2011.11.28放射诊断科医疗质量与安全细则(部定稿)

第一篇：2011.11.28放射诊断科医疗质量与安全细则(部定稿)

放射诊断科

第一章 门诊X线检查管理体系

第一节 X线检查质量管理

一、X线检查质量管理

1、制定正确使用X线检查设备的规章制度与操作规范。

2、对入科各类工作人员，在上岗前应经专门培训，必须掌握X线检查设备的基本知识和如何正确使用，考试合格后方可上岗。

3、DR线技师必须能熟练掌握各种型号不同DR机器的硬件性能与各拍照部位，做到灵活运用，熟练操作；

4、严格按开关机程序进行开关机；

5、严格按常规投照条件检查病人，不可改动任何部位的投照参数；

6、检查前仔细阅览申请单，了解患者检查的目的和要求，一定要进行六对，对姓名、年龄、性别、费别、门诊号及PACS影像号；

7、摆位要准确、快速，安全；

8、检查前，患者要做好一切准备，不可带任何损害机器的危险物品进入；

9、DR检查严格按照检查申请单的要求进行检查部位的拍照，不可以出现左右方向错误，做到检查保质保量，在检查中如有不清楚的问题及时向上级技师或影像医生汇报，以求得妥善解决；

10、在检查过程中，从观察窗发现患者有出现恐惧或发生不安全的问题时，应及时终止检查；

11、检查期间，如发现患者有过敏反应的症状，应立刻停止检查通知医生与护士进行过敏反应的处理抢救工作；

12、检查完毕后，负责每一位病人的“确认”工作，以便DR影像能及时传到影像网络上；

13、当班技师必须检查机器状态，以监控机器的运行情况

14、操作机器人员要不断学习和更新DR成像技术知识，以便更好地操作机器.二、数字化X线照片优劣评定标准

1、甲类片：

①位置正确，左右对称

②无人为之异常阴影 ③对比度适当 ④黑化度满意理想 ⑤良好的清晰度 ⑥失真度在最小限度内，以上即为甲级片，要求甲级片率≥95%。

2、乙类片：①位置正确，左右对称； ②无人为之异常阴影 ③对比度，黑化度均不理想适当

④失真度增大

3、丙类片①位置偏斜 ②失真增大 ③对比度、黑化度、清晰度均不理想，细微组织结构模糊，但不影响诊断。

4、废片

①位置不正 ②失真度在最大范围内 ③不符合诊断要求。

第二节 X线检查设备管理细则

X线检查设备属大型贵重精密医疗设备，为保持X线检查设备正常运转，提高其使用效率和延长使用寿命，加强X线检查设备的正确使用和常规保养是非常必要的，也是放射科各类使用和维修工程人员的职责。

一、正确使用

1、制定正确使用X线检查设备的严格规章制度。放射科领导和工程人员应监督各类使用人员，加强管理。

2、对入科各类工作人员，在上岗前应经专门培训，必须掌握X线检查设备的基本知识和如何正确使用，考试合格后方可上岗。

3、由于X线检查设备种类繁多，结构和性能差别较大。因此，每个使用人员在操作不同X线检查设备时，应首先了解该设备的主要结构和性能，做到心中有数后方能上机操作，操作时应严格按操作程序或步骤进行，绝不可随心所欲。

4、在当天首次使用X线检查设备时，应对X线管进行必要的老化训练，切勿突然大容量曝光，以免X线管损坏。

5、在摄影暴光过程中，不得改变任何摄影曝光参数，以防产生严重后果。

6、严禁连续大容量和超负荷使用。

7、在操作设备或曝光过程中应认真观察控制台各仪表工作是否正常，其它各电路或机件有否不正常声音，发现问题应立即停止操作或暴光，及时通知维修工作人员或上报。

8、禁止频繁开启和切断设备电源，开关电源是会对电子元件产生很大的浪涌电流使其易于损坏。

二、常规保养

常规保养是针对使用人员的，在平时工作中应做到以下几点

1、保持机房通风良好和设备干湿度的要求。特别是湿度不能超出允许范围，否则容量造成机械部件生锈，引起机械活动不灵。电路参数发生改变，元件易于损坏，这在南方尤为重要。在用空调的机房，使用设备通电之前必须先启动空调工作15MIN以上。在清扫机房时尽量少用水。清洁设备时，不要用湿布，使设备保持干燥。

2、工作开始前和结束后，应做好机房和设备清洁卫生，防止灰尘进入机内。设备应有防尘布罩，以保其清洁。

3、在使用过程中，随时注意是否有不正常现象出现。如机械活动部分是否灵活，固定部分是否有松动，运站声音是否正常，X线管管套是否漏油，管套表面温度正常否等。若发现异常现象，应立即停机，通知维修工作人员采取措施进行必要处理之后方能在使用。

4、操作要仔细、轻、稳、严禁野蛮操作使用。

第三节 X线放射防护细则

一、对放射工作人员的防护

1、工作人员必须佩戴个人工作剂量笔，有效掌握个人吸收剂量。有脱发，乏力，牙龈出血等状况，及时做相应的检查。

2、定期进行健康检查。

3、X线设备的操作必须在屏蔽防护合格下进行，给病人做检查时，一定要关好机房门。

二、对病人及家属的防护

1、X线检查要规范化，尽量要减少不必要的曝光；

2、对小孩或不自主动作的病人最好在安定的情况下进行检查，以减少不必要的重复检查；需要陪伴人员时，必须要穿上铅防护衣，并尽量离X线管远一些；

3、如有孕妇必须要检查时，一定要做好解释工作，在患者同意的情况下进行检查；一定要做好防护，只露出被检部位，减少不必要的重复检查。

4、在不影响诊断的前提下，应尽量用小的照射野，对不同的检

5、对被检查的病人要做好照射野以外部位的射线防护；定期检测机房是否存在射线的泄漏情况，做好对操作人员以及其它人员的X线防护。

第四节 门诊X线检查工作流程管理

查个体必须要给予相应的曝光条件；

第五节 门诊值班安全管理

1、值班人员按时交接班，全面负责机房、水、电和机器的安全；

2、核对并录入信息后，快速准确按申请单要求做好检查，并将胶片及时发放给患者。将检查信息和图像及时上传到PASS.3、值班期间，无论是白班和晚班若不是特殊任务不可独自开机检查病人，非本室人员不得使用机器；

4、值班期间不可擅离职守，不可出现脱岗现象，在值班室不可接待朋友，喝酒，抽烟，打牌，聊天嬉戏，不可在值班电脑玩游戏；

5、若有特殊情况不能处理的的问题应及时向科、部、院值班领导汇报；

值班人员第二天早晨必须按时开机和预热校准机器，保障第二天的机器的正常运转；

6、若机器出现故障时，及时将故障现象记录下来，向组长和工程师汇报，以便机器能得到及时的维护；

7、值班人员负责记录当班时科室的情况，在医疗值班本上做好当班记录，坚持交接班制度。

8、注意整理好值班室，保持清洁卫生；

9，必须与下一班次值班员当面交接班后方可离开。

第二章 CT检查管理体系

第一节 CT影像质量管理体系

一、影像检查质量管理

１、CT技师必须能熟练掌握每台CT机的各项性能和各部位的扫描程序，以及扫描参数在不扫描方式下的灵活运用，能够独立完成各个检查部位的扫描操作；

2、加强人体各系统的解剖结构功能、CT扫描新技术和CT影像诊断知识的学习，力争高质量地完成每日的患者扫描任务；

3、每天检查开始前要进行球管预热、机器校准；

4、检查前仔细阅读申请单，了解患者检查的目的和要求，一定要进行六对，（对姓名、年龄、性别、费别、门诊号、检查部位）；检查前向病人简述扫描的安全性和过程，消除病人的恐惧心理和顾虑，对于易动或精细的扫描部位应设法固定，将病人体位放置舒适；对于不合作的病人，躁动不安或意识丧失的病人给予镇定剂，对于婴幼儿要口服10％的水合氯醛使之在自然睡眠下进行检查，防止产生运动伪影；特别是需增强扫描患者，受检前工作人员必须在了解其有无碘过敏史同时向受检者充分告知检查可能出现的后果（详细见增强知情同意书）以及检查前的准备事项（增强扫描前4~6小时空腹）。

5、摆位要准确、快速；去除患者身上的金属异物，必要时做好呼吸训练方可开始检查。

6、检查时严格按照检查申请单的要求进行检查部位的扫描，不可错扫、漏扫和多扫，在扫描中如有不清楚的问题及时向上级技师或影像医生汇报，以求得妥善解决；

7、在扫描过程中，从观察窗发现患者有出现恐惧或发生不安全的问题时，应及时终止扫描；

8、四肢的检查要进行双侧同时扫描；体位、方向以及是否是增强扫描一定要准确标明；

9、扫描结束后，如必要，一定要进行部位病变的减薄或高分辨扫描或后处理重建；对待老弱及病重的病人一定要协助他下检查床并搀扶离开扫描室；

10、要熟悉PACS下的整个工作程序，尤其要做到扫描机器病人影像数据的维护，在完成当日所有扫描工作后，应把当日的扫描影像信息全部传输到PACS中，然后清理出磁盘空间为下一个工作日的检查工作做好准备；

11、服务热情，态度谦和，语言文明礼貌，对病人的询问要耐心回答，不可生冷硬拒绝病人，不可与患者争吵；

二、影像照片质量管理：

1、为了不断提高本科技术人员的摄片质量和责任感，保证Ｘ线的诊断准确性和临床诊断可靠性，每天拍摄的照片采取民主评片制，以使本科技术人员在每日的实践中取长补短，以资达到共同提高。

2、CT 优劣照片评比标准

⑴甲类片：

①位置正确，左右对称

②无人为之异常阴影 ③对比度适当 ④黑化度满意理想 ⑤良好的清晰度 ⑥失真度在最小限度内，以上即为甲级片，要求甲级片率≥95%。

⑵乙类片：①位置正确，左右对称； ②无人为之异常阴影 ③对比度，黑化度均不理想适当

④失真度增大

⑶丙类片

①位置偏斜 ②失真增大 ③对比度、黑化度、清晰度均不理想，细微组织结构模糊，但不影响诊断。

⑷废片

①位置不正 ②失真度在最大范围内 ③图像不符合诊断要求。

第二节 CT设备管理细则

一、CT机器操作规程

1、操作人员必须接受上岗前技术训练与考核，熟悉所用CT基本结构、设备规格、各项性能、操作程序及紧急处理流程灯。

2、操作前，应先检查室内清洁情况，注意防尘，了解电源情况、室内温度和湿度。

3、开机程序应按所用CT机的说明和规定执行。

4、检查患者时要注意以下几点：

(1)认真审阅申请单，核对患者门诊号、姓名、性别、并使、检查部位。

(2)扫描时要尽量减少影响图像质量的因素，选择合适的窗宽、窗位和像素；排除噪声和伪影产生的种种情况。

(3)对一些需要患者配合的检查一定要对患者进行适当的训练，直到患者配合满意为止。

(4)正确摆位定位，选择最佳扫描参数进行扫描。(5)检查结束后，要确保患者图像及时上传PACS系统。

5、对婴幼儿、未成年人及育龄人员应做好必要的防护。

6、扫描时，应注意CT机运转状态和患者情况。如发现异常，应立即停止扫描，并切断电源。

7、关机步骤应按各型机器说明书规定执行。

8、每次工作结束后，应清洁地面，使用物件应还原处。

二、CT机器管理制度

1、操作人员必须熟悉CT机器的基本结构、设备规格、各项性能、操作程序及紧急处理流程等。

2、操作前，应检查并做好全室清洁，了解电源情况，保证室内达到设备使用需要的湿度、温度。

3、开关机程序应按使用CT机器的说明和规定严格执行，不得违规操作。

4、为确保获得高质量的图像，每日至少要做一次校准(check—up)。

5、在操作过程中，应随时注意CT机的运转状态，发现异常情况，应立即停止扫描，并及时报告维修人员，待检查和修复后方可继续使用，并将发生故障的原因及处理经过详细记录在《CT维修登记本》上。

6、配合维修人员定期对CT机器进行保养、维护及检修，使机器处于最佳工作状态，保证图像清晰、分辨率高、噪音小、各项数据准确，以获得高质量的检查效果。

第三节 CT剂量防护细则

1、CT检查要规范化，尽量要减少不必要的CT扫描；

2、训练病人对扫描的合作，对小孩或不自主动作的病人最好在安定的情况下进行扫描，以减少不必要的重复检查；

3、需要陪伴人员时，必须要穿上铅防护衣，并尽量离X线管远一些；

4、在不影响诊断的前提下，应尽量用小的扫描野和较低的扫描剂

量

5、对被检查的病人要做好扫描野以外部位的射线防护；

6、定期检测CT机房是否存在射线的泄漏情况，做好对操作人对不同的检查个体必须要给予相应的曝光条件；，员以及其它病人的X线防护。

第四节 CT检查工作流程管理

CT检查流程图第五节 CT值班安全管理

1、值班人员按时接班，全面负责（1）CT室营房、水、电和机器的安全；（2）完成当日三维重建的后处理工作；（3）完成晚上夜间门诊和心血管急诊的检查工作；

2、晚10点及时清理滞留人员并锁好大门，检查登记台、机房设备电脑关机后方可休息；

3、值班期间不可擅离职守，严守工作岗位；

4、值班期间不可带人在值班室聊天嬉戏，不可在值班电脑玩游戏；

5、若有特殊情况不能处理的的问题应及时向科、部、院值班领导汇报；值班人员第二天早晨必须按时开机和预热校准机器，保障第二天的机器的正常运转；

6、若机器出现故障时，及时将故障现象记录下来；

7、值班人员负责记录当班时科室的情况，在医疗值班本上做好当班记录，坚持交接班制度。

8、注意整理好值班室，保持清洁卫生；

第三章 MR检查管理体系

第一节 MR影像检查质量管理

一、影像检查质量管理

１、MR技师必须能熟练掌握不同类型的MR机的各项性能和各部位的扫描程序，能够独立完成常规部位的扫描操作与科研项目的课题技术扫描；

2、MR技师必须熟知各扫描序列在人体各部位及不同疾病特征成像的灵活运用，加强人体解剖结构与病理组织的结构特征的厘清；

3、严格按照开、关机程序开启和关闭MR机器，不允许硬性关机和出现触碰紧急开关键让机器突然断电；

4、检查前仔细阅读申请单，了解患者检查的目的和要求，一定要进行六对，（对姓名、年龄、性别、费别、门诊号、检查部位）；

5、患者在行MR检查前，必须要做一切检查前的准备，去除患者身上携带的任何金属物件，并询问病人是否做过手术，体内是否有植入物等以消除安全隐患；

6、检查前向病人简述MR检查的安全性和检查出现的噪声，消除病人的恐惧心理和顾虑；对于易动或精细的扫描部位应设法固定，对于不合作的病人，躁动不安或意识丧失的病人及婴幼儿给予镇定剂，根据医嘱让患者口服10％的水合氯醛使之在自然睡眠下进行检查，防止产生运动伪影；

7、MR增强检查，护士必须要了解其有无碘过敏史同时向受检者充分告知检查可能出现的后果（详细见增强知情同意书）以及检查前的准备事项（增强扫描前4~6小时空腹）。注药后，当班技师必须要严格注视患者的动静，若出现过敏反应，应立即停止扫描，并及通知医生做好病人的抢救；

8、在扫描过程中，从观察窗发现患者有出现恐惧或发生不安全的问题时，应及时终止扫描；

9、对于胸腹部及盆腔检查，一定要做好患者的呼吸训练；

10、检查时严格按照检查申请单的要求进行检查部位的扫描，不可错扫、漏扫和多扫，在扫描中如有不清楚的问题及时向上级技师或影像医生汇报，以求得妥善解决；

11、扫描结束后，对老弱及病重的病人一定要协助他下检查床并搀扶离开扫描室；

12、每例病人扫描完成后，要及时将患者的影像及文字信息传入PACS，以保证患者的影像诊断报告能得到及时的书写与签发；

二、影像照片质量管理 影像照片质量分类：

1、甲级片：①检查部位准确，左右对称；②使用序列参数得当，脂肪抑制充分，病变组织结构显示清晰； ③对比度、清晰度良好，密度适宜；④无错号、无错左右方向； ⑤无运动伪影、无金属伪影和其它伪影； ⑥失真度在最小限度内，以上即为甲级片，要求甲级片率≥95%，②乙级片：甲级片标准中有一项未达标者。③丙级片：甲级片标准中有两项未达标者。

④废片：甲级片标准中有三项或以上未达标者，或无法提供有价值诊断信息的MR片。第二节 影像报告质量管理

一、MR影像报告书写规范

核对扫描申请单，包括姓名、年龄、性别、门诊号、检查日期、扫描部位等。

按照各检查部位规范的读片顺序书写报告，通过调整窗宽、窗位将不同部位调整至最佳显示条件逐一描述，确保不遗漏病变。

报告应描述扫描范围内可见各脏器的形态、大小、位置、密度及周围组织关系是否正常，对于病变部位应着重描写，包括病变的位置、形态、大小、密度、与周围组织关系；

了解临床病史，根据病史提供信息、侧重点完善报告。印象结论对于病变的定位、定性、发展应清晰、简洁，对于无异常的检查可直接写明MR扫描（增强）未见异常。

避免错别字、漏字现象，报告书写用词规范，尽量避免使用生僻字或外文缩写。

文字描述时要注明是第几序列。

二、MR影像报告签发

1、影像报告签发时间2天，如遇特殊病例需要讨论的延后1天出报告；

2、影像报告书写按照报告规范来描述，不得擅自修改各部位的报告模型；

3、有签字资格高职影像医师必须严格审校下级医师或进修学生所写的报告，以保证报告的诊断描述准确无误；

4、影像诊断手术符合率：应高于95%

第三节 MR设备管理

一、MR设备管理细则

1、建立MR设备扫描及故障维修记录制度，由技师长负责；

2、每台MR机应有相应的扫描手册，以备培训和教学使用；

3、制定MR机操作规程和开关机制度。扫描技师要严守操作规程，不可误操作；每天由值班人员提前半小时开机，在完成当天检查任务后按时关机；技师长经常监督此项制度的执行；

4、技师应有操作大型医疗设备上岗证，轮转到MR室上班时，必须跟班学习3个月，考核合格后方可上岗；

5、进修生、实习生、其它科室的医务人员以及未经培训的研究生不可使用机器；

6、本科科研项目或与它科合作科研项目需动物实验MR扫描时，必须由MR室技师或医师来操作机器；

7、维持机房温度和温度，保证机器处于正常的工作环境；

8、非工作人员不得进入机房，扫描期间，机房不可留有无关人员；

9、扫描线圈等MR室一切附属物件应放在指定位置，以免碰坏；

10、日常应定期做好机器保洁、匀场维护等工作，并做记录；

11、技师或护师应做好病人检查前的一切准备工作，以免造成耽误时间或检查失败甚至危险的发生；

12、扫描病人进机房时，一定要穿好鞋套，以防止灰尘；

13、护师在完成一天的增强打药工作后，应对高压注射器及周边卫生进行清洁，关掉操控台后方可离开；

14、定期检查和保养，以防止装置突发故障，影响正常检查工作的顺利进行，由技师长负责联系保养服务；

15、MR技师负责向维修人员报告有关故障的详细情况，并记录故障原因，维修完成后应向科室相关负责人汇报；

16、建立安全保护制度，以防止水、电泄漏和突发事件；若发现安全隐患应及时向科室负责人及部办报告。

二、MR检查安全细则

1、MR机器开机程序

⑴按主机开启键，打开计算机； ⑵当Login框出现时，键入“sdc”;⑶当password 框出现时，键入“adw2.0” ⑷等扫描界面全部开启后，即可进行病人检查；

2、MR机器关机程序

⑴做完病人后，拨掉线圈插头，整理好线圈，传完图像； ⑵右键点击电脑操作界面上任一点，将出现“Root menu”； ⑶在下拉菜单栏中，点击“Service tools”;⑷点击“System shutdown”即实施关机。

第四节 MR机器操作规范

1、MR线技师必须能熟练掌握各种型号不同场强的MR机器的硬件性能与各部位扫描序列，做到灵活运用，熟练操作；

2、严格按开关机程序进行开关机；

3、严格按常规扫描序列检查病人，不可改动任何部位的扫描参数；

4、检查前仔细阅览申请单，了解患者检查的目的和要求，一定要进行六对，对姓名、年龄、性别、费别、门诊号及PACS影像号；

5、摆位要准确、快速，安全；

6、检查前，患者要做好一切准备，不可带任何损害机器的危险物品进入磁体间；需要陪护的病人同样做好进入磁体间的准备；

7、MR检查严格按照检查申请单的要求进行检查部位的拍照，不可以出现左右方向错误，做到检查保质保量，在检查中如有不清楚的问题及时向上级技师或影像医生汇报，以求得妥善解决；

8、在检查过程中，从观察窗发现患者有出现恐惧或发生不安全的问题时，应及时终止检查；

9、检查期间，尤其是增强扫描，如发现患者有过敏反应的症状，应立刻停止扫描，通知医生与护士进行过敏反应的处理抢救工作；

10、检查束后，对待老弱及病重的病人一定要协助他下检查床并搀扶离开扫描室；

11、检查完毕后，负责每一位病人的“确认”工作，以便MR影像能及时传到影像网络上；

12、当班技师必须登记机器的液氦水平与压力指标，磁体间与计算机间空调温度与湿度读数，以监控机器的运行情况

13、无MR上岗证人员或未经培训的技师、研究生、进修生决不可操作机器；

14、当班技师要保证机器的清洁卫生；

15、操作机器人员要不断学习和更新MRI成像技术知识，以便更好地操作机器和运用成像系统。

第五节 MR检查工作流程管理

第六节 MR值班安全管理

1、值班人员按时交接班，全面负责MR室营房、水、电和机器的安全；晚班后，除后处理工作站外，MR机必须关机；

2、晚班结束后及时锁好大门，登记液氦指标并检查登记台、机房设备和电脑关机后方可休息；

3、值班期间，无论是白班和晚班若不是特殊任务不可独自开机检查病人，非本室人员不得使用机器；

4、值班期间不可擅离职守，不可出现脱岗现象，在值班室不可接待朋友，喝酒，抽烟，打牌，聊天嬉戏，不可在值班电脑玩游戏；

5、若有特殊情况不能处理的的问题应及时向科、部、院值班领导汇报；

值班人员第二天早晨必须按时开机和预热校准机器，保障第二天的机器的正常运转；

6、若机器出现故障时，及时将故障现象记录下来，向组长和工程师汇报，以便机器能得到及时的维护；

7、值班人员负责记录当班时科室的情况，在医疗值班本上做好当班记录，坚持交接班制度。

8、注意整理好值班室，保持清洁卫生；

第七节 MR室造影剂注射工作流程

1.查对各类器械数目及药物的使用日期； 2.在登记计算机上核对病人信息；

3.合理安排急危重症及年老体弱病人的增强扫描事宜； 4.检查患者是否在知情同意书上签字；

5.耐心讲解MR检查的安全措施及静脉注射的相关注意事项； 6.严格评估注射患者禁忌症及高危因素； 7.规范操作造影剂的抽吸；

8.即将使用的高压注射器一定要排空气体；

9.注射造影剂前要进行皮肤消毒，并选准合适的血管扎针；造影剂注射为无菌操作，均应由本科室护理人员操作完成；

10.静脉穿刺、贴膜固定；

11.试推造影剂2ml，确定病人血管无渗漏时再行高压注射； 12.在注射或检查过程中若发现病人有不适或副反应时要立即停止注射或检查；

13.检查后嘱患者多饮水加强代谢，并留观30分钟；以留观期间若发现病人有中重度反应时应立刻采取抢救措施，不得迟误；

第八节 MR登记台规章制度

1、登记台每天早上7:30开始服务MR申请检查患者，以保证8:00各机房准时开始检查。

2、对就诊患者文明用语、热情服务、及时预约。实行首问负责制，患者无论问到谁，必须耐心圆满答复患者的问题；

3、开展零预约服务，以最快捷最有效的的流程安排患者就检；

4、预约登记严格审查申请单、检查部位是否合格，对不合格检查申请单予以退回修改或重新申请；

5、准确录入患者的相关资料（姓名、性别、年龄、门诊号、住院号、费别、扫描方法、扫描部位等），核对无误后，及时发送到各个机房。

6、就诊患者须先建立门诊号，军人检查须经医院医疗处审批盖章，地方病人须先交费再检查，病房患者检查完毕填写回执单。

7、检查前做好安全防范措施，体内有任何金属物品者一律不可做此项检查，比如心脏手术金属瓣膜、起搏器、体内银夹等。禁止任何人员带金属物品进入机房检查。

8、各机房因患者种种原因比如幽闭症、婴幼儿不能配合检查时，机房检查人员通知登记台，应及时办理相应的解决办法比如退费、再预约。

9、就诊患者需要增强检查时，及时通知患者家属签定同意增强协议书。

10、MR 检查专用增强剂由本科室医师开处方取药，登记台人员无开处方权。

11、各机房检查中需要各种增强时，登记台护士应及时到位，待检查扫描第一个序列增强成功后方能离开机房。

12、负责每月工作量、医疗保险、医院查体工作量的核对和统计。

13、合理分配各个机房检查患者的数量，统筹安排，必要时做适当的调整。

14、准备各机房消毒注射物品，比如纱布、胶布、棉球、酒精等

15、对片时严格执行六查对规章制度，对好的胶片及时通知患者签名领取。

16、每天负责登记、发送患者诊断报告，患者须签名领取。每天收集保留患者检查申请单，以防以后查对。

17、未按时出诊断报告的患者，及时将影像号、姓名报告当日巡诊医师处理解决

18、负责管理科室后勤、事务报告外送等工作；

19、有患者投诉者，根据情节轻重将作适当的处罚。

第四章 临床X线检查管理体系

第一节 X线影像质量管理体系

一、影像检查质量管理

1、制定正确使用X线检查设备的严格规章制度。

2、对入科各类工作人员，在上岗前应经专门培训，必须掌握X线检查设备的基本知识和如何正确使用，考试合格后方可上岗。

3、DR线技师必须能熟练掌握各种型号不同DR机器的硬件性能与各拍照部位，做到灵活运用，熟练操作；

4、严格按开关机程序进行开关机；

5、严格按常规投照条件检查病人，不可改动任何部位的投照参数；

6、检查前仔细阅览申请单，了解患者检查的目的和要求，一定要进行六对，对姓名、年龄、性别、费别、门诊号及PACS影像号；

7、摆位要准确、快速，安全；

8、检查前，患者要做好一切准备，不可带任何损害机器的危险物品进入；

9、DR检查严格按照检查申请单的要求进行检查部位的拍照，不可以出现左右方向错误，做到检查保质保量，在检查中如有不清楚的问题及时向上级技师或影像医生汇报，以求得妥善解决；

10、在检查过程中，从观察窗发现患者有出现恐惧或发生不安全的问题时，应及时终止检查；

11、检查期间，如发现患者有过敏反应的症状，应立刻停止检查通知医生与护士进行过敏反应的处理抢救工作；

12、检查完毕后，负责每一位病人的“确认”工作，以便DR影像能及时传到影像网络上；

13、当班技师必须检查机器状态，以监控机器的运行情况

14、操作机器人员要不断学习和更新DR成像技术知识，以便更好地操作机器.二、影像照片质量管理

1、影像照片质量分类：

①甲级片：投照位置准确，清晰度良好，密度标准，对比度适当，解象力良好，失真度微小，无外来异物影干扰，片号、日期准确，X线片平整无折叠。②乙级片：甲级片标准中有一项未达标者。③丙级片：甲级片标准中有两项未达标者。

④废片：甲级片标准中有三项或以上未达标者，或无法提供有价值诊断信息的X线片。X线片质量评定由当天诊断主班医师复查评审，无法满足诊断要求的丙级片、废片应当及时通知技术人员重照，直至满足诊断要求。

2、甲级片率要求：高于95％ 第二节 住院病人X线检查流程

住院病人

第三节 X线设备管理细则

X线检查设备属大型贵重精密医疗设备，为保持X线检查设备正常运转，提高其使用效率和延长使用寿命，加强X线检查设备的正确使用和常规保养是非常必要的，也是放射科各类使用和维修工程人员的职责。

一、正确使用

1、制定正确使用X线检查设备的严格规章制度。放射科领导和工程人员应监督各类使用人员，加强管理。

2、对入科各类工作人员，在上岗前应经专门培训，必须掌握X线检查设备的基本知识和如何正确使用，考试合格后方可上岗。

3、由于X线检查设备种类繁多，结构和性能差别较大。因此，每个使用人员在操作不同X线检查设备时，应首先了解该设备的主要结构和性能，做到心中有数后方能上机操作，操作时应严格按操作程序或步骤进行，绝不可随心所欲。

4、在当天首次使用X线检查设备时，应对X线管进行必要的老化训练，切勿突然大容量曝光，以免X线管损坏。

5、在摄影暴光过程中，不得改变任何摄影曝光参数，以防产生严重后果。

6、严禁连续大容量和超负荷使用。

7、在操作设备或曝光过程中应认真观察控制台各仪表工作是否正常，其它各电路或机件有否不正常声音，发现问题应立即停止操作或暴光，及时通知维修工作人员或上报。

8、不能频繁开启和切断设备电源，因为开关电源是会对电子元件产生很大的浪涌电流使其易于损坏。

二、常规保养 常规保养是针对使用人员的，在平时工作中应做到以下几点：

1、保持机房通风良好和设备干湿度的要求。特别是湿度不能超出允许范围，否则容量造成机械部件生锈，引起机械活动不灵。电路参数发生改变，元件易于损坏，这在南方尤为重要。在用空调的机房，使用设备通电之前必须先启动空调工作15MIN以上。在清扫机房时尽量少用水。清洁设备时，不要用湿布，使设备保持干燥。

2、工作开始前和结束后，应做好机房和设备清洁卫生，防止灰尘进入机内。设备应有防尘布罩，以保其清洁。

3、在使用过程中，随时注意是否有不正常现象出现。如机械活动部分是否灵活，固定部分是否有松动，运站声音是否正常，X线管管套是否漏油，管套表面温度正常否等。若发现异常现象，应立即停机，通知维修工作人员采取措施进行必要处理之后方能在使用。

4、操作要仔细、轻、稳、严禁野蛮操作使用。

第四节 X线放射防护细则

一、对放射工作人员的防护

1、工作人员必须佩戴个人工作剂量笔，有效掌握个人吸收剂量。有脱发，乏力，牙龈出血等状况，及时做相应的检查。

2、定期进行健康检查。

3、线设备的操作必须在屏蔽防护合格下进行，给病人做检查时，一定要关好机房门。

二、对病人及家属的防护

1、X线检查要规范化，尽量要减少不必要的曝光；

2、对小孩或不自主动作的病人最好在安定的情况下进行检查，以减少不必要的重复检查；需要陪伴人员时，必须要穿上铅防护衣，并尽量离X线管远一些；

3、如有孕妇必须要检查时，一定要做好解释工作，在患者同意的情况下进行检查；一定要做好防护，只露出被检部位，减少不必要的重复检查。

4、在不影响诊断的前提下，应尽量用小的照射野，对不同的检查个体必须要给予相应的曝光条件；

5、对被检查的病人要做好照射野以外部位的射线防护；

6、定期检测机房是否存在射线的泄漏情况，做好对操作人员以及其它人员的X线防护。

三、床边X线拍片的防护

1、工作人员要穿好防护服，调整好照射野，曝光条件。

2、同病房病人，有行动能力的离开病房，行动不便得用铅板隔离。

3、尽量减少其他人员的受照剂量。

第五节 临床值班安全管理

1、值班人员按时交接班，全面负责机房、水、电和机器的安全；

2、晚班结束后及时锁好大门并检查登记台、机房设备和电脑关机后方可休息。

3、值班期间，无论是白班和晚班若不是特殊任务不可独自开机检查病人，非本室人员不得使用机器；

4、值班期间不可擅离职守，不可出现脱岗现象，在值班室不可接待朋友，喝酒，抽烟，打牌，聊天嬉戏，不可在值班电脑玩游戏；

5、若有特殊情况不能处理的的问题应及时向科、部、院值班领导汇报；

值班人员第二天早晨必须按时开机和预热校准机器，保障第二天的机器的正常运转；

6、若机器出现故障时，及时将故障现象记录下来，向组长和工程师汇报，以便机器能得到及时的维护；

7、值班人员负责记录当班时科室的情况，在医疗值班本上做好当班记录，坚持交接班制度。

8、急诊床旁要做到及时、准确去完成。

9、注意整理好值班室，保持清洁卫生；

第五章 放射科各类人员职责

一、放射科主任岗位职责

1、院、部首长领导下,负责本室的医疗、教学、科研、预防、行政管理工作。

2、制订本科各项工作计划并组织实施,经常督促检查,按期总结汇报。

3、根据本室任务和人员情况进行科学分工,保证对已预约病员进行及时的检查和诊断。

4、定期主持集体阅片,审签重要的诊断报告单,亲自参加临床会诊和对疑难病例的诊断,经常检查放射影像诊断、扫描、照片质量。

5、经常与临床科室取得联系,征求意见,改进工作。

6、组织本室人员的业务学习、训练和技术考核,提出升、调、奖、惩的意见。学习、使用国内外的先进医学技术,开展科研。

7、担任教学,搞好进修、实习人员的培训。

8、组织领导本室人员认真执行各项规章制度和技术操作规程,检查工作人员防护情况,严防差错事故。

9、确定本室人员值班和休假。

10、审签本室药品器材的请领、报销,经常检查机器的使用、保管情况。

11、副主任协助主任负责相应的工作。

二、放射科主任、副主任医师岗位职责

1、在主任领导下,指导全室各项业务技术工作。

2、定期主持集体阅片,审签重要的诊断报告单,亲自参加临床会诊和对疑难病例的诊断。

3、指导本科主治医师、医师(士)、技师(士)、技术员做好各项检查、诊断、照片质量和报告输出工作。

4、指导本科业务学习,担任教学、科研工作,搞好进修、实习人员的培训工作。

5、运用国内外先进技术,不断开展新技术、新项目,提高CT检查的诊断及照片质量。

6、督促下级医师、技师(士)认真贯彻执行各项规章制度和操作规程。

三、放射科主治医师岗位职责

1、在室主任和主任医师指导下进行工作。

2、着重担任疑难病例的诊断,参加会诊和教学、科研工作。

3、主持每天的集体阅片,审签诊断报告单。

4、掌握各种影像设备的一般原理、性能、使用及摄片技术,严守操作规程,做好防护工作,严防差错事故。

5、加强与临床科室密切联系,不断提高诊断符合率。

四、放射科医师岗位职责

1、在室主任和主治医师指导下进行工作。

2、按时完成诊断报告,遇有疑难问题及时请示上级医师。

3、参加会诊和临床病例讨论会。

4、担负一定的教学、科研任务,做好进修、实习人员的培训。

5、掌握放射影像各机器的一般原理、性能、使用及摄片技术,严守操作规程,做好防护工作严防差错事故。

6、加强与临床科室的密切联系,不断提高诊断符合率。

五、技师长职责

1、在科室主任、副主任领导下，协助科领导做好科内各项业务和日常安全管理工作。

2、带头执行并检查、督促各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。

3、协助科领导加强对技术进修实习人员的培训和日常管理。

4、负责日常排班及节假日排班。

5、对军人、非现役文职和合同技师实行统一负责制；

6、主持新技术、新业务的开展，并指导下级技师学习、训练、掌握新的专业技能；常规性对下级技师进行轮岗培训和开展教学活动；

7、定期组织全科范围内检查质量、照片质量、科室安全、医疗检查和耗材使用情况的检查。

六、主任或副主任技师职责

1、在科主任和副主任领导下，负责科室技术、教学、科研和预防工作，尤其是针对疑难技术问题的处理和高精密度设备在维护和检测方面的指导。

2、主持和开展新技术、新项目等科学研究，并指导下级技师开展科研工作。

3、定期主持技术读片，讲评投照质量，指导疑难问题的读片。

4、指导制定各种技术参数，做好质控。提高放射工作质量；指导并亲自参加全科机器的安装、调试、保养、检修、大修工作。

5、担任对下级技师和进修实习人员的培训、教学和指导工作。、6、督促下级技师认真贯彻执行各项规章制度和技术操作规程。

7、加强与临床科室的联系，不断提高技术质量。

七、管技师职责

1、在主任技师或副主任技师指导下，负责科室一定范围的技术、教学、科研和预防工作。

2、定期主持技术读片，讲评投照质量。

3、学习和运用国内外先进医疗技术，开展新技术、新项目，参与科研。做好资料积累工作，及时总结经验。

4、认真执行各项规章制度和技术操作规程，经常检查技术质量，严防差错事故。

5、担任对下级技师和进修实习人员的培训、教学和指导工作。

6、负责本科机器的检查、维护和管理。

7、参加制定各种技术参数，做好质控。

八、技师职责

1、在主管技师指导下，开展工作。

2、负责放射科常规X线投照，CT、MRI、DSA等放射技术工作，并帮助和指导技士、进修实习人员开展工作。

3、负责本科机器的检查、维护和管理。

4、认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。

5、做好进修实习人员的带教工作。

6、开展技术革新和科学研究，担任一定的教学工作。

7、主持并参加集体阅片，讲评投照质量。技士职责参照技师职责。

九、放射科工程技术人员职责

1、在科主任领导下负责科室设备管理工作。

2、负责全科机器的安装、调试、保养、检修、大修工作，并及时记录在册。

3、参与制定各种技术参数，做好质控。

4、定期作大型设备的调试、校正。

5、负责设备常用零配件的保管。

6、协助科主任督促“设备维修保养制度”的落实。

十、放射科CT护士职责

1、在分管CT室科室副主任领导下开展工作。

2、认真执行各项护理制度和技术操作规程，正确执行遗嘱，准确及时地完成各项护理工作，严格执行“三查七对”制度，防止差错、事故的产生。

做好CT检查患者的基本护理和精神护理工作。热情接待患者，做好CT检查前后的介绍。做好碘过敏试验及观察反映情况。

准备好各项急救用品，在抢救过程中协助医生工作。熟练掌握CT检查前后的注意事项。

护送患者进机房，并与扫描技师联系有关扫描事宜。

十一、放射科MR室护士职责

1、在分管MR室科室副主任领导下开展工作。

2、认真执行各项护理制度和技术操作规程，正确执行遗嘱，准确及时地完成各项护理工作，严格执行“三查七对”制度，防止差错、事故的产生。

3、做好MRI检查患者的基本护理和精神护理工作。

4、热情接待患者，做好MRI检查前后的介绍。

5、准备好各项急救用品，在抢救过程中协助医生工作。

6、熟练掌握MRI检查前后的注意事项。

十二、放射科导管室护士职责

1、分管导管室科室副主任领导下开展工作，负责日常导管室内的管理。

2、认真执行各项护理制度和技术操作规程，正确执行遗嘱，准确及时地完成各项护理工作。严格执行“三查七对”制度，防止差错、事故的发生。

3、接诊介入治疗患者时，应核对患者姓名、性别、年龄、床号、手术名称、各种药物试验结果、皮肤准备情况。重危患者和特殊治疗要测心率、呼吸、血压和进行心电监护。

4、术前引导患者卧于检查床，术后协助搬运患者。

5、严格执行无菌操作，遵守导管室消毒隔离制度，督促无菌操作，并作好记录。

6、做好患者心理护理，术中巡视观察患者血压，有异常及时报告医师，积极配合作好抢救工作。

7、每日清点各种药品、抢救器械，发现缺少、故障及时通知有关人员。

8、介入治疗前铺好床单、枕头，准备好手术包、手术器械，术后及时清理房间，物归原处，做好房间消毒。

9、指导工人搞好卫生，垃圾分类处理。

十三、聘用合同制与文职技师职责

1、凡来放射科应聘放射技师的人员，经科室初审录用后，进行3个月的专业培训，经技师评审组考核合格后转入3个月的试用期；考评按照三项标准：工作态度考评标准；工作成绩考评标准；工作能力考评标准；试用期三项成绩均在90分以上者正式聘为放射科合同技师；

2、要做到严格遵守医院和科室各项规章制度，心系医院，心系科室，积极参与医院与科室安排的一切政治活动；

3、继续学习放射各项影像技术理论，虚心好学，敢于创新；

4、合同技师由主管技师带教；要熟练机器的性能和各项检查技术，灵活掌握各项技术的应用；

5、专业培训完毕后独立参与科室日常工作和值班；严格遵守机器操作规程和工作值班制度；

6、要尊重领导，团结同志，敬业爱岗，忠于职守；

7、服务态度端正，讲文明礼貌，不可推诿患者，有爱心，讲奉献，讲贡献；

8、爱护科室一切设备，爱护公物；

9、在合同期间，表现不突出，工作成绩不明显，专业技能一般者，不再续签合同，若出现违法乱纪或严重违章者可立即停止合同；

第六章 放射科综合管理制度

第一节 科务会制度

1、为传达医院有关决议，解决科内存在某些问题，如年度计划，人员轮换，违章处理等，共同讨论科内有关问题和处理意见，解决影像检查与诊断工作中出现的服务缺陷，促进科室和谐开展。

2、科务会由科主任主持，副主任、技师长及其它有关人员参加，科秘作好记录，遇到特殊事件，科主任可邀请其它有关人员临时参加，共同讨论。

3、科务会一月一次，特殊情况可临时召开。

4、科务会应贯彻民主集中制原则，一旦形成决议，必须按决议执行。

5、科务会在讨论涉及全院某些方面问题时，必须上报医技部和院领导，有关部门批审后方可执行。第二节 政治学习制度

1、放射科内每周政治学习不少于１小时，传达医院和医技部周会总结内容与指示精神，学习时作好记录；

2、学习医院布置的有关学习文件并认真领会其精神实质；

3、积极参加院部布置的各项政治活动，思想积极跟进，参与教育，让每人的政治素质不断提高；

4、政治学习，全放射科工作人员包括进修生、实习生必须按时参加，每次学习实行考勤制度；

5、政治学习要由专人专本记录，专人管理；

6、政治学习实行考勤制度，对每次参与学习人员进行登记； 第三节 放射诊断科医德医风规范

放射诊断科结合创建和谐医院，构建和谐医患关系为宗旨，在标准年工作中制订出结合本科特点的医德医风行为规范：

1、全科同志统一思想，继续搞好世界观、人生观、道德观、使命观和荣辱观的思想道德教育，加强医德医风建设；

2、本着救死扶伤，无私奉献的原则，发扬人道主义精神一视同仁地高质量地服务于所有的伤病员；

3、继续开展文明礼貌服务，讲究语言美，仪表美，有耐心，有爱心；

问必答，答必清，态度温和，百问不厌；不准与患者有态度冷淡、置之不理甚至有争吵的行为；

4、上班时间着装整洁，仪表端庄，工作服一定佩戴胸卡和放射计量器；

5、廉洁奉公，忠于职守，不收受贿赂，不收受红包，在科室杜绝一切商业行为；、6、严守纪律，工作时间不可擅离职守、嬉笑打闹，不可做与工作无关的事；

7、深化各登记窗口、检查机房、报告输出的服务管理，简化检查流程和诊断流程，提高工作效率，为病人提供更方便更快捷的服务；

8、医师组和技师组加强技术培训，积极开展教学活动，更新知识，精益求精，提高各类人员的理论水平，提高检查质量和放射影像报告的符合率；

9、坚持开展技能练兵活动，提高各类人员的技能应变能力，以更好地提高放射影像的质量服务水平；

10、充分发挥PACS的网络服务作用，保证影像信息的输出快捷畅通，向其它影像科室和临床科室提供及时的准确的影像资料； 第四节 交接班制度

1、各组各检查室医生、技师、护士和登记台均实行交接班制度，以保证全科各项工作的连续性和完整性；

2、白班工作人员只有向夜班值班人员交班后方可下班，要交接好医疗、检查、机器使用、物品药品等有关情况；

3、CT与MR检查双班倒，第二班人员必须按规定的时间内提前到机房接班，第一班人员要交待机器使用是否正常、网络传输是否存在问题以附属设备的稳定情况后方可下班，若有问题必须协助第二班人员解决好后方可离开；

4、门诊医师急诊值班要交接当天的报告数质量，不可存留有大量报告交给夜班人员来处理；

5、门诊急诊放射组，白班与夜班要交接好当天急诊CT与DR的使用情况，并做好记录，机器故障及时维修以保障夜班机器的正常使用；

6、MR技师无论是第一班还是第二班，都要登记机房液氦水平及空调的使用情况，有异常现象要向第二班说明，第二班要向夜班值班人员说明；

7、所有值班员必须坚守岗位和处理好在班的科室一切工作，决不可遗留问题到下一；

8、在交接过程中，如存在有特殊问题不能解决的，值班人员必须要向科室领导汇报，以得到妥善解决。第五节 业务学习及考核制度

1、随着各项影像新技术的发展和临床应用，为了提升广大放射科人员的业务能力和服务水平，加强科研力度，放射科内必须建立医师组与技师组的业务学习及考核制度。

2、医师组安排全科进修生讲课；或以专业组或亚专科形式进行读片、交流；始终抓住影像知识的前沿来提高自身的创新能力；

3、技师组业务学习以基本理论、技术应用、操作技能为主，以达到新技术、新经验、新技术应用的交流；

4、技师的学习以全科形式或以组别形式进行，至少每月2次，常规安排每周1次；以达到学习交流的时效性；

5、科室每新进一台新机器，无论是DR、CT还是MR，全科技师必须集中一次了解新机器的新技术；

6、每次业务学习，必须作记录，可以是新技术介绍，新技术应用和新技术在某方面的研究；

7、每次学习，放射医师组、技师组分别进行考核登记，以作年终考评；

第六节 进修人员管理制度

1、无论是医师、技师和护士，只要来放射科学习，就必须遵守医院和科室的一切规章制度和学习安排；

2、来科学习的同志，必须爱护放射科公物，不可随意或粗暴地使用放射科的计算机和其它的办公仪器；

3、进修学员按科室安排和要求参与政治和业务学习；

4、凡技师进修生与实习生一律不允许操作放射科的机器，在熟悉机器性能、功能和一切硬件、软件的使用后，由带教老师指导下，可短暂的操作机器；

5、凡医师进修生一定认真书写诊断报告，及时交上级医师审阅，签字方可发出。

6、认真自学，参加读片会讨论，应积极发言。

7、结业前应作自我鉴定，并接受结业考核。第七节 放射科差错事故管理制度

1、放射科全科范围内定期检查所有设备的安全与使用情况，严格执行放射设备故障登记制度，防止安全事故的发生；

2、严格遵守操作规程，认真做好检查前的机器准备工作，减少差错的产生；

3、检查时仔细观察患者的情况，尤其是增强检查，发现过敏或任何异常现象应立即停止，预防意外事故发生；

4、若有异常情况发生，应及时采取有效措施，以减轻由此产生的不良后果；

5、若有医疗事故发生，应立即上报医院有关部门，及时组织抢救；

6、差错事故发生后应立即封存有关资料以备鉴定；

7、出现异常情况应及时组织全科室人员进行分析讨论，寻找原因，总结教训，改进工作；

8、建立差错事故登记制度，及时记录差错事故发生的经过、原因、补救措施及后果；

9、全科工作人员应共同努力，以避免差错事故的发生；

第二篇：放射影像科图像质量、诊断报告评价小组成员及职责

放射影像科图像质量、诊断报告评价小组成员及职责

为加强放射影像科图像、报告质量管理和质量控制，保证放射影像科诊断质量和医疗安全，特成立我科图像质量评价小组并明确各成员职责。

一、放射影像科质量评价小组成员

组长：张泽明

成员：陈耀康

张其林

张钧

王智清

汪义成

二、放射影像科质量评价小组职责

1.放射影像科应建立图像、报告质量评价小组，小组成员包括科主任、诊断医师、高年资技师。

2.放射影像科图、报告像质量评价小组组长负责图像质量即报告质量评价的全面实施，组织定期或不定期检查。

3.放射科技师负责影像检查扫描过程的质量控制，如发现图像质量问题应及时解决。

4.影像诊断医师负责图像诊断的质量控制，发现图像质量问题及时与技师及后处理人员技师沟通。

5.每月进行图像质量即报告质量评价记录，并将评价结果纳入个人月绩效考核。

第三篇：医疗质量与安全管理制度

济宁市第一人民医院

科室医疗质量与安全管理制度

1.医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理作为不断完善、持续改进的过程纳入医院的各项工作。

2.医院建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，职责明确，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。（1）医院设置的质量管理与改进组织（如医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会等）要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。（2）院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能；其它院领导应切实参与制定、监控质量管理与改进过程；

（3）医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。

（4）临床、医技等科室部门成立质量与安全管理小组，科主任任组长并全面负责本科室医疗质量管理工作。

（5）各级责任人职权和岗位职责明确，具备相应的质量管理与分析技能。

济宁市第一人民医院

3.院、科二级质量管理组织根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。

（1）医疗质量管理与持续改进方案是监督医疗、护理、医技科室日常质量管理与质量的全面、系统的危机管理的书面计划。（2）质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。

4.健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度。

（1）核心制度包括首诊医师负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、值班交接班制度、医疗技术管理制度及新技术新业务准入管理制度、手术分级管理办法、临床输血管理制度及临床用血分级审批制度等。

（2）对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理 5.加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

济宁市第一人民医院

6.质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成《医疗质量简报》等报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。

7.建立、完善医疗质量管理责任追究的制度与质量危机预警管理运行机制。

8.加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用《诊疗常规》和《标准住院流程》指导对患者诊疗工作，逐步用《临床路径》规范对患者诊疗行为。

9.建立完整的不良事件上报及处理程序，及时发现缺陷，纠正错误，实现医疗质量的持续改进。

10.建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系，逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。

第四篇：医疗质量与医疗安全工作总结

2013年医疗质量安全管理委员会工作总结

年年初以来，根据医院2013年医疗质量管理委员

2013会工作计划，拟定了各项工作指标，并逐步落实完成。但仍存在许多不足之处，在今后工作中不断改进和完善，现将2013年全年医疗质量管理委员会工作总结如下：

一、依法执业管理： 为进一步加强依法执业的执行与落实，保障医疗安全，医事法规科加强对全院的依法执业进行检查、督导、落实、反馈、组织学习与落实，今年已举办医疗风险防范与医患沟通、传染病法律法规与传染病防治、医疗核心制度、医疗法律法规相关学习，并组织全院性考试，每次学习有记录，加强执业准入管理，根据茂县人民医院执业准入管理实施细则，要求各科主任严把入关，无执业资格人员必须在执业医师指导下进行执业，违反者严格按执业准入管理实施细则进行惩处。为应对上半年医疗纠纷和投诉不断上升的局面，8月11日至9月12日组织开展了医疗安全整顿活动。通过学习，提高了全院职工依法行医的意识。全年至今发生医疗纠纷6起，较去年有所上升，和投诉有了大幅度下降，医疗服务质量和效率也得到了有效提升，二、制度建设： 继续完善各项制度，狠抓落实，持续改进医疗质量

1、定期质量检查：医务科对全院各临床科室进行质量检查，把医疗质量管理的核心制度纳入质量检查内容：（1）首诊医师负责制的管理：检查接诊医师处理病人及时全面、疑难危重病人请示上级医师，他科问题邀请相关会诊情况，三级医师查房、交接班记录、疑难、死亡病例、术前讨论记录本的内容，了解各项制度执行情况。（2）加强前五位住院病种的管理：要求各科上报本科前五位病种并熟悉。（3）督促各科室根据本科专业特点，制定并实施常见病诊疗方案，下发14个病种的临床路径和3个病种单病种指标。（4）病历书写和病案管理：严格按照《病历书写基本规范》的要求，每月一次医疗文书质量督导检查，有效降低了缺陷病历率。为配合《病历书写基本规范》（2013版）的实施，及时组织医务人员进行了学习，并强调临床医务人员在患者出入院、各种检查和手术时做到详细告知的同时，必须将告知内容认真完整的填写在相应的知情告知书中。严格执行《病历书写基本规范》，把运行病历的检查作为重中之重来检查，对住院病历、病案首页、医嘱单、首次病程记录、上级医师查房记录、日常病程记录、手术知情同意书、麻醉知情同意书、特殊检查及特殊治疗知情同意书、出院记录等内容作了相应的规定，把严重影响医疗质量，可能造成医疗纠纷的隐患问题如病历书写及时性，上级医师查房记录、知情同意书上病人或病人家属的签名、抢救记录及涂改等问题，从医疗环节上堵漏防错，提高甲级病历率，不合格病历按规定与绩效挂钩进行处罚。

2、在我院外科及成都363医院协助下，我院及本地区首例脊柱腰1椎体骨折经侧前方入路椎体次全切除减压、钛网植骨、钉棒系统内固定术于今年上半年实施并取得圆满成功。同时我院还开展了多例脊柱骨折经后路椎板减压复位、钉棒系统内固定及植骨融合术，效果良好。

3、加强三基培训与考核制度的执行与落实 为提高我院的医疗技术水平，根据我院实际情况，年初拟定了三基培训计划，从外派人员进修，科室组织学习和全院性业务学习相结合，尽量提高医疗技术水平；医务科每年组织2-4次培训学习，进行2次考核，定于6月和12月进行。

三、质量管理初见成效

1、实绩： 今年1-6月，门诊量43423人次，急诊10481人次，危重病例抢救成功率97.84%，出院病人数为4045人次，同比增长15.14%；全院上半年病床工作日为25627天、同比增长11.79%；上半年平均住院天数6.35天、同比增加0.23天；手术例数为3755（上年同期3476）例，同比增长8.03%；各种辅助检查和很多指标都有不同程度的提高：其中：胃镜检查1426人次，病理检查4142人次，病理细胞学检查898人次；放射检查42816人次，其中CT检查7315人次，阳性数为5689；心电图检查11539人次，B超检查13334人次；临床检验1257401人次，生化检查368865人次；服务理念改善了,加强医患沟通,促进了医患关系的和谐发展,医患矛盾减少，医疗纠纷下降,加强了对患者知情同意权及隐私权的保护工作。

2、医疗质量 今年以来，全院医疗质量较上年好转，但仍有不足，通过质量与安全检查发现主要是个别科室主任未认真覆行好核心制度，部分医生意识淡漠所致；病案质量，合理检查，合理用药及抗菌素使用上有所改善，很多指标明显提高。

3、服务（1）加强医患沟通，构建和谐医患关系近半年来，加强医患沟通建设,把医患沟通纳入质量管理范畴，要求医务人员在病人入院后即正式向患者或家属介绍病情，所作检查及治疗手段及本科、本院情况，使病人了解自己的病情及所住医院的医疗技术水平，认真听取病人或家属意见，把可取的意见或建议纳入今后的管理中。（2）找缺陷，抓整改，提高病人满意度 医院狠抓服务缺陷管理，从病人满意度中查找不足，对每条缺陷认真调查，落实及反馈，随时改进服务态度，以实际行动提高病人的满意度。（3）今年上半年全院医疗纠纷发生6件，无医疗事故发生。6起医疗纠纷赔偿金额小于去年同期水平。

四、主要存在的缺陷

1、依法执业：部分科室给自己所指导的无执业人员签字不及时，在每月一次的督查或多或少均出现执业准入管理不严格情况。

2、医疗质量：（1）虽病案质量甲级率>99%，但病历检查工作中仍发现部分科室的医疗文书内涵较差：主要表现在上级医师查房记录（内涵不足、术前查房对疾病诊断及手术方式选择的依据不足、用药分析不到位、与首次病程记录相同者多），术前讨论记录不规范上，打印病历常有出错、不及时、遗漏现象。（2）抗菌素应用，部分科室未严格掌握指征存在滥用抗菌素情况。（3）对于基本药物使用情况不甚满意；（4）医患沟通不详尽，未能充分交代病情状况、预后、治疗方案及备选治疗方案、预期花费等；（5）门诊登记工作开展不佳；

3、医技科室：（1）检验科有少数临床急需开展的检验项目尚未开展，在一定程度上影响了医疗技术水平发展；（2）医学影像科室对于影像学检查结果的肯定性不足，影响了临床科室确立诊断、选择治疗方式；（3）病理科冰冻切片、肿瘤病检尚未开展，影响了肿瘤性疾病的诊治工作；（4）内镜室开展肠镜较少，导致相应患者流失。

4、医疗安全：今年医疗纠纷发生6例，已多于去年全年水平，原因为：责任心不足漏诊、医疗技术缺陷、沟通不畅。责任心不足、沟通不畅。

五、持续改进措施

1、加强法律法规的学习，加强督查力度，严格把好执业准入关，使各级医务人员自觉依法行医，依法执业。

2、加强各类质量管理制度的学习，提高医疗质量，做到诊断有标准，治疗有依据，从而达到减少病人住院时间和费用之目的。

3、继续做好《 病历书写基本规范》（2013年版）的培训工作，提高病历书写质量。强化“三基三严”，不断提高医务人员业务素质和执业水平，持续改进医疗服务质量

4、加强医疗、技术的专业知识培训，积极选送一批临床医技科室骨干人员到上级医院进修、学习、交流，尽快提高医技水平。

5、改善服务态度，提高服务质量，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故发生，构建和谐的新型医患关系

6、做好医院二甲复审的准备工作。

茂县人民医院 2013年9月30日

第五篇：医疗质量与安全管理

妇产科一病区医疗质量与安全管理控制

小组人员

组长：王丽鸽

成员： 辛宇红 齐慧一 秦凤丽 刘晓媛 房妮 小组人员分工

组长王丽鸽：全盘负责科室医疗质量与安全管理控制情况，检查和监督质控小组的工作落实和实施情况。

辛宇红 ：参与科室医疗质量和安全的具体落实，及时听取医院质量控制小组的检查及反馈意见，并上报科主任，根据反馈结果，及时进行整改，制定整改措施。

秦凤丽 ：负责检查医疗组的质量：病例质量及完成情况，诊疗过程中存在的问题及改进措施，指导下级医生日常的医疗工作，职责制度的落实情况，并及时把存在问题上报科内质量控制小组。

房妮：负责护理质量及个人职责制度的落实情况及在护理工作中存在问题及需要改进的方面，及时把存在问题上报科内质量控制小组。

妇产科一病区科 2017年01月20日

医疗质量控制小组职责

1．医疗质量管理小组是在医院党政领导下的一个科室医疗质量及安全控制科内组织，负责对科室的医疗、科研、教学、医德医风等工作质量进行指导、检查、咨询和监督，组长由科主任兼任，全面负责质量工作的决定和决议。

2．根据医院工作实际，积极运用先进的管理理论，采取依靠技术进步和通过引进竞争机制，逐步实现科学化、标准化管理，从而加强对全科工作的管理。3．加强信息的交流与反馈，加强政策导向，建立和完善激励机制，不断提高各项工作质量。

4．科室或个人，若发生质量上的差错、事故应主动及时地向医疗质量管理小组报告。医疗质量管理委员会应根据情况进行调查，并限期将调查、处理情况报告院质量控制小组，以便对处理意见作出裁决。

5．定期或不定期地在职工中进行质量意识教育，提高对全面质量管理工作重要性的认识，自觉按质量标准进行工作。对质量工作做得好个人要给予表扬和奖励，对差的个人及时给予批评教育并限期改正。

医疗质量指标

一、住院病历的甲级率≥95％，无丙级病历，从2008年9月1日起各临床科室全面实施电子病历，加强一级质控，健全病历质量管理组织，及时检查科室归档病历质量检查登记，督导床科室质控小组工作运行情况，将检查结果纳入评价及奖罚。完善病历质量控制；强化培训、检查及奖罚，定期对的运行病历和归档病历情况进行检查；

二、疑难病例讨论记录、术前病例讨论记录、死亡病例讨论记录、医生交接班记录、科室归档病历质量检查情况登记登记合格率为100%，定期检查执行情况进行，定期评选出表现突出者进行表扬；

三、合理用药率目标≥95％，定期对科室临床医师规范用药进行检查和培训、专题讲座，定期对于合理用药掌握不到位的医师进行缺陷培训等。使用高档贵重药品要听取临床药师的会诊意见，力争达到住院病人抗菌药物使用率≤50%。

四、门诊处方合格率≥95％

所有医师必须严格执行卫生部《处方管理办法》，保证处方质量及合理用药,终末质控；培训与处罚相结合等。开展评选“处方书写评比”活动，定期检查、评选处方书，并及时通报检查结果，以便扬长避短。

五、门诊登记率100%。要求门诊医师详细登记就诊病人资料，门诊工作量大，科室采取增加门诊专家、实习及进修医师陪同专家出门诊等措施保证门诊工作服务质量；定期开展专项检查等。

为保证方案深入落到实处，要求医疗质量管理小组对科室的执行情况进行监督，并定期进行检查，根据方案制定的标准对实行奖罚。

医疗质量及安全管理规章制度

执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。

门诊医师

（1）严格执行首诊医师负责制。

（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。（3）门诊病历书写完整、规范、准确。（4）合理检查，申请单书写规范。（5）具体用药在病历中记载。

（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。（7）处方书写合格。

（8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a.建议专科就诊；b.请上级医师诊视；c.收住院。

（9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a.收住院；b.患者拒绝住院需履行签字手续。（10）按专科收治病人。病房住院医师

（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。

（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人8小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。（4）病历书写完整、规范，不得缺项。

（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。

（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。

（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小节、转出和转

入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。

（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。

（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。

（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。病房主治医师

（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。

（2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。

（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。

（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。（6）待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。（7）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。

（8）手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。（9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。（10）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。病房主任（副主任）医师

（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。（3）对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。

（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据；

②鉴别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。未确诊病人应有：①鉴别诊断；②明确的诊断思路和方法；③拟定相应的治疗措施。危重病人应有：①当前的主要问题；②解决主要问题的方法。

（5）疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务处申请院外会诊或远程会诊。

（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。

（7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。

（8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。审签主治医师审查的转科、出院病历

重点监督检查内容

⑴病历书写制度及规范

⑵危急重症抢救制度及首诊责任制 ⑶三级医师负责制及查房制度 ⑷术前讨论及手术审批制度 ⑸医嘱制度 ⑹会诊制度 ⑺值班及交班制度

⑻危重、疑难病例及死亡病例讨论制度 ⑼医疗缺陷登记及过失（纠纷）报告制度 ⑽传染病登记及报告制度 ⑾业务学习制度 ⑿查对制度等

妇产科传染病登记报告制度

1、承担责任范围内突发公共卫生事件和传染病疫情监测信息报告任务。

2、主管医生为首诊疫情报告人。

3、遇有法定传染病时，应及时认真填写传染病报告卡，并有医嘱。

4、对报告的疑似病例，及时填写疫卡；定期核查门诊日志，确保每位就诊病人信息的完整，对核查出的漏报、误报病例应及时补报和订正；病人出院时，如果与入院诊断病名不符，主管医生需及时填写传染病更正卡。

5、报告的时限、方式按照《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息、报告管理办法》第十八条、第十九条规定执行。（即 首次诊断传染病病人后，应立即填写传染病报告卡。对甲类传染病、传染性非典型肺炎和乙类传染病中艾滋病、肺炭疽、脊髓灰质炎的病人、病原携带者或疑似病人，应于2小时内通过传染病疫情监测信息系统进行报告）

依法执业

1、实行执业资格准入制度，严格按照《医师法》规定的范围执业。

2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。

3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。

4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。

5、科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。

6、医疗质量管理小组定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法

管理及考核

（1）、质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。

（2）、定期进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。

（3）科室医疗质控小组每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。

2、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。

（1）、科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，每月有医疗质控办上报业务工作和科室当月的质控工作总结。

（2）科室质控小组要及时听取医院质量控制小组的检查及反馈意见，根据反馈结果，及时进行整改，制定整改措施，并上报相关职能部门。

（3）、积极借鉴和学习其他科室先进的医疗控制和整改计划，不断完善科室的工作计划和工作改进，确保医疗质量，为患者提供优质的服务。（4）医疗质量管理奖惩办法：

奖优罚劣。医疗质量的检查考核的结果与个人的效益工资、职称晋升、考核、劳动聘用等挂钩，实行医疗质量单项否决。