第一篇：慢性病社区诊断报告讲解
**年社区诊断报告
**疾病预防控制中心 二〇
年
月
目
录
一、相关资料的来源
………………………………….……1
二、辖区基本情况
………………………………….………3
三、**县疾病谱特点
………………………………….……5
四、行为危险因素现况 ………………………………….……12
五、辖区社会条件和设施情况
………………………………13
六、慢性病防控相关组织机构和人员情况
………………………14
七、现有的卫生、疾病防治政策
………………………………15
八、诊断小结 ………………………………….……………16
九、对辖区居民健康工作建议………………………………….18
为了解**县相关背景资料与社会支持系统，掌握**县居民的生活方式、疾病基本情况及相关行为危险因素，分析社区卫生服务的实际需求，确定优先解决的健康问题，为**县慢病社区综合防治提供依据，**县疾病预防控制中心于2012年5月上旬在全县范围内开展了慢病防制相关健康信息现场调查工作，现将调查结果汇总如下：
一、资料来源
1、调查对象社区内周岁18岁以上（出生年月在1994年5月1日之前）的常住人口，即居住半年以上的人①包括有户籍并居住半年以上和没有户籍但在此居住已达半年者（如亲戚、朋友、保姆等）②不包括有户籍却半年以上未在此居住者（如外出工作，或人户分离等）。
2、调查方法采用查阅专业部门、科室资料，调阅医院、派出所等单位的有关资料、到社区人群中进行深入访谈、小组讨论等定性研究的方法收集有关资料。同时对社区居民生活方式疾病及相关危险因素进行问卷调查。“慢病危险因素调查”采用随机抽样的方法，每个行政村的调查样本量为300人，共调查6300人。由统一培训的调查员在居委会人员组织下对抽中的对象进行面对面询问调查和体格检查，实际回收6262份调查表，失访率0.6%。具体样本分布如表1.1。
表1.1 **县社区诊断样本分布表
乡镇 安峰 白塔 房山 横沟 洪庄 黄川 李埝 南辰 牛山平明 青湖
样本量 299 298 293 298 300 300 296 300 299 300 298
乡镇 曲阳 山左口 石湖 石良河 石榴 双店 桃林 驼峰 温泉 张湾
样本量 298 298 298 298 295 300 300 299 298 297
（1）具体抽样方法
在每个行政村进行，对18岁及以上的常住居民进行抽样，具体要求：调查人群中，男性、女性各占1/2；18~29岁、30~39岁、40~49岁、50~59岁、60~69岁、70岁~人群年龄组人口所占比例，要大于调查人口总数的9%，小于调查人口总数的25%。
（2）询问调查
询问调查包括家庭问卷和个人问卷，问卷参照2010年国家慢性病及其危险因素监测方案制定，由经过统一培训的调查员以面对面询问的方式进行调查，不可由调查对象自填。
个人问卷：内容包括吸烟情况、饮酒情况、饮食情况、身体活动情况，以及体重、血压、血糖、血脂等主要慢病相关问题。
（3）身体测量
身体测量内容包括身高、体重、腰围和血压。
①身高的测量：测量身高的量尺（最小刻度为l mm）与地面垂直固定或贴在墙上。受试者直立，两脚后跟并拢靠近量尺，并将两肩及臀部也贴近量尺。测量人员用直角尺放在受试者的头顶，使直角的一边靠紧量尺另一边接近受试者的头皮，读取量尺上的读数，准确至1 mm。
②体重测量：称量体重用经过校正的杠杆型体重秤，受试者全身放松，直立在体重秤地盘的中部。测量人员读取杠杆秤上的游标位置，读数准确至0.5 kg。
③腰围的测量：用长度为1.5m，宽度为1cm，最小刻度为0.1cm 的皮尺，受试者直立，全身放松，露出腹部皮肤。在肚脐上缘上1 cm 的水平面上进行测量，测量人员目光与皮尺刻度在同一水平面上，记录读数，具体数值精确到0.1 cm。
④血压的测量：采用标有2 mmHg 刻度立柱式血压计。具体测量步骤按《中国高血压防治指南（2009 年修订版）》执行。
（4）数据质控与处理
对于“慢病危险因素监测调查”资料，按照社区分类整理，各社区卫生服务中心现场调查质控员对调查表内容进行抽查与数据核查。调查问卷统一收回后，县疾控中心专人进行数据整理、逻辑核查，用EPIDATA3.02 软件双份录入建立数据库, 用SPSS17.0 软件对相关资料进行统计分析。
二、**县基本情况
**县位于江苏省东北部，地处北纬34°11′~34°44′，东经118°23′~119°10′。全县总面积2037平方公里，**县属暖温带湿润季风气候，日照充足，雨热同季，四季分明，全年无霜期达225天，年平均日照2300小时，年平均降水913毫米，年平均气温13.7℃。辖区总人口1150999人，其中男性597177人，占总人口51.88%，女性553822人，占总人口48.12%，男女性别比基本平衡。由于辖区内有部分居民长期外出打工，人户分离现象占有一定比例，目前我县常住人口为952249人。在全县的个乡镇村兴建了许多的全民健身设施，铺设范围覆盖到全县每个村（居）委会，各乡镇根据当地具体的场地、活动人群等情况建设了一批较大型的全民健身工程。2011年我县实现地区生产总值245.67亿元，同比增长15.5%；完成财政总收入55.02亿元，其中一般预算收入23.5亿元，同比分别增长27.9%和30.4%；全社会固定资产投资188.03亿元，同比增长17.9%。居民收入稳步增长全县列统在岗职工工资28603元，同比增长12.2%。城镇居民人均可支配收入14766元，同比增长15.2%；城镇居民人均生活消费支出9305元在，增长14.1%，其中，食品消费支出占生活消费支出的比重为36.4%，文教娱乐支出占生活消费支出的比重为14.1%；人均住房面积达到37.48平方米；农村居民人均纯收入7273元，增长14.9%；农村居民人均生活消费支出5137元，增长9.8%，其中，食品消费支出占生活消费支出的比重为37.1%文教娱乐支出占生活消费支出的比重为17.5%。社会保障体系有效扩面。城镇基本养老保险参保人数为4.17万人，基本养老保险覆盖率达到95.9%，较2010年条规0.4个百分点；新型农村合作医疗参合率在98%以上，参加城镇医疗保险8.1万人。全县共拥有各类医疗卫生服务机构538个，病床1576张，其中二级以上医疗机构2个，公立医疗机构460个，民营医疗机构4个，企事业厂矿门诊及个体诊所71个，有疾病预防控制中心卫生监督所、妇幼保健所等3个公共卫生服务单位。全县每个乡镇、行政村均有一所政府举办的非赢利性医疗机构，三级医疗服务网络健全率为100%，各级医疗机构转诊工作完美，服务规范。目前，全县卫生部门共有在编职工2237人，有卫生专业技术人员1943人，其中高级职称177人、中级职称720人，乡村医生1864人。
表2.1 **县人口的年龄构成表
年龄组 0岁-1岁-5岁-10岁-15岁-20岁-25岁-30岁-35岁-40岁-45岁-50岁-55岁-60岁-65岁-70岁-75岁-80岁-85岁-合计 人数 7309 28378 55927 87254 49943 33426 45917 62091 43649 35436 40292 26190 22412 18172 17462 11303 6992 3566 1458 597177 男性 构成比（%）
1.22 4.75 9.37 14.61 8.36 5.60 7.69 10.40 7.31 5.93 6.75 4.39 3.75 3.04 2.92 1.89 1.17 0.60 0.24 100
人数 4781 17884 45989 79936 46981 33976 44586 60059 42873 33914 38691 24426 18076 14698 17016 12120 8825 5625 3366 553822
女性 构成比（%）
0.86 3.23 8.30 14.43 8.48 6.13 8.05 10.84 7.74 6.12 6.99 4.41 3.26 2.65 3.07 2.19 1.59 1.02 0.61 100
人数 12090 46262 101916 167190 96924 67402 90503 122150 86522 69350 78983 50616 40488 32870 34478 23423 15817 9191 4824 1150999
合计
构成比（%）
1.05 4.02 8.85 14.53 8.42 5.86 7.86 10.61 7.52 6.03 6.86 4.40 3.52 2.86 3.00 2.04 1.37 0.80 0.42 100
三、**县疾病谱特点
1、出生率、死亡率、自然增长率
全县2011 年人口出生数为16908 人，出生率14.8‰；同期死亡人数为6924人，死亡率601.56/10 万,其中男性死亡率为654.41/10 万，女性死亡率为544.58/10 万，自然增长率8.78‰。
2、死因顺位
**县2011年死亡人数中循环系统疾病、肿瘤、呼吸系统疾病等慢性非传染性疾病死亡率较高，死亡顺位前十位依次为：循环系统疾病、肿瘤、呼吸系统疾病、损伤和中毒外部原因、其他疾病、消化系统疾病、内分泌，营养和代谢的其他疾病、泌尿生殖系统疾病、神经系统疾病、传染病和寄生虫病（详见表3.1、图3.1）。
表3.1 **县2011年前十位死因数
疾病名称 循环系统疾病 肿瘤 呼吸系统疾病 损伤和中毒外部原因 其他疾病 消化系统疾病
内分泌，营养和代谢的其他疾泌尿生殖系统疾病 神经系统疾病 传染病和寄生虫病
死亡2629 1504 1156 713 320 167 114 88 72 62
构成37.97 21.72 16.7 10.3 4.62 2.41 1.65 1.27 1.04 0.9
死亡率 228.41 130.67 100.43 61.95 27.8 14.51 9.9 7.65 6.26 5.39
顺1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
图3.1 **县2011年前十位死因构成图
在肿瘤死亡中，共计死亡1465人，男性为964人，女性为501人，恶性肿瘤的死因顺位为肺癌、胃癌、肝癌、食管癌、结肠，直肠和肛门癌、白血病、乳腺癌、膀胱癌、宫颈癌、鼻咽癌；男性恶性肿瘤的死因顺位为肺癌、胃癌、肝癌、食管癌、结肠，直肠和肛门癌、白血病、膀胱癌、白血病、鼻咽癌、乳腺癌；女性恶性肿瘤的死因顺位为肺癌、胃癌、肝癌、食管癌、乳腺癌、结肠，直肠和肛门癌、白血病、宫颈癌、膀胱癌、鼻咽癌。
表3.2 2011年报告死亡病例不同性别肿瘤死因顺位表
恶性肿瘤 鼻咽癌 食管癌 胃癌
死亡144 152 45 150 282 1 0 21 19 142 964
男性 构成0.83 14.94 15.77 4.67 15.56 29.25 0.10 0.00 2.18 1.97 14.73 100
顺8 4 2 5 3 1 9 10 6 7
死亡2 51 65 32 57 118 34 13 3 20 106 501
女性 构0.410.12.6.311.23.6.72.50.63.921.100
顺 死亡
195 217 77 207 400 35 13 24 39 248
合计 构成0.68
顺1 2 6 3 1 5 8 9 7
13.31 4 14.81 2 5.26 结肠，直肠和肛 肝癌 肺癌 乳腺癌 宫颈癌 膀胱癌 白血病 其他 合计
14.13 3 27.30 1 2.39 0.89 1.64 2.66 16.93 100 9 8 6
1465 在伤害死亡病例中，共计死亡713人，男性为502人，女性为211人，伤害的死因顺位为交通事故、自杀、意外跌落、淹死、意外中毒、火灾、被杀、窒息；男性的伤害死因顺位为交通事故、自杀、意外跌落、淹死、意外中毒、火灾、被杀、窒息；女性的伤害死因顺位为交通事故、自杀、淹死、意外跌落、意外中毒、火灾、被杀、窒息。
表3.3
伤害分类
2011年报告死亡病例不同性别的伤害死因顺位表 男性 构成44.22 6.37 12.15 2.59 7.57 1.20 15.94 1.39 8.57
顺 死亡数 1 5 3 6 4 8 2 7
8 27 4 26 1 56 2 9 211
女性 构成36.97 3.79 12.80 1.90 12.32 0.47 26.54 0.95 4.27
合计
死亡数
222 32 61 13 38 6 80 7 43 502
顺 死亡数 构成比 顺1 5 4 6 3 8 2 7
300 40 88 17 64 7 136 9 52 713
42.08 5.61 12.34 2.38 8.98 0.98 19.07 1.26 7.29 5 3 6 4 8 2 7 交通事故
意外中毒
意外跌落
火灾 淹死 窒息 自杀 被杀 其他 合计
3、期望寿命
2011 年**县平均期望寿命为75.33岁，其中男性为73.04 岁，女性为77.89 岁。2011 年平均期望寿命值较2010年增加0.4岁。
4、主要慢性病患病情况 4.1 恶性肿瘤发病情况分析
2011全县总人口数1150999人，统计肿瘤发病2015人（男性1196例，女性819例），发病率175.07/10万，其中肺癌460，胃癌268例，食管癌222例，肝癌197例，结直肠癌146例。病理诊断1331例，死亡补发病203例。
表3.4
性别 男 女 合计 发病数 1196 819 2015
2011年**县肿瘤发病情况 人口数 597177 553822 1150999
发病率（1/10万）
200.28 147.88 175.07 性别年龄别发病情况全县肿瘤年龄别发病率，50岁以前发病率处于较低水平，50～岁年龄组以后有较大升高，并随年龄增长而升高，85岁以上发病率有所下降。
前10位恶性肿瘤发病率全县恶性肿瘤发病第1位的是肺癌，其次为胃癌、食管癌、肝癌和结直肠癌，前10位恶性肿瘤占全部恶性肿瘤的81.69%；男性发病第1位恶性肿瘤为肺癌，其次为胃癌、食管癌、肝癌和结直肠癌，男性前10位恶性肿瘤占全部恶性肿瘤的79.01%；女性第1位恶性肿瘤为肺癌，其次为乳腺癌、胃癌、结直肠癌和肝癌，女性前10位恶性肿瘤占全部恶性肿瘤的82.17%。
表3.5 年龄组 0～ 1～4 5～9 10～14 15～19 20～24 25～29 30～34 35～39 40～44 45～49 50～54 55～59 60～64 65～69 70～74 75～79 80～84 85+ 总
计 **县2011年恶性肿瘤性别、年龄别发病情况（1/10万）
合计 0.00 21.97 4.99 3.04 7.34 22.63 17.98 12.49 48.19 149.61 162.33 337.78 680.87 733.36 693.65 1134.39 1692.08 1748.56 1687.05 175.07
男性 0.00 17.62 7.15 4.58 8.01 20.94 10.89 8.05 22.91 107.24 126.58 343.64 758.52 907.99 893.37 1530.57 2388.44 2579.92 3429.36 200.28
女性 0.00 27.96 2.17 1.25 6.39 23.55 24.67 16.65 72.31 188.71 193.84 319.33 558.75 489.86 464.27 726.07 1087.82 1173.33 891.27 147.88
表3.6
顺位 1 2 3 4 5 6 7 8 9 部位 男性 发病率
构成
**县2011年全县肿瘤登记前10位恶性肿瘤发病率及构成比
部位
女性 发病率
构成
部位
男女合计
发病率
构成
（1/105）（%）气管，支气管，39.97 22.83 肺（C33-C34）
23.28 胃（C16）食管（C15）肝脏（C22）19.29 17.12
13.30 11.02 9.78 7.25 6.55 3.23 2.83 2.48 2.43 81.69
（1/105）（%）气管，支气管，26.18 17.70 肺（C33-C34）
乳腺（C50）23.83 胃（C16）
15.17
16.12 10.26 8.06 7.81 6.96 5.98 3.54 3.30 2.44 82.17
（1/105）（%）气管，支气管，肺52.75 24.08（C33-C34）
胃（C16）食管（C15）肝脏（C22）
30.81 27.63 22.27
12.63 12.29 12.37 3.76 3.01 1.67 2.51 2.17 1.59 79.01
结直肠肛门11.92（C18-C21）肝脏（C22）
食管（C15）
11.56 10.29 结直肠肛门12.68（C18-C21）乳腺（C50）白血11.47
结直肠肛门（C18-C21）13.40
脑及神经系统6.53（C70-72）
白血病（C91-C95）胰腺（C25）淋
巴
6.36 5.02 瘤5.02
4.86 174.66 病5.65
子宫颈（C53）8.85 子宫体及子宫5.24 部明白位血不病4.88（C91-C95）胰腺（C25）前10位All
3.61 121.52（C91-C95）脑及神经系统4.95（C70-72）胰腺（C25）4.34 子宫颈（C53）4.26 前10位All 143.01
（C81-85,88,90,96）
膀胱（C67）前10位All
4.2 冠心病、脑卒中事件报告发病情况分析
2011年共统计报告冠心病事件793例、脑卒中事件2115例，发病率分别为68.90/10万和183.75/10万
表3.7 2011年**县冠心病、脑卒中发病情况（1/10万）
合计
疾病名称
发病数
冠心病 脑卒中
通过监测主要发现：
①监测的心血管疾病发病率最高的是急性心肌梗塞，发病率44.98/10万，监测的脑血管疾病发病率最高的是脑栓塞，发病率为106.77/10万。
②监测的心脑血管疾病死亡率在我区常住居民主要死因居第1位，监测的心血管疾病病死率为48.80%，监测的脑血管疾病病死率达到41.71%。
③随着年龄的增长，心脑血管疾病发病率和死亡率明显上升，尤其65岁以上人群上升速度明显加快。随着人均寿命的增加和老龄化人口的增多，心脑血管疾病对人群的威胁将进一步加大。
4.3 2011年**县两癌筛查结果分析
2011年7月1至12月10日我县开展了妇女宫颈癌、乳腺癌筛查工作，接受筛查的适龄妇女总数为20955人，其中病变细胞阳性人数为1334人，DNA定量细胞学检测阳性报告400人，病理确诊宫颈癌人数为30人（其中原位癌19人，浸润癌11人），病理确诊癌前病变人数为55人（CIN 1 35人，CIN 2 20人），乳腺发现增生、肿块、结节转上级医疗机构确诊682人。
筛查结论：筛查结果显示我县妇女宫颈癌、乳腺癌两癌患病率都非常高，开展筛查工作对提高“两癌”早诊早治率，降低死亡率意义重大。
发病率 68.90 183.75
793 2115
表3.8 2011年**县两癌筛查结果
项
目 病变细胞阳性
DNA定量细胞学检测阳性 宫颈癌 癌前病变
乳腺发现增生、肿块、结节
4.4 主要慢性病患病率及标化率
2012年**县主要慢性病的患病率与年龄标化率如下表3.9 所示，高血压、糖尿病、心脑血管病和慢支均为调查所得数据。主要慢性病标化患病率的比较见图3.9。
表3.9 **县18岁以上人群主要慢性病的患病率
疾病
患病人数
患病率（%）
标化率（%）高血压
1230
37.61（2355/6262）
11.76 糖尿病
278
11.56（724/6262）
9.34 心脑血管疾病
249
3.98（249/6262）
2.48 慢支
138
2.20（138/6262）
1.59 根据表3.9，高血压病是对居民健康影响最大的疾病，其次为是糖尿病疾病等。高血压病、糖尿病、心脑血管疾病的患病率都很高，这充分说明随着人口年龄结构的老龄化趋势，慢性病已经成为对我县人群生命健康最严重的威胁。
筛查阳性数
1334 400 30 55 682
阳性率（10万）
6366.02 1908.85 143.16 262.47 3254.59 1210标化8现患6率（%）4201高血压糖尿病心脑血管疾病慢支
图3.9**县主要慢性病标化现患率（%）比较
四、行为危险因素现况
2012年3~5月我们在全县21个乡镇开展了慢病危险因素监测调查工作。（1）抽样：在每个被抽中的行政村进行，对18岁及以上的常住居民进行抽样，采用多阶段随机抽样方法，共有效调查6262人。
（2）调查人群性别、年龄组人口构成
调查人群中，男性2307人，女性3955人。18~29岁、30~39岁、40~49岁、50~59岁、60~69岁、70岁~人群年龄组人口，分别占调查人口总数的9.95%、13.11%、25.14%、22.20%和17.93%、11.67%。
表4.1
年龄组
6262 18~29 30~39 40~49 50~59 60~69 70~
9.95 13.11 25.14 22.2 17.93 11.67
2307 9.61 13.58 25.97 23.26 17.27 10.32
3955 10.53 12.31 23.71 20.37 19.07 14.00
调查样本的性别年龄构成（%）
男性
女性
合计
（3）婚姻状况、文化程度和职业构成
调查人群中，在婚者占92.51%，离婚、分居者占0.35%，丧偶者占5.09%，未婚者占2.01%。
（4）调查人群的教育水平
调查人群中，文盲、小学未毕业、小学、初中没毕业、初中毕业、高中或中专（技校）、大专及以上文化程度者所占比例分别为41.22%、8.78%、13.03%、18.25%、15.03%、3.16%、和0.53%。
（5）调查人群的职业构成
调查人群中，农林牧渔从业人员占89.73%，工厂工人占2.09%，商业服务人员占1.49%，专业技术人员占2.44%，未就业者占0.29%，离退休占2.56%，其他占1.33%。
（6）居民的慢病行为危险因素、慢病防制知识知晓情况见表4.2、表4.3 表4.2 2012年**县居民慢病行为危险因素顺位
危险因素名称 高血压 超重或肥胖 咸食
不参加体育锻炼 吸烟 酗酒
发生率（%）37.61 33.36 28.33 25.06 21.19 16.72
表4.3 2012年**县慢病防制知识知晓情况
慢病相关知识 高血压知识 食盐摄入量 糖尿病知识 体重
体重指数BMI 腰围
食盐小于等于6g
知晓率(%)72.48 74.91 71.35 87.70 16.30 75.60 42.10 顺位 1 2 3 4 5 6 本次调查显示，我县18岁以上人群吸烟率为21.19%，辖区内18岁以上男性吸烟率为44.37%（1045/2355）
五、辖区社会条件和设施情况
随着经济的发展，广大居民对体育健身的需求也不断增强。近年来，我县在全县的广场、公园、社区兴建了许多的全民健身设施，铺设范围覆盖到全县每个村（居）委会，各乡镇也都根据当地具体的场地、活动人群等情况建设了一批较大型的全民健身工程。按照《全民健身条例》要求，设立了居民居住区文化活动中心和村、社区居民标准运动场379处，充分满足了广大群众的健身需求。
针对散装食品标注内容简单、疏漏，不便于销售者掌握商品质量方面的基本信息等问题，**县工商局以推广规范“散装食品标签”为突破口，取代普通标价签
在散装食品的贮存和销售环节使用，改变了流通领域散装食品贮存、销售的混乱状态，提升了我县散装食品监管水平。
为改善我县人居生活环境，我县强化宣传，努力提升居民参与改善人居环境意识。发动宣传、广电等部门，采取了行之有效的措施，对人居环境改善进行了重大意义的宣传，引导广大居民和群众充分认识到人居环境如何不仅仅是政府行为，更是全民参与和爱护的结果。并深入到学校、社区，组织开展各种公益活动，倡导保护人居环境光荣、损毁人居环境可耻的道德风尚，树立关注人文环境就是关注生命的理念，从而营造浓厚的舆论氛围，调动社会各方面力量共同关注和改善人居环境。加大投入，完善基础设施建设。基础设施建设是人居环境改善的基础和前提。我县拓宽投资渠道，加大建设投入，解决基础设施的欠账问题。在完善道路交通、供水、供热、供气等设施的同时，加快绿化、污水和垃圾处理等设施的建设，把绿化和垃圾、污水处理作为改善人居环境切入点来推进。解决上下水、垃圾和城市绿化问题，使城镇因“水”获得灵性，由“绿”增添生机，为居民营造了布局合理、尺度宜人、环境亲民的生活空间。
六、慢性病防控相关组织机构和人员情况
1、管理组织的建设情况
（1）成立**县慢病综合防控领导小组：由县长担任组长，分管卫生的县委常委担任副组长，由县政府办、卫生局、宣传部、发改委、财政局、人社局、文广体局、教育局、残联县妇联、县残联等部门一把手担任组成成员。
（2）组建“**县慢病规范化管理办公室”：由卫生局公共卫生科及县疾控中心人员组成，办公室主任由县卫生局副局长兼任，负责日常慢性病防治工作制定与实施，协调卫生系统内部预防、医疗、康复、保健、健康教育等工作。
2、各类医疗卫生机构情况
全县共拥有各类医疗卫生机构539个，病床1576张，其中公立医疗机构460个，民营医疗机构4个，企事业厂矿门诊及个体诊所71个，有疾病预防控制中心卫生监督所、妇幼保健所、卫校等4个公共卫生单位。全县每个乡镇、行政村均有一所政府举办的非赢利性医疗机构，三级医疗服务网络健全率100%，各级医疗机构转诊制度完美，服务规范。县疾控中心有专门的慢病科成员5人，各乡镇医院有慢病都有专职的慢病工作人员，社区卫生服务站有专门的慢病工作人
员。由村→乡镇→县建立健全了三级慢病防控体系。目前，全县共有在编卫生职工2237人，卫生专业技术人员1943人，其中高级职称177人、中级720人，乡村医生1864人。
3、慢病防治经费
从2007年开始，县财政每年拨付一定数量的慢病防治专项经费。
七、现有的卫生、疾病防治政策
近几年来我县陆续出台了一系列有利于社区卫生服务发展的政策，在政策上给慢病防治进入社区创造了良好的条件，主要文件有：
《**县国民经济和社会发展第十二个五年规划纲要》（2011年县发改委）《关于印发**县2011-2015年慢性非传染病预防与控制工作规划的通知》（东政办发〔2011〕18号），《关于在全县推广工间操的通知》（东卫发〔2012〕56号，县卫生局、县体育局、县总工会联合发文）
《关于认真贯彻<关于2011年起全国卫生医疗系统全面禁烟的决定>的实施方案》（东卫发〔2010〕53号）
《关于印发爱国卫生与健康**2010行动实施方案的通知》（东政办发〔2008〕37号）
《关于印发**县建立农村居民健康档案工作实施方案的通知》（东政办发〔2010〕31号）
《关于贯彻落实<全民健身条例>的实施意见》（东政发〔2010〕87号）《关于印发**县全民健身实施计划的意见》（东政发〔2011〕108号）《关于印发**县2011-2015年全民健身实施计划的通知》（东政发〔2010〕182号）
这些文件表明了政府对全民健康生活方式和慢病管理工作的重要性，努力推动并健全社区卫生服务体系，依托基层卫生机构，形成以社区卫生服务中心、社区卫生服务站为主体、以团队为实施单元，以居民健康调查、疾病筛查、慢病干预和健康促进为主要手段的慢性病综合防治网络，控制慢性病的发病率和死亡率，提高居民健康水平和平均期望寿命。
八、诊断小结 1、2010年与2012年**县主要慢病患病情况比较（1）2010年主要慢病的分布情况详见表8.1。
表8.1 2010 年**县主要慢性病的患病率
疾病名称 高血压病 糖尿病 心脑血管疾病 慢性呼吸系统疾病
注：2010 年实际调查人数为600人，患病率为标化
患病率 48.33% 10.03% 3.57% 2.65%（2）2012 年主要慢病的分布情况详见表8.2。表8.2 2010 年**县主要慢性病的患病率及年龄标化率
疾病
患病人数
患病率（%）
标化率（%）高血压
1230
37.61（2355/6262）
11.76 糖尿病
278
11.56（724/6262）
9.34 心脑血管疾病
138
3.98（249/6262）
2.48 慢支
138
2.20（138/6262）
1.59 注：2012年实际调查人数为6262人
分析显示：我县主要慢性病的患病率2012 年比2010 年均有不同程度的下降（除糖尿病、心脑血管病）。经过2年多扎实的社区慢性病防控，我县的慢病防制取得了一些成效，但全县的慢性病发病率仍然偏高，慢性病死亡率仍处在死亡谱首位，慢病防控工作仍需努力。
2、主要卫生问题
慢性病仍为本社区主要的死因：**县2011 年死亡人数中循环系统疾病、肿瘤、呼吸系统疾病等慢性非传染性疾病死亡率较高，死亡顺位前十位依次为：循环系统疾病、肿瘤、呼吸系统疾病、损伤和中毒外部原因、其他疾病、消化系统疾病、内分泌，营养和代谢的其他疾病、泌尿生殖系统疾病、神经系统疾病、传染病和寄生虫病。
**县人口中60岁及以上老年人占总人口的比例约为10.08%，已进入老龄化
人口状态。
6050403020100高血压病糖尿病心脑血管疾病慢性呼吸系统疾病患病率（%）2010年2012年
图8.3 **县2010年和2012 年主要慢性病的患病率比较
主要慢性病患病率：18岁以上人群中各种慢性病的患病率高血压为11.76%、糖尿病的患病率9.34%，心脑血管疾病患病率2.48%、慢性呼吸系统疾病1.59%。
主要慢性病的高危人群：综合高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性呼吸系统疾病等主要慢性病的危险因素，相应的高危人群为60 岁以上年龄段人群、丧偶者、超重/肥胖者、高脂血症者、吸烟、饮酒以及体育锻炼不足。
3、主要慢性病的危险因素
综合高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、恶性肿瘤等主要慢性病的危险因素主要有：
年龄：年龄是上述慢性病的的一个重要危险因素，随着年龄的增大，人群患病率不断增高，其中60 岁以上人员的患病率明显增高。
超重肥胖：超重及肥胖者其高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中的患病率有显著差异。
高脂血症：高脂血症者的高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中的患病率与血脂正常者的相比有显著差异。
吸烟：吸烟是引起高血压、脑卒中、冠心病、糖尿病、慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、肺心病等慢性病的重要危险因素。吸烟人群中心脑血管疾病、肺部疾
病的患病率与正常者相比有显著差异。
饮酒：饮酒人群中心脑血管疾病的患病率与正常者相比有显著差异。
4、主要慢性病的可干预的危险因素综合高血压、冠心病、脑卒中、糖尿病、恶性肿瘤等主要慢性病的危险因素，本社区针对慢性病可干预的主要危险因素为超重/肥胖、高脂血症、体力活动、吸烟、饮酒等、体育锻炼不足等。
5、环境支持系统现状政策、经济、社会环境等有利于开展慢性病的社区综合防治工作。在政府支持下，开展了全民健康工程和健康社区创建活动，成立了各组织、机构间协调配合，群众积极参与，慢性病社区综合防治工作，取得了良好的社会效益。
九、对辖区居民健康工作建议
1、与县公安局联系合作，摸清常住人口分布，将其作为上门访视服务重点，了解掌握社区居民患病情况，特别是主要慢性病患病情况，以此作为重点干预对象。
2、在生活方式疾病干预防方面，要加强对心脑血管疾病的干预，特别是高血压，我县已开展了高血压分级管理，要在此基础上，进一步提高高血压的服药率、控制率，重点加强对35-59岁人群，尤其是有家族史的男性的健康干预。肿瘤的死亡顺位跃为第一位，因此，对肿瘤的一级预防即工作生活方式的干预应作为健康教育的重点。
3、危险因素干预：工作重点是以运动、限盐为重点，科学运动有利于健体防病，社区责任医生应多指导老年人科学运动，积极推广适当运动的概念，限盐是危险因素干预的另一重点，应对居民进行限盐干预的健康教育活动，使群众明白不良的生活方式对健康的危害。
4、健康干预：采取多种形式和措施对居民进行健康教育，充分利用社区的健康教育宣传栏、黑板报等张贴宣传资料；通过社区组织居民开设健康教育课；责任医生上门服务时分发健康教育处方，并有针对性开展健康宣教，指导居民保持健康的生活方式：保持家庭卫生、保持良好的心理状态、自觉参加新农合、城镇医保、每年进行健康体检、适婚青年参加婚前体检、待孕妇女参加孕前检测、怀孕妇女参加定期的孕期检查和高危筛查等，以提高人群的健康水平。
5、对患病人员的建议：患病人员应保持良好的心态，乐观向上，积极配合
医生检查治疗，坚持服药。社区责任医生定期上门服务随访，掌握病情，及时提供治疗指导。各社区落实好健康教育场所，以便责任医生张贴健康教育宣传资料，开设健康教育讲座。指导他们健康的生活方式，纠正不良和行为习惯，最大限度地保持患病人员的病情稳定。
6、重视提高社区居民健康保健意识，加强以全人群为对象的健康教育；根据居民的健康状况特点，提供相应的卫生服务，倡导健康的行为生活方式，重视高危人群的卫生服务需求；结合不同年龄、不同婚姻状况、不同文化程度、不同职业人群的需求提供卫生服务。
第二篇：社区诊断报告2016
山阳区XX社区卫生服务中心慢性病社区诊断报告
资料来源
此次慢病社区诊断报告资料来源于XX派出所、XX办事处、豪华宇航公司近两年职工体检、干部体检结果分析。还有社区责任医护团队入户调查、体检、建档、随访、为居民体检等。
一、概况：
XX社区卫生服务中心服务覆盖范围是山阳区XX办事处。下设四个社区,分别是xx院社区、xx园社区、xx苑社区、xx园社区。占地面3平方公里。有两条东西穿行焦作市的主要干道：xx路和xx路。还有6条南北的人行通路，交通便利。
共有 69个生活小区，有262栋楼房，几乎每个生活小区都设有健身器材。居民用水全部是市自来水公司供应，用电全部是供电局供应，取暖方式不统一。
辖区有两所一甲医院，其中有一所社区卫生服务中心即：XX社区卫生服务中心，有5个社区卫生服务站，有7家个体诊所。共有小学2所，中学1所，技术学校1所，幼儿园5所。有大型超市1个，洗浴单位8个，小型餐饮单位53个，金融机构6个，建筑工地1个，美容美发 12个，企事业单位8个，科研单位1个。辖区常住人口29110人。
二、社会人口学诊断结果：
社区服务人口总数2739，总户数7317户，男性13750人，女性13795，其中0—36月儿童1147人，0—36月流动儿童5人，0—7岁儿童2335人，0—7岁流动儿童11人，7—18岁3206人，18—35岁6564人，35—60岁11860人，60岁以上4632人，65岁以上3111人，建档率达97.2%。
社会自然增长率2016年5.02‰，60岁以上老年人口的比率15.5%，已进入老龄化社区。
三、流行病学诊断结果
从派出所2013.4.1—2016.11.18居民死亡资料了解到，居民粗死亡率为5.6‰。死亡原因主要是各种疾病。
从我中心及其他诊所居民门诊及急诊就诊情况了解到，门诊主要疾病依次为：高血压、冠心病、糖尿病、高血脂症、脑血管病、上呼吸道感染、急慢性支气管炎、肺炎、泌尿系感染、骨关节炎、胃炎、胆囊炎、老年便秘、失眠等。
根据2013.4.1—2016.11.18住院资料显示：社区居民主要是因为：高血压、脑梗死、冠心病、慢阻肺、肺部感染、骨关节病等住院的。
通过对一个社区9000人60岁以上居民生活方式及行为危险因素进行调查，并对其体检发现高血压发病率26.6%，糖尿病发病率12.6%，高脂血症发病率是30%。
四、人群疾病普及主要危险因子
1.疾病谱排序：高血压、糖尿病、高血脂症、冠心病、脑卒中、慢肺阻、骨关节病、肿瘤等。
2.本辖区与高发的慢性病有关的影响因素，危险度依次为：健康知识知晓率低、缺乏科学的运动、饮食习惯不好、味偏咸、吸烟、嗜酒、心理压力等。
3.根据上述危险因素，提倡健康的生活方式：合理膳食、戒烟限酒、适量运动、平衡心态，很有必要。
五、社区优先干预内容和干预措施
本次社区优先干预的疾病是高血压、糖尿病。高血压、糖尿病是造成社区居民潜在寿命损失的主要疾病，同时又是冠心病、脑卒中等心血管疾病的危险因素。
社区优先干预的健康危险因素排序：根据健康危险因素是否是明确的致病因素、是否能定量评价、能否预防控制、有无明显的健康效益、干预的可接受性和可操作性、干预费用等确定优先干预危险因素排序依次为：健康教育、适量运动、控烟、控酒、降体重、改变不良卫生习惯和饮食方式、心理因素等。
根据引起本社区高血压、糖尿病的危险因素与健康知识知晓率低、缺乏科学的运动、吸烟、嗜酒、高盐饮食有关。将在本社区内对不同的危险因素采取多方位服务的措施进行干预。首先利用各种传媒进行健康教育，开展健康教育大课堂，每月一次讲座，成立高血压、糖尿病病友俱乐部。有效地把知识导入到日常生活中，有了健康知识才是改变行为的关键。
1.健康教育：分析目标人群对健康问题的态度、最佳传播渠道以及传播中可能遇到的障碍。制定传播策略：确立传播目标和传播渠道，要考虑传播的针对性，可及性，效果和费用等原则；材料制作和预试首先确立能影响人们态度和行为的宣传主题，语言简单易懂，能为居民所接受，采用多种方式，多种渠道的健康教育；通过追踪评价传播的效果，重点评价人群的健康知识、信念、态度和行为方面的改变。
2.科学运动：教会居民自己选择一种或一种以上适合自己的运动方式，要坚持有毅力，掌握运动的最佳时间：每天坚持30分钟，每周最少5次。最重要的是掌握运动的强度，要循序渐进，运动后心率次数每分钟不超过170—年龄。
3.合理膳食：政策支持（食品标签、食品供应要鼓励生产有利于健康的食品、学校加营养餐、学校和全民的营养教育、建立国家和营养政策、卫生政策与农业和食品工业相结合）；公共信息（膳食干预应以食物和传统烹调方式为基础、食品多样化、多吃蔬菜和水果、少吃油、盐，特别是动物脂肪）。六．社区主要疾病的防治 1．高血压的防治
A.公众信息 高盐、高油和肥胖是发生高血压的主要危险因素，正常人每年需要测一次血压，高危人群要定期测血压，高血压病人应终身治疗。
高血压的非药物治疗：（1）盐摄入量少于5克/天；（2）油摄入量少于25克/天；（3）戒烟；（4）饮酒量少于1两/天（白酒）、红酒少于2量/天、啤酒少于270ml/天；（5）控制体重在理想范围内（体重指数在19—24之间）（6）坚持一周最少不低于5次、每次不少于30分钟的中等量的有氧运动；（7）保持一个好心态。
B.政策 建立并完善门诊35岁以上居民测血压制度。中心成立健康领导小组和社区责任医生团队，定期对高血压病人随访并在居民中进行高血压的筛选查，做好一级预防。
C.社区 在居民社区设立慢病随访点测血压并进行登记。2.糖尿病防治
A.公众信息 不合理的膳食和肥胖不运动是发生糖尿病的主要危险因素，正常人每年需要测一次血糖（空腹或餐后2小时），高危人群3个月或半年测一次血糖（空腹或餐后2 小时），糖尿病人应终身治疗。
糖尿病的非药物治疗：（1）合理膳食；（2）限酒；酒量和上述高血压一样；（3）控制体重；（4）进行有规律中等量的有氧运动；（5）对其他心血管病的危险因素如高血脂、吸烟等更要积极的干预；（6）保持良好的心理状态；（7）做好足部护理；（8）空腹血糖受损人群干预目标。
B.政策 和高血压一样由社区责任医生团队管理做好随访，定期测血糖并对高危人群进行筛查，做好一级预防。
C.在居民区设立糖尿病宣传栏。
七、社区干预评价
通过评价检测干预活动的进展情况和效果，进行信息反馈，以及时调整计划，达到预期目标。近期效果评价：经过一年的责任医生团队进社区，对慢病主要是高血压、糖尿病进行一季度随访一次的工作。通过各种宣传方式的健康教育活动，使得居民对高血压、糖尿病防治知识的知晓率有了不同的提高。他们开始改变不良的生活习惯，为高血压、糖尿病的一级预防、二级预防生活着。
远期效果评价：还存在着问题，如规范化的管理比例要提高，责任医生团队的慢病随访要加强，服务项目要增加。还有疾病及其危险因素的变化情况，经济效益等有待于观察评价。
八、今后工作的重点
在各级政府领导的支持下，要加强公共卫生工作的力度。依靠责任医生团队搞好社区健康教育和健康促进，提高居民的自我保健意识，改善不良生活习惯。降低或消除危险因素，做好社区多种慢性病的规范化管理。降低慢性病的发病率，以达到全民健康的目的。
XX社区卫生服务中心
2016.11.18
第三篇：社区诊断报告
社区诊断报告
社区诊断是社区开展综合防治之前，为摸清本社区慢性非传染性疾病(以下简称慢性病)基本情况及危险因素，了解社区相关背景材料与社会支持系统，分析社区卫生服务的实际需求，综合确定健康优先解决问题，为社区慢性病综合防治提供依据。
本社区在实际工作中，自××××年开始，经过×年的努力，近期完成了社区调查及有关资料的收集整理和分析工作，现报告如下：
概况
××街道原为××区××镇，××××年改为街道，位于深圳×部。属××××气候，四季××，全年平均气温××度，平均相对湿度××%，年降水量××毫米。
××居委位于××镇×部，辖区总面积××平方公里，有××户××人。我社区现有常住人口××户××人，共分为××个居民小组。2005年，居民人均纯收入××元，人均可支配收入达××元，居民人均居住面积××平方米。
社区居民主要从事××业、××业，辖区企业发达，群众安居乐业，人口相对稳定。社区合作医疗制度健全，运转良好，保证了社区居民的基本医疗费用。
社会人口学诊断
我社区2005年底总人口为××人，男女比例为××：××，其中60岁以上老年人××人，所占比例××％，7岁以下儿童××人，所占比例××%，2005年出生率为×׉，死亡率×׉，人口自然增长率×׉。平均期望寿命××岁。其中男性××岁，女性××岁。提示：该社区为老龄化社区。
流行病学诊断
1.1 社区健康与疾病状况(现有资料分析)
1.1.1近3年居民粗死亡率××％
1.1.2 ××居委近3年居民死因顺位：依次为：脑血管病、恶性肿瘤、呼吸系统疾病、损伤与中毒、心脏病、消化系统病、精神病、泌尿
生殖系统病、内分泌代谢病、传染病与寄生虫。
1.1.3 ××居委近3年主要慢性病死亡率变化趋势：近3年来，影响社区居民健康的主要慢性病的死亡率一直居高不下，其中，脑血管病的死亡率有上升的趋势。
1.2 流行病学调查
1.2.1 调查人群基本情况 本次调查借助健康档案的建立，累计为××户
家庭、××人建立了家庭健康档案。
1.2.2 患病率情况 经过调查发现，按照发病率高低排位依次为高血压、胃及十二指肠疾病、结石、慢性肝病、恶性肿瘤、冠心病、糖尿病、脑血管病、其它心血管病、其它慢性病。高血压患者发现率××%，糖尿病患者发现率 ××％、另本社区有肢体、聋哑、智障、盲人
等残疾病人××名，精神残疾病人××名，虽然人数虽然人数占总人
口比例不多，但因为大多属于劳动能力丧失者，对家庭的生活质量
造成了较大的影响。这些人是社区康复的主要对象。
1.3几种主要慢性病的患病率特点与流行病学特征
一般高血压患者占社区≥35岁人群的××%，远远超过我社区已知
有高血病史者，说明高血压漏诊较多，应落实好35岁以上首诊病
人常规血压测量制度。既往高血压患者中，不服药的占××%，这可能是导致本地脑血管病死亡率偏高的主要原因之一。显示了高
血压病人系统管理在本社区的特殊的地位。
常见慢性病的阳性家族史统计学分析显示：高血压、糖尿病、肿瘤、结石的发病与遗传有关。
1.4人类学定性调查结果
1.4.1 当地主要的健康问题 召开社区部分领导和医务工作者座谈会，他们
认为：影响社区居民的主要疾病是高血压，其病因可能与不良生活方
式有关。
1.4.2 需要的主要卫生服务 社区医务工作者认为，应普及健康教育，加
强卫生宣教力度，改善不良生活方式，提高居民自我保健意识；社区
居民希望能得到较好的区域卫生服务，定期体检，降低医疗费用。
行为环境诊断
2.1 行为因素分布
行为因素的分布及顺位：依次为不参加体育锻炼、生活无规律、吸烟率、饮酒率、超重、口味重、饮浓茶。
危险因素分析：与本地高发慢性病有关的主要行为危险因素是：社区居民缺少体育锻炼、生活不规律、超重、口味偏咸、烟酒嗜好、饮用水源和饮水习惯。
卫生资源诊断
3.1 组织资源 街道、社区成立了社区卫生工作领导小组，并组织有关部门参加作为成员单位。本次健康档案建立和调查工作杭州市统一布置，区卫生局负责协调工作，社区以及社区卫生服务机构负责实施。
3.2 人力资源 市政府成立了社区卫生服务领导机构；卫生局以及街道成立了社区卫生服务领导小组；社区内成立了社区卫生服务工作小组，负责各社区内的综合防治工作；疾病控制中心也抽调专职人员参与健康教育等慢性病防治工作，参与方案资料的收集与整理、阶段性监测与日常管理。
3.3 经济资源 有关部门发放社区卫生服务专项资金，现已陆续到位。各合作单位在人力、物力、财力上给予了大力支持，保证了社区卫生服务的顺利进行。
政策环境诊断
4.1 政策环境 根据中共中央国务院《关于卫生改革与发展的决定》中积极发展社区卫生服务的精神，努力推动以社区为基础，以健康促进为主要手段的慢性病综合防治工作，控制慢性病的发病率和死亡率，提高居民健康水平，延长居民健康寿命。
4.2 经济环境近3年来，我街道国民经济持续快速发展，综合经济实力有了显著增强。人均国内生产总值达××万元,比上年增长××%
4.3 社会环境 本街道企业发达，居民住房宽敞，经济收入稳定，群众安居乐业，积极关心并参与社区的各种活动。生活富裕了，人们更加重视健康，迫切需要掌握一些卫生保健知识，提高自我保护意识，减少疾病的发生。
卫生服务需求调查
对当地部分卫生行政人员和社区医务工作者进行无记名调查。提示：社区应进一步加强健康教育和健康促进工作，努力改善社区生活环境。政府部门应对社区卫生工作给予高度重视，并严格控制不必要的医疗开支，降低医疗成本。如果条件允许，应定期对社区居民进行体格检查，做到以一级预防为主，二、三级预防并举。
社区诊断小结
5.1 主要的卫生问题
5.1.1 主要疾病 死因监测(死亡率排序)：脑血管病、恶性肿瘤；基线调查(现患率排序)：高血压、慢性胃病、结石。
5.1.2 主要危险因素 缺乏体育锻炼、生活无规律、吸烟、过量饮酒、超重、口味重、饮浓茶。
5.2 环境支持系统现状
社区政策、经济、社会环境有利于开展慢性病的综合防治工作。政府部门支持，卫生部门协调，群众积极参与，综合防治工作定会取得良好的社会效益。
5.3 今后工作重点
在政府领导的支持下，推广全科医疗服务。利用三级医疗保健网，依靠乡村医生队伍，针对当地高发疾病，积极开展社区综合防治工作，加强对受众心理、传播途径和传播效果的分析与评价。把慢性病防治纳入农村医疗保健，全面深入地搞好社区健康教育和健康促进，提高居民自我保健意识，改善不良生活行为，降低或消除危险因素，减少慢性病的发生，以达到全民健康的目的。
第四篇：社区诊断报告
上海市闸北区全国社区卫生服务示范区诊断报告张 静 施永兴
王 峥
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世界卫生组织（WHO）定义，社区是以某种形式的社会组织或团体结合在一起的一群人。每个社区拥有自身的特征和健康问题，正如提供完整的个人医疗保健一样，社区诊断是评价社区的特征及健康需要，目的是发现社区卫生问题及其原因，辨明社区的需要，并了解社区资源及解决卫生问题的能力，从而提供符合社区需要的卫生计划。
为进一步加快上海市闸北区全国社区卫生服务示范区和中医药特色全国社区卫生服务示范区的建设步伐，努力推动以社区为基础，以健康促进为主要手段的社区综合防治工作的实施，2005年10月闸北区卫生局组织开展了“闸北区社区诊断报告”工作,这项工作被区卫生局列为重点社区卫生项目。
1对象与方法
1.1对象及内容
调查对象为上海市闸北区8个街道及1个镇的社区居民。调查内容主要围绕人口学资料、健康状况、健康保健与卫生服务、生活方式疾病相关因素等4类10项。
1.2调查方法
采用上海市闸北区卫生局提供的《上海市闸北区社区诊断工作手册》的要求和方式，使用统一格式的调查表对社区卫生服务中心所辖街道、居委会、学校、居民进行定量调查，并结合社区居民定性访谈研究方法收集资料和数据。由培训合格的医务人员对辖区居民面访、逐户调查和体格检查。调查的质量控制由社区卫生服务中心采取一级质控和区疾病预防中心采用分层抽样方法对其中5.00%进行复核的二级质量控制。
1.3数据处理
对访谈、讨论等资料进行定性分析与整理。调查问卷统一
收回，经数据整理、逻辑核查后，用SPSS软件进行统计学处理。
2结果
2.1自然环境状况
闸北区位于上海市中心城区北部，共辖8个街道、1个镇、208个居委会、1个村委会。区域总面积29.18km2，其中陆地面积为28.76km2，人口密度24240人/km2，绿化覆盖率17.37%，人均公共绿地面积2.38m2，环境空气质量为中等污染，四季平均温度18.1℃。
2.2人文环境状况
2005年，区增加值562468万元，比上年增长13.43%，财政收入362650万元，比上年增长26.91%；居民户均住房面积54.37m2;区内共有普通中学52所，小学35所，幼儿园57所，职业学校3所，特殊教育学校3所，工读学校1所；休闲娱乐环境包括体育场1个，体育馆1个，室内游泳馆1个，各种训练房5个，文化馆11座，图书馆11座，电影院4座，茶艺馆1座，革命史料馆1座，评弹团1家。
2.3社区健康状况
2.3.1人口学资料社区常住人口81.7万人，其中户籍人口707323人，流动人口约110645人，总户数257638户,沪籍户均人口2.75人。社区中男性占50.52%，女性占49.48%，男女之比为1.02∶1；60岁以上的老年人占总人口的19.76%，80岁以上高龄老人占3.41%，老少比为2.84∶1；平均期望寿命80.72岁，人口自然增长率为-3.55‰，老龄化程度明显。2005年共出生3204人，粗出生率为4.53‰；0～6岁儿童20669人，占2.92%，育龄妇女占25.06%,残疾患病率为1.67%。各社区人口学特征见表1。表1显示,平均每个社区所辖服务人口为8.84万。
2.3.2流行病学诊断2005年全区共死亡5716人，粗死亡率为8.08‰。死因顺位前5位分别是循环系统（39.10%）、肿瘤（29.31%）、呼吸系统（9.93%）、损伤和中毒（5.19%）、内分泌、营养代谢系统（4.16%）。婴儿死亡率为2.81‰，新生儿、孕产妇死亡率为0；全区甲、乙类传染病发病1706人，发病率为241.04/10万，死亡12人，死亡率为1.70/10万。从死因来看，传染病和寄生虫病（1.40%）已不再是闸北区居民的主要死因。社区8种常见慢性病患病率为高血压19.68%、糖尿病4.11%、脑卒中1.38%、骨质疏松、骨关节病6.36%、高血脂5.24%、肿瘤1.17%、冠心病2.62%、慢性支气管炎1.90%。病房住院病人疾病前5位为脑血管意外、冠心病、慢性阻塞性肺病、高血压、糖尿病。
2.3.3需求与利用社区居民主要就医需求一部分为慢性非传染性疾病，在专科或三级医院确诊后，来社区卫生服务中心取药、治疗、定期复查及接受慢性病管理、健康教育、康复等；另一部分为社区常见病和多发病的诊断、治疗。社区卫生服务机构平均门诊每医疗费用为128.88元，平均每张处方84.46元，平均每住院病人费用6044.01元。社区高危人群及其危险因素：心理因素30.06%，吸烟19.37%，高脂饮食18.67%，饮酒11.60%，肥胖10.37%，其他9.93%。社区卫生服务的可及性及居民满意度：社区卫生服务覆盖面94.66%，平均步行到社区卫生服务中心（站）时间10～15min。居民对社区卫生服务知晓率为95.5%；居民对社区卫生服务满意度为95.08%。居民医疗费用构成：医疗保险88.98%，自费7.02%，劳保1.76%，其他2.24%。
2.4卫生状况
2.4.1医疗卫生保健机构区内共有公立医院28所，其中三级综合性医院1家，三级专科医院1家，二级综合性医院3家，二级中医医院1家，精神病医院2家，口腔医院、妇幼保健所、专科防治医院各1家，社区卫生服务中心7家。全区总床位数4679张，其中社区卫生服务中心床位数475张，占10.15%。社区卫生服务中心基本情况见表2。
2.4.2社区卫生服务中心人力资源共有7个社区卫生服务中心，23个社区卫生服务站。职工总数796人，其中卫生技术人员746人（执业医师302人，注册护士219人，共有全科医师109人）。每千人口执业医师0.43人、护士0.31人。卫生技术人员本科以上11.91%，大专30.02%，中专51.27%，中专以下6.80%。卫生技术人员≤35岁占37.27%，35～45岁占14.37%，45～50岁占20.22%，≥50岁占28.14%；卫生技术人员副高以上职称占1.02%，中级职称占16.87%，初级及以下职称占82.11%。
2.4.3社区卫生服务量闸北区社区卫生服务中心年门诊总人次占全区门诊总人次27.02%，占全市社区卫生服务中心门诊总人次5.84%，年住院人次占全区住院总人次4.66%，占全市社区卫生服务中心住院总人次4.79%。社区卫生服务机构经济运行状态见表
3、表4。
3讨论
从本次调查的情况来看，上海市闸北区社区卫生服务整体上呈发展势头。区域内近90%居民都享有医疗保险，区域内医疗资源分布尚合理，医疗服务的可及性及方便性较好，慢性病居民多数选择到就近的社区卫生服务中心就诊，居民对社区卫生服务的知晓率及满意率也较高。
区域内＞60岁的老年人已占总人口的19.76%，＞80岁高龄老人占3.41%。根据联合国标准，当一个地区或国家≥60岁人口超过总人口的10.0%或≥65岁人口超过总人口的7%时，这个地区或国家就成为老年型社会或老年型国家［1］。闸北区8个社区≥60岁老年人口比例均高于10.0%，且最新统计显示，目前上海市户籍人口中≥60岁老年人口已达254.67万，占户籍总人口的18.98%［1］。而闸北区老年人口系数指标已高于上海市平均水平，其中临汾社区≥60岁老人所占比例数(21.28%)位居全区之首，最低的社区也达到17.98%，可见人口老龄化问题是社区面临的主要卫生问题。上海第3次卫生服务调查显示,老年人口对卫生服务的需求和利用均要高于其他年龄组［3］。因此，有必要结合本社区老年人口对卫生服务的需求和利用特点，提出适合老年人口的卫生方案和卫生政策，政府应对老年人在社区卫生服务中心诊治进行规范、支持和政策倾斜，对社区卫生服务中心治疗几种常见慢性病提出几套可行的治疗规范和治疗目录，同时增加站点建设及社区卫生服务的覆盖面，扩大家庭病床的服务数量及领域。
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世界卫生组织（WHO）定义，社区是以某种形式的社会组织或团体结合在一起的一群人。每个社区拥有自身的特征和健康问题，正如提供完整的个人医疗保健一样，社区诊断是评价社区的特征及健康需要，目的是发现社区卫生问题及其原因，辨明社区的需要，并了解社区资源及解决卫生问题的能力，从而提供符合社区需要的卫生计划。
为进一步加快上海市闸北区全国社区卫生服务示范区和中医药特色全国社区卫生服务示范区的建设步伐，努力推动以社区为基础，以健康促进为主要手段的社区综合防治工作的实施，2005年10月闸北区卫生局组织开展了“闸北区社区诊断报告”工作,这项工作被区卫生局列为重点社区卫生项目。
1对象与方法
1.1对象及内容
调查对象为上海市闸北区8个街道及1个镇的社区居民。调查内容主要围绕人口学资料、健康状况、健康保健与卫生服务、生活方式疾病相关因素等4类10项。
1.2调查方法
采用上海市闸北区卫生局提供的《上海市闸北区社区诊断工作手册》的要求和方式，使用统一格式的调查表对社区卫生服务中心所辖街道、居委会、学校、居民进行定量调查，并结合社区居民定性访谈研究方法收集资料和数据。由培训合格的医务人员对辖区居民面访、逐户调查和体格检查。调查的质量控制由社区卫生服务中心采取一级质控和区疾病预防中心采用分层抽样方法对其中5.00%进行复核的二级质量控制。
1.3数据处理
对访谈、讨论等资料进行定性分析与整理。调查问卷统一
收回，经数据整理、逻辑核查后，用SPSS软件进行统计学处理。
2结果
2.1自然环境状况
闸北区位于上海市中心城区北部，共辖8个街道、1个镇、208个居委会、1个村委会。区域总面积29.18km2，其中陆地面积为28.76km2，人口密度24240人/km2，绿化覆盖率17.37%，人均公共绿地面积2.38m2，环境空气质量为中等污染，四季平均温度18.1℃。
2.2人文环境状况
2005年，区增加值562468万元，比上年增长13.43%，财政收入362650万元，比上年增长26.91%；居民户均住房面积54.37m2;区内共有普通中学52所，小学35所，幼儿园57所，职业学校3所，特殊教育学校3所，工读学校1所；休闲娱乐环境包括体育场1个，体育馆1个，室内游泳馆1个，各种训练房5个，文化馆11座，图书馆11座，电影院4座，茶艺馆1座，革命史料馆1座，评弹团1家。
2.3社区健康状况
2.3.1人口学资料社区常住人口81.7万人，其中户籍人口707323人，流动人口约110645人，总户数257638户,沪籍户均人口2.75人。社区中男性占50.52%，女性占49.48%，男女之比为1.02∶1；60岁以上的老年人占总人口的19.76%，80岁以上高龄老人占3.41%，老少比为2.84∶1；平均期望寿命80.72岁，人口自然增长率为-3.55‰，老龄化程度明显。2005年共出生3204人，粗出生率为4.53‰；0～6岁儿童20669人，占2.92%，育龄妇女占25.06%,残疾患病率为1.67%。各社区人口学特征见表1。表1显示,平均每个社区所辖服务人口为8.84万。
2.3.2流行病学诊断2005年全区共死亡5716人，粗死亡率为8.08‰。死因顺位前5位分别是循环系统（39.10%）、肿瘤（29.31%）、呼吸系统（9.93%）、损伤和中毒（5.19%）、内分泌、营养代谢系统（4.16%）。婴儿死亡率为2.81‰，新生儿、孕产妇死亡率为0；全区甲、乙类传染病发病1706人，发病率为241.04/10万，死亡12人，死亡率为1.70/10万。从死因来看，传染病和寄生虫病（1.40%）已不再是闸北区居民的主要死因。社区8种常见慢性病患病率为高血压19.68%、糖尿病4.11%、脑卒中1.38%、骨质疏松、骨关节病6.36%、高血脂5.24%、肿瘤1.17%、冠心病2.62%、慢性支气管炎1.90%。病房住院病人疾病前5位为脑血管意外、冠心病、慢性阻塞性肺病、高血压、糖尿病。
2.3.3需求与利用社区居民主要就医需求一部分为慢性非传染性疾病，在专科或三级医院确诊后，来社区卫生服务中心取药、治疗、定期复查及接受慢性病管理、健康教育、康复等；另一部分为社区常见病和多发病的诊断、治疗。社区卫生服务机构平均门诊每医疗费用为128.88元，平均每张处方84.46元，平均每住院病人费用6044.01元。社区高危人群及其危险因素：心理因素30.06%，吸烟19.37%，高脂饮食18.67%，饮酒11.60%，肥胖10.37%，其他9.93%。社区卫生服务的可及性及居民满意度：社区卫生服务覆盖面94.66%，平均步行到社区卫生服务中心（站）时间10～15min。居民对社区卫生服务知晓率为95.5%；居民对社区卫生服务满意度为95.08%。居民医疗费用构成：医疗保险88.98%，自费7.02%，劳保1.76%，其他2.24%。
2.4卫生状况
2.4.1医疗卫生保健机构区内共有公立医院28所，其中三级综合性医院1家，三级专科医院1家，二级综合性医院3家，二级中医医院1家，精神病医院2家，口腔医院、妇幼保健所、专科防治医院各1家，社区卫生服务中心7家。全区总床位数4679张，其中社区卫生服务中心床位数475张，占10.15%。社区卫生服务中心基本情况见表2。
2.4.2社区卫生服务中心人力资源共有7个社区卫生服务中心，23个社区卫生服务站。职工总数796人，其中卫生技术人员746人（执业医师302人，注册护士219人，共有全科医师109人）。每千人口执业医师0.43人、护士0.31人。卫生技术人员本科以上11.91%，大专30.02%，中专51.27%，中专以下6.80%。卫生技术人员≤35岁占37.27%，35～45岁占14.37%，45～50岁占20.22%，≥50岁占28.14%；卫生技术人员副高以上职称占1.02%，中级职称占16.87%，初级及以下职称占82.11%。
2.4.3社区卫生服务量闸北区社区卫生服务中心年门诊总人次占全区门诊总人次27.02%，占全市社区卫生服务中心门诊总人次5.84%，年住院人次占全区住院总人次4.66%，占全市社区卫生服务中心住院总人次4.79%。社区卫生服务机构经济运行状态见表
3、表4。
3讨论
从本次调查的情况来看，上海市闸北区社区卫生服务整体上呈发展势头。区域内近90%居民都享有医疗保险，区域内医疗资源分布尚合理，医疗服务的可及性及方便性较好，慢性病居民多数选择到就近的社区卫生服务中心就诊，居民对社区卫生服务的知晓率及满意率也较高。
区域内＞60岁的老年人已占总人口的19.76%，＞80岁高龄老人占3.41%。根据联合国标准，当一个地区或国家≥60岁人口超过总人口的10.0%或≥65岁人口超过总人口的7%时，这个地区或国家就成为老年型社会或老年型国家［1］。闸北区8个社区≥60岁老年人口比例均高于10.0%，且最新统计显示，目前上海市户籍人口中≥60岁老年人口已达254.67万，占户籍总人口的18.98%［1］。而闸北区老年人口系数指标已高于上海市平均水平，其中临汾社区≥60岁老人所占比例数(21.28%)位居全区之首，最低的社区也达到17.98%，可见人口老龄化问题是社区面临的主要卫生问题。上海第3次卫生服务调查显示,老年人口对卫生服务的需求和利用均要高于其他年龄组［3］。因此，有必要结合本社区老年人口对卫生服务的需求和利用特点，提出适合老年人口的卫生方案和卫生政策，政府应对老年人在社区卫生服务中心诊治进行规范、支持和政策倾斜，对社区卫生服务中心治疗几种常见慢性病提出几套可行的治疗规范和治疗目录，同时增加站点建设及社区卫生服务的覆盖面，扩大家庭病床的服务数量及领域。
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疾病谱显示，位于前5位的依次是高血压、骨关节病、高血脂症、白内障和糖尿病。可见高血压是每个社区位居首位的疾病，它是引起其它慢性病的重要危险因素。因此，开展以高血压为主的慢性病综合防治是社区当务之急。必须积极开展控制高血压病的干预活动，做到早发现、早诊断、早治疗。同时健全以医院为依托，社区卫生服务站为平台，居委会为基础的多层次的慢性病防治网络，以点带面，全面开展工作。在对慢性病人良好管理的同时，影响周围人群，让慢性病防治工作家喻户晓［4］。
从社区高危人群及其危险因素统计结
果来看，心理因素占首位，为30.06%，是影响该区居民健康的潜在的主要危险因素,提示在目前快节奏的城市生活下，心理健康问题要引起重视。处于第2位的是吸烟和高脂饮食。这些不良的生活方式（危险因素）的发生除了与社区居民生活方式的改变有关外，与目前的健康教育工作开展力度不够也有一定关系［2］。必须通过社区卫生服务中心、服务站和家庭“三站式”服务，全面深入地搞好社区健康教育和健康促进，减少生活方式疾病的发生，提高居民的知、信、行水平［5］，尤其是针对性地多开展一些相关专家咨询和讲座活动，以使居民多了解一下心理方面的知识，从而降低由于长期心理压力对身体造成的近期和远期的损害。
目前闸北区南北卫生资源之间无论在固定资产、业务用房、年业务收入和收支节余等方面存在较大差距。社区卫生服务中心的收入还是以药品占主导地位，预防保健经费总数占总收入的7.12%，远远低于医疗及药品（61.35%）等所占的比例，导致达到全区慢性病全人口规范管理的目标尚有很大差距；全区平均每位病人出院费用为6044.01元，平均每一病人门诊均次费为128.88元，平均每张处方值为84.46元。这些数据均要高于2004年上海卫生统计年鉴统计的分别为4709.95元、125.66元、75.60元的数值。说明，目前闸北区居民的医疗成本仍偏高。我们要立足于利用社区内现有的卫生资源，盘活社区内卫生资源的存量，有针对性地调配，注意发挥市场机制配置卫生资源的基础性作用，适当降低医院运行成本和降低不必要的检查和治疗，充分利用该区全国社区卫生服务示范区和中医药特色示范区的优势，扎实促进社区卫生服务的可持续发展。从闸北区社区卫生服务中心医护人员的学历及职称结构来看，两者的构成不合理，医护人员年龄结构也不尽合理，尚没有形成良好的梯队，全科医生的数量远远不能满足上海近年来高速发展的经济和社会水平的要求。调查的数据显示,社区卫生服务中心医生的学历仍以大专及以下为主，占80%左右；职称结构也以中初级职称为主。这在一定程度上制约社区卫生服务的进一步发展；个别社区卫生服务中心无高级职称医护人员，这与《城市社区卫生服务中心基本标准》中规定社区卫生服务中心至少有1名副高级以上任职资格的执业医师的目标还有差距。同时根据每万人3名全科医师的要求，全区共需243名全科医师，而2005年全区全科医师仅为109人。除宝山社区卫生服务中心达标外，其余的都紧缺全科医生。上述这些都影响了社区医疗队伍本身的水平。建议加大对社区卫生服务中心医护人员的继续教育和相关业务知识培训力度，加速培养一支培训到位，中西医结合的全科医务人员队伍；吸引本地或外地中医药大学的毕业生，改变社区医生以中专、大专为主的情况，增加本科学历、高级职称的比例，加强与上级医疗机构的交流学习，不断强化社区卫生服务外部输血和自我造血的能力，进一步提升居民对社区医疗机构的可信度和社区医疗机构的知名度、美誉度。
4参考文献
［1］龚幼龙,严非.社会医学［M］.第2版.上海：复旦大学出版社，2005，210.
［2］周海城.社区慢性病防治人力资源开发［J］.中国全科医学,2002，5（6）：421－422.
［3］卫生部统计信息中心.中国卫生服务调查研究——第三次国家卫生服务调查分析报告［M］.北京:中国协和医科大学出版社，2004，206.
［4］濮欣，朱丽娟，刘晓明.中山市岐江区慢性病综合防治社区诊断报告［J］.中国全科医学，2005,8（17）:1428－1429.
［5］刘向红，王洪斌，刘秀荣.北京丰台方庄社区生活方式疾病社区诊断［J］.中国全科医学，2006，8（14）:1123－1126.(收稿日期：2007-07-02)
上海市闸北区全国社区卫生服务示范区诊断报告 张 静 施永兴 王 峥
第五篇：社区诊断报告
社区诊断报告
<进入微机管理部分> 万源市社区卫生服务中心
为掌握本中心辐射的燎原、古马儿、裕丰、新华、秦川5个社区居民健康状况及其有害健康的危险因素，查明社区人群主要健康和社区卫生问题，制定社区疾病控制和健康促进策略与措施，提高社区居民健康水平，特对这5个社区进行社区诊断。
一、相关资料来源
1、社区基本资料：由相关社区提供后汇总；
2、社会、经济、环境与人口资料来源于市统计局；
3、患病资料来源于对居民的健康调查及社区各医疗卫生机构的统计资料；
4、居民出生及死亡资料来源于社区生命统计资料；
5、居民危险因素和不良习惯通过对社区居民调查形成的健康档案资料；
二、社区的基本情况： 1、5个社区、户数14708、总人口数43029、涉及28条街道，总共3.5平方公里，中小学校3所（其中中学2所、小学1所），幼儿园11所，医疗机构8个，其中:中心医院1所，中医院1所，社区服务中心1所，疾病预防控制中心1所，保健院1所，私立医院3所，个体医疗点有77个。社区中原来的几大企业厂矿如：万新铁厂、化肥厂、红旗水泥厂、烟登坡煤厂、陶瓷厂均已搬迁出城市居民居住区以外，消出了粉尘、噪声、有害毒气物对居民健康的威胁，有效的增进了人类与环境的和谐。但，本地小煤窑较多，水污染较严重，肉眼感官较差。
2、社区产业，经济状况： 本地区人群经济状况较差，属于国家级贫困地区，2005年，全市国内生产总值28.5069亿元，城镇人均可支配收入6186元/年； 家庭月均收入842.52元，居住条件良好，平均住房使用面积73.05m2，人均居住面积为13.1m2。
3、居住环境卫生状况：居住环境卫生状况基本良好，但原万新铁厂家属院和红旗水泥厂家属院及化肥厂家属院蚊蝇较多，防四害设施较差；家庭餐具消毒保管还未普及，有家庭药箱的较少，购买健康教育书刊的较少，爱卫会每年均普及灭四害知识和给予灭四害措施1次；社区卫生服务中心为当地群众提供可阅读健康教育书籍和健康教育咨询场所并发放健康教育处方。
4、风俗习惯：当居民出现健康问题和对健康的期望时，相信迷信的人还占相当比例。
三、社区人群一般情况及健康状况(一)、社会人口学的特征：
5个社区的基本情况 ： 本次共调查到32754份个人资料，涉及8605个家庭，32754人，其中男性16025人、女性16729人、男女性别比为1:1.027，0-7岁儿童2346人，占调查人口的7.16%；妇女4031人,占调查人口的12.3%； 60岁以上3656人，占调查人口的11.16%，离退休人口所占比例为4.5%，残疾人175人，占调查人口的0.53%.低保3014人,占调查人口的9.2%，文盲率为1.9%，知识文化结构极不合理。慢病总人数:2101人,占调查人口的6.4%；
婚姻状况： 未婚:11653人,男6078人,女5575人.占调查人口的35.58%；已婚：20373人，占调查人口的63.5%；离婚:257人,男114人,女 1143人,占调查人口的0.78%；丧偶：471人, 男98人,女373人,占调查人口的0.14%；
文化程度状况： 文盲：615人，占调查人口的1.9% ；幼儿园：721人，占调查人口的2.2%；小学：8695人,占调查人口的26.5%；初中：12598人，占调查人口的38.4%；高中技校：6342人，占调查人口的19.3%；大专以上：1934人，占调查人口的5.9%。（还有其他的1849人, 占调查人口的5.8%；）文化总的情况:文盲率低,但小学和初中文化共占65.9%,其结构极不合理。
职业分布状况： 工人1389人；短工10585人，零工272人；农民：402人；行政干部：842人；教师：726人；医务工作者：108人；学生：7567人；家务：1872人；待业(无任何工作)：611人；离退休：1487人。很大部分失业人员进入了短工、零工行业、部分家务人员，失业率无法统计。
(二)、社会自然环境状况：
1、本地区人群经济状况较差；家庭月均收入842.52元；本调查资料经济来源显示：单位工资5210人，占15.9%，临工工资10856人，占33.1%；低保3014人,占调查人口的9.2%，其中男1466人，女1548人，60岁以上410人；供养8455人,占调查人口25.81%,其中男3978人,女4477人,60岁以上408人.（供养又分子女供养645人,男196人,女449人,60岁以上369人；父母供养7408人,男3742人,女3666人；国家供养11人；其他如夫供养、收养等共计391人）。
2、居住条件良好，90%以上的居民住房为砖混结构。平均住房使用面积73.05 m²,人均居住面积为13.1 m²；居住环境卫生状况基本良好；
3、居民居住及生活环境基本良好，社区中原来的几大企业厂矿如：万新铁厂、化肥厂、红旗水泥厂、烟登坡煤厂、陶瓷厂均已搬迁出城市居民居住区以外，消出了粉尘、噪声、有害毒气物对居民的健康威胁，有效的增进了人类与环境的和谐。但，本地小煤窑较多，社区居民普遍使用煤作为取暖和炊饮燃料,空气中二氧化硫含量过高(未具体测定),且水质肉眼感官较差,空气和水污染较严重。
4、经济条件许可的家庭增设家庭药箱；
5、购买健康教育书刊；
6、社区居民能有效地接受到健康教育知识；
7、社区服务中心为当地群众提供可阅读健康教育书籍和健康教育咨询场所。
(三)、人群疾病谱及主要危险因子：
1、疾病谱排序(前10位)：<1>
高血压284人，占调查人口的0.87%,男137人,女147人,60岁以上164人.吸烟64人,饮酒29人；<2>
糖尿病96人，占调查人口的0.29%，男46人,女50人，60岁以上50人，吸烟16人,饮酒2人；<3>
肺结核90人，占调查人口的0.27%，男62人,女28人,60岁以上17人,吸烟28人,饮酒17人；<4>
乙型肝炎82人，占调查人口0.25%，男52人,女30人,60岁以上11人，吸烟14人,饮酒10人；<5>、心血管疾病76人，占调查人口0.23%，男29人,女47人,60岁以上34人.吸烟11人,饮酒5人；<6>
结石（胆系和泌尿系）69人，占调查人口0.21%,男23人,女46人,60岁以上21人,吸烟10人, 饮酒4人；<7>
支气管炎50人，占调查人口的0.15%，男29人,女21人,60岁以上19人,吸烟15人,饮酒7人；<8>
骨质增生19人，男9人,女10人,60岁以上5人,吸烟3人, 饮酒2人；<9>
慢性胃炎6人；<10>
肾炎5人等；调查资料显示慢病总人数2101人，10位以后未作具体排位。
2、人群吸烟4218人，占调查人口的12.87%；饮酒2254人占调查人口的6.9%。
3、本地与高发的慢性病有关的主要因素:经济状况与生活习性.根据相关数据表明, 危险因素依次为：家境贪困，一般疾病大多到个体医疗点就诊，得不到有效规范治疗《（1）、临工10857人，占33.1%，很大部分失业人员从事短工、零工、家务行业,工作不固定和经济收入很不稳定；（2）低保3014人,占调查人口的9.2%；（3）供养8455人,占调查人口25.81%（4）残疾人175人，占调查人口的0.53%.》因贫致病，有病延治，小病变大病，因病更贫，如此恶性循环，故政府要着力解决贫困与疾病的关系问题。缺乏体育锻炼、吸烟、饮酒（吸烟4218人，占调查人口的12.87%；饮酒2254人占调查人口的6.9%。）及人口老龄化进程的增快（本次调查60岁及以上老人为3690人，占调查人口的11.16%，大于全国水平10%和国际水平8%）。空气和水污染较严重也是不可忽视的因素。
4、根据上述危险因素，除发展经济、增加收入外,提倡以戒烟、限酒、少吃盐、合理膳食、多运动为主要内容，利用各种场所和条件开展健康教育传播活动。
(四)、卫生资源分布及利用：
1、支付医疗费用的方式以自费为主,共30021人，男14199人，女15822人，60 岁以上的3124人，占调查人口的91.66%；自费比例过大。
2、其次是公费医疗共1873人，男1250人，女623人，60岁以上的385人，占调查人口人5.7%；医保共753人，男508人、女245人,60岁以上149人，占调查人口的2.3%；社保9人，男7人，女2人，60岁以上4人，占调查人口的0.07%；其他98人，占调查人口0.27%；公费和社保比例过少。
3、首诊和转诊机制不够完善，人群就诊单位以市中心医院为主，接下去依次为中医院和社区卫生服务中心等。在这5个 社区中个体医疗点有77个，就诊人群占了相当大的比例（无法统计），这也是居民患病得不到规范化管理和治疗的一个极其重要的原因。应当进一步优化和调整一级转诊及首诊责任制。应加强本服务中心的宣传和内涵建设。
总之，卫生资源分布和利用很不合理。
四、老年卫生保健
本次调查60岁及以上老人为3690人，占调查人口的11.16%，男: 1791人,女: 1899 人。调查结果显示：11.27%的老人主要靠自己供养，其次为子女供养占1.9%；生活居住情况主要是与家人生活，独居生活的较少为0.39%；在大家庭生活的老人91.2%；有独立的房室,生活能够自理的为91.7%；有困难及不能自理的为8.1%；在料理有困难不能料理时,一般求助于配偶的为45.1%,其次为子女34.3%；12.6%的老人无自我保健措施,有自我保健措施的主要选择生活规律的；42.4%和体育锻炼(28.5%),其次为控制饮食(10.9%),吃营养药最少为2.5%；93.2%的老人每天吃三顿,其次四顿及以上者为3.8%；每天主食摄入量以6-8克为主的占47.8%；其次为〈6两为39.9%。5个社区肥胖老人为15.4%；健康状况差的为12.2%；仅12%的老人常在单位、街道做力所能及的社会工作。
五、社区妇女儿童保健
本次调查社区家庭六岁以下儿童有1879人；占调查人口的5.7%，男983人,女 896人；七岁以下儿童有2302人，男1183人，女1119人；5岁以下儿童1477人，男791人，女686人；3岁以下儿童800人，7岁以下儿童保健人数2346人，管理率为85%，3岁以下保健人数556人，系统管理率为80%。分别对三个幼儿园和散居儿童进行健康检查，共查出体弱儿12人，占儿童总数0.52%,健康指导和系统管理12人，管理率为100%；营养不良儿童77人，占儿童总数2.96%，进行营养指和系统管理77人, 管理率为100%；轻度贫血138人，占儿童总数5.38%，管理率为100%，进行健康指导和系统管理138人；龋齿30人，72颗，占总人数1.92%，并对龋齿患儿进行了指导和矫正。未查出佝偻病患儿。分别对体检的三个幼儿园进行体检诊断，将体检诊断报告分别送发给幼儿园,并要求幼儿园老师和家长按诊断要求定期到本中心接受健康指导。
本次调查5个社区女性总人数16729人，其中15-35岁4947人，35-60岁7992人，文盲率占0.51%，高中及以上文化程度的占8.67%，职业分布依次为工人、教师、家务、干部、农民等。对已婚妇女进行了妇科普查、普治工作，应查人数7296人，实查人数3462人，查出妇科病人数725，检查率为47.4%，占9.93%，滴虫性阴道炎64例，治疗64例，治疗率100%，宫颈糜烂173例。治疗78例，治疗率45.6%。调查出孕产妇总数46人，建卡并系统管理人数37人，建卡并系统管理率80%，早孕检查人数31人，检查率67%，住院分娩人数11人，产后访视人数11人，产后访视率100%，孕期检查时有经过医务人员孕期营养指导的占100%，孕期检查得到母乳喂养知识的占100 %。
分娩医院主要为市中心医院和保健院，其次为社区卫生服务中心，在医疗机构分娩的、产后访视三次以上的占81.8 %，医生访视内容基本完全，在已经添加辅食的孩子中，4-8个月添加辅食的占51.5%，83.5 %的母亲知道纯母乳喂养延续应大于6个月。节育手术总例数107例，其中放节育器33例，占30.4%，人流术74例，占68.7 %，引产1例，占0.9%。
近两年内有过妇检的仅为31 %；主要为工作单位组织，最需要得到妇女保健服务是定期体检达57 %；得到这些服务最希望通过去医院检查的有48 %；最需要得到的妇女保健知识特别是妇女常见病防治占39 %；得到这些知识最希望通过医生咨询实现的占62 %。
六、社区优先干预内容和干预措施
（一）、根据本次调查社区优先干预的疾病是心脑血管疾病。它是社区疾病谱排位第一的疾病，又是造成社区居民潜在寿命损失的主要疾病，同时高血压病又是冠心病、脑卒中等心脑血管疾病的危险因素,因此，心脑血管疾病的干预特别是高血压病防治是社区首要的干预内容。
（二）、社区优先干预的健康危险因素排序，根据健康危险因素是否是明确的致病因素；是否定量评价；可否预防控制；有无明显健康效益；干预的可接受性和可操作性；干预费用等确定优先干预危险因素排序依次为：增加经济收入,改变因贫不治,因病反贫的恶性循环成了我们干预的首要任务。但,作为医疗卫生机构我们只能把重点放在加强运动、戒烟、限酒、控盐、降体重、不良卫生习惯和饮食方式、心理因素等方面。
（三）、根据上述的危险因素制定社区干预的措施，对高血压病的防治，根据引起社区高血压病的危险因素与缺少运动、吸烟等有关，将在社区内对不同的危险因子采取多方位服务的措施制定干预。首先利用各种传媒，因它可以有效地把知识导入到日常生活中，有效的传播是改变行为的关健。
1、分析目标人群对健康问题的态度，最佳传播渠道以及传播中可能遇到的障碍。制定传播策略：确立传播目标和传播渠道，根据传播的针对性，可及性，效果和费用等原则,首先确立能影响人们态度和行为的宣传主题，语言简单易懂，能为公众所接受；采用多种方式(广播电视、网络、散发宣传单，电视讲座等)多种渠道的传播战略；通过追踪评价传播的效果，重点评价人群的健康知识、信念、态度和行为方面的改变。
2、根据各种危险因子的干预措施
（1）、运动
提供一些简单的讯息让社区居民能够知道运动的重要性；环境的 支持；提供适当的运动器材和场地，由于社区有免费的运动健身器材和场地少，不能够满足广大居民的需求，建议在各个居委会能够在居民居住比较集中的地方多建一些健身场地。
（2）、合理膳食 政策支持（食品标签、食品供应要鼓励生产有利于健康的食品、学校供应营养餐、学校和全民的营养教育、建立国家食品和营养政策、卫生政策与农业和食品工业相结合）；公共信息（膳食干预应以食物和传统烹调方式为基础、食物多样化、多吃蔬菜和水果、少吃油、盐、特别是动物脂肪）。（3）、高血压的防治
A、公共信息 高盐和肥胖是发生高血压的主要危险因素、正常人每年需要测一次血压、高血压病人应终身治疗。高血压的非药物治疗：
1、盐摄入量少于6克/天；
2、饮酒量少于1两/日（白酒）；
3、控制体重在理想值内；
4、经常进行中等量的有氧运动；
5、对其他心血管病的危险因素如高血脂，吸烟要更积极地干预；
6、避免口服避孕药。
B、政策 建立医院内科门诊35岁以上病人测血压制度；医院内可建立健康教育科，组织为病人开展高血压病防治课。
C、家庭保健服务包括测量血压 具体见本中心制定的《万源市太平镇居民高血压的干预措施》《高血压的社区护理干预》《高血压的健康教育干预》。
注：其它干预见《万源市太平镇居民冠心病的干预措施》、〈〈冠心病的社区护理干预〉〉、《万源市太平镇居民糖尿病的干预措施》、《糖尿病的社区护理干预》、《万源市太平镇居民乙型肝炎的干预措施》、《乙型肝炎的社区护理干预》。
七、社区干预评价
由于此项工作开展时间短,还无法评价。但，通过评价监测干预活动的进展情况和效果，进行信息反馈，以及时调整计划，达到预期目标。我们将把干预活动开展后的情况与制定的目标和工作计划相比较，检查计划执行的动态过程。每项干预活动的目标是否达到覆盖的人群及人群对活动的态度和满意度，以及干预活动是否按计划开展情况，是否有可行性，目标人群的知识、态度和行为的改变情况、政策出台情况、环境改变情况、费用、疾病及其危险因素的变化情况，经费效益比等近期效果和远期效果进行综合评价。
八、社区诊断小结：
随着社会经济的发展和人民生活水平的提高，我国的疾病谱和死因构成正在发生改变。为了提高社区居民的健康水平和健康知识及对危险因素的认识，并能够采取良好有效的措施予以预防。本中心决定进行社区基线调查，并作出社区诊断。本次的社区诊断共调查了8605户、32754人，历经二个半月才完成并进行了统计分析后，作出了以下的社区诊断。
1、本社区的主要卫生问题：
A、主要疾病：高血压、糖尿病、肺结核、乙型肝炎、心血管疾病、结石<泌尿系和胆系>、支气管炎、骨质增生、慢性胃炎、慢性肾炎等
B、主要危险因素：家境贫困、缺乏体育锻炼、吸烟、饮酒等。水污染较严重也是不可忽视的因素。
2、环境支持系统现状： 社区政策、经济、社会环境有利于开展慢性病的综合防治工作，特别是大力发展城市经济，增加城市居民收入，是迫在眉睫的首要任务。政府领导,部门支持，卫生协调，群众参与，实现综合防治目标还任重道远。
3、今后工作重点：在政府领导的支持下，一方面把社区卫生服务工作纳入政府工作总体目标规化，加大投入；另一方面加大宣传，加强部门协调和社会支持力度。加强社区卫生服务中心内涵建设并以此为依托，推行全科医疗服务，利用城市医疗保健网，依靠社区医生队伍，针对当地高发疾病，积极把开展社区综合防治纳入社区医疗保健，全面深入搞好社区健康教育和健康促进，提高居民的自我保健能力，改善不良生活行为。降低或消除危险因素。减少慢性病的发生，以达到全民健康的目的。
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