对社区老年慢性病管理的体会[精选]

第一篇：对社区老年慢性病管理的体会[精选]

对社区老年慢性病管理的体会

肖生林

1邱德星2 曾运红2 麦合权2王贤初2

1广东省深圳市光明新区人民医院下村社区健康服务中心

518106 2广东省深圳市光明新区人民医院公明社区健康服务管理中心

518106 电子邮箱 E-mall：hsksk@126.com

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【摘要】 目的 帮助社区慢性病老年人群增强对自身疾病认识，提高遵医用药的自觉性。方法

设计“老年患者心脑血管疾病相关知识认知状况调查表”、“老年人健康行为行成率调查表”和“老年人用药知识掌握调查表”，用问卷调查的形式对辖区内60岁以上老年人分别在护理干预措施前后进行入户调查，发放问卷调查表进行分析总结比较护理干预前后认知情况。结果

护理干预措施前后调查结果差异有显著性（p＜0.05）。结论

通过加强对老年慢性病的管理向老年居民普及慢性病防治知识，加强老年慢性病患者配合治疗的依从性，提高慢性病老年人群的生活质量。

【关键词】 社区；老年人；健康状况 【abstract】

objective to fulfill normative management of chronic disease such as hypertension and diabetes.methods management was carried out step-by-step organically and designedly according to standard prevention and treatment for hypertension of wuhan health service agency and standard prevention and treatment for diabetes of wuhan health service agency associated with the practical situation of our center.results 2260 and 360 cases of hypertension and diabetes were recorded respectively.2080 cases and 342 cases of hypertension and diabetes were normatively followed up the whole year respectively.the management rates of these two diseases were 92% and 95%.1463 and 232 cases of hypertension and diabetes were controlled, with rates of 70.34% and 67.84% respectively.the rate of established family health file was 75%.the community health enhancement promotion and health education, the satisfaction and credibility of residents promoted.conclusion normative management of chronic disease can reflect the concern of government for ordinary people, enhance the consciousness of health protection and disease self-prevention of the residents and promote community harmony and improvement.随着医疗事业的发展和疾病谱的改变，我国社区人群疾病逐渐从以传染病为主转变为以慢性非传染性疾病为主，如支气管哮喘、心脏病、高血压、糖尿病、慢性肾功能衰竭和风湿病等。社区护士向居民普及心脑血管疾病等慢性病的防治知识，帮助人们建立健康的行为和生活方式，特别是在老年慢性病管理中做了很多工作。为了解辖区内老年人身体健康状况，关心和帮助辖区老年人提高生活质量和身体健康质量，笔者对辖区60岁以上人群进行了慢性病管理情况调研。

对象与方法

1．1

对象资料 深圳市光明新区公明管理中心下属四个社康中心合水口、东坑、公明、茨田埔已建档老人685人，其中男292人, 占42.6%,女393人, 占57.4%。患有高血压者79人，占11.5%,其中男33人,女46人;糖尿病患者有34人，占5.0%,其中男11人, 女23人;其他慢性疾病共计73人，占调查总数的10.6%, 其中男31人,女36人。

1．2

方法

本项目自行设计“老年患者心脑血管疾病相关知识认知状况调查表”、“老年人健康行为行成率调查表”和“老年人用药知识掌握调查表”，用问卷调查的形式对辖区内60岁以上老人在护理干预措施前后进行入户面访,以社区护理干预前为对照组和社区护理干预后为试验组进行不同时期问卷调查和访谈。收集护理干预前后资料用卡方检验和百分率方法统计分析。社区护士都参加了社区护理培训学习后上岗，给辖区60岁以上慢性病患者建立健康档案，采取一系列护理干预措施力求使辖区老年慢性病患者了解疾病的诊断治疗情况，帮助他们矫正不良生活方式和行为习惯，提高老年人自我保健意识。

结果

(1)社区护士2010年5月向深圳市光明新区公明管理中心下属四个社康中心60岁以上慢性疾病患者随机拦截调查问卷120份，实际收回113份，有效回收率达94%。其中男44份，女69份，年龄60～89岁，平均72岁。2011年11月向以上相同人群进行面访问卷，发出问卷113份，收回110份，有效回收率达到97%。

(2)进行护理干预前后老年人心脑血管疾病认知情况调查统计见表1，组间比较差异有显著性。

表1

老年人心脑血管疾病认知情况比较表

（略）

注：*p＜0.05，**p＜0.01，***p＜0.005

(3)进行护理干预前后老年人遵医行为对照统计见表2,组间比较差异有显著性。

表2

护理干预前后老年人遵医行为对照统计表（略）

(4)进行护理干预前后老年人用药知识掌握对照统计见表3,组间比较差异有显著性。

表3

护理干预前后老年人用药知识掌握对照统计表（略）

注：χ2=11.96,p＜0.05

讨论

3.1

督促老年人改进不良生活方式和行为

从表1和表2看来护理干预前后老年人无论疾病相关知识知晓率还是健康行为形成率都大有进步,说明护理干预很有成效。但是从表1和表2对比看来心脑血管疾病知识知晓率低于老人健康行为形成率,护理干预后的提升率也是“心脑血管疾病知识知晓率”低于“健康行为形成率”。可能是疾病知识有一定专业性,老年人掌握过程中感到有些难度，而健康行为形成方面的调查只是一些基本的健康行为，随着近年来的反复加强宣传提倡健康生活方式也逐渐让群众受益。从表1和表2看来调理饮食、适当运动锻炼、定时测血压、保持情绪稳定等方面大多数居民都开始有了好的认识。社区护士常入户讲解高血压、糖尿病、冠心病等慢性病防治知识，定期给老人监测血压、血糖或尿糖情况，进行用药指导，努力降低心脑血管疾病发病率和致死率。老人们已重视逐渐克服不良生活方式和形为，非药物防治慢性病的种种措施已渐渐深入人心，使老人们积极协同、配合社区护理工作的进行［1］。

3.2

重视对老人遵医用药的监管督促

从表3看到护理干预后老人们按医嘱及时服药情况大有进步，“药物剂量”的掌握由干预前的41.8%提升至83.6%,上升了41.8%,“药物的不良反应”由10.0%提升至48.2%,上升了38.2%。社区护理中了解到一些老年人在高血压早期时觉得用药效果较好，随着岁月增长血压控制维持的疗效下降，有时联合用药也难以达到目的。笔者还了解到病程越短者对高血压疾病知识和高血压的危害性越认识不够，其遵医行为越差，而病程较长的患者来社康中心机会多，接受医务人员教育较多，加上关注自己的病情平常很关注高血压病治疗方面的知识，所以疾病知识和遵医行为都相对比病程短的掌握的更好，所以笔者在护理干预中重视指导患者以控制高血压为重点尽量降低心脑血管疾病发病率，而尽量把这些高血压病防治知识向老人们讲解以取得他们的配合［2］。护士体会到每次给老年人发药要耐心做好用药指导，必要时上门访视或电话中再督导交待，或要求家属对药物进行妥善保管并指导老年人正确用药；对年龄较大、记忆力差或独居的老人要个别指导反复交待清楚，将每日的口服药物按次数包装，写清服药时间与方法，保证老年人安全用药；对一些记忆力较差的老人采用通俗易懂的语言给老年人反复口头交待外还写在小备忘本上备查。社区护理中还了解到部分老人常常感到症状减轻就自行减少服药次数、服药量甚至停药，社区护士反复告诫老年居民只有经过多次测量血压所得的客观结果才能明确自己的血压是否得到有效控制，所以指导病人一定要在医生指导下用药，坚持长期规律用药，根据不同药物的起效时间选择每日最佳服药时间并注意药物的副作用，让老年患者充分认识到坚持治疗和自我保健的必要性，了解遵医用药的重要性，掌握防治疾病的知识与技能，降低或消除影响健康的危害因素缓解病情争取早日康复，尽量减少并发症，降低致死率和致残率［3］。

3.3

帮助老年人对自身疾病有正确的认识

要帮助老人掌握一些卫生保健知识如对高血压、糖尿病、冠心病和脑中风后遗症等慢性疾病防治知识，特别是帮助老人对自身疾病要有正确认识才能正确配合自身疾病的治疗护理。如脑中风病员痊愈出院后可遗有肢体瘫痪、记忆减退以致丧失、言语障碍或精神行为异常等后遗症状。在健康宣教中督促老年病员及其家属继续随诊服药治疗，同时辅以主动或被动肢体康复锻炼，在一定程度上可促进脑中风后遗症患者神经功能和认知功能的恢复，尽量帮助这部分老年人降低残疾程度，提高生活质量。如对糖尿病患者教会老人自我监测血糖、尿糖的方法，低血糖的症状和处理，按医嘱服药不能自己随意增减停药，帮助制定糖尿病合理饮食结构保证热量及各种营养素的搭配等知识。我们要对老年人进行循序渐进的疾病防治相关知识宣教，鼓励老年人扩大生活空间，根据自己的兴趣和身体状况适当运动，多与亲戚朋友交往、通电话、聊天等均能减少孤独寂寞感，尽可能增加生活中的乐趣。社区护士要指导家属帮助老人进行康复训练，鼓励体弱老人由料理个人卫生、整理床铺逐步过渡到户外活动，呼吸户外新鲜空气能使人保持较好心理身体状态，有利于老人健康长寿［4］。

.4

社区健康服务中心重视慢性病的管理

大多家庭中年轻人都忙于工作，可能会疏于和老年人沟通，这也是社会需要重视的问题，孝敬老人是中华民族的传统美德，社区护士一方面提醒家庭成员尽量抽空多陪伴、探望老人，多给老人一些关爱。另一方面社区护士经常登门讲解心脑血管疾病防治知识：如提倡人们戒烟酒、低盐饮食、减轻体重和适当运动；以控制高血压为重点鼓励高血压患者坚持服药，减轻高血压对其他脏器的损害，降低心脑血管疾病发病率和致残率；社区护士对老年心血管患者每月两次上门进行用药指导及身体检查；给60岁以上老年心血管患者按照患者个体情况制定个案治疗护理措施。脑卒中、冠心病等心脑血管疾病的特点是高死亡率、高致残率和高医疗支出。高昂的医疗费用给工薪阶层带来庞大经济负担使一般家庭难以承受，加强心脑血管疾病防治，控制慢性疾病发病率是提高人们健康水平，减轻群众负担的有效措施。依据每位患者的特性、个体情况制定相应的护理干预方案，加强慢性病的管理，提高患者的诊疗依从性［5］。

3.5

发挥家庭支持系统的作用

要指导家属督促患者按时服药，有条件的家庭教会家属测量血压的方法，高血压患者每周至少测血压1次，医生根据血压变化情况及时调整用药量。要让患者和家属都认识到坚持服药的必要性和擅自停药的危害性，以免病情反复对患者不利。必要时社区护士根据病员情况和家属一起制定护理干预计划，对家庭成员进行指导，让他们多抽一些时间陪护老人，尽可能对老年人多一些关心和照顾，督促老年患者执行治疗护理方案。高血压患者的健康教育离不开三个方面的努力和配合：医护人员、病员和家属。社区护士要引导患者及家属正确认识高血压病，掌握高血压的自我护理知识，增强患者遵医的依从性生活习惯和环境因素在慢性病的发生发展过程中起着重要作用，直接影响社区老年人群的健康状况和生活质量，增强社区老年慢性病者的管理，对有损健康的危险因素进行积极干预，对提高老年人对慢性病的防治能力提高生活质量有重要意义。

【参考文献】

［1］刘杰.健康教育对改变心血管病患者不良生活行为的效果分析.中国健康教育,2004，20（6）：547.［2］肖惠敏,姜小鹰,陈小春.高血压病人用药依从性的研究进展.中华护理杂志,2004,9(9):662.［3］雷松蕙,杨小红,于惠芳，等.改进健康教育方法落实健康教育效果.现代医药卫生,2195):626.［4］陶寿淇.我国心血管病及其危险因素近年变化趋势.中华心血管病杂志,1988,17(3):175.［5］孙建萍,牛建华,王爱红，等.改善农村老年高血压病患者依从行为的实践.中华护理杂志,2004,39(4):310.［6］ 余霞君 努力提高老年收缩期高血压的控制率 中华老年心脑血管病杂志，2001，3；3-4 ［7］吴汝莲 高血压病的全科医疗 中国全科医学杂志，1999，2；3-5

第二篇：社区健康体检对老年慢性病管理的效果分析

社区健康体检对老年慢性病管理的效果分析

摘要：目的 ：探讨社区老年体检对老年人实施慢性病健康管理的应用效果。方法： 选取2010年1月至2013年1月我社区常住老年人350例，随机平分为观察组和对照组，其中对照组老年人接受常规慢性病管理；观察组老年人在对照组老年人健康管理的基础上定期进行体检，比较两组老年人干预前后空腹血糖和血压，并进行统计学分析。结果：观察组老年人干预后的血压值和血糖值均明显低于干预前，P<0.05，且观察组老年人各项指标结果明显优于对照组老年人。结论： 社区老年体检通过定期对老年人的各项指标进行检测，并在检测的基础上实施相应的慢性病健康干预，有效的提高了老年人慢性病的管理效果，对于提高老年人的健康具有重要意义，具有推广应用价值。

关键词：老年体检；慢性病管理；效果分析

近些年来随着我国人口结构老龄化进程加快，老年人的健康问题已成为社会关注的焦点[1]，如何有效的提高老年人的健康和生活质量已引起越来越多临床工作者的关注。社区卫生服务机构是地方基层医疗机构，合理有效的通过社区卫生服务机构对社区内老年人进行健康管理，可有效的提高老年人的健康和生活质量。但是传统的社区老年人健康管理在进行健康干预的过程中过于笼统，缺乏一定的针对性，基于此，笔者在传统慢性病管理的基础上采用社区老年体检的方式进行了老年人健康干预的相关研究，现将研究结果报告如下。

1.临床资料与方法

1.1 临床资料 选取2010年1月至2013年1月我社区常住老年人350例，年龄65～81岁，平均年龄74.2±5.1岁，男性187例，女性163例，350例老年人随机平分为观察组和对照组，其中对照组老年人接受常规慢性病管理进行健康干预；观察组老年人在对照组老年人健康管理的基础上定期进行体检。两组老年人的一般资料见表1。

1.2 方法

1.2.1 健康干预方法 对照组老年人采用常规健康管理方式进行健康干预。观察组老年人在对照组老年人健康干预的基础上采用社区老年体检的方式进行综合健康干预，即：① 健康体检 老年人分别于2010年、2011年和2012年进行3次健康体检，并将体检后的资料录入老年人的健康档案中，每次体检项目包括：常规体格检查、外科检查、内科检查、尿常规、血常规、肝肾功能、总胆固醇、血糖、心电图检查 [2]，通过对两组老年人进行体检发现，观察组：高血压127例，糖尿病48例，对照组：高血压129例，糖尿病46例；② 健康教育 社区每月定期组织慢性病健康讲座，向社区内的老年人介绍慢性病的相关临床知识，包括疾病的发病原因、治疗过程及治疗过程中可能出现的不良反应，发放健康知识手册，并通过视频、话剧等方式进行健康知识手册的学习，提高老年人参与慢性病防治的主动性；③ 饮食指导 社区卫生服务站工作人员通过分析老年人的体检结果，告知老年人及家属日常饮食中需要注意的问题，并帮助老年人建立合理的饮食习惯，控制每日食用油、盐的摄入量，限酒戒烟，鼓励老年人多吃水果、蔬菜，提高老年人日常饮食的健康性[3]；④ 运动指导 社区卫生服务站的工作人员应通过老年人的体检结果，对社区内的老年人进行危险性分类，对于糖尿病的老年人，严禁空腹运动，以防止发生意外，同时增加老年人对科学运动锻炼的认识，了解自己实际适合的体育运动方式，循序渐进，坚持锻炼；⑤ 检测指导 社区卫生服务站的工作人员应指导老年人及其家属重视血糖、血压、胆固醇等重要指标的检测，并定期开展上门辅导检测，定期通知老年人去医疗机构检测，并将每次的检测结果录入至老年人的健康管理系统中；⑥ 治疗依从性教育 社区卫生服务站的工作人员通过向老年人及家属传授相应的药学知识，使老年人认识到遵医嘱服药的重要性，并通过电话、短信敦促等方式，有效提高老年人的治疗依从性。

1.2.2 临床观察指标 高血压患者以收缩压和舒张压作为观察指标；糖尿病患者以空腹血糖值作为观察指标。

1.2.3 统计学方法 使用SPSS 13.0软件包对两组老年人的观察指标结果进行统计学分析，其中计量资料进行独立样本t检验，非等级计数资料进行Χ2检验，α=0.05

2.结果

2.1 高血压患者干预前后血压值比较

两组患者干预前收缩压和舒张压无显著性差异，干预后，两组患者的收缩压和舒张压均低于干预前，且观察组患者低于对照组患者，两组高血压患者干预前后血压值比较结果见表2。

2.2 糖尿病患者干预前后空腹血糖值比较

两组患者干预前空腹血糖值无显著性差异，干预后观察组患者的空腹血糖值明显低于对照组患者，两组糖尿病患者干预前后空腹血糖值见表3。

3.讨论

社区健康管理是提高全民医疗水平的一个重要环节，其通过提供六位一体的服务，有效的提高了医疗质量及医患沟通[4]，并增进了社区居民对社区卫生服务站工作人员的信任。一套科学、合理、完备的社区健康管理体系是提高社区卫生服务的前提条件，虽然目前社区老年人慢性病健康管理体系已经在很多社区卫生服务站得到推广，但是由于传统健康管理体系检测项目过于笼统，健康管理体系与健康干预之间缺乏互通的纽带，从而造成社区健康管理体系缺乏针对性，实际应用效果并不是十分理想。本次研究发现，观察组老年人干预后各项检测指标的结果明显优于对照组（P<0.05），说明社区老年体检通过定期对老年人的各项指标进行检测，并在检测的基础上实施相应的慢性病健康干预，有效的提高了老年人慢性病健康管理的管理效果，对于提高老年人的健康具有重要意义，具有推广应用价值。

参考文献：

[1] 陈瑞安，符雁翎，包家立，等.高危人群慢性病危险因素社区监测与控制初步探讨[J].中华全科医师杂志，2013，12（12）： 980-982.[2] 张烨，王宏长，郭菲娜，等.通过健康体检对老年人实施慢性病健康管理的效果分析[J].上海预防医学，2014，26（5）：248-250.[3] 姚亮，刘申，胡敏，等.个体化健康教育对老年高血压患者社区管理的效果分析[J].上海医药，2013，34（20）： 35-37.[4] 陈文姬，王明红，张开金，等.社区慢性病患者群体管理联合个体管理的效果评价[J].中国全科医学，2013，16（10B）： 3457-3460.

第三篇：社区慢性病的规范化管理

一、健康档案的建立与使用

3、健康档案的使用问题。目前除铁路社区卫生服务中心开始实行档案动态管理外，其他单位的居民健康档案基本处于死档状态。（1）与社区诊疗（门诊和住院）的结合

一般模式：病人就医——接诊医生（或护士）借阅病人档案——医生查看病人档案掌握健康信息——诊疗结束后更新文本档案信息——档案返还信息管理室——更新电子档案信息 高级模式：病人就医——接诊医生（或护士）在电脑中查找出该病人的电子档案——根据电子档案掌握病人信息——诊疗结束后更新电子档案信息——通知信息管理室更新文本档案信息（铁路医院采用此类模式）（2）与社区出诊（随访）的结合

社区医生在出诊前借出健康档案，查看居民信息，做好相应准备，并携带档案出诊。在出诊过程中，更新相应的档案信息，返回后归还档案并更新电子档案。

各单位要根据自身实际，建立制度和机制，加强健康档案管理，活化健康档案使用形式，使健康档案真正在工作中发挥作用。

同时，要建立责任机制，对包括建立使用健康档案在内的各项工作，明确责任分工，指定责任人员，保障工作顺利开展。

本章节内容也适用于慢病档案的使用

4、电子档案问题：按照《鸡西市建立全市居民健康档案工作实施方案》要求，“已建立的文本健康档案，要全部建立对应的电子健康档案，做到文本档案与电子档案一致，逐步实行健康信息的计算机管理”。目前，多数社区卫生服务机构的电子档案建立和录入情况均较2008年有所加强，但信息录入不全的现象仍然普遍存在。其主要原因一是文本档案中信息采集不全和空项，必然导致电子档案信息不全；二是录入人员的工作态度不认真；三是到现在还有部分单位仍不清楚电子档案中的相应项目如何填写。

图1

家庭健康档案录入的注意事项 图2

居民健康档案录入说明

二、高血压、糖尿病的规范化管理

1、病人的筛查与建档

现患病例筛查工作的细致与全面与否，是完成慢性病的建档和管理指标的前提。

据2002年中国居民营养与健康状况调查结果显示，中国成年人高血压的患病率为18.8％；最新数据显示，黑龙江省15岁以上成年人高血压患病率为25.69%；糖尿病患病率（城市10.24%、农村8.65%）。

各单位要充分利用建立和更新健康档案、慢病随访、健康教育等一切能与居民接触的形式，进行调查发现病人。要通过每年对60岁以上人群进行筛查发现病人（检查身高、体重、心肺、肝脾、血压、血糖等），筛查结果（报告单等）要附A4纸放入档案(结果正常的放入健康档案，异常的放入慢病管理档案)

筛查出的病人要全部登记（慢性病管理登记）

对新发和死亡的各种慢病病例除做好登记，还要填写《慢性病报告卡》，定期报送到

县区疾病预防控制中心。

发现的病人要建立慢病档案

高血压、糖尿病患者管理档案包括：

基本情况表、患者随访表、患者年检表

2、高血压患者的随访管理（1）原则:

凡通过各种渠道发现的高血压病例，确诊后即纳入登记管理对象，建立《高血压患者管理档案（基本情况表）》。并根据患者危险分层情况，实行分级随访和管理，如无法实施危险分层，可按照血压情况分级。（2）内容：

①血压动态情况：指导患者对血压定期自我监测和记录，或为患者测量和记录血压值，分析和评价最近血压控制情况。

②健康行为改变：记录患者现有的不健康生活方式和危险因素，开展有针对性的健康教育，普及健康知识，提供健康处方，教会改变或/和消除行为危险因素的技能。

③药物治疗：了解患者就诊和药物使用情况，评价药物治疗的效果。对于治疗有效的患者，督促其坚持用药；对于效果不佳的患者，督促其到综合医院调整治疗方案。④督促定期化验检查：根据高血压分级管理要求督促患者定期去医院做心、肾功能检查和眼底检查。发现可疑情况，应及时督促做进一步检查。

（3）要求：

①一级管理：

管理对象：男性年龄＜55岁、女性年龄＜65岁，高血压1级，无其 他心血管疾病危险因素，按照危险分层属于低危的高血压患者。管理要求：至少3个月随访一次，了解血压控制情况，针对患者存 在的危险因素，采取非药物治疗为主的健康教育处方。当单纯非 药物治疗6－12个月效果不佳时，增加药物治疗。②二级管理：

管理对象：高血压2级或1-2级同时有1-2个其他心血管疾病危险因 素，按照危险分层属于中危的高血压患者。

管理要求：至少2个月随访一次，了解血压控制情况，针对患者存 在的危险因素，采取非药物治疗为主的健康教育处方，改变不良生 活方式。当单纯非药物治疗3-6个月效果不佳时，增加药物治疗，并评价药物治疗效果。

③三级管理：

管理对象：高血压3级或合并3个以上其他心血管疾病危险因素，或合并靶器官损坏或糖尿病或并存临床情况者，按照危险因素 分层属于高危和很高危的高血压患者。管理要求：至少1个月随访一次，（必须使用个体随访的方式）及时发现高血压危象，了解血压控制水平，加强规范降压治疗，强调按时服药，密切患者的病情发展和药物治疗可能出现的副 作用，发现异常情况，及时向患者提出预警与评价，督促患者 到医院进一步治疗。（4）随访管理的形式

①门诊随访管理：适用于定期去医院就诊的患者。门诊医生利用 患者就诊时开展管理，并按照要求填写高血压患者管理随访表。②社区个体随访管理：适用于卫生资源比较充裕的社区，可满足 行动不便或由于各种原因不能定期去医院就诊的患者的需要。可 通过在社区设点或上门服务开展随访和管理。

③社区群体随访管理：适用于卫生资源不很充裕的社区，可满足 行动不便或由于各种原因不能定期去医院就诊的患者的需要。可 通过成立高血压俱乐部或高血压管理学校等形式，开展患者群体 管理。此方式适用于大多数社区。

3、糖尿病患者的随访管理（2）方式

①门诊随访：

门诊医生利用患者就诊时开展患者管理，并按照要求填写“糖尿病患者管理档案(随访表)”。

②家庭随访： 有条件的社区，医生通过上门服务开展患者管理，并按照要求填写“糖尿病患者管理档案(随访表)”。

③电话随访：

对能进行自我管理的患者、且本次随访没有检查项目的，可以电话方式进行随访，并填写“糖尿病患者管理档案(随访表)”。

④集体随访：

社区医生在社区设点定期开展讲座等多种形式的糖尿病健康教育活动时集体随访，并按照要求对患者逐一填写“糖尿病患者管理档案(随访表)”，并通知患者到社区卫生服务机构做相应的检查。

（3）内容

规范的糖尿病患者随访管理内容应包括以下几个方面： ①了解患者病情，评估治疗情况；

②非药物治疗：了解行为改变情况，调整非药物治疗方案，教会 患者改变或消除行为危险因素的技能(第七章)；

③药物治疗：了解患者就诊和药物使用情况，评价药物治疗的效 果，指导患者正确使用管理手册。对于治疗效果不佳的患者，应 督促其到综合医院调整治疗方案(第八章)；

④血糖、血压及并发症相关指标的检查和监测：根据糖尿病分类 管理要求，督促患者定期检查血糖、血压、糖化血红蛋白及相关 并发症。发现患者出现靶器官损害可疑情况时，及时督促患者到 综合医院检查；

⑤有针对性地进行健康教育；

⑥了解、检查患者自我管理的情况，对其进行医学指导，提供必 要的知识和技能支持

（4）分类管理

在进行患者管理前，社区医生首先要判断患者是属于常规管 理，还是强化管理的身份。并根据管理的类别，确定随访内 容和频度。

① 常规管理

定义：是指通过常规的治疗方法，包括饮食、运动等生活方 式的改变，及符合患者病因和临床阶段分型而制定的个体化 方案，就能有效控制患者的糖、脂代谢，以及血压、糖化血 红蛋白(HｂＡ１ｃ)等指标在目标范围以内的管理。

对象：血糖水平比较稳定；无并发症或并发症稳定的患者； 不愿参加强化管理的患者。内容和频度（见附表)

② 强化管理

定义：

是指在常规管理的基础上，对强化管理对象实行随访内容更深入、随访频度更高、治疗方案调整更及时的管理。对象：

符合以下条件的患者，应该实行强化管理。●已有早期并发症； ●自我管理能力差； ●血糖控制情况差；

●其他特殊情况：如妊娠、围手术期、1型糖尿病(包括成人迟发 性自身免疫性糖尿病(LADA))； ●治疗上有积极要求； ●相对年轻，病程短。

要求：对强化管理的病人必须使用家庭随访的方式。

内容和频度：（见附表）

4、高血压、糖尿病病人年检

按照市政府购买社区公共卫生服务的有关规定,要向社区高血压、糖尿病病人发放服务券,每年进行一次免费体检.要充分利用发放服务券,把体检与随访相结合,节省人力物力.对参加体检的慢性病病人进

行登记，将检查结果(报告

单)附A4纸放入慢病档案，并将相应结果填入慢病档案

（年检表）中。

5、慢病档案的填写与录入 存在问题：

慢病管理文本档案信息不全、空项，有错误、涂改，随访指导措施不具体。

部分单位电脑中慢病人数与文本登记人数出入很大；没有及时把随访检查结果和治疗干预措施录入专案。

《黑龙江省社区保健管理综合信息系统》中慢性病电子专案，是在居民健康档案信息基础上生成的，即：在居民健康档案中“主要健康问题”项目上体现患有高血压的，其信息自动生成到“慢病系统管理”高血压病人档案中。

因此，之所以出现文本登记病人与微机内病人人数不符，是由于社区卫生服务机构在居民健康档案录入时缺少相关患病信息，或没有录入该病人的居民健康档案。图3

高血压、糖尿病电子档案录入说明

6、高血压、糖尿病管理控制情况的统计与分析

每月做好高血压、糖尿病管理和控制工作记录，每季度、半年、全年分别对本社区高血压、糖尿病管理控制工作进行汇总、统计、分析和评价，要使用同一格式（已发至各单位），资料要装订存档。

三、其他慢病的规范化管理

（一）登记：通过各种渠道发现的心血管疾病、脑卒中、肿瘤和慢阻肺等重点病种患者，必须全部记录在《社区慢病管理登记》中。

（二）建档：对登记的全部病人进行建档管理。其他慢病的管理档案包括《患者管理卡（首页）》和《患者管理卡（随访记录单）》。

（三）随访：对90%以上的已登记病人进行随访，每季度至少一次。调查《随访表》中的全部项目信息，并对病人进行针对性的用药指导、健康教育等干预措施。

（四）档案填写：各项信息要如实、规范、完整填写，避免空项、漏项。

注意：所有病种（包括高血压、糖尿病）的病人随访，涉及病人签字的，如果是入户随访，必须由本人或监护人在随访表上签字；如果是电话随访，必须在随访表患者签字栏中注明。

第四篇：元堡卫生院慢性病及老年管理半年工作总结

元堡卫生院慢性病及老年管理半年工作总结

2013年上半年我院慢病及老年管理工作在疾控及本院领导的具体指导下深入开展各项工作。

一、慢性病工作：

1、服务于辖区内35岁及以上原发性高血压。对已纳入管理上的高血压糖尿病患者实行至少1个季度1次的面对面随访，现在累计高血压建档人数1444人，今上半年累计随访人次数为2810人次，达标累计2084人次数。累计糖尿病建档人数390，累计随访651人次数，累计达标486人次。其他慢性病服务161人次数。慢病服务手册全部已下发。

2、继续筛查。通过各种途径进行，包括老年健康体检行动途径，对新发现的慢病纳入管理。

3、对村卫生室及本院职工进行至少1季度1次的慢病相关知识培训，提高慢病管理队伍的自身管理能力。

4、对相关人群进行慢性病及老年健康相关知识宣传，让更多人自愿参加管理。

5、对村级进行1季度1次的督导和考核。

6、我院专职人员 也进行相关知识学习，定期开展自查自纠工作。

7、在慢病工作中，我们将继续努力，积极开展各项工作，降低人群主要危险因数，有效的控制辖区内慢病的发病率和死亡率。

二、老年管理工作：

1、服务于辖区内65岁及以上常住人群。对他们进行1年1次的健康体检。今年1——6月累计免费体检人数为1619人，免费空腹血糖检查人数为1619人，免费血常规检查人数为652人，肝肾功能288人。老年管理服务手册已全部下发。

2、对筛查出来的高血压和糖尿病纳入慢病管理。

3、对体检发现有异常的老年人建议定期复查。

4、进行生活方式的指导，并告知下一次体检时间。

5、对村卫生室及本院职工进行相关知识培训，至少1季度1次。

6、对村级1季度1次的督导和考核。

7、我院专职人员亦进行相关知识的培训和学习，定期自查自纠。在市疾控第1季度考核中成绩并列第1名。

8、在老年工作中我们将继续努力，提高辖区内人群平均寿命。

元堡卫生院 2013-6-25 何素兰

第五篇：社区老年活动室管理协议范文

社区老年活动室管理协议

甲方：社区地址：乙方：

经甲乙双方协商，达成以下协议：

一、甲方将社区老年活动室交由乙方管理，面积为169平方米。乙方必须按照甲方的要求进行管理，如达不到甲方的要求，甲方有权随时更换管理人员。

二、老年活动室服务对象为社区内的老年人（55岁以上）。

三、甲方为乙方提供11桌手动麻将，2桌象棋，乙方自行购置5桌自动麻将。手动麻将每桌半天收费5元、自动麻将每桌半天15元，象棋免费。未经甲方同意，乙方不得再私自添加自动麻将，也不得私自涨价。

三、夏天最高温度达到35度时，下午12点钟后乙方必须开启空调。

四、乙方必须杜绝老年活动室发生各类赌博活动和从事其他违法活动。

五、乙方负责活动室的安全，注意防火防盗。

六、乙方每天清扫活动室及附属厕所，门前车辆排放整齐，各类物品摆放有序，创造清洁整齐的活动环境。

七、在经营期间，未经甲方同意，不得擅自改变墙体、地面或其它固定设施。室内器材、物品要爱惜，不得随意毁坏。在管理期间出现地砖、柜子损坏的，修理费由乙方承担10%。

八、乙方负责三台空调（两台格力立式大3匹、一台格立挂壁

1.5匹）的日常维护与管理，如有损坏，由乙方承担维修费10%。

九、老年活动室的电费从2012年1月1日起由乙方负担20%，由甲方代缴再向乙方收取，按实结算。

十、本协议一式三份，甲方双方各执一份，一份存档。

甲方签字：

乙方签字：

2012年9月1日