第一篇：正确认识社区慢性病
正确认识社区慢性病
首先必须明确一个问题，即什么是慢性病。世界卫生组织(WHO)认为，慢性病主要指心血管疾病(主要是心脏病和中风)、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病，另外也包括其他慢性健康问题和疾病，如精神障碍、视听觉损伤、口腔疾病、骨与关节功能紊乱和遗传性疾病。
对于慢性病，我们有以下共识：①慢性病需要几十年的时间才能完全形成一一慢性病起源于年轻时；②慢性病发病前要经过相当长一段时间，这给实施预防提供了许多机会：⑧慢性病需要长时间的系统治疗；④卫生服务应同时应对急性传染性疾病和慢性病。
慢性病的全球概况
2005年全球约有5800万人死亡，其中约3500万人死于慢性病，约1700万人死于传染病(包括艾滋病、结核和疟疾)、孕产妇围产期疾病和营养不良，另有约500万人死于暴力和伤害。
人们往往认为慢性病死亡仅仅局限于老年人，但是3500万死于慢性病的人中，近1600万人为70岁以下。而且中、低收入国家因慢性病死亡的人群平均年龄明显低于高收入国家。
有关慢性病的十大误区
误区1；死亡不可避免 大多数慢性病不会导致突然死亡。慢性病多逐渐夺走健康，尤其在没有正确控制疾病的情况下。人固有一死，但生命的残缺是可以避免的，慢性病预防和干预就是为了让人们更长寿、更健康。
误区2：“我祖父既抽烟又超重，但他却活到96岁”凡事皆有例外，慢性病也是如此。对慢性病患者而言，的确存在下列不典型的情况：①兼具多种危险因素，却健康长寿；②不具备任何危险因素或患病风险极低，却早早患病并英年早逝。但上述两种情况毕竟极少出现，而绝大多数人的患病是有因可循的，也是可以预防的。
误区3；慢性病防治所费不多，事实上慢性病干预对全世界而言都极具成本——效益价值，甚至对最贫穷的国家或地区也是如此
长安社区 徐丽萍
第二篇：慢性病社区诊断报告讲解
**年社区诊断报告
**疾病预防控制中心 二〇
年
月
目
录
一、相关资料的来源
………………………………….……1
二、辖区基本情况
………………………………….………3
三、**县疾病谱特点
………………………………….……5
四、行为危险因素现况 ………………………………….……12
五、辖区社会条件和设施情况
………………………………13
六、慢性病防控相关组织机构和人员情况
………………………14
七、现有的卫生、疾病防治政策
………………………………15
八、诊断小结 ………………………………….……………16
九、对辖区居民健康工作建议………………………………….18
为了解**县相关背景资料与社会支持系统，掌握**县居民的生活方式、疾病基本情况及相关行为危险因素，分析社区卫生服务的实际需求，确定优先解决的健康问题，为**县慢病社区综合防治提供依据，**县疾病预防控制中心于2012年5月上旬在全县范围内开展了慢病防制相关健康信息现场调查工作，现将调查结果汇总如下：
一、资料来源
1、调查对象社区内周岁18岁以上（出生年月在1994年5月1日之前）的常住人口，即居住半年以上的人①包括有户籍并居住半年以上和没有户籍但在此居住已达半年者（如亲戚、朋友、保姆等）②不包括有户籍却半年以上未在此居住者（如外出工作，或人户分离等）。
2、调查方法采用查阅专业部门、科室资料，调阅医院、派出所等单位的有关资料、到社区人群中进行深入访谈、小组讨论等定性研究的方法收集有关资料。同时对社区居民生活方式疾病及相关危险因素进行问卷调查。“慢病危险因素调查”采用随机抽样的方法，每个行政村的调查样本量为300人，共调查6300人。由统一培训的调查员在居委会人员组织下对抽中的对象进行面对面询问调查和体格检查，实际回收6262份调查表，失访率0.6%。具体样本分布如表1.1。
表1.1 **县社区诊断样本分布表
乡镇 安峰 白塔 房山 横沟 洪庄 黄川 李埝 南辰 牛山平明 青湖
样本量 299 298 293 298 300 300 296 300 299 300 298
乡镇 曲阳 山左口 石湖 石良河 石榴 双店 桃林 驼峰 温泉 张湾
样本量 298 298 298 298 295 300 300 299 298 297
（1）具体抽样方法
在每个行政村进行，对18岁及以上的常住居民进行抽样，具体要求：调查人群中，男性、女性各占1/2；18~29岁、30~39岁、40~49岁、50~59岁、60~69岁、70岁~人群年龄组人口所占比例，要大于调查人口总数的9%，小于调查人口总数的25%。
（2）询问调查
询问调查包括家庭问卷和个人问卷，问卷参照2010年国家慢性病及其危险因素监测方案制定，由经过统一培训的调查员以面对面询问的方式进行调查，不可由调查对象自填。
个人问卷：内容包括吸烟情况、饮酒情况、饮食情况、身体活动情况，以及体重、血压、血糖、血脂等主要慢病相关问题。
（3）身体测量
身体测量内容包括身高、体重、腰围和血压。
①身高的测量：测量身高的量尺（最小刻度为l mm）与地面垂直固定或贴在墙上。受试者直立，两脚后跟并拢靠近量尺，并将两肩及臀部也贴近量尺。测量人员用直角尺放在受试者的头顶，使直角的一边靠紧量尺另一边接近受试者的头皮，读取量尺上的读数，准确至1 mm。
②体重测量：称量体重用经过校正的杠杆型体重秤，受试者全身放松，直立在体重秤地盘的中部。测量人员读取杠杆秤上的游标位置，读数准确至0.5 kg。
③腰围的测量：用长度为1.5m，宽度为1cm，最小刻度为0.1cm 的皮尺，受试者直立，全身放松，露出腹部皮肤。在肚脐上缘上1 cm 的水平面上进行测量，测量人员目光与皮尺刻度在同一水平面上，记录读数，具体数值精确到0.1 cm。
④血压的测量：采用标有2 mmHg 刻度立柱式血压计。具体测量步骤按《中国高血压防治指南（2009 年修订版）》执行。
（4）数据质控与处理
对于“慢病危险因素监测调查”资料，按照社区分类整理，各社区卫生服务中心现场调查质控员对调查表内容进行抽查与数据核查。调查问卷统一收回后，县疾控中心专人进行数据整理、逻辑核查，用EPIDATA3.02 软件双份录入建立数据库, 用SPSS17.0 软件对相关资料进行统计分析。
二、**县基本情况
**县位于江苏省东北部，地处北纬34°11′~34°44′，东经118°23′~119°10′。全县总面积2037平方公里，**县属暖温带湿润季风气候，日照充足，雨热同季，四季分明，全年无霜期达225天，年平均日照2300小时，年平均降水913毫米，年平均气温13.7℃。辖区总人口1150999人，其中男性597177人，占总人口51.88%，女性553822人，占总人口48.12%，男女性别比基本平衡。由于辖区内有部分居民长期外出打工，人户分离现象占有一定比例，目前我县常住人口为952249人。在全县的个乡镇村兴建了许多的全民健身设施，铺设范围覆盖到全县每个村（居）委会，各乡镇根据当地具体的场地、活动人群等情况建设了一批较大型的全民健身工程。2011年我县实现地区生产总值245.67亿元，同比增长15.5%；完成财政总收入55.02亿元，其中一般预算收入23.5亿元，同比分别增长27.9%和30.4%；全社会固定资产投资188.03亿元，同比增长17.9%。居民收入稳步增长全县列统在岗职工工资28603元，同比增长12.2%。城镇居民人均可支配收入14766元，同比增长15.2%；城镇居民人均生活消费支出9305元在，增长14.1%，其中，食品消费支出占生活消费支出的比重为36.4%，文教娱乐支出占生活消费支出的比重为14.1%；人均住房面积达到37.48平方米；农村居民人均纯收入7273元，增长14.9%；农村居民人均生活消费支出5137元，增长9.8%，其中，食品消费支出占生活消费支出的比重为37.1%文教娱乐支出占生活消费支出的比重为17.5%。社会保障体系有效扩面。城镇基本养老保险参保人数为4.17万人，基本养老保险覆盖率达到95.9%，较2010年条规0.4个百分点；新型农村合作医疗参合率在98%以上，参加城镇医疗保险8.1万人。全县共拥有各类医疗卫生服务机构538个，病床1576张，其中二级以上医疗机构2个，公立医疗机构460个，民营医疗机构4个，企事业厂矿门诊及个体诊所71个，有疾病预防控制中心卫生监督所、妇幼保健所等3个公共卫生服务单位。全县每个乡镇、行政村均有一所政府举办的非赢利性医疗机构，三级医疗服务网络健全率为100%，各级医疗机构转诊工作完美，服务规范。目前，全县卫生部门共有在编职工2237人，有卫生专业技术人员1943人，其中高级职称177人、中级职称720人，乡村医生1864人。
表2.1 **县人口的年龄构成表
年龄组 0岁-1岁-5岁-10岁-15岁-20岁-25岁-30岁-35岁-40岁-45岁-50岁-55岁-60岁-65岁-70岁-75岁-80岁-85岁-合计 人数 7309 28378 55927 87254 49943 33426 45917 62091 43649 35436 40292 26190 22412 18172 17462 11303 6992 3566 1458 597177 男性 构成比（%）
1.22 4.75 9.37 14.61 8.36 5.60 7.69 10.40 7.31 5.93 6.75 4.39 3.75 3.04 2.92 1.89 1.17 0.60 0.24 100
人数 4781 17884 45989 79936 46981 33976 44586 60059 42873 33914 38691 24426 18076 14698 17016 12120 8825 5625 3366 553822
女性 构成比（%）
0.86 3.23 8.30 14.43 8.48 6.13 8.05 10.84 7.74 6.12 6.99 4.41 3.26 2.65 3.07 2.19 1.59 1.02 0.61 100
人数 12090 46262 101916 167190 96924 67402 90503 122150 86522 69350 78983 50616 40488 32870 34478 23423 15817 9191 4824 1150999
合计
构成比（%）
1.05 4.02 8.85 14.53 8.42 5.86 7.86 10.61 7.52 6.03 6.86 4.40 3.52 2.86 3.00 2.04 1.37 0.80 0.42 100
三、**县疾病谱特点
1、出生率、死亡率、自然增长率
全县2011 年人口出生数为16908 人，出生率14.8‰；同期死亡人数为6924人，死亡率601.56/10 万,其中男性死亡率为654.41/10 万，女性死亡率为544.58/10 万，自然增长率8.78‰。
2、死因顺位
**县2011年死亡人数中循环系统疾病、肿瘤、呼吸系统疾病等慢性非传染性疾病死亡率较高，死亡顺位前十位依次为：循环系统疾病、肿瘤、呼吸系统疾病、损伤和中毒外部原因、其他疾病、消化系统疾病、内分泌，营养和代谢的其他疾病、泌尿生殖系统疾病、神经系统疾病、传染病和寄生虫病（详见表3.1、图3.1）。
表3.1 **县2011年前十位死因数
疾病名称 循环系统疾病 肿瘤 呼吸系统疾病 损伤和中毒外部原因 其他疾病 消化系统疾病
内分泌，营养和代谢的其他疾泌尿生殖系统疾病 神经系统疾病 传染病和寄生虫病
死亡2629 1504 1156 713 320 167 114 88 72 62
构成37.97 21.72 16.7 10.3 4.62 2.41 1.65 1.27 1.04 0.9
死亡率 228.41 130.67 100.43 61.95 27.8 14.51 9.9 7.65 6.26 5.39
顺1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
图3.1 **县2011年前十位死因构成图
在肿瘤死亡中，共计死亡1465人，男性为964人，女性为501人，恶性肿瘤的死因顺位为肺癌、胃癌、肝癌、食管癌、结肠，直肠和肛门癌、白血病、乳腺癌、膀胱癌、宫颈癌、鼻咽癌；男性恶性肿瘤的死因顺位为肺癌、胃癌、肝癌、食管癌、结肠，直肠和肛门癌、白血病、膀胱癌、白血病、鼻咽癌、乳腺癌；女性恶性肿瘤的死因顺位为肺癌、胃癌、肝癌、食管癌、乳腺癌、结肠，直肠和肛门癌、白血病、宫颈癌、膀胱癌、鼻咽癌。
表3.2 2011年报告死亡病例不同性别肿瘤死因顺位表
恶性肿瘤 鼻咽癌 食管癌 胃癌
死亡144 152 45 150 282 1 0 21 19 142 964
男性 构成0.83 14.94 15.77 4.67 15.56 29.25 0.10 0.00 2.18 1.97 14.73 100
顺8 4 2 5 3 1 9 10 6 7
死亡2 51 65 32 57 118 34 13 3 20 106 501
女性 构0.410.12.6.311.23.6.72.50.63.921.100
顺 死亡
195 217 77 207 400 35 13 24 39 248
合计 构成0.68
顺1 2 6 3 1 5 8 9 7
13.31 4 14.81 2 5.26 结肠，直肠和肛 肝癌 肺癌 乳腺癌 宫颈癌 膀胱癌 白血病 其他 合计
14.13 3 27.30 1 2.39 0.89 1.64 2.66 16.93 100 9 8 6
1465 在伤害死亡病例中，共计死亡713人，男性为502人，女性为211人，伤害的死因顺位为交通事故、自杀、意外跌落、淹死、意外中毒、火灾、被杀、窒息；男性的伤害死因顺位为交通事故、自杀、意外跌落、淹死、意外中毒、火灾、被杀、窒息；女性的伤害死因顺位为交通事故、自杀、淹死、意外跌落、意外中毒、火灾、被杀、窒息。
表3.3
伤害分类
2011年报告死亡病例不同性别的伤害死因顺位表 男性 构成44.22 6.37 12.15 2.59 7.57 1.20 15.94 1.39 8.57
顺 死亡数 1 5 3 6 4 8 2 7
8 27 4 26 1 56 2 9 211
女性 构成36.97 3.79 12.80 1.90 12.32 0.47 26.54 0.95 4.27
合计
死亡数
222 32 61 13 38 6 80 7 43 502
顺 死亡数 构成比 顺1 5 4 6 3 8 2 7
300 40 88 17 64 7 136 9 52 713
42.08 5.61 12.34 2.38 8.98 0.98 19.07 1.26 7.29 5 3 6 4 8 2 7 交通事故
意外中毒
意外跌落
火灾 淹死 窒息 自杀 被杀 其他 合计
3、期望寿命
2011 年**县平均期望寿命为75.33岁，其中男性为73.04 岁，女性为77.89 岁。2011 年平均期望寿命值较2010年增加0.4岁。
4、主要慢性病患病情况 4.1 恶性肿瘤发病情况分析
2011全县总人口数1150999人，统计肿瘤发病2015人（男性1196例，女性819例），发病率175.07/10万，其中肺癌460，胃癌268例，食管癌222例，肝癌197例，结直肠癌146例。病理诊断1331例，死亡补发病203例。
表3.4
性别 男 女 合计 发病数 1196 819 2015
2011年**县肿瘤发病情况 人口数 597177 553822 1150999
发病率（1/10万）
200.28 147.88 175.07 性别年龄别发病情况全县肿瘤年龄别发病率，50岁以前发病率处于较低水平，50～岁年龄组以后有较大升高，并随年龄增长而升高，85岁以上发病率有所下降。
前10位恶性肿瘤发病率全县恶性肿瘤发病第1位的是肺癌，其次为胃癌、食管癌、肝癌和结直肠癌，前10位恶性肿瘤占全部恶性肿瘤的81.69%；男性发病第1位恶性肿瘤为肺癌，其次为胃癌、食管癌、肝癌和结直肠癌，男性前10位恶性肿瘤占全部恶性肿瘤的79.01%；女性第1位恶性肿瘤为肺癌，其次为乳腺癌、胃癌、结直肠癌和肝癌，女性前10位恶性肿瘤占全部恶性肿瘤的82.17%。
表3.5 年龄组 0～ 1～4 5～9 10～14 15～19 20～24 25～29 30～34 35～39 40～44 45～49 50～54 55～59 60～64 65～69 70～74 75～79 80～84 85+ 总
计 **县2011年恶性肿瘤性别、年龄别发病情况（1/10万）
合计 0.00 21.97 4.99 3.04 7.34 22.63 17.98 12.49 48.19 149.61 162.33 337.78 680.87 733.36 693.65 1134.39 1692.08 1748.56 1687.05 175.07
男性 0.00 17.62 7.15 4.58 8.01 20.94 10.89 8.05 22.91 107.24 126.58 343.64 758.52 907.99 893.37 1530.57 2388.44 2579.92 3429.36 200.28
女性 0.00 27.96 2.17 1.25 6.39 23.55 24.67 16.65 72.31 188.71 193.84 319.33 558.75 489.86 464.27 726.07 1087.82 1173.33 891.27 147.88
表3.6
顺位 1 2 3 4 5 6 7 8 9 部位 男性 发病率
构成
**县2011年全县肿瘤登记前10位恶性肿瘤发病率及构成比
部位
女性 发病率
构成
部位
男女合计
发病率
构成
（1/105）（%）气管，支气管，39.97 22.83 肺（C33-C34）
23.28 胃（C16）食管（C15）肝脏（C22）19.29 17.12
13.30 11.02 9.78 7.25 6.55 3.23 2.83 2.48 2.43 81.69
（1/105）（%）气管，支气管，26.18 17.70 肺（C33-C34）
乳腺（C50）23.83 胃（C16）
15.17
16.12 10.26 8.06 7.81 6.96 5.98 3.54 3.30 2.44 82.17
（1/105）（%）气管，支气管，肺52.75 24.08（C33-C34）
胃（C16）食管（C15）肝脏（C22）
30.81 27.63 22.27
12.63 12.29 12.37 3.76 3.01 1.67 2.51 2.17 1.59 79.01
结直肠肛门11.92（C18-C21）肝脏（C22）
食管（C15）
11.56 10.29 结直肠肛门12.68（C18-C21）乳腺（C50）白血11.47
结直肠肛门（C18-C21）13.40
脑及神经系统6.53（C70-72）
白血病（C91-C95）胰腺（C25）淋
巴
6.36 5.02 瘤5.02
4.86 174.66 病5.65
子宫颈（C53）8.85 子宫体及子宫5.24 部明白位血不病4.88（C91-C95）胰腺（C25）前10位All
3.61 121.52（C91-C95）脑及神经系统4.95（C70-72）胰腺（C25）4.34 子宫颈（C53）4.26 前10位All 143.01
（C81-85,88,90,96）
膀胱（C67）前10位All
4.2 冠心病、脑卒中事件报告发病情况分析
2011年共统计报告冠心病事件793例、脑卒中事件2115例，发病率分别为68.90/10万和183.75/10万
表3.7 2011年**县冠心病、脑卒中发病情况（1/10万）
合计
疾病名称
发病数
冠心病 脑卒中
通过监测主要发现：
①监测的心血管疾病发病率最高的是急性心肌梗塞，发病率44.98/10万，监测的脑血管疾病发病率最高的是脑栓塞，发病率为106.77/10万。
②监测的心脑血管疾病死亡率在我区常住居民主要死因居第1位，监测的心血管疾病病死率为48.80%，监测的脑血管疾病病死率达到41.71%。
③随着年龄的增长，心脑血管疾病发病率和死亡率明显上升，尤其65岁以上人群上升速度明显加快。随着人均寿命的增加和老龄化人口的增多，心脑血管疾病对人群的威胁将进一步加大。
4.3 2011年**县两癌筛查结果分析
2011年7月1至12月10日我县开展了妇女宫颈癌、乳腺癌筛查工作，接受筛查的适龄妇女总数为20955人，其中病变细胞阳性人数为1334人，DNA定量细胞学检测阳性报告400人，病理确诊宫颈癌人数为30人（其中原位癌19人，浸润癌11人），病理确诊癌前病变人数为55人（CIN 1 35人，CIN 2 20人），乳腺发现增生、肿块、结节转上级医疗机构确诊682人。
筛查结论：筛查结果显示我县妇女宫颈癌、乳腺癌两癌患病率都非常高，开展筛查工作对提高“两癌”早诊早治率，降低死亡率意义重大。
发病率 68.90 183.75
793 2115
表3.8 2011年**县两癌筛查结果
项
目 病变细胞阳性
DNA定量细胞学检测阳性 宫颈癌 癌前病变
乳腺发现增生、肿块、结节
4.4 主要慢性病患病率及标化率
2012年**县主要慢性病的患病率与年龄标化率如下表3.9 所示，高血压、糖尿病、心脑血管病和慢支均为调查所得数据。主要慢性病标化患病率的比较见图3.9。
表3.9 **县18岁以上人群主要慢性病的患病率
疾病
患病人数
患病率（%）
标化率（%）高血压
1230
37.61（2355/6262）
11.76 糖尿病
278
11.56（724/6262）
9.34 心脑血管疾病
249
3.98（249/6262）
2.48 慢支
138
2.20（138/6262）
1.59 根据表3.9，高血压病是对居民健康影响最大的疾病，其次为是糖尿病疾病等。高血压病、糖尿病、心脑血管疾病的患病率都很高，这充分说明随着人口年龄结构的老龄化趋势，慢性病已经成为对我县人群生命健康最严重的威胁。
筛查阳性数
1334 400 30 55 682
阳性率（10万）
6366.02 1908.85 143.16 262.47 3254.59 1210标化8现患6率（%）4201高血压糖尿病心脑血管疾病慢支
图3.9**县主要慢性病标化现患率（%）比较
四、行为危险因素现况
2012年3~5月我们在全县21个乡镇开展了慢病危险因素监测调查工作。（1）抽样：在每个被抽中的行政村进行，对18岁及以上的常住居民进行抽样，采用多阶段随机抽样方法，共有效调查6262人。
（2）调查人群性别、年龄组人口构成
调查人群中，男性2307人，女性3955人。18~29岁、30~39岁、40~49岁、50~59岁、60~69岁、70岁~人群年龄组人口，分别占调查人口总数的9.95%、13.11%、25.14%、22.20%和17.93%、11.67%。
表4.1
年龄组
6262 18~29 30~39 40~49 50~59 60~69 70~
9.95 13.11 25.14 22.2 17.93 11.67
2307 9.61 13.58 25.97 23.26 17.27 10.32
3955 10.53 12.31 23.71 20.37 19.07 14.00
调查样本的性别年龄构成（%）
男性
女性
合计
（3）婚姻状况、文化程度和职业构成
调查人群中，在婚者占92.51%，离婚、分居者占0.35%，丧偶者占5.09%，未婚者占2.01%。
（4）调查人群的教育水平
调查人群中，文盲、小学未毕业、小学、初中没毕业、初中毕业、高中或中专（技校）、大专及以上文化程度者所占比例分别为41.22%、8.78%、13.03%、18.25%、15.03%、3.16%、和0.53%。
（5）调查人群的职业构成
调查人群中，农林牧渔从业人员占89.73%，工厂工人占2.09%，商业服务人员占1.49%，专业技术人员占2.44%，未就业者占0.29%，离退休占2.56%，其他占1.33%。
（6）居民的慢病行为危险因素、慢病防制知识知晓情况见表4.2、表4.3 表4.2 2012年**县居民慢病行为危险因素顺位
危险因素名称 高血压 超重或肥胖 咸食
不参加体育锻炼 吸烟 酗酒
发生率（%）37.61 33.36 28.33 25.06 21.19 16.72
表4.3 2012年**县慢病防制知识知晓情况
慢病相关知识 高血压知识 食盐摄入量 糖尿病知识 体重
体重指数BMI 腰围
食盐小于等于6g
知晓率(%)72.48 74.91 71.35 87.70 16.30 75.60 42.10 顺位 1 2 3 4 5 6 本次调查显示，我县18岁以上人群吸烟率为21.19%，辖区内18岁以上男性吸烟率为44.37%（1045/2355）
五、辖区社会条件和设施情况
随着经济的发展，广大居民对体育健身的需求也不断增强。近年来，我县在全县的广场、公园、社区兴建了许多的全民健身设施，铺设范围覆盖到全县每个村（居）委会，各乡镇也都根据当地具体的场地、活动人群等情况建设了一批较大型的全民健身工程。按照《全民健身条例》要求，设立了居民居住区文化活动中心和村、社区居民标准运动场379处，充分满足了广大群众的健身需求。
针对散装食品标注内容简单、疏漏，不便于销售者掌握商品质量方面的基本信息等问题，**县工商局以推广规范“散装食品标签”为突破口，取代普通标价签
在散装食品的贮存和销售环节使用，改变了流通领域散装食品贮存、销售的混乱状态，提升了我县散装食品监管水平。
为改善我县人居生活环境，我县强化宣传，努力提升居民参与改善人居环境意识。发动宣传、广电等部门，采取了行之有效的措施，对人居环境改善进行了重大意义的宣传，引导广大居民和群众充分认识到人居环境如何不仅仅是政府行为，更是全民参与和爱护的结果。并深入到学校、社区，组织开展各种公益活动，倡导保护人居环境光荣、损毁人居环境可耻的道德风尚，树立关注人文环境就是关注生命的理念，从而营造浓厚的舆论氛围，调动社会各方面力量共同关注和改善人居环境。加大投入，完善基础设施建设。基础设施建设是人居环境改善的基础和前提。我县拓宽投资渠道，加大建设投入，解决基础设施的欠账问题。在完善道路交通、供水、供热、供气等设施的同时，加快绿化、污水和垃圾处理等设施的建设，把绿化和垃圾、污水处理作为改善人居环境切入点来推进。解决上下水、垃圾和城市绿化问题，使城镇因“水”获得灵性，由“绿”增添生机，为居民营造了布局合理、尺度宜人、环境亲民的生活空间。
六、慢性病防控相关组织机构和人员情况
1、管理组织的建设情况
（1）成立**县慢病综合防控领导小组：由县长担任组长，分管卫生的县委常委担任副组长，由县政府办、卫生局、宣传部、发改委、财政局、人社局、文广体局、教育局、残联县妇联、县残联等部门一把手担任组成成员。
（2）组建“**县慢病规范化管理办公室”：由卫生局公共卫生科及县疾控中心人员组成，办公室主任由县卫生局副局长兼任，负责日常慢性病防治工作制定与实施，协调卫生系统内部预防、医疗、康复、保健、健康教育等工作。
2、各类医疗卫生机构情况
全县共拥有各类医疗卫生机构539个，病床1576张，其中公立医疗机构460个，民营医疗机构4个，企事业厂矿门诊及个体诊所71个，有疾病预防控制中心卫生监督所、妇幼保健所、卫校等4个公共卫生单位。全县每个乡镇、行政村均有一所政府举办的非赢利性医疗机构，三级医疗服务网络健全率100%，各级医疗机构转诊制度完美，服务规范。县疾控中心有专门的慢病科成员5人，各乡镇医院有慢病都有专职的慢病工作人员，社区卫生服务站有专门的慢病工作人
员。由村→乡镇→县建立健全了三级慢病防控体系。目前，全县共有在编卫生职工2237人，卫生专业技术人员1943人，其中高级职称177人、中级720人，乡村医生1864人。
3、慢病防治经费
从2007年开始，县财政每年拨付一定数量的慢病防治专项经费。
七、现有的卫生、疾病防治政策
近几年来我县陆续出台了一系列有利于社区卫生服务发展的政策，在政策上给慢病防治进入社区创造了良好的条件，主要文件有：
《**县国民经济和社会发展第十二个五年规划纲要》（2011年县发改委）《关于印发**县2011-2015年慢性非传染病预防与控制工作规划的通知》（东政办发〔2011〕18号），《关于在全县推广工间操的通知》（东卫发〔2012〕56号，县卫生局、县体育局、县总工会联合发文）
《关于认真贯彻<关于2011年起全国卫生医疗系统全面禁烟的决定>的实施方案》（东卫发〔2010〕53号）
《关于印发爱国卫生与健康**2010行动实施方案的通知》（东政办发〔2008〕37号）
《关于印发**县建立农村居民健康档案工作实施方案的通知》（东政办发〔2010〕31号）
《关于贯彻落实<全民健身条例>的实施意见》（东政发〔2010〕87号）《关于印发**县全民健身实施计划的意见》（东政发〔2011〕108号）《关于印发**县2011-2015年全民健身实施计划的通知》（东政发〔2010〕182号）
这些文件表明了政府对全民健康生活方式和慢病管理工作的重要性，努力推动并健全社区卫生服务体系，依托基层卫生机构，形成以社区卫生服务中心、社区卫生服务站为主体、以团队为实施单元，以居民健康调查、疾病筛查、慢病干预和健康促进为主要手段的慢性病综合防治网络，控制慢性病的发病率和死亡率，提高居民健康水平和平均期望寿命。
八、诊断小结 1、2010年与2012年**县主要慢病患病情况比较（1）2010年主要慢病的分布情况详见表8.1。
表8.1 2010 年**县主要慢性病的患病率
疾病名称 高血压病 糖尿病 心脑血管疾病 慢性呼吸系统疾病
注：2010 年实际调查人数为600人，患病率为标化
患病率 48.33% 10.03% 3.57% 2.65%（2）2012 年主要慢病的分布情况详见表8.2。表8.2 2010 年**县主要慢性病的患病率及年龄标化率
疾病
患病人数
患病率（%）
标化率（%）高血压
1230
37.61（2355/6262）
11.76 糖尿病
278
11.56（724/6262）
9.34 心脑血管疾病
138
3.98（249/6262）
2.48 慢支
138
2.20（138/6262）
1.59 注：2012年实际调查人数为6262人
分析显示：我县主要慢性病的患病率2012 年比2010 年均有不同程度的下降（除糖尿病、心脑血管病）。经过2年多扎实的社区慢性病防控，我县的慢病防制取得了一些成效，但全县的慢性病发病率仍然偏高，慢性病死亡率仍处在死亡谱首位，慢病防控工作仍需努力。
2、主要卫生问题
慢性病仍为本社区主要的死因：**县2011 年死亡人数中循环系统疾病、肿瘤、呼吸系统疾病等慢性非传染性疾病死亡率较高，死亡顺位前十位依次为：循环系统疾病、肿瘤、呼吸系统疾病、损伤和中毒外部原因、其他疾病、消化系统疾病、内分泌，营养和代谢的其他疾病、泌尿生殖系统疾病、神经系统疾病、传染病和寄生虫病。
**县人口中60岁及以上老年人占总人口的比例约为10.08%，已进入老龄化
人口状态。
6050403020100高血压病糖尿病心脑血管疾病慢性呼吸系统疾病患病率（%）2010年2012年
图8.3 **县2010年和2012 年主要慢性病的患病率比较
主要慢性病患病率：18岁以上人群中各种慢性病的患病率高血压为11.76%、糖尿病的患病率9.34%，心脑血管疾病患病率2.48%、慢性呼吸系统疾病1.59%。
主要慢性病的高危人群：综合高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性呼吸系统疾病等主要慢性病的危险因素，相应的高危人群为60 岁以上年龄段人群、丧偶者、超重/肥胖者、高脂血症者、吸烟、饮酒以及体育锻炼不足。
3、主要慢性病的危险因素
综合高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、恶性肿瘤等主要慢性病的危险因素主要有：
年龄：年龄是上述慢性病的的一个重要危险因素，随着年龄的增大，人群患病率不断增高，其中60 岁以上人员的患病率明显增高。
超重肥胖：超重及肥胖者其高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中的患病率有显著差异。
高脂血症：高脂血症者的高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中的患病率与血脂正常者的相比有显著差异。
吸烟：吸烟是引起高血压、脑卒中、冠心病、糖尿病、慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、肺心病等慢性病的重要危险因素。吸烟人群中心脑血管疾病、肺部疾
病的患病率与正常者相比有显著差异。
饮酒：饮酒人群中心脑血管疾病的患病率与正常者相比有显著差异。
4、主要慢性病的可干预的危险因素综合高血压、冠心病、脑卒中、糖尿病、恶性肿瘤等主要慢性病的危险因素，本社区针对慢性病可干预的主要危险因素为超重/肥胖、高脂血症、体力活动、吸烟、饮酒等、体育锻炼不足等。
5、环境支持系统现状政策、经济、社会环境等有利于开展慢性病的社区综合防治工作。在政府支持下，开展了全民健康工程和健康社区创建活动，成立了各组织、机构间协调配合，群众积极参与，慢性病社区综合防治工作，取得了良好的社会效益。
九、对辖区居民健康工作建议
1、与县公安局联系合作，摸清常住人口分布，将其作为上门访视服务重点，了解掌握社区居民患病情况，特别是主要慢性病患病情况，以此作为重点干预对象。
2、在生活方式疾病干预防方面，要加强对心脑血管疾病的干预，特别是高血压，我县已开展了高血压分级管理，要在此基础上，进一步提高高血压的服药率、控制率，重点加强对35-59岁人群，尤其是有家族史的男性的健康干预。肿瘤的死亡顺位跃为第一位，因此，对肿瘤的一级预防即工作生活方式的干预应作为健康教育的重点。
3、危险因素干预：工作重点是以运动、限盐为重点，科学运动有利于健体防病，社区责任医生应多指导老年人科学运动，积极推广适当运动的概念，限盐是危险因素干预的另一重点，应对居民进行限盐干预的健康教育活动，使群众明白不良的生活方式对健康的危害。
4、健康干预：采取多种形式和措施对居民进行健康教育，充分利用社区的健康教育宣传栏、黑板报等张贴宣传资料；通过社区组织居民开设健康教育课；责任医生上门服务时分发健康教育处方，并有针对性开展健康宣教，指导居民保持健康的生活方式：保持家庭卫生、保持良好的心理状态、自觉参加新农合、城镇医保、每年进行健康体检、适婚青年参加婚前体检、待孕妇女参加孕前检测、怀孕妇女参加定期的孕期检查和高危筛查等，以提高人群的健康水平。
5、对患病人员的建议：患病人员应保持良好的心态，乐观向上，积极配合
医生检查治疗，坚持服药。社区责任医生定期上门服务随访，掌握病情，及时提供治疗指导。各社区落实好健康教育场所，以便责任医生张贴健康教育宣传资料，开设健康教育讲座。指导他们健康的生活方式，纠正不良和行为习惯，最大限度地保持患病人员的病情稳定。
6、重视提高社区居民健康保健意识，加强以全人群为对象的健康教育；根据居民的健康状况特点，提供相应的卫生服务，倡导健康的行为生活方式，重视高危人群的卫生服务需求；结合不同年龄、不同婚姻状况、不同文化程度、不同职业人群的需求提供卫生服务。
第三篇：社区慢性病的规范化管理
一、健康档案的建立与使用
3、健康档案的使用问题。目前除铁路社区卫生服务中心开始实行档案动态管理外，其他单位的居民健康档案基本处于死档状态。（1）与社区诊疗（门诊和住院）的结合
一般模式：病人就医——接诊医生（或护士）借阅病人档案——医生查看病人档案掌握健康信息——诊疗结束后更新文本档案信息——档案返还信息管理室——更新电子档案信息 高级模式：病人就医——接诊医生（或护士）在电脑中查找出该病人的电子档案——根据电子档案掌握病人信息——诊疗结束后更新电子档案信息——通知信息管理室更新文本档案信息（铁路医院采用此类模式）（2）与社区出诊（随访）的结合
社区医生在出诊前借出健康档案，查看居民信息，做好相应准备，并携带档案出诊。在出诊过程中，更新相应的档案信息，返回后归还档案并更新电子档案。
各单位要根据自身实际，建立制度和机制，加强健康档案管理，活化健康档案使用形式，使健康档案真正在工作中发挥作用。
同时，要建立责任机制，对包括建立使用健康档案在内的各项工作，明确责任分工，指定责任人员，保障工作顺利开展。
本章节内容也适用于慢病档案的使用
4、电子档案问题：按照《鸡西市建立全市居民健康档案工作实施方案》要求，“已建立的文本健康档案，要全部建立对应的电子健康档案，做到文本档案与电子档案一致，逐步实行健康信息的计算机管理”。目前，多数社区卫生服务机构的电子档案建立和录入情况均较2008年有所加强，但信息录入不全的现象仍然普遍存在。其主要原因一是文本档案中信息采集不全和空项，必然导致电子档案信息不全；二是录入人员的工作态度不认真；三是到现在还有部分单位仍不清楚电子档案中的相应项目如何填写。
图1
家庭健康档案录入的注意事项 图2
居民健康档案录入说明
二、高血压、糖尿病的规范化管理
1、病人的筛查与建档
现患病例筛查工作的细致与全面与否，是完成慢性病的建档和管理指标的前提。
据2002年中国居民营养与健康状况调查结果显示，中国成年人高血压的患病率为18.8％；最新数据显示，黑龙江省15岁以上成年人高血压患病率为25.69%；糖尿病患病率（城市10.24%、农村8.65%）。
各单位要充分利用建立和更新健康档案、慢病随访、健康教育等一切能与居民接触的形式，进行调查发现病人。要通过每年对60岁以上人群进行筛查发现病人（检查身高、体重、心肺、肝脾、血压、血糖等），筛查结果（报告单等）要附A4纸放入档案(结果正常的放入健康档案，异常的放入慢病管理档案)
筛查出的病人要全部登记（慢性病管理登记）
对新发和死亡的各种慢病病例除做好登记，还要填写《慢性病报告卡》，定期报送到
县区疾病预防控制中心。
发现的病人要建立慢病档案
高血压、糖尿病患者管理档案包括：
基本情况表、患者随访表、患者年检表
2、高血压患者的随访管理（1）原则:
凡通过各种渠道发现的高血压病例，确诊后即纳入登记管理对象，建立《高血压患者管理档案（基本情况表）》。并根据患者危险分层情况，实行分级随访和管理，如无法实施危险分层，可按照血压情况分级。（2）内容：
①血压动态情况：指导患者对血压定期自我监测和记录，或为患者测量和记录血压值，分析和评价最近血压控制情况。
②健康行为改变：记录患者现有的不健康生活方式和危险因素，开展有针对性的健康教育，普及健康知识，提供健康处方，教会改变或/和消除行为危险因素的技能。
③药物治疗：了解患者就诊和药物使用情况，评价药物治疗的效果。对于治疗有效的患者，督促其坚持用药；对于效果不佳的患者，督促其到综合医院调整治疗方案。④督促定期化验检查：根据高血压分级管理要求督促患者定期去医院做心、肾功能检查和眼底检查。发现可疑情况，应及时督促做进一步检查。
（3）要求：
①一级管理：
管理对象：男性年龄＜55岁、女性年龄＜65岁，高血压1级，无其 他心血管疾病危险因素，按照危险分层属于低危的高血压患者。管理要求：至少3个月随访一次，了解血压控制情况，针对患者存 在的危险因素，采取非药物治疗为主的健康教育处方。当单纯非 药物治疗6－12个月效果不佳时，增加药物治疗。②二级管理：
管理对象：高血压2级或1-2级同时有1-2个其他心血管疾病危险因 素，按照危险分层属于中危的高血压患者。
管理要求：至少2个月随访一次，了解血压控制情况，针对患者存 在的危险因素，采取非药物治疗为主的健康教育处方，改变不良生 活方式。当单纯非药物治疗3-6个月效果不佳时，增加药物治疗，并评价药物治疗效果。
③三级管理：
管理对象：高血压3级或合并3个以上其他心血管疾病危险因素，或合并靶器官损坏或糖尿病或并存临床情况者，按照危险因素 分层属于高危和很高危的高血压患者。管理要求：至少1个月随访一次，（必须使用个体随访的方式）及时发现高血压危象，了解血压控制水平，加强规范降压治疗，强调按时服药，密切患者的病情发展和药物治疗可能出现的副 作用，发现异常情况，及时向患者提出预警与评价，督促患者 到医院进一步治疗。（4）随访管理的形式
①门诊随访管理：适用于定期去医院就诊的患者。门诊医生利用 患者就诊时开展管理，并按照要求填写高血压患者管理随访表。②社区个体随访管理：适用于卫生资源比较充裕的社区，可满足 行动不便或由于各种原因不能定期去医院就诊的患者的需要。可 通过在社区设点或上门服务开展随访和管理。
③社区群体随访管理：适用于卫生资源不很充裕的社区，可满足 行动不便或由于各种原因不能定期去医院就诊的患者的需要。可 通过成立高血压俱乐部或高血压管理学校等形式，开展患者群体 管理。此方式适用于大多数社区。
3、糖尿病患者的随访管理（2）方式
①门诊随访：
门诊医生利用患者就诊时开展患者管理，并按照要求填写“糖尿病患者管理档案(随访表)”。
②家庭随访： 有条件的社区，医生通过上门服务开展患者管理，并按照要求填写“糖尿病患者管理档案(随访表)”。
③电话随访：
对能进行自我管理的患者、且本次随访没有检查项目的，可以电话方式进行随访，并填写“糖尿病患者管理档案(随访表)”。
④集体随访：
社区医生在社区设点定期开展讲座等多种形式的糖尿病健康教育活动时集体随访，并按照要求对患者逐一填写“糖尿病患者管理档案(随访表)”，并通知患者到社区卫生服务机构做相应的检查。
（3）内容
规范的糖尿病患者随访管理内容应包括以下几个方面： ①了解患者病情，评估治疗情况；
②非药物治疗：了解行为改变情况，调整非药物治疗方案，教会 患者改变或消除行为危险因素的技能(第七章)；
③药物治疗：了解患者就诊和药物使用情况，评价药物治疗的效 果，指导患者正确使用管理手册。对于治疗效果不佳的患者，应 督促其到综合医院调整治疗方案(第八章)；
④血糖、血压及并发症相关指标的检查和监测：根据糖尿病分类 管理要求，督促患者定期检查血糖、血压、糖化血红蛋白及相关 并发症。发现患者出现靶器官损害可疑情况时，及时督促患者到 综合医院检查；
⑤有针对性地进行健康教育；
⑥了解、检查患者自我管理的情况，对其进行医学指导，提供必 要的知识和技能支持
（4）分类管理
在进行患者管理前，社区医生首先要判断患者是属于常规管 理，还是强化管理的身份。并根据管理的类别，确定随访内 容和频度。
① 常规管理
定义：是指通过常规的治疗方法，包括饮食、运动等生活方 式的改变，及符合患者病因和临床阶段分型而制定的个体化 方案，就能有效控制患者的糖、脂代谢，以及血压、糖化血 红蛋白(HｂＡ１ｃ)等指标在目标范围以内的管理。
对象：血糖水平比较稳定；无并发症或并发症稳定的患者； 不愿参加强化管理的患者。内容和频度（见附表)
② 强化管理
定义：
是指在常规管理的基础上，对强化管理对象实行随访内容更深入、随访频度更高、治疗方案调整更及时的管理。对象：
符合以下条件的患者，应该实行强化管理。●已有早期并发症； ●自我管理能力差； ●血糖控制情况差；
●其他特殊情况：如妊娠、围手术期、1型糖尿病(包括成人迟发 性自身免疫性糖尿病(LADA))； ●治疗上有积极要求； ●相对年轻，病程短。
要求：对强化管理的病人必须使用家庭随访的方式。
内容和频度：（见附表）
4、高血压、糖尿病病人年检
按照市政府购买社区公共卫生服务的有关规定,要向社区高血压、糖尿病病人发放服务券,每年进行一次免费体检.要充分利用发放服务券,把体检与随访相结合,节省人力物力.对参加体检的慢性病病人进
行登记，将检查结果(报告
单)附A4纸放入慢病档案，并将相应结果填入慢病档案
（年检表）中。
5、慢病档案的填写与录入 存在问题：
慢病管理文本档案信息不全、空项，有错误、涂改，随访指导措施不具体。
部分单位电脑中慢病人数与文本登记人数出入很大；没有及时把随访检查结果和治疗干预措施录入专案。
《黑龙江省社区保健管理综合信息系统》中慢性病电子专案，是在居民健康档案信息基础上生成的，即：在居民健康档案中“主要健康问题”项目上体现患有高血压的，其信息自动生成到“慢病系统管理”高血压病人档案中。
因此，之所以出现文本登记病人与微机内病人人数不符，是由于社区卫生服务机构在居民健康档案录入时缺少相关患病信息，或没有录入该病人的居民健康档案。图3
高血压、糖尿病电子档案录入说明
6、高血压、糖尿病管理控制情况的统计与分析
每月做好高血压、糖尿病管理和控制工作记录，每季度、半年、全年分别对本社区高血压、糖尿病管理控制工作进行汇总、统计、分析和评价，要使用同一格式（已发至各单位），资料要装订存档。
三、其他慢病的规范化管理
（一）登记：通过各种渠道发现的心血管疾病、脑卒中、肿瘤和慢阻肺等重点病种患者，必须全部记录在《社区慢病管理登记》中。
（二）建档：对登记的全部病人进行建档管理。其他慢病的管理档案包括《患者管理卡（首页）》和《患者管理卡（随访记录单）》。
（三）随访：对90%以上的已登记病人进行随访，每季度至少一次。调查《随访表》中的全部项目信息，并对病人进行针对性的用药指导、健康教育等干预措施。
（四）档案填写：各项信息要如实、规范、完整填写，避免空项、漏项。
注意：所有病种（包括高血压、糖尿病）的病人随访，涉及病人签字的，如果是入户随访，必须由本人或监护人在随访表上签字；如果是电话随访，必须在随访表患者签字栏中注明。
第四篇：社区慢性病管理中的医护合作
社区慢性病管理中的医护合作
1、BMI是指：（）
A、身高与体重的比
B、体重与身高的比
C、身高与体重的平方比（系统答案错误，正确应该为D）D、体重与身高的平方比
2、高血压是指：（）
A、舒张压<80mmHg；收缩压>120mmHmg
B、舒张压<90mmHg；收缩压>120mmHmg C、舒张压≥90mmHg；收缩压≥140mmHmg
D、舒张压≥80mmHg；收缩压≥120mmHmg
3、社区重点人群是指：（）
A、患有高血压的人群
B、患有糖尿病的人群
C、0-36个月的儿童、孕产妇、老人和慢性病患者等
D、0-36个月的儿童、孕产妇、老人
4、慢性病的综合防制是：（）
A、一级预防为主，二、三级预防并重，实现病人管理、高危人群管理和全人群管理相结合的，疾病管理与危险因素干预相结合的慢病综合防制
B、二级预防为主，一、三级预防并重，实现病人管理、高危人群管理和全人群管理相结合的，疾病管理与危险因素干预相结合的慢病综合防制
C、三级预防为主，一、二级预防并重，实现病人管理、高危人群管理和全人群管理相结合的，疾病管理与危险因素干预相结合的慢病综合防制
D、只对引起慢性病的行为开展健康教育与健康促进
5、高血压患者的健康管理主要针对：（）
A、辖区所有居民
B、辖区高血压患者
C、辖区35岁及以上高血压患者
D、辖区35岁及以上原发性高血压患者
1、高血压患者的随访简单管理间隔是：（）
A、至少1年2次
B、至少1年1次
C、至少2月1次
D、至少1月2次
5、居民健康档案的内容包括：（）
A、居民个人基本信息
B、居民健康体检、重点人群健康管理记录
C、其他医疗卫生服务记录 D、以上都是
2、POMR记录方法一般包括：（）
A、个体、家庭的基本资料、健康问题目录及问题描述，问题进展、流程表等内容
B、社区居民健康体检记录和转诊记录
C、家庭主要问题目录与问题描述
D、家庭主要问题目录和家庭成员健康记录
4、居民健康档案建立的对象是：（）
A、辖区所有人员
B、辖区部分人员
C、辖区内居住半年以上的户籍居民
D、辖区内居住半年以上的户籍居民及非户籍居民
1、健康档案建档率是指：（）
A、辖区内常住居民数与建档人数的百分比 B、建档人数与辖区内常住居民数的百分比
C、应建档人数与已建档人数的百分比
D、已建档人数与应建档人数的百分比
第五篇：XX社区创建慢性病综合防控实施方案
XX社区创建慢性病综合防
控实施方案
根据《海南省“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案（2012-2015年）》（琼府„2012‟59号）、《海南省慢性病防治工作规划（2012-2015年）》（琼卫疾控„2013‟3号）《海南省慢性非传染性疾病综合防控示范区创建工作实施方案》（琼卫疾控„2013‟36号）的要求，为加快推进我市创建省级慢性非传染性疾病综合防控示范区工作，加强我市慢性非传染性疾病（以下简称“慢性病”）的防治，切实保障人民群众身体健康，结合我社区实际，制定本工作方案。
一、工作目标
完善政府主导、部门协作、社区行动、全民参与的慢病综合防控机制。通过开展健康教育和健康促进、早诊早治、慢病规范化管理等工作，有效防控慢病，减轻慢病负担。具体指标如下：
1、知识知晓率：全市人群慢性病知识知晓率达到80%以上；自我血压水平知晓率达到80%以上；腰围体重知晓率达到80%以上；血糖水平知晓率达到30%以上。
2、健康行为形成率：成年男性吸烟率在现有基础上下降5%，人均每日食盐摄入量低于8 克,平均每天运动量6000 步以上的成年人的比例达到35%以上。
3、慢性病早期发现率：高血压、糖尿病登记率不低于本地调查患病率或全国平均患病率的60%；干预人群重点癌症早诊率不低于50%。
4、慢性病管理率：高血压、糖尿病患者规范化管理率分别不低于38%和30%。
5、慢性病控制率：高血压患者血压控制率不低于30%，、糖尿病患者血糖控制率不低于25%。
6、死因监测率：医疗机构死亡网络报告覆盖率100%，漏报率小于5%，审核率95%以上，不明原因疾病死亡构成5%以下，编码错误率5%以下。
二、工作内容
（一）开展慢病诊断。收集、整理辖区内基础信息和资料，建立基础信息数据库，分析主要慢病及危险因素流行情况，确定重点目标人群，明确主要策略和行动措施。
（二）广泛开展健康教育和健康促进活动。1.开展重点场所、重点区域慢病防控知识宣传。督促各类公共场所禁止吸烟。定期播放慢病防治科普宣传片，发放慢病防治宣传材料。2.开展慢病防控知识宣传。在辖区内设置健康教育宣传栏，定期开展健康宣传活动。定期邀请专家医师开展慢病防控知识讲座和咨询活动，并定期更新宣传栏内容。3.开展学校慢病防控知识宣传教育。为学生开设健康教育课，其中合理膳食、慢病防控知识授课时间每学期不少于2学时。利用家长学校、幼儿园家长会等形式，每年至少举办2次合理膳食、口腔保健等知识讲座。4.开展重点卫生日主题宣传活动。以高血压日、糖尿病日、肿瘤防治宣传周、世界无烟日、全民健身日、全民健康生活方式行动日、全国爱牙日、世界肝炎日等为契机，开展合理膳食、慢病防控知识宣传活动，动员和发动辖区共建单位、小区居民积极参加。5.开展全民健康教育大讲堂。定期邀请医务工作者在社区广场举办健康知识咨询、讲座，提高居民慢病防治知识知晓率，倡导健康生活方式。6.举办社区居民健康知识竞赛活动及各项健身比赛活动。
（三）深入开展全民健康生活方式行动。1.广泛开展群众性健身活动。机关、企事业单位、学校建设有利于身体活动的支持性环境，组织职工开展群体性健身活动，大力宣传日行1万步，健康一二一活动。2.在社区健康教育活动室设有控油壶、控盐勺、BMI尺等的健康教育服务包，指导家庭控油、控盐、控制体重，养成健康生活方式。3.对辖区餐饮业管理者和从业人员定期进行健康膳食知识与技能培训，在机关、企事业单位、学校食堂和公共餐厅建立健康饮食宣传制度，广泛宣传合理膳食和慢病防治知识。4.推广食品营养成分标签，引导居民购买食品时只购买低糖、低脂和低盐等健康食品。5.积极开展全民健康生活方式行动示范创建活动，起到以点带面、典型引路的作用。
（四）居民慢病管理。1.及时发现慢病高危人群，采取预防性干预措施（1）通过对全镇居民建立健康档案、老年人健康查体等途径，积极发现高血压、糖尿病高危人群。（2）实行医疗机构35岁以上病人首诊测血压制度，对所有初次就诊患者测量血压并首诊登记，35 岁以上人群首诊测血压率95%以上。（3）规范慢病高危人群管理。对发现的慢病高危人群建立个人管理档案，选择适宜的干预手段对高危人群进行合理膳食、慢病防控等健康指导，每年至少开展4次随访。加强高危人群健康教育，提高慢病防治认识，增强自我保健意识，培养自测血压、血糖、体重、腰围等自我管理和定期检测技能。
（五）开展慢病综合监测。1.死因监测。组织开展全人群死亡登记工作，及时准确收集居民病伤死亡统计信息。2.慢病发病监测，建立登记报告制度。
三、保障措施
（一）加强组织领导，落实目标责任。成立由社区书记任组长的金色新城社区慢病综合防控示范区创建领导小组。领导小组下设副组长、组员，负责制定方案、组织实施、协调管理、督导检查和考核评估。
（二）加强督导考核，落实各项措施。把慢病综合防控工作作为关注民生、服务民生、为居民办实事的重要内容，按照职责分工认真抓好落实。领导小组要加强对创建工作的督导检查，定期召开会议，检查落实社区创建工作进展情况，确保各项任务落到实处。
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