卫生院健康管理团队服务工作方案111

第一篇：卫生院健康管理团队服务工作方案111

三龙镇镇村卫生服务整体化管理 健康管理团队服务实施方案及考核细则

（2015年度）

为加强对村卫生室的监督管理，稳定乡村医生队伍，提高业务素质，规范医疗卫生服务行为，满足广大农村居民的医疗卫生需求，促进乡村医生签约服务工作健康有序开展，提升基本医疗卫生服务的可及性，推动我镇镇村卫生整体化管理的发展，根据大丰市卫生局大卫[2012]78号关于印发《大丰市乡镇卫生院健康管理团队服务工作方案》的通知精神，结合我镇实际情况，特制定2015年度健康管理团队服务实施方案及考核细则。

一、制定总体目标，加强组织领导

开展乡镇卫生院健康管理团队服务，是为了适应新形势，切实转变服务模式、落实便民惠民措施的一项重要举措，2015年总体目标是全面开展健康管理团队服务，服务覆盖19个行政村，重点服务12签约服务村慢病签约人群。医院成立健康管理团队服务工作领导小组，由程应华院长任组长，王永柏、杨荣斌、孙立勇、曹庆、王砚华为成员，负责对各团队工作的日常协调、管理及考核。

二、明确工作职责，落实工作目标

（一）开展巡回医疗

1、定期到村卫生室开设门诊，正常开展镇村远程视频会诊，开展重点人群一对一规范化诊疗服务；根据需要和实际情况联系人民医院专家开展远程医疗会诊。

2、对老年人、孕产妇、儿童、残疾人、慢性病人、精神病人，以及行动不便且确有需要的其它病患者，根据需求和诊疗规范提供上门诊疗服务。

3、帮助农村居民选择适宜的就医路径，协助预约上级医院，推动建立基层首诊、分级诊疗和双向转诊制度。

（二）实施健康管理

1、掌握农村居民健康基本情况和影响健康的主要因素，制定并落实有针对性的干预措施，结合健康管理团队一对一诊疗服务及健康知识宣教，不断提高群众健康防病知识的普及率。

2、落实好高血压、糖尿病伴并发症患者及高危孕产妇、体弱儿、65岁以上老年人保健等乡村医生尚难以独立完成的基本公共卫生服务工作。

（三）规范村卫生室服务

1、加强培训与指导，推广适宜卫生技术，帮助乡村医生提升基本医疗卫生服务能力。

2、督促村卫生室规范实施基本药物制度，规范执行安全注射、消毒隔离、医疗文书、抗生素与激素应用、医疗废弃物处置等医疗规范和基本公共卫生服务规范，规范建立财务管理制度，规范提供新农合门诊服务。

3、督促乡村医生认真完成各项基本医疗和公共卫生服务任

务。

三、团队人员组成

（一）由本院临床、护理等医疗卫生服务人员分别组成6个健康管理服务团队；由防保科人员组成公共卫生服务管理团队1个。

（二）每个团队明确1人为团队负责人，负责团队工作的组织和管理。

（三）健康管理团队中成员保持固定、服务对象保持固定、服务时间保持固定、服务项目保持固定。临床医生是医疗卫生服务的技术核心，应具备中级以上职称或较高年资的住院医师，以全科医生为主。

四、团队服务方式和服务规范

（一）我镇辖区19个村卫生室，组建6个健康管理团队，每个团队一般负责3—4个村卫生室，并保证每个行政村都有团队负责。

（二）每个健康管理团队每月至少2次到负责的村卫生室开展工作，每次下村工作时间不少于半天，安排门诊一对一服务每次不少于15人，每次服务不少于3小时；每个团队每月完成镇村远程视频会诊次数不少于10个人次，每月必须完成一个市级专家远程会诊申请。镇村远程会诊由村卫生室提出，提前与团队医生预约，约定会诊时间，准时出席，不得延误。市级专家会诊由团队医生提出并参与会诊过程，保证会诊质量。

（三）团队医生采取上门巡诊、随访管理、健康宣教以及在村卫生室坐诊、镇村远程会诊、检查指导村卫生室工作等方式开

展团队服务；护理人员主要负责坐诊过程中患者一般情况体检、健教处方宣讲以及卫生室医疗技术操作常规、院感工作的指导和督查。每次团队下村开展服务前，乡村医生要事先向重点管理服务的对象做好通告工作。

（四）团队固定下村的时间和服务内容，要在村卫生室上墙公布，并公示团队成员名单、职责分工、咨询联系方式和监督电话，方便居民联系、咨询，接受社会监督。

（五）充分发挥团队服务的示范作用，带动乡村医生的水平提高。团队成员服务过程中要严格执行各项操作规程和服务规范，并做好相关记录（诊疗记录、会诊记录等）。

（六）公共卫生服务管理团队负责所有村卫生室基本医疗服务、公共卫生服务、签约服务、基药制度及合作医疗制度的管理、督查和考核。

五、考核管理细则

（一）根据三龙镇镇村卫生整体化管理方案，探索建立科学合理的考核评价办法和运行机制，设立健康团队服务专项津补贴，充分激发团队人员的工作积极性。本着谁服务谁受益的原则，健康管理团队下村工作劳务费用在村级相关服务经费中列支。

（二）6个健康服务团队和村卫生室的工作绩效进行捆绑考核，考核结果运用主要与所在村服务人次、慢病人群综合控制率相挂钩（本年度高血压、糖尿病人群控制率目标均为80%。团队绩效补贴最终发放=实际工作量统计*慢病人群控制率）。慢病控制率的计算方式为全年签约群众第一次的监测数据为基点（0），80%为目标点（100%），测算出来的数字为慢病控制率。超过100%

亦按超过数同比例上浮结算。

（三）护理人员考核由公共卫生团队下乡时对卫生室医疗技术操作常规、院感工作执行情况进行考核评分，结果纳入护理人员专项津补贴绩效考核统计。

（四）公共卫生团队参与对村卫生室的绩效考核，考核结果作为村卫生室、乡村医生以及签约服务等经费补助的依据。

六、补助标准

按照各自职责完成团队下村一对一诊疗、健康管理讲座、镇村远程视频会诊等服务活动，资料收集齐全。考核评估结果纳入专项津补贴绩效考核统计，依据团队服务工作量给予补助，依据本方案进行考核。镇级健康管理团队人员到村卫生室坐诊6元/人次，上门服务10元/人次，镇村远程会诊10元/人次，市级专家远程会诊参与10元/人次，健康教育讲座30元/次，护理人员健康指导50元/次，车辆15元/次；公共卫生服务团队到村卫生室指导、考核50元/次。村级组织1元/人次。

大丰市三龙中心卫生院

2015年1月10日

第二篇：2012望直港镇中心卫生院健康管理服务团队工作方案

2012年望直港镇中心卫生院

健康管理服务团队工作方案

为进一步健全社区卫生服务网络，完善服务功能，深化服务内涵，切实转变服务模式，对居民实行风格化健康管理，充分发挥社区卫生服务“健康守门人”的作用，提高居民健康保障水平，根据省卫生厅《关于开展乡镇卫生院健康管理团队服务的意见》文件精神，现结合我院实际，特制定《望直港镇中心卫生院健康管理团队服务工作方案》如下：

一、人员组成：管理团队是由本院全科医师与其他卫生技术人员（中医师、社区护士、预防保健、财务、药剂等人员）协同开展服务的组织形式，团队服务开展综合服务、主动服务和连续服务的主要方式，根据我镇所辖区域的范围、常住人口、服务数量等情况组建4个服务团队，每个村（居）固定有管理团队提供服务，分片包干，实施网格化健康管理，与此同时，组织动员村（居）干部、社区卫生服务站参与管理团队的工作，积极做好与社区居民的协调和联络。

二、服务内容

管理团队以公共服务为主，同时提供适宜进门入户的基本医疗服务，主要包括：

（一）开展社区卫生调查。了解居民的生活习惯，基本健康需求以及当地的健康环境，匹配当地的卫生资源，制订适宜的卫生服务策略，针对性地开展社区卫生管理服务，并定期评估服务效果，更新服务内容。

（二）做好居民健康管理。建立逐步完善居民健康档案，与居民签定家庭健康医生服务协议，对65岁以上 老年人、0－6岁儿童、孕产妇、慢性病患者等重点人群定期随访，中医师根据重点人群健康特点，进行体质辨别及中医健康指导，及时更新健康档案，实行动态健康监测。

（三）规范管理慢性病人群。做好高血压、糖尿病、肿瘤等主要慢性病高危人群筛查和患者管理，并按照慢性病管理规范要求，根据中医防治慢性病的特长，制定治疗指导管理方案，定期进行家庭随访，提供规范服药指导和健康生活行为指导。

（四）提供上门服务。为行动不便，确有需要的签约居民，提供上门访视、家庭病床等服务，定期开展中医上门义诊活动，做好出院病人一周内随访工作，为长期卧床的农村合作医疗体检对象提供上门体检，为残疾患者和精神病患者提供家庭康复咨询服务。

（五）协助做好传染病管理。对辖区内传染病患者进行管理，做甲乙类传染病患者访视工作，对密切接触者和在家隔离的患者开展医学观察、服药和消毒指导，指导居民进行必要的消毒和隔离。

（六）做好妇幼保健工作。按照规范要求做好孕产妇和0－6周岁儿童保健管理，为育龄妇女提供计划生育技术咨询及健康指导服务（包括中医指导）。

（七）开展健康教育。采取健康教育讲座、健康咨询、发放健康教育处方、健康小报、健教宣传栏或折页等方式，开展居民核心健康知识宣教（有中医药内容），不断提高居民的健康意识，实行致病行

为干预，促进健康行为习惯形成。

（八）及时掌握和报告服务辖区公共卫生突发事件相关信息，协助村（居）拓展社区服务，根据居民需求提供适宜的基层卫生服务。

三、服务对象与方式

（一）管理团队以老年人、妇女、儿童、残疾人、长期卧床病人以及慢性病患者的健康服务为重点。

（二）管理团队要在服务责任区内公示服务医务人员名单、服务项目、服务时间和联系电话，以便居民预约服务和监督。

（三）管理团队成员要强化主动服务和综合服务意识，一般每个团队每月下村2次，为社区卫生服务站乡村医生提供中医适宜技术指导，切实为居民解决健康问题提供服务。

（四）管理团队要加强与居民的联系和沟通，通过订立家庭健康医生协议、上门随访、家庭病床、提供双向转诊跟踪服务等方式，逐步建立相对固定、和谐的医患关系。

四、服务管理

（一）社区卫生服务中心负责健康管理团队组建和日常服务的管理工作，制定具体的工作职责、工作制度、工作任务和奖惩制度，明确团队服务的方式方法。统筹安排好下村和中心内各项工作，并与团队签订工作任务责任书，服务团队的队长由院内主要负责人担任。

（二）各服务管理团队根据全年工作任务，结合工作实际制定本团队小组每月工作计划，每月月初量化团队服务任务，统计上月完成的工作量，形成团队工作例会制度，对照服务数量、服务质量和群众

满意度等情况，分析和总结团队工作，不断加以改进。

（三）在开展管理团队服务的过程中，要严格规范团队人员的服务行为，严格执行各项服务规范和服务标准，建立健康服务意见反馈制，不断改善服务质量。

（四）社区服务中心应按照服务数量、服务质量和群众满意度，对管理团队进行绩效考核，并将服务管理团队列为医务人员考核的重要内容，在做好考核的基础上，实行岗位工资和绩效工资相结合的分配制度，向基层工作的一线人员倾斜，以充分调动服务管理团队医务人员的工作积极性。

2012年1月18日

第三篇：关于开展乡镇卫生院健康管理团队服务的意见

关于开展乡镇卫生院健康管理团队服务的意见

一、指导思想、基本原则和目标要求

（一）指导思想。以满足农民群众基本医疗卫生需求为导向，通过建立优势互补、防治结合的乡镇卫生院健康管理服务团队，进一步增进农村卫生服务可及性，进一步提升农村卫生服务质量，进一步推动乡村卫生机构一体化管理，努力为广大农村群众提供更加有效、连续、便捷的基本医疗和公共卫生服务。

（二）基本原则。一是强化防治结合。以增进健康为中心，注重对群体健康的干预和管理；二是立足实际需要。服务重点人群，主要提供乡村医生难以独立完成的基本医疗和公共卫生服务；三是上下协作联动。以乡带村，统筹安排，充分发挥村卫生室贴近群众的网底优势。

（三）总体目标。2012年，在不少于1/3的政府办乡镇卫生院开展健康管理团队服务试点；2013年，在2/3以上的政府办乡镇卫生院开展健康管理团队服务；到2014年，所有政府办乡镇卫生院全部开展健康管理团队服务。

二、团队工作职责

（一）开展巡回医疗

1、定期到村卫生室开设门诊。

2、对老年人、孕产妇、儿童、残疾人、慢性病人、精神病人，以及行动不便且确有需要的其它病患者，根据需求和诊疗规范提供上门诊疗服务。

3、帮助农村居民选择适宜的就医路径，协助预约上级医院，推动建立基层首诊、分级诊疗和双向转诊制度。

（二）实施健康管理

1、掌握农村居民健康基本情况和影响健康的主要因素，制定并落实有针对性的干预措施。

2、落实好高血压三期、糖尿病伴并发症患者及高危孕产妇、体弱儿、65岁以上老年人保健等乡村医生尚难以独立完成的基本公共卫生服务工作。

3、紧密依靠信息系统的支撑，做好健康信息的综合利用。

（三）规范村卫生室服务

1、加强培训与指导，推广适宜卫生技术，帮助乡村医生提升基本医疗卫生服务能力。

2、督促村卫生室规范实施基本药物制度，规范执行安全注射、消毒隔离、医疗文书、抗生素与激素应用、医疗废弃物处置等医疗规范和基本公共卫生服务规范，规范建立财务管理制度，规范提供新农合门诊服务。

3、督促乡村医生认真完成各项基本医疗和公共卫生服务任务。

三、团队人员组成

（一）建立由乡镇卫生院临床、预防保健、护理等医疗卫生服务人员，一体化、财务、药品等方面的管理人员，以及乡村医生共同组成的健康管理服务团队。

（二）明确1人为团队负责人，负责团队工作的组织和管理。

（三）医疗卫生服务人员在团队成员中保持固定。临床医生是医疗卫生服务的技术核心，应具备中级以上职称或较高的年资，以全科医生为主，也可以安排内科、妇产科、儿科或其他专科医生。

（四）管理人员可参加多个团队的工作，具体由各乡镇根据工作需要统筹安排。

四、团队服务方式

（一）以村卫生室为服务单位，综合考虑各行政村服务人口、群众需求以及地理交通条件等因素，合理确定团队的数量和服务区域。每个团队一般负责3个村卫生室，并保证每个行政村都有团队负责。

（二）每个团队每月至少2次到负责的村卫生室开展工作，每次下村工作时间不少于半天。

（三）各团队根据上级下达的目标任务，制定详细的实施工作计划。团队负责人根据工作任务，确定每次下村的人员和具体工作内容。

（四）采取上门巡诊、随访管理、健康宣教以及在村卫生室坐诊、检查指导村卫生室工作等方式开展团队服务。每次团队下村开展服务前，乡村医生要事先向重点管理服务的对象做好通告工作。

（五）团队固定下村的时间和服务内容，要在村卫生室上墙公布，并公示团队成员名单、职责分工、咨询联系方式和监督电话，方便居民联系，接受社会监督。

五、考核管理

（一）县级卫生行政部门要将乡镇卫生院健康管理服务团队的组建和工作开展情况，纳入对乡镇卫生院绩效考核的重点内容。

（二）乡镇卫生院对各个服务团队和村卫生室的工作进行捆绑考核，考核结果与团队成员的绩效工资分配、岗位聘用以及职务职称晋级等挂钩。

（三）每个团队参与对村卫生室的绩效考核，考核结果作为村卫生室和乡村医生经费补助的依据。

（四）探索建立科学合理的考核评价办法和运行机制，设立团队服务专项津补贴，适当提高下村服务人员的奖励性绩效工资分配系数，充分激发团队人员的工作积极性。

六、组织保障

（一）加强组织领导。开展乡镇卫生院健康管理团队服务，是我厅对社会公开承诺的便民惠民措施。市、县卫生行政部门要高度重视团队服务工作，根据本意见精神，制定详细可操作的实施工作方案。县级卫生行政部门要成立团队工作领导组织，对各乡镇开展团队服务工作情况进行督查和评估。乡镇卫生院要设立团队工作组织机构，负责对团队工作的日常协调、管理及考核。

（二）提升服务能力。县级卫生行政部门要根据团队所承担的工作任务，加强工作规范、业务知识和政策培训，提高服务团队解决实际问题的能力。要积极创造条件，为服务团队配备巡诊车辆和出诊设备，方便团队下村开展工作。

（三）注重宣传引导。各地要转换服务观念，加强职工思想教育，积极推动服务团队工作的开展。要通过多种形式广泛宣传健康管理服务团队给农民群众的实惠和方便，广泛宣传各地在开展健康管理团队服务中涌现出来的动人事迹和先进人物，营造良好的社会氛围。

第四篇：健康管理团队服务工作计划

健康管理团队服务工作计划

为进一步转变卫生院服务模式，更好地促进卫生院技术、管理、服务下沉，提升基本医疗服务和公共卫生服务的可及性，根据省卫生厅《关于开展乡镇卫生院健康管理团队服务的意见》（苏卫农卫〔2012〕3号）精神并结合我院实际，制定本工作计划。

（一）开展巡回医疗

1.定期到村卫生室开设门诊。结合自身技术力量实际情况，综合考虑服务人口、群众需求以及地理交通条件等因素，合理划分健康管理团队的服务区域，确保每个行政村都有团队负责。健康管理团队每月至少2次到所服务的村卫生室开展工作，每次下村工作时间不少于半天。

2.采取上门巡诊、随访管理、健康宣教以及检查村卫生室工作等方式开展团队服务。对老年人、孕产妇、儿童、残疾人、慢性病人、精神病人，以及行动不便且确有需要的其它病患者，根据需求和诊疗规范提供上门诊疗服务。团队下村开展服务前，乡村医生要事先向重点管理服务对象做好通知工作。

3.帮助农村居民选择适宜的就医路径，协助预约上级医院，推动建立基层首诊、分级诊疗和双向转诊制度。

4.团队根据上级下达的目标任务，制定详细的实施工作计划。团队负责人根据工作任务，确定每次下村的人员和具体工作内容。

5.团队固定下村的时间和内容，要在村卫生室上墙公布，并公示团队成员名单、职责分工、咨询联系方式和监督电话，方便居民联系并接受社会监督。

（二）实施健康管理

1.掌握本服务区域居民健康基本情况和影响健康的主要因素，制定并落实

有针对性的干预措施。

2.落实好本服务区域高血压三期、糖尿病伴并发症患者及高危孕产妇、体弱儿、65岁以上老年人保健等乡村医生尚难以独立完成的基本公共卫生服务工作。

3.紧密依靠信息系统的支撑，做好健康信息的综合利用。

（三）规范村卫生室服务

1.加强对村卫生室和乡村医生的培训与指导，推广适宜卫生技术，帮助乡村医生提升基本医疗卫生服务能力。

2.督促村卫生室规范实施基本药物制度，规范执行安全注射、消毒隔离、医疗文书、抗生素与激素应用、医疗废弃物处置等医疗规范和基本公共卫生服务规范，规范建立财务管理制度，规范提供新农合门诊服务。

3.督促乡村医生认真完成各项基本医疗和公共卫生服务任务。

东海县白塔中心卫生院

第四健康管理团队

第五篇：健康管理团队服务工作计划

2014年戴庄镇卫生院健康管理团队服务工作计划

为进一步转变卫生院服务模式，更好地促进卫生院技术、管理、服务下沉，提升基本医疗服务和公共卫生服务的可及性，结合我院实际，制定本工作计划。

（一）开展巡回医疗

1、定期到村卫生室开设门诊。

结合自身技术力量实际情况，综合考虑服务人口、群众需求以及地理交通条件等因素，合理划分健康管理团队的服务区域，确保每个行政村都有团队负责。健康管理团队每月至少2次到所服务的村卫生室开展工作，每次下村工作时间不少于半天。

2、采取上门巡诊、随访管理、健康宣教以及检查村卫生室工作等方式开展团队服务。

对老年人、孕产妇、儿童、残疾人、慢性病人、精神病人，以及行动不便且确有需要的其它病患者，根据需求和诊疗规范提供上门诊疗服务。团队下村开展服务前，乡村医生要事先向重点管理服务对象做好通知工作。

3、帮助农村居民选择适宜的就医路径，协助预约上级医院，推动建立基层首诊、分级诊疗和双向转诊制度。

4、团队根据上级下达的目标任务，制定详细的实施工作计划。团队负责人根据工作任务，确定每次下村的人员和具体工作内容。

5、团队固定下村的时间和内容，要在村卫生室上墙公布，并公示团队成员名单、职责分工、咨询联系方式和监督电话，方便居民联

系并接受社会监督。

（二）实施健康管理

1、掌握本服务区域居民健康基本情况和影响健康的主要因素，制定并落实有针对性的干预措施。

2、落实好本服务区域高血压三期、糖尿病伴并发症患者及高危孕产妇、体弱儿、65岁以上老年人保健等乡村医生尚难以独立完成的基本公共卫生服务工作。

3、紧密依靠信息系统的支撑，做好健康信息的综合利用。

（三）规范村卫生室服务

1、加强对村卫生室和乡村医生的培训与指导，推广适宜卫生技术，帮助乡村医生提升基本医疗卫生服务能力。

2、督促村卫生室规范实施基本药物制度，规范执行安全注射、消毒隔离、医疗文书、抗生素与激素应用、医疗废弃物处置等医疗规范和基本公共卫生服务规范，规范建立财务管理制度，规范提供新农合门诊服务。

3、督促乡村医生认真完成各项基本医疗和公共卫生服务任务。

戴庄镇卫生院

2014-01-06

2014年健康管理团队服务工作计划

戴庄镇卫生院