社区慢性病管理中的医护合作

第一篇：社区慢性病管理中的医护合作

社区慢性病管理中的医护合作

1、BMI是指：（）

A、身高与体重的比

B、体重与身高的比

C、身高与体重的平方比（系统答案错误，正确应该为D）D、体重与身高的平方比

2、高血压是指：（）

A、舒张压<80mmHg；收缩压>120mmHmg

B、舒张压<90mmHg；收缩压>120mmHmg C、舒张压≥90mmHg；收缩压≥140mmHmg

D、舒张压≥80mmHg；收缩压≥120mmHmg

3、社区重点人群是指：（）

A、患有高血压的人群

B、患有糖尿病的人群

C、0-36个月的儿童、孕产妇、老人和慢性病患者等

D、0-36个月的儿童、孕产妇、老人

4、慢性病的综合防制是：（）

A、一级预防为主，二、三级预防并重，实现病人管理、高危人群管理和全人群管理相结合的，疾病管理与危险因素干预相结合的慢病综合防制

B、二级预防为主，一、三级预防并重，实现病人管理、高危人群管理和全人群管理相结合的，疾病管理与危险因素干预相结合的慢病综合防制

C、三级预防为主，一、二级预防并重，实现病人管理、高危人群管理和全人群管理相结合的，疾病管理与危险因素干预相结合的慢病综合防制

D、只对引起慢性病的行为开展健康教育与健康促进

5、高血压患者的健康管理主要针对：（）

A、辖区所有居民

B、辖区高血压患者

C、辖区35岁及以上高血压患者

D、辖区35岁及以上原发性高血压患者

1、高血压患者的随访简单管理间隔是：（）

A、至少1年2次

B、至少1年1次

C、至少2月1次

D、至少1月2次

5、居民健康档案的内容包括：（）

A、居民个人基本信息

B、居民健康体检、重点人群健康管理记录

C、其他医疗卫生服务记录 D、以上都是

2、POMR记录方法一般包括：（）

A、个体、家庭的基本资料、健康问题目录及问题描述，问题进展、流程表等内容

B、社区居民健康体检记录和转诊记录

C、家庭主要问题目录与问题描述

D、家庭主要问题目录和家庭成员健康记录

4、居民健康档案建立的对象是：（）

A、辖区所有人员

B、辖区部分人员

C、辖区内居住半年以上的户籍居民

D、辖区内居住半年以上的户籍居民及非户籍居民

1、健康档案建档率是指：（）

A、辖区内常住居民数与建档人数的百分比 B、建档人数与辖区内常住居民数的百分比

C、应建档人数与已建档人数的百分比

D、已建档人数与应建档人数的百分比

第二篇：社区慢性病的规范化管理

一、健康档案的建立与使用

3、健康档案的使用问题。目前除铁路社区卫生服务中心开始实行档案动态管理外，其他单位的居民健康档案基本处于死档状态。（1）与社区诊疗（门诊和住院）的结合

一般模式：病人就医——接诊医生（或护士）借阅病人档案——医生查看病人档案掌握健康信息——诊疗结束后更新文本档案信息——档案返还信息管理室——更新电子档案信息 高级模式：病人就医——接诊医生（或护士）在电脑中查找出该病人的电子档案——根据电子档案掌握病人信息——诊疗结束后更新电子档案信息——通知信息管理室更新文本档案信息（铁路医院采用此类模式）（2）与社区出诊（随访）的结合

社区医生在出诊前借出健康档案，查看居民信息，做好相应准备，并携带档案出诊。在出诊过程中，更新相应的档案信息，返回后归还档案并更新电子档案。

各单位要根据自身实际，建立制度和机制，加强健康档案管理，活化健康档案使用形式，使健康档案真正在工作中发挥作用。

同时，要建立责任机制，对包括建立使用健康档案在内的各项工作，明确责任分工，指定责任人员，保障工作顺利开展。

本章节内容也适用于慢病档案的使用

4、电子档案问题：按照《鸡西市建立全市居民健康档案工作实施方案》要求，“已建立的文本健康档案，要全部建立对应的电子健康档案，做到文本档案与电子档案一致，逐步实行健康信息的计算机管理”。目前，多数社区卫生服务机构的电子档案建立和录入情况均较2008年有所加强，但信息录入不全的现象仍然普遍存在。其主要原因一是文本档案中信息采集不全和空项，必然导致电子档案信息不全；二是录入人员的工作态度不认真；三是到现在还有部分单位仍不清楚电子档案中的相应项目如何填写。

图1

家庭健康档案录入的注意事项 图2

居民健康档案录入说明

二、高血压、糖尿病的规范化管理

1、病人的筛查与建档

现患病例筛查工作的细致与全面与否，是完成慢性病的建档和管理指标的前提。

据2002年中国居民营养与健康状况调查结果显示，中国成年人高血压的患病率为18.8％；最新数据显示，黑龙江省15岁以上成年人高血压患病率为25.69%；糖尿病患病率（城市10.24%、农村8.65%）。

各单位要充分利用建立和更新健康档案、慢病随访、健康教育等一切能与居民接触的形式，进行调查发现病人。要通过每年对60岁以上人群进行筛查发现病人（检查身高、体重、心肺、肝脾、血压、血糖等），筛查结果（报告单等）要附A4纸放入档案(结果正常的放入健康档案，异常的放入慢病管理档案)

筛查出的病人要全部登记（慢性病管理登记）

对新发和死亡的各种慢病病例除做好登记，还要填写《慢性病报告卡》，定期报送到

县区疾病预防控制中心。

发现的病人要建立慢病档案

高血压、糖尿病患者管理档案包括：

基本情况表、患者随访表、患者年检表

2、高血压患者的随访管理（1）原则:

凡通过各种渠道发现的高血压病例，确诊后即纳入登记管理对象，建立《高血压患者管理档案（基本情况表）》。并根据患者危险分层情况，实行分级随访和管理，如无法实施危险分层，可按照血压情况分级。（2）内容：

①血压动态情况：指导患者对血压定期自我监测和记录，或为患者测量和记录血压值，分析和评价最近血压控制情况。

②健康行为改变：记录患者现有的不健康生活方式和危险因素，开展有针对性的健康教育，普及健康知识，提供健康处方，教会改变或/和消除行为危险因素的技能。

③药物治疗：了解患者就诊和药物使用情况，评价药物治疗的效果。对于治疗有效的患者，督促其坚持用药；对于效果不佳的患者，督促其到综合医院调整治疗方案。④督促定期化验检查：根据高血压分级管理要求督促患者定期去医院做心、肾功能检查和眼底检查。发现可疑情况，应及时督促做进一步检查。

（3）要求：

①一级管理：

管理对象：男性年龄＜55岁、女性年龄＜65岁，高血压1级，无其 他心血管疾病危险因素，按照危险分层属于低危的高血压患者。管理要求：至少3个月随访一次，了解血压控制情况，针对患者存 在的危险因素，采取非药物治疗为主的健康教育处方。当单纯非 药物治疗6－12个月效果不佳时，增加药物治疗。②二级管理：

管理对象：高血压2级或1-2级同时有1-2个其他心血管疾病危险因 素，按照危险分层属于中危的高血压患者。

管理要求：至少2个月随访一次，了解血压控制情况，针对患者存 在的危险因素，采取非药物治疗为主的健康教育处方，改变不良生 活方式。当单纯非药物治疗3-6个月效果不佳时，增加药物治疗，并评价药物治疗效果。

③三级管理：

管理对象：高血压3级或合并3个以上其他心血管疾病危险因素，或合并靶器官损坏或糖尿病或并存临床情况者，按照危险因素 分层属于高危和很高危的高血压患者。管理要求：至少1个月随访一次，（必须使用个体随访的方式）及时发现高血压危象，了解血压控制水平，加强规范降压治疗，强调按时服药，密切患者的病情发展和药物治疗可能出现的副 作用，发现异常情况，及时向患者提出预警与评价，督促患者 到医院进一步治疗。（4）随访管理的形式

①门诊随访管理：适用于定期去医院就诊的患者。门诊医生利用 患者就诊时开展管理，并按照要求填写高血压患者管理随访表。②社区个体随访管理：适用于卫生资源比较充裕的社区，可满足 行动不便或由于各种原因不能定期去医院就诊的患者的需要。可 通过在社区设点或上门服务开展随访和管理。

③社区群体随访管理：适用于卫生资源不很充裕的社区，可满足 行动不便或由于各种原因不能定期去医院就诊的患者的需要。可 通过成立高血压俱乐部或高血压管理学校等形式，开展患者群体 管理。此方式适用于大多数社区。

3、糖尿病患者的随访管理（2）方式

①门诊随访：

门诊医生利用患者就诊时开展患者管理，并按照要求填写“糖尿病患者管理档案(随访表)”。

②家庭随访： 有条件的社区，医生通过上门服务开展患者管理，并按照要求填写“糖尿病患者管理档案(随访表)”。

③电话随访：

对能进行自我管理的患者、且本次随访没有检查项目的，可以电话方式进行随访，并填写“糖尿病患者管理档案(随访表)”。

④集体随访：

社区医生在社区设点定期开展讲座等多种形式的糖尿病健康教育活动时集体随访，并按照要求对患者逐一填写“糖尿病患者管理档案(随访表)”，并通知患者到社区卫生服务机构做相应的检查。

（3）内容

规范的糖尿病患者随访管理内容应包括以下几个方面： ①了解患者病情，评估治疗情况；

②非药物治疗：了解行为改变情况，调整非药物治疗方案，教会 患者改变或消除行为危险因素的技能(第七章)；

③药物治疗：了解患者就诊和药物使用情况，评价药物治疗的效 果，指导患者正确使用管理手册。对于治疗效果不佳的患者，应 督促其到综合医院调整治疗方案(第八章)；

④血糖、血压及并发症相关指标的检查和监测：根据糖尿病分类 管理要求，督促患者定期检查血糖、血压、糖化血红蛋白及相关 并发症。发现患者出现靶器官损害可疑情况时，及时督促患者到 综合医院检查；

⑤有针对性地进行健康教育；

⑥了解、检查患者自我管理的情况，对其进行医学指导，提供必 要的知识和技能支持

（4）分类管理

在进行患者管理前，社区医生首先要判断患者是属于常规管 理，还是强化管理的身份。并根据管理的类别，确定随访内 容和频度。

① 常规管理

定义：是指通过常规的治疗方法，包括饮食、运动等生活方 式的改变，及符合患者病因和临床阶段分型而制定的个体化 方案，就能有效控制患者的糖、脂代谢，以及血压、糖化血 红蛋白(HｂＡ１ｃ)等指标在目标范围以内的管理。

对象：血糖水平比较稳定；无并发症或并发症稳定的患者； 不愿参加强化管理的患者。内容和频度（见附表)

② 强化管理

定义：

是指在常规管理的基础上，对强化管理对象实行随访内容更深入、随访频度更高、治疗方案调整更及时的管理。对象：

符合以下条件的患者，应该实行强化管理。●已有早期并发症； ●自我管理能力差； ●血糖控制情况差；

●其他特殊情况：如妊娠、围手术期、1型糖尿病(包括成人迟发 性自身免疫性糖尿病(LADA))； ●治疗上有积极要求； ●相对年轻，病程短。

要求：对强化管理的病人必须使用家庭随访的方式。

内容和频度：（见附表）

4、高血压、糖尿病病人年检

按照市政府购买社区公共卫生服务的有关规定,要向社区高血压、糖尿病病人发放服务券,每年进行一次免费体检.要充分利用发放服务券,把体检与随访相结合,节省人力物力.对参加体检的慢性病病人进

行登记，将检查结果(报告

单)附A4纸放入慢病档案，并将相应结果填入慢病档案

（年检表）中。

5、慢病档案的填写与录入 存在问题：

慢病管理文本档案信息不全、空项，有错误、涂改，随访指导措施不具体。

部分单位电脑中慢病人数与文本登记人数出入很大；没有及时把随访检查结果和治疗干预措施录入专案。

《黑龙江省社区保健管理综合信息系统》中慢性病电子专案，是在居民健康档案信息基础上生成的，即：在居民健康档案中“主要健康问题”项目上体现患有高血压的，其信息自动生成到“慢病系统管理”高血压病人档案中。

因此，之所以出现文本登记病人与微机内病人人数不符，是由于社区卫生服务机构在居民健康档案录入时缺少相关患病信息，或没有录入该病人的居民健康档案。图3

高血压、糖尿病电子档案录入说明

6、高血压、糖尿病管理控制情况的统计与分析

每月做好高血压、糖尿病管理和控制工作记录，每季度、半年、全年分别对本社区高血压、糖尿病管理控制工作进行汇总、统计、分析和评价，要使用同一格式（已发至各单位），资料要装订存档。

三、其他慢病的规范化管理

（一）登记：通过各种渠道发现的心血管疾病、脑卒中、肿瘤和慢阻肺等重点病种患者，必须全部记录在《社区慢病管理登记》中。

（二）建档：对登记的全部病人进行建档管理。其他慢病的管理档案包括《患者管理卡（首页）》和《患者管理卡（随访记录单）》。

（三）随访：对90%以上的已登记病人进行随访，每季度至少一次。调查《随访表》中的全部项目信息，并对病人进行针对性的用药指导、健康教育等干预措施。

（四）档案填写：各项信息要如实、规范、完整填写，避免空项、漏项。

注意：所有病种（包括高血压、糖尿病）的病人随访，涉及病人签字的，如果是入户随访，必须由本人或监护人在随访表上签字；如果是电话随访，必须在随访表患者签字栏中注明。

第三篇：正确认识社区慢性病

正确认识社区慢性病

首先必须明确一个问题，即什么是慢性病。世界卫生组织(WHO)认为，慢性病主要指心血管疾病(主要是心脏病和中风)、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病，另外也包括其他慢性健康问题和疾病，如精神障碍、视听觉损伤、口腔疾病、骨与关节功能紊乱和遗传性疾病。

对于慢性病，我们有以下共识：①慢性病需要几十年的时间才能完全形成一一慢性病起源于年轻时；②慢性病发病前要经过相当长一段时间，这给实施预防提供了许多机会：⑧慢性病需要长时间的系统治疗；④卫生服务应同时应对急性传染性疾病和慢性病。

慢性病的全球概况

2005年全球约有5800万人死亡，其中约3500万人死于慢性病，约1700万人死于传染病(包括艾滋病、结核和疟疾)、孕产妇围产期疾病和营养不良，另有约500万人死于暴力和伤害。

人们往往认为慢性病死亡仅仅局限于老年人，但是3500万死于慢性病的人中，近1600万人为70岁以下。而且中、低收入国家因慢性病死亡的人群平均年龄明显低于高收入国家。

有关慢性病的十大误区

误区1；死亡不可避免 大多数慢性病不会导致突然死亡。慢性病多逐渐夺走健康，尤其在没有正确控制疾病的情况下。人固有一死，但生命的残缺是可以避免的，慢性病预防和干预就是为了让人们更长寿、更健康。

误区2：“我祖父既抽烟又超重，但他却活到96岁”凡事皆有例外，慢性病也是如此。对慢性病患者而言，的确存在下列不典型的情况：①兼具多种危险因素，却健康长寿；②不具备任何危险因素或患病风险极低，却早早患病并英年早逝。但上述两种情况毕竟极少出现，而绝大多数人的患病是有因可循的，也是可以预防的。

误区3；慢性病防治所费不多，事实上慢性病干预对全世界而言都极具成本——效益价值，甚至对最贫穷的国家或地区也是如此

长安社区 徐丽萍

第四篇：对社区老年慢性病管理的体会

对社区老年慢性病管理的体会

肖生林

1邱德星2 曾运红2 麦合权2王贤初2

1广东省深圳市光明新区人民医院下村社区健康服务中心

518106 2广东省深圳市光明新区人民医院公明社区健康服务管理中心

518106 电子邮箱 E-mall：hsksk@126.com

手机

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【摘要】 目的 帮助社区慢性病老年人群增强对自身疾病认识，提高遵医用药的自觉性。方法

设计“老年患者心脑血管疾病相关知识认知状况调查表”、“老年人健康行为行成率调查表”和“老年人用药知识掌握调查表”，用问卷调查的形式对辖区内60岁以上老年人分别在护理干预措施前后进行入户调查，发放问卷调查表进行分析总结比较护理干预前后认知情况。结果

护理干预措施前后调查结果差异有显著性（p＜0.05）。结论

通过加强对老年慢性病的管理向老年居民普及慢性病防治知识，加强老年慢性病患者配合治疗的依从性，提高慢性病老年人群的生活质量。

【关键词】 社区；老年人；健康状况 【abstract】

objective to fulfill normative management of chronic disease such as hypertension and diabetes.methods management was carried out step-by-step organically and designedly according to standard prevention and treatment for hypertension of wuhan health service agency and standard prevention and treatment for diabetes of wuhan health service agency associated with the practical situation of our center.results 2260 and 360 cases of hypertension and diabetes were recorded respectively.2080 cases and 342 cases of hypertension and diabetes were normatively followed up the whole year respectively.the management rates of these two diseases were 92% and 95%.1463 and 232 cases of hypertension and diabetes were controlled, with rates of 70.34% and 67.84% respectively.the rate of established family health file was 75%.the community health enhancement promotion and health education, the satisfaction and credibility of residents promoted.conclusion normative management of chronic disease can reflect the concern of government for ordinary people, enhance the consciousness of health protection and disease self-prevention of the residents and promote community harmony and improvement.随着医疗事业的发展和疾病谱的改变，我国社区人群疾病逐渐从以传染病为主转变为以慢性非传染性疾病为主，如支气管哮喘、心脏病、高血压、糖尿病、慢性肾功能衰竭和风湿病等。社区护士向居民普及心脑血管疾病等慢性病的防治知识，帮助人们建立健康的行为和生活方式，特别是在老年慢性病管理中做了很多工作。为了解辖区内老年人身体健康状况，关心和帮助辖区老年人提高生活质量和身体健康质量，笔者对辖区60岁以上人群进行了慢性病管理情况调研。

对象与方法

1．1

对象资料 深圳市光明新区公明管理中心下属四个社康中心合水口、东坑、公明、茨田埔已建档老人685人，其中男292人, 占42.6%,女393人, 占57.4%。患有高血压者79人，占11.5%,其中男33人,女46人;糖尿病患者有34人，占5.0%,其中男11人, 女23人;其他慢性疾病共计73人，占调查总数的10.6%, 其中男31人,女36人。

1．2

方法

本项目自行设计“老年患者心脑血管疾病相关知识认知状况调查表”、“老年人健康行为行成率调查表”和“老年人用药知识掌握调查表”，用问卷调查的形式对辖区内60岁以上老人在护理干预措施前后进行入户面访,以社区护理干预前为对照组和社区护理干预后为试验组进行不同时期问卷调查和访谈。收集护理干预前后资料用卡方检验和百分率方法统计分析。社区护士都参加了社区护理培训学习后上岗，给辖区60岁以上慢性病患者建立健康档案，采取一系列护理干预措施力求使辖区老年慢性病患者了解疾病的诊断治疗情况，帮助他们矫正不良生活方式和行为习惯，提高老年人自我保健意识。

结果

(1)社区护士2010年5月向深圳市光明新区公明管理中心下属四个社康中心60岁以上慢性疾病患者随机拦截调查问卷120份，实际收回113份，有效回收率达94%。其中男44份，女69份，年龄60～89岁，平均72岁。2011年11月向以上相同人群进行面访问卷，发出问卷113份，收回110份，有效回收率达到97%。

(2)进行护理干预前后老年人心脑血管疾病认知情况调查统计见表1，组间比较差异有显著性。

表1

老年人心脑血管疾病认知情况比较表

（略）

注：*p＜0.05，**p＜0.01，***p＜0.005

(3)进行护理干预前后老年人遵医行为对照统计见表2,组间比较差异有显著性。

表2

护理干预前后老年人遵医行为对照统计表（略）

(4)进行护理干预前后老年人用药知识掌握对照统计见表3,组间比较差异有显著性。

表3

护理干预前后老年人用药知识掌握对照统计表（略）

注：χ2=11.96,p＜0.05

讨论

3.1

督促老年人改进不良生活方式和行为

从表1和表2看来护理干预前后老年人无论疾病相关知识知晓率还是健康行为形成率都大有进步,说明护理干预很有成效。但是从表1和表2对比看来心脑血管疾病知识知晓率低于老人健康行为形成率,护理干预后的提升率也是“心脑血管疾病知识知晓率”低于“健康行为形成率”。可能是疾病知识有一定专业性,老年人掌握过程中感到有些难度，而健康行为形成方面的调查只是一些基本的健康行为，随着近年来的反复加强宣传提倡健康生活方式也逐渐让群众受益。从表1和表2看来调理饮食、适当运动锻炼、定时测血压、保持情绪稳定等方面大多数居民都开始有了好的认识。社区护士常入户讲解高血压、糖尿病、冠心病等慢性病防治知识，定期给老人监测血压、血糖或尿糖情况，进行用药指导，努力降低心脑血管疾病发病率和致死率。老人们已重视逐渐克服不良生活方式和形为，非药物防治慢性病的种种措施已渐渐深入人心，使老人们积极协同、配合社区护理工作的进行［1］。

3.2

重视对老人遵医用药的监管督促

从表3看到护理干预后老人们按医嘱及时服药情况大有进步，“药物剂量”的掌握由干预前的41.8%提升至83.6%,上升了41.8%,“药物的不良反应”由10.0%提升至48.2%,上升了38.2%。社区护理中了解到一些老年人在高血压早期时觉得用药效果较好，随着岁月增长血压控制维持的疗效下降，有时联合用药也难以达到目的。笔者还了解到病程越短者对高血压疾病知识和高血压的危害性越认识不够，其遵医行为越差，而病程较长的患者来社康中心机会多，接受医务人员教育较多，加上关注自己的病情平常很关注高血压病治疗方面的知识，所以疾病知识和遵医行为都相对比病程短的掌握的更好，所以笔者在护理干预中重视指导患者以控制高血压为重点尽量降低心脑血管疾病发病率，而尽量把这些高血压病防治知识向老人们讲解以取得他们的配合［2］。护士体会到每次给老年人发药要耐心做好用药指导，必要时上门访视或电话中再督导交待，或要求家属对药物进行妥善保管并指导老年人正确用药；对年龄较大、记忆力差或独居的老人要个别指导反复交待清楚，将每日的口服药物按次数包装，写清服药时间与方法，保证老年人安全用药；对一些记忆力较差的老人采用通俗易懂的语言给老年人反复口头交待外还写在小备忘本上备查。社区护理中还了解到部分老人常常感到症状减轻就自行减少服药次数、服药量甚至停药，社区护士反复告诫老年居民只有经过多次测量血压所得的客观结果才能明确自己的血压是否得到有效控制，所以指导病人一定要在医生指导下用药，坚持长期规律用药，根据不同药物的起效时间选择每日最佳服药时间并注意药物的副作用，让老年患者充分认识到坚持治疗和自我保健的必要性，了解遵医用药的重要性，掌握防治疾病的知识与技能，降低或消除影响健康的危害因素缓解病情争取早日康复，尽量减少并发症，降低致死率和致残率［3］。

3.3

帮助老年人对自身疾病有正确的认识

要帮助老人掌握一些卫生保健知识如对高血压、糖尿病、冠心病和脑中风后遗症等慢性疾病防治知识，特别是帮助老人对自身疾病要有正确认识才能正确配合自身疾病的治疗护理。如脑中风病员痊愈出院后可遗有肢体瘫痪、记忆减退以致丧失、言语障碍或精神行为异常等后遗症状。在健康宣教中督促老年病员及其家属继续随诊服药治疗，同时辅以主动或被动肢体康复锻炼，在一定程度上可促进脑中风后遗症患者神经功能和认知功能的恢复，尽量帮助这部分老年人降低残疾程度，提高生活质量。如对糖尿病患者教会老人自我监测血糖、尿糖的方法，低血糖的症状和处理，按医嘱服药不能自己随意增减停药，帮助制定糖尿病合理饮食结构保证热量及各种营养素的搭配等知识。我们要对老年人进行循序渐进的疾病防治相关知识宣教，鼓励老年人扩大生活空间，根据自己的兴趣和身体状况适当运动，多与亲戚朋友交往、通电话、聊天等均能减少孤独寂寞感，尽可能增加生活中的乐趣。社区护士要指导家属帮助老人进行康复训练，鼓励体弱老人由料理个人卫生、整理床铺逐步过渡到户外活动，呼吸户外新鲜空气能使人保持较好心理身体状态，有利于老人健康长寿［4］。

.4

社区健康服务中心重视慢性病的管理

大多家庭中年轻人都忙于工作，可能会疏于和老年人沟通，这也是社会需要重视的问题，孝敬老人是中华民族的传统美德，社区护士一方面提醒家庭成员尽量抽空多陪伴、探望老人，多给老人一些关爱。另一方面社区护士经常登门讲解心脑血管疾病防治知识：如提倡人们戒烟酒、低盐饮食、减轻体重和适当运动；以控制高血压为重点鼓励高血压患者坚持服药，减轻高血压对其他脏器的损害，降低心脑血管疾病发病率和致残率；社区护士对老年心血管患者每月两次上门进行用药指导及身体检查；给60岁以上老年心血管患者按照患者个体情况制定个案治疗护理措施。脑卒中、冠心病等心脑血管疾病的特点是高死亡率、高致残率和高医疗支出。高昂的医疗费用给工薪阶层带来庞大经济负担使一般家庭难以承受，加强心脑血管疾病防治，控制慢性疾病发病率是提高人们健康水平，减轻群众负担的有效措施。依据每位患者的特性、个体情况制定相应的护理干预方案，加强慢性病的管理，提高患者的诊疗依从性［5］。

3.5

发挥家庭支持系统的作用

要指导家属督促患者按时服药，有条件的家庭教会家属测量血压的方法，高血压患者每周至少测血压1次，医生根据血压变化情况及时调整用药量。要让患者和家属都认识到坚持服药的必要性和擅自停药的危害性，以免病情反复对患者不利。必要时社区护士根据病员情况和家属一起制定护理干预计划，对家庭成员进行指导，让他们多抽一些时间陪护老人，尽可能对老年人多一些关心和照顾，督促老年患者执行治疗护理方案。高血压患者的健康教育离不开三个方面的努力和配合：医护人员、病员和家属。社区护士要引导患者及家属正确认识高血压病，掌握高血压的自我护理知识，增强患者遵医的依从性生活习惯和环境因素在慢性病的发生发展过程中起着重要作用，直接影响社区老年人群的健康状况和生活质量，增强社区老年慢性病者的管理，对有损健康的危险因素进行积极干预，对提高老年人对慢性病的防治能力提高生活质量有重要意义。

【参考文献】

［1］刘杰.健康教育对改变心血管病患者不良生活行为的效果分析.中国健康教育,2004，20（6）：547.［2］肖惠敏,姜小鹰,陈小春.高血压病人用药依从性的研究进展.中华护理杂志,2004,9(9):662.［3］雷松蕙,杨小红,于惠芳，等.改进健康教育方法落实健康教育效果.现代医药卫生,2195):626.［4］陶寿淇.我国心血管病及其危险因素近年变化趋势.中华心血管病杂志,1988,17(3):175.［5］孙建萍,牛建华,王爱红，等.改善农村老年高血压病患者依从行为的实践.中华护理杂志,2004,39(4):310.［6］ 余霞君 努力提高老年收缩期高血压的控制率 中华老年心脑血管病杂志，2001，3；3-4 ［7］吴汝莲 高血压病的全科医疗 中国全科医学杂志，1999，2；3-5

第五篇：慢性病管理工作计划

慢性病管理工作计划

为了落实市、县防病工作会议精神，扎实做好高血压、结核病、糖尿病等慢性病的防治工作，慢性病管理工作计划。根据县慢性病管理工作计划，联系我镇实际情况，特制定本计划：

（一）、任务目标

1.执行35岁以上社区居民首诊测血压制度；每年至少测一次血压和血糖。

2.对新发现的高血压、糖尿病病人必须建立规范完整的档案资料，建档率和规范管理率达95%以上，有效随访率达85%。

3.辖区内35岁以上户籍居民高血压发现登记率应达85%，糖尿病发现登记率应达2%以上，工作计划《慢性病管理工作计划》。

4.高血压、糖尿病、脑卒中和肿瘤的上报资料准确、完整、及时。

（二）具体措施

1、有专人负责社区各项慢病防治工作。

2、发现可疑结核病人立即转区结核病防治机构进一步检查，不准开抗痨药。

3、对传染性肺结核病人实施全程督导治疗。规范服药率要达98%以上。并及时嘱病人按时做必须的检查和送痰复查，出现副反应及时处理或报告。

4、对户籍人口实施20岁以上社区居民首诊测血压，35岁以上居民每年至少测一次血压和血糖，做好居民的周期性体检（一年一次或二年一次）。

5、掌握辖区居民高血压、糖尿病人数，有规范完整的病历档案和名册登记（高血压发现登记率达5%，糖尿病达2%），规范管理和随访率均达95%以上。每季、半年、年终的评估中等各项工作指标，血压控制达标率、血糖控制达标良好率和个案效果评估，均应达到要求。

6、掌握辖区60岁以上老年人群（常住人口）的基本情况并有花名册，健康档案等资料齐全，开展老人周期性体检工作，有开展工作记录及资料。

7、按要求对重点人群督导访视，并有记录。

8、按照慢性病防治要求，及时、准确、完整、规范地将慢病防治工作相关原始资料统计成报表，按时上报。

9、按照各类慢病防治的需要，积极开展相应的慢病防治，健康宣教育及健康促进工作。