护理示范工程

2、岗位说明书

3、制定实施方案

4、制定个性化护理计划

5、科室对落实情况进行月、季度检查1次，并对问题有改进措施。

※

6、护理部对落实情况进行定期检查、评价、分析，对存在的问题及时反馈，并提出整改建议。对科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。

（二）护理人员资源管理

1、有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。

※

2、护士人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护士的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。

3、实行弹性调配。

※

4、有绩效考核制度，护理部和科主任双向管理师绩效的典型内容。

5、有在职培训计划、保障措施到位，有实施记录。

（三）临床护理质量管理与改进

1、有质量科追溯机制

2、实施整体护理，为患者提供连续、全程、优质的护理服务。※

3、提供术前术后护理，提供治疗、用药等护理措施并及时观察了解患者用药和治疗服务的反应，提供输血治疗服务。※

4、建立护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。

5、有3年护理服务规划、目标及实施方案。

6、有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。

7、有优质护理服务的目标和内涵，相关人员知晓率＞80%，护理人员知晓率100%

8、有细化、量化的优质护理服务目标和落实措施。

9、优质护理病房覆盖率100%

10、患者和医护人员满意度高。

（四）护理安全管理

1、有护理质量安全管理组织，职责明确，有监管措施。※

2、有主动报告护理不良事件与隐患信息的制度，改进措施到位。

※

3、有护理不良事件的成因分析和改进机制。

4、有护理风险防范措施，每年报告内容有跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等，报15起／100张床／年。

5、护理技术操作常见并发症的预防和处理规范。

6、有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训和演练。

（五）特殊护理单元质量管理与监测

1、有手术室护理质量管理与监测的有关规定和措施，护理部有监测改进效果的记录。

2、有供应室护理质量管理与监测的有关规定和措施，护理部有监测改进效果的记录。

3、有新生儿室护理质量管理与监测的有关规定和措施，护理部有监测改进效果的记录。

4、其他特殊护理单元的护理质量指标监测和改进效果评价的记录。

第四篇：二甲医院的等级评审标准

二甲医院的等级评审标准

本标准是审定二级医院资格的必备条件，达到本标准合格线者才能参加等级评审。

一、医院规模

应具有与二级医院任务、功能、技术水平及管理要求相适应的医院规模。

1.病床不少于100张。

2.每床单元必备设施达到规定的要求（见附件六）。3.每床建筑面积不少于45平方米。4.每床病室净使用面积不少于5平方米。

5.日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于3平方米。6.病床与医院正式职工人数之比为1∶1.3-1.5。7.必须配备具有国家认定资格的卫生技术人员。卫生技术人员占全院职工总数不少于75%。

二、医院功能与任务

（一）医疗卫生服务

对社区能提供全面、连续的医疗护理、预防保健和康复服务。1.承担地区（地、市、县）内的常见病、多发病和较疑难病症诊治任务；抢救急危重症；接受一级医疗卫生机构的转诊。

2.开展日常院前急救；承担灾害事故的现场急救，迅速组织配套的急救队伍接收成批病员进行院内急救。3.开展健康教育，掌握社区的疾病动态。参与社区内预防保健和康复服务工作。

（二）与医疗相结合开展教学、科研工作

1.能承担基层医疗单位中各类卫生技术人员的进修、培训和本院职工的在职教育。

2.能承担中等卫生学校临床教学及中等以上医学卫生学校学生的临床实习任务。

3.能承担省或市级科研项目。

（三）指导基层

与有关部门协作指导地区内基层医疗卫生单位做好社区治疗、预防保健、康复和精神卫生等工作。与一级医院建立经常性的业务关系，开展双向转诊，帮助开展新技术，解决疑难问题和培训卫生技术及管理人员。

三、医院管理

医院应有健全的管理体系，有相应的组织机构、人员、制度、措施、实施方案及其考核与评价办法。

（一）组织管理 必备的有： 1.行政管理组织

2.医疗、预防、教学、科研管理组织 3.护理管理组织 4.财务管理组织 5.总务保障组织

6.思想政治工作和职业道德教育管理组织 7.必备委员会

（二）制度管理

根据1982年卫生部发布的《全国医院工作条例、医院工作制度与医院工作人员职责》的要求和关规定，结合医院实际，必须认真制订一整套切实可行的规章制度，并有相应的教育、执行、监督、检查、考评和奖惩办法。必备制度应包括：

1.医院工作制度

2.各级各类人员岗位责任制 3.各项技术操作规程 4.职工继续教育制度

（三）行政管理

1.有健全的行政管理组织，有一名院领导分管行政工作。2.有远期发展规划、工作计划，季度安排和完成计划的进度、指标、措施、步 骤、以及检查总结。.医院有各项行政管理工作制度，并组织实施。必备的制度有：各项会议制度、院总值班制度、医疗行政查房制度、文书档案管理制度。

4.有群众来信来房登记、参观访问、医院大事记录。5.院领导要经常深入科室、社区了解情况、征求意见，改进工作。

（四）医疗管理

1.有健全的医疗管理组织，人员配备合理，有相应的工作制度，有一位副院分管医疗工作。

2.制订切实可行的全院医疗建设规划和工作计划并组织实施。

3.有健全的医疗工作制度，切实可行的技术操作规程和医疗护理质量标准。

4.建立健全医疗质量管理组织，定期活动，对医疗、护理、医技质量进行监督、检查、评价，并提出改进意见。必备的质量管理组织有：医疗护理质量管理委员会、药事管理委员会、院内感染控制委员会、病案管理委员会。

5.加强业务人员的技术培训、考核，建立卫生技术人员业务技术档案。

6.非国家认定资格的技术人员，不得直接从事医疗医技和护理技术工作。

（五）护理管理

按《护理管理标准及评审办法》的有关要求管理。

（六）教学、科研管理 教学：

1.有健全的教学管理组织，有一名院领导分工负责教学管理工作。

2.有切实可行的教学规划和工作计划，并组织实施。3.有健全的教学工作规章制度，做到有监督、有检查、有评价。

4.有相应的教学设施与设备。

5.卫生部认定的“教学医院”，按卫生部《全国高等医学院校教学医院工作暂行规定》（待发）进行管理。

科研：

1.有专（兼）职人员负责科研管理并有相应的工作制度。2.建立科技人员、科研成果档案。3.有鼓励开展医学和管理科研办法。

（七）信息管理

1.有健全的信息管理组织和有关工作制度。

2.应设立图书馆（室），并且有足够数量的医学图书和期刊。3.有处理医疗、管理和图书情报信息的专职管理人员。4.院内各部门提供的信息应真实、完整、准确，并及时分析、反馈与利用。

（八）计量管理

根据《中华人民共和国计量法》，医院必须加强计量工作管理。

1.有负责计量管理工作的部门或人员。2.建立有关计量管理制度，主要包括：（1）计量管理办法。(2)计量人员岗位责任制。（3）计量器具周期检定制度。3.采用国家法定计量单位。

4.在用强制检定计量器具均应进行周期检查。

（九）财务管理

1.设有财务机构，人员编制合理，职责范围明确，并有健全的岗位责任制度和工作制度。

2.设有专（兼）职收费管理人员，严格执行医疗收费标准，实行明码标价，接受群众监督。

3.会计凭证、帐簿、报表符合会计制度。4.建立会计档案和管理制度。

5.有健全的财会监督制度，对违反财经、物价纪律现象应及时严肃处理。

（十）审计管理

1.设有与财务机构相平行的审计机构或者职级相应的审计人员，人员编制合理，并具有一定的审计专业知识。

2.对财务收支及有关的经济活动实行经常性审计监督。3.对资金财产的安全、完整以及各项内部控制制度的健全、有效，进行监督检查。

4.经常检查、评估资金、财产的使用效益并提出改进建议。5.无重大损失浪费、贪污盗窃和严重违反财经法规事件。

（十一）设备管理

1.有健全的管理组织，实行计划管理。2.万元以上大型精密仪器购置要有适宜性和可行性论证，进货要验收，使用有专人保管。

3.医疗设备有定期的保养、维修与更新制度，保证医疗工作需要。

（十二）总务管理

1.有健全的总务管理机构、岗位职责和工作制度。2.一般物资实行定额管理，有健全的采购、验收、入库、发放、报废等制度。

3.主动、及时为全院各科室特别是临床科室服务，做到三下（下收、下送、下修），保证三通（水通、电通、气通），不发生两漏（漏水、漏电），做到两满意（职工、病人满意）。

4.有意外情况下的供电措施，确保临时照明。

5.救护车配有基本设备、药品，随叫随到，保证医疗、抢救和转送病人的需要。

（十三）建筑管理

1.医院的新建、改建和扩建，要经过可行性论证，适应总体发展规划，资料保存完整。

2.新医院选址、布局、设计要合理，符合建筑规范及卫生学要求。

3.医院各部分（门诊部、住院部、医技科室、手术室、消毒供应室、急诊科（室）的建筑布局、人物流向合理。室内采光、色彩设计符合卫生学的要求）。4.医院旧建筑有维修计划及预算，并认真执行。不得在危房中从事医疗活动。

四、质量管理

（一）医院应有切实可行的质量管理方案。

（二）有院、科两级质量管理组织。

（三）质量管理的重点是：医疗、护理、医技、教学、科研和病案质量等。

（四）有质量教育、监督、检查和评价制度及改进方案。

（五）院内感染控制

1.控制感染组织应符合1988年卫生部下发的《建立健全医院感染管理组织的暂行办法》的规定。

2.有全院性控制感染方案、对策、措施、效果与评价。3.建立严格的消毒、隔离和传染病登记报告制度。传染病房的设置应符合卫生学要求。

4.有院内感染控制的在职教育制度，医护人员必须树立无菌观念和进行正确无菌技术操作。

5.有合理使用抗生素的管理办法。

6.有特殊区域（如手术室、消毒供应室、产房、婴儿室、新生儿病房、治疗室等）的保洁监控措施。

7.现场检验要达到规定要求。

五、思想政治工作与医德医风建设

1.具有强有力的思想政治工作管理体系和相应的工作制度。2.制定有关思想政治工作和医德医风建设的计划，并组织实施。

3.贯彻执行党的路线、方针、政策，党政工团齐抓共管，做好全院职工经常性思想政治工作，定期组织学习，进行研究分析总结。

4.认真贯彻执行《医务人员医德规范及实施办法》，有医德教育措施。严格实行岗前教育制度。

第五篇：国家卫生部等级医院评审标准

国家卫生部

医院分级管理标准是我国医院实现标准化管理的客观依据。实施医院分级管理，可加强医疗卫生服务的宏观管理和医院微观管理的双重机制，完善各级医院功能，健全、巩固三级医疗预防体系，更好地发挥整体效应，达到充分合理利用有限卫生资源，促进科技发展，加强医德医风建设，不断提高医疗质量，更好的为人民健康服务。同时还可调动各方面的积极性，支持医疗卫生事业的发展。医院分级管理是医院管理体制的一项重大改革。

《综合医院分级管理标准》是从我国的实际情况出发，以现代科学管理的理论指导，总结我国三级医疗卫生网建设和创建“文明医院”活动的经验，由卫生部医政司组织十一省、市及中国医学科学院、北京医科大学等单位经过充分调查研究和论证起草的。现将有关问题说明如下：

1.各级医院基本标准：本标准是各级医院都必须达到的标准，也是医院开业资格的认定标准。基本标准单独考核评定，与分等标准考核打分分开。如达不到“基本标准”的要求，不予通过，定为不合格医院，新申请开业的医院则不予批准。

2.各级医院分等标准：根据任务和功能的不同，把医院分为三级，即一级医院、二级医院和三级医院。还根据各级医院的技术水平、质量水平和管理水平的高低，并参照必要的设施条件，分别划分为甲、乙、丙等，三级医院增设特等。

3.评审判定标准：在数学模型评分办法建立前暂采取千分制办法评定。在评审中，合格医院按所得总分的分数段来评定等次。

甲等：分等标准考核须达900分以上（含900分）。

乙等：分等标准考核须达750分至899分。

丙等：分等标准考核在749分以下。（含749分）

三级特等医院除达到三级甲等医院的标准外，还必须达到医院所必备的条件。

4.医院评审申请书：是医院向评审委员会申请的必备手续，也是评审委员会认定医院评审资格的主要依据。要求各医院必须严肃认真，实事求是地逐项填写、申报。

5.标准的其他有关附件：是标准的具体指标，要求和考核检查要点等的说明。

这次所形成的《综合医院分级管理标准》还很不完善，只能作为草案在全国试行。希望各地在试行中对本标准提出修订意见，使之逐步完善。

卫生院、基层医院（一级医院）标准

一级医院是直接向具有一定人口（≤10万）的社区提供医疗、预防、保健和康复服务的基层医疗卫生机构，是在我国实施初级卫生保健，实现“人人享有卫生保障”全球目标的基层医疗机构。

一级医院基本标准

本标准是审定一级医院资格的必备条件，达到本标准合格线才能参加等级评审。

基本标准包括以下七个方面：

一、医院规模

应具有与一级医院功能、任务及管理要求相适应的医院规模。

1.病床数不得少于20张。如果不足上述限度，必须做出合理解释。

2.病房每床单元必备设施达到规定要求（见附件六）。

3.每床建筑面积不少于45平方米。

4.病床与医院正式职工人数之比为：1∶1-1.4。

5.卫生技术人员占全院职工总数之比为80-85%（非卫生技术人员，不得从事医疗、医技和护理技术工作。）

二、医院功能与任务

一级医院应承担本社区的各项医疗卫生服务和一定的卫生行政管理工作。

（一）预防保健

1.做好社区卫生防疫工作，包括计划免疫、传染病、寄生虫和地方病防治，在上级卫生防疫部门指导下，实施卫生监督管理工作。

2.积极开展妇幼保健工作，开展妇女、婴幼儿多发病的普查普治，开展婚、育、产系统保健，推广科学接生等工作。

3.做好计划生育手术和技术指导工作。

4.采取多种形式开展健康教育，针对危害社区人群健康的因素，普及卫生知识，提高人群的自我保健能力和整体健康水平。

（二）医疗服务

1.完成社区内常见病、多发病的门诊、住院（含家庭病床）诊治任务，进行急、重、危病人的维持生命体征的救护，并组织转诊。

2.向群众普及急救知识与技术，院内医务人员必须掌握有效的徒手心肺复苏术。

3.根据条件开展社区康复医疗、精神卫生服务、慢性非传染性疾病的人群防治。

（三）卫生行政管理

1.在当地政府和上级卫生行政部门领导下，依据当地社会经济发展规划，协助制定和实施社区的初级卫生规划。

2.配合有关部门动员组织群众开展爱国卫生活动，逐步改善社区卫生状况。

3.贯彻执行国家各种卫生法规，对社区内有关行业实行监督管理。

4.负责村级卫生组织和个体开业医生的管理和技术指导，培训乡村医生、卫生员和接生员。

三、医院管理

医院应有健全的管理体系，有相应的制度、措施、监督、考核与评价。有人分工负责行政管理。业务管理和思想政治工作。

（一）必备制度

根据1982年卫生部发布的《全国医院工作条例、医院工作制度与医院工作人员职责》有关规定，结合医院实际，必须认真制订和严格执行各项规章制度，主要包括：

1.医院工作制度。除一般医院工作制度，应包括妇幼保健、卫生防疫、家庭病床工作制度，指导乡村医生等工作制度。

2.各级各类人员岗位责任制。

3.各项技术操作规程。

4.职工继续教育制度。

（二）信息管理

1.按卫生部《卫生统计工作制度（试行）》的规定配合综合信息管理专（兼）职人员。

2.对信息及时收集、储存、分析、反馈与利用，且有成效。

3.有图书管理制度，订有适量的医学图书和期刊。

（三）财务管理

1.设有财务机构或专职财会人员。

2.会计凭证、帐薄、报表符合会计制度。

3.建立会计档案和管理制度。

4.会计监督审计制度健全，严格遵守财经、物价纪律，不准乱收费。

（四）设备管理.设专人或兼职人员对全院设备进行管理。

2.有医疗设备保管、使用、保养、定期维修制度，保证医疗工作的需要。

3.对重要设备建立的档案。

(五)总务管理

1.一般物资实行定额管理，有健全的采购、验收、入库、发放、报废等制度。

2.主动、及时为全院服务，保证水、电、被服、膳食供应，各种设施及时维修。

（六）建筑管理

1.医院建筑符合卫生学要求，对旧建筑有维修制度，对不合理建筑有改造计划。

2.不得使用危房，尤其不得在危房中从事医疗活动。

四、质量管理

（一）有专（兼）职人员负责全院质量管理，建立健全逐级质量保证体系。

（二）有全院质量管理方案，并认真落实。

（三）院内感染的控制：

1.控制感染组织应符合1988年卫生部《建立健全医院感染管理组织的暂行办法》的规定。

2.有全院性控制感染方案。

3.建立严格消毒隔离和传染病登记报告制度与无菌操作规定。

4.有院内感染控制教育制度，医护人员必须树立无菌观念和进行正确的无菌技术操作。

5.有合理使用抗生素的管理方法。

6.有特殊区域（如手术室、治疗室、供应室、分娩室等）的保治措施。

7.消毒供应室应达到卫生部《医院消毒供应室验收标准（试行）》的要求。

五、思想政治工作与医德医风建设

1.贯彻执行党的路线、方针、政策，党政工团齐抓共管，制定有关思想工作和医德医风建设的计划，并组织实施。

2.具有思想政治工作管理体系和相应的工作制度。

3.认真贯彻执行《医务人员医德规范及实施办法》，开展和坚持岗位前教育制度。

4.建立群众监督制度。

5.根据调查，患者、社区或合同单位对医院的满意度达到规定。

6.有健全的廉洁行医措施。

六、医院安全

1.建立健全医院安全保卫管理制度，并有专人或兼职人员负责。

2.制订平时的和紧急情况下的安全管理方案，并定期检查。

3.有对高压力系统、手术室、放射室、配电室等高危设备与区域的特殊安全管理措施。

4.配备必要的消防设备。

5.有剧毒、麻醉、精神药品管理制度，并严格执行。

6.照明系统发生意外情况时，有安全的替代光源，保证应急的需要。

七、医院环境.重视医院清洁卫生，有保洁制度及措施，有专人负责。

2.门诊、病房等医疗区禁止吸烟。

3.重视院内绿化，有与医院占地相适应的绿化面积（包括室内外花木种植、立体绿化）。

4.对污物、污水进行无害化处理，处理后符合卫生学标准。

5.门诊噪音不高于50分贝，病房、手术室噪音不高于38分贝。

6.手术室一般照明为100米烛，工作面积综合照明2000-3000米烛。

一级医院分等标准

本标准是一级医院建设和发展的标准，也是其水平和质量的评价依据。

一、科室设置

科室设置应与一级医院的功能、任务和社区实际需要适应。

1.临床科学：应设置内科、外科，妇产科、急诊室。有条件的设儿科、五宫科、中医科，家庭病床科（组）等。

2.医技科室：应设置药剂室（含调配室）、化验室（检验中心有统一安排者可不要求）、放射室、手术室、处置室、供应室、病案统计室、图书室等。

3.行政科室：设置院办公室（负责医疗、护理、人事、秘书、保卫、财务、后勤工作等）。

4.预防保健（科）室：设置卫生防疫室、妇幼保健室（含计划生育技术指导）。

二、人员配备

要达到基本要求中病床与人员的比例。其中各类人员的比例如下表：

各 种 人 员

行政工勤人员%

卫生技术人员%

其 中 各 类 卫 生 技 术 人 员

中西医师（士）%

护理%

检验%

放射%

药剂%

其它%

15-20

80-85 38 38 4 4 8 8

其中分工从事预防保健人员占卫生技术人员的25%以上。

三、技术水平

技术建设要从实际出发，能开展社区各科常见病、多发病的诊治，一般危重病人的救护服务。基本要求：

（一）医疗

1.急诊医疗：

对社区内急诊病例能24小时应诊（包括出诊）。

2.内、儿科：

正确处理常见病，并能对疑难病症进行恰当处理与转诊。

能对循环、泌尿、呼吸系统功能衰竭、急性中毒和休克及其它一般急危病人作出初诊断并进行维持生命的抢救处理。

掌握当地传染病的治疗和消毒隔离技术。

3.外科、妇产科：

能对外科急腹症做出临床诊断和及时、正确的处理。

能开展一般上腹部手术。

能完成外科的止血、缝合、包扎、骨折固定等处理。

能完成生理产科、部分常见病病理产科的处理及剖腹产手术。

4.五官科：

能诊断治疗本科常见病及部分急症。

开展防盲、防龋、防聋工作。

5.中医科：

能辩证施治内、外、妇、儿科的常见病与部分疑难杂症。

开展针灸、按摩等。

6.护理

熟练掌握各种疾病的护理，严格执行各项技术操作规程。

做好病房管理和分级护理，正确书写五种护理表格（体温单、医嘱单、医嘱记录、护士交班、护理记录）。

7.医技科室：

能开展心电图、超声波检查。

能开展血、尿、便常规检验和部分生化检验。

（检验中心化地区，有关安排要有合同）

能开展透视、摄片、一般胃肠道造影等检查。

（二）预防保健

1.能开展计划免疫、疫情处理，对“两管五改”进行技术指导。

2.能开展围产期保健、儿童系统保健，掌握计划生育四项技术。

3.能开展社区慢性非传染病防治、老年保健、精神卫生和社区康复医疗。

（三）教学

1.能对乡村医生、卫生员和接生员进行培训。

2.能接受卫校学生部分临床学习。

四、医院管理

1.院长应熟悉一级医院的管理，经过医院管理专业短期培训。

2.医院有长远发展规划和具体实施步骤。

3.医院职工对院领导工作满意度≥80%。

4.社区、合同单位和病人对医院满意度≥80%。

5.信息管理：

掌握人群各种传染病发病情况，建立健全传染病登记报告制度。登记合格率≥95%，漏报率≤0.5%。

做好医院统计工作，配备统计人员掌握社区人口、生命、疾病（多发病、慢性病、地方病）的动态资料，及时分析和提出对策；按规定及时准确完成各种卫生统计报表。

建立病案管理制度，有专人或兼职人员负责，逐步按国际疾病分类（ICD）进行管理，要求门诊有病历，住院书写完整病历；按标准书写，甲级病历≥80%，杜绝丙级病历。

五、主要科室基本设备详见（附件七）。

六、各项统计指标

1.入院诊断与出院诊断符合率≥85%

2.手术前后诊断符合率≥95%

3.门诊转诊率≤20%

4.单病种治愈好转率：与同级医院相比，在平均水平上

5.单病种病死率：与同级医院相比，在平均水平上

6.单病种重危病人抢救成功率：与同级医院相比，在平均水平上

7.住院病人转院率≤3%

8.护理技术操作合格率≥85%

9.昏迷、瘫痪病人褥疮发生次数：0

10.院内感染率≤3%

11.无菌手术切口感染率≤1%

12.一人一针一管执行率100%

13.常规器械消毒菌合格率100%

14.病床使用率≥60%

15.年病床周转次数≥32次

16.平均住院日6天

17.门诊处方合格率≥98%

18.门诊病历书写合格率≥90%

19.住院病历书写合格率≥98%

20.甲级X光片率≥40%

21.护理五种表格书写合格率≥85%

22.二级以上医疗责任事故发生次数 0

23.设备利用率≥80%

24.特殊诊断设备检查阳性率≥20%（主要指B超）

25.0～7岁儿童建卡率 农村≥98% 城市≥100%

26.麻疹活疫苗接种率 农村≥90% 城市≥95%

27.脊髓灰质炎活疫苗接种率 农村≥90% 城市≥95%

28.白百破疫苗接种率农村≥90% 城市≥95%

29.卡介苗接种率 农村≥90% 城市≥95%

30.四苗全程覆盖率 农村≥85% 城市≥92.5%

31.妇女病查治率 农村≥60% 城市≥90%

32.围产儿死亡率 农村≤20% 城市≤90%

33.产前检查率农村≥80% 城市≥95%

34.新法接生率≥95%

35.产后访视率农村≥70% 城市≥80%

36.卫生技术人员三基考核合格率100%

37.急救物品完好率100%

38.基础护理合格率≥80%

39.一级护理合格率≥80%

一级医院分等判定标准

医院应对其建设、管理、技术水平、工作质量、文明服务、成本效益等定期进行自我评价，并制定改进措施。地（市）医院评审委员会对医院质量按本标准进行院外评价。根据评审结果将一级医院分为甲、乙、丙三个等次。一、一级甲等医院

医院建设成绩显著，科室设置、人员配备、管理水平、技术水平、工作质量和医院基本设施等结合水平，经考核达到900分及以上。

二、一级乙等医院

医院建设成绩尚好，其科室设置、人员配备、管理水平、技术水平、工作质量和医院基本设施等综合水平经考核检查达750-899分。

三、一级丙等医院

医院建设有一定成绩，基本标准考核合格，但与分等标准要求尚有较大差距。经综合考核检查在749分以下（含749分）。丙等医院应有切实可行的改进措施和发展规划。

二级医院标准

二级医院是向多个社区（其半径人口一般在10万以上）提供医疗、预防、保健、康复服务的卫生机构，是三级医疗卫生体系中的中间层次。

特别要说明的是，在“三级甲等”上面又出现了一个更高的级别——“三级特等”！由卫生部审批，好像是需要三甲医院有全国领先的特色诊疗才能申请，很难。北京一些医院达到“三特”,如:北京协和医院,解放军总院(301医院),三级特等才是最好的医院!