医嘱管理制度 流程

第一篇：医嘱管理制度 流程

医嘱管理制度

一、政策

由临床医生为病人下达医嘱，必须遵循的制度。

二、目的

对临床医务人员在医嘱下达和执行过程中的行为进行规范，以确保医疗质量和医疗安全。

三、标准

1、医嘱必须由获得本院处方权的职业医生在其范围内下达，只有经医务部核准，有处方权资格的医生才可以下达电子医嘱或手写（必要时）医嘱。没有处方权的医生只能在带教医生指导下开医嘱，并由带教医生审核签名后方可发送，医嘱所产生的法律责任由带教医生承担。医院不允许无处方权的医生在没有带教医生的指导下开出医嘱。

2、医嘱分为长期医嘱、临时医嘱（24小时以内的医嘱，或者只执行一次，但持续时间超过24小时的医嘱，化疗泵给药）、口头医嘱。住院病人的所有医嘱都要记录在病历中固定的记录单，如医嘱单、麻醉记录单。医嘱单包括长期医嘱单、临时医嘱单和口头医嘱单。药学人员、护理人员执行电子医嘱，特殊情况下执行口头医嘱或手写医嘱。在病区抢救时或手术中所用的口头医嘱应在抢救结束后6小时内或手术结束时补录医嘱。门诊病人的所有医嘱要记录在门诊病历中。获得病人医嘱的方式有两种：电子医嘱在HIS系统中可查询；纸质医嘱在病历中可获得。住院病人医嘱由医生下达，药物治疗医嘱由药学人员核对、其他医嘱由护士双人核对后执行。

3、新入院病人、转科、手术后病人的医嘱应在病人达到病房后2小时内开出，急诊病人、危重病人一般要求在半小时

内开出。每天例行查房的医嘱要求在上午11时以前开出，但病情变化可以随时开出医嘱。

4、医嘱原则上要求层次分明，入院病人的长期医嘱先后顺序要符合医院要求。下达医嘱的时间要精确到分。

5、药物医嘱需写明药物的通用名称、用量、用法、数量。静脉输液超过一组应分组列出配方及使用顺序。静脉滴注药物的一般输液速度按标准医嘱执行：为20～40滴/分钟，需要超过此范围时医生要注明每分钟的滴速或毫升数。用药途径（如：口服）、药物单位（如：克）等内容都不可以省略。⑴特殊药物的使用要求：抗生素、抗凝药、止血药、抗心律失常药、环孢霉素A等药物必须按Q×h给药，如Q6h、Q8h、Q12h。

⑵对高危药品，如麻醉药、麻醉辅助药、化疗药、电解质、高级别抗生素的使用要按照医院的相关规定执行，药剂科要进行监督，如有违反规定适时向临床医生发出书面通知，建议临床医生及时停药。临床医生在收到通知时要及时报告上级医师，考虑停药或者向药剂科说明理由。没有停药又没有合理说明者应由药剂科及时报告医务部和质控办。⑶“自理”品管理规定：由病人或病人家属在医院内自己使用的药品称自理药品。目前仅限于使用外用药、漱口液。首先医生评估确定病人可安全自用外用药，然后在临时医嘱栏开出外用药物医嘱并应详细写明药物的用法、用量、频次、使用天数等内容。护士发药时向病人/家属详细讲解药物使用方法及注意事项，并教育病人/家属在用药前后洗手，以确保病人正确、安全的使用自理药物。同时临床医生及护士要观察药物使用情况、疗效及副作用。当医生评估不能确保病人自理药的安全时，由医生开出长期医嘱，护士根据医嘱执行。

⑷“自备”药品医嘱：如果药品是“自备”的，按自备药品管理制度执行。

6、医生下达医嘱后，由护士逐项核对并执行。护士执行要打印分类医嘱执行单，执行后在分类执行单上签全名及执行时间。

医生下达的抢救病人紧急抽血检查项目医嘱要求在30分钟内执行，抽取样本，并立即送到检验科。检验标本送到检验科30分钟后要开始追踪检验结果，并报告给医生。除血培养、凝血四项等检验时间要求较长的特殊检查以外，医生要在1小时内得到急诊检验结果。其他紧急检查项目医嘱要30分钟内执行，并积极配合医生和辅助检查科室尽快完成检查，使医生在1小时内得到检查的初步结果。因某些特殊原因使一些医嘱无法执行时，如病人拒绝执行、病人临时离开医院等，护士要及时向主管医生报告，并在护理记录单中记录，必要时要向接班护士交班。医生在开出急诊检验检查医嘱后，如果超过一个小时还没有得到相关的检验结果时，要及时追问，查找原因。

7、医生下达检验医嘱后所有检验标本采集前由护士贴上条码标签，条码标签上应有病人姓名、门诊号或住院号、科室、标本名称、检验项目，护士采集标本后再次确认标本条码，外送人员将标本送至检验科前要确认标本条码，以确定标本送出的时间。检验科接到标本后进行标本的条码的确认，以确认标本接收的时间。检验科工作人员及病区工作人员在核对标本时若发现异常情况应及时相互沟通和联系、核实。

8、医生在开出所有申请临床物理检查（如放射、超声、心电图等）、骨髓细胞学检查的医嘱或医生认为有沟通必要的临床检验医嘱时，要在申请单或医嘱说明中注明有价值的病史、症状、体征等信息资料，以利于检查科室的医生或其他有资格的工作人员根据相关信息资料给出正确的检查报告。

开单医生同时对申请某些重要临床检验及物理检查的原因、目的、结果及分析、评估、处理意见要记录在病程记录中。

9、同一时间下达的多项医嘱，首尾项的时间及签名相同。一项医嘱内容较多，在一行内写不完整可以跨行，但同一行内只允许有一条医嘱。

10、长期医嘱：内容包括专科护理常规、护理级别、特别护理、特殊体位、病重、饮食、陪伴人员、药物使用、约束、隔离等。

⑴ 药物长期医嘱流程：当日下达的长期医嘱当日执行。长期医嘱药物执行时间在一组要求时间的前后一小时内均视为有效，但时间性用药的间隔时间应符合医嘱要求。（l）长期备用医嘱（PRN）应记录在长期医嘱单上，每次需要执行时，医生需开具临时医嘱方可执行，特殊情况下可在执行后6小时内补开医嘱。例如退热药须在体温超过38.5℃时，护士请示医生同意后由护士执行。

(2)病重医嘱标准：病人有一个或多个脏器功能衰竭已经直接威胁病人的生命，或病人生命体征出现明显异常，或者经医生评估，病人病情随时有可能出现变化并导致严重后果时，应告病重。病重病人的护理级别应与病情相适应。„3‟标准医嘱：由医院认可的、临床医护人员共同执行的常规医嘱。详见附件。

11、临时医嘱的书写顺序：先写三大常规、肝功能等诊断性医嘱，然后再写用药，处臵等治疗性医嘱。

12、病人出院时必须开出院医嘱，包括出院带药。

13、医生开出医嘱后要自查一遍，确认无错误、遗漏、重复。开出需紧急执行的医嘱时必须向当班护士做特别交待。护士应及时查对、执行医嘱。对明显违反诊疗常规的错误医嘱，药学人员、护士有责任及时通知医生进行更改。对有疑问医嘱，必须查清确认后方可执行。

14、如本班护士未能执行的医嘱，必须向下一班护士口头交班并在护士交班本上注明。

15、护士根据医生的医嘱对病人进行处理，没有医生的医嘱，护士不得给病人进行处理。但在抢救病人生命的情况下，护士有权根据心肺复苏抢救程序等护理规范对病人进行紧急处臵，并及时报告医生。所有需要在医院内由医护人员执行的药物医嘱执行后必须记录且保存在病历中。

16、口头医嘱：只有在抢救、手术等紧急情况下医生、麻醉师可以下达口头医嘱，其中在某些特殊情况下，当医生不能够立即到达现场而又需要立即处理时可以执行电话医嘱，其他情况不允许使用口头医嘱或电话医嘱。护士在执行口头或电话医嘱时在《口头医嘱单》中记录医嘱者姓名、医嘱内容，并将复述医嘱内容，经开医嘱医生确认无误后执行，执行后记录执行时间，并签名。在抢救或手术结束后6小时内由下达口头医嘱的医生在《口头医嘱单》上签名，并记录签名时间。在特别紧急且人手紧张的情况下，护士记录口头医嘱会影响到病人抢救时，可先按要求安全执行口头医嘱，事后在抢救或手术结束后6小时内补记医嘱内容。

17、病人术后，应停止术前医嘱，重开术后医嘱。开术后医嘱时，必须在长期医嘱中写明“术后医嘱”，术后医嘱开出后，术前医嘱自动停止。

18、如果临时医嘱开出后发现需要更改，护士未执行的情况下，医生可在医嘱单写“取消”，并签全名和时间。已经执行过的临时医嘱不能再取消，也不准自行销毁原有医嘱。长期医嘱已生效但没有执行需要取消则按照长期医嘱的停止进行操作。

19、如果医嘱更改过多，须重整医嘱。

20、由两种以上的药物组成的一组医嘱，如果需要停止或取消其中一种药物时，则需要停止或取消整组，然后重新开出整组医嘱，不允许只取消或停止其中的某一药物。

21、护士每日应查对全部医嘱。

22、医嘱处理过程中发现的错误科室要按医院的政策进行登记、上报、总结、分析，以便总结经验，不断提高医疗质量。医嘱单是医疗诉讼中的重要证据，也是医疗护理过程中进行信息沟通的重要文件，任何人不准私自藏匿、销毁、涂改。当病人住院时间太长，病历太厚时，经主管医生同意，可以将部分医嘱单收藏，交护士长保管，但在病历中尽量保留一个月以内的记录，在病人出院时要将病人的全部医嘱整理好放入病历中。

医嘱处理流程

1、处理新开的医嘱→入账→执行签名（一级护理30分钟内、二级护理2小时内）→静滴、注射药指定批次（紧急使用或抢救病人加急1瓶）→发送到静配→打印新开医嘱的巡视卡（长期、临时医嘱：未打）→核对无误交给助理班→绑定标本条码交给助理班

2、按床位逐个核对入账→医嘱停止签名（查看次日医嘱有无作废）→转抄护理项目、通知相关责任组→医嘱执行签名（术前医嘱由执行者自己签）→静滴、注射指定批次→发送到静配→口服外用药发送静配→打印口服卡、巡视卡

3、核对→查看费用有无漏收→看药品状态（取送、发药状态表示已发送出去）→对巡视卡、口服卡与电脑有无对应、有无漏打印床号

4、注意有无中药医嘱及新生儿医嘱

5、当日新开的口服药注意作废当日08:00和12:00的药,若病情需要口服08:00或12:00的,请医生在临时医嘱上开1餐或2餐.6、细节：（1）一般静脉输液药品不指定第二批次，新开的医嘱要了解现有液体剩余多少，再根据情况指定批次。（2）次日的长期医嘱注意查看批次是否指定正确再发送。

（3）手术病人在执行术前医嘱时注意查看术前的护理级别、陪伴费、药品是否作废。

（4）医保病人不能收取辩证施膳指导、乳房按摩费用，注意驳回。

（5）在每日16：00下班前收取包床费用。

（6）保胎、住院超过2天的待产孕妇，每日收取产前检查（5元）*次数。

第二篇：医嘱执行流程

医嘱处理流程

1、医生下达医嘱后，办公班按医嘱处理原则：先临时、后长期，先执行后抄写（打印）的原则处理医嘱。

2、将医嘱治疗部分如：肌肉注射、静脉注射等，打印执行卡给治疗班，治疗班与电脑医嘱查对后备药，早班再次核对后方可执行。

3、将护理部分如：停吸氧、灌肠、停心电监护等，写到护理执行本上，临床班与电脑医嘱查对后方可执行。

4、办公班将长期医嘱转抄到治疗本上，或停止相应的医嘱。

5、核对、打印医嘱单。

6、临床班准备相应的标本容器，向病人告知留取标本的注意事项：如次晨抽空腹血者，嘱10pm后禁饮食；留尿标本者，嘱次晨7am左右留尿半杯，放到指定处标本栏内。

7、办公班按床号从头再核对当日长期和临时医嘱有无遗漏。注意：执行卡能打印的，不手抄，避免笔下误。流程：临时医嘱护理部分：临床班核对、执行

治疗部分：治疗班核对、备药 →早班核对、执行

长期医嘱：护理部分：办公班核对、临床班执行

治疗部分：办公班、治疗班核对、备药 →早班核对、执行 办公班转抄治疗单 → 核对 → 准备各种检查、化验单 → 打印医嘱单 → 从头再核对当日医嘱

第三篇：医嘱查对流程（精选）

医嘱查对流程

查对制度是为保证患者安全防止差错事故发生的一项重要措施。对于无论直接或间接地用于患者的各种治疗、检查物品及其生活用品（如药物、敷料、器械、压缩气体以及治疗、急救和监护设备等），必须品名正规，标识清楚，具有国家正式批准文号、出厂标记、日期、保存期限，物品外观表现均符合安全要求。凡字迹不清、不全面或标记不明确以及有疑问的，一律禁止使用。使用过程中如患者有不适反应应该立即停用，再次进行查对应用的一切物品，直到找出原因。所用物品不得丢弃，应该按要求妥善保管备查。

一、手术患者查对制度

（一）择期手术，在手术前的各项准备工作、患者的知情同意与手术切口标志皆已完成后方可手术；

（二）每例手术患者佩戴“腕带”，其上具备有患者查对用的患者身份信息。

（三）建立病房与手术室之间的交接程序，麻醉科医师、手术室护士与病房医师、护士应当严格按照查对制度的要求进行逐项交接，核对无误后双方签字确认。

（四）手术安全核查是由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉手术前、手术开始前和患者离开手术室前共同对患者身份和手术部位等内容进行核对的工作，由麻醉师主持并填写表格，无麻醉医师参加的手术由手术医师主持并填写表格。

（五）实施手术安全核查前，参加手术的手术医师、麻醉医师、巡回与洗手护士等人员必须到位。

（六）手术安全核对必须按照核对步骤进行，核对无误后方可进行下一步操作。

（七）确保手术前预防性抗生素规范地使用，在术前，由病房医师下达医嘱；

二、医嘱查对制度

（一）处理长期医嘱或临时医嘱要记录处理时间、签全名，若有疑问必须问清后方可执行。

（二）护士转抄或微机输出医嘱时，要按“三查七对”要求执行。每天由两人认真核对医嘱一次，护士长每周参加查对医嘱一次。整理医嘱后需经另一人查对，方可执行。

（三）转抄或微机输出医嘱者与查对者均须签名或盖章

（四）抢救患者时，下达口头医嘱后执行者须复述一遍，待医师确认后方可执行并保留用过的空安瓿核对。

三、服药、注射、输液查对制度

（一）服药、注射、输液前必须严格进行三查七对。三查：备药前查、备药中查、备药后查。

七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。

（二）清点药品和使用药品前要仔细检查药品有无变质、针剂安瓿有无裂痕、标签及有效期。

（三）摆药后必须经两人核对方可服用。

（四）对易过敏的药物，给药前须询问患者有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时，要经过反复核对。静脉给药要注意有无变质、瓶口松动、裂缝。注意药物配伍禁忌。

（五）用药前，患者若提出疑义应及时查对后再给予。

四、输血查对制度

（一）查采血日期、血液有无血块和溶血，并查血袋有无裂缝。

（二）查输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型及血量是否相符。

（三）查对患者科别、床号、姓名、住院号及血型。

（四）输血前需经两人再次核对无误后方可输入。

（五）输血完毕应保留血袋24小时，以备必要时送检。

五、饮食查对制度

（一）每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对患者床前饮食卡。查对床号、姓名及饮食种类。

（二）发放饮食前查对饮食单与饮食种类是否相符。

（三）护士应按医嘱对患者进行饮食指导，特别强调治疗饮食的重要性。

六、手术室查对制度

（一）术前准备及接患者时要查对科别、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术部位及手术名称。

（二）查对麻醉方法、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果等。

（三）查对无菌包、灭菌指示剂及各种敷料、手术器械的数目，是否齐全。

（四）凡体腔或深部组织手术，要在缝合前核对各种敷料、缝针、器械的数目是否与术前相符。

（五）手术中输血、用药、严格执行查对制度。手术取下的病理标本，应由洗手护士与手术者核对后，再填写病理检验单送检。

七、供应室查对制度

（一）包装器械包时，查对物品是否齐全、配套，性能是否良好、清洁是否符合要求。

（二）器械、敷料消毒完毕，查对是否注明失效期，并固定位置放置。

（三）发放器械及各种无菌包时，查对名称、数量及失效期。

（四）回收器械及各种无菌包时，查对名称、数量是否相符及器械的质量等。

八、有关科室查对制度

（一）检验科查对制度

1.采取标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。

2.收集标本时，查对科别、住院号、姓名、性别、化验单与标本联号、标本数量和质量。3.检验时，查对检验项目、化验单与标本是否相符。4.检验后，核对目的、结果。5.发报告，查对科别、病房。

（二）输血科查对制度

1.血型鉴定报告和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次，须核对床号、姓名、住院号。

2.发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、住院号、姓名、血型、交叉试验结果、血袋号、血量是否相符。

3.发血后，受血者血液标本保留24小时，以备必要时查对。

（三）病理科查对制度

1.收集标本时，查对科室、住院号、姓名、性别、年龄、联号、标本以及固定液。2.制片时，查对编号、标本种类、切片数量和临床诊断。3.诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

4.发报告时，核对检查项目、科室、患者姓名、性别、年龄、住院号、结果。

（四）放射线科查对制度

1.检查时查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位及检查目的。2.诊断时查对姓名、编号、临床诊断。投照及用药时核对科别、病床、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

3.发报告时，查对检查项目、诊断、患者姓名、科室。

（五）药房查对制度

1.配方前，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄。 2.配方时，查对处方的内容、药物剂量、含量、用法与处方内容是否相符。3.发药时，查对患者姓名、年龄，交待用法及注意事项。

护理查对制度

查对制度是保证病人安全，防止护理不良事件发生的一项重要措施。因此，护士在工作中必须具备严肃认真的态度，思想集中，严格进行“三查七对”，保证病人的安全和护理工作的正常进行。

一、医嘱查对制度

（一）处理长期医嘱或临时医嘱要记录处理时间、签全名，若有疑问必须问清后方可执行。

（二）护士转抄或微机输出医嘱时，要按“三查七对”要求执行。每天由两人认真核对医嘱一次，护士长每周参加查对医嘱一次。整理医嘱后需与另一人查对，方可执行。

（三）转抄或微机输出医嘱者与查对者均须签名或盖章。

（四）抢救病人时，医师下达口头医嘱后执行者须复述一遍，待医师确认后方可执行并保留用过的空安瓿核对。

二、服药、注射、输液查对制度

（一）服药、注射、输液前必须严格进行“三查七对”。三查：备药前查、备药中查、备药后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。

（二）清点药品和使用药品前要仔细检查药品有无变质、针剂安瓿有无裂痕、标签及有效期。

（三）摆口服药，必须经两人核对方可服用。

（四）对易过敏的药物，给药前须询问病人有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时，要经过反复核对。静脉给药要注意有无变质、瓶口松动、裂缝。注意药物配伍禁忌。

（五）用药前，病人若提出疑义应及时查对后再给予。

三、输血查对制度

（一）采血交叉配血查对

1.根据医嘱、输血申请单，经二人核对病人姓名、性别、年龄、住院号、病室/门急诊、床号、血型、诊断、并与病人核实后方可抽血配型。

2.准备采血管，核对病人姓名、住院号、病室/门急诊、床号，贴好标签。

3.到病人床边抽血，再次核对病人姓名、性别、年龄、住院号、病室/门急诊、床号、血型、诊断，并与病人核实后方可抽血。

（二）取血查对：到输血科取血时，医护人员与输血科共同核对病人姓名、性别、年龄、住院号、病室/门急诊、床号、血型、血液有效期、配血实验结果、血制品的外观后取回血制品。

（三）输血查对：

1.输血前，两名医护人员查对；

（1）持交叉配血报告单与病历核对受血者姓名、住院号；（2）查交叉配血报告单：受血者姓名、住院号、病室/门急诊、血型（包括Rh因子）、血液成分、有无凝集反应；

（3）查血袋标签：献血者姓名、血型（包括Rh因子）、储血号及血液有效期；（4）查对交叉血报告单和血袋标签上的血型（包括Rh因子）、储血号是否一致；（5）查血袋有无破损及渗漏、血袋内血液有无溶血及凝块。核对无误后，双方签字。

2.输血时，两名医护人员查对受血者病历、交叉配血报告单、血袋，共同核对病人姓名、住院号、血型（包括Rh因子）、血液成分、有无凝集反应及献血者姓名、血型、储血号及血液有效期；同时让病人自述姓名及血型；（包括Rh因子）。核对无误后，开始输注。3.输血完毕，保留血袋24h，以备必要时送检。4.输血完毕，将交叉配血报告单保留在病历中。

四、饮食查对制度

（一）每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对病人床前饮食卡。查对床号、姓名及饮食种类。

（二）发放饮食前，查对饮食单与饮食种类是否相符。

（三）护士应按医嘱对病人进行饮食指导，特别强调治疗饮食的重要性。

五、手术查对制度

（一）术前准备及接病人时要查对科别、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术部位及手术名称。

（二）查对麻醉方法、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果，食物敏史。

（三）查对无菌包、灭菌指示剂及各种敷料、手术器械的数目，是否齐全。

（四）凡体腔或深部组织手术，要在缝合前及缝合后核对各种敷料、缝针、器械的数目是否与术前相符。

（五）手术中输血、用药，严格执行查对制度。手术取下的病理标本，应由洗手护士与手术者核对后，再填写病理检验单送检。

六、消毒供应中心查对制度

（一）包装器械包时，查对物品是否齐全、配套，性能是否良好、清洁是否符合要求。

（二）器械、敷料消毒完毕，查对是否注明失效期，并固定位置放置。

（三）发放器械及各种无菌包时，查对名称、数量及失效期。

（四）回收器械及各种无菌包时，查对名称、数量是否相符及器械的质量等。手术室查对制度

一、病人查对确认制度与流程

（一）术前一日根据手术通知单访视病人，并与病人病历查对：病人姓名、性别、年龄、病历号、诊断、手术名称、手术部位、手术时间、化验单、药物、医学影像资料等。

（二）接病人之前手术室护士与病房护士再次查对以上内容，并必须与清醒病人本人确认“病人姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位”。

（三）接入手术室后与夜班（洗手）护士查对。

（四）进入手术间之前巡回护士与夜班（洗手）护士共同再次查对；；

（五）进入手术间之后与麻醉医生查对；

（六）以上查对过程中病人为昏迷及神志不清者，应通过“腕带”及与陪伴亲属进行查对。

（七）手术者切皮前，由手术室巡回护士，提请手术者实行手术“暂停”程序，经由手术者与参与手术的其他工作人员进行“病人姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位”最后的核对确认之后，方可切皮手术。

二、手术物品查对制度与流程

（一）清点内容：手术中无菌台上的所有物品。清点时机：手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后、皮肤完全缝合后。

（二）清点责任人：洗手护士、巡回护士、主刀医生。

（三）清点时，两名护士对台上每一件物品应唱点两遍，准确记录，特别注意特殊器械上的螺丝钉，确保物品的完整性。

（四）手术物品未准确清点记录之前，手术医生不得开始手术。

（五）关闭体腔前，手术医生应先取出体腔内的所有物品，再行清点。

（六）向深部填入物品时，主刀医生应及时告知助手及洗手护士，提醒记忆，防止遗留。

（七）严禁将与手术相关的任何物品随意拿离、拿入手术间。

（八）进入体腔内的纱布类物品，必须有显影标记，一律不得剪开使用，引流管等物品剪下的残端不得留在台上，应立即弃去。

（九）手术过程中增减的物品应及时清点并记录，手术台上失落的物品，应及时放于固定位置，以便清点。

（十）有显影标记的纱布不得覆盖伤口。手术室安置体位查对制度

一、建立静脉通路前，与麻醉师共同核对手术通知单及病历，根据手术所需体位的不同选择静脉通路。

二、安置手术体位前，与手术医生共同核对手术部位，检查并评估病人软组织完整性。

三、根据体位安置标准和原则，协助医生安置体位：

（一）全麻病人应在大腿部以约束带固定，以防坠床，未清醒前不得解开。

（二）病人体位要安全舒适，骨隆突处垫软垫，防止压伤。

（三）手术部位要充分暴露，但应避免病人不必要的暴露。

（四）保持呼吸道通畅，呼吸运动不得受限。

（五）大血管、神经不能受压，静脉回流要好，肢体固定加衬垫，不可过紧。

（六）上肢外展不得超过90度，以免损伤臂丛神经；下肢要保护腓总神经，不可受压；如无必要，不可过分牵引四肢，以防脱位及骨折。

（七）术中每次调整手术床或调整病人体位后，应再次评估病人肢体位置和软组织完整性。

（八）术中注意随时检查体位固定是否良好，如发现不良反应发生，及时采取措施，并在护理记录单上注明

第四篇：医嘱核对及执行流程

医嘱制度与执行流程（修订）

一、医嘱制度

1、医嘱一般在上午 10:00 之前开出，要求层次分明，内容清楚。整理必须准确，一般不得涂改。如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。

2、医师写出医嘱后，要复查一遍。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。

3、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。

4、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱。

5、凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。

6、医师无医嘱时，护士一般不得给病员做对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。

二、有疑问医嘱

1、有疑问医嘱是指医嘱书写不清楚、医嘱书写有明显错误、医嘱内容违反治疗常规、药物使用规则、医嘱内容与日常医嘱内容有较大差别、医嘱有其他错误或者疑问。

2、当班护士在遇到有疑问医嘱时，应向开出医嘱的医师提出，要求该医师重新核实无误，并由医师签字确认方可执行。

3、当班护士对开具的有疑问医嘱提出质疑，找不到开具医嘱的医师时，护士应当向该医师的上级医师或者科室主任报告，直到该医嘱重新核实无误并有相关人员签字确认方可执行。

三、执行医嘱流程

常规流程：阅读-查对-确认-打印医嘱执行单-执行（操作前、操作中、操作后）疗效及不良反应观察

1、医嘱处理护士接医生下达的医嘱后，认真阅读及查对。

2、查对医嘱无质疑后确认医嘱。

3、打印医嘱执行单

4、医嘱处理护士按医嘱执行要求的缓急分配给护士执行。

5、医嘱执行护士接医嘱执行单后，认真查对，严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行，不得擅自更改。

6、医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时与医生反馈。

四、口头医嘱制度与执行流程

1、在非抢救情况下，护士不执行抢救医嘱及电话通知的医嘱。

2、危重抢救过程中，医生下达口头医嘱后，护士需重复一遍，得到医生确认后方可执行。

3、在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次核对药物名称，剂量及给药途径，以确保用药安全。

4、抢救结束医生应在六小时内据实补记所下达的口头医嘱。

5、在接获电话医嘱或重要检验结果时，接听护士需对医嘱内容或检验结果进行复述，确认无误后方能记录和执行。

6、对擅自执行口头医嘱行为视为违规，一经发现将给予处理。

第五篇：疑问医嘱核对流程

疑问医嘱核对制度

1、医嘱要求层次分明，内容清楚。整理必须准确，一般不得涂改。如须更改或 撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开具、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。医师开具医嘱后，要复查一遍。

2、模糊不清有疑问医嘱是指医嘱书写不清楚、医嘱书写有明显错误（包括医学 术语错误）、医嘱内容违反治疗常规、药物使用规则、医嘱内容与平常医嘱内容有较大差别、医嘱有其他错误或者疑问。

3、护士接医生下达的医嘱后，认真阅读及查对，对模糊医嘱，必须查清后方可执行。首先询问开医嘱者；如果开医嘱者不在或无法联系到则寻找其上级医生，上级医生不在的情况下联系值班医师或总住院医师；核实后重新下达并打印医嘱执行单，执行医嘱护士接医嘱执行单后，认真查对，严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行，不得擅自更改。

4、医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时与医生反馈。

5、如遇抢救危重病人的紧急情况下，对于模糊医嘱护士可立即联系在科室就近的任何医师，此医师有责任积极了解病情并临时给予相应的紧急处置，同时及时与患者的主管医师沟通，主管医师无法联系到时应寻找其上级医师或总住院，必要时直接汇报科室主任或副主任，抢救结束应做好相关的记录。在此过程中推诿、延误抢救者根据情节严重情况和造成的后果将给予严厉的处罚。

疑问医嘱处理流程：