2012医疗计划

第一篇：2012医疗计划

城北区卫生监督所2012年监督二科工作计划

为认真贯彻实施《医疗机构管理实施细则》、《传染病防治法》、《学校卫生工作条例》、《药品医疗器械管理实施办法》等相关法律法规，维护正常医疗秩序,营造和谐安全的就医环境,保障我辖人民群众就医安全和身体健康, 为我区在校师生提供一个安全、和谐、良好的休闲娱乐、就餐环境，建立和完善科学有效的监管机制，规范医疗器械生产、经营、使用行为，确保人民群众用药械安全有效。结合辖区实际，现将2012年度城北区卫生监督所监督二科工作安排如下：

一、药店监督检查

进一步强化药品、医疗器械生产经营日常监管。严厉打击无证生产经营、超范围经营等违法违规行为，提高药品医疗器械生产经营企业质量管理水平。监督检查内容如下：

1、药品、医疗器械的采购是否合法，是否建立健全了合格供应商档案，对供应商的资质是否进行审核。

2、检查企业是否存在挂靠经营、超方式、超范围经营，一经发现严厉查处。

3、批发企业是否向无《经营许可证》和《医疗机构执业许可证》的单位或个人销售药品、医疗器械。

4、经营中发现假劣药品是否自行做退、换货处理。

5、是否有超出《经营许可证》核准的经营范围经营药品、医疗器械。

6、库房管理是否符合要求，包括药品、医疗器械的出入库、温湿度管理、药品养护管理、一次性无菌医疗器械的管理。

第二篇：医疗质量管理计划

2012医疗质量管理工作计划

为落实医疗核心制度，确保提高我院医疗质量、保证病历书写的内涵质量，故拟定本医疗质量工作计划：

一、强化思想认识，持续发展：

强调职能科长、各科主任、护士长继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每季召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、感染委员会会议，护理管理委员会会议，急救小组、药事委员会会议、安全医疗委员会会议，规范管理、规范医疗行为，一年不少于二次全院质量教育大会，使全院每个工作岗位努力工作，以提高医疗技术水平，促进医院持续发展。

二、明确临床医疗、医技科主要工作指标，并分解到各科使各科明确自己的指标要求，全院性指标如下：

1、病床使用率≥85%

2、平均住院日≤15天

3、入院三日确诊率≥90%

4、术前平均住院日≤

35、入出院诊断符合率≥95%

6、住院危重病人抢救成功率≥85%

7、手术前后诊断符合率≥90%

8、三基考核合格率＝100%（80/100分）

9、门诊病历书写合格率≥90%（90/100分分以上）

10、甲级病案率≥90%，无丙级病历

11、医疗设备，仪器完好率≥90%

12、急救仪器，药物完好率＝100%

13、开展新技术、新项目不少于5项；

14、提高重大、高难度手术的比率。

15、医疗纠纷的发生率占住院人次比率≤1.0%，并无重大医疗事故发生；

16、完成二级医院的各项医疗工作任务。

三、继续全方位的医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定考评标准，医务科对各临床科室科进行检查，做好总结反馈工作。

1、把医疗质量放在首位，加强医疗质量的监控和各种医疗制度的落实，并符合二级医院的规范要求。督促各项医疗制度、诊疗常规、技术操作规程的落实，特别是医疗质量和医疗安全的核心制度。检查各科室的工作开展情况，认真评分，结果与奖金挂钩。

2、健全、落实各种医疗制度，要求各种制度执行记录规范，项目齐全。如业务学习，差错登记报告、科委会会议等等。医疗组严格执行三级查房制度，入院48小时内主治医师查房，一周内主任查房，术前，术后上级医师查房，重病人随时请上级医师查房，病重自动出院请上级查房，重病人值班医师查房后作好病程记录。加强知情谈话制度管理，非手术病人入院内72小时谈话，手术前、中、后谈话，植入谈话，危重时随时谈，特殊诊疗操作、治疗、用药谈话，输血同意谈话，麻醉前同意谈话；严格执行病例讨论制度、会诊制度、手术审批及手术权限制度、交接班制度等。各科每月召开会议，对存在问题分析，整改，持续改进。

四、认真做好医疗文书书写管理工作

1、建立三级病历质控网，形成病历质量管理网络

①成立院、科、个人自检三级病历质量控制网，设立院病历质控小组、各科病历质控员，把病案质量监控的重点放在运行病历（环

节质量）监控上，加强运行病历的质量控制是确保诊疗过程的医疗安全的重要保障。

②强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组（相关质控人员）监控。科室病历质控员每月对病区进行环节及终末病历质量检查，培养每个质控员的病历质量意识，加深检查者的感性认知，将检查结果及时传达到科内，避免同样错误发生，使被检查者引起重视，在第一时间得到反馈意见，实时改时，起到良性循环作用。、2、抓好病历质量的评价、实施奖惩结合制度

科室病历质控员每月对病区进行终末病历质量检查，检查存在问题及乙级、丙级病历上报质控办。促使大家重视并互相督促，避免和减少病历缺陷发生率，达到提高病历质量的目的。

3、落实病历检查制度，突出重点

医务科每月组织病历质量检查组不定时对运行及终末病历的抽查，制定本每月病历检查的重点。对存在问题随时进行分析、制定改进对策，最终达到提高病历质量的目的。

4、开展病历评奖活动

为进一步提高医疗病案质量，确实搞好安全防范工作，计划于6月份举行病历书写比赛，各科临床医师必须参加（副高及50岁以上的自愿参加），设奖鼓励医师，获奖医师所在科室的质量工作检查评分中附加分数。

5、加强门诊病历书写的管理，不定期抽查门诊病人及住院病人的门诊病历书写情况。

五、定期召开质管委员会议，及时反馈，总结。每次检查后及时反馈科主任，病历检查及时反馈书写医师，每月检查的存在问题以季度书面总结报院长，并在每季召开质量管理委员会会议反馈，在会上要求各位把科室存在问题提出大家讨论，提出整改方案，以持续改进。

医疗质量管理委员会

二0一二年一月十九日

第三篇：医疗市场计划

2009年打击非法行医规范医疗市场秩序工作

实 施 方 案

为进一步规范医疗市场秩序，强化医疗服务市场日常监督，保障人民群众就医安全，根据《中华人民共和国执业医师法》、国务院《医疗机构管理条例》和《乡医管理条例》等法律法规，结合四川省卫生监督执法工作要点和我县工作实际，制定本方案。

一、指导思想

以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，坚持科学发展观，以党的十六届六中全会提出的“构建和谐社会”为目标，坚持“以人为本”的工作理念。从全县医疗机构现状出发，针对08年存在的问题，突出重点，进一步规范医疗机构执业行为。以打击和取缔各种形式的非法行医为重点，对医疗机构执业等情况进行彻底清理整顿和规范，净化医疗服务市场，为全县人民群众提供安全可靠健康有序的医疗环境，为区域经济建设保驾护航。

二、工作目标

按照国家有关卫生法律法规的规定，加强对医疗机构的依法执业管理，严厉打击违法行医行为。进一步规范医疗服务市场秩序，促进医疗机构依法执业，巩固打击非法行医专项行动成果。

（一）严厉打击非法行医行为，依法取缔无证行医活动。严惩非法行医违法犯罪分子，震慑非法行医人员。

（二）加强医疗服务日常监管，规范医疗机构执业行为，促进提高医疗质量，保障医疗安全，杜绝因非法行医所致的医疗事故，维护人民群众健康权益。

（三）依法查处医疗服务活动中的违法违规行为，严肃追究违法违规人员的法律责任。进一步以医疗服务中违法案件的查处为切入点，加大案件查办力度。

（四）积极探索医疗服务监督长效机制，进一步完善相关规章制度，建立健全专项整治与日常监督相结合的医疗服务监督机制。

三、工作重点

（一）以农村和城乡结合部为重点，深入开展打击非法行医工作，加大监督执法力度，严厉查处违法违规行为，巩固“打非”专项行动成果。

（二）加强对医疗机构和医务人员执业资格、执业范围和执业行为的监督检查。进一步完善医疗机构执业许可、管理和监督执法工作的有效衔接机制，促进医疗机构规范化管理、依法执业。

（三）加强对乡医诊所的监管，进一步规范执业行为，逐步建立和完善乡医诊所监督检查档案。

（四）以投诉举报和违法医疗广告为线索，加强案件查办工作，做到有报必查、有查必果、有案必究。

（五）广泛开展卫生法律法规和相关知识的宣传，引导群众正确择医，树立安全就医意识。

（六）加强医疗服务监督执法队伍建设，合理配备监督执法人员，强化培训，不断提高医疗服务监督执法的能力和水平。

四、工作步骤

09年“打非”工作分二个阶段进行。

（一）动员部署阶段（2009年6月1日至6月10日）：对卫生监督员医疗执法进行统一指导培训，对工作进行部署，明确任务目标，落实责任。

（二）清理整顿阶段（2009年6月11日至10月20日）：

1、要在日常工作的基础上，重点做好摸底调查和清理整顿工作。

⑴调查摸底。在原有工作的基础上进一步完善医疗监督档案，同时对乡医诊所及执业情况等进行全面调查登记，并逐步建立和完善监督管理档案。

⑵清理整顿。强化对医疗机构执业活动的监管，严厉查处违法违规行为，取缔无证行医，进一步净化医疗服务市场。

2、整治重点。重点是无证行医和医疗机构违法违规执业等行为。

⑴未取得《医疗机构执业许可证》而擅自执业活动的行为； ⑵通过买卖、转让、租借《医疗机构执业许可证》开展执业活动的行为；

⑶使用过期、失效的或使用伪造、涂改的《医疗机构执业许可证》开展执业活动的行为；

⑷超出登记的诊疗范围开展诊疗活动的行为；

⑸医疗机构变更执业地点、变更主要负责人、变更名称未做变更登记擅自开展诊疗活动的行为；

㈥非营利性医疗机构“出租科室”、“外包科室”从事医疗活动的行为；

⑺外地医务人员来本行政区域内从事医疗活动，未对其执业证书变更登记从事诊疗活动的行为；

⑻任用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作的行为。包括使用无资质证书的医生、护士，无职称证明或相应资格的其他卫生技术人员以及使用卫生技术人员从事本专业以外诊疗活动的行为；

⑼未经批准开展母婴保健和计划生育技术服务的医疗保健机构及其人员；超出批准的许可范围开展母婴保健技术和计划生育技术服务的行为；非法开展国家明确禁止的诊疗技术或项目，如：利用超声、染色体检查等技术手段从事非医学需要的胎儿性别鉴定和非医学需要的选择性别人工终止妊娠行为；

⑽违法违规发布医疗广告的行为。即超出《医疗广告管理办法》规定的医疗广告内容、范围和表现形式，利用新闻形式、医疗资讯服务类专题(栏)节目发布或变相发布医疗广告的行为；

⑾其他违反国家卫生法律法规的行为。

五、工作要求

㈠加强领导，明确责任

打击非法行医，是一项关系到人民群众切身利益的重要工作。抓好这项工作，对保障人民群众的身体健康和生命安全，促进卫生事业发展，维护社会稳定都具有十分重要的意义。要坚持以“三个代表”重要思想为指导，从以人为本、执政为民、构建和谐社会的高度出发，充分认识打击非法行医和依法执业的重要 性，切实加强领导，落实责任，进一步加强内部管理，强化相关法律法规的学习和培训，牢固树立依法执业意识，自觉维护我区医疗市场秩序，为人民群众提供安全的就医环境。

㈡突出重点，狠抓落实

要按照方案要求，结合工作实际，突出重点，抓好各项工作。要下移工作重心，从基层抓起，做到横向到边、纵向到底、不留死角。要把日常监督检查和专项检查相结合，加大监督执法力度，提高监督频次，做到监督检查覆盖率100%，违法案件查处率100%，违法行为纠正率100%，投诉举报及信访案件调查处理回复率达100%，监督管理档案建档率达100％。同时要加强对任务目标落实情况的监督检查，发现问题，一查到底，凡涉嫌非法行医违法犯罪的必须移送司法机关查处，决不以罚代刑。凡涉及行政监察对象违法违纪的案件，必须移送监察机关依法依纪查处，决不能姑息迁就。

㈢加强宣传，营造氛围

要充分发挥新闻媒体的舆论导向作用，大力开展卫生法律法规和相关知识的宣传教育活动，提高人民群众的自我保护意识，增强医疗机构和医务人员依法执业的自觉性。要加大对非法行医活动的曝光力度，及时通报专项整治工作进展情况、重大案件查处情况和相关人员责任追究情况，形成强大的舆论声势，营造整顿和规范行动的社会氛围。

六、建议

（一）理论和实践结合、提高整体素质

由于上半年侧重于食品卫生监督，建议下半年先注重对监督员的业务水平的培训，然后资源整合，集中力量逐一对上半年各辖区已摸清的容易发生非法行医和非法行医猖獗的乡镇进行重点打击。在此过程中监督员对培训所学的业务和实践中更容易相结合。

（二）分工明确 严格程序

建议大队在对外严厉打击非法行医的同时，组织专人对案子专办，前方的人管抓、后方的人管罚。既节约了整体办案的时间，“抓”、“罚”分离也可以很大一定程度上避免人情关系。

（三）抓好协管 做到全范围监督

加强对各辖区协管员的联系和沟通，让非法行医者在辖区内一抬头就被举报而无所遁行。

第四篇：2012年医疗计划

2012年医疗工作计划

2012年是我院进入改革、发展的关键一年，将继续本着“以人为本，服务监狱，奉献社会”的办院宗旨，以邓小平理论、“三个代表”重要思想和科学发展观、党的十七届六中全会精神及2012年各级医疗卫生工作会议精神为指引，坚持科学发展观，狠抓基础管理，提高医疗质量，规范医疗活动，完善服务措施，使医院各项工作再上新台阶，力争达到社会和经济效益双丰收。

一、总体目标：

1、门急诊总量达到15000人次以上；

2、住院病人数达2000人次；

3、健康体检人数18000人次；

4、医院业务总收入达1800万元以上；

5、主要医疗质量指标达到二级甲等医院标准。

二、工作重点及措施

（一）建章立制，加强督查考核

1、进一步完善各项医疗规章制度、岗位职责和工作流程。在去年制度建设的工作基础上，院领导牵头组织各部门充分讨论研究，进一步完善，并汇编成册。同时下发到各科室，组织全体医务人员认真学习贯彻执行。

2、加强医疗考核。以《医院管理评价指南》为依据，重新制定医疗考核细则，主要从科室管理、医疗质量、医疗安全、医疗服务、科室绩效等五个大方面进行考核。

3、加强科室的管理力度。要求各科室均应制订科室工作计划，并有措施、方案和总结，建立科室内部激励约束机制，打破平均主义。

4、继续开展“流动红旗”评比活动，完善和修订“流动红旗”的评价标准达到评比的公平公正，促进医疗服务质量水平的不断提高。

（二）依法依规，加强医疗安全管理

1、加强医疗安全教育。继续抓好医疗安全教育及相关法律法规学习，严格执行人员准入及技术准入，做到依法、规范行医，举办医疗纠纷防范及处理讲座1次。

2、加强医疗安全防范。从控制医疗缺陷入手，严格执行责任追究，对于违规违纪，给医院带来重大影响的和考虑为医疗事故的纠纷，根据《医疗机构从业人员违纪违规问题调查处理暂行办法》追究相关人的责任。定期召开医疗安全会议，通报医疗安全隐患及处理情况，总结经验。及时、妥善处理医疗纠纷，协调医患关系。

3、认真落实《医疗质量安全事件报告制度》和《医疗安全预警报告制度》。对医疗不良事件能及时分析不安全因素，提出有效改进措施。

4、继续开展“医疗安全月活动”。举行学习医院规章制度、职责和工作流程比赛、病历书写比赛和护理技能操作比赛等系列活动。

5、进一步完善规范各种知情同意书、授权委托书、特殊检查特殊治疗同意书、重大手术计划报告书、危重病人通知单等的书写。凡进行有创的诊疗技术及特殊诊疗方式，包括用药、输血及有可能发生的情况等，督促医务人员认真履行告知义务，尊重病人知情权和选择权，从整体上杜绝医疗纠纷及差错事故的发生。

6、加强规范执业。严格规范执业行为，实行属科管理，杜绝超执业范围收治；

（三）加强医疗质量管理，提升服务质量水平

1、全面加强基础质量、环节质量、终末质量的管理和控制。督促各项医疗制度、诊疗常规、技术操作规程的落实，特别是医疗质量和医疗安全的核心制度。

2、加强医疗质量安全督查。继续开展好每月一次院长大查房，及时反馈存在的医疗缺陷并督促整改。

3、落实科主任负责制，落实三级查房和会诊制度，落实每月组织召开医疗质量和医疗安全工作会议制度，落实或阶段医疗工作计划的执行、检查、评估和奖惩。

4、加强病历、处方质量的管理，开展病案质量分析会和处方点评。计划每季度一次病案质量分析会和每月一次处方点评会。

5、继续抓好抗菌药物专项整治活动。严格执行卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》，确保我院抗菌药物规范使用，达到要求，并顺利通过卫生行政主管部门的验收。

6、加强院感管理。严格执行《医院感染管理办法》、《医疗废物管理条例》，和医院感染管理规章制度，加强对重点部门、重点环节的管理；加强消毒灭菌管理。

7、加强疾病预防控制，切实履行疾控中心职能。严格执行传染病防治的法律、法规及规章制度；定期组织全体医务人员进行传染病防治知识和技能的培训；及时报告传染病疫情；落实《艾滋病职业暴露应急预案》的要求，杜绝职业暴露的发生。按要求，切实履行疾控中心职能。

8、加强临床护理工作，继续推进“优质护理服务示范工程”。严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作。加强落实护理各项规章制度、岗位职责、护理常规、操作规程等，尤其落实查对制度；加强基础护理，分层级落实责任；定期开展满意度调查。

9、加强医保管理工作，确保无处罚。组织学习有关医保政策及规定，重申医保的有关要求，严格执行“医保”政策规定；建立医保质控，安排专人进行医保病历检查；拟定我院医保病人收治管理工作流程和管理办法，层层签订医保责任状，做到每份医保病人病历必须符合医保政策的规定；减少和杜绝挂床医疗（特别是本院职工的挂床医疗），确保通过医保中心对我院的随时抽检，不造成医保的罚扣；实行违规责任追究，建立主管责任医师及本院干警职工住院双重责任约束机制；加强督查频率与力度，重点查存在的问题，如：用药档次高、用药数量大、用药不合理或无特征，带药超标、住院时间久、用药无医瞩、挂床、冒名顶替住院、自费用药不签字等；上下配合，积极争取省、市医保中心支持。

10、加强药事管理。严格按省卫生厅及监狱局的规定要求，执行药品定点网上招标采购，有效地降低药品价格；坚持药品“三把关”，即验收、配药、发药三把关；坚持双人“双签名”复核调配制度，确保合理施治、合理用药，杜绝大处方，杜绝差错事故；严禁参与药品供应商的任何营销活动；鼓励在规定管理的前提下，开展中医中药的合作、扩大中医诊疗及中药的销售等；严格贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》等有关法律、法规和规范；做好抗菌药物监测；规范管理毒、麻、精、放药品。

11、探索开展“临床路径”管理。选取内、外科几个常见病种，参照《卫生部临床路径应用指南》，结合我院实际开展。

（四）改进医疗服务，全面开展“三好一满意”活动

全面推进开展“三好一满意”活动，落实医疗服务便民措施。继续开展门诊大厅导诊服务；完善医院各种标示：就诊流程、专家简介、科室布局等；探索设立医疗就诊“一卡通”服务；实行假日门诊；推进“优质护理服务示范工程”；推行医疗服务行为公示：包括医疗服务价格、药品价格等公示；切实落实诊疗后服务：争取出院病人回访100%；及时处理投诉，保障患者权益，建立健全投诉处理制度及信息反馈机制；开展病人满意度调查。

（五）加强人才培养、科技创新和信息化工作

1、加强干部队伍建设，提高干部队伍的整体素质。选派科主任、护士长参加管理培训，不断提高科主任、护士长的管理水平。

2、加强继续教育工作，强化“三基”训练。开展每月一次“三基”考试活动。坚持以自学为主，院内外相结合，短期学习与进修相结合的原则，每月组织一次全院性的业务学习活动。制定学习培训计划。学习相关法律、法规、技术操作常规、各规章制度、规范及专业相关的专业理论、医学进展等。积极聘请专家来院授课。鼓励和支持在职医务人员接受学历教育，参加院外学术专题讲座、短期培训及各种形式的业务学习，不断提高业务素质。

3、鼓励科研和开展新项目。组织各科、各专业科研课题的申报与研究，鼓励各科、各专业联合上级医疗机构积极开展与临床相结合的科学研究或开展新项目。

4、开展学术交流会。计划今年召开一次院内学术交流会，每季度安排一次全院性学术专题讲座。鼓励发表论文，高级职称医务人员每人应全年发表1篇。全年全院应在国家正式杂志发表学术论文＞10篇。编辑制作总医院论文集。

5、加强培训管理。凡由单位选送参加培训学习的，首先必须向医院领导和职工宣讲、传达后才能批准报销。

6、加强信息统计工作。医疗各科室实行每月汇报工作量，由科主任护士长负责。相关职能部门加强督促和汇总，整理分析。加强信息管理，工作量月报表报告不及时、不真实，纳入考核。

7、逐步实现信息化管理。充分使用局域网发布、传输信息。逐步规范科室记录统一格式。

（六）积极拓展医疗服务，搞好医院经营

1、积极寻求医疗合作伙伴。充分利用闲置的医疗资源，吸引资金、技术，设备，开放搞活分院。与上级三甲医院建立医疗技术联盟或者医疗技术联合体等形式，全方位、整体提升总院的管理、技术、质量等。

2、积极开展“双向转诊”。积极与周边社区卫生服务和上级医院签订双向转诊协议，拓展服务覆盖范围。

3、成立医院市场开发部（社会工作部）。在体检中心加挂“社工部”，增加市场开发职能，明确专人、专部门研究医院的市场及医院营销工作。制定医院相关拓展市场的营销优惠及奖励措施方案。

4、完善体检中心。积极开展多种形式的健康查体服务，重点做好监狱系统各单位的健康查体和省、市医保安排的参保人员的健康查体；积极地走出去联系体检单位；规范有序地安排好各单位的体检工作，保证体检项目落实，保证体检结论正确，保证体检人员免费早餐，切实做好体检服务。

5、积极开展社区卫生服务。充分利用国家对社区卫生服务各项政策，发挥分院门诊部及社区卫生服务中心服务窗口功能，重点启动做好分院康复病房建设工作，充分发挥其社区服务功能，逐步满足社区人群医疗卫生服务的需求，继续做好本辖区和社区居民的计划免疫、妇、儿保健和传染病管理、计划生育技术指导等工作，为上级单位和社区群众做好医疗保健服务。继续加强与基层社区卫生服务中心、站、医务室、诊所等的医疗协作和双向转诊，对住院病人继续开展救护车免费接送业务。

2012年，医疗工作任务繁重而艰巨，我们要全员参与，开拓创新，不断提高服务质量和服务水平，促进两个效益同步增长，促进医院整体学术技术水平不断提高，共同创造更加美好灿烂的明天。

第五篇：2013医疗和安全计划

商河县人民医院

2013医疗质量与安全管理工作计划

为落实医疗核心制度，确保提高我院医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成，拟定本医疗质量与安全工作计划：

一、强化思想认识，持续发展：

院长是医院医疗质量管理第一责任人，科主任、护士长为科室医疗质量管理第一责任人，医院、科室医疗质量管理组织体系完善，各项规章制度齐全，运用科学的组织、计划、控制等方式创新性进行医疗质量、医疗安全管理。各科室要继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。定期召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，以规范管理、规范医疗行为。使我院每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室持续发展。

二、明确科室医疗、主要工作指标，努力完成1、病床使用率≥95%

2、平均住院日≤10天

3、入院三日确诊率≥90%

4、术前平均住院日≤3天

5、入出院诊断符合率≥95%

6、住院危重病人抢救成功率≥90%

7、手术前后诊断符合率≥90%

8、临床与病理诊断符合率≥90%

9、三基考核合格率100%

10、门诊病历书写合格率≥90%（90/100分分以上）

11、甲级病案率≥90%，无丙级病历

12、医疗设备，仪器完好率≥90%

13、急救仪器，药物完好率＝100%

14、抗菌素使用范围<60%，DDD<40%,药敏>80%,抗菌素限制使用率<50%

15、每月手术≥300台

三、完善各科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定考评标准，每月由科室质控员进行检查，并做好总结反馈工作。

1、参照二级级医院评审标准，对科室的每月工作情况，认真检查、评分，结果与奖金挂钩。

2、健全、落实各种医疗制度，要求各种制度执行记录规范，项目齐全。医疗组严格执行三级查房制度，入院48小时内主治医师查房，一周内主任查房，术前，术后上级医师查房，重病人随时请上级医师查房，病重自动出院请上级查房，重病人值班医师查房后作好病程记录。加强知情同意制度管理，非手术病人入院内72小时谈话，手术前、中、后谈话，植入谈话，危重时随时谈，特殊诊疗操作、治疗、用药谈话，输血同意谈话，麻醉前同意谈话；严格执行病例讨论制度、会诊制度、手术审批及手术权限制度、交接班制度等。各科每月召开会议，对存在问题分析，整改，持续改进。

四、认真做好医疗文书书写管理工作

1、强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组（相关质控人员）监控。科室病历质控员每月对病区进行环节及终末病历质量检查，培养每个质控员的病历质量意识，加深检查者的感性认知，将检查结果及时传达到自己科内，避免同样错误发生，使被检查者引起重视，在第一时间得到反馈意见，实时改时，起到良性循环作用。、2、抓好病历质量的评价、实施奖惩结合制度

医院病历评审员每月对全院病历进行终末病历及运行病历检查，每月将相关检查结果计入考核，并在下月及时反馈。

3、落实病历检查制度，突出重点

每月检查重点安排如下：

1月份：手术安全核查制度，麻醉实施前，手术开始前，离开手术室前核查，准备切开皮肤前的核查，规范书写手术安全核查书。

2月份：“危急值”报告登记，护理人员及时报告医师，医师及时处理并记录，3月份：对住院>30天的患者，做大查房重点，核查有无评价记录。对缩短平均住院日的各瓶颈环节等候时间的措施进行逐一核查，落实各项措施。

4月份：输血管理制度，包括输血前申请、备血情况、化验项目、申请单书写全面；输血前签署患方输血同意书；合理用血，输血前后的病程分析记录。检查第一季度的各种种讨论病历（疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录）。

5月份：抽查危重病人的上级查房记录，值班医师查房记录，病危通知书，抢救记录等。

6月份：落实术前病情评估制度与术前讨论制度

1、在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等的评估。

2、患者术前病情的评估的重点范围

3、手术风险评估

4、术前准备

5、临床诊断、实施手术方式

6、明确是否需要分次完成手术等。

7、检查病历记录情况

8、对相关岗位人员进行培训及培训记录。

7月份：医患沟通制度方面。手术病人术前、术中、术后的谈话制度，植入病例的谈话，非手术病人72小时谈话，患方签字的及时性、特殊检查、特殊治疗前的谈话；病情危重告知；被授权于病案签名的一致。

8月份：合理用药，包括抗生素专项治理和用药的情况分析及病情处置等。

9月份：病程记录方面。包括三级查房制度、病程记录记载要求对检查、化验的分析并合理用药、处置等。加强首次病程录的内涵。重点检查鉴别诊断诊疗计划的内容。疑难病历、死亡病历讨论书写的检查。会诊及转诊记录及时性、完整性。

10月份：①归档病历的评分；②讨论病历的书写。

11月份：手术分级动态管理、考核、授权等

12月份：一年来医疗质量与管理总结，巩固成绩，改正缺点，持续改进。

五、各科室要定期召开质管小组会议，及时反馈，总结。每次检查后及时反馈科主任，病历检查及时反馈书写医师，每月检查的存在问题定期书面总结报院长，每半年召开一次质量管理委员会会议，在会上要求各位把科室存在问题提出大家讨论，提出整改方案，以持续改进。

六、定期开展全院全员医疗服务质量和安全教育培训。

七、门诊工作合理安排，人员配备充足，能够准时出诊。服务规范、态度和蔼，力争无投诉。门诊病历书写整洁、规范；严格执行传染病上报制度。

八、严格执行国家批准的医疗收费标准，科室医疗收费行为规范、准确，无错收、漏收、巧立名目乱收费现象。无乱用高价药、特殊医用材料情况。

2013-01-16