2017年护理制度

第一篇：2017年护理制度

一、护理安全管理制度

1、严格执行各项规章制度及操作规程，确保护理工作的正常进行。

2、科室安全管理有专人负责，定期组织检查，发现事故隐患按程序及时报告，采取措施，及时改进。护士长为科室护理安全管理的责任人。

3、严格执行交接班制度、差错事故登记报告制度、分级护理制度、及时巡视病房，认真观察病情变化，有情况及时报告医生处理并做好护理记录。对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。

4、严格执行查对制度、消毒隔离制度和无菌技术操作规程，确保病人安全。

5、对危重、昏迷、瘫痪老人、老年及小儿应加强护理，必要时加床档、约束带，严防走失、坠床，定时翻身，防止褥疮的发生。

6、严格执行医院药品管理制度，确保用药安全。（1）、毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人管理，专柜保管并加锁。保持固定基数，每班交接并登记。

（2）、病房的贵重药物由专人保管，加锁，做到帐物相符。

（3）、内服药和外用药标签清楚，分别放臵，以免误服。

7、抢救器材做到五定：定物品种类、定数量、定位臵、定人管理、定期检查。二及时：及时检查维修、及时补充。1 抢救器械保持性能良好，做好应急准备，定期清点交接。无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。

8、病房通道要通畅、清洁，禁止堆放各种物品、仪器设备等，保证病人通行安全。加强科室水电管理，不漏水、漏电，发现有损坏及时报告总务 科维修。工作场所及病房内严禁患者使用非医院配臵的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保安全用电。

9、做好安全防盗及消防工作，加强陪护和探视人员的管理，发现有可疑人员立即报告保卫科。定期检查消防器械的有效期，保持备用状态。

10、制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。

11、制订并落实护理人员的职业暴露制度。

12、对于所发生的护理过失，科室应及时组织讨论整改，并上报护理部。

二、护理安全管理措施

1、护士必须严格执行查对制度和交接班制度，严格“三查十对”。

2、凡有疑问的医嘱或药品必须查对清后方可执行或使用，原则上不执行口头医嘱，特殊情况下必须执行口头医嘱时，护士必须复述一遍医嘱，医生认为无误后方可执行，并保留安瓿备查。

3、各科急救器材要齐全，定位功能完好，急救药品定数、定位、专人保管，随用随补。每周清点不少于一次。

4、清点药品和使用药品前要检查质量，标签失效期和批号如不符合要求不得使用。

5、护理人员必须熟记青霉素类抗生素的性能，过敏试验的方法，应用时的注意事项及青霉素过敏的抢救措施，做青霉素皮试的同时要备肾上腺素素1支，以备急救。

6、新分配和调入的护士需由高年资的护师、主管护师带教一个月以上，视其工作能力能胜任，及对病区情况和岗位职责基本熟悉后方可独立排班。

7、护士为患者进行输液治疗时，应严格遵守无菌技术操作规程，按照输液程序进行。定时巡视，发现异常及时报告医师处理，并保存全套输液物品以备送检。

三、护理质量控制与持续改进制度

1、护理部将日常督察与月检查相结合，坚持每周次深入病房督查各病区的护理工作落实情况，特别是危重病人的护理工作落实情况，对发现的各类隐患及时纠正，现场处理，并有针对性的提出有效、可行的防范措施。每周进行单项重点质量抽查，每月组织一次全面质量检查，对存在的问题进行登记，提出整改措施，限时整改，并随时下科室督察落实整改情况。

2、各科室质控员根据护理质量标准，每周对分管的护理项目进行自查、发现问题及时纠正，并与护士长联系，分析原因，提出改进意见。

3、各科护士长根据《护士长手册》上的工作要求，每周有重点的检查，有目的地跟班检查，把好基础护理关、分级护理质量关、医嘱关、查对关、交接关、特殊检查诊疗关、护理记录关、健康教育实施关等，对发现的问题进行登记，及时反馈当事人立即整改。

4、护理部每月在护士长会上反馈当月质控结果，指出在检查中发现的问题，以供代鉴，对共性问题制定可行的改进措施。

5、护理部每月初将日常督查以及月检查结果报送考核办进行奖惩。

四、护理质量管理委员会工作制度

1、护理质量管理委员会在分管院长领导下,行使护理质量管理职责。

2、确立医院护理质量管理目标并加强监管，定期分析，提出整改措施，保证护理质量持续改进。

3、制定医院护理制度并根据工作需要适时修订、有修订标识，修订后的文件有试行—修改—批准—培训—执行的程序。

4、制定护理质量检查标准，定期进行护理质量检查与督导，通过及时的总结、反馈，不断修订各项护理质量检查标准，制定改进措施，并督促落实，以达到护理质量持续改进。

5、指导各护理单元的质量管理小组建立健全病区护理质量管理制度，开展护理质量教育，树立质量至上观念，提高护理人员的质量意识。

6、负责护士资格准入考核及年终评优推荐考核。

7、负责对护理新技术准入考核、实施过程中的监管、8、加强对护理人员规章制度、护理质量与安全及法律知识的培训，提高其护理安全与管理意识，保证护理安全。

9、负责调查、讨论分析护理缺陷、差错及事故发生的原因并判定其性质，提出处理意见。

10、定期召开会议，分析护理质量与安全问题，找出隐患，提出防范措施，并实施质量监控。

11、护理质量管理委员会下设若干专项护理质量检查小 5 组，负责专项护理质量的督导。

12、护理质量管理委员会下设办公室，办公室设在护理部，负责组织护理质量管理委员会及专项护理质量检查小组进行质量管理活动并做好记录。

五、护理质量持续改进管理办法

1、护理质量实行医院、护理单元二级管理。医院成立由分管院长、护理部主任、护士长组成的护理质量管理委员会，负责制定各项质量检查标准并检查与督导，下设若干质控小组。护理单元质控小组由护士长、带教老师及高年资护士组成，护士长任组长，负责本单元护理质量的检查与督导。

2、护理部组织护理质量管理委员会每月对护理质量进行检查或抽查。护理部全面总结后，在护士长例会上进行反馈、提出整改措施并督促落实，以达到护理质量持续改进的目的。

3、质控办法：（1）病区自查：

各护理单元质控小组结合本病区实际，制定本病区护理质量检查办法，每月对病区护理质量全面检查，并针对上月检查的薄弱环节重点检查，根据责任制护理落实情况，对每名护士进行护理质量评价，并与个人绩效挂钩。护士长在每月病区护士例会上，对检查中存在的问题、薄弱环节进行分析、提出整改措施及落实效果，并记录在护理质控记录手册上。

（2）护理部检查

1、日常督导：护理部每日深入病区进行护理质量的督导与检查。

2、夜班督导：夜查房护士长每晚巡视病区，督导与检查夜班护理质量并做好相关记录。

3、护理质量专项检查：护理部每月组织护理质量管理委员会进行专项检查，将检查结果汇总。

4、质量管理总检查：每季度对出院患者进行满意度调查、每季护理质量总检查，将满意度调查、检查存在的问题及时反馈。

5、对检查中存在的问题及时指导，较严重的护理缺陷，护理部发放督导单，责令护士长分析原因，限期整改。

6、护理质量管理委员会定期召开会议，总结质量检查中存在的问题，分析原因，提出改进措施并反馈到全体护士。

六、危重患者护理质量管理制度

1、危重患者的护理应由工作能力强、临床经验丰富的护士负责，随时观察患者病情。发现病情变化应及时通知医师并给予相应处理。

2、严格执行查对制度和抢救工作制度，采取积极有效的防范措施，防止差错事故的发生。危重、躁动患者的病床应有床档防护，必要时给予适当约束，避免坠床。

3、及时、清晰、准确地做好每位危重患者的护理记录并签名。

4、做好患者基础护理及专科护理。

5、保证各种管道畅通并妥善固定，防止管路滑脱。

6、护士长每日检查危重患者的护理质量，发现问题及时指出并督导整改，每月分析危重患者护理质量，制定整改措施并加强落实，保证护理质量持续提高。

7、护理部定期对危重患者的的护理质量督导、分析与整改，保证危重患者护理质量的持续提高。

七、护理投诉管理制度

1、凡在护理工作中因服务态度、服务质量及自身原因或技术因素而发生的护理缺陷，引起患者或家属不满，并以书面或口头及其他方式反映到护理部或其他部门的意见，均为护理投诉。

2、护理部认真倾听投诉者意见，耐心做好安抚工作并做好记录。

3、护理部设有《护理投诉登记本》，记录投诉事件的原因分析和处理经过、整改措施等。

4、护理部接到投诉后，及时反馈给护士长，督促有关科室认真核对事情经过，分析事发原因，总结经验，接受教训，并提出整改措施。

5、根据事件情节严重程度，给予当事人相应的处理。（1）给予当事人批评教育。

（2）当事人认真做书面检查，在科内备案。（3）向患者及家属赔礼道歉，取得谅解。（4）根据情节严重程度给予相应的经济处罚。

6、因护士违反操作规程给患者造成损失或痛苦，按医院职工行为规范或《医疗事故处理条例》规定处理。

7、护理部定期总结分析护理投诉并在护士长例会上公布，将有无投诉作为评选优秀护理单元的重要依据。

八、护理安全（不良）事件与隐患缺陷报告

制度

为了增强护理人员的风险管理意识，减少护理缺陷的发生，持续改进护理质量，特制订护理安全（不良）事件与隐患缺陷报告制度。

1、不良事件定义

指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件常称为护理差错和护理事故。为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵，减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以现以护理不良事件来进行表述。

2、上报范围

（1）上报内容：药物错误、医嘱执行错误、跌倒、管道滑脱、标本问题、院内感染、物理伤害(压疮除外)、操作失误、输液肿胀外渗、仪器设施问题、沟通不良、其他可能会造成患者伤害的事件均要上报。

（2）濒临事件上报：有些事件虽然当时未造成伤害，但根据护理人员的经验认为，再次发生同类事件的时候，可能会造成患者伤害的事件，也需要上报。

3、上报程序

(1)一般不良事件：当事人应立即口头报告上级分管护士或护士长，并及时采取措施，将损害减至最低。当事者及时填报《护理不良事件登记表》,签字后每月上报护理部。

（2）严重不良事件：当事人应立即上报护士长、科主 11 任或夜间护士长总值班人员、院总值班人员，及时采取措施，将损害降至最低，必要时组织进行全院多科室的抢救、会诊等工作，同时汇报主管院领导、医务处、护理部、质量管理科等部门，重大事件的报告时限不超过24小时。当事科室应在24小时内填报《护理不良事件登记表》，及时上报护理部。

4、结果分析

不良事件上报后，每月在护士长例会通过讨论，制订整改措施，年终在全院护理安全质量讲评分析，使全院护理人员严格落实整改措施，消除护理隐患及缺陷。

5、免罚及奖励

（1）对于主动上报不良事件的科室科责任人，根据给病人造成的后果，经护理部讨论减轻或免于处罚。

（2）对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予奖励。

（3）对主动上报不良事件（未发生经济纠纷或投诉的）的科室奖励1分。

九、重点环节的应急管理制度

1、护理部及科室应设立应急处理领导小组，负责对在治疗用药、输血核对、执行治疗操作、标本采集、围手术期、护理安全等重点环节的应急情况进行管理。

2、在护理工作中的关键环节管理中，有严格的规章制度，紧急意外情况的应急预案和处理流程，在重点环节应急处理中，科室应该实行统一领导、统一指挥。

3、科室应急领导小组应该由科室相关负责人组成，进行责任分管。科室人员在各自职责范围内做好应急处理的相关工作。

4、对于护理工作中重点环节的应急管理应当遵守预防为主、常备不懈的方针，贯彻依靠科学、统一领导、反应及时、措施果断、加强合作的原则。

5、科室建立重点环节日常监测，做好各个班次的交接班工作。加强护士应急能力的训练，加强对护士安全意识的教育，掌握应急程序。做好护士的培训及演练，做到人人知晓应急预案，与应急上报流程，确保监测与预警系统的正常运行。

6、任何个人对突发事件不得隐瞒、缓报、谎报或者授意他人隐瞒、缓报、谎报。

7、护理部、科室突发事件应急领导小组接到报告后应当组织力量对报告事项进行调查核实、取证、采取必要的控制措施，及时报告调查情况并决定是否启动突发事件的应急预案。

8、突发事件应急预案启动后科室人员必须及时到达规定的岗位，服从统一指挥、调动。

9、护理部、科室应根据事件的关键环节管理出现的问题，组织相关人员分析、讨论，认真总结，对实施中发现的问题及时修订、补充、改进工作。

十、护理风险防范制度

1、对全体护理人员进行质量意识、护理缺陷安全意识教育，树立爱岗敬业精神。

2、树立“以病人为中心”的服务理念，用真心、真情为患者服务。

3、认真执行各项规章制度和操作规程，进行各项技术操作时，严格执行无菌技术操作规程，必须严格执行“三查八对”制度。

4、进行各项护理操作均需履行告知程序，对新技术、新业务、自费项目、创伤性操作等需履行签字手续。

5、工作时间严格遵守劳动纪律，坚守岗位，不随意脱岗。

6、维护全局，搞好医护配合，加强护患沟通。

7、按护理级别要求巡视患者，认真观察患者病情变化，按要求规范书写护理记录。抢救病人结束后6小时内据实补记抢救记录。

8、凡使用新药时，要详细阅读药品说明书，注意药物配伍禁忌，密切观察药物不良反应。

9、病房各类药品放臵有序，加强安全管理，确保患者用药安全。

10、如出现护理差错或护理投诉按规定及时上报科室领导及护理部，不得隐瞒，并保存好病历。

11、护理用具、抢救仪器要定期检查，保证处于备用状态，护理人员要熟悉放臵位臵，熟练掌握各种仪器的使用方 15 法。

12、按规定认真交接班，危重患者、新患者、年老体弱、手术、特殊检查及突然发生病情变化等患者要床头交接班。

13、按有关规定使用一次性医疗物品，并定期检查，防止过期、包装破损、潮湿、污染等现象发生。

14、按规定处理医用垃圾，防止再次污染及交叉感染。

15、住院期间要保证患者安全，防止各种意外发生。

16、对专科开展的新项目及新技术应及时制定护理常规，以使护理人员能够遵照执行。

十一、危重患者管理制度

1、危重患者的护理应由工作能力强、临床经验丰富的护士负责，随时观察患者病情。发现病情变化应及时通知医师并给予相应处理。

2、严格执行查对制度和抢救工作制度，采取积极有效的防范措施，防止差错事故的发生。

3、危重、躁动患者的病床应有床档防护，必要时给予适当约束，避免坠床。

4、及时、清晰、准确地做好每位危重患者的护理记录并签名。

5、做好患者基础护理及专科护理。

6、保证各种管道畅通并妥善固定，防止管路滑脱。

7、护士长每日检查危重患者的护理质量，发现问题及时指出并督导整改，每月分析危重患者护理质量，制定整改措施并加强落实，保证护理质量持续提高。

8、护理部定期对危重患者的的护理质量督导、分析与整改，保证危重患者护理质量的持续提高。

十二、患者身份识别制度

为了科学准确识别患者信息，杜绝安全隐患的发生，对住院患者实行双重身份识别，即实行腕带标识和床头牌识别管理。具体如下：

1、住院患者床头或床尾均悬挂床头牌，对全院范围内的住院患者、急诊抢救患者、急诊留观患者均使用腕带标识。床头牌及腕带标识作为各项诊疗、手术操作时辨识患者的身份识别手段。

2、管床护士在患者入院时更换床头牌、为患者佩戴腕带。患者身份信息包括患者的病区、床号、姓名、住院号、性别、年龄、诊断等。

3、在标本采集、给药、输液输血、手术等各类诊疗操作前及患者转科交接时，尤其是急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的转接，要严格执行查对制度，核对腕带标识，至少同时使用姓名、年龄两项患者身份识别方法且由患者向医务人员陈述自己的姓名，新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己的姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名，确保医疗安全。

4、对于无法进行患者身份确认的急诊无名患者，亦使用“腕带”标识对患者实行身份识别，如需住院治疗，则对其实行腕带标识和床头牌识别管理。

5、患者佩戴腕带标识应准确无误，佩戴部位皮肤完整，无擦伤，注意手部血运情况。一条腕带只限一位患者住院期间佩戴且一律佩戴在左手，作为病人个人信息的主要标识，18 确保其处于可以随时辨识的状态，不得随意摘取、涂改、转借、遮盖。出院时由护士为患者剪除腕带并销毁。

7、患者转床或转科时床头牌信息随时更换，保证信息的准确性。

十三、住院患者腕带管理制度

1、为提高医务人员对患者身份识别的准确性，营造一个安全的医疗环境，患者在住院期间需要佩戴身份识别腕带。

2、身份识别腕带信息包括患者姓名、住院号、性别、入院日期、科室等。

3、病房护士接待患者时，为患者佩戴腕带，一般戴于患者左手腕部。

4、医护人员充分告知患者佩戴腕带的重要性及注意事项，保证腕带的完好。

5、一人一带唯一对应，是保障正确识别患者身份最重要的条件。

6、若遇到患者身份腕带丢失、严重损坏等情况，责任护士应第一时间更换腕带。

7、患者出院时，责任护士为患者安全剪断腕带，按照医疗垃圾处理。

十四、患者交接登记制度

1、转科交接登记制度

建全转科交接登记制度，关键科室之间转科（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿科、母婴同室之间转科）时必须有医师、护士陪送，同时必须有完善的病情与资料交接及登记，转出科医护人员必须向转入科负责床位医师或值班医师交待病员情况及有关事项，保障患者得到连贯抢救，并写转入记录。

关键科室之间转科（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿科、母婴同室之间转科）必须使用“腕带”作为识别标示，做好交接程序与记录。

2、急诊科与病房交接登记制度

（1）需要到病房住院治疗的患者，急诊医生开具住院证，患者家属办理住院手续。

（2）急诊护士通知病房主班护士，准备病床及相关医疗设备。

（3）急诊护士整理好患者的病历资料、药品，送患者到相应病房。

（4）急诊护士与病房护士交接患者，包括患者姓名、诊断、生命体征、病情、治疗情况和药物等。

（5）急诊护士详细填写转运患者交接记录单，并同病房护士双签名。

（6）转运患者交接记录单存在病房，以备核查。

3、急诊科与手术室交接登记制度

21（1）需要急诊手术的患者，由急诊医生联系好手术室，手术室护士准备好手术间及器械等。

（2）急诊护士为患者戴好识别腕带，腕带上详细标明患者姓名、性别、年龄、诊断、血型、手术名称，整理好患者病历资料及药物。

（3）急诊护士或医生（病情危重者必须有医生陪同）护送患者到手术室。

（4）急诊护士与手术室护士交接患者，包括患者姓名、性别、神志、生命体征、诊断、手术名称、术前准备内容、患者的腕带、病历资料。

（5）急诊护士与手术室护士填写转运患者交接记录单，并双签名。

（6）转运患者交接记录单存在手术室，以备核查。

4、急诊科与ICU交接登记制度

（1）急危重症患者经急诊抢救后，需收入ICU治疗，医生开具住院证。

（2）急诊护士联系ICU主班护士，准备床位及仪器设备。

（3）患者家属办好住院手续后，急诊护士为患者戴上识别腕带，腕带上详细标明患者姓名、性别、年龄、诊断等，整理好患者的病历资料和药物。

（4）急诊护士和医生一同将患者转送至ICU。（5）急诊护士和ICU护士交接患者，包括患者姓名、性别、神志、生命体征、诊断、患者的腕带、病历资料和药 22 物等。

（6）急诊护士详细填写转运患者交接记录单，同ICU接诊护士双签名。

（7）转运患者交接记录单存在ICU，以备核查。

5、ICU与病房交接登记制度

（1）ICU医师和普通病房医师综合评估患者可转出者，通知患者家属。

（2）ICU主班护士联系普通病房，准备床位及相关医疗设备。

（3）ICU护士写转科小结，整理患者用物。（4）ICU主班护士完善收费工作，办理转科手续。（5）ICU医生和护士一同将患者转送至普通病房，途中密切观察患者病情变化，做好治疗护理工作。

（6）ICU护士和普通病房护士交接患者，包括患者姓名、性别、神志、生命体征、诊断、患者的腕带、各种管道、病历资料和药物等。

（7）ICU护士详细填写转运患者交接记录单，同普通病房护士双签名。

（8）转运患者交接记录单存入病房，以备核查。

6、手术室与ICU交接登记制度

（1）手术室对手术后需要直接送ICU的手术病人，应先电话通知ICU，简单介绍患者病情及注意要点，以便ICU做好迎接患者准备。

（2）ICU护士接到电话通知后，应立即做好迎接新患者 23 的准备，备好必须的抢救仪器设备，确保病人安全。

（3）转出前，手术室护士评估患者的一般情况、生命体征等，并按要求完善护理记录。

（4）手术室护士和麻醉师、手术医生一起共同护送患者至ICU,协助ICU护士安臵好病人。

（5）手术室护士与ICU护士交接患者并做好记录。

7、病房与手术室交接登记制度

（1）手术科室事先通知手术室，准备迎接手术病人，以便手术室做好抢救和手术准备。

（2）术前一日手术室护士访视患者，了解患者基本情况，缓解患者紧张情绪。

（3）病房护士充分做好术前准备，完善护理记录，以确保手术顺利进行。

（4）手术开始前手术室护士需到病房接患者入手术室。（5）根据手术通知单与病房护士、患者三方核对患者姓名、性别、床号、住院号、诊断、手术部位，准确无误后方可接入手术室，同时携带病历及所需物品。

（6）做好手术交接并记录。

（7）手术结束后，由麻醉师、手术医师共同将患者送回病房。巡回护士与病房护士交接患者的衣物、病历、X线片、皮肤情况等，核对后在接送患者核对单上签名，在全麻患者未清醒前，麻醉师不得离开病房。

（8）接送患者时，注意患者安全。尤其是特殊患者，如：神志不清、严重外伤、休克等随时有病情变化的患者应 24 有一名医师陪同护送至手术室，以保证患者安全。

8、病房与产房交接登记制度

（1）严格实施腕带识别制度，对神志不清、危重和无自主能力的病人使用“腕带”识别。

（2）急诊产妇由急诊医生和护士负责护送至产房并与产房护士进行交班。

（3）产妇出现临产表现时，病房护士应详细记录宫缩和胎心情况，及时将病人和病历送入产房；接班人员应及时检查胎心、宫缩、胎方位和宫口开大情况。

（4）入产房交接内容包括：产妇的生命体征、胎心、宫缩情况、胎膜是否已破、羊水量和阴道血量，产妇的治疗情况和卫生处臵情况及其他特殊情况。

（5）产妇产后在待产室观察2小时后由产房护士护送回病房，和病房护士进行床旁交接。

（6）出产房与病房护士交接内容包括:产妇的生命体征、子宫收缩情况、会阴伤口情况、母乳喂养（早吸吮、皮肤早接触）情况、治疗情况、卫生处臵、皮肤情况和产后宣教的情况。

（7）入产房和出产房交接后，病房护士和产房护士在交接本上双签名。

9、病房与病房交接登记制度

（1）转出科室护士接到患者转科医嘱后，通知患者或家属做好转科准备。

（2）转出科室事先通知转入科室，以便转入科室做好 25 接收或抢救准备。

（3）转出前转出科室护士，应了解患者基本情况，做好心理疏导，缓解患者紧张情绪。

（4）转出科室护士做好转科准备，完善各项护理记录，携带患者物品护送病人到转入科室。

（5）转出科室护士，与转入科室护士详细交接患者病情、皮肤、管道及物品，并做好交接记录

10、产房与新生儿室交接登记制度

（1）当班护士接到接诊患儿通知，做好相关物品及抢救治疗准备。

（2）患儿转至我室立即与转诊护士进行患儿病情交接。报告值班医生。

（3）根据病情予以正确的护理评估，采取积极的护理措施。

（4）认真查看出生记录，询问转诊护士患儿出生抢救治疗情况。

（5）询问患儿两苗接种及新生儿疾病筛查情况。（6）严格执行查对制度，认真核对婴儿姓名牌(包括产妇姓名、性别、出生日期体重)、婴儿手圈、性别与出生记录是否一致。

（7）做好接诊交接登记，确认无误与转诊护士签名于记录中。

（8）为患儿做好各项入院处臵，配合医生及时、准确的进行抢救与治疗。

11、急诊护士与“120”急救人员交接制度

为使“120”转送的患者得到安全、及时、连续的救治，避免出现不安全因素，急诊护士与“120”急救人员交接时应执行以下规定：

（1）急诊护士接到救护车转送病人信息时应迅速接诊、通知急诊医生。

（2）接诊护士快速评估病人基本情况，根据病情分级安排病人的抢救或就诊，协助将重病人安全转移至病床上

（3）护士观察病人神志、测量生命体征、检查病人皮肤情况，询问送诊医生对病情的处臵措施，并将以上情况及时向值班医生汇报。

（4）接诊护士将接诊病人的情况详细记录于《急诊护士与急救转送人员交接病人转运记录本》内，要求逐项填写不可漏项，送诊人员和急诊接诊的医护人员在记录本内签名。

（5）与救护车急救人员交接过程中如有不清楚的问题，必须询问清楚后再请救护人员离开。

十五、医护沟通制度

1、医护人员应及时互相交流病人的信息。

2、医护人员对工作采取配合、支持、协作态度，尤其在病人病情突变或须急救时，能相互代替应急处理日常工作。

3、医护人员应遵守双方尊重、信任、协作、谅解、制约、监督的道德关系。

4、医护人员应准确把握各自的位臵和角色，医生主要的责任是做出正确的诊断和采取恰当的治疗手段。护士的责任是能主动地执行医嘱，向病人解释医嘱的内容，取得病人的理解和合作。

5、护士不可盲目执行医嘱，如果发现医嘱有误，主动向医生提出意见和建议，协助医生修改、调整不恰当的医嘱。

6、医护人员应充分认识对方的作用，承认对方的独立性和重要性，支持对方工作，护士要尊重医生，主动协助医生，对医疗工作提出合理的意见，认真执行医嘱。医生也要理解护理人员的辛勤劳动，尊重护理人员，重视护理人员提供的病人情况，及时修正治疗方案。

7、医护之间应该监督对方的医疗行为，以便及时发现和预防，减少医疗差错的发生。

8、在工作中医护人员一旦发生医疗差错，应该不护短、不隐瞒、不包庇，要给予及时纠正。

十六、紧急情况下执行口头医嘱制度

1、口头医嘱必须是在危急重症患者实施紧急抢救情况下或手术中方可使用，一般情况下不得执行口头医嘱。

2、在危重患者抢救过程中，医生下达口头医嘱必须清晰说出药物名称、剂量（不得使用容量单位表示）、用药途径，护士执行时须大声复述一遍，双方确认后方可执行，并暂保留用过的空安瓿。

3、病区抢救车内，建立抢救时口头医嘱执行记录本，记录抢救时执行口头医嘱的时间、药物剂量、用法及各项紧急处臵的内容，保留抢救用品，事后医护双方进行确认核查并签字。

4、抢救结束后医生依据抢救用药记录及保留的空安瓿及时补开医嘱。

5、在执行有双重检查要求（尤其是超常规用药）医嘱时，医护双方采取主、被动复述方式，双方核查无误后方可执行并记录于抢救时口头医嘱执行记录本。

十七、围手术期护理评估制度

1、患者病情评估工作应由N2级及以上护士完成。

2、普通患者病情综合评估应在24小时内完成，急诊患者1小时内完成，重症病房患者应在15分钟内完成，特殊情况除外。

3、通过对患者评估，全面把握患者基本的现状和诊疗服务的需求，为制定适宜于患者的护理计划提供依据和支持。

4、病情评估的重点范围包括：入院评估、手术前评估、麻醉评估、危重病人评估、住院患者再评估、手术后评估、出院前评估等。

5、各科室根据具体情况制定3—5种疾病、项目、操作等评估，包括有详细的评估内容与标准、评估时限等。

6、评估结果应在护理记录或相应的评估单中明确记录。

7、各科室制定的护理评估单报护理部审核备案。

8、护理部定期检查督导，并作为对科室的一项重要护理质量评价指标。

十八、手卫生制度

1、护理人员上班期间严禁留长指甲、戴戒指。按要求进行洗手或手消毒，保持手部皮肤清洁和卫生。

2、下列情况必须洗手：直接接触患者前后，特别是接触有破损的皮肤、粘膜前后；进行无菌操作、手术及侵入性操作前后；进入和离开隔离病房、重症监护病房、母婴同室、新生儿病房、烧伤病房、传染病房等重点部门时；戴口罩和穿脱隔离衣前后；脱去手套后；接触血液、体液和被污染的物品后。

3、在下列情况必须进行手消毒：进入和离开隔离病房、穿脱隔离衣前后；接触传染患者的血液、体液和被污染的物品后；接触特殊感染病原体之后；需要洗手而不便洗手时。

4、每次洗手时必须按洗手六步法的规定动作认真洗手和消毒

十九、病区管理制度

1、病区由护士长负责管理，科主任及病区工作人员积极协助。

2、护士长全面负责病区财物管理，分别指派专人保管，建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员变动时，应做好交接手续。

3、病区床单位的陈设和其他物品规范放臵，整齐划一，未经护士长同意，不得随意搬动。保持床单位清洁卫生。

4、病区保持安静、整洁、安全、舒适，避免噪音，工作人员要做到“四轻”（走路轻、说话轻、开关门轻、操作轻）。

5、当班医护人员必须着装整洁，穿工作服，佩戴胸牌，戴工作帽，穿工作鞋。进行无菌操作时必须戴口罩。

6、医护人员当班期间应坚守岗位，认真履行职责，不得在办公室聊天、打闹、会友等。

7、定期向患者宣传卫生科普知识，做好患者心理护理、生活护理，指导患者及家属遵守住院制度。

8、严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。做好病区探视、陪护人员的管理工作，严格控制陪护人数。

9、定期召开工休座谈会，听取患者意见及建议，相互沟通交流，改进工作。患者出院后，及时做好床单位的终末处理。

10、每天按时进行卫生清扫，注意通风。节约水电，按时熄灯，病区内禁止吸烟。

二十、住院患者管理制度

1、住院病员应遵守住院规则，听从医护人员的指导，与医护人员密切合作，服从治疗和护理，安心休养。

2、住院病员应遵守病房作息时间，经常保持病室内外环境整洁与安静，不随地吐痰，不在室内吸烟和喧哗。

3、住院病员的饮食须遵照医师的决定，不能随便更改；院外送进的食物，需经医师或护士同意后方可食用。

4、住院病员不得自行邀请院外医师诊治，不得要求不必要的治疗或指名要药；也不得随意到院外购药服用。

5住院病员未经许可不得进入诊疗场所；不得翻阅病案及其他有关医疗记录。

6、住院病员不得随意外出或在院外住宿，如有特殊情况经医师批准后，方可离开。

7、住院病员应爱护公共财物，如有损坏按价赔偿。儿科病员损坏物品可以酌情处理。

8、住院病员可以携带必需之生活用品，其他物品不得带入。贵重财物自行保管，严防遗失。

9、为了避免交叉感染病员不得乱串病房或自行调换床位，非探视时间不许会客。

10、住院病员可随时对医院工作提供意见，帮助医院改进工作。

11、病员如有不遵守院规或违反纪律者，院方应给予劝阻教育，必要时应通知原工作单位或请有关部门处理。

二

十一、病房安全管理制度

1、严格执行探视制度，病房内陪护不得过多。本院职工进入病房要配带胸卡，以便检查。

2、病人在办理入院手续时应发给住院须知。病人除随身携带必需生活用品外，其他物品不得带到病房，病人贵重物品自行保管。

3、禁止在病房内吸烟、烧香。禁止病人或家属、陪人在病房内煮食。

4、病房内的电器设备及线路未经主管部门同意不得擅自挪动或接其他设备。

5、病房楼梯走廊，安全通道不准堆放杂物，保持通道畅通。

6、病人、探病者及陪护人不准擅自翻阅病历，不准在病房大声喧哗，保持病区安静、整洁。

7、科室负责人、护士长应经常督促检查，进行安全防范教育。

8、病区值班人员应坚持岗位，发现可疑情况要及时报告并采取相应措施处理。

二

十二、患者入院、出院、转科、转院管理

制度

1、入院制度:（1）病人住院持门诊、急诊医师签署的住院证、本人身份证、医疗保险证、医疗保险卡到入院处办理住院手续。急、重、危病人优先收治，无床时护士应加床收治，不得拒收或推诿。

（2）入院处办理入院手续时，对再次入院患者应明确上次住院费用是否结算完毕。

（3）凡办理入院手续的病人应于当日入科，对未发生费用的患者予以“取消入院”；对已发生费用的患者按出院办理。

（4）危重病人入院时，应由医护人员用平车推送至病房，并于病区医护人员进行床旁病情交接；对行走不便的病人应主动搀扶、护送至病房。

（5）病区护士对入院病人应热情接待，测量体温、脉搏、呼吸、血压、体重，详细介绍住院规则和病区环境，准备好住院病历，并于5分钟内通知医师进行检诊处理，同时将有关资料输入计算机。

2、出院制度

（1）病人出院须经主治医师或科主任同意，并交代注意事项。

（2）病人出院需于出院前1日预约出院，如特殊情况需当日出院者，应请科主任批示后方可执行。

36（3）出院前，电脑班护士审核所有收费项目，避免漏收或多收。

（4）病情不宜出院，而病人要求出院者，医师应加以劝阻，如说服无效应报告科主任或医务科，并由病人本人或家属在病历上签署“自动出院”并签名。应出院而不愿出院者，要耐心做工作，必要时通知其所在单位共同做工作。

（5）病人用过的物品要及时换洗消毒。病人出院前应做好健康教育、征询病人意见。

3、转科制度

（1）病人转科须经转入科会诊同意。由转出科室医师下达转科医嘱，办公室护士按规定整理病历，注销各种治疗、护理、登记卡、床头牌。

（2）转科病人，必须在完成转科手续后，方可将病人送往所转科室。

（3）转出科室护士须在《大名妇幼保健院转运交接记录本》填写病人情况后在转出科室一栏内签字，陪送病人到转入科室，并向值班人员交清病历资料和病人情况，转入科室护士在交接本上签字后方可离开。

4、转院制度

（1）病人转院，应由科主任同意，上报医务科批准。征得转入医院同意，病情允许者，方可转院，并按出院办理手续。

（2）病人转院时，可带病历摘要，如因治疗需要可按规定复印相关客观资料。

37（3）病情较重的病人转院时，应派人护送，并带急救药品器材，途中有危险者不得转院。

二

十三、病人外出检查管理制度

1、根据医嘱做好患者拟检查项目的准备工作，对重症患者经主管医生评估后，方可离开病区外出检查，必要时医生陪同。

2、检查前向病人详细说明检查注意事项。

3、运送病人过程中，准确、及时地将病人护送到检查科室，应随时观察病人反应，保证病人检查途中安全。检查完毕后及时送回病房。

4、护送的医务人员，负责保管好病历等文件资料，不能擅自将病历交给病人及其家属，确保病历等文件资料的保密性。

5、离院外出检查的应遵循医院相关制度。

二

十四、患者健康教育制度

1、护理人员对住院及门诊就诊患者必须进行一般卫生知识的宣教及健康教育。

2、健康教育方式

（1）个体指导：内容包括一般卫生知识，如个人卫生、公共卫生、饮食卫生；常见病、多发病、季节性传染病的防病知识；急救常识、H7N9等知识。在护理患者时，结合病情、家庭情况和生活条件做具体指导。

（2）集体讲解：门诊患者可利用候诊时间，住院患者根据作息时间。采取集中讲解、示范相结合等形式进行。

（3)文字宣传：以宣传栏、展架、编写短文、健康教育等形式。

3、对患者的卫生宣教要贯穿患者就医的全过程。（1）门诊患者在挂号、分诊、诊治等各个环节均应有相应的卫生知识宣传。

（2）住院患者在入院介绍、诊治护理过程、出院指导内容中均应有卫生常识及防病知识的宣教。

（3）住院患者的宣教要记录在健康教育记录单上，并及时进行效果评价，责任护士及患者或家属签名。

二

十五、患者饮食管理制度

1、患者的饮食种类由医师根据病情决定，医师下达医嘱后，护士及时做好饮食标志。同时，告知患者或家属患者所需的饮食种类。

2、凡禁食患者，应在床头牌及床尾上设有醒目标识，告知患者及家属禁食的原因和时限。掌握当日需要禁食或限量以及延迟进食等要求，防止意外。

3、向患者说明治疗饮食的目的。因病情需要禁忌或限制食物的患者，其家属送来的食物需经医护人员核实后方可食用。

4、注意饭菜保暖，运输途中要加盖防污染。

5、开餐前停止一般治疗，禁止打扫室内卫生，保持室内清洁、整齐、空气新鲜。

6、患者进食时护士应巡视并观察患者的进食情况，鼓励进食，增加营养。对危重患者及不能自行进食者，应予以协助或喂食，观察进食后的反应，防误吸与窒息，做好口腔护理，必要时做好记录。

7、特殊病情需要的饮食，如鼻饲流质、无渣饮食及对温度、时间、喂食量有严格要求的饮食，护士应严格执行医嘱，正确喂食。

8、开餐用具每餐用后及时清洗，保持干燥。传染病患者的餐具一定要按消毒隔离要求处臵，以免发生交叉感染。

9、饮食护理中注意患者文化差异，尊重患者风俗习惯，尽量给予满足。

二

十六、治疗室工作制度

1、严格执行无菌技术操作原则，进行每项处臵时要衣帽整齐，洗手，戴口罩，非本室人员禁止入内。

2、严格执行三查七八制度，防止差错事故发生。

3、严格执行消毒隔离制度，用过的注射器、输液器等一次性用品，由专人负责回收，到指定地点焚烧处理，有交接记录，双签字。

4、各种药品要分类放臵，标签明显，规定基数，字迹清楚，高危药品要标识清楚，毒麻药与贵重药品加锁专人保管，严格交接班，认真清点记录。

5、各种无菌物品，每周灭菌1—2次，浸泡液每周更换2次。

6、无菌物品与非无菌物品要分开放臵，无菌物品应注明灭菌日期，定期进行检查，过期重新灭菌。

7、治疗室冰箱用来存放患者所需药品、物品，温度适宜，每周定期检查、除霜，不得有私人用品。

8、医疗垃圾和生活垃圾分类放臵。

9、治疗室要保持清洁，每天用紫外线消毒机照射2次，每次半小时，每天物体表面用消毒液擦拭2次，每周进行彻底大扫除1次，每月空气细菌培养1次，并有记录。

二

十七、换药室工作制度

1、换药室专人负责管理。

2、严格执行无菌操作规程，遵守换药原则，进入室内要求衣帽整齐、戴口罩、并做到换药前后彻底洗手，非换药人员不得入内，杜绝医源性交叉感染。

3、严格区分清洁区与污染区，无菌物品标记明显，与非无菌物品分开放臵，各种器械及外用药品做到五定（定点、定位、定量、定期检查、定专人负责）。

4、换药包（内有换药碗、弯盘、镊子等），做到一人一套一用一灭菌。

5、一切换药物品、器械、敷料，须保持无菌并注明灭菌日期，超过一周重新灭菌。

6、盛装无菌物品的容器每周高压灭菌2次，各种浸泡液每周更换2次。

7、严格做好污染器械、敷料的消毒处理，对特殊污染的器械应严格执行隔离措施，环境应进行消毒处理。

8、医疗垃圾和生活垃圾分类放臵。

9、每日用紫外线消毒机照射2次，每次2小时，每天物体表面用消毒液擦拭2次，每周进行彻底大扫除一次，每月室内空气培养一次，并有记录。

二

十八、抢救室工作制度

1、凡病情危重的患者，应送到抢救室治疗和护理，待病情稳定后转到普通病室。

2、在场抢救工作人员要严肃认真、紧张有序的进行工作，并严格遵守操作规程及查对制度。

3、在抢救过程中，医护人员应密切配合，执行口头医嘱时要准确，复述药名、用量、给药途经后再执行，并及时记录病情及治疗护理措施。另外要做好家属的劝慰、解释及病情介绍，以求配合。

4、抢救结束后，各种急救药物的安瓿、输液药瓶、输血袋等要集中保留，以便事后核对和统计，并做好抢救记录。

二

十九、门诊部护理工作制度

1、门诊护理人员，必须热爱本职工作，以高度的责任心和同情心对待病员，要讲文明礼貌、态度和蔼，待病人如亲人，全心全意为病人服务。

2、做好开诊前的准备工作，维持好门诊秩序，科学地组织安排病人就诊，按各科专业分诊。对老弱病残及行动不便的病人，优先照顾就诊。对危重及病情突变的病人配合医师采取积极有效的抢救措施。

3、门诊护理人员在门诊部、护理部领导下进行工作。选派高年资护士，并较长时间固定。

4、认真做好病人的预检分诊工作，对传染病人要按病种分类，安排隔离房间就诊，以防交叉感染，诊断明确者转传染科治疗。

5、门诊环境要做到清洁、整齐，做好病人的就诊指导和卫生宣传工作，利用各种形式，根据不同季节宣传常见病、多发病的预防和治疗知识，提高人民群众的自我保健能力。

6、严格执行消毒隔离制度，诊室每天喷洒消毒液一次，桌椅、诊查台每天用消毒液擦拭一次，医疗器械按规定流水线灭菌，防止交叉感染。

7、门诊护理人员，要负责各种医疗器械及各种医疗用品的保管、维修和补充，以利于医疗护理工作的顺利进行。

8、下班前要整理好室内物品，关好水电开关及门窗，防止意外事故的发生。门诊护理人员必须做好本职工作，刻 45 苦钻研业务、熟练掌握本科的各种护理技术操作，减少病人痛苦，提高护理质量。

三

十、预检分诊制度

1、在门诊护士长领导下工作，分诊由分诊护士负责，分诊护士提前15分钟上岗，仪表端庄，衣着整洁，佩戴胸卡，做好开诊前的准备工作。

2、分诊应由有经验的护士主持，一般急症要分清轻、重、缓、急依次就诊，对危重病人要立即通知医生和护士长等，迅速组织抢救，并体现以病人为中心，热情为患者服务。

3、向病人宣传就诊须知，维护就诊秩序，将挂号单和门诊病历放在一起，编写就诊排队序号，依次叫号就诊，协助病人填好门诊病历首页的有关项目，做到一室一医一患，保持诊室安静及良好的就诊环境。

4、负责预检，确定初诊、复诊，了解病情，合理安排就诊及检查，尽量缩短就诊时间。

5、对患有或疑患传染的病人，均应到隔离室就诊，以预防交叉感染和传染病扩散。

6、积极配合医师，随时观察候诊病人的病情变化，对发热病人可先测体温、脉搏并登记，对重危者、65岁以上老人、军人、残疾人等病人可优先安排就诊。

7、严格执行消毒隔离制度，每天下班前要用消毒剂擦拭台面、平车、轮椅。清理杂物，出现传染病人要做好消毒隔离工作，防止发生院内交叉感染。

8、对病人服务态度要和蔼，做到四心。即：询问病情细心，解释问题耐心、接受意见虚心、让病人家属放心。做 47 到四个一样。即：干部群众一个样、院内院外一个样、城市农村一个样、生人熟人一个样。

9、对无陪护的重危病人，应协助检查、取药，病人挂错号时，分诊护士负责通知挂号室并协助患者挂号。

10、每天协助医师做好开诊前的准备工作，如备好血压计、压舌板、各种检查申请单及整理诊台、诊床，准备好胶棒、笔、纸张，随时为病人提供方便。

11、下班之前必须关好各诊室的风扇、空调、门窗及各种电器。

12、及时收集患者对医院各级各类人员的意见，沟通好医患关系，认真做好门诊卫 生宣教及健康教育工作。

三

十一、急诊科护理工作制度

1、在护士长领导下进行工作，护理人员必须有救死扶伤的精神，业务水平高，各专科知识，技术操作熟练，抢救动作迅速，治疗及时，准确。

2、要有严格的以岗位责任制为核心的各项规章制度，如交接班制、仪器使用检查保管制度、抢救制度等。护理人员值班时坚守岗位，不得擅离职守。

3、要有健全的院内抢救组织，遇有特殊情况，能立即组织人员赶赴急诊室进行抢救。

4、急诊科工作人员要有严格的时间观念，对病人的接诊时间、抢救时间、治疗时间要争分夺秒，任何人不得延误，否则要追查责任。

5、急诊科护士要经过专业训练，能熟练掌握抢救一些常见病症的技能，如心电图机的使用；除颤仪的使用；人工呼吸机的使用及简单排除故障的办法；气管插管的使用；心脏聚停的抢救等。

6、急诊科各类抢救药品、器材要准备完善，由专人管理，放臵固定位臵，经常检查，及时补充更新、修理和消毒，保证抢救需要。

7、按照急诊抢救流程，科室经常组织演练，这样，可在抢救时，有条不紊，准确无误地配合抢救，抢救成功按标准应达80%－85%。

8、做好预检分诊工作，分诊准确率应在90%以上，并认真登记统计，以便总结经验，改进工作。

9、严格执行无菌技术操作规程，遇有急性传染病人时，应及时做好消毒隔离工作。

第二篇：护理制度

（一）负责制定本护理单元的工作计划、培训计划和质量管理实施方案，并组织落实。

（二）负责本护理单元的绩效管理和护士等级对应分层使用。

（三）负责院、科各项工作计划实施和落实。

（四）岗位职责要求检查各班岗位工作，参加护士交接班，及时发现解决护理工作中的问题。

1.综合检查：护理人员仪容仪表，工作态度。

2.确保急诊流水抢救设备完好、药品齐全、消毒隔离规范、物资供应充足、传染病管理符合要求。

3.具体职责

周一：检查分诊护士分诊登记工作，要求栏目填写齐全、整齐，传染病报卡，抢救报表填写符合要求。

周二：重点检查，抢救物品完好率达100％，抢救用物齐全，性能良好，应急使用。抢救药品齐全、不丢失，设备良好，抢救登记填写情况。

周三：检查各诊区、治疗室、综合室，工作场所的消毒隔离工作要求，消毒液配制符合要求，定时更换，检查护士熟知消毒液的配制及消毒方法，检查各种登记是否填写齐全，符合要求。

周四：检查治疗班、副班岗位职责完成情况。

周五：参加全科大交班，全面检查主班、抢救、治疗、副班的工作完成情况。检查护理员工作情况，以确保工作质量。

4.重点工作

周一：检查物资准备情况及物资管理情况。

周二、四：组织本护士站的业务学习，护士考核工作。

周三：完善护士长的各种表格书写及文件书写。

周五：完善文件书写，总结本周工作，完成下周工作计划。

（五）护士培养

1.制定本护士站的教学计划和培训计划，针对专业发展和质量要求对护士进行重点培训，包括：制度落实教育，质量标准教育，专业技术教育。

2.岗位职责教育和培养。

3.落实一年护士的培养计划，认真完成一年护士的岗位教育。

4.注意急救技术的培训。

十二、急诊观察室护士长岗位职责

（一）负责制定本护理单元的工作计划、培训计划和质量管理实施方案，并组织落实。

（二）负责本护理单元的绩效管理和护士等级对应分层使用。

（三）负责院、科各项工作计划实施和落实。

（四）要求上午深入基层，检查各班岗位工作，参加护士交接班及时发现解决护理工作中的问题。

1.综合检查：护理人员仪容仪表，工作态度。

2.具体职责

周一：检查主班工作，包括物品管理，登记是否齐全，检查填写是否清楚，各种报表是否及时上报。

周二：检查抢救设备、急救车，抢救仪器是否能应急使用、定点放置完好无损，登记是否齐全。

周三：检查观察室护理质量，护士是否定时巡视，按时翻身，病人床单位是否用物齐全，完好无损。

周四：检查消毒隔离，各项填写是否齐全。消毒方法是否符合要求、达标；各种护理用物是否清洁、干净、无尘土。

周五：检查各种岗位护士岗位职责完成情况，以确保工作质量。

3.重点工作：

周一：清点物资，做好物资管理工作。

周二、四：组织本班护士业务学习及业务考核工作。

周三：完善各种护士长的表格书写及文件书写。

周五：完善文件书写，总结本周工作，完成下周工作计划。

（五）护士培养

1.制定本护士站的教学计划和培训计划，针对专业发展和质量要求，对护士进行重点培训，包括：制度落实教育，质量标准教育，专业技术教育。

2.岗位职责教育和培养。

3.落实一年护士的培养计划，认真完成一年护士的岗位教育。

4.注意急救技术的培训。

十三、ICU护士长岗位职责

（一）在科主任、护理部主任、科护士长的领导下工作，制定ICU护理工作计划，负责病房护理工作组织管理和业务技术管理工作。

（二）不断健全和完善各种护理工作制度。

（三）病区护理管理工作和护士长管理文件书写符合护理部要求。

（四）深入病房，与护士一起做好临床护理、危重症病人的护理及基础护理。

（五）具有一定的组织管理能力，协助科主任、科护士长做好病区管理，注意协调上下级、医护患及与其他科室的关系，保证本科室护理工作正常运转。

（六）对危重、疑难患者病情进行分析判断，合理调配人员，积极组织并参加抢救工作。

（七）对新技术、新业务及时组织教学。

（八）每周参加科主任查房及疑难病例讨论，定期组织护理查房和护理教学查房。

（九）组织护理人员的学习和培训考核工作，对本科室不同层次、不同水平的护士进行分层次培养，充分发挥其优势和潜能。

（十）努力开展护理科研和护理新业务、新技术。

（十一）以临床工作为重点，深入病房，检查护理质量，及时发现解决问题。

（十二）定时征求病人意见，做好卫生宣教，保持病区整齐、安静、有序。

（十三）按需领取本科室医疗和办公用品，杜绝浪费。

十四、产房护士长岗位职责

（一）在科主任、护理部主任、科护士长领导下，制定产房护理工作计划，并组织实施。

（二）制定和完善产房分娩期护理常规、岗位职责、制度，督促护理人员严格执行各项规章制度和技术操作规程，做好产房消毒隔离工作。

（三）参加并指导产妇分娩期急危重病人的抢救。

（四）督促和检查各种抢救用品、设备和手术用品，使之处于完好备用状态，随时应对各种抢救和应急手术。

（五）检查医嘱及护理措施的执行情况，加强医护配合，保证母婴安全，严防差错及事故发生。对本病区发生的护理事故、差错，及时报告并查明原因，吸取教训，妥善处理。

（六）定期对产房护士组织学习和业务培训，结合助产工作要求及业务发展进行专项培训，使之适应助产工作的特殊需求。

（七）有计划的对进入产房的新同志进行技术培训与考核。

（八）有计划的对新毕业医生和进修人员进行助产培训，完成护理教学工作。

（九）做好产科专项管理：《出生证管理》、《分娩登记管理》、《流动人口出生管理》、《新生儿出生缺陷管理》、《围产儿出生及结局管理》、《分娩产妇HIV季报表管理》，每月将上述内容填写报表，送至相应上级部门。

（十）负责出生证明的补办。

十五、血液净化中心护士长岗位职责

（一）在科主任和科护士长领导下，根据护理部及科内计划，结合实际组织实施。

（二）负责检查各班护士的护理工作，参加并指导大抢救工作。

（三）督促各班护士严格执行各项规章制度及技术操作规程，有计划地检查护理质量，医嘱执行情况，严防差错事故。

（四）做好透析中心的管理工作，包括：

1.合理分工，保持透析室环境的整齐、安静、安全。

2.各类抢救设备专人管理，定期检查，定点放置，保证应急使用。

3.药品管理，每日清点，及时补充透析耗材及用物。

4.督促卫生员，做好保洁工作；督促护理员做好协助护理工作。

5.检查技师工作，保证水处理及透析机的正常运转。

6.做好医疗保险的收费及物价工作。

（五）带领护理人员业务学习及技术训练，积极开展新技术。新业务及护理科研工作。

（六）负责指导和管理实习、进修人员，五年以上护师或主管护师担任教学工作。

（七）定期召开工休座谈会，听取对医疗、护理等方面的意见，研究改进工作。

十六、配液中心护士长岗位职责

（一）在护理部、科护士长及配液中心主任的领导下，负责管理配液中心护理人员的工作。

（二）对配液中心的护士进行规章制度、岗位职责、工作流程、配液工作的培训指导、考核和监督工作。

（三）严格执行查对和交接班制度，检查配置过程中各个环节质量，严格把关，杜绝差错发生。

（四）负责配液中心的人员安排及考勤工作。

（五）负责检查一次性物品的消毒、处理情况，进行物品表面培养、空气培养及配置间的各项监测。

（六）负责配液中心与各病区的协调工作，发现问题及时沟通解决。

（七）协调护理人员与药师的工作关系。

（八）检查、监督、指导卫生员工作。

（九）负责本科室科研计划的落实。

十七、导管室护士长岗位职责

（一）在护理部、科主任和科护士长的领导下，负责导管室的行政管理、护理业务、教学培训、科研及对外的协调工作。

（二）有计划的安排护理工作，根据工作需要和护理人员情况协调安排各种手术，进行科学分工。

（三）参加重大，疑难病例和死亡病例的讨论，组织疑难危重和意外病人的抢救护理工作。

（四）实施全面质量管理，督促检查各级护理人员及卫生员执行规章制度的情况，并予以指导。了解各个护理岗位工作情况，发现问题及时处理，防止差错事故的发生。

（五）定期检查急救物品、贵重仪器。使之处于备用状态。

（六）负责检查院内感染控制工作执行情况，按规定做好导管室无菌监测。

（七）实施继续教育，针对不同对象组织业务学习，定期组织考核。

（八）负责组织本室新技术，新业务配合准备和实施工作，了解国内外医学护理发展动态，积极引进新业务技术，不断提高专科护理水平。

（九）负责指导各类物资的管理，包括药品、器械、仪器、表格文具、敷料、被服、日用品等的领取，保管，检查和维修，如有损坏或遗失，应查明原因，并提出处理意见。

（十）定期召开导管室护理会；定期征求其他部门意见和要求。

（十一）负责卫生员教育和培训，定期检查卫生员工作质量。

第二章

各级护理技术职称岗位职责

一、主任（副主任）护师岗位职责

（一）在护理部和（科）护士长领导下，指导本科护理技术、护理教学和科研。

（二）检查、指导本科危重症患者护理计划的制定，并指导低年资护士对于护理措施的落实及效果评价。

（三）及时了解国内、外本专科护理发展动态，积极开展专科护理新技术、新业务，成为本专科护理学术带头人。

（四）主持本科护理业务查房，提高全科护理业务水平。

（五）参加医院有关护理缺陷的讨论、鉴定工作，并提出整改措施。

（六）指导护理本科生及专科生的临床实习，承担课程授课、临床带教、拟定教学计划、编写教材等工作。

（七）组织、指导在职护士的业务学习及开展护理科研，承担对具有高级技术职称护理人员专业技能培养。

（八）对全院护理人员结构、队伍建设、业务技术管理和科研管理提出指导性意见、参与审定、评价护理论文和护理科研课题、护理技术革新的工作。

（九）每年至少撰写护理科研论文一篇。

二、主管护师岗位职责

（一）在护士长领导下及主任（副主任）护师指导下工作。

（二）每日参加本科室晨会交班，并参加病房日常护理工作。

（三）协助护士长解决本科护理业务上的疑难问题，指导护师定危、重症患者护理计划及完成护理措施的落实。

（四）对本科室护理缺陷问题进行分析，提出护理防范措施，并协助护士长开展相关培训。

（五）协助护士长完成对本科护师、护士进行护理业务技术培训，制定培训计划，担任科内护理理论小讲课，对本科护师、护士进行护理技术操作考核。

（六）主动掌握护理新技术、新业务、新理论。协助护士长及时制订或修订专科护理常规。

（七）协助护士长做好行政管理和队伍建设工作。

（八）开展护理科研或技术革新，积极撰写护理论文。

（九）积极参加院、科各项继续教育活动，每年继续教育学分达标。

三、护师岗位职责

（一）在护士长领导下和主管护师以上人员指导下工作。

（二）参加科内各项临床护理工作实践，正确执行医嘱及各项护理技术操作规程，并指导护士完成各项护理工作。

（三）认真落实危、重症患者的临床护理工作。

（四）参加科内护理业务查房。

（五）积极参加护理科研或技术革新工作，积极撰写护理论文。

（六）参与科内护理缺陷问题的讨论，提出防范措施及改进建议。

（七）不断学习新的护理理论，充实、强化自己，将知识更好的运用于患者的护理工作中，继续教育学分达标。

四、护士岗位职责

（一）在护士长领导及护师以上人员指导下进行工作。

（二）参加科内各项临床护理工作实践，正确执行医嘱及各项护理技术操作规程。

（三）严格遵守查对制度及交接班制度，防止差错、事故发生。

（四）准确、及时完成各项护理工作，将护理措施真正落实到患者身上。

（五）正确、及时采集患者各种标本。

（六）认真做好危重症患者的抢救工作。

（七）及时向患者进行有针对性的健康教育，听取患者对医院各项工作的意见和建议。

（八）协助及配合护士长做好各项科内日常工作。

（九）积极参加院、科各项在职继续教育活动。

（十）指导护工、护理员、配膳员及保洁员工作。

五、未注册护士岗位职责

（一）认真执行《护理执业人员资质准入管理规定》。

（二）认真执行《未注册护士工作质量标准》、《护理执业人员资质准入管理规定》、《护士行为管理规范》。

（三）在执业注册护士的带领下参与护理活动，以生活护理为主。

（四）毕业满三个月，理论考试和技术操作考核合格后在执业注册护士的指导下参与临床护理工作，但不能独立进行治疗、侵入性操作和处理医嘱，不能独立值班。

（五）通过国家统一护士执业资格考试，经执业注册取得护士执业证书，依法具备护士执业资格，在临床工作实践满半年后，经过考核合格后可独立值班。

第三章

各护理班次岗位职责

一、责任组长（主责护士）岗位职责

（一）落实责任制护理，责任组长（主责护士）平均负责6—8名患者及危重症患者的护理。

（二）根据患者病情和分级护理标准，按时巡视认真观察患者病情变化，病及时与主管医生沟通，护理记录准确、及时。

（三）掌握所负责患者数量、姓名、主要诊断、护理级别与自理能力、病情变化、观察重点、治疗要点、饮食和营养状况以及护理要点、心理状况等。能够与主管医师沟通、配合，参与医生查房。

（四）根据护理级别和自理能力评估患者生活护理需求，按照护理服务内容，给予和帮助患者生活护理满足其需求，同时做到“六洁四无”，包括口腔、头发、手足、皮肤、会阴及床单位的整洁。

（五）遵医嘱及时正确实施治疗、用药，给予护理措施，并观察其效果和不良反应。

（六）根据患者病情正确实施专科护理：如压疮护理、管路护理、气道护理、围手术期护理等。

（七）针对患者特点进行疾病相关知识的健康教育和出入院指导。

（八）及时与患者沟通，了解其心理状态，做好心理护理。

（九）落实安全护理措施，对高危患者进行压疮、跌倒、坠床等风险评估，并给予相应的护理措施。

（十）协助并指导低年资护士完成治疗、专科护理工作。

（十一）完成责任护士上周重点工作。

（十二）掌握和认真执行医院感染的防控措施。

二、责任班护士岗位职责

（一）落实责任制护理，平均负责6—8名患者的护理。

（二）保持所管病室整洁、安静、物品陈设符合要求。

（三）负责所管患者的常规及临时治疗和护理工作。

（四）负责核对及准备当日静脉输液、肌肉注射药品。

（五）接收新入院患者，做好入院宣教。

（六）定时巡视病房，观察患者的病情变化，及时向医生汇报并做好护理记录。

（七）掌握所负责患者数量、姓名、主要诊断、护理级别与自理能力、病情变化、观察重点、治疗要点、饮食和营养状况以及护理要点、心理状况等。能够与主管医师沟通、配合，参与医生查房。

（八）各种护理标记齐全，病人一览卡及床头卡上的护理级别标记一致。

（九）按时发放体温计，回收并准确记录。

（十）及时、正确执行医嘱，认真进行三查八对，准确完成各项治疗和护理，观察治疗及护理效果，如有异常及时通知医生并做好相关记录。

（十一）严格执行交接班制度，做好床头交接班。

（十二）认真书写护理记录，做到及时、准确、连续、真实、完整。

（十三）负责所管患者健康教育。

（十四）协助主班查对医嘱。

（十五）做好患者的出院指导，包括出院手续的办理及复查治疗工作。

（十六）及时与患者沟通，做好与检查相关的宣教工作。

（十七）负责患者中药的核对及发放，做好三查八对。

（十八）定时发口服药，做到服药到口，并做好相关健康宣教。

（十九）通知次日特殊检查患者做好相关准备。

三、主班护士岗位职责

（一）协助护士长做好病房管理工作，护士长外出时，代理做好护士长的工作，并做好对外联系及协调工作。

（二）负责医嘱处理、核对与打印，及时通知责任护士执行相关医嘱，必要时亲自执行。

（三）检查责任班与连班工作，了解各项护理工作的执行和落实情况。

（四）负责出院患者住院期间费用核对工作。

（五）督促各班及时留取化验标本，负责检查夜班标本留取情况。

（六）负责领取和核对全日用药。

（七）负责病区每日的医嘱核对工作，负责核对夜班医嘱，并检查夜班医嘱完成情况。

（八）负责护士站的卫生，保持护士长干净。整洁。

（九）负责清点冰箱内物品及药品、抢救车物品及药品、毒麻药品、无菌用品并登记，保持清洁整齐，无私人物品，定期整理。

（十）负责患者外出检查，并督促外送人员及时接送患者、（十一）检查物资储备。

四、连班护士岗位职责

（一）负责病室的安静，督促患者午睡，以保证睡眠。

（二）负责治疗室卫生，保持治疗室干净、整洁、物品摆放有序i，定位放置，按时消毒。

（三）负责病区患者的常规及临时治疗和护理工作。及时、正确执行医嘱，认真进行三查八对，并密切观察治疗及护理效果，如有异常及时通知医生并做好相关记录。

（四）接收新入院患者，做好入院宣教。

（五）定时巡视病房，观察患者的病情变化，及时向医生汇报并做好护理记录、（六）执行床头交接班制度。

五、小夜班护士岗位职责

（一）执行床头交接班制度，清点患者人数，掌握患者病情。

（二）清点交接用物、毒麻药品和抢救药品等。

（三）负责夜间病房的管理工作，保持病室安静整洁，督促探视者离开病房，按时熄灯，拉窗帘。

（四）按时巡视病房，观察病情变化及患者输液情况、睡眠情况，遇患者病情变化及时报告医生，并作好记录，不得延误及擅自处理。

（五）为患者做好晚间生活护理。

（六）按时测量T、P、R、BP并记录。

（七）按时发放晚间口服药，做好三查八对。做次日特殊检查准备工作。

（八）准确记录出入量。

（九）负责接收新患者，做好入院宣教及相应的治疗护理。

（十）核对次日晨口服药及化验、检查，并做好准备。

（十一）做次日特殊检查准备工作。

（十二）与大夜班护士交班。

六、大夜班护士岗位职责

（一）负责夜间病房的管理工作，清点用物、患者人数，执行交接班工作制度，危重患者床头交接。

（二）了解病区患者病情，观察病情变化及睡眠状况，如遇病情变化及时报告医生并记录，不得延误及擅自处理。

（三）负责治疗室、处置室、护士站清洁卫生工作，更换浸泡物品的消毒液。

（四）负责完成常规治疗，做好三查八对。

（五）取血化验，收集标本，做好特殊检查的各项准备工作。

（六）按时发体温表，收回并准确记录。

（七）做好患者晨间护理工作，检查进食情况。

（八）进行晨间病房整理，保持病区干净、整洁。

（九）准备记录出入量，并汇总记录于体温单及护理记录单上。

（十）认真书写护理记录单，与白班护士交班。

第三篇：护理制度

第四章 护理工作制度

第一节

消毒隔离制度

【制度】

1.医院工作人员着装整齐，不得穿工作服进入食堂、图书馆、会议室、行政办公室及其他公共场所。

2.严格执行消毒隔离制度及无菌技术操作规程。诊疗护理处置前后要洗手，执行注射一人一针一管一使用，换药一人一份一用一消毒，晨间护理湿式扫床一刷，床旁桌做到一桌一巾，体温表使用前后分开浸泡消毒处理。

3.常规器械消毒灭菌合格率100％，无菌持物镊浸泡符合要求，消毒液每周更换2次，无菌持物镊每周更换一次，注明更换日期、消毒液名称和浓度。

4.无菌物品均要写明灭菌日期，有灭菌指示带，灭菌有效期为7天。

5.消毒用碘酊及酒精注明浓度并每日更换，消毒瓶应加盖并每周消毒1次，无菌溶液注明开瓶时间及用法。

6.消毒柜清洁干燥，柜内消毒液每周更换一次，要标明更换时间、消毒液名称及浓度。冰箱每周消毒保养1次，物品放置有序，无过期物品。

7.治疗室、换药室区分有菌区和无菌区，无菌物品与污染物品分开放置，污物与垃圾分开。

8.病室每天通风换气，地面每日用湿拖拖地二次，每周大扫除一次，每周空气消毒一次。治疗室、产房、手术室、换药室及重症监护室每日空气消毒二次，每月空气细菌培养和监测1次。紫外线消毒要有时间登记与强度监测，监测不合格的要及时采取相应措施，超过1000小时更换。

9.便器每次用后消毒，消毒池加盖，消毒液应保持有效浓度并有标牌。

10.厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人要严密隔离，使用的器械、被服、房间进行严格终末处理，敷料进行焚烧。

11.凡一次性医疗卫生用品使用后，必须先浸泡、消毒后进行毁形和无害处理。

12.医务人员及病人换下的脏被服应分别放入污物车并分开清洗消毒；凡出院、转院、死亡病人床单应进行终末处理。

13.口腔科和放射科要求一律使用一次性漱口杯，口腔科的牙钻消毒必须采用对乙肝病毒有效的消毒方法。

14.对麻醉机的螺旋管、呼吸气囊、呼吸机导管、吸痰器、雾化器等，均应进行严格消毒灭菌处理。

15.各种内窥镜的清洗、消毒要彻底，并定期做细菌培养，接触乙肝病人的内窥镜应进行特殊处理。

16.门诊化验单一律要经消毒后才能发出。

17.门诊应设传染病隔离诊室，一旦发现或疑有传染病员应立即就地隔离，按传染病报告程序上报。【监督检查】

1.护理部设消毒隔离质控小组，由护理部主任或副主任担任组长，科护士长、护士担任组员，在医院感染管理委员会指导下开展工作，协助医院感染科对医务人员进行有关控制感染的消毒、灭菌、隔离技术培训，要有活动内容记录。

2.各科室应有一名经过培训的医院感染监控护士，在护士长和医院感染管理专职人员领导下完成规定的各项消毒灭菌检测工作，并按要求作好记录。

3.各科消毒隔离制度上墙，制定统一“消毒隔离质量检查评分表”按百分制计分，由护理部组织每月全面检查一次；有科护士长、病区护士长每周检查的重点内容及时间记录；对抽查、监测中存在的感染因素，薄弱环节有分析和改进措施，有“医院感染监测质量控制反馈表”。

4.临床各科每月进行卫生学监测一次，每次监测不少于四种标本，其中必须有空气、手、消毒液物体表面监测项目(超标项目需有整改后达标报告)。每季度接受区、市防疫站进行卫生学监测，未达标者整改后必须达标。

5.严格贯彻执行消毒隔离防范措施，对科室发生医院感染或暴发流行要及时报护理部及医院感染管理科，并协助做好调查、分析、提出有效控制方案，若隐瞒不报，追究有关人员的责任。

第二节

分级护理制度

【制度】

医生根据病人病情开具护理等级医嘱，护士根据医嘱实施分级护理。1.特别护理：病情危重，需随时进行抢救的病员。(1)急救药品、器材齐备，适用，保证应急使用。

(2)设专人昼夜守护，严密观察病情变化，应急处理及配合得力。

(3)制订执行护理计划，特别护理记录及时、详细、准确、完整、规范。(4)做好各项基础护理及家属的安慰，无护理并发症。

2.一级护理：危重病员、大型手术后病员需重点观察的病员等。(1)按病情需要准备急救物品，保证使用。

(2)满足病人需求，做好生理、心理及社会的整体护理。

(3)根据病情需要制订、执行护理计划，护理记录完整、准确、规范。

(4)每15～30分钟巡视病人一次，密切观察病情变化、药物反应及效果，监测体温，脉搏、呼吸、血压，发现病情变化及时报告医生并积极参加抢救。

(5)做好基础护理，无护理并发症。

3.二级护理：病情较重、生活不能完全自理的病员。(1)卧床休息，根据病人情况，可作适当活动。

(2)每1～2小时巡视一次，注意观察病情及特殊治疗用药后效果。(3)做好基础护理，协助翻身，加强口腔、皮肤护理，防止并发症。(4)给予生活上必要的照顾，如洗脸、擦身、送饭、送便器等。4.三级护理：病情较轻或恢复期病员。(1)责任护士认真履行职责。

(2)严格执行疾病护理常规，按时完成治疗和护理。

(3)每日测量体温、脉搏、呼吸1～2次，经常巡视病情，发现病情变化及时处理。(4)督促病人遵守院规，保证休息，注意病人饮食情况。【监督检查】

1.护理部负责制订全院统一的“特护、一级护理质量检查评分标准”，由护理部每月检查1次，病房护士长每周检查1～2次危重病人护理措施落实情况并记录于护士长手册上，作为护士长、护士工作质量考核依据。

2.护理部负责制订全院统一的“急救物品质量检查标准”做好交接工作。若因护理工作失误，延误抢救时机，造成不良后果，参照医疗差错事故管理办法处理。

3.责任护士能准确回答危重病人床号、姓名、性别、诊断、饮食种类、主要病情、治疗八知道。若发现褥疮、口腔炎、烫伤、坠床等，参照医疗差错事故标准处理。

4.危重、特别护理病人有护理计划、特别护理记录单，护理记录单按“四川省护理文件书写规范”要求执行。

第三节

病区管理制度

【制度】

1.病区由护士长负责管理，科主任积极协助。

2.定期向病人宣传讲解卫生知识，根据情况可选出病员小组长，协助做好病员思想、生活管理等工作。

3.保持病房整洁、舒适、肃静、安全，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。

4.统一病房陈设、室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，未经护士长同意不得任意搬动。

5.保持病房清洁卫生、注意通风、每日至少清扫二次，每周大清扫一次。6.医务人员必须穿戴整洁，必要时带口罩，病房内严禁吸烟。7.病员被服、用具按基数配给病员管理，出院时清点收回。

8.护士长全面负责保管病房财产、设备并分别指定专人管理，建立账目，定期清点，如有遗失应及时查明原因，按规定处理，管理人员调动时，要办好交接手续。

9.定期召开病区工休座谈会，征求意见，改进病区管理工作。

10.查房时病房内不得接待非住院病人，不会客，医师查房时不接私人电话，病人不得私自离开病房。【监督检查】

1.护理部必须有护理部主任、科护士长组成的质控组，定期或不定期检查病区管理制度执行情况，并记录保存，病区质控小组每周一次检查本病区管理制度执行情况，特殊情况随时记录，年终作为护理部主任、科护士长、护士长工作业绩的重要依据。

2.护理部每季度进行一次全院性病区管理制度执行情况的专项检查，并写出综合性书面分析情况和对各病区护理组执行情况的评价，并把全院的情况进行综合报道。

3.制定全院统一的病区管理制度执行情况量化评分表，实行百分制评分体系，在医院每季度检查中获优秀病区的应给予奖励，检查不合格的，参照医院有关规定处理。

第四节

查对制度

【制度】

1.医嘱查对制度：(1)转抄医嘱必须写明原医嘱及转抄医嘱日期、时间及签名。转抄医嘱后，须查对无误方可执行，并做到每班查对。护士长每周参加总查对2次。

(2)临时即刻执行的医嘱，需经二人查对无误，方可执行。并记录执行时间，执行者签名。

(3)抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须重述一遍，然后执行。并督促医生及时补开。

2.服药、注射、输液查对制度：

(1)服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”。三查：操作前、操作中、操作后查；

七对：对床号、姓名、药名、浓度、剂量、时间、用法。

(2)备药前要检查药品质量，注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕，有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。

(3)摆药后必须经第二人核对方可执行。

(4)易过敏药物，给药前应询问有无过敏史。使用毒、麻、限、剧药时，要经过反复核对，用后要保留安瓿，以便必要时查对。给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。

(5)发药、注射时，病人如提出疑问，应及时查清，方可执行。3.输血查对制度：

(1)查采血日期，血液有效期，血液有无凝块和溶血，血袋有无漏气，裂痕。

(2)查输血卡上供血者姓名、血型、血袋号与血袋上标签是否相符，交叉配血试验有无凝集反应。

(3)病人床号、姓名、住院号、血型、血袋号及申请输血量。(4)输血前需经两人核对无误方可执行。

(5)输血完毕，短期内保留血袋，以备必要时检查。4.手术病人查对制度：

(1)术前准备及接病人时，应查对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、部位、术前用药，药物过敏试验结果，按要求摆好体位。

(2)查无菌包内灭菌指示剂是否达到要求，手术器械是否齐全。

【监督检查】

1.护理部必须建立以下登记本下发到各科室护理组并严格执行。(1)医嘱查对登记本；

(2)抽血、送血标本、取血袋、核对血袋、输血单、输血者登记本；(3)接送手术病人登记本；(4)输液(血)卡；

(5)输液(血)反应登记本；

(6)体腔和深部组织手术纱布、器械登记单；

(7)供应室无菌物品用后回收、包装、消毒、发放登记单；(8)护理差错、事故登记本。

2.护理部必须有护理部主任、科护士长组成的质控组，每月一次检查全院护理组查对制度执行情况，并记录保存。各病区护士长、质控护士组成的质控小组，每周一次检查本病区查对制度执行情况。特殊情况随时记录，年终时作为评价护理部主任、科护士长、护士长工作业绩的重要依据。

3.制订全院统一的护理查对制度、执行情况量化评分表，实行百分制评分体系，医院每季度检查，对优秀病区给予奖励，不合格者参照医院有关规定执行。

第五节

护理例会制度

【制度】 1.护理部例会：

每周半天，由护理部正、副主任主持，护理部干事参加，讨论护理工作计划和各阶段工作内容，研究实施步骤。收集基层护理工作计划实施情况，反馈信息，布置本周重点工作。

2.护士长例会：

每月1次，由护理部正、副主任主持，全院护士长参加，传达上级指示，总结和安排工作，对护理质量进行分析及改进，统一护理标准，组织护士长学习，交流工作经验，表扬护理人员中的好人好事。

3.科护士长例会：

每二周1次，护理部正、副主任主持，科护士长参加，小结评价上周工作，布置本周重点工作。

4.全院护士大会：

每年1～2次，由护理部正、副主任主持，全院护士参加，传达上级指示精神，护理工作计划和总结，介绍新业务、新技术和护理工作发展方向，开展学术交流和业务活动，护士素质教育，表彰先进。

【监督检查】

1.护理部有会议时间安排表。

2.建立完善的护理部例会记录本、科护士长例会记录本、护士长例会记录本、记录开会时间、参加人员及主要内容。

3.按时参加各种会议并做好记录，不迟到、不早退、有事请假时要安排人代开会，及时传达会议内容，认真贯彻落实工作任务，若因无故缺席或未及时传达、落实工作任务而影响工作质量，造成不良后果，追究其责任并与年终考核挂钩。

第六节

工休座谈会制度

【制度】

1.工休座谈会每月召开一次，由护士长或其指定的高年资护士召集，也可由经管医师召集。

2.工休座谈会除向病人宣传医院制度及健康宣教外，着重听取病人对医疗、护理、饮食、服务态度和管理工作的意见和建议，病人和家属的意见要落实到具体人和事，并据此改善和提高工作质量。

3.开会前二天召集人应通知病人代表收集意见、建议。

4.临床科室应建立工休座谈会记录本，每次记录须有病人代表签字。

5.对病人的意见及建议能够改进和采纳的应立即协调有关部门及人员解决。因故暂时不能改进和采纳的应向病人解释，并取得病人谅解。

6.有关部门或人员接到临床科室送交的意见应在三个工作日内做出反应，并将处理情况书面反馈临床科室。由临床科室负责在下次工休座谈会上向病人代表反馈。

7.医务人员不得因病人提出意见而以任何方式刁难及报复病人。【监督检查】

1.本制度由护士长执行，护理部及相关职能部门负责人检查监督。

2.护理部及其他职能部门及时检查工休座谈会制度落实情况，必要时向院领导申请跨部门、科室协调会议。

3.护理部根据临床科室及有关部门、人员处理病人意见、建议的情况向院领导提出奖惩建议。

4.要求工休会议记录本及临床科室与其它部门间就处理病人意见、建议的往来文字材料做到日期准确、有关人员签字，并保存备查。

第七节

护理查房制度

【制度】

1.护理查房包括行政、业务、教学查房；

(1)护理行政查房：重点查病区管理、岗位责任制、规章制度的执行情况，服务态度及护理工作计划贯彻落实情况；

(2)护理业务查房(包括教学查房)：

查基础护理、专科护理工作及新业务、新技术开展情况，讨论重症护理或选择有指导意义的病例，从病人的诊断、治疗、护理效果及其互相之间影响，进行分析、评价，总结经验，找出差距，制定出新的护理计划。

2.护理部主任每月查房二次(行政、业务查房各一次)，科护士长和护士长每月行政、业务查房各二次，做好查房记录及资料保存，以便总结经验。

【监督检查】

1.护理部必须有护理部主任每月固定的查房日安排表； 2.建立护理部主任查房记录表，科护士长、护士长工作手册，重点记录每周查房的情况，新业务、新技术开展情况及重症护理病例的查房讨论，每周记录一次，特殊情况随时记，年终作为考核护理部主任、科护士长、护士长工作业绩的重要依据。

3.制定全院统一的护理行政、业务查房制度执行情况量化评分表，实行百分制评分体系，优秀病区奖励，成绩少于60分,参照医院有关规定处理。

第八节

护士值班、交接班制度

【制度】

1.医院临床科和急诊科实行24小时三班轮值,门诊及医技科室的护理人员可实行白班制。护士长在正常情况下不值晚夜班。满45岁人员根据医院情况可不安排值晚夜班。

2.当值人员应严格遵照医嘱和服从护士长安排,坚守岗位,履行职责,保证各项治疗护理工作准确、及时进行。未经护士长同意,护士不得擅自调换班次。

3.严格按分级护理要求巡视病人,发现病情变化在职责范围内给予处置,并应向值班医生反映。遇重大问题及时向护士长和总值班汇报。

4.每班必须按时交接班,接班者必须提前15分钟到科室阅读交班报告，交接物品。接班者未到时,交班者不得离开岗位。

5.值班者必须在交班前完成各项记录及本班各项工作,处理好用过的物品。如遇特殊情况未完成工作,必须详细向下一班交待,并与接班者共同做好工作方可离开。

6.每晨集体交接班,由夜班护士宣读晚夜班交班报告,护士长交待有关事宜及进行简单工作讲评,时间不宜超过15分钟。会后由护士长带领日夜班护士共同查看病房,检查病人病情及病房管理情况。

7.中午班口头及床边交接,其他各班均要求书面、口头、床边交接。

8.书面交班按《四川省病历书写规范》的要求书写。口头及床边交接内容包括本班医嘱执行情况，各种处置完成情况，昏迷、瘫痪、一级护理等危重病人有无褥疮及基础护理完成情况,各种导管固定和引流情况等。

9.各班对常备、贵重、毒、麻、限、剧药及抢救物品、器材、仪器等数量、效能当面交接,接班时发现问题由交班者负责,接班后如因交接不清,发生差错事故或物品遗失,应由接班者负责。【监督检查】

1.本制度日常由护士长负责监督执行。有违章情况时由护士长作记录并请当事人签字,保留检查记录。护理部每月抽查护理人员交接班及在岗情况。

2.护理人员迟到、早退、脱岗超过15分钟,并一年内累计超过3次,按旷工1天处理。3.未经护士长同意,护士之间擅自调换班次者,调换双方均按旷工1天处理。值班人员处理与工作无关事务、接打私人电话每次超过5分钟,可视为脱岗。

4.不按规定巡视病人,无特殊原因不完成当班工作,延误病人治疗者,一经发现记录在册,作为年终考评参考。

第九节

护理文件书写制度

【制度】

1.各班护理人员按护理文件书写规范和要求认真执行。转抄医嘱和各种护理记录应使用蓝黑墨水笔，不得随意涂改，如有错误须划去并签名，以示负责。

2.所有文件均需放置一定地点，用后立即归还原处，整份文件不得分散放置。3.任何文件未经批准不得携出、撕毁。

4.所有医疗护理记录应按医疗保护制原则妥善保管，不得随意交给病人、家属或无关人员翻阅。

5.出院病人病历，应按规定排列整齐，由主管医师填好住院小结后，按规定时间由病案室收回保管。

6.病区护士交班报告本按要求认真书写，用后保留一年备查。【监督检查】

1.各级护理管理人员、护理部、科护士长、病区护士长要加强护士的法律意识教育，新护士岗前教育，护理文件书写规范化教育，明确护士对护理文件书写的责任。

2.病区护士长每周抽查病区中护理病历5份，发现问题及时提出并纠正，护士长督促、保证护理病历按要求及时归档，科护士长对护理病历书写的管理作为科护士长年终考评工作业绩的依据。3.按全省统一的“护理病历表格”评分表，护理部每季度抽查护理病历一次，并写出综合性书面报告，在全院护士长会议上通报，对未达标病历与科室奖金挂钩。

第十节

饮食管理制度

【制度】

1.病人的饮食种类由医生根据病情决定。医生开写医嘱后，护士应及时通知营养室，做好饮食标志，并向病人宣传治疗膳食的临床意义。

2.对禁食病人，应在饮食牌和床尾设有醒目标志，并告诉病人或家属禁食的原因和时限。3.开饭时，对生活不能自理的病人要给以协助。

4.开饭时工作人员要洗手、戴口罩、保持衣帽整洁，并严格执行查对制度，避免差错。5.注意冬季的饮食保暖，配餐员要将饭菜及时送到病人床旁，保证病人吃到热饭菜。6.护理人员要关心病人饮食情况，加强巡视，对食欲不振的病人适当鼓励进食以增加营养。并随时征求病人意见，及时和营养室取得联系，加以改进。

【监督检查】

1.健全饮食通知单制度，一式二份，一份送营养室，一份交病人或家属。2.对不执行制度或开错饮食的护士、配餐员根据情节按护理缺陷处理。

3.病区护士长设立每周检查制度，重点记录在护士长检查表上，年终作为考核护士长工作业绩的依据。

第十一节

护士长夜查房制度

【制度】

1.每班由1～2名护士长值班，一级医院每周一次，二、三级医院每周三次以上。由全院护士长轮流承担。

2.值班时要认真检查各岗位责任制落实情况及各科室的护理工作情况，如发现较大问题要在值班记录本上作详细记录。

3.如发现好人好事，要及时表扬以资鼓励，如遇到有个别责任心不强、劳动纪律差、不坚守工作岗位，或发生差错事故者，夜班护士长要给以帮助教育并弥补。

4.夜间值班如遇到有科室护士解决不了的事宜，要帮助解决。

5.如有大型抢救，要亲临现场协助院领导组织、指导，并参加抢救。

6.值班护士长，当日下班前到护理部取记事本，次日上班时向护理部提交值班记录，并作口头汇报。【监督检查】

1.护理部负责组织全院护士长代表护理部对全院护理质量进行连续性质量控制的夜查房工作，有每月查房安排表、重点检查内容及护士长查房原始记录表。

2.护士长夜查房必须按要求进行，认真检查并记录查房中发现的问题，发现有护理缺陷需由当班护士签名。

3.护理部每月作检查汇总书记面报告，并向全院护士长通报检查存在问题，对质量不达标或护士个人违反医院规章制度者，按情节给予处理。

第十二节

探视、陪伴制度

【制度】

1.病人入院时，护士应详细介绍探陪制度，病情不允许探视者，医护人员应做好解释工作。

2.探视病员应按规定时间，持门卫发给的探视牌进入病房，每次不超过两人，离开时将探视牌退还门卫，危重病人的家属持病危通知单可随时探视病员。

3.患上呼吸道感染等流行性疾病的病员、酗酒者及学龄前儿童不得进入病区，探视者不得携带宠物进入病区。

4.病人病情需要陪伴时，由医师决定，护士长发给陪伴证，不需陪伴时，将证收回。5.查房及治疗时间，陪伴人员应主动离开病房，对拒不离开者，医护人员应共同劝离。6.探视及陪伴人员应遵守病房制度，保持病房整洁、安静，不得吸烟、饮酒、高声谈话或坐卧于病床上，也不可串病房或翻阅病历，不得私自将病人带出院外，不得谈论有碍病人健康和治疗的内容，不得自请院外医生诊治及自行用药。

7.探视、陪伴人员须爱护公物，节约水电、不得在病区内使用酒精炉、电炉、电热杯、充电器等器具，丢失和损坏物品应负责赔偿。

8.为了保证医院内电子仪器，设备免受干扰，在某些特定区域内任何人员不得使用移动通讯工具。

9.医院所有工作人员均应自觉遵守并维护探陪制度，不得私自带人进病房探视，不得将门诊病人带入病房就诊。

【监督检查】

1.探陪制度由当班护士(白天由主班护士)负责落实，护士长随时监督。2.医护人员应随时向病人及家属宣传探陪制度。

第十三节

护理健康教育制度

【制度】

1.病人教育：包括病人入院的健康教育和出院指导。

(1)在临床护理中，对患有各种疾病住院需要做某些诊断性检查或治疗以及手术病人，责任护士按护理程序的方法，评估病人健康状况，系统地收集资料，根据病人及家属的需要和理解能力进行针对性教育，讲解有关疾病知识、饮食营养及服药指导，锻炼与休息方面的知识，使之很好地配合医疗和护理，减少疾病复发和并发症。

(2)出院指导：护士提供给病人出院后防止疾病复发的预防和护理方法，以及一些辅助器械的使用注意事项，必要时交待随访时间。

2.集体教育：利用门诊候诊时间和病区工休会集体教育，讲解一般卫生常识、常见病、多发病、季节性传染病的预防以及计划生育、简单的急救知识，要作口头讲解或配合录像、幻灯、模型等进行宣教。

3.文字教育：利用黑板报、宣传栏、科普小册子、图片、健康教育处方等进行卫生宣传教育。【监督检查】

1.责任护士在病人入院后72小时内完成健康教育，护理部每月一次检查各病区护士完成健康教育情况，抽查病区5份入院评估表中“已作健康教育和出院指导”栏目内病人或家属签字，并了解病人对健康知识理解的反馈信息，作为对责任护士工作行为评估考核依据。2.每月一次工休座谈会，有健康教育内容、记录于“工休座谈会记录本”中，作为每月质量检查项目。

第四篇：护理制度

护理管理工作核心制度

一、查对制度 1．医嘱查对制度

1)医嘱经双人查对无误方可执行，每日必须总查对医嘱一次。

2)转抄医嘱必须写明日期、时间及签名，并由另外一人核对。转抄医嘱者与查对者均须签名。

3)临时执行的医嘱，需经第二人查对无误，方可执行，并记录执行时间，执行者签名。

4)抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须大声复述一遍，然后执行，抢救完毕，医生要补开医嘱并签名。安瓿留于抢救后再次核对。

5)对有疑问的医嘱必须询问清楚后，方可执行和转抄。2．服药、注射、输液查对制度

1)服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”。三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；注射、处置后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。

2)备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕；密封铝盖有无松动；输液袋有无漏水；药液有无浑浊和絮状物。过期药品、有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。

3)备药后必须经第二人核对，方可执行。

4)易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药物时，严格执行《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》(卫医药[2005]438号文件)。护士要经过反复核对，用后安瓿及时交回药房；给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。同时，护理部要协同医院药学部，根据药物说明书，规范及健全皮试药物操作指引及药物配伍禁忌表。

5)发药、注射时，病人如提出疑问，应及时检查，核对无误后方可执行。

6)输液瓶加药后要在标签上注明药名、剂量并留下安瓿，经另一人核对后方可使用。7)严格执行床边双人核对制度。3．手术病人查对制度

1)手术室与病区间交接患者时，双方确认手术前准备皆已完成，主动邀请患者参与与确认。手术室护士要与病房责任护士或组长一起，根据“术前准备单”查对患者术前准备落实情况，包括科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术名称及部位(左右)及其标志、术前用药、输血前九项结果、药物过敏试验结果与手术通知单是否相符，手术医嘱所带的药品、物品(如CT、X线片)。评估病人的整体状况及皮肤情况，询问过敏史。

2)手术护士检查准备手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否符合要求。病人体位摆放是否正确，尽可能暴露术野,防止发生坠床和压疮。

3)手术人员（手术医师、麻醉师和手术护士）手术前要根据“手术安全核对单”再次核对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药、配血报告等。在麻醉、手术开始实施前，实施“暂停”程序，由手术者、麻醉师、洗手/巡回护士在执行最后核对程序后，方可开始实施麻醉、手术。

4）洗手护士打开无菌包时，查包内化学指标卡是否达标，凡体腔或深部组织手术，手术前和术毕缝合前洗手护士和巡回护士都必须严格核对，共同唱对手术包内器械、大纱垫、纱布、缝针等数目，并由巡回护士即时在手术护理记录单记录并签名。术前、术后包内器械及物品数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物留于体腔内。

5)手术切除的活检标本，应由洗手护士与手术者核对，建立标本登记制度，专人负责病理标本的送检。4．输血查对制度

依据卫生部《临床输血技术规范》的要求，制订抽血交叉配备查对制度、取血查对制度、输血查对制度。

1)抽血交叉配血查对制度

①认真核对交叉配血单、病人血型验单、床号、姓名、性别、年龄、病区号、住院号。

②抽血时要有2名护士(一名护士值班时，应由值班医师协助)，一人抽血，一人核对，核对无误后执行。

③抽血(交叉)后须在试管上贴条形码，并写上病区(号)、床号、病人的姓名，字迹必须清晰无误，便于进行核对工作。

④血液标本按要求抽足血量，不能从正在补液肢体的静脉中抽取。

⑤抽血时对验单与病人身份有疑问时，应与主管医生、当值高级责任护士重新核对，不能在错误验单和错误标签上直接修改，应重新填写正确化验单及标签。

2)取血查对制度

到血库取血时，应认真核对血袋上的姓名、性别、床号、血袋号、血型、输血数量、血液有效期，以及保存血的外观，必须准确无误；血袋须放入铺上无菌巾的治疗盘或清洁容器内取回。

3)输血查对制度

①输血前病人查对：须由2名医护人员核对交叉配血报告单上病人床号、姓名、住院号、血型、血量，核对供血者的姓名、编号、血型与病人的交叉相容试验结果，核对血袋上标签的姓名、编号、血型与配血报告单上是否相符，相符的进行下一步检查。

②输血前用物查对：检查袋血的采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。检查所用的输血器及针头是否在有效期内。血液自血库取出后勿振荡，勿加温，勿放入冰箱速冻，在室温放置时间不宜过长。

③输血时，由两名医护人员(携带病历及交叉配血单)共同到病人床旁核对床号，询问病人姓名，查看床头卡，询问血型，以确认受血者。

④输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再继续输注另外血袋。输血期间，密切巡视病人有无输血反应。⑤完成输血操作后，再次进行核对医嘱，病人床号、姓名、血型、配血报告单、血袋标签的血型、血编号、献血者姓名、采血日期，确认无误后签名。将输血记录单(交叉配血报告单)贴在病历中，并将血袋送回输血科(血库)至少保存一天。5．饮食查对制度

1)每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对病人床前饮食标志，查对床号、姓名、饮食种类，并向病人宣传治疗膳食的临床意义。

2)发放饮食前，查对饮食单与饮食种类是否相符。

3)开餐前在病人床头再查对一次。

4)对禁食病人，应在饮食和床尾设有醒目标志，并告诉病人或家属禁食的原因和时限。

5)因病情限制食物的病人，其家属送来的食物，需经医护人员检查后方可食 用。

二、医嘱护嘱执行制度

1．医嘱执行制度

1)医嘱必须由在本医疗机构拥有两证（医师资格证和执业证）和处方权的医师开具方可执行。医生将医嘱直接书写在医嘱本或电脑上。为避免错误，护士不得代录入医嘱。（目前暂不能执行）

2)医师开出医嘱后，护士应及时、准确、严格执行医嘱，不得擅自更改。如发现医嘱中有疑问或不明确处，应及时向医师提出，明确后方可执行。

3)病区护士长的文员负责打印医嘱执行单，并交由主管床的责任护士核对执行；责任护士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。

4)在执行医嘱的过程中，必须严格遵守查对制度，以防差错和事故发生。执行医嘱时须严格执行床边双人查对制度。

5)一般情况下，护士不得执行医师的口头医嘱。因抢救急危患者需要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍无误后方可执行。抢救结束后，护士应及时在医师补录的医嘱后签上执行时间和执行人姓名。

6)病区每天所有患者的医嘱必须在当值组长的参与下统一总核对一次。方法是：病区护士站的文员（由助理护士担任）打印出全病区所有患者当日的医嘱执行单后，交给当班组长和另一位责任护士一起，将打印出的医嘱执行单和医嘱进行一次总核对。对于无法统一核对的长期医嘱或临时医嘱，必须经第二人核对后方可执行。

7)病区医嘱执行单实施一人一日一单制，医嘱执行单在科室专项保存。2．护嘱执行制度

1）护嘱是高级责任护士、组长或专科护士为帮助责任护士达到预期护理目标，根据患者病情、护理需要而下达的护理措施。护嘱是促进、维持和恢复患者身心健康所需要采取的护理行为。

2）护嘱必须由高级责任护士以上人员下达或制定。高级责任护士将护嘱直接书写在护嘱执行单上。护嘱要根据医嘱、患者病情和护理需要，随时下达和调整。护嘱下达前，要评估患者的病情和需要。

3）护嘱由高级责任护士、（初级）责任护士或助理护士执行。下级护士应及时、准确、严格执行，不得擅自更改。如发现护嘱中有疑问或不明确处，应及时向上一级护士提出，明确后方可执行。护嘱执行后由执行护嘱的责任护士在“护嘱执行单”上签全名。

4）上一级护士，包括专科护士、日（晚、夜）班组长或专科组长，通过查房、会诊、交接班等方式，每天上午评估护嘱、护嘱执行情况和护理效果，及时更改或调整护嘱。

5）护嘱要与医疗工作保持连续性。遇专科护理方面的护嘱与医嘱有不一致时，护士应及时与医生沟通，调整医嘱或护嘱。

6）护嘱应以指导低年资护士完成护理工作为原则，以确保护理工作的统一性、同质性、连续性。

三、分级护理制度

医生根据病人病情开具护理等级医嘱。级别分为特级护理及一、二、三级护理。并做出标记(一级护理为红色、二级护理为蓝色、三级护理可不设标记)。1．特级护理

1）适用对象：病情危重，需随时观察的病人；需绝对卧床休息的病人。

2）护理内容：

① 安排专人护理，严密观察病情及生命体征变化。

② 制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确逐项填写危重患者护理记录。

③ 备好急救所需药品和用物。

④ 做好基础护理，严防并发症，确保病人安全。2．一级护理

1）适用对象：病情重或危重，需严格卧床休息，生活不能自理者。

2）护理内容：

① 严密观察病情变化。一般每15～30 min巡视病人一次，根据病情需要定时测体温、脉搏、呼吸、血压等；观察用药后的反应及效果。

② 严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确填写护理记录。

③ 加强基础护理，严防并发症，满足病人身心需要。3．二级护理

1）适用对象：病人病情较重，部分生活不能自理。

2）护理内容：

① 1～2 h巡视病人一次，观察病情。

② 按相应护理常规护理。

③ 给予必要的生活照顾和心理支持，满足病人身心需要。4．三级护理

1）适用对象：病人病情较轻，生活能基本自理。

2）护理内容：

① 每班巡视病人，观察病情。

② 按相应护理常规护理。

③ 给予卫生保健指导，督促病人遵守院规，满足病人身心需要。

四、交接班制度

1）交接班制度是护理工作连续性的重要保证。

2）各班护士应严格遵照护理管理制度，服从护士长安排，坚守工作岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确及时地进行。

3）交班前，组长和当班责任护士应检查医嘱执行情况和危重患者护理记录单，重点巡视危重患者和新入患者，在交班时安排好护理工作。

4）每班必须按时交接班，接班者提前15 min到科室，交接患者、护理记录、医嘱执行和物品（急救车、麻醉药品等）。对患者情况和病情观察、护理要交接清楚。

5）上一班责任护士必须在交班前尽量完成本班各项护理工作，处理好用过的器械物品和床边各种引流物品，为接班者做好工作提供便利条件及用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便于接班者工作。遇有特殊情况，必须做详细交代，与接班者共同做好工作方可离去。6）早交班的方式可以是在护士之间进行，也可以是全病区医护联系交班。为减少夜班护士持续工作事

件，医护早交班内容，可以日班组长接班后传达。医护联合交班时，日班组长或夜班护士报告病情，全体人员应严肃认真听取，之后由护士长或组长带领A班和N班护士共同完成床边交接班。床边交接班要避免走过场。

7）其余班次除详细交接班外，均应共同巡视病房，进行床边交接班。8）交班内容包括：

①患者总数、出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数、请假、外出人数，以及新入院、危重病人、抢救病人、大手术前后或有特殊检查处理、有行为异常、自杀倾向的病人的病情变化及心理状态。

②医嘱执行情况，重症护理记录，各种检查标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成的工作应向接班者交代清楚。

③查看重点患者，如新入、当日手术或术后3天患者、危重患者、特殊检查治疗用药患者、有多重耐药菌感染患者等，昏迷、瘫痪等危重患者有无压疮，以及基础护理完成情况，各种导管固定和通畅情况。

④贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、技术状态等，并签全名。

⑤交接班共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求，检查各项工作的落实情况。

9）交班中如发现病情、治疗、器械、物品交代不清应立即查问。接班时如发现问题应由交班者负责，接班后如因交班不清发生差错事故或物品遗失应由接班者负责。10）责任护士或组长填写“病房护理交接班日志”。“病房护理交接班日志”的书写应当字迹整齐、清晰，重点突出。护理记录内容客观、真实、及时、准确、全面、简明扼要、有连贯性，运用医学术语。进修护士或实习护士书写护理记录时，由带教护士负责修改并签名。

五、危重病人抢救制度

1．要求：保持严肃、认真、积极而有序的工作态度，分秒必争，抢救病人。做到思想、组织、药品、器械、技术五落实。

2．病情危重须抢救者，方可进入监护室或抢救室。

3．一切抢救物品、器材及药品必须完备，定人保管，定位放置，定量储存，所有抢救设施处于应急状态，并有明显标记，不准任意挪动或外借。护士须每日核对一次物品，班班交接，做到账物相符。

4．工作人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法和各种抢救操作技术，严密观察病情，准确及时记录用药剂量、方法及病人状况。

5．当病人出现生命危险时，医生未到前，护士应根据病情给予力所能及的抢救措施，如及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、行人工呼吸和心脏按压。

6．参加抢救人员必须分工明确，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度和各种疾病的抢救规程。

7．抢救过程中严密观察病情变化，对危重的病人应就地抢救，待病情稳定后方可搬动。

8．及时、正确执行医嘱。医生下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后所用药品的安瓿必须暂时保留，经两人核对记录后方弃去，并提醒医生立即据实补记医嘱。

9．对病情变化、抢救经过、各种用药等，应详细、及时、正确记录，因抢救病人未能及时书写病历的，有关人员应当在抢救结束后6 h内补记，并加以注明。

10．及时与病人家属或单位联系。

11．抢救结束后，做好抢救记录小结和药品、器械清理消毒工作，及时补充抢救车药品、物品，并使抢救仪器处于备用状态。

六、病人告知制度

1．病人有权接受按其所能明白的方式提供的治疗、护理信息，也有权接受和拒绝治疗。

2．护士在实施各项护理操作及某种特殊治疗前，应先向病人及家属进行详细的讲解和解释，以使其明白治疗的过程、潜在的危险、副作用和预期后果，并进行相应的配合。

3．护士在讲解时应使用规范的方式及病人能够明白的语言向病人（家属）交代相关诊疗信息，尽量避免使用专业术语，若病人使用的是方言，应配以适宜的语言翻译人员，对语言表达不佳者宜使用文字资料与图示。

4．告知要在病人完全理解的情况下进行，对病人反馈的意见应予以确认，并记录于病历之中。

5．当病人需实施自我护理时，护士应为病人∕陪护人员提供健康教育，应包括潜在并发症的预防方法和应急措施。

6．病人在病情不稳定的情况下，坚持外出时，应告知病人外出后可能造成的后果及注意事项，使

病人理解，并办理好相关手续。

7．护士在进行危险性较大或侵入性护理操作技术时，应首先告知病人或家属，经病人或家属签名同意后，才能进行操作，必要时在医生的指导下进行。

8．病人入院后应对病人进行安全告知，如热水袋安全使用、电插座的使用规定、防火安全、防盗安全、热水器的使用、安全警示、防跌倒警示等。

9．应用保护性约束时，应告知病人家属（病人清醒时告知病人）约束的目的，经家属／病人同意并签名后方可进行约束，护士应认真做好护理记录。

10．因病情危重致病人不易翻身或家属坚决拒绝翻动病人时，应告知病人及家属后果，并请家属签名，护士应认真做好护理记录。

11．操作中不得训斥、命令病人，做到耐心、细心、诚心地对待病人，护士应熟练各项操作技能，尽可能减轻由操作带来的不适及痛苦。无论何种原因导致操作失败时，应礼貌道歉，取得病人谅解。12．病人使用一次性医疗物品时（除普通注射器和输液器外），均应遵循此告知程序。护士要向病人或家属解释该一次性医疗物品使用的目的、必要性，以征得同意。

13．各专科要根据本专科操作的特点，制订具专科特色的告知制度。

七、护理查房制度

1．护理行政查房

1）由护理部主任主持，科护士长、护理部干事参加，每月一次以上，有专题内容，重点检查有关护理管理工作质量、岗位责任制、规章制度执行情况，服务态度及护理工作计划贯彻执行及护理教学情况。2）护理部主任定期到病区或门、急诊检查科护士长、区护士长岗位职责落实情况。

3）科护士长行政查房：由科护士长主持，各病区护士长参加，每月一次，有重点的交叉检查本科各病区护理管理工作质量，服务态度及护理工作计划贯彻执行及护理教学情况。2．护理业务查房

参照医师三级查房制度，上级护士对下级护士护理病人的情况进行的护理查房。

1）护理查房主要对象：新收危重病人、手术患者、住院期间发生病情变化或口头/书面通知病重/病危、特殊检查治疗患者、压疮评分超过标准的病人、院外带入Ⅱ期以上压疮、院内发生压疮、诊断未明确或护理效果不佳的病人、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危患者等。2）具体方法：

①科区护士长、护理组长或专科护士每天早上组织对新入、重病人或大手术前后的病人进行查房。②初级责任护士对分管病人的情况、护理措施及实施效果向护士长或上级护士汇报。

③上级护士根据病人的情况和护理问题提出护理措施，由下级护士将其中的客观情况记录在护理记录中，并注明“护士长查房”、“高级责任护士×××查房”等。并根据上级护士查房时的要求实施护理。④查房过程中，根据病情和专科护理工作需要，由高级责任护士向其他专科或医院专科护理小组提出护理会诊的申请。

⑤护理部主任应定期参加护理查房，并对科室的护理工作提出指导性意见。3．护理教学查房

1）临床护理技能查房：观摩有经验的护士技术操作示范、规范基础或专科的护理操作规程、临床应用操作技能的技巧等，通过演示、录像、现场操作等形式，不同层次的护士均可成为教师角色，参加的人员为护士和护生。优质护理病例展示和健康教育的实施方法等，达到教学示范和传、帮、带的作用。2）临床护理案例教学：由病区的高级责任护士以上人员或带教老师组织的护理教学活动。选择典型病例，提出查房的目的和达到的教学目标。运用护理程序的方法，通过收集资料、确定护理问题、制订护理计划、实施护理措施、反馈护理效果等过程的学习与讨论，帮助护士掌握运用护理程序的思维方法，进一步了解新的专业知识的理论，发现临床护理工作中值得注意的问题和方法，在教与学的过程中规范护理流程，达到了解新理论，掌握新进展的目的。

3）临床护理带教查房：由带教老师负责组织，护士与实习护生参加。重点 是护理的基础知识和理论，根据实习护生的需要确定查房的内容和形式。围绕实习护生在临床工作中的重点和难点，按照《护理教学查房规范》，每月进行1－2次的临床带教查房，如操作演示、案例点评、病历讨论等。

八、护理文书书写及管理制度

1．护理文书书写的基本原则

依据《广东省病历书写规范》（中医医疗机构按照《广东省中医医疗机构护理文件书写要求》），护

理记录的书写必须遵循以下基本规则和要求：

1）符合卫生部《病历书写基本规范》及《广东省病历书写规范》的要求。2）符合《护理工作管理规范》、《临床护理技术规范》（广东省卫生厅编）。3）有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。

4）客观、真实、准确、及时、完整，简明扼要、清晰动态，不重复记录。5）重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程。

6）体现护理行为的科学性、规范性，体现护理专业自身的特点、专业内涵 和发展水平。

7）调整护理文书书写的时间。护理记录不是交接班记录，不应在交接班时 间书写。护理文书应当体现“实时性”，即在完成护理观察、评估或措施后立即书写。8）调整护理文书书写的场所和方式。各类护理文书书写场所应当随着“流动 护理工作站（车）”前移到病房或任何护理工作的场所。护士在哪里工作就在哪里记录，随时做（观察、评估）随时记。

9）护理文书的书写方式要体现和适应临床护士分层级管理、连续性排班和 责任制的全人护理工作模式。

10）明确权限和职责、谁执行、谁签字、谁负责。11）健全临床护理文书书写和管理制度。

12）在建立前瞻性护理文书质量管理的同时，充分发挥护理文书质量评价的 作用，促进护理文书质量持续改进。2.护理文书书写的基本要求

1）护理记录的书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

2）护理文书书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

3）护理文书应当按照规定的格式和内容书写，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当划双线在错字上（并签名），不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字。

4）护理文书应当由相应的护士签全名，签名应当清晰且容易辨认。实习期或试用期护士书写的护理记录，由持有护士执业资格证并注册的护士审阅签名后方可生效。进修护士由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况做出认定后方可书写护理记录，认定前，进修护士书写的护理记录必须由本院执业护士修改并签名。

5）护理文书应当使用蓝黑色墨水或碳素墨水笔书写，体温单中体温、脉搏曲线的绘画用蓝色及红色。6）为确保患者安全而设计的各种安全警示，如药物过敏、防跌倒、防坠床、防烫伤、防自杀等，提供给患者时要在护理记录中注明起始时间。

7）实施特殊护理技术前，有必要时签署患者知情同意书。

8）因抢救急危重患者而未及时书写的记录，有关人员应在抢救后6h内及时据实补记。3.护理文书管理的基本原则

1）护理部根据第四章修改和完善本医院的护理文书质量评价标准，危重患者护理记录随时检查，保证记录的真实性。

2）护理文书质量管理实施分级管理制度。要重视护士的书写和表达能力的培养。重视护理文书书写过程质量控制。护理文书的质量控制权限下放到组长。高级责任护士、专科护士、护士长要及时审查和修改下级护士书写的护理记录。

3）护士应熟悉首次护理记录单、护理记录单、专科护理单等各类护理文书的使用范围、使用护士层级（权限）、书写内容和方法。

4）护理文书是解决医疗事故争议的重要证据，每个护士要重视自己的法律权利，做好住院病历的管理。病历车加锁，注意防止病历资料被偷窃、抢夺。

5）护理文书是解决争议过程中的重要举证材料。护理文书或记录必须按照《医疗机构病历管理规范》的要求严格管理，健全相关资料的保存制度，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁抢夺、窃取病历。保持其准确性、完整性、真实性，纳入病案资料一并保存。

①住院病历：一般由医院管理，病人有权复印其中客观部分的资料，主观部分的资料在发生争议时，共同封存。

②门诊病历：在医疗机构建成有病历档案的门诊病人，由医疗机构保管，未建有病历档案的，由病人

自己保管。

6）提供法律凭证的护理资料的复印：可复印体温单、护理记录单、手术专科护理记录单，不可复印首次护理记录单、专科护理单、交班本等。

7）各病区要妥善保管医嘱执行单，严格执行行“谁执行谁签名”的规定，各种执行单保管时间为一年，按照时间顺序放置，以利于查询。

8）各护理单元可根据专科特点，提出修改护理文件书写格式的要求，经过医院护理部同意后，方可在临床使用。

九、护理会诊制度

1．专科护理会诊

1）高级责任护士以上人员具备申请会诊和参与会诊资质，申请会诊需要填写“护理会诊单”。

2）病区遇有本专科不能解决的护理问题时，应由病区或科部组织跨病区、多专科的护理会诊。必要时护理部负责协调。

3）护理会诊由专科护士或护士长主持，相关专业护士及病区相关护理人员参加，认真进行讨论，提出解决问题的方法或进行调查研究。

4）进行会诊必须事先做好准备，负责的科室应将有关材料加以整理，尽可能做出书面摘要，并事先发给参加会诊的人员，预作发言准备。

5）参加会议的人员应根据会诊需要解决的问题认真进行准备，讨论时由高级责任护士负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗护理等方面的问题，参加人员对护理问题进行充分的讨论，并提出会诊意见和建议。

6）会诊结束时由专科护士或病区护士长总结，对会诊过程、结果进行记录并组织临床实施，观察护理效果。对一时难以解决的问题可以立项专门研究。

7）会诊结束后，由主持会诊的高级责任护士或专科护士在“护理会诊单”上填写会诊意见，并有签名。2．疑难病例护理会诊

1）病区收治疑难病例时，应及时提出申请，由科护士长组织护理会诊。内容主要是正确评估病人，发现正确的护理问题和对病情转归的判断，提出有效的护理措施及注意问题，根据临床需要随时进行护理会诊，并在护理会诊单中按要求记录。

2）对特殊病例或典型病例，可由护理部负责组织全院性的护理会诊。会诊前应做好充分的准备，会诊结束时应提供书面的会诊意见。

十、护理不良事件报告制度

1．在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。

2．各护理单元有防范处理护理不良事件的预案，预防其发生。

3．各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。

4．发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。

5．发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。

6．发生护理不良事件后的报告时间：当事人应立即报告值班医师、科护士长、区护士长和科领导，由病区护士长当日报科护士长，科护士长报护理部，并交书面报表。

7．各科室应认真填写“护理不良事件报告表”，由本人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果及本人对不良事件的认识和建议。护士长应负责组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究，组织科内讨论，对发生缺陷进行调查，分析整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意见或方案。护士长将讨论结果和改进意见或方案呈交科护士长，科护士长要将处理意见或方案提出建设性意见，并在一周内连报表报送护理部。

8．对发生的护理不良事件，组织护理质量管理委员会对事件进行讨论，提交处理意见；造成不良影响时，应做好有关善后工作。

9．发生不良事件后，护士长对发生的原因、影响因素及管理等各个环节应作认真的分析，确定根本原因，及时制订改进措施，并且跟踪改进措施落实情况，定期对病区的护理安全情况分析研讨，对工

作中的薄弱环节制订相关的防范措施。

10．发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重程度给予处理。

11．护理事故的管理按《医疗事故处理条例》参照执行。

十一、临床护士分层级管理制度

1.建立临床护士分层级管理制度的目的是根据护理人员的不同能级，设立专科护士、高级责任护士、初级责任护士、助理护士等不同层级护理岗位，给予不同的工作权限，履行不同的岗位职责和工作任务，满足不同患者、不同疾病及病情的需要，确保护理质量。在层级管理体制中，护理人员结构形成梯队，专业分布合理，并与所实施的等级护理和专科护理相适应。

2.临床护理文书设置了使用权限，不同层级的护士选用不同的护理文书单。专科护理单、健康教育单一般由高级责任护士岗位以上的护士选择使用，使用前护理部要组织质量管理委员会的护理文书管理小组和相应专科护理小组的人员学习，并对使用者进行培训，之后还要通过上述两个小组不断跟进评价，根据反馈结果反复培训和学习。并将护理文书书写纳入护理质量评价体系

第五篇：护理制度制度

护理不良事件报告处理制度

1.护理不良事件是指压疮、坠床/跌倒、给药错误、药物外渗（造成不良后果）、管道滑脱（造成不良后果）、烫伤/冻伤、采血标本错误、转运患者途中发生意外、异物遗留体腔、手术标本错误等造成患者意外伤害、影响患者安全的事件。

2．各科室建立护理事件登记本，记录事件发生的经过、原因、调查处理结果及整改措施。

3．发生护理不良事件后，要采取积极补救措施，以减少或消除造成的不良后果。疑似输液、输血、注射、药物等引起的护理不良事件，医患双方共同对现场实物进行封存和启封。

4．倡导早预防、早处理、低损失的不良事件处理原则，当自己、他人或系统出现隐患或发生不良事件时，能及时主动向上一级主管部门报告。5.发生不良事件后，当事人应详细填写《护理不良事件报告表》，写出事情发生经过，自我剖析发生事件的原因，接受教训。科室应及时组织科内人员，对不良事件的原因及性质进行认真分析、讨论，提出处理意见，制定防范及改进措施。

6．一般护理不良事件，应一周内上报护理部；严重不良事件要立即上报护理部，并在24小时内提交书面报告。发生科室或当事人不得隐瞒或不按时上报，有意隐瞒不报者，追究科领导及当事人的责任。7．对主动发现并报告护理安全隐患，防止护理不良事件发生的护士，科室给予考积分奖励。

8．对性质未定的事故，由护理部组织进行讨论、提出处理意见，上报专家委员会裁定。

9．护理部应定期组织有关人员分析差错、事故发生的原因，并提出防范措施。

2013年7月修订

护理会诊制度

1．在护理工作中对于本专科不能解决的护理问题、危重病例或护理操作及护理新技术推广等问题时，邀请相关科室进行会诊。

2．请求护理会诊科室，填好护理会诊记录单，经护士长签字，电话通知被邀方或报护理部。

3．被邀方接到会诊电话后，应询问患者所在科室、病情及需要解决的护理问题。

4．一般会诊在12小时内完成，不过夜；急诊会诊随叫随到，并填写好护理会诊单。

5．会诊时，按照护理程序对患者做全面详细的评估并对已实施的护理措施加以评价，对需要解决的护理问题用科学的护理理论给予合理解释和指导。

6．不论是科间会诊还是院内会诊，会诊提出的护理措施必须体现在护理记录单中。7． 会诊分为

7.1 科间会诊：由责任护士提出，护士长签字，被邀请方前去会诊。7.2 院内会诊：由护士长提出，报护理部，护理部组织相关科室护理人员进行会诊。会诊单一份留护理部存档。8.会诊者的资格要求：

8.2 主管或以上职称、从事本专科护理工作3年以上。8.2 护理专业小组成员或取得专业证书的专科护士。

2013年7月修订 各项检查及标本送检制度

1．护士根据医嘱及检查单，通知病人及告知注意事项，重病人及行动不便者检查时应有人陪送，以确保病人安全。

2．护士应将标签贴于标本盛器上，根据化验单上的化验项目正确留取各种标本。急需检验者，应及时采集和送检标本。

3．血标本有采集时间及送检时间记录，检验标本送出前必须先确认。各种标本的数量与质量均应符合检验要求。

4.各项检查均应有送检登记，特殊检查(范围按省护理中心制定)有送、收登记。

5.标本运送过程中不得变更运送人员，不得途中随意摆放，不得日光暴晒和污染，不得剧烈震荡等。

2013年7月修订

药品安全管理制度

一、发药及用药要求

1．各种抢救及专科重要备用药物的作用、副作用、使用注意事项等，护士应熟知并严格掌握。

2.按医嘱规定的时间给药，严格执行药物现用现配原则。3.了解患者情况，询问过敏史。

4.给药时严格“三查七对”，用新药前查阅说明书，查看配伍禁忌。5.口服药发药到口，及时收回空药杯。用药后观察药效和不良反应。如有过敏、中毒等反应，立即停药，并报告医生，必要时做好记录、封存及检验等工作。

4．甘露醇有结晶不得使用，加温溶解冷却后方可使用。

5．瓶子标签上已标有患者姓名，但因有病情变化需要停止使用又未开 的液体，应将原有姓名完全划去后放回原处，以备再用。

6.做好用药知识的健康宣教，患者和/或家属知道药物名称、作用及注意事项，掌握正确的用药方法。

二、药物贮存要求

1.药品贮存在光线好且易取得地方。2.需特殊管理的药品须加锁保管。

3.精、麻、毒、放射药品按国家药品法规用特殊标签区分。4.药品摆放应整齐、有序。

5.需冷藏的药品，用冰箱或冷柜单独贮存。6.内服或外用药品分开存放。

7.需避光保存的药品，应放在避光包装容器内保存。

8.对存在下列情况的药品应隔离存放，及时退回药房，并作书面记录：过期、变质、被污染、标签丢失或模糊不清、标签破损。

9.药品只能由相关的医务人员保存和使用。未经许可，任何人不得动用 药品。人为因素造成的药品损失，由相关人员按医院制度承担赔偿责任。

10.药物贮存条件名词的说明：

①避光：用不透光的容器包装，如棕色容器或黑纸包裹的无色透明、半透明容器。

②密闭：容器密闭，以防止尘土及异物进入。

③密封：容器密封以防止分化、吸潮、挥发或异物进入。

④熔封或严封：容器熔封或适宜的材料严封，以防止空气与水分的浸入并防止污染。⑤阴凉处：不超过20℃。⑥凉暗处：避光，不超过20℃。⑦冷处：2-10℃。

11.备用药品应定位、定点、定量放置，用药后及时补充。各部门应指定专人每天一次检查并记录，抢救车药品必须每班清点（贴封条每月双人核查），检查内容包括： ①药品的贮存条件是否合适。

②药品的质量是否过期、变质、标签脱落或模糊不清。③药品的数量是否与药物清单上所列的相符。

12.做到近失效期药先用，并将离失效期近的药物做好标识（纸胶粘贴安瓿头部）或及时更换。科室备用口服药有明确有效期。13.检查及变更均须有书面记录。

14.麻醉药物放专用保险柜，班班清点签名，交接清楚；使用后及时在使用记录本上签字并登记残余量和残余量处理方法，补齐备用量。

三、特殊药品存放要求

1.高浓度电解质制剂（包括10%氯化钾、磷酸钠、10%氯化钠等）、肌肉松弛剂与细胞毒性等高危药品，必须单独存放，禁止与其它药品混合存放，且有醒目标识。2.易氧化和易被光线破坏的药物应放在阴凉处避光保存。如维生素C、氨茶碱、硝普钠、肾上腺素等。

3.易燃、易爆的药品或制剂放在阴凉处，远离明火，如过氧乙酸、乙醇、甲醛等。

4.需要冷藏的药品（如：胰岛素、疫苗、皮试液、肝素等）要放在冰箱冷藏室内，以保证药效；胰岛素第一次开瓶使用时要注明开启日期及时间；胰岛素开启后有效期为一个月，使用时查看有效期和开启日期，有一项过期均不得使用。5.患者停药后如有余药要及时退药。

四、特殊药物使用管理

1.需中心静脉进入的特殊药物：（1）TPN（糖浓度＞10%）（2）腐蚀性化疗药物

（3）已知对外周静脉有刺激的药物（4）高浓度钾（5）正性血管药

2.只能由医生给药的特殊途径：（1）脑室内注药（2）胸腔内给药（3）腹腔内给药（4）膀胱内灌注

五、重点药物、特殊药物观察制度

护士应掌握重点药物和特殊药物的观察要点、不良反应及意外情况的处理。具体管理要求和使用注意事项如下：

一、注意事项：

1.静脉用药：如医嘱有特别速度要求的药物一律使用输液泵或微泵。2.静脉补钾仅限于静滴和泵注。静脉补钾浓度、速度和每日总量：（1）氯化钾静脉给药浓度：10%氯化钾15—30ml/L。（2）氯化钾静脉给药速度：10%氯化钾＜7.5ml/小时。(3)每日输入氯化钾总量：

① 轻度低钾血症：3.0g。② 中度低钾血症：3.0 g—4.5 g(4)静脉输入氯化钾浓度>4.5g/L或速度>1.5g/h，应连续心电监测，并根据医嘱监测血清钾。

(5)注意观察低钾血症和高钾血症的临床表现：

① 低钾血症：K+﹤3.5mmol/L,即为低钾，可出现恶心、呕吐、肌无力、易激怒、嗜睡、抑郁。血K+﹤2.8mmol/L为重度低钾，表现为无力、心律不齐、麻痹、呼吸衰竭、精神异常、肠梗阻、横纹肌溶解。

② 高钾血症：K+〉5.5mmol/L,四肢麻木无力、刺痛感、房室阻滞、QRS增宽超过25%。

（6）监测要点：

① 患者一旦发生下列情况，立即停止输入含钾液体并报告医生： A：血K+〉5.5mmol/L.B: 出现高钾血症的临床表现。

② 每隔2小时检查外周静脉穿刺点有无液体渗出。

③ 氯化钾静脉滴注后，常发生血栓性静脉炎，尤其是在输注速率过快或浓度过高的情况下更易发生。一旦怀疑发生血栓性静脉炎，应停止该部位滴注并局部热敷。

④ 如患者主诉注射部位疼痛严重，应减慢滴速或降低浓度，无效更换注射部位。

3． 更换血管活性药物种类或停用药物，要连原血管活性药物管道一起更换，并用针筒抽净前端药物。

4． 在给异搏定、可达龙、倍他乐克（或心得安）及洋地黄类药物前须 检查患者心率，HR<60次/分需暂时停用以上药物，并通知医生。5． 静注异搏定等需密切观察血压，硝普钠溶媒为5%葡萄糖，溶液配制到使用完不超过4小时，避光输注。

6． 甘露醇给药速度应≥500ml/小时，如用药前患者血压不稳定，需通知医生，确认后方可使用。

二、药物的监测与记录

（1）输注血管活性药的管道必须经常巡查，保持通畅，该管道不能同时静推其它药物。

（2）胰岛素：用后30分钟观察有无低血糖反应等，有反应及时记录。（3）施他林：使用时必须用充电微泵以确保连续应用。

（4）影响血液动力学药物：如硝酸酯类等，注意观察患者的心率及血压，出现不良反应及时报告医生。

（4）有皮试要求的抗生素：首次使用30分钟内观察有无过敏反应。（5）各科可根据专科需要增加特殊药物的监测范围。（6）根据医嘱进行药物观察和记录。

三、给药时间要求

1.Q4H给药或给药次数更多时，药物应在规定时间前/后半小时内给予。

2.Q12H给药或次数更多（如Q6H、Q8H等）时，药物应在规定时间前/后1小时内给予。

3.规定大于12小时（如QD）给药时，药物应在规定时间前/后3小时内给予。

4.规定每周一次给药或给药次数更少时，药物应在规定时间前/后1天内给予。

5． 使用善宁、施他林等药物时应严格按要求时间执行。

六、患者自备药物使用规定

1．自备药品的定义：患者/家属带入医院的药品，（未经国家食品药品监 督管理局批准的药品不属于自备药品范围）。

2．自备药品剂型范围：包括注射剂型、口服剂型、其它剂型。3．原则上不主张使用患者自备药品;仅在医院或医生允许的某些特殊情况下，才允许使用。

3.1医生在患者入院评估时，应询问患者自我给药情况，并告知患者本人不主张使用自备药品的规定。

3.2 任何药品的使用必须有医嘱和使用记录。4.自备药品医嘱开具和药品核查：

4.1 医生开具药品医嘱，注明药品的名称、剂型、规格、剂量、用法，在自备药品品名旁注明“患者自备”。

4.2 使用自备药品必须经过医院护士核查。核查内容： 1）药品外观；

2）注射剂核对品名、规格、剂型、效期、批号、批准文号等。3）口服及其它剂型包装完整者核对品名、规格、剂型、效期、批号 批准文号等，散装者核对品名、规格、剂型；

4）核对结果：允许使用者按照以下程序执行，不符合使用者告知医生和患者/家属。5.使用程序处理：

5.1 患者在“患者自备药品使用知情同意书”签名。

5.2 注射药品：配制和使用前，护士按常规要求进行核对；使用后，由责任护士按规定记录。

5.3 自我给药：

a 确认自我给药能力。

b 患者每次使用后，责任护士按规定记录。

6.药品保管：注射药品由护士保管；其它药品由患者保管；国家药品管 理法规定的、任何剂型的控制性药品须由护士保管。7．任何医院员工都不应给患者使用没有医生医嘱的药品。

七、肠外营养

1．肠外营养液必须在净化空间内配制，配制时严格执行无菌技术。2．向患者及家属教育使用TPN的目的、不良反应和注意事项。3．使用双腔或三腔中心静脉导管时，TPN液应从远端开口的一腔输入。4．一般情况下，外周输入TPN的糖浓度＜10%。5．每24小时更换TPN袋、管道及肝素帽： 5.1 拧紧和固定所有接口； 5.2 禁止在三升袋内加入其它药物；

5.3 除紧急情况外，不能在TPN通道上推注或给药、输血及血制品、间

歇输液、抽血和持续测中心静脉压；

5.4 TPN穿刺部位换药：见深静脉置管的敷料更换护理操作规程。6.对于输注肠外营养的患者，须按照医嘱规定的16-24小时内滴完一天 的用量。

7.TPN液使用前可在冰箱冷藏（2-8℃）≤12小时,使用前1小时取出 自然复温。

8.在输注前及整个输注过程中护士应观察营养液的性质是否稳定：有无 分层、变色、沉淀等现象发生。

9.TPN以恒定的速度输入，不应该突然停止（非医生允许）。如果速度落后，不要急于追赶。每2小时观察滴速及其它反应。10.遵医嘱测量生命体征，应分别记录出入量和TPN入量。

11.TPN初次、重新使用或调整浓度再次使用，每6小时监测血糖，持续三天；如果平稳，血糖测定可改至隔日一次或遵医嘱。12.监测患者与代谢有关的并发症和电解质紊乱的症状与体征。13.监测与导管有关的并发症的症状与体征。

2013年7月修订

医用冰箱管理制度

1．冰箱由药班护士每周负责冰箱的清洁以及每月除霜一次。°

2．冰箱内药物、试剂等用物要分类、放置有序，药品标签清楚，定期进行清点、检查，贵重药品要登记。

3．冰箱内物品要做到无过期、无受潮、无霉点。4．冰箱内禁存私人物品。

5．配置好的液体低温保存有效期不超过24小时，如肝素封管液、青霉素皮试液，应注明药物名称、配制时间、责任者。

6．抽吸好的针剂，应放在铺好的无菌盘中再放入冰箱保存，注明床号、姓名、药品、有效时间，做好交接班。

7．冰箱内严禁放置痰标本、大小便标本和易燃、易爆等危险品。8.冰箱温度监控要求：

8.1温度计呈水平位放置在冰箱冷藏柜的中间档，此档温度在控范围2-8°C。8.2固定班次每日对冰箱进行维护并记录温度控制情况。

8.3如不符合温度要求时，需立即查明原因，调整控制开关。必要时将冰箱内药品转移到符合要求的冰箱内，通知设备科修理。8.4冰箱门上统一贴上提醒标识。

护理部

2013年7月修订