医院创建三级医院实施方案(2018)新

第一篇：医院创建三级医院实施方案(2018)新

开远市人民医院创建“三级”综合医院

实施方案

医院等级是医院功能、任务、规模和管理水平、服务水平、技术水平的综合标志，是医院综合竞争力的体现。创建三级综合医院是一个系统工程，是全面提升医院综合实力，保障人民群众健康和经济社会发展，推动地区医疗卫生事业发展的需要。因此，为适应时代发展要求，推动医院可持续发展，提升医院核心竞争力，全面提高区域医疗服务保障能力，促进社会效益和经济效益不断提高，现正式启动三级综合医院创建工程。为了确保创建工作有序、有力、有效推进，结合医院具体实际，制定创建三级医院工程实施方案。

一、指导思想

以邓小平理论、“三个代表”重要思想、科学发展观为指导，深入贯彻落实党的十八大、十八届三中、四中、五中全会精神，深入贯彻总书记系列重要讲话，特别是考察云南重要讲话精神，坚持“四个全面”战略布局，坚持创新、协调、绿色、开放、共享的发展理念，坚持医院的公益性质，坚持不懈地按照围绕一个中心、着眼两个力争、深化三个巩固、坚持四个完善、确保五 个提高的工作方略，以创建三级综合医院为动力，以质量建设为核心，不断加强内涵建设，全面提高医院管理水平、医疗技术水平和服务质量，通过创建与达标活动，促进医院跨越式发展。

二、目标任务

1、按照“两年建设，一年整改，一年完善”的基本规划，争取用四年左右的时间，通过云南省卫生厅三级综合医院的评审。

2、通过三级医院的创建和达标过程，实现医院管理制度化、规范化、标准化、科学化，全面促进医疗服务质量持续改进。进一步完善医院科学管理的长效机制，统筹协调推进学科建设，建立一支医德医风好，技术精湛，服务优良的医护队伍和人才梯队，医院整体实力和技术水平达到三级甲等医院水平，促进医院全面、协调、可持续发展，为广大人民群众的健康提供“质优、安全、便捷、价廉”的服务。

三、活动内容

三级综合医院评审标准内容多、范围广，涉及医院工作的方方面面，既要突出重点、又要统筹兼顾。根据评审标准，结合医院实际，重点抓好以下几方面工作：

（一）完善各类规章制度。在以往开展医院管理年“质量万里行”和创“二甲”活动基础上，根据卫生部有关文件和三级综合医院评审标准和要求，相关职能部门依据医院实际情况建章立制，补充完善各类规章制度内容，并汇编成册。

（二）明确管理体系工作职责。建立院领导、职能科室、科主任（护士长）、医疗（护理）组长、工作人员的五级管理体系，明确各自工作职责，做到一级抓一级、一级对一级负责，严格落实工作责任制和目标责任制。

（三）狠抓医疗质量和医疗安全持续改进。医疗质量和医疗安全是评审的核心，持续改进是评审重点。重点要做到严格执行人员资质、新技术的开展等准入管理制度，做到依法行医；认真执行临床路径，规范三级查房制度和临床诊疗行为，切实做好单病种质量控制工作；加强各岗位的质量管理，落实医疗质量和医疗安全的有关规定、质量标准及医疗、护理规范，确保医疗质量和医疗安全。

（四）加强病历质量管理。各临床科室要强化病历质量意识，集中精力抓好病历质量管理。临床科室的所有危重病人病历和死亡病历，在出科前科主任要亲自把关审核。按照病历书写规范要求开展全员培训，要求每个医师熟练掌握病历书写规范。

（五）抓好重点科室建设和人才队伍建设。重点专科和一般专科要按照评审标准开展工作，充分利用院内院外资源，采用各种手段提高技术水平，引进高学历人才，不断开展新技术新项目，在评审周期内使我院的技术水平、科研能力再上一个新的台阶，以增强医院发展后劲。

（六）重视科研教学管理。鼓励医务人员申报科研课题，争 取在更高层次立项。积极开展科研攻关，促进科研成果获奖。抓好继续医学教育和教学管理工作，开展业务学习和“三基”全员培训，尤其要做好住院医师规范化培训工作。

（七）抓好行风建设和服务质量。不断优化服务流程，积极实施各种便民措施，改善服务态度，加强医患沟通，提高社会和患者的满意度。继续做好职业道德教育工作，制定有效的措施和办法治理不正之风。

（八）加强重要指标管理。包括否决指标、准入指标以及业务和效益统计指标，各科室要加强各项指标管理，科学地完成各项任务指标。信息科做到各项统计指标上报及时准确无误，并具有可追溯性。

（九）做好台账等资料的准备工作。评审内容涉及方方面面，通过台账等资料反应科室工作流程情况，各科室要特别重视相关资料的搜集和整理，做到全面真实、依据正确、符合逻辑，决不允许弄虚作假。

四、组织保证

（一）成立等级医院持续改进领导小组 组

长： 康 华

副组长： 李夏煌 张雪松 王玲芳

成员：邓盛恩 程春 王勇 黄瑾 潘天军 莫军 杨凯程 司宗权 彭琼漫 刘格卉 飞晶晶 何建 李春 林海春 董敬文 胡芳 段本跃 各科室主任及护士长

领导小组下设评价办公室，负责三级医院创建的日常工作。主

任：段本跃

职 责：等级办在医院持续改进领导小组的领导下，负责医院持续改进的日常工作，制定全院持续改进实施方案，各阶段工作安排及工作要求，督促指导、检查考核创建工作，收集汇总、整理分析各类资料信息，做好上下反馈，完成创建所需的各种相关资料。

（二）成立工作及检查督导组

为进一步促进持续改进工作落到实处，加强对持续改进工作进行适时、有效的检查、监督，按照“统一协调，分工管理”的原则，具体分工如下：

1、综合管理组（含社会调查组）组

长：程

春

副组长：潘天军

成 员：潘天军 刘格卉 彭琼漫 胡芳 董敬文 缪谨伊 李秀莲 杜佳

张锐 飞晶晶 张 华 林扶遥

负 责：组织机构和体制、依法执业、各项规章制度、人力资源管理，医疗收费、服务质量、社会公益性、院务公开等。

负责领导及对应部门： 邓盛恩——行政办 人力资源部 王玲芳——财务部 监审办 设备科

张雪松——信息科 后勤部 医保办 医务部 投诉办 李夏煌——科教部

2、医疗·药事组

组 长：王勇 副组长：李春

成 员：莫军 司宗权

何建

杨效宇 李丽辉

李娜

李梅 倪巧艳

张新萌 段本跃及各临床、医技科室主任。

负责：医疗质量、医疗安全、技术水平、专科建设、应急管理（包括突发公共卫生事件及传染病防治）、药事管理、病历管理等。

负责领导及对应部门： 张雪松——医务部 投诉办

李夏煌——学科发展部 病案信息科 等级办 药剂科 制剂室 科教部

3、护理·感控组 组

长：黄

瑾 副组长：林海春

成员：林海春 王 芸 张娥 罗丽辉及各科室护士长 负责领导及对应部门： 张雪松——护理部 李夏煌——感控办

负责：护理质量管理与持续改进，落实护理质量考核标准，实施各项治疗、护理措施和保障患者安全，提高护理工作质量，院感管理，部分公共卫生及应急管理等工作。

4、日常统计学评价监测组 组 长：司宗权

成 员：王勇 胡芳 李春 林海春 黄瑾 李丽辉 负责领导及对应部门： 王玲芳——财务部 李夏煌——病案信息科

负责：监测包括医院运行、医疗质量与安全监测多类指标。

五、实施步骤

创建活动分为：学习动员、建设阶段、落实整改、自查自评、全面迎评五个阶段。根据医院实际情况，医院将建设阶段、落实整改阶段进行整合，实行重点突出、整体推进、边建边改、建改结合的原则推进三级医院建设。

（一）学习动员阶段

1、召开动员大会使全院职工进一步明确创建三级医院的目标和意义。并制定创建三级医院活动实施方案，下发各科室。

2、各科主任和护士长要熟悉和掌握本科室的评审标准及专 业的评审内容和评审方式。

3、各科室应紧密联系工作实际，组织全科人员学习评审标准，做到人人知晓，逐条认真分析，找出差距。

4、医院办公室应利用各种形式深入宣传，营造创建氛围，在全院形成“人人了解评审，人人重视评审，人人参与评审”的良好氛围。

（二）建设阶段

落实整改阶段

等级医院评审是提高医院管理绩效，持续改进医疗质量和医疗安全，以评促建，以评促改，评建并举，重在内涵。此阶段主要任务是逐项逐条落实三级综合医院评审标准，查找工作中缺陷，制定措施认真整改，全面完成各项创建指标。

1、对照标准，查找不足

（1）统筹协调推进学科建设。医院对各专业各学科自身实际情况进行评估，找出优势和不足，在此基础上围绕目标注重实用性、先进性、可行性，提出各科学的建设计划。按照《三级综合医院建设标准》完善科室设置，如开设一级科室：肿瘤科、介入性放射科、疼痛科、家庭病床科；二级科室：心胸外科、烧伤科、整形科、CCU病房；医技科室及其它业务科室：核医学科、营养科、物理诊断科等。

（2）按照评审标准制定全院各部门的评价细则；制定临床科室技术标准；医技科室技术标准；行政后勤管理标准；分解评 价标准指标；制定全院各部门所需的各项指标及资料条目；制定检查督导组进行检查的自查方法；制定自查自评整改计划。

（3）行政办、党委办、医务部、护理部、财务部、后勤服务部、人力资源部、感控科、质控办、信息科、科教部、医保办等职能部门，要对照三级综合医院评审标准要求对现有的规章制度等进行一次全面梳理，及时修改补充完善并汇编成册，并及时下发各科室。

（4）各科室要对照三级综合医院评审标准，逐项逐条分析、查找存在的问题，制定整改措施，保证本科室按时达标。

（5）各科室要对照三级综合医院评审标准，逐项逐条分析、查找存在的问题，根据评审标准要求,各临床医技等科室要成立以科主任、护士长与具备较高资质的人员组成质量和安全管理团队。科室质量和安全管理团队要以核心制度、岗位职责、操作规范和质量安全指标，持续改进医疗质量和医疗安全，认真查找工作中的缺陷，坚决杜绝医疗事故和严重医疗差错的发生，否则将对科主任、护士长从严查处。

（6）各科室质量和安全管理团队，同时负责本科室的创建达标工作。对照标准制定出本科室创建达标的计划和具体步骤及时间。逐项分析找出本科室、本专业差距，制定切实可行的创建和整改措施，并落实到人。尤其是差距较大的项目要有相应的达标措施。科室通过努力能完成的项目，要指定专人限期完成达标。需要医院解决的问题和项目，要列出问题和项目的名称及解决的意见和建议，上报等级办公室。

（7）强化培训，提高医护人员素质。医务科、护理部认真落实三基三严培训、专科医师培训及低年资护士规范化培训工作。按照评审标准落实医师、护理人员培训项目，保证人人达标。

（8）创建三级医院领导小组下设三个检查督导组要定期深入科室进行督导。

2、制定整改措施

（1）各科室对照三级综合医院评审标准，逐条分析、根据查找存在的问题，制定切实可行整改措施，保证本部门按时达标。整改措施上报等级办公室。

（2）医务部按照卫生计生委的要求及时下发各类卫生管理法律法规，诊疗护理规范和常规，并结合我院实际情况制定相关规定。

（3）医务部、护理部按照评审标准合理设置医院科室，逐步配足配齐医护人员。

（4）开展优质服务和诚信服务。相关职能科室要结合医院实际制定更加细化的服务措施，规范医疗护理行为，改进服务作风。

（5）加强财务、信息管理，认真落实三级综合医院评审标准中财务管理和信息管理要求，整改工作流程。后勤管理科室，要进一步细化服务流程，优化服务意识，着力为患者和工作人员营造良好的就医和工作环境。

（6）加强细节管理，全面提高各项工作质量。全院各科室要大力倡导求真务实，严谨细致的工作作风，认真落实评审标准，以查找工作中缺陷为手段，以整改缺陷为目标，强化从严、从实、从细、从勤做好各项工作，在较短的时间力争本科室的创建工作全面达标。

（三）完善提高 自查自评阶段

主要任务是按照评审标准逐项进行有计划的自查自评，全面细化落实各项评审标准。

1、各科室按创建工作的实施情况，要有计划的多次组织自查自评，通过努力得到的分值坚决不能丢，争取每分必得。每次自查后要形成书面报告报等级和改革发展办公室。

2、根据各科室自查情况，创建三级医院领导小组模拟正式的评审方式，开展自查自评工作，对各科室达标工作进行全面的检查，根据检查情况评出合格、不合格科室。对于不合格的科室要进行重点帮扶，采取有力措施限期整改。

3、邀请三甲医院评审专家组对医院的各项创建工作进行评估，及时发现创建过程中存在的问题和差距，限时整改。

4、等级和改革发展办公室按要求填写医院评审申请书，报创建三级医院领导小组审阅，向云南省卫生厅评审委员会递交评 审申请书及相关材料。

（四）迎评阶段

主要任务是巩固创建成果，迎接评审。

1、各督导组按照评审标准对全院的创建工作进行进一步全面细查，及时发现问题，及时处理。

2、各科室抓紧时间再进行一次认真梳理和准备。

3、各职能科室要特别注重现场考核，关注细节，再查找缺陷，使各项工作做得更扎实、有效。

六、活动要求

创建三级医院是一项系统工程，内容多、任务重、难度大、覆盖广，要精心组织，狠抓落实，必须有计划，有步骤稳步推进。

1、要建立齐抓共管机制，医院主要领导负总责，分管领导按分工各负其责，各职能科室切实履行职责，全院职工积极参与。同时，党支部、工会、共青团、妇委会要充分发挥宣传、发动和模范带头作用。

2、等级和发展改革办公室要全面细化评审指标，明确每一项评审的责任科室和具体责任人、确定完成时间和工作进度。

3、认真抓好落实和督导，加大执行力度，促进上下联动，防止上热下冷。要按照目标管理方法，明确工作任务，完成时间、责任科室和责任人。

4、科主任是创建工作的第一责任人，各科室要每月汇报创 建工作开展情况和进度，做到事事有落实，件件有回音。检查督导组和等级和发展改革办公室要定期督导各科室创建工作，定期召开创建工作分析会，向创建三级医院领导小组汇报工作进程。

5、根据医院评审以评促建，以评促改、评建并举、注重内涵的要求，各科室在评审周期内，必须保证各项工作正常进行，保证完成医疗工作的各项任务和指标。

6、要建立责任追究制度。为保证创建工作目标的顺利实施，要制定严格的奖惩考核办法。把创建工作的各个阶段的工作做为一项重要内容考核。医院组织的三次预审和上级医院专家预审中科室医疗、护理、管理工作由于管理失察，监督不力或不作为，要严厉追究其责任。在创建活动中科室和个人的表现将做为评先、评优、晋升、职称评定、进修学习等的重要依据。

7、工作复杂，任务艰巨，全院干部职工要统一思想、统一认识、团结一心，围绕三级医院创建这个中心工作全力迎评。

开远市人民医院

2018年3月13日第六次修定

第二篇：创建三级医院实施方案

连州市人民医院创建三级医院实施方案

创建办

根据省卫生厅的粤卫【2010】35号文和清远市卫生局的《医疗机构设置规划》，我院获得申报三级医院的资格，为了创建成功，制定实施方案如下：

一、指导思想

以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，全面落实科学发展观，按照创先争优活动的要求，紧密围绕建成三级医院这一目标，以提高医疗质量，深化内涵建设，优化医疗服务，降低运行成本为重点，加强医院软件、硬件建设，实现医院发展的新突破。

二、组织保证

1．创建工作实行院长挂帅、分管领导主抓，职能部门及各科室各负其责的工作责任制。医院成立创建工作委员会，院长任主任，其他院领导任副主任，相关职能科室负责人为成员，全面负责创建三甲医院工作的领导、组织及指挥工作，做好创建过程中与政府、卫生行政主管部门及各相关单位的请示协调运作工作。

2．创建办公室在医院创建工作委员会的领导下，负责创建三甲医院的具体工作，制订全院创建实施方案、各阶段工作安排和工作要求，督促指导、检查考核创建工作，收集整理、汇总分析各类资料信息，作好上下反馈，完成创建所需的各种报表及其他相关资料。

3．全院分为管理、医疗、护理、院感、医技、信息、后勤设备、财务八大组，由各职能部门负责，按照《广东省三级综合医院评审新标准》做好各专业组创建实施、自查整改、评审迎检工作。

4．各职能部门、各科要根据医院创建实施方案、各阶段工作安排和要求，及时进行布置、落实，加大督促指导、检查考核力度，作好资料的收集整理、建册归档工作。

5．全院各科室在医院创建工作委员会的统一部署下，在科主任和护士长的具体负责下，责任到人，有计划、有步骤地完成本科室的创建计划、医院阶段性工作安排及相关资料准备工作。

6．医院的党员、共青团员要在创建工作中起好模范带头作用，团结全院职工，为创三级医院作出贡献。

三、工作目标

对照三级医院评审标准，查找自身不足，全院齐心协力，争取用3-4年的时间顺利通过三级医院评审。

四、实施计划

（一）准备阶段：（2010年10月---2010年12月）

1、成立创建三级医院工作委员会和创建三级医院办公室。

2、召开动员大会，提高全体职工的思想认识，了解创建的目的和创建成功后对医院发展的作用。

3、做好整体规划，向市人民政府、市卫生局申请病床编制、人员编制，合理设置相应的科室。

4、组织全体中层干部学习标准，分解职责，要求各部门对照三级医院的标准进行自查，逐条比对，找出差距，制定详细的创建三级医院工作计划，完成时间表，各项工作的责任人。尤其对差距较大的项目，要有相应的达标措施。科室通过努力能完成的项目，要指派专人负责，限期完成。需要医院统一解决的问题或项目，要列出问题或项目的名称及解决的意见建议2010年12月15日前报创建办。各科室、各专业无权放弃任何一个项目的分值。

5、从2010年10月份开始按照三级医院的要求准备资料，各种委员会按照要求进行活动，并规范记录。

（二）实施阶段：（2011年1月-----2013年12月）

各科室按照三级医院的标准做好引进人才、专科建设、重点专科申报评审、正高职称申报、科研、教学、论文等工作。各科室主任、护士长要认真组织实施创建工作计划，对照《评审标准》，把本科室、本专业要求的全部标准排项分析，逐条落实，责任到人。按照三级医院的规范要求开展临床工作。结合医院的具体情况，加大管理力度，按照职能抓好、落实好以下工作，每月有工作重点，每月检查考核。

1、严格依法执业，实施规范管理。严格执行医疗卫生管理法律法规、诊疗护理规范与常规，认真落实《连州市人民医院各级各类人员岗位职责》及《医院工作制度》，进一步完善考核约束机制，坚持实施医院、职能部门—科室三级考评，实现制度管理，规范管理。

2、合理设置医院组织机构，建立完善“科学、民主、法治”的决策机制。按照新标准完善组织机构的合理设置，保证高效运行，满足医院各项工作需要。实行院长负责制，认真落实院科两级管理责任制，院长是医院质量与安全管理第一责任人，科主任是科室质量与安全管理的第一责任人，护士长是科室护理质量与安全管理的第一责任人，坚持科学民主依法决策，认真推行院务公开和科务公开，把以人为本贯穿于整个管理工作中，充分

发挥各级管理干部和全院职工的积极性，加强协作和协调，充分发挥医院整体管理效能。

3、发挥医院二级质量管理组织作用。充分发挥医院质量管理委员会以及医疗质量、护理质量、医疗设备、药事、医院感染、教学、科技等管理委员会的职能和作用；医院、科室各级质量管理组织要充分履行职责，按照三级综合医院的标准认真开展质量管理活动。质量管理记录要反映出计划、实施、控制、评价、反馈、改进的全过程，尤其要反映出环节质量的控制过程、质量的持续改进过程。

4、加强细节管理，全面提高工作质量。全院各职能部门、各科室要大力倡导求真务实、认真严谨的工作作风，认真落实《广东省医院评审标准与评价细则（三级综合医院）》，加强基础医疗护理质量和安全管理，要把缺陷管理作为最基础的管理手段，鼓励非惩罚的不良事件报告，以查找缺陷为手段，以整改缺陷为目标，强化零缺陷意识，对生命高度负责，全面提高医院各项工作质量。强化人人从我做起，从细节做起，做细、做实、做严各项工作。

5、统筹协调，推进学科建设。医院各专业、各学科要对自身实际情况进行测评，并与市内、省内水平进行比较，充分评估本学科的现状，找出优势、不足、机遇和挑战。注重实用性、先进性、可行性，提出本学科的建设计划。计划中应有具体的标志性技术和实现技术需采取的措施以及阶段性任务指标。医院学术委员会要对各学科上报的评估材料和提出的建设计划进行评议，并形成医院重点学科推荐意见及学科总体建设规划意见。医院办公会最后统筹确定重点学科和学科总体建设规划，依此遴选各学科带头人。职能部门据此完善相应的人才培养、设备设施装备、管理等配套方案。围绕“人才、学科、团队”三位一体的管理模式，协同各学科团队管理，强力推进医院整体技术水平的提高，促进医院各学科的可持续发展。

6、加强财务管理，改善基础保障设施。认真落实三级医院财务管理和信息管理的要求；进一步加强住院环境、后勤配套实施的改造，着力为病人及工作人员营造良好的就医和工作环境。

7、强化培训，提高职工整体素质。认真落实“三基三严”培训、急救技术的培训、专科医师外出进修培训、医师规范化培训及3年内护士规范化培训工作，进一步强化法律法规知识的培训学习，每年对院领导、职能科长、科室主任、护士长进行法律、法规的理论考试一次，45岁以下的医务人员进行相应的理论与技能的考试一次，要求达标率100%。

8、开展优质服务，提高服务水平。全院职工要进一步转变思想观念，以病人为中心, 强化自律、慎独意识，规范医疗行为，改进服务作风，做细、做实、做严各项工作，持续改进医疗护理服务质量，保证医疗安全，为患者提供人性化、优质和安全的医疗服务。

（三）总结、申报、评审阶段：（2014年1月---2014年12月）

1、各部门对照标准进行自查，模拟评审，医院统一组织，模拟省评委评审方式，分8个专业组进行一次全院性达标自查，对医院达标工作进行全面考评验收。

2、归类各类资料，书写自评评审报告、自查评分结果、填写《广东省医院等级评审申请书》报省卫生厅申请评审。

3、申报评审成功后进行总结、表彰。

2010年9月15日

第三篇：创建三级综合医院实施方案

XXX医院

创建三级综合医院实施方案

医院等级是医院功能、任务、规模和管理水平、服务水平、技术水平的综合标志，是医院综合竞争力的体现。创建三级综合医院是一个系统工程，是全面提升医院综合实力，保障人民群众健康和经济社会发展，推动地区医疗卫生事业发展的需要。因此，为适应时代发展要求，推动医院可持续发展，提升医院核心竞争力，全面提高区域医疗服务保障能力，促进社会效益和经济效益不断提高，现正式启动三级综合医院创建工程。为了确保创建工作有序、有力、有效推进，结合医院具体实际，制定创建三级医院工程实施方案。

一、指导思想

以创建三级综合医院为动力，不断提高管理水平和管理效能。以质量建设为核心，抓好质量安全管理，落实患者安全十大目标为重点，提高质量管理效果，确保医疗安全，不断加强内涵建设，全面提高医院管理水平、医疗技术水平和服务质量，通过创建与达标活动，促进医院跨越式发展。

二、目标任务

1、用三年时间，使我院通过卫生厅三级综合医院的评审。

2、通过三级医院的创建和达标过程，实现医院管理制度化、规范化、标准化、科学化，全面促进医疗服务质量持续改进。进一步完善医院科学管理的长效机制，统筹协调推进学科建设，建立一支医德医风好，技术精湛，服务优良的医护队伍和人才梯队，医院整体实力和技术水平达到同级医院水平，促进医院全面、协调、可持续发展，为广大人民群众的健康提供“质优、安全、便捷、价廉”的服务。

三、工作内容

三级综合医院评审标准内容多、范围广，涉及医院工作的方方面面，既要突出重点、又要统筹兼顾。根据评审标准，结合医院实际，重点抓好以下几方面工作：

1、完善各类规章制度。在以往开展医院管理年、“质量万里行”和三级医院创建活动基础上，根据卫生部有关文件和新的三级综合医院评审标准和要求，相关职能部门依据医院实际情况建章理制，补充完善各类规章制度内容，并汇编成册。

2、明确管理体系工作职责。建立院领导、职能科室、科主任（护士长）、医疗（护理）组长、工作人员的五级管理体系，明确各自工作职责，做到一级抓一级、一级对一级负责，严格落实工作责任制和目标责任制。

3、狠抓医疗质量和医疗安全持续改进。医疗质量和医疗安全是评审的核心，持续改进是评审重点。重点要做到严格执行人员资质、新技术的开展等准入管理制度，做到依法行医；认真执行临床路径，规范三级查房制度和临床诊疗行为，切实做好单病种质量控制工作；加强各岗位的质量管理，落实医疗质量和医疗安全的有关规定、质量标准及医疗、护理规范，确保医疗质量和医疗安全。

4、加强病历质量管理。各临床科室要强化病历质量意识，集中精力抓好病历质量管理。临床科室的所有危重病人病历和死亡病历，在出科前科主任要亲自把关审核。按照病历书写规范要求开展全员培训，要求每个医师熟练掌握病历书写规范。完善和提高电子病历系统，必须达到4级以上水准。

5、抓好重点科室建设和人队伍建设。重点专科和一般专科要按照评审标准开展工作，充分利用院内院外资源，采用各种手段提高技术水平，引进高学历人才，不断开展新技术新项目，在评审周期内使我院的技术水平、科研能力再上一个新的台阶，完成一个省级重点专科的申报，以增强医院发展后劲。

6、重视科研教学管理。鼓励医务人员申报科研课题，争取在更高层次立项。积极开展科研攻关，促进科研成果获奖。抓好继续医学教育和教学管理工作，开展业务学习和“三基”全员培训，尤其要做好住院医师规范化培训工作。

7、抓好行风建设和服务质量。不断优化服务流程，积极实施各种便民措施，改善服务态度，加强医患沟通，提高社会和患者的满意度。继续做好职业道德教育工作，制定有效的措施和办法治理不正之风。

8、加强重要指标管理。包括否决指标、准入指标以及业务和效益统计指标，各科室要加强各项指标管理，科学地完成各项任务指标。信息科做到各项统计指标上报及时准确无误，并具有可追溯性。

9、做好台账等资料的准备工作。评审内容涉及方方面面，通过台账等资料反应科室工作流程情况，各科室要特别重视相关资料的搜集和整理，做到全面真实、依据正确、符合逻辑，决不允许弄虚作假。

四、组织保证

（一）成立创建三级医院领导小组 组 长：XX 副组长：XX 领导小组下设办公室，负责三级医院创建的日常工作。主 任：XX 副主任：XX 成 员：XX

（二）成立检查督导组

为进一步促进创建工作落到实处，加强对创建工作进行适时、有效的检查、监督，按照“谁分管，谁负责”的原则，具体分工如下：

（一）质控组（对创建工作质量进行检查）组

长：XX 成 员：XX

（二）医疗组 组

长：XX 成员：XX

（三）医技组 组

长：XX 成员：XX

（四）护理、院感组 组

长：XX 成员：XX

（五）行政后勤组

组 长：XX 成 员：XX

五、实施步骤

创建活动分为：学习动员、落实整改、自查自评、全面迎评四个阶段。

（一）学习动员阶段（X年X月X日—X月X日）

1、召开动员大会使全院职工进一步明确创建三级医院的目标和意义。并制定创建三级医院活动实施方案，下发各科室。按活动方案要求各部门（科室）签定责任状，层层落实责任。

2、邀请苏北人民医院的评审专家对全院科主任、护士长、医师、护士及行政后勤工作人员分别进行再培训。着重讲解评审标准的内容和评审要求，使各科室各专业明确评审内容的实质和内涵、目的和要求，了解科室评审标准及每个岗位评价标准。

3、三月份为全院标准学习月，创建办制定完整的学习培训计划，各职能部门主任要熟悉和掌握本部门的评审标准及专业的评审内容和评审方式，并对临床、医技科室的主任、护士长进行培训、指导，保证全院各个岗位的工作人员都能熟悉和掌握与自己相关的评审内容。

4、各部门、各科室应紧密联系工作实际，组织相关人员学习评审标准，做到人人知晓，逐条认真分析，找出差距。通过学习形成资料目录，规范资料内容，进行自评，对各条标准制定详细的创建计划及方案。

5、创建办公室应利用各种形式深入宣传，营造创建氛围，在全院形成“人人了解评审，人人重视评审，人人参与评审”的良好氛围。并对标准学习的效果进行评价，同时开展管理工具使用的培训。

（二）落实整改阶段（X年X月X日—X年X月X日）等级医院评审是提高医院管理效能，持续改进医疗质量和医疗安全，以评促建，以评促改，评建并举，重在内涵。此阶段主要任务是逐项逐条落实三级综合医院评审标准，查找工作中缺陷，制定措施认真整改，全面完成各项创建指标。

1、对照标准，查找不足

（1）统筹协调推进学科建设。对照三级医院必备技术项目，各专业各学科对自身实际情况进行评估，找出优势和不足，在此基础上围绕目标注重实用性、先进性、可行性，提出各科学的建设计划。

（2）按照评审标准制定全院各部门的评价细则；制定临床科室技术标准；医技科室技术标准；行政后勤管理标准；分解评价标准指标及分值分配表；制定全院各部门所需的各项指标及资料条目；制定检查督导组进行检查的自查方法；制定自查自评整改计划。年内完成两批次内审员的部级培训，涵盖所有院领导、职能部门负责人、部分临床科主任及护士长。

（3）院办、医务部、护理部、财务部、工程部、院感部、科教部、后勤部、信息部等职能部门，要对照三级综合医院评审标准要求对现有的规章制度、各种预案等再进行一次全面梳理，及时修改补充完善并汇编成册，并及时下发各科室。

（4）各科室要对照三级综合医院评审标准，逐项逐条分析、查找存在的问题。

（5）根据评审标准要求,各临床医技等科室要成立以科主任、护士长与具备较高资质的人员组成创建小组，人员3—5人为宜，明确一名创建专干（联络员）。科室创建小组要以核心制度、岗位职责、操作规范和质量安全指标，持续改进医疗质量和医疗安全，认真查找工作中的缺陷，坚决杜绝医疗事故和严重医疗差错的发生。

（6）各科室创建小组，同时负责本科室的创建达标工作。对照标准制定出本科室创建达标的计划和具体步骤及时间。逐项分析找出本科室、本专业差距，制定切实可行的创建和整改措施，并落实到人。尤其是差距较大的项目要有相应的达标措施。科室通过努力能完成的项目，要指定专人限期完成达标。需要医院解决的问题和项目，要列出问题和项目的名称及解决的意见和建议，上报创建办公室。

（7）强化培训，提高医护人员素质。医务科、护理部、科教部认真落实“三基”“三严”培训、专科医师培训及低年资护士规范化培训工作。按照评审标准落实医师、护理人员培训项目，保证人人达标。

（8）创建三级医院领导小组下设五个检查督导组要定期深入科室进行督导。

2、制定整改措施

（1）各科室根据查找存在的问题，制定切实可行整改措施，保证本部门按时达标。整改措施上报创建办公室。

（2）医务部按照卫生部、卫生厅的要求及时下发各类卫生管理法律法规，诊疗护理规范和常规，各科室对部颁规范和指南要进行细化、补充，并组织学习和培训。

（3）医务部、护理部按照评审标准合理设置医院科室，逐步配足配齐医护人员。

（4）开展优质服务和诚信服务。相关职能科室要结合医院实际制定更加细化的服务措施，规范医疗护理行为，改进服务作风。

（5）加强财务管理，认真落实三级综合医院评审标准中财务管理和信息管理要求，整改工作流程。后勤管理科室，要进一步细化服务流程，优化服务意识，着力为患者和工作人员营造良好的就医和工作环境。继续提高信息化管理水平，准确继续各类数据的统计和上报。

（6）加强细节管理，全面提高各项工作质量。全院各科室要大力倡导求真务实，严谨细致的工作作风，认真落实评审标准，以查找工作中缺陷为手段，以整改缺陷为目标，强化从细节做起，做细、做实、做严各项工作，在较短的时间内力争本科室的创建工作全面达标。

（三）完善提高阶段（X年X月X日—X年X月X日）主要任务是按照评审标准逐项进行有计划的自查自评，全面细化落实各项评审标准。

1、各部门按创建工作的实施情况，要有计划的多次、反复组织自查自评，通过努力得到的分值坚决不能丢，争取每项必得。每次自查后要形成书面报告报创建办公室。

2、根据各部门（科室）自查情况，创建三级医院领导小组模拟正式的评审方式，开展内审工作，对各科室达标工作进行全面的检查，根据检查情况评出达标、不达标项。对于存在不达标项的科室要进行重点帮扶，采取有力措施限期整改。并开展管理工具使用的展示及评比。

3、三级医院必备技术项目病历的准备贯穿于整个阶段，重点抓项目推进，限期达标。

3、邀请三甲医院评审专家组对医院的各项创建工作进行评估，及时发现创建过程中存在的问题和差距，限时整改。

4、创建办公室按要求填写医院评审申请书，报创建三级医院领导小组审阅，向江苏省卫生厅评审委员会递交评审申请书及相关材料。

（四）迎评冲刺阶段（X年X月X日—X年X月X日）主要任务是巩固创建成果，迎接评审。

1、各督导组按照评审标准对全院的创建工作进行再次内审，及时发现问题，及时处理。

2、各科室抓紧时间再进行一次认真梳理和准备。

3、各职能科室要特别注重现场考核，关注细节，再查找缺陷，使各项工作做得更扎实、有效。

4、重点突出应知应会内容的培训，必须做到人人过关无盲区。

5、邀请三甲医院评审专家对创建工作进行模拟评审，并申报省厅预审。

六、活动要求

创建三级医院是一项系统工程，内容多、任务重、难度大、覆盖广，要精心组织，狠抓落实，必须有计划，有步骤稳步推进。

1、要建立齐抓共管机制，医院主要领导负总责，分管领导按分工各负其责，各职能科室切实履行职责，全院职工积极参与。同时，党支部、工会、共青团要充分发挥宣传、发动和模范带头作用。

2、创建办公室要全面细化评审指标，明确每一项评审的责任科室和具体责任人、确定完成时间和工作进度。

3、认真抓好落实和督导，加大执行力度，促进上下联动，防止上热下冷。要按照目标管理方法，明确工作任务，完成时间、责任科室和责任人。

4、科主任是创建工作的第一责任人，各科室要每月汇报创建工作开展情况和进度，做到事事有落实，件件有回音。检查督导组和创建小组办公室要定期督导各科室创建工作，定期召开创建工作分析会，向创建三级医院领导小组汇报工作进程。

5、根据医院评审以评促建，评建并举的要求，各科室在评审周期内，必须保证各项工作正常进行，保证完成医疗工作的各项任务和指标。

6、要建立责任追究制度。为保证创建工作目标的顺利实施，要制定严格的奖惩考核办法。把创建工作的各个阶段的工作做为一项重要内容考核。医院组织的二次内审和上级医院专家模拟评审中科室医疗、护理、管理工作由于管理失察，监督不力或不作为，要严厉追究其责任。在创建活动中科室和个人的表现将做为评先、评优、晋升、职称评定、进修学习等的重要依据。

7、时间紧迫，任务艰巨，全院干部职工要统一思想、统一认识、团结一心，围绕三级医院评审这个中心工作全力迎评。

第四篇：创建三级医院实施方案

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创建三级综合医院实施方案

医院等级是医院功能、任务、规模和管理水平、质量水平、技术水平的综合标志，是医院综合竞争力的体现。创建三级医院是全面提升医院综合实力，保障人民群众健康和社会经济发展，推动我院建设和发展的需要，也是泗阳县医疗卫生事业发展的需要。我院经过多年的发展，已初步具备创建三级医院的实力。根据宿政办发〔2017〕160号文件《市政府办公室关于印发宿迁市政府基本公共服务能力建设实施纲要的通知》，我院获得申报三级医院的资格，结合我院“十三五发展规划”要求，2017年12月正式启动创建“三级医院”工作，为了确保创建工作有序、有力、有效推进，结合医院具体实际，特制定本方案。

一、指导思想

以《江苏省三级综合医院评审标准实施细则》为指南，以病人为中心，以持续改进医疗服务质量为主题，围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”五大要素，坚持“以评促建，以评促改、评建结合、重在内涵”的工作方针，提升医疗水平，改进服务作风，保障医疗安全，满足人民群众多层次的医疗服务需求，逐步建立起科学、规范、优质、高效的运行机制。

二、目标任务

1、按照“第一年夯实基础，第二年拓展提高，第三年确保达标”的基本工作思路，用三年时间，分步实施创建工作，确保2020年底通过三级医院评审。

2、通过三级医院的创建和达标过程，实现医院管理制度化、规范化、标准化、科学化，全面促进医疗服务质量持续改进。进一步完善医院科学管理的长效机制，统筹协调推进学科建设，建立一支医德医风好，技术精湛，服务优良的医护队伍和人才梯队，医院整体实力和技术水平接近宿迁市同级医院水平，促进医院全面、协调、可持续发展，为泗阳县人民群众的健康提供“质优、安全、便捷、价廉”的服务。

三、组织保证

1．创建工作实行分管领导主抓，职能部门及各科室各负其责的工作责任制。医院成立创建领导小组，院长任主任，其他院领导任副主任，相关职能科室负责人为成员，全面负责创建三级医院工作的领导、组织及指挥工作，做好创建过程中与政府、卫生行政主管部门及各相关单位的请示协调运作工作。2．三级创建综合办公室在医院创建领导小组的领导下，负责创建三级医院的具体工作，制订全院创建实施方案、各阶段工作安排和工作要求，检查考核创建工作，收集整理、汇总分析各类资料信息，作好上下反馈，完成创建所需的各种报表及其他相关资料。

3．全院分为行政后勤、医疗医技、护理、院感四大专业组，由各职能部门负责人担任组长，按照《江苏省三级综合医院评审标准实施细则》做好各专业组创建实施、自查整改、评审迎检工作。

4．各职能部门、各科要根据医院创建实施方案、各阶段工作安排和要求，及时进行布置、落实，加大检查考核力度，作好资料的收集整理、建册归档工作。

5．全院各科室在医院创建领导小组的统一部署下，在职能部门负责人及科主任和护士长的具体负责下，责任到人，有计划、有步骤地完成本科室的创建计划、医院阶段性工作安排及相关资料准备工作。

6．医院的党员要在创建工作中起好模范带头作用，团结全院职工，为创三级医院作出贡献。

四、实施计划

（一）学习动员阶段：（2017年12月）

1、召开动员大会使全院职工进一步明确创建三级医院的目标和意义。并制定创建三级医院活动实施方案，下发各科室。

2、成立以三级创建综合办及创建三级医院各专业组组长为主要成员的宣讲团，定期对全院各科室、各部门进行创建等级医院相关知识培训。

3、各专业组按照《江苏省三级综合医院评审标准实施细则》分解职责，要求所辖各部门对照三级医院的标准进行自查，逐条比对，找出差距，制定详细的创建三级医院三年计划，完成时间表，各项工作的责任人。

4、各科主任和护士长要熟悉和掌握本科室的评审标准及专业的评审内容和评审方式。

5、各科室应紧密联系工作实际，组织全科人员学习评审标准，做到人人知晓，逐条认真分析，找出差距。

6、医院宣传科应利用各种形式深入宣传，营造创建氛围，在全院形成“人人了解评审，人人重视评审，人人参与评审”的良好氛围。

（二）落实整改阶段：（2018年1月—2019年12月）

1、各科室按照三级医院的标准做好引进人才、专科建设、重点专科申报评审、职称申报、科研、教学、论文等工作。各科室主任、护士长要认真组织实施创建工作计划，对照《江苏省三级综合医院评审标准实施细则》，把本科室、本专业要求的全部标准排项分析，逐条落实，责任到人。按照三级医院的规范要求开展临床工作。结合医院的具体情况，加大管理力度，按照职能抓好、落实好各项工作，每月有工作重点，每月有检查考核。每季度由三级创建综合办牵头进行一次三级医院评审模拟检查。

2、严格依法执业，实施规范管理。严格执行医疗卫生管理法律法规、诊疗护理规范与常规，认真落实《泗阳县人民医院各级各类人员岗位职责》，进一步完善考核约束机制，坚持实施医院、职能部门、科室三级考评，实现制度管理，规范管理。

3、合理设置医院组织机构，建立完善“科学、民主、法治”的决策机制。按照新标准完善组织机构的合理设置，保证高效运行，满足医院各项工作需要。实行院长负责制，认真落实院科两级管理责任制，院长是医院质量与安全管理第一责任人，科主任是科室质量与安全管理的第一责任人，护士长是科室护理质量与安全管理的第一责任人，坚持科学民主依法决策，认真推行院务公开和科务公开，把以人为本贯穿于整个管理工作中，充分发挥各级管理干部和全院职工的积极性，加强协作和协调，充分发挥医院整体管理效能。

4、发挥医院二级质量管理组织作用。充分发挥医院质量管理委员会以及医疗质量、护理质量、医疗设备、药事、医院感染、教学、科技等管理委员会的职能和作用；医院、科室各级质量管理组织要充分履行职责，按照三级综合医院的标准认真开展质量管理活动。质量管理记录要反映出计划、实施、控制、评价、反馈、改进的全过程，尤其要反映出环节质量的控制过程、质量的持续改进过程。

5、加强细节管理，全面提高工作质量。全院各职能部门、各科室要大力倡导求真务实、认真严谨的工作作风，认真落实《江苏省三级综合医院评审标准实施细则》，加强基础医疗护理质量和安全管理，要把缺陷管理作为最基础的管理手段，鼓励非惩罚的不良事件报告，以查找缺陷为手段，以整改缺陷为目标，强化零缺陷意识，对生命高度负责，全面提高医院各项工作质量。强化人人从我做起，从细节做起，做细、做实、做严各项工作。

6、统筹协调，推进学科建设。医院各专业、各学科要对自身实际情况进行测评，并与市内、省内水平进行比较，充分评估本学科的现状，找出优势、不足、机遇和挑战。注重实用性、先进性、可行性，提出本学科的建设计划。计划中应有具体的标志 性技术和实现技术需采取的措施以及阶段性任务指标。医院学术委员会要对各学科上报的评估材料和提出的建设计划进行评议，并形成医院重点学科推荐意见及学科总体建设规划意见。院长办公会最后统筹确定重点学科和学科总体建设规划，依此遴选各学科带头人。职能部门据此完善相应的人才培养、设备设施装备、管理等配套方案。围绕“人才、学科、团队”三位一体的管理模式，协同各学科团队管理，强力推进医院整体技术水平的提高，促进医院各学科的可持续发展。

7、加强财务管理，改善基础保障设施。认真落实三级医院财务管理和信息管理的要求；进一步加强住院环境、后勤配套实施的改造，着力为病人及工作人员营造良好的就医和工作环境。

8、强化培训，提高职工整体素质。认真落实“三基三严”培训、急救技术的培训、专科医师外出进修培训、医师规范化培训及3年内护士规范化培训工作，进一步强化法律法规知识的培训学习，每年对院领导、职能科长、科室主任、护士长进行法律、法规的理论考试一次，45岁以下的医务人员进行相应的理论与技能的考试一次，要求达标率100%。

9、开展优质服务，提高服务水平。全院职工要进一步转变思想观念，以病人为中心, 强化自律、慎独意识，规范医疗行为，改进服务作风，做细、做实、做严各项工作，持续改进医疗护理服务质量，保证医疗安全，为患者提供人性化、优质和安全的医疗服务。

（三）总结、申报、评审阶段：（2020年1月---2020年12月）

1、各专业组按照评审标准对全院的创建工作进行进一步全面细查，及时发现问题，及时处理。

2、各职能科室要特别注重现场考核，关注细节，再查找缺陷，使各项工作做得更扎实、有效。

3、每月组织一次创建三级医院模拟检查。

4、邀请相关专家对我院的各项达标建设工作进行评估，及时发现问题及差距，限时整改。

5、填写并修改医院评审申请书，向省卫计委递交评审申请书及相关材料。

五、活动要求

创建三级医院是一项系统工程，内容多、任务重、难度大、覆盖广，要精心组织，狠抓落实，必须有计划，有步骤稳步推进。

1、要建立齐抓共管机制，医院主要领导负总责，分管领导按分工各负其责，各职能科室切实履行职责，全院职工积极参与。

2、三级创建综合办公室及各专业小组要全面细化评审指标，明确每一项评审的责任科室和具体责任人、确定完成时间和工作进度。

3、认真抓好落实和检查，加大执行力度，促进上下联动，防止上热下冷。要按照目标管理方法，明确工作任务，完成时间、责任科室和责任人。

4、科主任是创建工作的第一责任人，各科室要每月汇报创建工作开展情况和进度，做到事事有落实，件件有回音。各专业组和三级创建综合办公室要定期检查各科室创建工作，定期召开创建工作分析会，向创建领导小组汇报工作进程。

5、根据医院评审以评促建，评建并举的要求，各科室在评审周期内，必须保证各项工作正常进行，保证完成医疗工作的各项任务和指标。

6、要建立责任追究制度。为保证创建工作目标的顺利实施，要制定严格的奖惩考核办法。把创建工作的各个阶段的工作做为一项重要内容考核。在创建活动中科室和个人的表现将作为评先、评优、晋升、职称评定、进修学习等的重要依据。

三级创建综合办公室 2017年11月22日

第五篇：医院创建三级医院实施方案1

XX人民医院创建“三级医院”实施方案

2011年11月11日，我院接XXX卫生厅X卫医便〔2XXX〕XX号文件，正式评定我院为转设三级医院试点工作单位。为提升医院管理、服务、技术、科研和保障水平，全面达到三级医院标准要求，早日把我院建设成为三级医院，制定本方案。

一、宣传发动（2011年11月12日至22日）

召开医院中层干部、科室负责人、全院职工大会，成立创建领导小组，研究制定实施方案并下发各科室，布置工作任务。组织全院职工学习《医院评审细则》。宣传科制定宣传工作方案，并加以实施，营造创建氛围。

二、组织实施（2011年11月23日至2012年1月15日）创建领导小组召开会议，对照《细则》分解任务，查找不足。组织到外院参观学习。组织人员整理、补充2010年和2011年迎评资料。加强重点专科建设，完成核磁共振、CT等大型设备的论证、采购工作。完成院领导和职能科室负责人的培训工作。完成旧病房改造。强化急诊科、120急救中心规范化建设。

三、巩固提升（2012年1月16日至3月30日）召开誓师大会，掀起创建高潮，完成迎评资料的归档工作。专科建设、人才梯队培养、医疗技术水平、科研项目达到三级医院标准。检验、医学影像、药剂等医技科室达到专业规范化建设要求。

四、迎接评审

邀请XX和XX专家模拟评审两次，完成自查评分和相关材料上报工作。

二○一一年十一月十五日