对门诊慢性病管理情况分析及几点建议

第一篇：对门诊慢性病管理情况分析及几点建议

对门诊慢性病管理情况分析及几点建议

【摘要】慢性病问题是医疗保险工作所需面对的重点问题之一。越来越成为影响人类健康和疾病负担的重要因素,为降低基金的支出风险，使有限的基金解决基本的医疗需求。最大限度地保障参保人的合法权益，产生良好的社会效益，随着门诊慢性病逐渐被纳入医疗保险的范围，因此，有必要对慢性病进行健康管理进行分析。以兵团四师为研究对象，了解医疗保险门诊慢性病的管理现状，发现存在的问题并提出建议。【关键词】医疗保障 门诊慢性病 管理

Abstract: Chronic problem of medical insurance work is needed for one of the key issues.increasingly impact human health and disease burden of the important factors to reduce the risk fund, limited funds to solve the basic needs.the maximum guarantee insured property the legitimate rights and interests of a good social benefits for outpatient, with chronic diseases has been integrated into medical insurance, therefore, necessary for chronic diseases in health management analysis.in these four for the study, about medical insurance for the management of chronic diseases, find problems and recommendations.Key words: medical insurance Outpatient chronic manage 慢性病是指起病隐匿，病因复杂，疾病持续时间长，且难以治愈的一类疾病的总称。主要包括心脑血管疾病（高血压、冠心病、脑卒中等）、糖尿病、恶性肿瘤、免疫系统疾病（白血病、红斑狼疮等）和精神病等。我师自2001年6月实施医疗保险后，就开展了门诊慢性病工作。门诊慢性病的鉴定、治疗、结算坚持“自愿申报、统一范围、统一程序、统一办法、统一标准、病有所医、限额核报、超支自负和低水平、广覆盖的原则”。但是随着医疗保险制度改革的不断深入，原有的报销形式和支付水平已经很难再满足门诊慢性病的医疗需求，实行门诊慢性病费用的统筹已刻不容缓。

一、目前我师门诊慢性病的种类、鉴定、支付形式标准及结算管理办法 医保启动之初我师列入门诊慢性病病种的有13种，在运行中发现，由于肝硬化、慢性肾病、慢性肾功能不全、慢性风湿病四类病，一般需住院治疗，从2003年起就不再列入门诊慢性病病种中，目前列入的病种有9种，均按照自愿申报、统一范围、统一程序、统一办法、统一标准的原则进行鉴定。

（一）鉴定政策及方式

我师2009年对慢性病鉴定和报销政策进行了调整，改原来的每两年进行一次门诊慢性病鉴定为一年两次，上半年进行病历鉴定，下半年实行现场鉴定的政策。依据低水平、广覆盖的原则，确定门诊慢性病病种统筹基金的支付限额，将单病种的支付限额每年控制在600元以内，两种或两种以上病种的支付限额在单病种的基础上有所增加，但每年最高不得超过800元。

（二）病种种类及支付标准

各类门诊慢性病种的具体支付标准为：高血压病二期：550元，结核病：400元，糖尿病：550元，心血管疾病：500元，脑血管疾病后遗症：500元，恶性肿瘤手术或非手术治疗后康复期对症治疗药物（不包括自费药物）：600元，系统性红斑狼疮：500元，慢性类风湿性关节炎：400元，精神病：200元。虽然目前确定的待遇标准较低，尚不能满足门诊慢性病患者的医疗需求，但仅2009年一年全师门诊慢性病人员6985人，拨付门诊慢性病医疗费用就达到395万元。

（三）结算管理办法

为保证门诊大病患者医疗费用按政策规定用好用足，将原来执行的门诊慢性病总额预付，限额报销的办法，既社保中心根据各病种支付限额，按人数、病种、金额将款项一次性拨付给各定点医院，患者将一年内产生的费用到本人所在定点医院报销的办法，于2009年修改为将门诊慢性病患者所应享受的待遇直接注入门诊慢性病患者的个人账户，杜绝了以往报销手续繁琐、慢病待遇不能真正得到落实情况的发生。

二、门诊慢性病病种分布情况 我师医疗保险采取的是统账结合的模式，门诊慢性病的对象为参保单位符合条件的在职职工和退休人员；异地安置的退休（职）人员、灵活就业和外来务工人员未开展此项工作。

门诊慢性病的人员分布情况：师直机关、事业单位634人；师直企业597人；农牧团场5754人。

门诊慢性病的病种分布情况（包括同一人多病种）：高血压2730人；结核病60人；糖尿病2698人；心血管疾病971人；脑血管疾病后遗症607人；恶性肿瘤手术或非手术治疗后康复期762人；系统性红斑狼疮48人；慢性类风湿性关节炎586人；精神病175人。在这些病种中高血压、糖尿病患者达到5428人，占慢病总人数的62.85%，其次是心血管疾病占11.24%、恶性肿瘤占8.8%、脑血管疾病占7.03%。

门诊慢性病的地域分布情况：农牧团场的牧区高血压病人的患病率高达60%；农区高血压、糖尿病的患病率高达65%；城市周边肿瘤、心脑血管发病率较高。

根据我师2001-2009年的数据，慢性病患病人数呈快速增长之势。慢性病患病人数近几年间每年都以20%的速度增长，其中，高血压、糖尿病、恶性肿瘤、脑血管病等主要慢性病的发病率增长速度更快。

三、慢性病的发病率成因

慢性病人数快速增长的影响因素： 通过对我师慢性病病种、地域分布的数据分析，慢性病的病种、分布地域受多种因素影响，其中最大的因素有不良生活方式：吸烟、不良饮食习惯、缺乏体育锻炼、酗酒等；环境污染：心脑血管疾病、恶性肿瘤；城镇化：生活方式的变化；工业化：污染、生活节奏加快；老龄化：老年人慢性病患病率高达71.4%，比中青年高3-4倍；

在现实中的主要反映为：牧区由于其饮食方式的影响，长期喝奶茶，腌制肉品，高盐饮食，导致高血压的患病率高于农区和城镇；而农区和城镇由于高脂肪、高热量饮食方式导致糖尿病、心脑血管疾病高发；随着经济建设的不断深入，工业化程度的不断增强，大量农田、草场被征用建成工厂，由于环境保护意识不强，造成环境污染加重，心脑血管疾病、恶性肿瘤高发，绝大部分慢性病病例是数量不多的已知和可预防的危险因素造成的。其中最主要的三个因素是不健康饮食，不锻炼身体和使用烟草。在全球，随着人们的饮食习惯转向高脂和高糖的食物，而且随着人们的工作和生活情况包含更少的体力活动，这些危险因素正在加大。在低收入和中等收入国家更大力度的烟草制品市场营销和销售意味着人们更有可能遭受烟草的危害。全球有10亿人超重或肥胖，而且据世界卫生组织预测，如不立即采取行动，到2015年这一人数将上升至15亿以上。

四、门诊慢性病管理中存在的问题及解决办法

目前我师纳入门诊大病的慢性病种有限，没有纳入门诊大病的慢性病患者，个人经济负担过重，或因不能报销门诊费用，而用住院替代门诊，造成医疗资源和医保基金的浪费；部分纳入门诊大病管理的慢性病患者，则由于慢性病的门诊待遇过低，选择用住院替代门诊，造成浪费，只将慢性病发展到比较严重的程度时才纳入门诊大病范围，给予一定的报销，不利于慢性病早期的积极治疗，早治疗早控制，等到发展到比较严重的时候可能花费更多的资金，反而不利于费用控制。2009年我师脑血管疾病、高血压、冠心病患者次均住院费用分别为10568、5904、18008 元。2009年我师城镇居民家庭人均可支配收入为12787 元,居民家庭人均纯收入仅为6649 元。慢性病给居民家庭和个人，尤其是给团场农牧居民，带来了沉重的经济负担。慢性病与贫困的恶性循环，将使人们陷入“因病致贫、因病返贫”的困境。必须采取多种措施遏制和减少门诊慢性病的发生、及时开展门诊慢性病统筹，使广大门诊慢性病患者尽早脱离“ 因病致贫、因病返贫” 的困境。

在门诊慢性病统筹工作上，地方（州、市）走在了我们的前面，为减少兵地差距，门诊慢性病统筹工作客观地摆在了我们面前。

（一）加强门诊慢性病的社区管理工作 虽然慢性病是最常见和费用最高的卫生问题之一，但也是最容易预防的疾病之一。通过慢性病社区管理，既指在社区为慢性病患者提供全面、连续、主动的管理，以达到促进健康、延缓慢性病进程、减少并发症、提高生活质量同时降低医疗费用为目的的一种健康管理模式。在我们兵团就可以通过团医院、连队卫生所等社区卫生服务机构来开展此项工作，通过及时的体检建档，定期的体格检查，发现问题，及时治疗，将慢性病的发生率降低到最小范围。

1.社区动员和诊断。广泛开展城乡社区居民宣传发动工作，建立全师居民健康档案，掌握社区人群疾病的发病情况、慢性病相关行为和环境危险因素流行特征，评估社区存在的主要健康问题，提出优先解决的领域。社区卫生服务机构可以针对慢性病人开展积极的疾病干预和控制，大多数慢性病具有共同的危险因素，如不良饮食习惯（脂肪吸收过多、饮酒过量、食盐过多等）、缺乏身体锻炼和吸烟等不良生活方式，以及血压偏高、血脂偏高；这些危险因素是可以通过预防、行为干预来控制的，控制这些危险因素有利于控制慢性病病情；而社区卫生服务机构就有预防、保健、健康管理的职能，促进健康、控制疾病的行为干预是社区卫生服务的长项。

2.高危人群发现与干预。通过对辖区内35岁以上的常住居民开展首诊测血压，对肥胖等型糖尿病对象开展门诊免费测血糖，发现血压正常高值、糖调节受损等高危人群，纳入管理对象，每年提供一次免费血糖、血压检测和门诊随访服务。开展有针对性的健康教育，强化生活方式干预，督促其定期监测危险因素水平，必要时提出就医建议。世界卫生组织指出：“控制危险因素后，约80%的心脏病、中风、2型糖尿病，40%的肿瘤可以预防；有效干预措施的实施可以减少或延缓慢性病发病或使疾病逆转”。

3.重点慢性病患者管理。建立慢性病患者随访管理档案，按照国家、自治区、兵团有关规定，开展高血压和糖尿病患者的健康管理和服务，提供健康生活方式和适宜的自我管理技能，提高患者自我监测水平和主动就医意识，并做好与上级医院的转诊服务。4.全人群健康促进。全面推进全民健康生活方式行动，有计划地开展示范单位、示范餐厅、示范社区创建活动，加强健康生活方式技能指导和社区人群保健意识的培养与技能培训，促进全人群的健康行为改变。对于不同人群，有针对性地开展健康教育，提高人群主动认识疾病和定期体检的意识。对患病人群提供慢性病用药、防治知识咨询等。

（二）扩大门诊慢性病种类、放宽慢性病的准入

目前我师的门诊慢性病仅有9种，科学合理确定门诊慢性病种类十分必要，将一些慢性病纳入门诊慢性病范围管理，一方面可以减轻了慢性病患者的个人经济负担，另一方面在控费上，能减少了慢性病患者因门诊负担过重转而选择住院治疗的发生率，从而降低不必要的住院医疗费用支出，有助于控制医疗费用的不合理增长和医疗保险基金的不合理支出。2009年我师住院人次达1.87万，较上年增加了14%，其中增加的10%左右为慢性病住院，当年医疗费增加1千万，统筹基金支出增加6百万。

门诊慢性病（大病）实行资格准入。医疗保险机构制定门诊大病病种目录及每个病种相应的准入（诊断）标准，然后依据病种目录和诊断标准，对提出要求的门诊疾病患者是否具备某个门诊大病的资格进行认定和审批，一直以来我们对慢性病纳入门诊大病进行一定的限制：通常是在慢性病发展到比较严重的程度时才将其纳入，比如高血压2期甚至3期以上，糖尿病合并并发症，脑出血并发后遗症等。适当放宽慢性病的准入，对于及早进入门诊慢性病的治疗，减缓慢性病并发症，减少住院治疗情况的发生，从而起到节约住院费用和节约医疗资源的作用。

（三）开展门诊慢性病统筹

作为门诊大病的慢性病，医疗保险将其纳入统筹基金的支付范围，实行单独的管理办法，采用不同于住院的特殊支付政策----门诊费用视作住院。慢性病患者需选定l-2家定点医疗机构（包括医院和社区卫生服务机构）作为门诊慢性病的就医医疗机构，通过提高统筹基金支付比例、降低个人自付比例的优惠政策鼓励、吸引慢性病患者到社区就医，慢性病患者可以持处方到定点药店购药。还可以通过对门诊慢性病的药品实行统一、集中配送，实现低价供药，降低药费。具体的支付范围有两种形式：

1.“大目录”管理

参保人就医、用药、诊疗必须在基本医疗保险 “三个目录”范围之内，且属于疾病治疗、检查所必须，统筹基金才支付。

2.“小目录”管理

为每个疾病分别制定了具体的用药、治疗项目的范围（小目录）。对超出小目录范围的药品与治疗项目，即使符合医保三大目录，其费用也不予支付。

我师门诊慢性病已达6985人，年支付额近400万元，占全年医疗统筹基金支付总额的11%，未来人员还将不断增多，支付额不断增加，无论是采取“大目录”还是“小目录”的管理方式，都对广大门诊慢性病患者可以带来真正的实惠；我师目前采用的将门诊慢性病费用按标准有限地待遇注入个人账户的政策，不能从根本上解决和缓解门诊慢性病患者的医疗需求，只有开展门诊慢性病费用统筹，才能从根本上解决门诊慢性病患者医疗费用高、病情发展快的、住院率高的问题，从而降低住院率，减轻统筹基金的支付压力，缩小兵地差距，使广大门诊慢性病患者真正享受到医疗保险给他们带来的一份安宁、一份平安。

第二篇：门诊慢性病管理办法

门诊慢性病管理办法

第一章

总

则

第一条

为继续深入推行精细化管理模式，完善慢性病管理流程，切实做好门诊慢性病患者的服务工作，实施规范化管理，结合我科实际情况，特制定本办法。

第二条

本管理办法适用于桓台县妇幼保健院内科全体工作人员。

第三条

本管理办法自下发之日起执行。

第二章

相关要求

第一条

主任

1．负责制定《内科门诊慢性病管理办法》；

2．负责督导所有内科慢性病管理工作；

3．负责与相关科室协调慢性病管理工作中出现的问题。

第二条

护士长

1．负责内科门诊慢性病病人的统计、记录、存档工作；

2．负责内科门诊慢性病病人的信息保密工作；

3．负责协调内科门诊慢性病病人的即时联网结算工作；

4．负责协调内科慢性病病人就诊过程中出现的其它问题。

第三条

主任助理

1．负责内科门诊慢性病患者《淄博市城镇基本医疗保险慢性病医疗服务协议》的签订；

2．负责内科慢性病病人用药及就诊情况的统计。

第四条

内科工作人员

1．负责内科住院病人慢性病管理的介绍和解释工作；

2．负责为内科病人中符合条件的患者办理慢性病申请的工作；

3．负责为签约的慢性病患者建立慢性病病历档案；

4．负责为内科慢性病就诊病人提供购药、就诊、健康指导等服务；

5．负责慢性病患者就诊过程中出现的问题的上报工作。

第三章

相关规定

第一条

成立内科慢性病管理小组

组长：于光禄

组员：王园园，许爱华，沈威海

第二条

门诊慢性病签约时间

1．持有慢性病证，并且证件在有效期内的患者，在2012年8月1日至9月30日在县医院医保处服务大厅进行信息登记并与选择的协议医院签订医疗服务协议；

2．2012年新申请慢性病的患者，在本10月15日至县医院急诊室领取《桓台县基本医疗保险慢性病鉴定申请表》并按要求填写，选择协议医院，在10月19、20日医疗专家组鉴定通过后，于2012年12月31日前与协议医院签订医疗服务协议。

第三条

签约注意事项

1．县医保处每年4月19日、20日及10月19日、20日进行两次门诊慢性病鉴定；

2.县医保处仅在每年4月19日、20日这两天对《慢性病证》进行复审，逾期不予办理；

3．申请城镇居民慢性病病人必须符合《城镇居民慢性病种（9类9种）》的相关规定；

4．申请城镇职工慢性病病人必须符合《城镇职工慢性病种（19类35种）》的相关规定。

第四条

其他需注意的事项

1．慢性病签约患者就诊除内科外，还关系到收款处、药房、辅助检查科室及医保科，要协调好相关科室，以更好的做好配合工作；

2．对符合慢性病条件的患者要尽量为其办理慢性病证，与患者建立长期诊疗合作关系；

3．对慢性病管理工作中出现的问题要及时上报医保科负责人，保证工作顺利开展，为病人提供优质服务。

第四章

相关奖惩

第一条

1．主任未及时对慢性病管理的实施进行督导，在慢性病管理过程中出现问题，影响慢性病患者在我院就诊，扣50元/次。

2．主任未及时上报慢性病管理工作中出现的问题，影响慢性病患者在我院就诊，扣50元/次。

第二条

1．护士长未及时对内科门诊慢性病病人进行统计、记录、存档，影响慢性病患者在我院就诊，扣50元/次；

2．护士长未做好内科门诊慢性病病人的信息保密工作，产生不良影响的，进行通报批评；

3．护士长未及时协调内科慢性病病人就诊过程中出现的其它问题，影响慢性病患者在我院就诊，扣50元/次。

第三条

1.主任助理未及时与选择我院的慢性病患者签订《淄博市城镇基本医疗保险慢性病医疗服务协议》的，扣50元/次；

2．主任助理未及时上报内科慢性病病人用药及就诊情况，扣绩效考核2分。

第四条

1．内科值班医护人员未做住院病人慢性病管理的介绍和解释工作，扣当月绩效考核2分；

2．内科医生未对所分管的病人中符合条件的患者办理慢性病申请的扣绩效考核2分/人；

3．值班医师未为就诊的慢性病患者建立慢性病病历档案的，扣当月绩效考核2分/次；

4．值班医护人员未对慢性病就诊病人提供购药、就诊、健康指导等服务的，一经发现，扣当月绩效考核2分/次；

5．值班医护人员未对慢性病患者就诊过程中出现的问题及时上报，影响慢性病患者诊治的，扣当月绩效考核2分/次。

第五章

附

则

第一条

本管理办法由内科负责解释、补充。

第二条

本管理办法可根据妇保院内科实际情况的变动进行修订。

附件：

附件一：内科慢性病病人用药情况

附件二：内科慢性病病人就诊情况

附件三：城镇职工慢性病种

附件四：城镇居民慢性病种

附件一：内科慢性病病人用药情况

姓名

性别

年龄

慢性病种

常用药

备注

附件二：内科慢性病病人就诊情况

姓名

性别

年龄

慢性病种

就诊日期

备注

附件三：城镇职工慢性病种

恶性肿瘤（白血病）门诊放（化）疗

尿毒症门诊透析

脏器官移植抗排异治疗

糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一者）

高血压Ⅲ期（有心、脑、肾并发症之一者）

类风湿病（活动期）

肺源性心脏病（出现右心室衰竭）

脑出血（脑梗塞）恢复期

慢性病毒性肝炎

阻塞性肺气肿

慢性心力衰竭、慢性房颤、冠心病、心肌病（原发性）

消化性溃疡、肝硬化

慢性肾小球肾炎、肾病综合症、慢性肾功能衰竭

再生障碍性贫血、白细胞减少症、骨髓增生异常综合症、血小板减少性紫癜

甲亢性心脏病、甲状腺功能减退症、皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症、原发性慢性肾上腺皮质功能减退症

系统性红斑狼疮、系统性硬化症

多发性硬化、震颤麻痹、运动神经元病

精神分裂症

结核

附件四：城镇居民慢性病种

恶性肿瘤（白血病）门诊放（化）疗

尿毒症门诊透析

脏器官移植抗排异治疗

糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一者）

高血压Ⅲ期（有心、脑、肾并发症之一者）

类风湿病（活动期）

肺源性心脏病（出现右心室衰竭）

脑出血（脑梗塞）恢复期

慢性病毒性肝炎

第三篇：门诊特殊慢性病及认定标准

门诊特殊慢性病及认定标准

门诊特殊慢性病种类

十八种病种种类

（1）糖尿病

（2）尿毒症血液透析

（3）脑血管意外后遗症长期卧床，假性球麻痹

（4）癌症放、化疗

（5）原发性高血压病2-3期

（6）冠心病

（7）帕金森氏病

（8）器官或组织移植术后用抗排斥反应药

（9）系统性红斑狼疮

（10）慢性再生障碍性贫血

（11）精神分裂症

（12）肺结核病

（13）慢性活动性肝炎

（14）支气管哮喘

（15）慢性支气管炎

（16）股骨头坏死

（17）痛风

（18）艾滋病

第四篇：门诊特定项目及门诊慢性病政策问答

门诊特定项目和门诊慢性病政策问答

时间:2011年07月02日来源:本站原创 作者:admin 点击:

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（一）政策待遇

一、门诊特定项目的含义是什么？范围有哪些？

答：根据我市医保文件规定，符合住院条件，可在门诊治疗且费

用较高的疾病和项目称门诊特定项目（以下简称“门特”）。

范围为：尿毒症患者透析；器官移植患者的抗排异治疗；

恶性肿瘤患者的放、化疗、介入治疗；恶性肿瘤患者的非放、化疗、介入治疗；

重症精神病（包括精神分裂症、重症抑郁症、伴有精神病症状的躁狂症、双相情感障碍症）

及相关辅助检查和对症治疗。

二、通过门特鉴定后，符合规定的门诊医疗费用有什么补助待遇？

1、参保人员发生的符合门诊特定项目用药、诊疗项目范围内的医疗费用，按照住院治疗医疗保险待遇予以补助。

其中，恶性肿瘤放疗化疗、恶性肿瘤非放疗化疗以及重症精神病的医疗费用，一个统筹内单病种统筹基金最高补助限额分别为10000元、4000元和4000元。

2、同时患两种及两种以上实行单病种统筹基金最高补助限额的门诊特定项目疾病患者，在上述单病种统筹基金最高补助限额的基础上，最高补助限额再增加3000元。

3、门诊特定项目和部分门诊慢性病的医疗保险待遇，可以合并享受；

同属于门诊特定项目和门诊慢性病用药、诊疗项目范围的，按照待遇就高不就低的原则办理。

三、我市医保规定享受门诊医疗费用补助的门诊慢性病病种有多少种？分为几类？

答：我市医保政策规定的享受门诊补助的慢性病（以下简称“门慢”）共有34种，在补助待遇上分为三类。其中一类门诊慢性病补助额度最高，二类居中，三类次之。

具体如下：

一类门诊慢性病：1.慢性活动性肝炎；2.肝硬化失代偿；

3.慢性肾功能不全（非透析治疗）；4.肾病综合征；5.再生障碍性贫血；

6.系统性红斑狼疮；7.肝豆状核变性；

二类门诊慢性病：8.结核病（活动期）；

9.糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一的）；

10.慢性心功能不全；11.病态窦房结综合征；12.冠心病（心肌梗塞）；

13.高血压病（III期）；14.慢性肺源性心脏病；15.多发性大动脉炎；

16.慢性支气管炎伴肺气肿；17.支气管哮喘；18.支气管扩张症；

19.消化性溃疡；20.溃疡性结肠炎；21.慢性肾小球肾炎；22.类风湿关节炎；

23.皮肌炎和/或多发性肌炎；24.系统性硬皮病；25.帕金森病；26.重症肌无力；

27.抑郁症（中度）、躁狂症（中度）、强迫症、偏执性精神病、精神发育迟缓伴发精神障碍；

三类门诊慢性病：糖尿病；冠心病（心绞痛）；高血压病（II期）；

28.甲状腺功能亢进症；29.白塞病；30.骨关节炎；

31.脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血恢复期及后遗症期；

32.癫痫；33.前列腺增生；34.强直性脊柱炎。

四、通过门慢鉴定后，符合规定的门诊医疗费用有什么补助待遇？

对门诊慢性病患者的门诊补助设三档起付标准：

在职参保人员1000元、退休参保人员650元、建国前参加革命工作的老工人和70岁以上的参保人员500元。

一年内的门诊医疗费用在起付标准以内的不予补助，超出起付标准的按下表对应比例补助及最高补助限额实时补助。

（1）同时通过上述两种及两种以上慢性病鉴定的参保人员，在享受单病种统筹基金最高补助限额的基础上，按同时患另一病种统筹基金最高补助限额的60%进行再补助。

按这一规定患两种及以上疾病共有下列6种情况：

例一：一参保职工，有肾病综合症（一类门诊慢性病）和慢性活动性肝炎（一类慢性病）两种疾病通过鉴定，则一年之内的最高补助上限为2500+2500×60%=4000元。

例二：一参保职工，有肾病综合症（一类门诊慢性病）和支气管哮喘（二类慢性病）两种疾病通过鉴定，则一年之内的最高补助上限为2500+2000×60%=3700元。

例三：一参保职工，有支气管哮喘（二类慢性病）和骨关节炎（三类门诊慢性病）两种疾病通过鉴定，则一年之内的最高补助上限为2000+1500×60%=2900元。

（2）在定点零售药店购药，补助比例参照一级医院执行。

五、通过鉴定后，什么时候可以享受门特、门慢待遇？

答：按《关于印发<徐州市城镇职工基本医疗保险部分门诊慢性病管理办法>的通知》（徐劳社[2005]65号）文件规定，门特、门慢人员每次鉴定的审查意见及相关资料，需报市劳动保障行政部门批准。自批准之日起享受门特门慢医疗保险待遇。

六、在上述门特门慢范围以外的门诊消费是不是没有补助呢？

答：不是。除了上述门特和门慢以外，参保人员符合规定的门诊购药费用还可以享受普通门诊统筹的待遇。

具体是在一年内，个人门诊费用累计支付达到上我市在岗职工年平均工资7%以上的部分，参照门诊慢性病补助比例予以实时补助，最高补助限额为1000元。

七、通过门特、门慢鉴定的人员怎样拿到应享受的补助呢？还需要办理什么手续吗？

答：只要参保人员按规定刷卡就诊就医就可以享受到应有的待遇，不需要办理其他手续。我市文件规定门特、门慢补助通过实时补助方式实现，实时补助是通过刷卡实现的。参保人员的医保卡记载了个人职业状态、年龄等基本信息，通过刷卡进行身份识别，并将本人门诊就医购药的金额自动上传到医保计算机中心，累计门诊消费。累计金额超过起付线后，就可以按规定比例补助。

补助时也是由计算机系统根据刷卡上传的个人信息自动计算出个人该拿多少钱，医保基金该补多少钱。该由个人承担的钱，先从卡上扣，卡上钱不够，再拿现金。该由医保基金补助的钱直接记帐，由市医保中心与医院、药店结算，直至补到规定的最高补助上限。

比如：一个75岁的参保人员，通过了慢性活动性肝炎鉴定，现卡上有余额2000元。今年的门诊购药消费如下，第一次在三级医院看病花了500元，第二次在三级医院看病花了1000元，第三次又到药店买了500元的药。

第四次在三级医院看病花了1500元，第五次在药店买药花了500元。

什么时候该开始补助，每次能补助多少呢？

答：上述五次门诊费用付费明细情况详见下表：

说明：第一次消费，70岁以上人员的门诊慢性病起付标准为500元，该参保人员第一次在门诊花费的500元，在起付标准范围内，不能补助，刷卡从卡上扣掉500元。

第二次消费时已超出起付标准，可以按规定补助，文件规定70岁以上的人员，在三级医院看病时补助比例是75%，在药店买药的补助比例同一级医院为85%。

所以从第二次到第四次的消费，分别按相应比例给予了补助。第五次在药店花的500元没有按照85%的比例补助。是因为该参保人员通过病种为慢性活动性肝炎，一年内的门诊补助上限为2500元，当年门诊补助的钱达到2500元后，门诊费用不再享受补助。在该参保人员在前四次消费时，已经按规定享受了2300元的补助，距补助上限只有200元的差额了，所以在第五次在药店购药时，虽然500元按85%的比例计算为425元，但只能补助200元。

八、门特、门慢的鉴定工作具体如何组织？

答：

1、组织分工：鉴定工作由市劳动部门会同市卫生局共同组织；市医保中心负责受理鉴定资料，组织参保人员参加鉴定；市卫生局从医疗专家库中随机抽取各科专家，由各科专家根据鉴定人员提供的病史资料及现场检查结果，做出鉴定结论，鉴定结果报市劳动保障局批准后，市医保中心对外发布鉴定结果并按有关规定落实门特、门慢人员的补助待遇。

2、鉴定周期：尿毒症透析、器官移植的抗排异治疗以及异地就医人员癌症患者放疗化疗等病种的鉴定随时办理。其他门特、门慢病种每月组织一次鉴定，每年组织十二次，根据参保人员申报情况逐月安排。

3、门特、门慢的审批实行审核制度。

（二）经办事项

九、想为自己办理门特或门慢应该怎样办手续？

1、填表：参保人员可以到所在单位、市医保中心二楼服务大厅领取或者登录徐州劳动和社会保障网（网址： http://www.xiexiebang.com），进入医疗保险查询模块下载《徐州市基本医疗保险门诊特定项目和慢性病审批表》并按要求填写。

2、申报：参保单位专管员收集本单位申请参加鉴定人员表格，或参保人员本人都可以申报，在正常工作日内可随时将申报表报送至市医保中心二楼东大厅25-27号窗口。市医保中心受理时，即一次性告知鉴定时间、地点以及注意事项。

3、鉴定：参保人员按要求携带有关病史资料及近期有关检查报告参加鉴定。

4、结果：参保单位可于鉴定次月到市医保中心二楼东大厅25-27号窗口领取鉴定结果。参保个人可通过触摸屏、徐州市劳动保障网站查询本人的鉴定结果。

十、参加鉴定有什么要注意的事项？

1、参保人员本人按照受理时收到的鉴定通知单注明的时间、地点和注意事项参加鉴定。

2、鉴定时须携带二级以上（含二级）定点医疗机构出具的有关诊断证明、辅助检查结果、病理检查报告、手术记录、出院记录等相关病史资料（原件及复印件）。其中：癌症放化疗患者要提供近期因癌症住院的出院记录、病理切片报告及其它相关检查报告、治疗记录、门诊病历；癌症非放化疗患者且病程在五年内的，要提供门诊病历及初次的出院记录、病理切片报告。上述资料要到医院病案室复印并加盖医院复印件专用章。鉴定慢性活动性肝炎、肝硬化、糖尿病的需空腹；鉴定精神分裂症、抑郁症、躁狂症、强迫症、偏执性精神病的需到医院复印住院病历，并加盖复印件专用章。

3、因申报资料不全需补正资料的，要在5个工作日内将补正资料报市医保中心二楼东大厅25-27号窗口。

十一、年老体弱、正在住院、已办理异地就医等特殊情况不便前往参加鉴定怎么办呢？

答：确因年老体弱、正在住院、已办理异地就医等特殊情况本人不能前往鉴定现场的，可以由单位或家人持医院或社区出具的相关证明代为鉴定。

十二、怎样查询自己是否通过鉴定？

答：参保单位可以到市医保中心二楼东大厅25-27号窗口领取本单位职工的鉴定结果；

参保个人可以通过两种途径查询鉴定结果。

1、通过市医疗保险基金管理中心业务大厅触摸屏，输入医保编码查询。

2、登录徐州市劳动保障网站www.xiexiebang.com，点击医疗保险查询模块，输入医保编码查询。

医院便民新政

十三、2009年又出台关于门特、门慢的新文件了吗？主要是什么内容？和以住相比有什么变化？

为加强基本医疗保险门特门慢的管理，方便参保人员，减轻门特和门慢患者支付较高医疗费用的负担，落实实践科学发展观的要求，我市于二00九年六月份出台了《关于基本医疗保险门诊特定项目和门诊慢性病管理有关问题的通知》

（徐劳社医管[2009]1号）文件，对门特、门慢的申报受理、组织鉴定、待遇享受等有关工作流程进行了调整。

与以往相比，主要突出了便民服务的四个亮点：

一是申报受理全工作日受理，门特、门慢的申报受理由原文件规定的每季度最后一个月下旬受理，调整为全工作日实时受理，随时受理参保人员的申报。二是缩短鉴定周期，门慢的鉴定周期由以前的每季度组织一次调整为每月组织一次，根据参保人员申报情况逐月安排；三是待遇享受上门特、门慢全员实现实时补助。

过去，门特、门慢人员是后付制补助方式。即：门诊购药的医疗费用先由个人账户或现金支付，应由医保基金补助的部分，通过刷卡累计消费数额，以后再按规定报销或补助；

其中门特人员是按月持有关单据到市医保中心手工报销；

门慢人员则是到次年初通过计算机系统自动计算出应补助的部分并划入个人帐户。新文件出台后，将门特、门慢人员全部调整为为实时补助方式，通过刷卡自动实现实时补助，参保人员只要在就医购药时按规定刷卡就可以享受到应有的补助待遇。

比如，一名通过支气管哮喘鉴定的参保人员，70岁以上，今年门诊已经花费了500元，又到三级医院看病花了300元。

按规定这300元的费用应该由基金补助225元，个人自己承担75元。

在过去的后付制补助方式下，基金补助的225元要由个人先支付，刷卡从卡里扣，卡里钱不够就用现金支付。到第二年初再经过计算，补划到卡上。

新文件调整后，在实时补助方式下，基金补助的225元当时就在医院记帐，个人只需要支付自己承担的75元就可以了。四是在简化办理流程，取消了审批通过人员盖章的手续，不再换发门诊特定项目专用病历，不再加盖门特和门慢鉴定专用章。由于补助方式改为实时补助，取消了门特人员选择一家定点医院门诊就医的限制。可以说，新文件的出台在最大程度的简化了经办手续、方便了门特、门慢人员及时享受待遇。

第五篇：玉林市城镇基本医疗保险门诊慢性病管理暂行办法

玉林市城镇基本医疗保险门诊慢性病管理暂行办法

第一条

根据《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于进一步完善基本医疗保险门诊慢性病管理的指导意见》（桂人社发〔2011〕143号）、《玉林市人民政府关于印发玉林市城镇职工基本医疗保险制度试行办法（修订稿）的通知》（玉政发〔2010〕59号）和《玉林市人民政府关于印发玉林市城镇居民基本医疗保险暂行办法（修订稿）的通知》（玉政发〔2010〕54号）精神,为了方便参保人就医，减轻其医疗费用负担,制定本办法。

第二条

本办法适用于参加我市城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险的人员。

第三条

列入我市玉林城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险统筹基金按比例支付的门诊慢性病病种暂包括下列21种：

（一）各种恶性肿瘤（含非放、化疗和放、化疗）；

（二）器官移植后抗排斥治疗；

（三）慢性肾功能不全（含非透析治疗和透析治疗）；

（四）慢性阻塞性肺疾病；

（五）慢性充血性心衰；

（六）慢性活动性肝炎巩固期；

（七）肝硬化；

（八）糖尿病；

（九）冠心病；

（十）精神病（限精神分裂症、偏执性精神障碍）；

（十一）结核病活动期；

（十二）血友病；

（十三）银屑病；

（十四）高血压病（Ⅱ期以上）；

（十五）甲亢；（十六）脑血管疾病后遗症；（十七）帕金森氏综合症；（十八）系统性红斑狼疮；（十九）再生障碍性贫血；（二十）重型和中间型地中海贫血；（二十一）类风湿性关节炎；

第四条

申报及审批

（一）患有上述慢性病的城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险参保人员，可于每年2月下旬、5月下旬、8月下旬、11月下旬到参保地社会保险经办机构领取填写《玉林市基本医疗保险门诊慢性病申请审批表》，并附二级或二级以上定点医疗机构出具的疾病诊断证明书和近期个人病史资料及相关检查报告单，交参保地社会保险经办机构审核，由参保地社会保险经办机构上报市人力资源和社会保障部门。

（二）市人力资源和社会保障局建立由三级定点医疗机构相关学科副高以上职称医师组成的门诊慢性病评审专家库，根据申报材料定期组织专家召开评审会进行评审，市人力资源和社会保障局设立专项经费用于门诊慢性病评审及相关工作的开展，参保人个人不需缴纳评审费。

（三）评审通过的将确认门诊慢性病待遇，发放相应门诊慢性病治疗证，参保人员患慢性病需长期在定点医疗机构门诊治疗所发生的医疗费用，可按规定由城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险统筹基金支付；材料不全者，补充所缺材料后转下次评审。

第五条

待遇结算标准

（一）城镇职工基本医疗保险门诊慢性病。

1.纳入城镇职工基本医疗保险统筹基金支付范围的门诊慢性病，其发生符合规定的门诊医疗费用在医保内门诊起付标准只累计支付一次，支付的起付标准为500元；在起付标准以上、最高支付限额以下的门诊慢性病医保目录内医疗费用先从个人帐户中支付，个人帐户不足支付的，再进入统筹基金支付85%，个人自付15%。

2.参保人员患有多种门诊特殊慢性病病种的，内门诊起付标准只支付一次。

3.在基本医疗保险内，统筹基金累计支付（含住院、门诊慢性病）最高限额为上广西全区城镇单位在岗职工平均工资的6倍。

（二）城镇居民基本医疗保险门诊慢性病。

1.纳入城镇居民基本医疗保险统筹基金支付范围的门诊慢性病，医保内门诊起付标准只累计支付一次。成年居民起付标准为300元；未成年居民起付标准为50元；在医保内门诊治疗所发生的门诊慢性病医保目录内医疗费用在起付标准以上的统筹基金支付60%。

2.参保人患有多种门诊特殊慢性病病种的，内门诊起付标准只支付一次。

3.在基本医疗保险内，统筹基金累计最高支付限额（含住院、门诊慢性病、普通门诊统筹）为上玉林市城镇居民年可支配收入的6倍。

第六条

就诊与报销

（一）经评审通过后可享受城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险门诊慢性病待遇的参保人，每次到定点医疗机构就医时，须持IC卡、医疗保险证、门诊慢性病就诊证到定点医疗机构就诊。

（二）报销程序：

1.医保网络开通前，个人先以现金支付，再凭发票（原件）、医疗保险证、门诊慢性病就诊证、病历本、处方等相关材料到社会保险经办机构按规定报销。

2.医保网络开通后，实行刷卡就诊，医保内起付标准以上的由个人按规定比例支付；起付标准以下、超过统筹基金最高支付限额以上的医疗费用由个人负担。

（三）参保人患门诊慢性病经评审通过后的次月1日起开始享受待遇；门诊慢性病就诊证每两年须到参保地医疗保险经办机构审核一次，审核后方能继续享受待遇，审核时间为每年的第四季度。

经评审享受门诊慢性病待遇的参保人员在治疗期内需住院治疗时，应及时按规定办理相关住院手续；出院时做好住院费用记录，以便准确结算住院医疗费用。

（四）参保人在城镇居民基本医疗保险制度和城镇职工基本医疗制度之间转移的，可到社会保险经办机构将城镇居民门诊慢性病就诊证和城镇职工门诊慢性病就诊证相互转换，并享受相应医疗报销待遇。

第七条

门诊慢性病病种范围可根据本市经济发展水平和城镇基本医疗保险基金运行情况适时调整。

第八条

城镇基本医疗保险门诊慢性病探索实行按病种付费的付费方式进行结算，具体方案由市人力资源和社会保障局制定。

第九条

市、县（市、区）人力资源和社会保障部门要加强监督管理，对定点医疗机构进行定期或不定期检查，发现违反医疗保险有关政策、法规或弄虚作假行为的，市、县（市、区）社会保险经办机构根据协议规定，拒付违规基金，已经支付的，予以追回；情节严重的，终止协议并报人力资源和社会保障行政部门；人力资源和社会保障行政部门视情节轻重，责令其限期整改；对情节严重的由市人力资源和社会保障部门取消其定点医疗保险服务资格。

第十条

本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。

第十一条

本办法自发文之日起施行。2003年3月21日玉林市人民政府发布的《玉林市职工基本医疗保险部分慢性病门诊医疗费用报销暂行办法》（玉政发〔2003〕11号）同时废止。