XXXX医院创建三级甲等医院实施方案

第一篇：XXXX医院创建三级甲等医院实施方案

XXX中心医院

创建三级甲等医院实施方案

（修订版）

医院等级是医院功能、任务、规模和管理水平、质量水平、技术水平的综合标志，是医院综合与核心竞争力的体现。创建三级甲等医院是全面提升医院综合实力，保障人民群众健康和经济社会发展，推动我市医疗卫生事业发展的需要。我院经过多年的发展，已具备创建三级甲等医院的实力，经医院办公会议研究决定，正式启动我院创建“三甲”医院工作。为确保我院创建工作的科学、规范、有序进行，根据河南省《三级综合医院评审标准实施细则》精神，结合我院实际，特修订本实施方案。

一、指导思想

以全面落实科学发展观为指导，深化公立医院改革，推进医院建设与科学发展。以加强医疗质量管理，加强重点学科建设，加强人才队伍培养，加强医院教研工作为重点，全面提高医院管理水平、医疗服务质量和科研能力，提高我院整体管理水平和服务水平，促进医院全面、协调、可持续发展。

二、目标任务

（一）XX年XX月通过省卫计委对我院三级甲等医院的评审。

（二）以评促改，以评促建，评建结合，重在建设为原 则，实现医院管理法制化、规范化、标准化、科学化，完善医院科学管理的长效机制，促进医疗服务质量持续改进，更好地为人民群众的健康服务。

三、组织保障

创建工作实行院长挂帅、分管副院长主抓（按评审细则分章节牵头负责督促各项指标的完成），职能部门及各科室各负其责的工作责任制。

1、成立创建三级甲等医院（简称创“三甲”）领导小组，全面负责创建工作的领导、组织及协调工作。

2、成立创“三甲”办公室，在创“三甲”领导小组的授意下，制定医院创“三甲”实施方案，负责全院创“三甲”日常工作，部署创“三甲”各阶段的工作安排和工作要求，督促指导、检查考核创建工作，收集整理、汇总分析各类资料信息，定期总结反馈创建工作开展情况，做好上下协调，完成创建所需的各种报表及其他相关资料。

3、创“三甲”办公室下设专业工作组，组长由相关专业管理职能科主任（科长）担任，负责按照评审细则，做好本专业组创建实施、自查整改、评审迎检工作。

4、全院各临床、医技科室成立创“三甲”工作小组，科主任任组长，护士长任副组长，住院总为联络员（或办事员），科室其他医务人员为成员，在医院创三甲领导小组的领导下下，在创“三甲”办公室及创“三甲”专业组的统一部署下，实行科主任负责制，责任到人，任务到人，有计划、有步骤地完成完成本科室的创建计划，完成医院部署的阶段性工作及相关资料准备工作。

5、全院各职能部门抽调专职（或兼职）骨干力量，参与创“三甲”专业组工作，根据创“三甲”各阶段的工作安排和要求，及时进行布臵落实，督导检查，加大考核力度，作好资料的收集整理、建册归档工作。

6．各级党组织和党员要在创建工作中起好模范带头作用，团结全院职工，为创“三甲”医院作出贡献。

四、工作步骤

（一）学习动员阶段（XX年X月-X月）

1.召开创“三甲”动员大会，组织全院医务人员、干部职工认真学习卫生部、省卫生厅下发的医院评审相关文件精神，明确创建“三甲”医院的目标和意义。对照《河南省三级综合医院评审标准实施细则》各项要求，切实做好创建工作。

2.组织职能科室工作人员认真学习《河南省三级综合医院评审标准实施细则》，结合科室管理职能，对照标准，逐条比对，找出差距，落实措施做好自身及分管科室的创建工作。

3.对《河南省三级综合医院评审标准实施细则》进行责任分工，将所有评审项目逐项分解落实到分管专业组、责任科室、责任人。4.分期分批组织对全院科主任、护士长、医、护、技及行政、后勤等工作人员进行《河南省三级综合医院评审标准实施细则》全员培训，并适时组织相关人员赴上级或同级医院学习取经。

5.各专业组、职能部门、临床、医技等科室按照医院创“三甲”实施方案、阶段工作安排和要求，结合实际工作情况，制定本科室创“三甲”工作计划与落实措施，做好宣传发动，组织科内职工进一步学习《河南省三级综合医院评审标准实施细则》及我院创“三甲”医院实施方案，提高认识，深刻领会，增强信心。

6医疗资源科要根据医院阶段性工作重点，利用网站、宣传栏、院报、简报等各种形式广泛宣传，营造创建氛围。

7．创“三甲”领导小组、创“三甲”办公室及各职能部门结合医院阶段性工作及具体情况，适时召开各种会议,研究分析，制定工作策略。

（二）自查准备阶段（XX年X月初－XX年X月底）该阶段是创建工作的重点阶段，是全面提高、弥补差距的重要阶段。

1．再次召开全院动员大会，提高认识，领会创“三甲”的重要性，增强信心。院领导与各科室签订“创三甲目标管理责任书”，布臵本阶段的工作安排和工作要求，调动全院每一个职工的积极性，步调一致，齐心合力，扎实做好创建工作。2．创“三甲”办和各专业组及职能科室工作人员，要严格按照《河南省三级综合医院评审标准实施细则》各项要求，加大督导检查的管理力度，做到每周有工作重点，每月有督导检查、评价分析。

3.各科室要认真实施创建工作计划，对照《河南省三级综合医院评审标准实施细则》，逐条落实，逐项分析，查找存在问题，对差距较大的项目，要有相应的达标措施。需要医院统一解决的问题或项目，要列出问题或项目名称及解决的意见建议（书面形式），由分管职能部门（专业组）汇总报“三甲”办经创“三甲”领导小组研究解决。

4.“三甲”办及各职能部门、各科室应按《评审细则》要求，进一步规范建立和完善各类迎检资料，并有详实的原始材料作支撑，做好创建汇报材料的准备。

（四）自评整改阶段（X年X月初－X月底）l．各部门、各科室按照创建工作的实施情况，有计划的组织自查自评，不断地查漏补缺，提升达标等级。

2．医院统一组织，模拟省评委评审方式，分专业组进行全院性自查自评，对医院创建工作进行全面考评验收。

3．针对自查自评验收的得分情况，进行总结分析补漏补缺。

4.聘请省内评审专家前来我院模拟评审（约在X年X月份），发现问题，查找差距，进行针对性整改。

5．创“三甲”办公室收集、整理全套达标自查资料，报医院创建领导小组审阅，并向省医院评审委员会递交《河南医院评审申请书》、自评报告及相关材料，完成评审申报工作（此项工作应于X年X月底前完成）。

（五）迎检评审阶段（X年X月初）

1．根据自查评分情况，填写好相关材料报省医院评审委员会。

2．召开迎检动员大会，部署迎检事项，做好创“三甲”最后冲刺。全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、过硬的基本功和精湛的技术，迎接省卫生厅评审委员会领导和专家的考核评审。

3．安排好联络人员和接待人员。

六、工作要求

1.要建立齐抓共管机制，医院党政领导负总责，分管领导按分工各负其责，各职能科室切实履行职责，全院职工积极参与。同时，各级党组织、工会、共青团要充分发挥宣传、发动和模范带头作用。

2.“三甲”办要全面细化评审指标，明确每一项评审的责任科室和具体责任人、确定完成时间和工作进度。

3.认真抓好落实和督导，加大执行力度，促进上下联动，防止上热下冷。要按照目标管理方法，明确工作任务，完成时间、责任部门和责任人。

4.科主任是科室创建工作的第一责任人，各科室要每月 汇报创建工作开展情况和进度，做到事事有落实，件件有回音。“三甲”办及各专业组要定期督导各科室创建工作，定期召开创建工作分析会，向创“三甲”医院领导小组汇报工作进程。

5.根据医院评审以评促建，评建并举的要求，各科室在评审周期内，必须保证各项日常工作的正常进行，确保医疗工作各项任务和指标的按时完成。

6.要建立责任追究制度。

（1）医院将创建“三甲”医院工作纳入医院综合目标管理，加大考核奖惩力度，为保证创建工作目标的顺利实施，要制定严格的创建工作奖惩考核办法，把创建工作的各阶段工作做为一项重要内容考核，与当月科室效益挂钩。

（2）在医院组织的专业组预评审和聘请省医院评审专家的预评审中，各职能、临床、医技等科室的工作由于管理失职，监督不力或不作为，两次被评为不合格者，给予全院通报批评，并根据对创建工作影响大小，依据医院有关规定给予处理。

（3）在正式接受省医院等级评审组评审的工作中，职能科科长、临床科室主任、护士长及一般工作人员因医疗、护理、感控、管理等内涵质量评审考核，以及“应知应会”“访谈调查”评审考核过程中，出现严重影响我院等级医院评审达标丢分者，给予科主任（科长）、护士长免职处分； 给予一般工作人员待岗培训学习三至六个月，当年不能参与评先与职称晋升，取消年终奖。

7.在创建工作期间，对能积极主动配合医院评审领导小组各项工作，有助我院等级医院评审顺利达标的科室及科室责任人予以奖励。在评审过程中，能为医院创造加分条件的有功人员医院将优先提拔和晋升聘用。

第二篇：2012创建三级甲等医院实施方案

关于修订《创建三级甲等医院实施方案》的通知

各科室：

我院于2009年按照《河南省第二周期医院评审综合评价标准》的要求，制定了《创建三级甲等医院实施方案》，正式启动创建工作。根据卫生部2011版《三级综合医院评审标准实施细则》，对原实施方案进行了进一步的补充和修订，现印发给你们，请认真组织实施。

二〇一二年二月五日

创建三级甲等医院

实 施 方 案

为切实促进我院科学发展，不断提高我院医疗技术服务水平，使我院在医疗技术、服务质量、管理水平等方面真正达到三级甲等医院的标准，根据《三级综合医院评审标准实施细则》的要求，结合我院的实际情况，力争在2012年成功创建“三甲”医院，特制定本实施方案。

医院要求全院职工积极行动起来，围绕创建三级甲等医院这个中心目标，统一思想，统一认识、统一行动，认真践行“以人为本、科技兴院”的办院宗旨，发扬“团结、奋进、务实、创新”的医院精神，团结一心，把各项工作做细、做实、做严。现结合医院具体情况，制定实施方案。

一、指导思想

医院等级评审是医院根据医疗机构基本标准和《医院评审标准实施细则》，开展的自我评价、持续改进医院的工作，是接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务达成情况进行评价，以确定医院等级的过程。我院是最大的一所集医疗、教学、科研、保健、急救为一体的综合性三级医院。近年来，在市委、市政府的亲切关怀下，在全市人民的大力支持下，在院领导正确领导下，在全院职工共同努力下，医院得到了跨越性的发展。2012年，我院将围绕创建三级甲等医院这个中心工作，做到“思想统一、步伐一致、工作落实”；认真学习评审指南，领会精神，分解任务，各个击破；精心组织，攻坚克难，填平补齐；集中精力、人力、物力、财力，加强督导，扎实推进，真正把我院建设成为三级甲等医院。最大程度的满足民众日益增长的健康需求。

二、目标要求

创建三级甲等医院是我院上等级上台阶的一件大事，也是医院发展需要的一件大事，更是广大群众生命安全和身体健康的重要保障。医院领导高度重视，要求各个科室、全体员工严格按照创建要求和标准，逐条对照，认真整改，务必达标。

1．2012年12月通过省卫生厅对我院的评审。

2．通过三级甲等医院的创建与达标，进一步完善医院科学管理的长效机制，全面规范医院管理，统筹协调推进学科建设，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，医院整体实力和技术水平进入省内同级医院前列，促进医院全面、协调、可持续发展。

三、组织领导

创建三级甲等医院是我院在新形势下发展的重要目标，也是我院今年工作的重要内容。为更好地组织、领导和指挥创建活动，保障创建工作严密有序进行，医院成立了“创建三级甲等医院”领导小组，院长担任组长，各主管副院长担任副组长，下设医院等级评审办公室，具体负责创建的各项工作。

四、活动内容及安排

（一）准备阶段

1、认真学习评审标准。各科对照标准，结合本科实际，认真疏理，进行自查。

2、明确创三级甲等医院的重要意义。从思想上、组织上把工作重点转移到创建工作中去。

3、做好创建工作安排。抽调人员脱产开展创建工作。

4、各临床科室、职能科室结合本科情况制定实施方案。

（二）实施步骤

1、宣传动员阶段（2012年2月---5月）

（1）医院召开全院动员大会，充分认识创建三级甲等医院的重要性和必要性，增强责任感和使命感，明确目标和任务，组织全体职工进一步学习《评审标准》及医院实施方案，提高认识，深刻领会，增强信心。调动全院每一个职工的积极性，步调一致，上下齐心，通力合作，扎扎实实地做好创建工作。

（2）各职能部门、各专业组、各科室按照医院实施方案、各阶段工作安排和要求，结合科室实际情况，制定创建工作计划、月工作安排与落实措施，召开会议，做好宣传发动。

（3）根据医院阶段性工作重点，利用网站、宣传栏、简报及其他新闻媒体等各种形式广泛宣传，营造创建氛围。

2、自查准备阶段（2012年5月－2012年9月）

（1）各职能科室认真按照评审标准与评价细则有计划、有步骤全面落实各项工作。

（2）创建办组织每月召开一次创建联席会议，查找不足，进行整改。

3、自评整改阶段（2012年9月－10月）

（l）各部门、各科室按达标工作的实施进度，要有计划的多次组织自查，不断地查漏补缺，通过努力能得到的分就坚决不丢。

（2）医院统一组织，模拟省评委评审方式，进行一次全院性达标自查，对医院达标工作进行全面考评验收。

（3）根据自查考评验收的得分情况，进一步查漏补缺，充实完善。

4、迎检评审阶段（2012年11月）

（1）根据自查评分情况，填写好相关材料报省卫生厅医院分级管理评审委员会。

（2）全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、过硬的基本功和精湛的技术，迎接省卫生厅评审委员会的领导和专家的考核评审。

（3）安排好联络人员和接待人员。

五、工作方法

1、各科自查：各临床科室及职能科室，根据本科的工作情况，按照评审标准的要求，一条一条对照检查，对没有做到位的工作及时完善，对自己确实难以完成、需要医院支持的以书面形式报“创建办”，由创建办与医院领导协调解决。临床科室与职能科室工作要衍接，各种应征资料要相互对应。

2、评审办督查：评审办工作人员要及时对所分管部门的创建工作进行督查、指导和协调，使全院创建工作顺利进行。

六、团结一心，全面达标

创建三级甲等医院是一项系统工程，内容多、任务重、难度 大、覆盖广，要精心组织，狠抓落实，必须有计划，有步骤稳步 推进。

一是要建立齐抓共管机制，医院党政领导负总责，分管领导 按分工各负其责，各职能科室切实履行职责，全院职工积极参与。

二是医院等级评审办要全面细化评审标准，明确每一项评审 的责任科室和具体责任人、确定完成时间和工作进度。

三是认真抓好落实和督导，加大执行力度，促进上下联动，防止上热下冷。要按照目标管理方法，明确工作任务，完成时间、责任部门和责任人。

四是科主任是创建工作的第一责任人，各科室要每月汇报创 建工作开展情况和进度，做到事事有落实，件件有回音。检查督 导组和等级评审办要定期督导各科室创建工作，定期召开创建工 作分析会，向创建三级甲等医院领导小组汇报工作进程。

五是根据医院评审以评促建，评建并举的要求，各科室在评 审周期内，必须保证各项工作正常进行，保证完成医疗工作的各 项任务和指标。六是要建立责任追究制度。为保证创建工作目标的顺利实 施，要制定严格的奖惩考核办法。把创建工作的各个阶段的工作 做为一项重要内容考核。在创建工作中科室和个人的表现将做为 评先、评优、晋升、职称评定、进修学习等的重要依据。

二0一二年二月五日

第三篇：创建三级甲等医院 提高医院综合竞争力

创建三级甲等医院 提高医院综合竞争力

医院竞争力指能够使医院在某一领域实现持续竞争优势的一系列互补的技能和知识，是面对激烈的医疗市场竞争，通过先进文化与医疗实践的融合而形成的独特的能力。随着社会主义市场经济体制的不断完善，人民群众生活水平的不断提高，医疗保障制度的建立，患者有了更充分的空间选择医院、医生和药店，医疗机构之间的竞争日趋激烈。医院要使自己立于不败之地并保持可持续发展，必须创造出自己医院特有的服务模式，既符合市场，又适合患者。分析了解医院综合竞争力及其影响因素，对构筑医院的综合竞争力具重要意义。

我院自2009年以来，通过创建三级甲等医院，推动了医院的迅速发展，切实提高了我院综合竞争力。

淮南市第一人民医院具有58年的建院历史、优良创业传统和深厚的文化积淀，作为淮南市地区规模最大，实力最强的医院，维护周边地区民众的身心健康是自己义不容辞的使命。几代市一医人发扬“诚信、求实、创新、奉献”的医院精神，励精图治，开拓创新，不断提升医院的社会声誉和竞争力，着力把医院打造成医疗技术精湛、专科特色鲜明、医疗环境优美、管理人性化的现代化三级甲等医院，医院要力争以一流的医疗技术、一流的人文服务，一流的医院管理，更好地为淮南崛起，为淮南民众的卫生事业做出贡献。

同时，我们也要认识到，医院使命乃医院生存发展的根本意义和崇高责任。维护民众健康是维护社会稳定，推动经济发展，提升社会文明程度，促进社会和谐的重要保证，是落实以人为本的科学发展观的重要体现。从这个意义上，我们更加意识到医院所承担社会责任之重大。

自建院以来，医院每位医务人员始终全身心的扑在岗位上，辛勤工作，并通过自己的劳动，开创了良好局面，取得了喜人的业绩，坚持以科学发展观为指导，统领医院发展全局，紧密结合公立医院改革，继续深化医院管理创新，加强学科建设，创新人才管理机制，此时，淮南市第一人民医院以创建三级甲等医院为契机，强化服务内涵、提高服务质量，增加我院的核心竞争力，更加稳固了淮南市第一人民医院在全市及周边地区人民群众心中的形象！

针对我院制定的“创建三甲”的总体目标，三甲办围绕“创建三甲，提高质量，强化素质”的总体思路，认真宣传创建三甲的重要意义，提高各级医务人员对创建的正确认识，把创建工作与强化服务内涵、提高服务质量，增加我院的核心竞争力有机结合起来，通过层层发动、层层动员，苦抓真练、严查严管等措施。广大医务同事的整体素质有了较大幅度提高，在三甲预评审中得到了各位评审专家的肯定。

医院已经启动了创三甲工作，正在有序推进，这是好的开始。但是！创建三级甲等医院，是一项系统工程，不是哪一个部门、哪几个人的事，全院上下要牢固树立“一盘棋”的思想，在院领导及创三甲领导小组的统一领导下，各司其职，各尽其责，群策群力。各个科室要深刻领会《安徽省三级综合医院评审标准》（2010、2011版），吃透文件精神，从医院管理、医疗管理、护理管理、医技管理及感染管理等五个方面，细化分解各项任务。

在市各级领导的关怀下，调整了以分管市长为组长的创建三级甲等医院领导小组和办公室, 加强了对创建工作的领导。

一、以创建推进医院管理更加规范

“苟利天下生死以，岂因祸福避趋之”，常作为献身民族和国家有志之士的誓言。作为医院管理者，我们一定要：为民任职，造福四方，应以实现周边百姓健康福祉为责任，为医院的长远发展为目标。

病人满意：医学的本源是为人类解除病痛，病人的需求是医院的服务主题。管理者要时刻牢记：医院的服务对象是病人，医院的一切工作应以病人是否满意作为衡量的最终标准。

职工满意：医院职工拥有一种职业幸福感是病人满意的内在基础，也是人文管理的追求。医院管理者应把为职工提供良好的学习、工作环境，搭建事业发展的平台，关心他们的健康和生活作为自己的基本职责。

社会满意：通过病人满意、职工满意，实现和谐医院的目标，为构建一个健康、文明、和谐的社会做出我们的努力，这是医院管理工作的出发点和落脚点，也是我们医院管理者的崇高职责和至上追求。

医院发展：淮南市第一人民医院是淮南人民心目中的健康守护神，也是淮南市第一人民医院人实现人生价值的平台，是心系千百名职工家庭的生命之舟。作为肩负党和人民以及全体职工重托的医院管理者，须时刻如履薄冰、恪尽职守，把建设好发展好淮南市第一人民医院铭记心间。

建立健全科主任综合目标责任制和护士长工作目标责任制管理体系；扎实开展临床路径工作，经卫生厅批准我院有六个科室为临床路径试点科室，开展了20个病种临床路径；狠抓医疗核心制度的落实，定期开展医护质量督查，切实提高医疗质量；将创建工作与“医院管理年”、“医疗质量万里行”等活动相结合，严格执行医疗服务要素准入制度，依法执业。结合创建工作，进一步完善医疗技术质量、服务质量的系统化质量管理模式，强化了各级各类人员的岗位职责。

二、以创建提升医院人才质量

用人当以德才兼备为要。这不仅是一座医院的用人之道，关系到医院长远发展的大计；而且也是一座医院倡导什么，树立什么的重要标志，对能否形成医院良好的文化和风气起着至关重要的作用。

人无完人，金无足赤。在人力资源的管理工作中，要从医院事业发展出发，兼容并包，不拘一格选拔人才。既要立足自身培养，又要吸纳外界人才；不求为我所有，但求为我所用。

要爱护人才，为他们搭建成长进步、发挥潜能、施展才华的平台。要用事业吸引人，用待遇留住人，用情感凝聚人。

充分看到医院每个职工的长处，“丢弃保守和偏见，人才就站在你的面前”，在使用上一定要避其所短，扬其所长，唯才是用，人尽其才。

医院从战略高度重视人才梯队建设，“十一五”期间先后引进实用专业人才92人，引进硕士研究生33人，晋升副高以上职称57人（正高14人）。通过大力引进和培养学科带头人，加强重点学科建设，辐射带动薄弱学科，使“三甲”必备学科快速发展。

发扬淮南市第一人民医院重视人才的优良传统，充分发挥学科带头人的作用，推进专科建设、重视人才的培养和引进，形成医疗、科研、行政和管理的人才梯队，这是做好医院各项工作，使医院得以持续发展的基础。倡导严谨作风，讲究精细管理，完善业务制度，强化质量安全意识，不断提高职工队伍的素质，使医院各项工作的质量得到切实保证。这是医院永恒的主题，也是医院的生存之本。坚持以人为本，贯彻全面、协调、可持续的科学发展观，以更好的社会效益和经济效益，赢得社会的赞誉和患者的忠诚度，满足职工个人价值实现和生活不断改善的合理要求，增加职业幸福感，使医院赢得健康可持续的发展。

三、以创建促进医院建设发展

医院拥有GE Light Speed164排螺旋CT、SIEMENS ARTIS FA 数字减影血管造影系统、OPEN MARK-Ⅱ核磁共振仪、AGFA CR系统、PHILIPS IE33彩超、GEVV7 Pro彩超、德灵Rex-Max 型全自动生化分析仪、骨密度仪、Sysmex2000i五分类血球分析仪等先进大中型医疗设备，为临床检查诊断准确、快速、高效提供了有力保障。

积极推进住院医规范化培训和抗菌药物专项整治工作。院感染管理委员会建立健全各项规章制度，强化重点科室管理。淮南市第一人民医院新病房大楼是淮南市重点建设的一项民生工程，建筑面积4.2万平方米，楼高21层，设置床位760张，配有15个洁净层流手术间和设施先进的消毒供应中心、输液配置中心等，中心吸引、中心供氧、中央空调、床头传呼系统以及数字智能化系统一应俱全。医院还特别免费为每个床位配备了多功能陪护椅，极大方便了患者家属陪护。新病房大楼的启用将显著提升医院的总体实力、医疗服务水平和科教研能力，掀开了医院规模发展、内涵发展和可持续发展的崭新一页。

四、以创建构建和谐医患关系

门诊部设立咨询服务台，提供咨询、导诊、饮水、推车、轮椅等便民服务，采取电话、网络等多种形式预约挂号。开展入院病人全程陪护、住院病人陪检、手术病人术前访视及腕带身份确认、手术室准入管理、产后康复、出院病人电话回访等多项护理服务。

为更好的帮助患者进行自我疾病管理，定期组织病友会进行健康保健教育学习，通过医院门诊及媒体各种方式进行召集在我院住院的患者，并对患者进行义诊，这种病友会的形式生动活泼，一次又一次的病友会，帮助了更多的患者进一步了诊治知识和健康保健知识，通过病友会的医患互动，使更多的病友获得疾病的预防知识，同时促进医护人员和患者之间及患者与患者之间的相互联系与交流，进一步加强沟通，增进友谊，深受参会的病友欢迎和称赞。

积极开展优质护理服务示范病区活动，服务大众升入人心，医院多次到患者和家属的感谢信、表扬信、锦旗、牌匾等认可，打造专业、优质、温馨的服务品牌形象。

五、丰富服务理念，促进了医院文化氛围建设

将新的文化理念融入医疗服务之中，积极营造“以人为本”的医院文化氛围。

服务理念是一座医院的品牌，是医院在患者心目中的形象。“ 视患如亲 追求卓越” 是淮南市第一人民医院核心价值观和医院精神在医疗服务中的完美体现。视患如亲，是一种医患之间的“ 至善”境界。视患如亲，就是要铭记“医乃仁术”、“仁者爱人”的古训，把善良作为行医的首则：视患如亲，就是要在与病痛的抗争中建立起携手同行、友爱尊重的医患关系，把设身处地与无微不至的关怀带给患者。追求卓越，反映出淮南市第一人民医院人在为患者服务中的一种美好的向往、一种崇高的努力。

“诚信、求实、创新、奉献”的医院精神我们铭刻心中，时刻关注医学的进展，关注患者的健康需求，在专业技术上不断创新，在医疗服务上不断改进，精诚再精诚、精湛再精湛。让淮南市及周边的人民群众，在我们医院享受到拥有更高技术含量、更富有人性化色彩的医疗服务。

实施文化管理战略，通过理念系统、行为系统和视觉系统的建设树立起淮南市第一人民医院鲜明的良好形象。在医院培育高尚的文化环境和氛围，让患者和社会通过医疗服务，通过医务人员的一言一行感受到医院优秀的文化，在百姓中树立起良好的口碑，形成无形的淮南市第一人民医院品牌。

六、以作为赢得社会的认可

作为政府举办的公立非营业性医院，成功应对了2003年“非典”疫情、2006年特大洪涝灾害、2007年手足口病、问题奶粉事件、救治国宝大熊猫及2008年组织抗震救灾医疗队远赴四川青川县奋战抗震救灾第一线等一系列突发公共事件及应急救治工作，2009年6月成功救治安徽省首例甲型H1N1流感病人，2011年1月21日，我院组织医疗队赴曹庵开展“红红火火过大年”主题志愿活动，为当地群众开展免费测量体重、血压和义诊咨询，并现场发放部分常用药品，受到群众的欢迎。

于今年开展的“万名医师支援农村卫生工程”，并先后接受了两期藏医进修培训及对凤台县人民医院、淮南市第五人民医院的对口医疗支援和帮扶。

只有对社会负责任，才能得民心；得了民心，也就为医院打造了一支打不败、拖不挎、战无不胜的团结队伍，而这支用优秀医院文化武装起来的队伍才是医院真正的核心竞争力。

在这创建三级甲等医院的紧要时刻，人人都能充分认识到创建三甲医院对医院发展的重要性和紧迫性。以创建三甲医院为契机，提高自我素质，加强业务能力，提升个人，塑造医院形象，为创建三甲医院和打造现代化医院而不懈奋斗！从事医学事业，须立志以“精 诚”精神为之。精诚所至，金石为开。为人追求真诚质朴，从业、治学讲究精益求精。

“至 善”者，境界完美之意也。源于《大学》中“大学之道，在明明德，在亲民，在止于至善。”为医者，以生命和健康为对象，要善行天下、殚精竭虑，这是职业信仰之根；在专业技术和人文修养的融合上，要追求至善至美的境界，这是职业品质之本。

创建三级甲等医院，是淮南市第一人民医院几代人的奋斗目标；创建“百姓满意的三甲医院”，则是淮南市第一人民医院人在事业发展上给自己提出的更高追求。

这里的“百姓满意”，是淮南市第一人民医院人实践以人为本的科学发展观，追求人文医学真谛的体现；是淮南市第一人民医院人不仅要实现让百姓在医疗质量与安全上满意，在医疗服务与价格上满意，还要在人文环境与管理上满意的更高目标。

我们相信，只要大家统一思想、明确目标、坚定信心、扎实苦干、敢于创新，有我们的共同努力；在院领导的指挥下，全院职工奋力拼搏，创建三甲医院的目标就一定能实现，医院的宏伟蓝图就一定能实现！

第四篇：创建三级医院实施方案

连州市人民医院创建三级医院实施方案

创建办

根据省卫生厅的粤卫【2010】35号文和清远市卫生局的《医疗机构设置规划》，我院获得申报三级医院的资格，为了创建成功，制定实施方案如下：

一、指导思想

以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，全面落实科学发展观，按照创先争优活动的要求，紧密围绕建成三级医院这一目标，以提高医疗质量，深化内涵建设，优化医疗服务，降低运行成本为重点，加强医院软件、硬件建设，实现医院发展的新突破。

二、组织保证

1．创建工作实行院长挂帅、分管领导主抓，职能部门及各科室各负其责的工作责任制。医院成立创建工作委员会，院长任主任，其他院领导任副主任，相关职能科室负责人为成员，全面负责创建三甲医院工作的领导、组织及指挥工作，做好创建过程中与政府、卫生行政主管部门及各相关单位的请示协调运作工作。

2．创建办公室在医院创建工作委员会的领导下，负责创建三甲医院的具体工作，制订全院创建实施方案、各阶段工作安排和工作要求，督促指导、检查考核创建工作，收集整理、汇总分析各类资料信息，作好上下反馈，完成创建所需的各种报表及其他相关资料。

3．全院分为管理、医疗、护理、院感、医技、信息、后勤设备、财务八大组，由各职能部门负责，按照《广东省三级综合医院评审新标准》做好各专业组创建实施、自查整改、评审迎检工作。

4．各职能部门、各科要根据医院创建实施方案、各阶段工作安排和要求，及时进行布置、落实，加大督促指导、检查考核力度，作好资料的收集整理、建册归档工作。

5．全院各科室在医院创建工作委员会的统一部署下，在科主任和护士长的具体负责下，责任到人，有计划、有步骤地完成本科室的创建计划、医院阶段性工作安排及相关资料准备工作。

6．医院的党员、共青团员要在创建工作中起好模范带头作用，团结全院职工，为创三级医院作出贡献。

三、工作目标

对照三级医院评审标准，查找自身不足，全院齐心协力，争取用3-4年的时间顺利通过三级医院评审。

四、实施计划

（一）准备阶段：（2010年10月---2010年12月）

1、成立创建三级医院工作委员会和创建三级医院办公室。

2、召开动员大会，提高全体职工的思想认识，了解创建的目的和创建成功后对医院发展的作用。

3、做好整体规划，向市人民政府、市卫生局申请病床编制、人员编制，合理设置相应的科室。

4、组织全体中层干部学习标准，分解职责，要求各部门对照三级医院的标准进行自查，逐条比对，找出差距，制定详细的创建三级医院工作计划，完成时间表，各项工作的责任人。尤其对差距较大的项目，要有相应的达标措施。科室通过努力能完成的项目，要指派专人负责，限期完成。需要医院统一解决的问题或项目，要列出问题或项目的名称及解决的意见建议2010年12月15日前报创建办。各科室、各专业无权放弃任何一个项目的分值。

5、从2010年10月份开始按照三级医院的要求准备资料，各种委员会按照要求进行活动，并规范记录。

（二）实施阶段：（2011年1月-----2013年12月）

各科室按照三级医院的标准做好引进人才、专科建设、重点专科申报评审、正高职称申报、科研、教学、论文等工作。各科室主任、护士长要认真组织实施创建工作计划，对照《评审标准》，把本科室、本专业要求的全部标准排项分析，逐条落实，责任到人。按照三级医院的规范要求开展临床工作。结合医院的具体情况，加大管理力度，按照职能抓好、落实好以下工作，每月有工作重点，每月检查考核。

1、严格依法执业，实施规范管理。严格执行医疗卫生管理法律法规、诊疗护理规范与常规，认真落实《连州市人民医院各级各类人员岗位职责》及《医院工作制度》，进一步完善考核约束机制，坚持实施医院、职能部门—科室三级考评，实现制度管理，规范管理。

2、合理设置医院组织机构，建立完善“科学、民主、法治”的决策机制。按照新标准完善组织机构的合理设置，保证高效运行，满足医院各项工作需要。实行院长负责制，认真落实院科两级管理责任制，院长是医院质量与安全管理第一责任人，科主任是科室质量与安全管理的第一责任人，护士长是科室护理质量与安全管理的第一责任人，坚持科学民主依法决策，认真推行院务公开和科务公开，把以人为本贯穿于整个管理工作中，充分

发挥各级管理干部和全院职工的积极性，加强协作和协调，充分发挥医院整体管理效能。

3、发挥医院二级质量管理组织作用。充分发挥医院质量管理委员会以及医疗质量、护理质量、医疗设备、药事、医院感染、教学、科技等管理委员会的职能和作用；医院、科室各级质量管理组织要充分履行职责，按照三级综合医院的标准认真开展质量管理活动。质量管理记录要反映出计划、实施、控制、评价、反馈、改进的全过程，尤其要反映出环节质量的控制过程、质量的持续改进过程。

4、加强细节管理，全面提高工作质量。全院各职能部门、各科室要大力倡导求真务实、认真严谨的工作作风，认真落实《广东省医院评审标准与评价细则（三级综合医院）》，加强基础医疗护理质量和安全管理，要把缺陷管理作为最基础的管理手段，鼓励非惩罚的不良事件报告，以查找缺陷为手段，以整改缺陷为目标，强化零缺陷意识，对生命高度负责，全面提高医院各项工作质量。强化人人从我做起，从细节做起，做细、做实、做严各项工作。

5、统筹协调，推进学科建设。医院各专业、各学科要对自身实际情况进行测评，并与市内、省内水平进行比较，充分评估本学科的现状，找出优势、不足、机遇和挑战。注重实用性、先进性、可行性，提出本学科的建设计划。计划中应有具体的标志性技术和实现技术需采取的措施以及阶段性任务指标。医院学术委员会要对各学科上报的评估材料和提出的建设计划进行评议，并形成医院重点学科推荐意见及学科总体建设规划意见。医院办公会最后统筹确定重点学科和学科总体建设规划，依此遴选各学科带头人。职能部门据此完善相应的人才培养、设备设施装备、管理等配套方案。围绕“人才、学科、团队”三位一体的管理模式，协同各学科团队管理，强力推进医院整体技术水平的提高，促进医院各学科的可持续发展。

6、加强财务管理，改善基础保障设施。认真落实三级医院财务管理和信息管理的要求；进一步加强住院环境、后勤配套实施的改造，着力为病人及工作人员营造良好的就医和工作环境。

7、强化培训，提高职工整体素质。认真落实“三基三严”培训、急救技术的培训、专科医师外出进修培训、医师规范化培训及3年内护士规范化培训工作，进一步强化法律法规知识的培训学习，每年对院领导、职能科长、科室主任、护士长进行法律、法规的理论考试一次，45岁以下的医务人员进行相应的理论与技能的考试一次，要求达标率100%。

8、开展优质服务，提高服务水平。全院职工要进一步转变思想观念，以病人为中心, 强化自律、慎独意识，规范医疗行为，改进服务作风，做细、做实、做严各项工作，持续改进医疗护理服务质量，保证医疗安全，为患者提供人性化、优质和安全的医疗服务。

（三）总结、申报、评审阶段：（2014年1月---2014年12月）

1、各部门对照标准进行自查，模拟评审，医院统一组织，模拟省评委评审方式，分8个专业组进行一次全院性达标自查，对医院达标工作进行全面考评验收。

2、归类各类资料，书写自评评审报告、自查评分结果、填写《广东省医院等级评审申请书》报省卫生厅申请评审。

3、申报评审成功后进行总结、表彰。

2010年9月15日

第五篇：医院创建三级传染病医院实施方案

镇江市第三人民医院创建三级传染病医院实施方案

为确保创建三级传染病医院任务的全面完成，根据《江苏省三级传染病医院评价标准与细则》要求，特制订本实施方案。

一、指导思想

以科学发展观为指导，紧紧围绕医院改革、建设和发展这一中心任务，通过三级传染病医院的创建，全面推进医院现代化、标准化、规范化建设，提高医院管理水平和服务质量，更好地为广大患者服务。

二、工作方案

（一）健全组织

医院成立三级传染病医院创建领导小组和工作小组，工作小组由创建办和各专业组组成。实行院科二级负责制和谁主管，谁负责负责的原则。领导小组主要负责创建工作的动员、分工、协调和检查；创建办负责三级传染病医院评价标准与细则的分解，进度跟踪，各专业组的协调，信息上报、汇总和对外联络接待等工作，各专业组对照标准与细则负责各自分工内的工作。各专业组定期组织自查，自评、自纠工作，分管领导做好定期督查工作。具体分工如下：

领导小组：

组长：张红光徐荣庆

副组长：严金二徐青龙花长松

成员：各职能部门负责人和临床医技行政后勤班组负责人

创建办：

主任：严金二

副主任：黄春晓

成员：主要职能部门负责人

专业组：

行政管理组：由院办负责，相关科室主动配合。做好组织机构和体制、依法执业、各项规章制度、人力资源、应急管理、教学科研和财务管理考核等工作。

医疗质量组：由医务科护理部负责，各临床医技科室主动配合。健全院科二级质量管理组织，落实医疗核心制度，做好各专业科室质量管理和持续改进，三基培训，处方药品管理，病历管理等工作。临床诊疗技术建全，并管理规范。

医疗服务组：由门诊部负责，人事、财务等相关科室主动配合。规范服务流程和服务行为，做好满意度调查，文化建设和医德医风等工作。

人才信息设备组：由医务科负责，人事、设备、信息等相关科室主动配合。做好人才管理，继续教育、信息安全管理维护，医疗设备运行管理维修等工作。

基础设施组：由总务科负责，相关科室积极配合。做好总务后勤管理，物资管理，基建管理，安全生产，基础设施等工作。

（二）工作安排

整个创建工作分二个阶段，即准备阶段和迎评阶段。准备阶段要求明年3月底前完成全院各类资料台帐的准备工作，同时向江苏省卫生厅提出书面申请；一旦省卫生厅同意我院创建三级传染病医院则进入迎评阶段。在迎评阶段要求完成创建三级传染病医院的汇报材料和医院专题录像片制

作，对全院的台帐资料再一次全面检查，确保准确、完整、规范。具体工作要求和进度如下：

1、准备阶段

1.12010年1月15日前：把标准与细则及相关内容分解落实到各职能部门和业务科室，进一步学习省三级传染病医院评价标准与细则。建立创建目录。召开创建三级传染病动员大会，做到个个知晓，人人参与。

聘请兄弟医院的专家介绍创建做法，组织人员外出学习，借鉴别人的成功经验。

1.22010年2月10日前：对我院前一阶段创建工作进行摸底，分析存在问题，提出整改方案，并定期跟踪检查和评估。

要求全院各科室等要按照院创建办下达的任务和标准，认真做好前三年的各项台帐资料（电子文档）。

完成医院的法律法规的汇编工作和各项制度、职责、规范的编印工作。

全面开展对病案、处方的质控和检查。重点专科、学科要按开展的技术项目准备好台帐和病历资料。

定期开展三基三严考试。开展阶段性自查自评自纠工作。

1.32010年3月15日前，继续推进创建各项工作，针对检查、督查中存在的问题，组织整改，着重解决重点、难点问题。

对全院创建工作台帐进行一次全面的收集和梳理，制定全院的台帐总目录及编号。

全面完成各重点专科、学科及一般科室规定的医疗技术项目所必备的病历整改工作，并做好编号，以备检查。

组织对全院职工法律法规、工作制度、岗位职责的强化培训与考核。再次开展阶段性自查自评自纠工作。

1.42010年3月底前，请有关专家对全院创建工作进行模拟检查和满意度调查，并在此基础上评估，分析存在的问题，提出整改措施，并向院创建领导小组汇报整体工作情况。完成创建三级传染病医院书面申请。

2、迎评阶段

从同意评审后开始到检查组到来，要求完成三院专题录像片制作和所有创建三级传染病的汇报材料。

对全院的台帐最后一次检查，确保台帐资料准确、完整、规范。

组织三基理论和操作模拟考试，对重点科室和人员加强辅导和帮助。

成立行政、医疗、护理、医技、后勤等接待小组，制作接待细则，同时做好检查团成员的食宿安排，确保评审顺利通过。

三、工作要求

创建三级传染病医院工作是一项复杂而又庞大的工程，是规范医院管理，提高医疗质量和服务水平的有力举措，也是摆在全院各级干部和职工面前的光荣的历史使命。为此，要求全院职工人人参与创建，个个努力争先。为顺利实现创建三级传染病的工作目标，现将工作要求规定如下：

1、提高认识，克服畏难情绪。要坚定信心，全力以赴做好创建工作。医院各级干部和职工，要以高度的责任心、事业心和使命感，投入到创建工作中去。要发扬三院特别能吃苦，特别能战斗的团队精神，以满腔热情的工作姿态迎接评审。

2、创建工作实行院科二级负责制和谁主管谁负责的原则。各部门各科室各班组、各级各类工作人员要从医院的大局出发，扎扎实实地抓好抓细创建工作，确保自己所分管的、所从事的各项工作按高标准、严要求做好。同时加强各科室间的分工协作，严禁推诿、扯皮的事情发生。对创建过程中表现优秀的科室、班组，医院给予重奖，对延误创建工作，应达标而未达标的科室和个人，给予处罚，同时追究领导责任。

3、各科室台帐资料要充实统一规范。要在创建办的指导下，按照标准和细则要求充实台账资料，要克服侥幸心理，做到不漏项、不缺项，本着缺什么，补什么，认真做好各类台帐资料的收集、整理、保管和编号工作。要克服急躁情绪、畏难情绪，力争把各项工作做细、做透、做实。涉及制度性、质量性等内涵建设的标准，要持之以恒，抓紧不放。布置的各阶段性工作要跟上进度，必须在规定时间内完成。

4.加强对创建工作的督查考核。分管领导和创建办要按计划定期进行阶段性检查和考核，把各科室好的做法及时推广运用；对创建工作中存在的问题及时指出整改。对工作敷衍了事，将严肃批评，及时调整。

总之，创建工作既是省卫生厅、市卫生局的要求，更是医院生存和长远可持续发展的要求，决不能流于形式，做表面文章。医院要通过创建工作，达到“以评促建、以评促改、以评促管”的目的，把整个医院的医疗质量、医疗服务提升到新的层次和高度，以保证顺利通过上级部门的评审。