第一篇：小关镇社区诊断报告2015
小关镇慢性非传染性疾病综合防控
社区诊断报告
随着我国社会经济的发展，人口数量的增加尤其是老龄化的逐渐加重，使得各类慢性非传染性疾病对社会和群众的压力也逐渐加大，群众期望寿命值的延长、对健康的需求和对医疗卫生服务的需求也在逐渐加大，因此做好区域公共卫生规划和慢性病综合防控是大势所趋，是调整社会卫生保障体系的必须要求。为确保慢性病综合防控工作的落实，必须摸清辖区居民的健康状况及其危害健康的危险因素，找出影响本社区人群的主要健康问题。因此开展社区诊断尤显重要。
为了掌握辖区居民慢性病患病情况、威胁辖区居民健康的主要危害因素，以及慢性病发生与辖区居民生活行为方式的关系等；为了了解辖区居民对自己体重、身高、血糖、血压等指标的知晓情况以及对高危人群标准的知晓情况；为了了解辖区居民对人群食品营养标签的知晓情况；为了分析和评价辖区居民慢性病患病情况及其危害因素的变化趋势及其影响因素，为制定和评价卫生政策、干预策略与措施提供科学依据。2015年3月，小关镇组织专业人员开展了小关镇慢性病患病情况及行为危险因素调查，根据调查结果，结合辖区社会环境、人口状况、经济状况、文化教育以及卫生状况完成了本次社区诊断。
一、资料来源
本报告以现有资料收集为主，结合定性调查。现有资料收集来源： 1．小关镇发展经济办；
2．小关镇2014年人民政府工作报告； 3．小关镇统计信息中心;4．小关镇计生办;5．小关镇2014年妇女儿童保健工作总结；
二、基本情况 1．辖区特点 小关镇位于巩义市东部，地处郑洛之间，东离省会郑州市56公里，西距巩义市区22公里。古属巩县，因地理位置处于巩洛之间的一个险要关口，与古代郑入洛的大道名关虎牢关(今在荥阳市汜水镇)相比较小，故俗称山小关。
全镇总面积60平方公里。现辖13个行政村，3.4万人。交通便捷，310国道、南山旅游通道从镇中穿过，中原西路在镇区北部连接，S231省道贯穿南北。另有中国长城铝业小关铝矿铁路专线与陇海铁路连接。
近年来小关镇先后荣获国家卫生镇、国家生态镇、创建全国文明村镇工作先进镇、省文明镇、省园林镇、省安全生产先进镇、省环境优美小城镇、省优秀基层党组织、中州名镇、河南人居环境范例奖等称号。多次获得巩义市奋进杯金杯、银杯。
工业经济快速发展。小关镇依托丰富的铝矾土、石灰石、煤炭等矿藏资源成为工业发展起步早，发展快的乡镇。近年通过积极调整产业结构，加快推进新型工业化，已形成铝加工、装备制造、耐火材料、新型建材、无纺、碳素、矾土粉加工、煤炭八大产业格局。2014年全镇财政收入达到1.3亿元。
2．自然环境
属典型的豫西浅山丘陵区。地势北低南高，东部、北部为低山丘陵，南部有蝴蝶谷景区，北部有佛山景区，山水秀美，环境宜人。自然资源丰富，工业发达。
城镇功能日趋完善。教育、文化、卫生等基础设施日益完善，生活条件明显改善。
镇区绿地面积达6万㎡，集中居住人口达1.8万人。建成万吨水厂和污水处理厂等。新建农村道路200余公里，已形成纵横交错、通达四邻、安全便捷的道路网络。
现代农业突飞猛进。大力发展高效生态农业，着重在南部山区发展干果种植，中部各村发展畜禽养殖，北部各村种植粮食作物。全镇森林覆盖率达到46.7%。其中，南岭新村建成3000亩优质核桃种植基地，生产核桃、石磨面、玉米糁、柿子醋等“长龄籽”牌系列绿色产品获得中国农博会“优质产品金奖”。
3．人口特征
截至2014年12月，小关镇总人口为33831人，全年共出生275人，人口自然增长率为 0.59‰。
常住人口中，0-18岁的人口为5761人，占总人口的17.03 ％；18岁以上人口为 28070人，占总人口的82.97 ％，65岁以上3633人，占总人口的10.74 ％。
4．经济状况
改善民生，社会建设取得新进展。促进就业不断深化，和谐社区建设深入推进，区域经济保持平稳较快发展。2012年与2006年相比，地区生产总值由7.2亿元增加到16.1亿元，是2006年的2.24倍。地方财政一般预算收入由0.21亿元增长到1.02 亿元，是2006年的4.86倍；农民人均收入由4500元增长到14272元，是2006年的3.17倍。
5．文化教育
小关镇有职业中专1所，初中1所、小学3所，幼儿园3所。在职教师385 人，其中中小学教师 331人，幼儿园教师 54人；在校学生3740人，其中：职业中专学生540，初中生893人，小学生 1592人，在园儿童715人。2012年教育投入占财政支出的15%，达到了国家财政性教育经费支出占国内生产总值4%的分解目标要求。
6．卫生状况
辖区有完善的疾病防治体系，为慢病综合防控打下了扎实的基础。共有中心卫生院1家，村卫生室24家，个体卫生所3家。辖区内任何居民到达就近就诊点的距离不超过30分钟路程，120急救车随叫随到。全镇设免费测血压点28个，免费为居民测量血压，解答居民询问，提供健康教育指导。千人执业医师数为 0.75。
整合区域内医疗资源，区域医疗联合体雏形渐显。各村村民首诊在村诊所，并能得到首诊医生或片医的负责，病情较为严重的，通过“双向转诊”，转入到镇级及以上医疗机构或者专科医院，得到及时的诊断和有效治疗；等到病情稳定后，返回到镇级卫生院接受康复治疗；双向转诊的通道十分畅通，居民医疗、就诊更方便。
2014年底，卫生院拥有床位数25张，病床使用率31.5％，病床周转次数为20次。
三、疾病谱特点 1．死因情况
2014年通过收集计生、统计部门相关数据进行综合分析，分析结果显示：2014年小关镇共报告死亡265例，粗死亡率为7.7‰，其中男性138例，占52.08%，女性127例，占47.92%。我市2014年主要死因顺位中，慢性病死亡占总死亡原因的75.45％，构成本区户籍居民死亡的主要死因顺位第一位是循环系统疾病，其次是恶性肿瘤、伤害、呼吸系统疾病，分别占全人群总死亡的52.07％、18.11％、3.77%、3.4%，死亡率分别为407.91/10万、141.98/10万、29.56/10万、26.6/10万。
表1：巩义市2012年主要死因顺位情况
疾病分类 循环系统疾病 恶性肿瘤 损伤中毒 呼吸系统疾病
例数 138 48 10 9
顺位 1 2 3 4
构成（%）52.07 18.11 3.77 3.40
死亡率(/10万)
407.91 141.88 29.56 26.6 以心脑血管疾病为主的慢性非传染性疾病是我区居民最主要的死因。目前我市已全面启动控烟等慢性病相关的健康城区五个重点健康干预项目，推出社区保健医师负责制，积极开展健康教育知识宣传，对重点人群生活方式进行干预，有效提高市民健康水平，减少慢性病致死人数。
2．患病情况
（1）主要慢性病患病情况
根据2013年小关镇慢性病患病情况及行为危险因素调查结果显示（表2）：我市肥胖患病率为11.67%，略低于2010年全国慢性病及危险因素监测结果12.0%；高血压患病率为17%，略低于2010年中国居民营养与健康状况调查结果18.8%；糖尿病患病率为6.67%，略低于2010年全国慢性病及危险因素监测结果9.7%。
表2：肥胖、高血压、糖尿病患病情况
肥胖 高血压 糖尿病 人数 17 22 11
男性 患病率（%）11.49 14.86 7.43
人数 18 29 9
女性 患病率（%）11.84 19.08 5.92
合计 人数 患病率（%）35 51 20
11.67 17 6.67（2）肿瘤登记情况
2012年通过收集医疗机构、新农合等相关数据，共收集肿瘤病例信息48例，我市恶性肿瘤发病率为141.88/10万，其中发病第1位的是肺癌，其次为肝癌、胃癌、食管癌。
表8 巩义市2011年恶性肿瘤新发病例前五位发病顺位 部位
气管，支气管，肺（C33－C34）
肝脏（C22）
胃（C16）食管（C15）3．就诊情况
顺次 1 2 3 4
构成（%）25 20.83 18.75 16.67
发病率（1/10万）
35.47 29.56 26.6 23.65 按巩义市统一部署，户籍人口最低生活保障线从每人每月235元提高到每人每月260元。2014年就诊情况：卫生院门诊诊疗82773人次、住院497人次，村卫生室门诊就诊37390人次。卫生院、村卫生室处在慢性病预防工作的第一线，有便捷、连续的优势，但缺乏专业技术支撑，许多患者有小病小痛直接上市级医院，造成市级医院就诊人次多。
我们正在引导市民首诊在基层，疑难复杂危重病症及时转诊到二、三级医院或是相关的专科医院，分级转诊，合理使用医疗资源。
4．医疗费用
我镇的医疗费用分析显示：2014年卫生院门急诊总收入465.8万元，住院收入57.1万元，村卫生室总费用35.3万；市外各级医疗机构总费用149.3万元。
四、行为危险因素现状
为了掌握辖区居民慢性病患病情况、威胁辖区居民健康的主要危害因素，以及慢性病发生与辖区居民生活行为方式的关系等；为了了解辖区居民对自己体重、身高、血糖、血压等指标的知晓情况以及对高危人群标准的知晓情况；为了分析和评价辖区居民慢性病患病情况及其危害因素的变化趋势及其影响因素，为制定和评价卫生政策、干预策略与措施提供科学依据。2013年10月 按照《巩义市2012年慢性病患病情况及行为危险因素调查方案》，确定我镇调查样本量300人。
我镇调查对象为小关村18周岁以上的常住居民。调查分为问卷调查、体格测量和实验室检测三部分，调查前对调查人员进行了统一培训，使用统一规格的测量仪器和设备，为了确保调查质量本次调查实施全程质控。本次调查共收回有效调查问卷300人份，其中男性148人，占49.33%；女性152人，占50.67%。调查结束后，使用Epi Data.3.0进行数据的双人双机录入，对数据进行了分析，调查结果如下：
1、食盐摄入量调查显示，居民人均每日食盐摄入量为10.03克。
2、调查对象平均体重为64.13kg，其中男性平均体重为70.52kg，女性平均体重为59.39kg；BMI均值为24.29 kg/m2，其中男性BMI均值为24.57kg/m2，女性24.14 kg/m2；超重者92人，占30.67%。其中男性45人，占30.41%，女性超重47人，占30.92%；肥胖者35人，占11.67%，其中男性肥胖17人，占11.49%，女性肥胖18人，占11.84%。
调查对象中共发现中心肥胖的人数为46人，占15.33%。其中男性腰围≥90cm的人数为21人，占14.19%；女性腰围≥85cm的人数为25，占16.45%。
3、平均每周运动5次以上的居民比例为29.34％，每周运动5次以下的居民比例为35.33%，几乎不参加运动的居民比例为35.33%。
表3：社区居民健身运动情况
锻炼指标 几乎不参加运动 每周5次以下运动 每周5次以上运动
合计
人数 106 106 88 300
构成比 35.33 35.33 29.34 100
4、调查对象中吸烟者59人，吸烟率为19.67％(2010年全国慢性病及危险因素监测吸烟率为28.3％)；吸烟率男性明显高于女性，分别是39.86％、0％。（表4）
表4：社区居民吸烟情况
性别 男 女 合计
吸烟 59 0 59
不吸烟 89 152 241
吸烟率（%）39.86 0 19.67 5、18岁以上居民饮酒者106人，饮酒率35.33％，其中男性81人，饮酒率54.73%；女性25人，饮酒率16.45%。饮酒过量的占3.5%，均男性。（表5）
表5：社区居民饮酒情况
性别 男 女 合计
7、居民生活行为习惯调查结果如下：
通过发放调查问卷对被调查者进行面对面询问调查，通过调查发现：高危人群标准知晓率22.3%；体重知晓率42.7%，腰围知晓率3.67%，血压知晓率36.7%，血糖知晓率9.3%；食品营养标签知晓率25.6%。
五、社区条件和设施情况
1.健身设施
结合创建国家卫生城市，在社区建设了一大批建设活动场所和设施，健身场所外型美观、功能齐全，实现了建居民身边的场地、搞群众身边的活动。逐步向居民、楼宇白领和社会公众开放部分住宅小区、宾馆、会所的专用体育场所。全镇共有健身活动场所20个，健身器材125件，面积约8000平方米，所有健身器材有专人维护保养，完好率在95％以上；13个村均有文化活动中心，每个活动中心有健康教育活动室。中小学校健身场所4个，场地面积约15000平方米。
2.环境改善
把保障和改善民生作为加快转变经济发展方式的根本目的，加强以改善民生为重点的社会建设，加快形成覆盖城乡居民的公共服务体系，持续提升人民群众幸福指数。编制学前教育三年发展规划，促进幼儿教育健康发展；落实就业援助政策，强化就业服务，鼓励自谋职业和促进灵活就业，动态消除“零就业”家庭；深化医药卫生体制改革，整合医疗卫生资源，完善公共卫生服务体系，改扩建了镇卫生院，新建了11所标准化村卫生室；完善基本医疗保障制度，新型农村合作医疗覆盖率达100%，实现医疗救助与新农合、城镇居民医保同步结算。
六、组织机构和人员情况
喝酒 81 25 106
不喝酒 67 127 194
饮酒率（%）54.73 16.45 35.33 1．组织机构
为进一步深化慢性综合防控示范区建设，于2013年3月专门成立慢病综合防控示范区创建工作领导小组，由李雅琳副镇长任组长，成员单位包括民政所、财政所、卫生院、教办等部门为成员的镇慢病综合防控工作领导小组。
2、人员情况
2013年镇卫生院为适应疾病防控工作的需要，根据《全国慢性病预防控制工作规范》要求，设置独立慢性病防治科（简称慢病科），科室设置5人，负责小关镇慢病防治工作。具体负责慢病监测、健康档案、人群干预、病人管理技术的指导、信息资料的录入等工作。
七、现有的卫生、疾病防治政策
认真贯彻《全民健康生活方式行动方案》，积极推进全民健康生活方式行动，围绕“控盐、控油、控烟、合理膳食、身体活动”等健康生活方式，创建全民健康生活方式示范社区、示范单位(含学校)、示范食堂。设立健康教育宣传专栏，普及控盐、控油、控烟、合理膳食、身体活动等知识为核心的健康教育相关知识，提高居民对健康生活方式的认识和意识，同时张贴宣传标语、印制各类宣传资料，发放到居民家中，营造良好的宣传氛围；辖区有健身团体13个、慢性病自我管理小组13个，因地制宜，各类健康活动有声有色；结合全民健身日、9月1日全民健康生活方式行动日等，采用各种群众喜闻乐见的方式，在居民中倡导“日行一万步，吃动两平衡，健康一辈子”的健康生活方式。在调查分析的基础上，制定切实可行、有针对性的工作计划，制定控烟制度、倡导员工戒烟，科学配膳外，为员工提供体育健身场所和设施，组织员工开展健身锻炼和体育比赛，推进工间操。
积极主动地抓好公共卫生体系建设，全面提高我镇公共卫生的服务水平。规范慢病综合防治工作，提升我镇慢病服务、管理能力。
八、社区诊断小结
1、超重、肥胖以及腰围超标的比例较大——3个人中间就有1个超重和肥胖者 调查结果显示，调查对象中超重人群的比例为29.75%，肥胖人群比例为11.88%，中心肥胖人群比例为19.23%，肥胖患病率为11.42%。
饮食改变，摄入更多的高脂、高糖、但缺少维生素、矿物质及其它微量营养素的高能量食品；以及许多工作形式越来越需要常坐的性质、不断变化的交通方式和日益发展的城市化都会造成身体活动减少的趋势，导致异常或过量脂肪积累，可损害健康。随着体重指数的上升，患病风险逐步加大。
2、血压异常人群较多——10人中间就有一个血压正常高值者
调查人群血压正常高值的比例为10.32%，调查对象中高血压患病率为17%。相当于10个人中间就有一个血压正常高值者。高血压是动脉粥样硬化和冠心病的重要危险因素，是十分严重的潜在健康危险因素。
3、空腹血糖受损人群不容忽视——10人中就有一个空腹血糖受损者 调查对象中糖尿病患病率为6.67%，低于2010年全国慢性病及危险因素监测结果（糖尿病病率9.7%）。
调查人群中空腹血糖受损者的比例为4%，其中男性超过6.1mmol/L的比例为4.05%，女性为3.95%。空腹血糖受损也是从正常过渡到糖尿病的一个过渡阶段，在这阶段，只有注意饮食疗法和运动疗法，血糖有可能逐渐变为正常，否则的话，也有可能发展成为糖尿病。
4、慢性病相关危险因素处于较高水平
慢性病的死亡率、患病率及危险因素有所控制，但以循环系统疾病为主的慢性非传染性疾病所致的死亡仍是我镇居民最主要的死因；居民的健康危险行为普遍存在，每天食盐的摄入量较高，运动量不足，饮酒、吸烟人群比例增高，这些都是慢性病的主要危险因素，给慢性病的防控工作带来严峻的挑战。
此外，随着社会、经济的发展，慢性病的发生、危险因素的检出有明显的低龄化趋势。因此，慢病综合防控形势依然严峻，落实“三级预防”要持之以恒，各类干预要尽早尽快，切莫错失良机。
九、慢性病防控重点人群、优先策略、目标、行动措施和评价标准 1．防控重点人群
针对妇女、儿童青少年、职业人群等慢性病重点干预人群强化危险因素监测和行为干预、增加疾病筛查、规范管理，减少慢性病及其并发症的发生。加强重点人群牙防、控烟、高血压、糖尿病、肿瘤和心脑血管疾病的综合防治工作，夯实示范区建设的基础。转变公共卫生服务模式，以社区保健医师为载体，实现慢病综合防控进社区、进机关、进企业、进学校、进家庭。积极开展重点人群的健康服务和健康管理，实现慢性病及其并发症的早期发现、早期干预。
2．优先策略
(1)政府主导，部门联手，全民参与
以市卫生系统为主体，引导社会各界参与，实现“共同参与、共享健康”，积极参与重点人群的慢性病防治工作。
(2)以全面健康生活方式行动为突破，加强慢病防治和健康促进
积极推进全民健康生活方式行动，把“推动全民健身与活动”作为创建活动的头号重点项目来抓。倡导健康促进理念，以提高广大居民的健康水平和生活质量为目的，引导居民树立健康意识，普及健康文化，改善健康环境，形成健康生活方式，构建健康和谐社会。
(3)创建慢病综合防控示范区，慢病综合防控工作更上一个层次
以《巩义市2012-2015年慢性非传染性疾病预防控制工作规划》（巩卫办【2012】16号）为指导，以慢性病防控为突破口，以健康管理和健康促进为主要手段，建立慢性病综合防控示范点。为落实《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发(2009]6号)的精神，我市积极申报卫生部慢病综合防控示范区，旨在实现以慢病综合防控示范区建设为契机，更加深入的推进我镇慢病综合防控工作，营造慢病综合防控的良好氛围，实现人人享有健康，人人参与建设，提升慢病综合防控的综合实力和整体水平，拓展居民慢病综合防控的参与面、受益面。
3．防控目标
慢病综合防控示范区建设达到预期目标：
（1）建立政府主导、多部门合作、专业机构支持、全社会参与的慢性病综合防控工作机制与体制，建立适合于我镇的慢性病防控策略、措施和长效管理模式，慢病综合防控取得阶段性成效。
（2)规范开展慢性病综合监测、干预和评估，服务能力提高，人群健康知识知晓率提高、健康行为形成率提高。
(3)通过开展推动全面健身与活动、控制烟草消费等与慢病相关的健康城区干预项目，吸烟等慢性病的社会、行为危险因素改善，高血压等慢性病的患病率控制，因循环系统、肿瘤所致的慢性病死亡降低。
4．行动措施
(1)推出卫生服务新模式
2012年2月，我镇推出社区片医负责制。社区片医负责制，是社区卫生服务机构医护人员采取上门服务或预约服务等形式，为社区居民建立健康档案，以政府规定的预防保健任务为主，从传染病管理、妇女儿童和老年人保健、慢性病管理及重点残疾人康复等方面，向社区的全体居民提供全程保健服务的一种新模式。按照分片包干，变被动服务为主动服务，每一个村均配备2名片医。片医负责对本村内的慢性病患者、残疾人、精神病人、妇女儿童等群体进行连续、系统、全周期的健康管理，为患病居民制定一套适合的治疗或康复计划，按照计划定期上门随访，提供一对一的医疗保健服务。责任医师提供24小时免费电话咨询。
(2)推动全民健身与活动
充分挖掘和整合体育社会化资源，大力推动全民健身活动项目。持续扩大社区健身团队规模，广泛推广太极拳、和健身操等健身项目。积极尝试将体质自助监测设施引入社区健康小屋，鼓励居民自助开展体质管理。开展校园“阳光体育运动”、“小手拉大手”活动，广大中小学生坚持“每天一小时”活动，体育活动参与率逾95%，注重增强在职人群健身意识，各部门、各单位的干部特别是领导干部创造条件、带头参与，探索“运动型”楼宇创建。
(3)倡导合理营养平衡饮食
多措并举拓展健康传播的渠道和手段，指导和促进辖区群众养成健康的饮食习惯。通过网络媒体、健康教育宣传栏、健康教育知识讲座、宣传画册等各种传播载体广泛宣传合理膳食知识。通过镇卫生院、村卫生室向辖区居民发放套控油壶和限盐勺等干预工具，指导居民正确使用，引导居民低盐饮食、合理营养、平衡膳食，形成健康的生活方式。
(4)引导居民开展健康自我管理
开展“医患合作、患者互助、交流促进”的慢性病自我管理活动模式。活动内容，除高血压、2型糖尿病外，增加口腔疾患、精神疾患等主要公共卫生问题。截至目前，慢性病患者自我管理小组发展到13个、组员达130余人。组员年龄跨度从30岁到80岁，60岁以上人群约占59%。组员个人计划制定率、执行率分别为60％和80％，高血压、糖尿病防治知识知晓率均达到80％以上，高血压病组员的血压控制率达80%。下阶段继续深入推进健康自我管理小组，内容上更丰富，积极推进心脑血管疾病等患病率高、肿瘤等病死率高的慢性病自我管理。
(5)推动控制烟草消费
2010年根据卫生部《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》，镇卫生院积极行动全面开展禁烟工作；倡导医务人员自觉禁烟。2011年卫生系统全面禁烟，共发放宣传控烟资料800份，禁烟标识160个，开展控烟知识学习和培训3次。
下一步将广泛开展 “无烟单位” 创建工作，带动全社会创建无烟环境。烟草专卖店承诺“不向未成年人销售香烟”覆盖率达到100%。每年以多种形式开展“世界无烟日”等禁烟、控烟宣传活动。大力推动公共场所禁烟活动，公共场所室内完全禁止吸烟；在公共场所设置明显的禁烟标志，不得设置烟草广告标志，不得放置吸烟器具，做到“三无”，即：无烟头、无烟缸、无吸烟者。若要吸烟，只能在指定吸烟区，并在吸烟区张贴或悬挂允许吸烟的明显标志，配置相应数量吸烟器具。
(6)加大健康教育力度
要大力开展健康教育与健康促进活动，积极动员全社会和多部门的力量，营造有益于健康的环境，传播健康相关信息，提高人们健康意识和自我保健能力，倡导有益健康的行为和生活方式，促进全民健康素质提高的活动。利用巩义市健康教育讲师团，积极开展健康教育进学校、进机关、进社区、进家庭、进企事业单位等处，以提高全镇人民群众的健康素养知识水平。
(7)加大高危人群筛查和干预力度
通过健康档案建立、日常诊疗、单位职工和居民的定期体检、社区调查等途径发现高风险人群。积极发现慢性病高风险人群后，通过健康管理和强化生活方式干预，降低个体慢性病危险水平，防止和延缓慢性病的发生。重视高危人群干预工作，通过加大宣传，推动医疗机构高危人群干预工作持续发展。
（8）夯实基础，突出重点，切实抓好防控网络建设
完善三级慢性病预防控制网络体系，即市疾控中心慢病科——镇卫生院公共卫生科——村医。积极推进公共卫生服务均等化，深入扎实地做好基本公共卫生服务项目工作。加强高危人群的发现及干预工作，对高血压、糖尿病等慢性病实施科学管理。
（9）营造健康环境氛围
每年开展健康讲座12次以上，其中以慢病防治知识为主题的达4次以上，覆盖率100%。逐步建设健康走廊、健康步道、健康花园、健康游园等公共健身场所。投资改造硬件、建设软环境，解决老年人反映比较集中的公共绿地休息座椅及健身器材设置等居民关注的问题。
5．评价
(1)我镇居民的居住条件、健身设施不断完善，养老、就业、生活、就医等基本保障接近全人群覆盖。人口的老龄化是我们在慢病综合防控中一直关注的。
(2)市、镇政府的高度重视，各部门的联防联控，群众的广泛参与，医疗卫生部门的技术支撑，形成我镇慢病综合防控强有力的组织、政策和环境支持。各项政策的制定、落实做到及时、规范，有理有据，慢病防控经费实现逐年逐步增加。
(3)慢病综合防控的评价指标体系不断完善，为科学评估慢病综合防控工作提供依据。人民平均寿命不断延长；高血压病、糖尿病患者管理覆盖率、规范管理率、控制率均保持在现有水平，并努力递增；有计划的完成成年男性吸烟率、人均每日食盐摄入量等居民健康危害因素的基线调查。
(4)我镇慢病综合防控初现成效。目前，已建立适合我市的慢病综合防控策略、措施和长效管理模式；科学分析、及时掌握全镇居民主要慢性病及危险因素流行情况；在开展全人群管理的同时，加强重点人群管理、规范病人管理及患者自我管理。
第二篇：社区诊断报告2016
山阳区XX社区卫生服务中心慢性病社区诊断报告
资料来源
此次慢病社区诊断报告资料来源于XX派出所、XX办事处、豪华宇航公司近两年职工体检、干部体检结果分析。还有社区责任医护团队入户调查、体检、建档、随访、为居民体检等。
一、概况：
XX社区卫生服务中心服务覆盖范围是山阳区XX办事处。下设四个社区,分别是xx院社区、xx园社区、xx苑社区、xx园社区。占地面3平方公里。有两条东西穿行焦作市的主要干道：xx路和xx路。还有6条南北的人行通路，交通便利。
共有 69个生活小区，有262栋楼房，几乎每个生活小区都设有健身器材。居民用水全部是市自来水公司供应，用电全部是供电局供应，取暖方式不统一。
辖区有两所一甲医院，其中有一所社区卫生服务中心即：XX社区卫生服务中心，有5个社区卫生服务站，有7家个体诊所。共有小学2所，中学1所，技术学校1所，幼儿园5所。有大型超市1个，洗浴单位8个，小型餐饮单位53个，金融机构6个，建筑工地1个，美容美发 12个，企事业单位8个，科研单位1个。辖区常住人口29110人。
二、社会人口学诊断结果：
社区服务人口总数2739，总户数7317户，男性13750人，女性13795，其中0—36月儿童1147人，0—36月流动儿童5人，0—7岁儿童2335人，0—7岁流动儿童11人，7—18岁3206人，18—35岁6564人，35—60岁11860人，60岁以上4632人，65岁以上3111人，建档率达97.2%。
社会自然增长率2016年5.02‰，60岁以上老年人口的比率15.5%，已进入老龄化社区。
三、流行病学诊断结果
从派出所2013.4.1—2016.11.18居民死亡资料了解到，居民粗死亡率为5.6‰。死亡原因主要是各种疾病。
从我中心及其他诊所居民门诊及急诊就诊情况了解到，门诊主要疾病依次为：高血压、冠心病、糖尿病、高血脂症、脑血管病、上呼吸道感染、急慢性支气管炎、肺炎、泌尿系感染、骨关节炎、胃炎、胆囊炎、老年便秘、失眠等。
根据2013.4.1—2016.11.18住院资料显示：社区居民主要是因为：高血压、脑梗死、冠心病、慢阻肺、肺部感染、骨关节病等住院的。
通过对一个社区9000人60岁以上居民生活方式及行为危险因素进行调查，并对其体检发现高血压发病率26.6%，糖尿病发病率12.6%，高脂血症发病率是30%。
四、人群疾病普及主要危险因子
1.疾病谱排序：高血压、糖尿病、高血脂症、冠心病、脑卒中、慢肺阻、骨关节病、肿瘤等。
2.本辖区与高发的慢性病有关的影响因素，危险度依次为：健康知识知晓率低、缺乏科学的运动、饮食习惯不好、味偏咸、吸烟、嗜酒、心理压力等。
3.根据上述危险因素，提倡健康的生活方式：合理膳食、戒烟限酒、适量运动、平衡心态，很有必要。
五、社区优先干预内容和干预措施
本次社区优先干预的疾病是高血压、糖尿病。高血压、糖尿病是造成社区居民潜在寿命损失的主要疾病，同时又是冠心病、脑卒中等心血管疾病的危险因素。
社区优先干预的健康危险因素排序：根据健康危险因素是否是明确的致病因素、是否能定量评价、能否预防控制、有无明显的健康效益、干预的可接受性和可操作性、干预费用等确定优先干预危险因素排序依次为：健康教育、适量运动、控烟、控酒、降体重、改变不良卫生习惯和饮食方式、心理因素等。
根据引起本社区高血压、糖尿病的危险因素与健康知识知晓率低、缺乏科学的运动、吸烟、嗜酒、高盐饮食有关。将在本社区内对不同的危险因素采取多方位服务的措施进行干预。首先利用各种传媒进行健康教育，开展健康教育大课堂，每月一次讲座，成立高血压、糖尿病病友俱乐部。有效地把知识导入到日常生活中，有了健康知识才是改变行为的关键。
1.健康教育：分析目标人群对健康问题的态度、最佳传播渠道以及传播中可能遇到的障碍。制定传播策略：确立传播目标和传播渠道，要考虑传播的针对性，可及性，效果和费用等原则；材料制作和预试首先确立能影响人们态度和行为的宣传主题，语言简单易懂，能为居民所接受，采用多种方式，多种渠道的健康教育；通过追踪评价传播的效果，重点评价人群的健康知识、信念、态度和行为方面的改变。
2.科学运动：教会居民自己选择一种或一种以上适合自己的运动方式，要坚持有毅力，掌握运动的最佳时间：每天坚持30分钟，每周最少5次。最重要的是掌握运动的强度，要循序渐进，运动后心率次数每分钟不超过170—年龄。
3.合理膳食：政策支持（食品标签、食品供应要鼓励生产有利于健康的食品、学校加营养餐、学校和全民的营养教育、建立国家和营养政策、卫生政策与农业和食品工业相结合）；公共信息（膳食干预应以食物和传统烹调方式为基础、食品多样化、多吃蔬菜和水果、少吃油、盐，特别是动物脂肪）。六．社区主要疾病的防治 1．高血压的防治
A.公众信息 高盐、高油和肥胖是发生高血压的主要危险因素，正常人每年需要测一次血压，高危人群要定期测血压，高血压病人应终身治疗。
高血压的非药物治疗：（1）盐摄入量少于5克/天；（2）油摄入量少于25克/天；（3）戒烟；（4）饮酒量少于1两/天（白酒）、红酒少于2量/天、啤酒少于270ml/天；（5）控制体重在理想范围内（体重指数在19—24之间）（6）坚持一周最少不低于5次、每次不少于30分钟的中等量的有氧运动；（7）保持一个好心态。
B.政策 建立并完善门诊35岁以上居民测血压制度。中心成立健康领导小组和社区责任医生团队，定期对高血压病人随访并在居民中进行高血压的筛选查，做好一级预防。
C.社区 在居民社区设立慢病随访点测血压并进行登记。2.糖尿病防治
A.公众信息 不合理的膳食和肥胖不运动是发生糖尿病的主要危险因素，正常人每年需要测一次血糖（空腹或餐后2小时），高危人群3个月或半年测一次血糖（空腹或餐后2 小时），糖尿病人应终身治疗。
糖尿病的非药物治疗：（1）合理膳食；（2）限酒；酒量和上述高血压一样；（3）控制体重；（4）进行有规律中等量的有氧运动；（5）对其他心血管病的危险因素如高血脂、吸烟等更要积极的干预；（6）保持良好的心理状态；（7）做好足部护理；（8）空腹血糖受损人群干预目标。
B.政策 和高血压一样由社区责任医生团队管理做好随访，定期测血糖并对高危人群进行筛查，做好一级预防。
C.在居民区设立糖尿病宣传栏。
七、社区干预评价
通过评价检测干预活动的进展情况和效果，进行信息反馈，以及时调整计划，达到预期目标。近期效果评价：经过一年的责任医生团队进社区，对慢病主要是高血压、糖尿病进行一季度随访一次的工作。通过各种宣传方式的健康教育活动，使得居民对高血压、糖尿病防治知识的知晓率有了不同的提高。他们开始改变不良的生活习惯，为高血压、糖尿病的一级预防、二级预防生活着。
远期效果评价：还存在着问题，如规范化的管理比例要提高，责任医生团队的慢病随访要加强，服务项目要增加。还有疾病及其危险因素的变化情况，经济效益等有待于观察评价。
八、今后工作的重点
在各级政府领导的支持下，要加强公共卫生工作的力度。依靠责任医生团队搞好社区健康教育和健康促进，提高居民的自我保健意识，改善不良生活习惯。降低或消除危险因素，做好社区多种慢性病的规范化管理。降低慢性病的发病率，以达到全民健康的目的。
XX社区卫生服务中心
2016.11.18
第三篇：社区诊断报告
社区诊断报告
社区诊断是社区开展综合防治之前，为摸清本社区慢性非传染性疾病(以下简称慢性病)基本情况及危险因素，了解社区相关背景材料与社会支持系统，分析社区卫生服务的实际需求，综合确定健康优先解决问题，为社区慢性病综合防治提供依据。
本社区在实际工作中，自××××年开始，经过×年的努力，近期完成了社区调查及有关资料的收集整理和分析工作，现报告如下：
概况
××街道原为××区××镇，××××年改为街道，位于深圳×部。属××××气候，四季××，全年平均气温××度，平均相对湿度××%，年降水量××毫米。
××居委位于××镇×部，辖区总面积××平方公里，有××户××人。我社区现有常住人口××户××人，共分为××个居民小组。2005年，居民人均纯收入××元，人均可支配收入达××元，居民人均居住面积××平方米。
社区居民主要从事××业、××业，辖区企业发达，群众安居乐业，人口相对稳定。社区合作医疗制度健全，运转良好，保证了社区居民的基本医疗费用。
社会人口学诊断
我社区2005年底总人口为××人，男女比例为××：××，其中60岁以上老年人××人，所占比例××％，7岁以下儿童××人，所占比例××%，2005年出生率为×׉，死亡率×׉，人口自然增长率×׉。平均期望寿命××岁。其中男性××岁，女性××岁。提示：该社区为老龄化社区。
流行病学诊断
1.1 社区健康与疾病状况(现有资料分析)
1.1.1近3年居民粗死亡率××％
1.1.2 ××居委近3年居民死因顺位：依次为：脑血管病、恶性肿瘤、呼吸系统疾病、损伤与中毒、心脏病、消化系统病、精神病、泌尿
生殖系统病、内分泌代谢病、传染病与寄生虫。
1.1.3 ××居委近3年主要慢性病死亡率变化趋势：近3年来，影响社区居民健康的主要慢性病的死亡率一直居高不下，其中，脑血管病的死亡率有上升的趋势。
1.2 流行病学调查
1.2.1 调查人群基本情况 本次调查借助健康档案的建立，累计为××户
家庭、××人建立了家庭健康档案。
1.2.2 患病率情况 经过调查发现，按照发病率高低排位依次为高血压、胃及十二指肠疾病、结石、慢性肝病、恶性肿瘤、冠心病、糖尿病、脑血管病、其它心血管病、其它慢性病。高血压患者发现率××%，糖尿病患者发现率 ××％、另本社区有肢体、聋哑、智障、盲人
等残疾病人××名，精神残疾病人××名，虽然人数虽然人数占总人
口比例不多，但因为大多属于劳动能力丧失者，对家庭的生活质量
造成了较大的影响。这些人是社区康复的主要对象。
1.3几种主要慢性病的患病率特点与流行病学特征
一般高血压患者占社区≥35岁人群的××%，远远超过我社区已知
有高血病史者，说明高血压漏诊较多，应落实好35岁以上首诊病
人常规血压测量制度。既往高血压患者中，不服药的占××%，这可能是导致本地脑血管病死亡率偏高的主要原因之一。显示了高
血压病人系统管理在本社区的特殊的地位。
常见慢性病的阳性家族史统计学分析显示：高血压、糖尿病、肿瘤、结石的发病与遗传有关。
1.4人类学定性调查结果
1.4.1 当地主要的健康问题 召开社区部分领导和医务工作者座谈会，他们
认为：影响社区居民的主要疾病是高血压，其病因可能与不良生活方
式有关。
1.4.2 需要的主要卫生服务 社区医务工作者认为，应普及健康教育，加
强卫生宣教力度，改善不良生活方式，提高居民自我保健意识；社区
居民希望能得到较好的区域卫生服务，定期体检，降低医疗费用。
行为环境诊断
2.1 行为因素分布
行为因素的分布及顺位：依次为不参加体育锻炼、生活无规律、吸烟率、饮酒率、超重、口味重、饮浓茶。
危险因素分析：与本地高发慢性病有关的主要行为危险因素是：社区居民缺少体育锻炼、生活不规律、超重、口味偏咸、烟酒嗜好、饮用水源和饮水习惯。
卫生资源诊断
3.1 组织资源 街道、社区成立了社区卫生工作领导小组，并组织有关部门参加作为成员单位。本次健康档案建立和调查工作杭州市统一布置，区卫生局负责协调工作，社区以及社区卫生服务机构负责实施。
3.2 人力资源 市政府成立了社区卫生服务领导机构；卫生局以及街道成立了社区卫生服务领导小组；社区内成立了社区卫生服务工作小组，负责各社区内的综合防治工作；疾病控制中心也抽调专职人员参与健康教育等慢性病防治工作，参与方案资料的收集与整理、阶段性监测与日常管理。
3.3 经济资源 有关部门发放社区卫生服务专项资金，现已陆续到位。各合作单位在人力、物力、财力上给予了大力支持，保证了社区卫生服务的顺利进行。
政策环境诊断
4.1 政策环境 根据中共中央国务院《关于卫生改革与发展的决定》中积极发展社区卫生服务的精神，努力推动以社区为基础，以健康促进为主要手段的慢性病综合防治工作，控制慢性病的发病率和死亡率，提高居民健康水平，延长居民健康寿命。
4.2 经济环境近3年来，我街道国民经济持续快速发展，综合经济实力有了显著增强。人均国内生产总值达××万元,比上年增长××%
4.3 社会环境 本街道企业发达，居民住房宽敞，经济收入稳定，群众安居乐业，积极关心并参与社区的各种活动。生活富裕了，人们更加重视健康，迫切需要掌握一些卫生保健知识，提高自我保护意识，减少疾病的发生。
卫生服务需求调查
对当地部分卫生行政人员和社区医务工作者进行无记名调查。提示：社区应进一步加强健康教育和健康促进工作，努力改善社区生活环境。政府部门应对社区卫生工作给予高度重视，并严格控制不必要的医疗开支，降低医疗成本。如果条件允许，应定期对社区居民进行体格检查，做到以一级预防为主，二、三级预防并举。
社区诊断小结
5.1 主要的卫生问题
5.1.1 主要疾病 死因监测(死亡率排序)：脑血管病、恶性肿瘤；基线调查(现患率排序)：高血压、慢性胃病、结石。
5.1.2 主要危险因素 缺乏体育锻炼、生活无规律、吸烟、过量饮酒、超重、口味重、饮浓茶。
5.2 环境支持系统现状
社区政策、经济、社会环境有利于开展慢性病的综合防治工作。政府部门支持，卫生部门协调，群众积极参与，综合防治工作定会取得良好的社会效益。
5.3 今后工作重点
在政府领导的支持下，推广全科医疗服务。利用三级医疗保健网，依靠乡村医生队伍，针对当地高发疾病，积极开展社区综合防治工作，加强对受众心理、传播途径和传播效果的分析与评价。把慢性病防治纳入农村医疗保健，全面深入地搞好社区健康教育和健康促进，提高居民自我保健意识，改善不良生活行为，降低或消除危险因素，减少慢性病的发生，以达到全民健康的目的。
第四篇：社区诊断报告
上海市闸北区全国社区卫生服务示范区诊断报告张 静 施永兴
王 峥
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世界卫生组织（WHO）定义，社区是以某种形式的社会组织或团体结合在一起的一群人。每个社区拥有自身的特征和健康问题，正如提供完整的个人医疗保健一样，社区诊断是评价社区的特征及健康需要，目的是发现社区卫生问题及其原因，辨明社区的需要，并了解社区资源及解决卫生问题的能力，从而提供符合社区需要的卫生计划。
为进一步加快上海市闸北区全国社区卫生服务示范区和中医药特色全国社区卫生服务示范区的建设步伐，努力推动以社区为基础，以健康促进为主要手段的社区综合防治工作的实施，2005年10月闸北区卫生局组织开展了“闸北区社区诊断报告”工作,这项工作被区卫生局列为重点社区卫生项目。
1对象与方法
1.1对象及内容
调查对象为上海市闸北区8个街道及1个镇的社区居民。调查内容主要围绕人口学资料、健康状况、健康保健与卫生服务、生活方式疾病相关因素等4类10项。
1.2调查方法
采用上海市闸北区卫生局提供的《上海市闸北区社区诊断工作手册》的要求和方式，使用统一格式的调查表对社区卫生服务中心所辖街道、居委会、学校、居民进行定量调查，并结合社区居民定性访谈研究方法收集资料和数据。由培训合格的医务人员对辖区居民面访、逐户调查和体格检查。调查的质量控制由社区卫生服务中心采取一级质控和区疾病预防中心采用分层抽样方法对其中5.00%进行复核的二级质量控制。
1.3数据处理
对访谈、讨论等资料进行定性分析与整理。调查问卷统一
收回，经数据整理、逻辑核查后，用SPSS软件进行统计学处理。
2结果
2.1自然环境状况
闸北区位于上海市中心城区北部，共辖8个街道、1个镇、208个居委会、1个村委会。区域总面积29.18km2，其中陆地面积为28.76km2，人口密度24240人/km2，绿化覆盖率17.37%，人均公共绿地面积2.38m2，环境空气质量为中等污染，四季平均温度18.1℃。
2.2人文环境状况
2005年，区增加值562468万元，比上年增长13.43%，财政收入362650万元，比上年增长26.91%；居民户均住房面积54.37m2;区内共有普通中学52所，小学35所，幼儿园57所，职业学校3所，特殊教育学校3所，工读学校1所；休闲娱乐环境包括体育场1个，体育馆1个，室内游泳馆1个，各种训练房5个，文化馆11座，图书馆11座，电影院4座，茶艺馆1座，革命史料馆1座，评弹团1家。
2.3社区健康状况
2.3.1人口学资料社区常住人口81.7万人，其中户籍人口707323人，流动人口约110645人，总户数257638户,沪籍户均人口2.75人。社区中男性占50.52%，女性占49.48%，男女之比为1.02∶1；60岁以上的老年人占总人口的19.76%，80岁以上高龄老人占3.41%，老少比为2.84∶1；平均期望寿命80.72岁，人口自然增长率为-3.55‰，老龄化程度明显。2005年共出生3204人，粗出生率为4.53‰；0～6岁儿童20669人，占2.92%，育龄妇女占25.06%,残疾患病率为1.67%。各社区人口学特征见表1。表1显示,平均每个社区所辖服务人口为8.84万。
2.3.2流行病学诊断2005年全区共死亡5716人，粗死亡率为8.08‰。死因顺位前5位分别是循环系统（39.10%）、肿瘤（29.31%）、呼吸系统（9.93%）、损伤和中毒（5.19%）、内分泌、营养代谢系统（4.16%）。婴儿死亡率为2.81‰，新生儿、孕产妇死亡率为0；全区甲、乙类传染病发病1706人，发病率为241.04/10万，死亡12人，死亡率为1.70/10万。从死因来看，传染病和寄生虫病（1.40%）已不再是闸北区居民的主要死因。社区8种常见慢性病患病率为高血压19.68%、糖尿病4.11%、脑卒中1.38%、骨质疏松、骨关节病6.36%、高血脂5.24%、肿瘤1.17%、冠心病2.62%、慢性支气管炎1.90%。病房住院病人疾病前5位为脑血管意外、冠心病、慢性阻塞性肺病、高血压、糖尿病。
2.3.3需求与利用社区居民主要就医需求一部分为慢性非传染性疾病，在专科或三级医院确诊后，来社区卫生服务中心取药、治疗、定期复查及接受慢性病管理、健康教育、康复等；另一部分为社区常见病和多发病的诊断、治疗。社区卫生服务机构平均门诊每医疗费用为128.88元，平均每张处方84.46元，平均每住院病人费用6044.01元。社区高危人群及其危险因素：心理因素30.06%，吸烟19.37%，高脂饮食18.67%，饮酒11.60%，肥胖10.37%，其他9.93%。社区卫生服务的可及性及居民满意度：社区卫生服务覆盖面94.66%，平均步行到社区卫生服务中心（站）时间10～15min。居民对社区卫生服务知晓率为95.5%；居民对社区卫生服务满意度为95.08%。居民医疗费用构成：医疗保险88.98%，自费7.02%，劳保1.76%，其他2.24%。
2.4卫生状况
2.4.1医疗卫生保健机构区内共有公立医院28所，其中三级综合性医院1家，三级专科医院1家，二级综合性医院3家，二级中医医院1家，精神病医院2家，口腔医院、妇幼保健所、专科防治医院各1家，社区卫生服务中心7家。全区总床位数4679张，其中社区卫生服务中心床位数475张，占10.15%。社区卫生服务中心基本情况见表2。
2.4.2社区卫生服务中心人力资源共有7个社区卫生服务中心，23个社区卫生服务站。职工总数796人，其中卫生技术人员746人（执业医师302人，注册护士219人，共有全科医师109人）。每千人口执业医师0.43人、护士0.31人。卫生技术人员本科以上11.91%，大专30.02%，中专51.27%，中专以下6.80%。卫生技术人员≤35岁占37.27%，35～45岁占14.37%，45～50岁占20.22%，≥50岁占28.14%；卫生技术人员副高以上职称占1.02%，中级职称占16.87%，初级及以下职称占82.11%。
2.4.3社区卫生服务量闸北区社区卫生服务中心年门诊总人次占全区门诊总人次27.02%，占全市社区卫生服务中心门诊总人次5.84%，年住院人次占全区住院总人次4.66%，占全市社区卫生服务中心住院总人次4.79%。社区卫生服务机构经济运行状态见表
3、表4。
3讨论
从本次调查的情况来看，上海市闸北区社区卫生服务整体上呈发展势头。区域内近90%居民都享有医疗保险，区域内医疗资源分布尚合理，医疗服务的可及性及方便性较好，慢性病居民多数选择到就近的社区卫生服务中心就诊，居民对社区卫生服务的知晓率及满意率也较高。
区域内＞60岁的老年人已占总人口的19.76%，＞80岁高龄老人占3.41%。根据联合国标准，当一个地区或国家≥60岁人口超过总人口的10.0%或≥65岁人口超过总人口的7%时，这个地区或国家就成为老年型社会或老年型国家［1］。闸北区8个社区≥60岁老年人口比例均高于10.0%，且最新统计显示，目前上海市户籍人口中≥60岁老年人口已达254.67万，占户籍总人口的18.98%［1］。而闸北区老年人口系数指标已高于上海市平均水平，其中临汾社区≥60岁老人所占比例数(21.28%)位居全区之首，最低的社区也达到17.98%，可见人口老龄化问题是社区面临的主要卫生问题。上海第3次卫生服务调查显示,老年人口对卫生服务的需求和利用均要高于其他年龄组［3］。因此，有必要结合本社区老年人口对卫生服务的需求和利用特点，提出适合老年人口的卫生方案和卫生政策，政府应对老年人在社区卫生服务中心诊治进行规范、支持和政策倾斜，对社区卫生服务中心治疗几种常见慢性病提出几套可行的治疗规范和治疗目录，同时增加站点建设及社区卫生服务的覆盖面，扩大家庭病床的服务数量及领域。
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世界卫生组织（WHO）定义，社区是以某种形式的社会组织或团体结合在一起的一群人。每个社区拥有自身的特征和健康问题，正如提供完整的个人医疗保健一样，社区诊断是评价社区的特征及健康需要，目的是发现社区卫生问题及其原因，辨明社区的需要，并了解社区资源及解决卫生问题的能力，从而提供符合社区需要的卫生计划。
为进一步加快上海市闸北区全国社区卫生服务示范区和中医药特色全国社区卫生服务示范区的建设步伐，努力推动以社区为基础，以健康促进为主要手段的社区综合防治工作的实施，2005年10月闸北区卫生局组织开展了“闸北区社区诊断报告”工作,这项工作被区卫生局列为重点社区卫生项目。
1对象与方法
1.1对象及内容
调查对象为上海市闸北区8个街道及1个镇的社区居民。调查内容主要围绕人口学资料、健康状况、健康保健与卫生服务、生活方式疾病相关因素等4类10项。
1.2调查方法
采用上海市闸北区卫生局提供的《上海市闸北区社区诊断工作手册》的要求和方式，使用统一格式的调查表对社区卫生服务中心所辖街道、居委会、学校、居民进行定量调查，并结合社区居民定性访谈研究方法收集资料和数据。由培训合格的医务人员对辖区居民面访、逐户调查和体格检查。调查的质量控制由社区卫生服务中心采取一级质控和区疾病预防中心采用分层抽样方法对其中5.00%进行复核的二级质量控制。
1.3数据处理
对访谈、讨论等资料进行定性分析与整理。调查问卷统一
收回，经数据整理、逻辑核查后，用SPSS软件进行统计学处理。
2结果
2.1自然环境状况
闸北区位于上海市中心城区北部，共辖8个街道、1个镇、208个居委会、1个村委会。区域总面积29.18km2，其中陆地面积为28.76km2，人口密度24240人/km2，绿化覆盖率17.37%，人均公共绿地面积2.38m2，环境空气质量为中等污染，四季平均温度18.1℃。
2.2人文环境状况
2005年，区增加值562468万元，比上年增长13.43%，财政收入362650万元，比上年增长26.91%；居民户均住房面积54.37m2;区内共有普通中学52所，小学35所，幼儿园57所，职业学校3所，特殊教育学校3所，工读学校1所；休闲娱乐环境包括体育场1个，体育馆1个，室内游泳馆1个，各种训练房5个，文化馆11座，图书馆11座，电影院4座，茶艺馆1座，革命史料馆1座，评弹团1家。
2.3社区健康状况
2.3.1人口学资料社区常住人口81.7万人，其中户籍人口707323人，流动人口约110645人，总户数257638户,沪籍户均人口2.75人。社区中男性占50.52%，女性占49.48%，男女之比为1.02∶1；60岁以上的老年人占总人口的19.76%，80岁以上高龄老人占3.41%，老少比为2.84∶1；平均期望寿命80.72岁，人口自然增长率为-3.55‰，老龄化程度明显。2005年共出生3204人，粗出生率为4.53‰；0～6岁儿童20669人，占2.92%，育龄妇女占25.06%,残疾患病率为1.67%。各社区人口学特征见表1。表1显示,平均每个社区所辖服务人口为8.84万。
2.3.2流行病学诊断2005年全区共死亡5716人，粗死亡率为8.08‰。死因顺位前5位分别是循环系统（39.10%）、肿瘤（29.31%）、呼吸系统（9.93%）、损伤和中毒（5.19%）、内分泌、营养代谢系统（4.16%）。婴儿死亡率为2.81‰，新生儿、孕产妇死亡率为0；全区甲、乙类传染病发病1706人，发病率为241.04/10万，死亡12人，死亡率为1.70/10万。从死因来看，传染病和寄生虫病（1.40%）已不再是闸北区居民的主要死因。社区8种常见慢性病患病率为高血压19.68%、糖尿病4.11%、脑卒中1.38%、骨质疏松、骨关节病6.36%、高血脂5.24%、肿瘤1.17%、冠心病2.62%、慢性支气管炎1.90%。病房住院病人疾病前5位为脑血管意外、冠心病、慢性阻塞性肺病、高血压、糖尿病。
2.3.3需求与利用社区居民主要就医需求一部分为慢性非传染性疾病，在专科或三级医院确诊后，来社区卫生服务中心取药、治疗、定期复查及接受慢性病管理、健康教育、康复等；另一部分为社区常见病和多发病的诊断、治疗。社区卫生服务机构平均门诊每医疗费用为128.88元，平均每张处方84.46元，平均每住院病人费用6044.01元。社区高危人群及其危险因素：心理因素30.06%，吸烟19.37%，高脂饮食18.67%，饮酒11.60%，肥胖10.37%，其他9.93%。社区卫生服务的可及性及居民满意度：社区卫生服务覆盖面94.66%，平均步行到社区卫生服务中心（站）时间10～15min。居民对社区卫生服务知晓率为95.5%；居民对社区卫生服务满意度为95.08%。居民医疗费用构成：医疗保险88.98%，自费7.02%，劳保1.76%，其他2.24%。
2.4卫生状况
2.4.1医疗卫生保健机构区内共有公立医院28所，其中三级综合性医院1家，三级专科医院1家，二级综合性医院3家，二级中医医院1家，精神病医院2家，口腔医院、妇幼保健所、专科防治医院各1家，社区卫生服务中心7家。全区总床位数4679张，其中社区卫生服务中心床位数475张，占10.15%。社区卫生服务中心基本情况见表2。
2.4.2社区卫生服务中心人力资源共有7个社区卫生服务中心，23个社区卫生服务站。职工总数796人，其中卫生技术人员746人（执业医师302人，注册护士219人，共有全科医师109人）。每千人口执业医师0.43人、护士0.31人。卫生技术人员本科以上11.91%，大专30.02%，中专51.27%，中专以下6.80%。卫生技术人员≤35岁占37.27%，35～45岁占14.37%，45～50岁占20.22%，≥50岁占28.14%；卫生技术人员副高以上职称占1.02%，中级职称占16.87%，初级及以下职称占82.11%。
2.4.3社区卫生服务量闸北区社区卫生服务中心年门诊总人次占全区门诊总人次27.02%，占全市社区卫生服务中心门诊总人次5.84%，年住院人次占全区住院总人次4.66%，占全市社区卫生服务中心住院总人次4.79%。社区卫生服务机构经济运行状态见表
3、表4。
3讨论
从本次调查的情况来看，上海市闸北区社区卫生服务整体上呈发展势头。区域内近90%居民都享有医疗保险，区域内医疗资源分布尚合理，医疗服务的可及性及方便性较好，慢性病居民多数选择到就近的社区卫生服务中心就诊，居民对社区卫生服务的知晓率及满意率也较高。
区域内＞60岁的老年人已占总人口的19.76%，＞80岁高龄老人占3.41%。根据联合国标准，当一个地区或国家≥60岁人口超过总人口的10.0%或≥65岁人口超过总人口的7%时，这个地区或国家就成为老年型社会或老年型国家［1］。闸北区8个社区≥60岁老年人口比例均高于10.0%，且最新统计显示，目前上海市户籍人口中≥60岁老年人口已达254.67万，占户籍总人口的18.98%［1］。而闸北区老年人口系数指标已高于上海市平均水平，其中临汾社区≥60岁老人所占比例数(21.28%)位居全区之首，最低的社区也达到17.98%，可见人口老龄化问题是社区面临的主要卫生问题。上海第3次卫生服务调查显示,老年人口对卫生服务的需求和利用均要高于其他年龄组［3］。因此，有必要结合本社区老年人口对卫生服务的需求和利用特点，提出适合老年人口的卫生方案和卫生政策，政府应对老年人在社区卫生服务中心诊治进行规范、支持和政策倾斜，对社区卫生服务中心治疗几种常见慢性病提出几套可行的治疗规范和治疗目录，同时增加站点建设及社区卫生服务的覆盖面，扩大家庭病床的服务数量及领域。
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疾病谱显示，位于前5位的依次是高血压、骨关节病、高血脂症、白内障和糖尿病。可见高血压是每个社区位居首位的疾病，它是引起其它慢性病的重要危险因素。因此，开展以高血压为主的慢性病综合防治是社区当务之急。必须积极开展控制高血压病的干预活动，做到早发现、早诊断、早治疗。同时健全以医院为依托，社区卫生服务站为平台，居委会为基础的多层次的慢性病防治网络，以点带面，全面开展工作。在对慢性病人良好管理的同时，影响周围人群，让慢性病防治工作家喻户晓［4］。
从社区高危人群及其危险因素统计结
果来看，心理因素占首位，为30.06%，是影响该区居民健康的潜在的主要危险因素,提示在目前快节奏的城市生活下，心理健康问题要引起重视。处于第2位的是吸烟和高脂饮食。这些不良的生活方式（危险因素）的发生除了与社区居民生活方式的改变有关外，与目前的健康教育工作开展力度不够也有一定关系［2］。必须通过社区卫生服务中心、服务站和家庭“三站式”服务，全面深入地搞好社区健康教育和健康促进，减少生活方式疾病的发生，提高居民的知、信、行水平［5］，尤其是针对性地多开展一些相关专家咨询和讲座活动，以使居民多了解一下心理方面的知识，从而降低由于长期心理压力对身体造成的近期和远期的损害。
目前闸北区南北卫生资源之间无论在固定资产、业务用房、年业务收入和收支节余等方面存在较大差距。社区卫生服务中心的收入还是以药品占主导地位，预防保健经费总数占总收入的7.12%，远远低于医疗及药品（61.35%）等所占的比例，导致达到全区慢性病全人口规范管理的目标尚有很大差距；全区平均每位病人出院费用为6044.01元，平均每一病人门诊均次费为128.88元，平均每张处方值为84.46元。这些数据均要高于2004年上海卫生统计年鉴统计的分别为4709.95元、125.66元、75.60元的数值。说明，目前闸北区居民的医疗成本仍偏高。我们要立足于利用社区内现有的卫生资源，盘活社区内卫生资源的存量，有针对性地调配，注意发挥市场机制配置卫生资源的基础性作用，适当降低医院运行成本和降低不必要的检查和治疗，充分利用该区全国社区卫生服务示范区和中医药特色示范区的优势，扎实促进社区卫生服务的可持续发展。从闸北区社区卫生服务中心医护人员的学历及职称结构来看，两者的构成不合理，医护人员年龄结构也不尽合理，尚没有形成良好的梯队，全科医生的数量远远不能满足上海近年来高速发展的经济和社会水平的要求。调查的数据显示,社区卫生服务中心医生的学历仍以大专及以下为主，占80%左右；职称结构也以中初级职称为主。这在一定程度上制约社区卫生服务的进一步发展；个别社区卫生服务中心无高级职称医护人员，这与《城市社区卫生服务中心基本标准》中规定社区卫生服务中心至少有1名副高级以上任职资格的执业医师的目标还有差距。同时根据每万人3名全科医师的要求，全区共需243名全科医师，而2005年全区全科医师仅为109人。除宝山社区卫生服务中心达标外，其余的都紧缺全科医生。上述这些都影响了社区医疗队伍本身的水平。建议加大对社区卫生服务中心医护人员的继续教育和相关业务知识培训力度，加速培养一支培训到位，中西医结合的全科医务人员队伍；吸引本地或外地中医药大学的毕业生，改变社区医生以中专、大专为主的情况，增加本科学历、高级职称的比例，加强与上级医疗机构的交流学习，不断强化社区卫生服务外部输血和自我造血的能力，进一步提升居民对社区医疗机构的可信度和社区医疗机构的知名度、美誉度。
4参考文献
［1］龚幼龙,严非.社会医学［M］.第2版.上海：复旦大学出版社，2005，210.
［2］周海城.社区慢性病防治人力资源开发［J］.中国全科医学,2002，5（6）：421－422.
［3］卫生部统计信息中心.中国卫生服务调查研究——第三次国家卫生服务调查分析报告［M］.北京:中国协和医科大学出版社，2004，206.
［4］濮欣，朱丽娟，刘晓明.中山市岐江区慢性病综合防治社区诊断报告［J］.中国全科医学，2005,8（17）:1428－1429.
［5］刘向红，王洪斌，刘秀荣.北京丰台方庄社区生活方式疾病社区诊断［J］.中国全科医学，2006，8（14）:1123－1126.(收稿日期：2007-07-02)
上海市闸北区全国社区卫生服务示范区诊断报告 张 静 施永兴 王 峥
第五篇：社区诊断报告
社区诊断报告
<进入微机管理部分> 万源市社区卫生服务中心
为掌握本中心辐射的燎原、古马儿、裕丰、新华、秦川5个社区居民健康状况及其有害健康的危险因素，查明社区人群主要健康和社区卫生问题，制定社区疾病控制和健康促进策略与措施，提高社区居民健康水平，特对这5个社区进行社区诊断。
一、相关资料来源
1、社区基本资料：由相关社区提供后汇总；
2、社会、经济、环境与人口资料来源于市统计局；
3、患病资料来源于对居民的健康调查及社区各医疗卫生机构的统计资料；
4、居民出生及死亡资料来源于社区生命统计资料；
5、居民危险因素和不良习惯通过对社区居民调查形成的健康档案资料；
二、社区的基本情况： 1、5个社区、户数14708、总人口数43029、涉及28条街道，总共3.5平方公里，中小学校3所（其中中学2所、小学1所），幼儿园11所，医疗机构8个，其中:中心医院1所，中医院1所，社区服务中心1所，疾病预防控制中心1所，保健院1所，私立医院3所，个体医疗点有77个。社区中原来的几大企业厂矿如：万新铁厂、化肥厂、红旗水泥厂、烟登坡煤厂、陶瓷厂均已搬迁出城市居民居住区以外，消出了粉尘、噪声、有害毒气物对居民健康的威胁，有效的增进了人类与环境的和谐。但，本地小煤窑较多，水污染较严重，肉眼感官较差。
2、社区产业，经济状况： 本地区人群经济状况较差，属于国家级贫困地区，2005年，全市国内生产总值28.5069亿元，城镇人均可支配收入6186元/年； 家庭月均收入842.52元，居住条件良好，平均住房使用面积73.05m2，人均居住面积为13.1m2。
3、居住环境卫生状况：居住环境卫生状况基本良好，但原万新铁厂家属院和红旗水泥厂家属院及化肥厂家属院蚊蝇较多，防四害设施较差；家庭餐具消毒保管还未普及，有家庭药箱的较少，购买健康教育书刊的较少，爱卫会每年均普及灭四害知识和给予灭四害措施1次；社区卫生服务中心为当地群众提供可阅读健康教育书籍和健康教育咨询场所并发放健康教育处方。
4、风俗习惯：当居民出现健康问题和对健康的期望时，相信迷信的人还占相当比例。
三、社区人群一般情况及健康状况(一)、社会人口学的特征：
5个社区的基本情况 ： 本次共调查到32754份个人资料，涉及8605个家庭，32754人，其中男性16025人、女性16729人、男女性别比为1:1.027，0-7岁儿童2346人，占调查人口的7.16%；妇女4031人,占调查人口的12.3%； 60岁以上3656人，占调查人口的11.16%，离退休人口所占比例为4.5%，残疾人175人，占调查人口的0.53%.低保3014人,占调查人口的9.2%，文盲率为1.9%，知识文化结构极不合理。慢病总人数:2101人,占调查人口的6.4%；
婚姻状况： 未婚:11653人,男6078人,女5575人.占调查人口的35.58%；已婚：20373人，占调查人口的63.5%；离婚:257人,男114人,女 1143人,占调查人口的0.78%；丧偶：471人, 男98人,女373人,占调查人口的0.14%；
文化程度状况： 文盲：615人，占调查人口的1.9% ；幼儿园：721人，占调查人口的2.2%；小学：8695人,占调查人口的26.5%；初中：12598人，占调查人口的38.4%；高中技校：6342人，占调查人口的19.3%；大专以上：1934人，占调查人口的5.9%。（还有其他的1849人, 占调查人口的5.8%；）文化总的情况:文盲率低,但小学和初中文化共占65.9%,其结构极不合理。
职业分布状况： 工人1389人；短工10585人，零工272人；农民：402人；行政干部：842人；教师：726人；医务工作者：108人；学生：7567人；家务：1872人；待业(无任何工作)：611人；离退休：1487人。很大部分失业人员进入了短工、零工行业、部分家务人员，失业率无法统计。
(二)、社会自然环境状况：
1、本地区人群经济状况较差；家庭月均收入842.52元；本调查资料经济来源显示：单位工资5210人，占15.9%，临工工资10856人，占33.1%；低保3014人,占调查人口的9.2%，其中男1466人，女1548人，60岁以上410人；供养8455人,占调查人口25.81%,其中男3978人,女4477人,60岁以上408人.（供养又分子女供养645人,男196人,女449人,60岁以上369人；父母供养7408人,男3742人,女3666人；国家供养11人；其他如夫供养、收养等共计391人）。
2、居住条件良好，90%以上的居民住房为砖混结构。平均住房使用面积73.05 m²,人均居住面积为13.1 m²；居住环境卫生状况基本良好；
3、居民居住及生活环境基本良好，社区中原来的几大企业厂矿如：万新铁厂、化肥厂、红旗水泥厂、烟登坡煤厂、陶瓷厂均已搬迁出城市居民居住区以外，消出了粉尘、噪声、有害毒气物对居民的健康威胁，有效的增进了人类与环境的和谐。但，本地小煤窑较多，社区居民普遍使用煤作为取暖和炊饮燃料,空气中二氧化硫含量过高(未具体测定),且水质肉眼感官较差,空气和水污染较严重。
4、经济条件许可的家庭增设家庭药箱；
5、购买健康教育书刊；
6、社区居民能有效地接受到健康教育知识；
7、社区服务中心为当地群众提供可阅读健康教育书籍和健康教育咨询场所。
(三)、人群疾病谱及主要危险因子：
1、疾病谱排序(前10位)：<1>
高血压284人，占调查人口的0.87%,男137人,女147人,60岁以上164人.吸烟64人,饮酒29人；<2>
糖尿病96人，占调查人口的0.29%，男46人,女50人，60岁以上50人，吸烟16人,饮酒2人；<3>
肺结核90人，占调查人口的0.27%，男62人,女28人,60岁以上17人,吸烟28人,饮酒17人；<4>
乙型肝炎82人，占调查人口0.25%，男52人,女30人,60岁以上11人，吸烟14人,饮酒10人；<5>、心血管疾病76人，占调查人口0.23%，男29人,女47人,60岁以上34人.吸烟11人,饮酒5人；<6>
结石（胆系和泌尿系）69人，占调查人口0.21%,男23人,女46人,60岁以上21人,吸烟10人, 饮酒4人；<7>
支气管炎50人，占调查人口的0.15%，男29人,女21人,60岁以上19人,吸烟15人,饮酒7人；<8>
骨质增生19人，男9人,女10人,60岁以上5人,吸烟3人, 饮酒2人；<9>
慢性胃炎6人；<10>
肾炎5人等；调查资料显示慢病总人数2101人，10位以后未作具体排位。
2、人群吸烟4218人，占调查人口的12.87%；饮酒2254人占调查人口的6.9%。
3、本地与高发的慢性病有关的主要因素:经济状况与生活习性.根据相关数据表明, 危险因素依次为：家境贪困，一般疾病大多到个体医疗点就诊，得不到有效规范治疗《（1）、临工10857人，占33.1%，很大部分失业人员从事短工、零工、家务行业,工作不固定和经济收入很不稳定；（2）低保3014人,占调查人口的9.2%；（3）供养8455人,占调查人口25.81%（4）残疾人175人，占调查人口的0.53%.》因贫致病，有病延治，小病变大病，因病更贫，如此恶性循环，故政府要着力解决贫困与疾病的关系问题。缺乏体育锻炼、吸烟、饮酒（吸烟4218人，占调查人口的12.87%；饮酒2254人占调查人口的6.9%。）及人口老龄化进程的增快（本次调查60岁及以上老人为3690人，占调查人口的11.16%，大于全国水平10%和国际水平8%）。空气和水污染较严重也是不可忽视的因素。
4、根据上述危险因素，除发展经济、增加收入外,提倡以戒烟、限酒、少吃盐、合理膳食、多运动为主要内容，利用各种场所和条件开展健康教育传播活动。
(四)、卫生资源分布及利用：
1、支付医疗费用的方式以自费为主,共30021人，男14199人，女15822人，60 岁以上的3124人，占调查人口的91.66%；自费比例过大。
2、其次是公费医疗共1873人，男1250人，女623人，60岁以上的385人，占调查人口人5.7%；医保共753人，男508人、女245人,60岁以上149人，占调查人口的2.3%；社保9人，男7人，女2人，60岁以上4人，占调查人口的0.07%；其他98人，占调查人口0.27%；公费和社保比例过少。
3、首诊和转诊机制不够完善，人群就诊单位以市中心医院为主，接下去依次为中医院和社区卫生服务中心等。在这5个 社区中个体医疗点有77个，就诊人群占了相当大的比例（无法统计），这也是居民患病得不到规范化管理和治疗的一个极其重要的原因。应当进一步优化和调整一级转诊及首诊责任制。应加强本服务中心的宣传和内涵建设。
总之，卫生资源分布和利用很不合理。
四、老年卫生保健
本次调查60岁及以上老人为3690人，占调查人口的11.16%，男: 1791人,女: 1899 人。调查结果显示：11.27%的老人主要靠自己供养，其次为子女供养占1.9%；生活居住情况主要是与家人生活，独居生活的较少为0.39%；在大家庭生活的老人91.2%；有独立的房室,生活能够自理的为91.7%；有困难及不能自理的为8.1%；在料理有困难不能料理时,一般求助于配偶的为45.1%,其次为子女34.3%；12.6%的老人无自我保健措施,有自我保健措施的主要选择生活规律的；42.4%和体育锻炼(28.5%),其次为控制饮食(10.9%),吃营养药最少为2.5%；93.2%的老人每天吃三顿,其次四顿及以上者为3.8%；每天主食摄入量以6-8克为主的占47.8%；其次为〈6两为39.9%。5个社区肥胖老人为15.4%；健康状况差的为12.2%；仅12%的老人常在单位、街道做力所能及的社会工作。
五、社区妇女儿童保健
本次调查社区家庭六岁以下儿童有1879人；占调查人口的5.7%，男983人,女 896人；七岁以下儿童有2302人，男1183人，女1119人；5岁以下儿童1477人，男791人，女686人；3岁以下儿童800人，7岁以下儿童保健人数2346人，管理率为85%，3岁以下保健人数556人，系统管理率为80%。分别对三个幼儿园和散居儿童进行健康检查，共查出体弱儿12人，占儿童总数0.52%,健康指导和系统管理12人，管理率为100%；营养不良儿童77人，占儿童总数2.96%，进行营养指和系统管理77人, 管理率为100%；轻度贫血138人，占儿童总数5.38%，管理率为100%，进行健康指导和系统管理138人；龋齿30人，72颗，占总人数1.92%，并对龋齿患儿进行了指导和矫正。未查出佝偻病患儿。分别对体检的三个幼儿园进行体检诊断，将体检诊断报告分别送发给幼儿园,并要求幼儿园老师和家长按诊断要求定期到本中心接受健康指导。
本次调查5个社区女性总人数16729人，其中15-35岁4947人，35-60岁7992人，文盲率占0.51%，高中及以上文化程度的占8.67%，职业分布依次为工人、教师、家务、干部、农民等。对已婚妇女进行了妇科普查、普治工作，应查人数7296人，实查人数3462人，查出妇科病人数725，检查率为47.4%，占9.93%，滴虫性阴道炎64例，治疗64例，治疗率100%，宫颈糜烂173例。治疗78例，治疗率45.6%。调查出孕产妇总数46人，建卡并系统管理人数37人，建卡并系统管理率80%，早孕检查人数31人，检查率67%，住院分娩人数11人，产后访视人数11人，产后访视率100%，孕期检查时有经过医务人员孕期营养指导的占100%，孕期检查得到母乳喂养知识的占100 %。
分娩医院主要为市中心医院和保健院，其次为社区卫生服务中心，在医疗机构分娩的、产后访视三次以上的占81.8 %，医生访视内容基本完全，在已经添加辅食的孩子中，4-8个月添加辅食的占51.5%，83.5 %的母亲知道纯母乳喂养延续应大于6个月。节育手术总例数107例，其中放节育器33例，占30.4%，人流术74例，占68.7 %，引产1例，占0.9%。
近两年内有过妇检的仅为31 %；主要为工作单位组织，最需要得到妇女保健服务是定期体检达57 %；得到这些服务最希望通过去医院检查的有48 %；最需要得到的妇女保健知识特别是妇女常见病防治占39 %；得到这些知识最希望通过医生咨询实现的占62 %。
六、社区优先干预内容和干预措施
（一）、根据本次调查社区优先干预的疾病是心脑血管疾病。它是社区疾病谱排位第一的疾病，又是造成社区居民潜在寿命损失的主要疾病，同时高血压病又是冠心病、脑卒中等心脑血管疾病的危险因素,因此，心脑血管疾病的干预特别是高血压病防治是社区首要的干预内容。
（二）、社区优先干预的健康危险因素排序，根据健康危险因素是否是明确的致病因素；是否定量评价；可否预防控制；有无明显健康效益；干预的可接受性和可操作性；干预费用等确定优先干预危险因素排序依次为：增加经济收入,改变因贫不治,因病反贫的恶性循环成了我们干预的首要任务。但,作为医疗卫生机构我们只能把重点放在加强运动、戒烟、限酒、控盐、降体重、不良卫生习惯和饮食方式、心理因素等方面。
（三）、根据上述的危险因素制定社区干预的措施，对高血压病的防治，根据引起社区高血压病的危险因素与缺少运动、吸烟等有关，将在社区内对不同的危险因子采取多方位服务的措施制定干预。首先利用各种传媒，因它可以有效地把知识导入到日常生活中，有效的传播是改变行为的关健。
1、分析目标人群对健康问题的态度，最佳传播渠道以及传播中可能遇到的障碍。制定传播策略：确立传播目标和传播渠道，根据传播的针对性，可及性，效果和费用等原则,首先确立能影响人们态度和行为的宣传主题，语言简单易懂，能为公众所接受；采用多种方式(广播电视、网络、散发宣传单，电视讲座等)多种渠道的传播战略；通过追踪评价传播的效果，重点评价人群的健康知识、信念、态度和行为方面的改变。
2、根据各种危险因子的干预措施
（1）、运动
提供一些简单的讯息让社区居民能够知道运动的重要性；环境的 支持；提供适当的运动器材和场地，由于社区有免费的运动健身器材和场地少，不能够满足广大居民的需求，建议在各个居委会能够在居民居住比较集中的地方多建一些健身场地。
（2）、合理膳食 政策支持（食品标签、食品供应要鼓励生产有利于健康的食品、学校供应营养餐、学校和全民的营养教育、建立国家食品和营养政策、卫生政策与农业和食品工业相结合）；公共信息（膳食干预应以食物和传统烹调方式为基础、食物多样化、多吃蔬菜和水果、少吃油、盐、特别是动物脂肪）。（3）、高血压的防治
A、公共信息 高盐和肥胖是发生高血压的主要危险因素、正常人每年需要测一次血压、高血压病人应终身治疗。高血压的非药物治疗：
1、盐摄入量少于6克/天；
2、饮酒量少于1两/日（白酒）；
3、控制体重在理想值内；
4、经常进行中等量的有氧运动；
5、对其他心血管病的危险因素如高血脂，吸烟要更积极地干预；
6、避免口服避孕药。
B、政策 建立医院内科门诊35岁以上病人测血压制度；医院内可建立健康教育科，组织为病人开展高血压病防治课。
C、家庭保健服务包括测量血压 具体见本中心制定的《万源市太平镇居民高血压的干预措施》《高血压的社区护理干预》《高血压的健康教育干预》。
注：其它干预见《万源市太平镇居民冠心病的干预措施》、〈〈冠心病的社区护理干预〉〉、《万源市太平镇居民糖尿病的干预措施》、《糖尿病的社区护理干预》、《万源市太平镇居民乙型肝炎的干预措施》、《乙型肝炎的社区护理干预》。
七、社区干预评价
由于此项工作开展时间短,还无法评价。但，通过评价监测干预活动的进展情况和效果，进行信息反馈，以及时调整计划，达到预期目标。我们将把干预活动开展后的情况与制定的目标和工作计划相比较，检查计划执行的动态过程。每项干预活动的目标是否达到覆盖的人群及人群对活动的态度和满意度，以及干预活动是否按计划开展情况，是否有可行性，目标人群的知识、态度和行为的改变情况、政策出台情况、环境改变情况、费用、疾病及其危险因素的变化情况，经费效益比等近期效果和远期效果进行综合评价。
八、社区诊断小结：
随着社会经济的发展和人民生活水平的提高，我国的疾病谱和死因构成正在发生改变。为了提高社区居民的健康水平和健康知识及对危险因素的认识，并能够采取良好有效的措施予以预防。本中心决定进行社区基线调查，并作出社区诊断。本次的社区诊断共调查了8605户、32754人，历经二个半月才完成并进行了统计分析后，作出了以下的社区诊断。
1、本社区的主要卫生问题：
A、主要疾病：高血压、糖尿病、肺结核、乙型肝炎、心血管疾病、结石<泌尿系和胆系>、支气管炎、骨质增生、慢性胃炎、慢性肾炎等
B、主要危险因素：家境贫困、缺乏体育锻炼、吸烟、饮酒等。水污染较严重也是不可忽视的因素。
2、环境支持系统现状： 社区政策、经济、社会环境有利于开展慢性病的综合防治工作，特别是大力发展城市经济，增加城市居民收入，是迫在眉睫的首要任务。政府领导,部门支持，卫生协调，群众参与，实现综合防治目标还任重道远。
3、今后工作重点：在政府领导的支持下，一方面把社区卫生服务工作纳入政府工作总体目标规化，加大投入；另一方面加大宣传，加强部门协调和社会支持力度。加强社区卫生服务中心内涵建设并以此为依托，推行全科医疗服务，利用城市医疗保健网，依靠社区医生队伍，针对当地高发疾病，积极把开展社区综合防治纳入社区医疗保健，全面深入搞好社区健康教育和健康促进，提高居民的自我保健能力，改善不良生活行为。降低或消除危险因素。减少慢性病的发生，以达到全民健康的目的。
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