院感学习资料

第一篇：院感学习资料

院感学习资料(常用于现场提问)

一、医院感染：是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。二、三、四、五、医源性感染：指在医学服务中，因病原体传播引起的感染。

特殊病原体的医院感染：指发生甲类传染病或依照甲类传染 病管理的医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时 间内出现乙类传染病的医院感染。上同种同源感染病例的现象。

3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。

六、标准预防： 针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。包括手卫生，根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面屏，以及安全注射。也包括穿戴合适的防护用品处理患者环境中污染的物品与医疗器械。

标准预防基于患者的血液、体液、分泌物（不包括汗液）、非完整皮肤和黏膜均可能含有感染性因子的原则。

七、隔离方式有三种： 病传播；

2、飞沫传播 ：带有病原微生物的飞沫核(＞5μm），在空气中短距离（1m内）移动到易感人群的口、鼻黏膜或眼结膜导致的传播；

3、接触传播 ：病原体通过手、媒介物直接或间接接触导致的传播。八、九、十、感染链 ：感染在医院内传播的三个环节，即感染源、传播途径和易感人隔离：采用各种方法、技术，防止病原体从患者及携带者传播给他人的隔离病室应有隔离标志，黄色为空气传播的隔离，粉色为飞沫传播的隔群。措施。

离，蓝色为接触传播的隔离。

十一、手消毒效果应达到如下相应要求：

1、卫生手清毒，监测的细菌菌落总数

1、空气传播 ：带有病原微生物的微料子（≤5μm）通过空气流动导致的疾 1

应≤10cfu/㎝2；

2、外科手消毒，监测的细菌菌落总数应≤5cfu/㎝2。

十二、洗手与卫生手消毒应遵循以下原则：

1、当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂（皂液）和流动水洗手；手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。

2、在下列情况下，医务人员应根据原则选择洗手或使用速干手消毒剂： A、直接接触每个患者前后,从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时； B、接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后； C、穿脱隔离衣前后，摘手套后； D、接触患者周围环境及物品后；

E、进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前； F、处理药物或配餐前。

3、医务人员在下列情况时应先洗手，然后进行手卫生消毒：接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。

4、医务人员洗手方法：采用6部洗手法。

十三、抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药：1、2、3、4、5、原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染；

单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染；

单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染； 需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病；

由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应。联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，如青霉素类、头孢菌素类等其他β内酰胺类与氨基糖苷类联合，两性霉素B与氟胞嘧啶联合。联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多。

十四、通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。

十五、外科预防用抗菌药物的选择及给药方法：

1、抗菌药物的选择视预防目的而定。为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌（以下简称金葡菌）选用药物。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。

2、给药方法：接受清洁手术者，在术前0.5～2小时内给药，或麻醉开始时给药。如果手术时间超过3小时，或失血量大(>1500 ml)，可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(<2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。

十六、喹诺酮类抗菌药：由于对骨骼发育可能产生的不良影响，该类药物避免用于18岁以下未成年人。

十七、医疗废物分为：感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物、化学性废物。

十八、医疗卫生机构发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故时，应当按照以下要求及时采取紧急处理措施：1、2、3、4、5、6、确定流失、泄漏、扩散的医疗废物的类别、数量、发生时间、影响范围及严重程度；

组织有关人员尽快按照应急方案，对发生医疗废物泄漏、扩散的现场进行处理；

对被医疗废物污染的区域进行处理时，应当尽可能减少对病人、医务人员、其它现场人员及环境的影响；

采取适当的安全处置措施，对泄漏物及受污染的区域、物品进行消毒或者其他无害化处置，必要时封锁污染区域，以防扩大污染；

对感染性废物污染区域进行消毒时，消毒工作从污染最轻区域向污染最严重区域进行，对可能被污染的所有使用过的工具也应当进行消毒； 工作人员应当做好卫生安全防护后进行工作。处理工作结束后，医疗卫生机构应当对事件的起因进行调查，并采取有效的防范措施预防类似事件的发生。

十九、医疗废物暂时贮存的时间不得超过2天。医疗卫生机构应当对医疗废物进行登记，登记内容应当包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、最终去向以及经办人签名等项目。登记资料至少保存3年。

二十、法定的传染病分为甲类、乙类和丙类。共39种。

甲类传染病是指：鼠疫、霍乱。

乙类传染病是指：传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾、甲型H1N1流感。

丙类传染病是指：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病、手足口病。

二十一、传染病责任疫情报告人：各级各类医疗机构、疾病预防控制机构、采供血机构均为责任报告单位；其执行职务的人员和乡村医生、个体开业医生均为责任疫情报告人，必须按照传染病防治法的规定进行疫情报告，履行法律规定的义务。

二十二、传染病报告时间：甲类2小时内将传染病报告卡通过网络报告；乙类和丙类应于24小时内进行网络报告。突发公共卫生事件，应当在2小时报告。

二十三、医疗机构各科室的医师在接诊过程中，应当注意询问病人有关的流行病学史、职业史，结合病人的主诉、病史、症状和体征等对来诊的病人进行传染病的预检。

二十四、重复使用的诊疗器械、器具和物品，使用后应先清洁，再进行消毒或灭菌；被朊病毒、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，应先消毒、后清洗、再消毒或灭菌的原则进行处理。

二十五、被气性坏疽病原体污染的诊疗器械的消毒 ：应先消毒，后清洗，再灭菌。消毒可采用含氯消毒剂1000mg/L～2000 mg/L浸泡消毒30min～45min，有明显污染物时应采用含氯5000mg/L～10 000 mg/L浸泡消毒≥60min, 然后按规定清洗，灭菌。

二十六、耐热、耐湿的手术器械，应首选压力蒸汽灭菌，不应采用化学消毒剂浸泡灭菌。

二十七、进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损皮肤、破损黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌；接触完整皮肤、完整黏膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒。

二十八、呼吸机和麻醉机的螺纹管及配件宜采用清洗消毒机进行清洗与消毒。二

十九、环境与物体表面在一般情况下先清洁，再消毒；当受到患者的血液、体液等污染时，先去除污染物，再清洁与消毒。

三

十、感染高风险的部门如手术部（室）、产房、导管室、洁净病房、骨髓移植病房、器官移植病房重症监护病房、新生儿室、血液透析病房、烧伤病房、感染疾病科、口腔科、检验科、急诊等应保持清洁、干燥，每天进行消毒（用400mg/L～700mg/L有效氯含氯消毒液擦拭，作用30min），遇明显污染随时去污、清洁与消毒。三

十一、穿刺部位皮肤的消毒：

1、肌肉、皮下及静脉注射、针灸部位、各种诊疗性穿刺等消毒方法主要是涂擦，以注射或穿刺部位为中心，由内向外缓慢旋转，逐步涂擦共2次，消毒皮肤面积应≥5cm×5cm。

2、中心静脉导管如短期中心静脉导管、PICC、植入式血管通路的消毒范围直径应﹥15cm，至少应大于敷料面积（10cm×12cm）。

三

十二、手术切口部位皮肤的消毒范围，应在手术野及其外扩≥15cm部位由内向外擦拭。

三

十三、清洁用品的消毒：擦拭布巾和地巾清洗干净，分别在250mg/L 和500mg/L有效氯消毒剂中浸泡30min，冲净消毒液，干燥备用。布巾、地巾应分区使用，干燥保存。

三

十四、使用中灭菌用消毒液：无菌生长；使用中皮肤粘膜消毒液染菌量≤10cfu/ml；其它使用中消毒液染菌量：细菌总数≤50cfu/ml,霉菌和酵母菌≤10CFU/mL。

三

十五、手消毒剂开瓶后使用有效期：易挥发性的醇类产品开瓶后的使用期不超过30d：不易挥发的产品开瓶后的使用期不超过60d。

三

十六、无菌物品存放架或柜应距地面高度20cm-25cm。离墙5cm-10cm。三

十七、无菌物品存储有效期：使用纺织品材料包装的无菌物品有效期为7天；使用医用一次性纸袋包装的无菌物品有效期为1个月；使用一次性医用皱纹纸、医用无纺布、一次性纸塑和硬质容器包装的无菌物品有效期为6个月。

三

十八、快速压力蒸汽灭菌方法不包括干燥程序，运输时避免污染，4h内使用，不能储存。

三

十九、脉动预真空压力蒸汽灭菌时灭菌包要求：器械包重量不宜超过7kg，敷料包重量不宜超过5kg。体积要求不宜超过30cm×30cm×50cm。四

十、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2h后不能使用；启封抽吸的各种溶媒超过24h不得使用。

四

十一、常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌，置于无菌储槽内的灭菌物品一经打开，使用时间最长不得超过24h。干持物钳筒使用时间最长不得超过4h。四十二、一次性使用无菌医疗用品须按规定进行无害化处理，禁止重复使用和回流市场。

四

十三、患者的安置原则：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。四

十四、多重耐药菌的预防与控制：

1、对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施，首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染者或定植者安置在同一房间。隔离病房不足时才考虑进行床边隔离，不能与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。当感染者较多时，应保护性隔离未感染者。

2、按药敏选择敏感抗菌药物。

3、医师开“接触隔离”医嘱，严格执行手卫生制度。临床症状好转或治愈，病人标本送检复查2次（每次间隔>24小时）阴性解除隔离措施，撤销隔离标识。

4、对患者经常接触的物体表面、医疗设施表面，须用1000mg/L含氯消毒剂每班进行清洁和擦拭消毒。使用过的抹布、拖布必须消毒处理。四

十五、血管内导管的预防与控制的措施：

1、严格掌握留置血管内导管的指征，必须时使用，并尽早拔除。一次性使用导管不得重复使用。

2、导管不宜常规更换，特别是不应当为预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管。

3、患疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当进行置管操作。

4、开展导管相关性血流感染的监测、分析与反馈。密切观察病情，一旦出现感染征象，应立即拔除导管，必要时应当进行导管尖端的微生物培养。严禁原位更换导管。

5、置管时应严格执行无菌技术操作规程和手卫生规范，严格消毒穿刺部位的皮 6

肤，实施最大无菌屏障。选择合适的静脉置管穿刺点，成人中心静脉置管时，应尽量选用锁骨下静脉，尽量避免使用颈静脉和股静脉。四

十六、呼吸机相关肺炎的预防与控制的措施：

1、严格掌握机械通气指征，尽量采用无创通气，缩短插管的留置时间。积极治疗基础疾病（如糖尿病、COPD、血液病等）。

2、注意口腔卫生，防止口咽部分泌物吸入。病情许可时采取半卧位，控制进食速度和量，尽量避免使用H2受体阻滞剂和制酸剂，及时清除声门下分泌物。

3、对建立人工气道/机械通气患者应严格执行“呼吸机相关性肺炎预防与控制措施” 如无禁忌症，患者床头应抬高30。-45。；呼吸机管路避免频繁更换，一般情况下每周更换一次，如有明显分泌物污染则应及时更换；重复使用的呼吸机回路管道、雾化器等应达到灭菌或高水平消毒，雾化器及其管道、面罩等应做到一人一用一消毒；集水器应处于低位，冷凝水要及时倾倒，避免倒流等。

4、吸氧病人应加强呼吸道湿化，湿化瓶内为无菌蒸馏水，且每24h更换。四

十七、导尿管相关尿路感染预防与控制措施：

1、严格掌握留置导尿管的适应征，避免不必要的留置导尿。每天评估留置导尿管的必要性，不需要时尽早拔除导尿管，尽可能缩短留置导尿管时间。

2、对留置导尿管的患者，应当采用密闭式引流装置。

3、医务人员要严格按照《医务人员手卫生规范》，认真洗手后，戴无菌手套实施导尿术。

4、妥善固定尿管，避免打折、弯曲，保证集尿袋高度低于膀胱水平，避免接触地面，防止逆行感染。

5、不应当常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注以预防尿路感染。

6、应当保持尿道口清洁，大便失禁的患者清洁后还应当进行消毒。留置导尿管期间，应当每日清洁或冲洗尿道口。

7、长期留置导尿管患者，不宜频繁更换导尿管。若导尿管阻塞或不慎脱出时，以及留置导尿装置的无菌性和密闭性被破坏时，应当立即更换导尿管。四

十八、手术部位感染预防与控制制度：

1、加强手术室环境清洁，符合卫生学标准及预防医院感染的要求，不同类别的手术安置在相应级别的洁净环境下进行；传染病人手术安置在隔离手术间进行，医务人员严格执行隔离技术的规定。

2、出入手术室应当严格遵循手术室管理规定和工作流程，控制闲杂人员进入。进入手术室应更换手术室专用工作衣、鞋、帽和口罩，认真执行外科手消毒程序，戴无菌手套，必要时戴双层手套；手术过程中手套意外破损，应立即更 7

换。手术过程中手术室的门应当关闭，尽量减少人员出入，避免不必要的走动和交谈。

3、有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当参加手术。

4、手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须达到灭菌水平；接触病人的麻醉用品应当一人一用一消毒。进入手术室洁净区域的物品、药品应当拆除外包装后存放，设施、设备应当进行表面的清洁处理。

5、如需预防用抗菌药物时，手术患者皮肤切开前30分钟—2小时内或麻醉诱导期给予合理种类和合理剂量的抗菌药物。需要做肠道准备的患者，还需术前一天分次、足剂量给予非吸收性口服抗菌药物。

6、术后应严格遵守手术切口护理、引流操作及换药的无菌操作规程。换药时先换清洁伤口、再换感染伤口、最后换隔离伤口。特殊感染病人如炭疽、气性坏疽、破伤风等应严格进行隔离并做好自我防护。四

十九、医务人员职业暴露的处理措施：

1、立即轻挤出损伤处的血液挤出（由近心端向远心端）。

2、用生理盐水或流动水进行冲洗，禁止进行伤口的局部挤压。用75%酒精 或0.5%碘伏进行局部消毒。

3、如疑为传染病人时，伤后立即根据情况进行免疫预防用药，并进行有关血清学检查。

4、发生职业暴露后，尽快落实紧急处理措施，并在2小时内上报医院感染管理科，暴露源为HIV阳性或疑似病人，应当在暴露发生后l小时内上报。

沅陵县人民医院 创建办

第二篇：2015年院感培训学习资料

2015年院感培训学习资料

1、《中华人民共和国传染病防治法》规定管理的传染病可分为三类类，分别为甲类、乙类、丙类。

2、甲类传染病有2种，是鼠疫和霍乱。

3、甲类传染病应于2小时内进行网络报告，乙类和丙类传染病应于24小时内进行网络报告。

4、按甲类管理的乙类传染病：肺炭疽、传染病非典型肺炎、人感染高致病性禽流感。

5、临床医生在填写传染病报告卡时，诊断时间必须详细到小时。

6、登革热的传染源是患者和隐性感染者，在广州，登革热的传播媒介是埃及伊蚊和白伊蚊，登革热的潜伏期多数是5－8天，最长15天，登革热的常见临床表现高热、关节痛、皮疹、出血、浅表淋巴结肿大。

7、广州市政府规定报告的三种传染病是肝吸虫、恙虫病、水痘。

8、临床医生发现学生、幼托儿童患传染病，在填写传染病报告卡时必须填写学校名称、幼儿园名称以及所在班级。

9、病人和病原携带者是甲型H1N1流感的传染病源；甲型H1N1流感的潜伏期多数是 1－4天，最长7天。

10、报告乙肝和丙肝和血吸虫病例时，病例分类填写急性或慢性，其它法定报告传染病填写未分类。

11、流行性感冒属于丙类传染病；乙型肝炎属于乙类传染病； 肺结核属于乙类传染病； 艾滋病属于乙类传染病。

12、流行性乙型脑炎和登革热最关键的预防措施是防蚊、灭蚊。

13、日常生活中与艾滋病患者同桌进餐不会传播艾滋病。

14、死亡原因填写应用医学专业疾病名称，不可用英文或英文缩写。

15、对县及县以上医疗机构来说，送到医院即死亡的病例也需要报告。

16、对县及县以上医疗机构来说，急诊科出诊时就死亡的病例也需要报告。

17、对死亡原因不清楚的病例，不需要填写调查记录。

18、造成意外死亡的情况可作为根本死因。

19、死亡登记报告规范要求，县及县以上医疗机构的网络直报期限是14天。20、世界卫生组织认为高致病性禽流感传播的主渠道是飞沫。

21、医院感染：指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和 1 在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前巳开始或入院前已存在的感染。工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。

22、下列情况属于医院感染

（1）无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。

（2）本次感染直接与上次住院有关。

（3）在原有感染基础上出现其它部位新的感染(除外脓毒血症迁徙灶)，或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体(排除污染和原来的混合感染)的感染。

（4）由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。

（5）医务人员在医院工作期间获得的感染。

23、下列情况不属于医院感染

（1）皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。

（2）由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。

（3）新生儿经胎盘获得(出生后48小时内发病)的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。

（4）患者原有的慢性感染在医院内急性发作。

24、医院感染的流行方式主要有散发和暴发。引起医院内感染的致病菌主要是革兰阴性菌。在细菌所引起的医院内感染中，肺部感染在我国最常见。

25、标准预防：

针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。包括手卫生，根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面屏，以及安全注射。也包括穿戴合适的防护用品处理患者环境中污染的物品与医疗器械。

标准预防基于患者的血液、体液、分泌物(不包括汗液)、非完整皮肤和黏膜均可能含有感染性因子的原则。

26、遵照标准预防原则，对所有病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病源物质，在接触这些物质时，都采取防护措施：

（1）进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。

（2）在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到面部时，戴具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可 2 能污染身体时，同时穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。

（3）手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时戴双层手套。

27、保护性隔离措施：是指为预防高度易感病人受到来自其他病人、医务人员、探视者及病区环境中各种致病微生物的感染，而采取的隔离措施。

28、隔离病室应有隔离标志，并限制人员的出入。空气传播的隔离标色为黄色，飞沫传播的隔离标色为粉色，接触传播的隔离标色为蓝色。

29、盛装的医疗废物达到包装物或者容器的3/4时，应当使用有效的封口方式，使包装物或者容器的封口紧实、严密。

30接触传播：病原体通过手、媒介物直接或间接接触导致的传播。

31、医院应对感染高风险部门的空气净化效果每季度进行监测。

32、使用后的各种玻璃(一次性塑料)输液瓶(袋)，未被病人血液、体液、排泄物污染的，不属于医疗废物，不必按照医疗废物进行管理，但这类废物回收利用时不能用于原用途，用于其他用途时应符合不危害人体健康的原则。

33、一般手卫生搓手时间至少15秒；外科洗手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，认真搓手的时间为2～6分钟。34下列情况下，医务人员应选择洗手或使用速干手消毒剂。

（1）直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。

（2）接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。

（3）穿脱隔离衣前后，摘手套后。

（4）进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。（5）接触患者周围环境及物品后。（6）处理药物或配餐前。

35、医用防护口罩的效能持续应用6～8小时，遇污染或潮湿，应及时更换。

36、医院废物暂时贮存时间不得超过2天。隔离传染病病人产生的垃圾全部当成感染性废物，并用双层黄色袋包装，及时封闭。放入包装袋或者容器内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不可取出重放.37、手术器械、腹腔镜、膀胱镜、导尿管、口腔科牙钻、输液器械、输血器按医用物品的危险度属于高度危险用品。

38、根据《医院空气净化管理规范》常用的空气消毒方法：通风、集中空调通风系统、空气洁净技术、紫外线消毒、空气消毒器、化学消毒法。普通病房首选自然通风方式进行空气消毒。

39、空气微生物学检测采样高度与地面垂直高度为80-150 cm。40、什么是血源性职业暴露？如何处理？

答：血源性职业暴露是指医务人员从事诊疗、护理等工作过程中，意外被患者的血液、体液污染了黏膜或者皮肤，或被患者的血液、体液污染了的针头及其他锐器刺破皮肤，有可能被感染或引发某种疾病潜在危险的情况。

处理流程：挤血（依靠重力作用尽可能使损伤处的血液流出或在伤口旁端轻轻挤出损伤处的血液，禁止进行伤口的局部挤压）-冲洗-消毒-包扎-报告-检验-预防性用药-跟踪、随访。

41、当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时向本科室医院感染监控小组负责人报告，并于24小时内填表报告(使用院内感染监测系统)医院感染管理科。

42、当日不再继续使用的胃镜、肠镜、十二指肠镜、支气管镜等需要消毒的内镜采用2%碱性戊二醛消毒时，应当延长消毒时间至30分钟。

43、医疗废物:是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。

44、根据《医疗废物分类目录》将医疗废物分为五类：

（1）感染性废物：携带病原微生物具有引发感染性疾病传播危险的医疗废物，包括被病人血液、体液、排泄物污染的物品，疑似传染病病人产生的生活垃圾等。

（2）病理性废物：诊疗过程中产生的人体废弃物和医学实验动物尸体，包括手术中产生的废弃人体组织、病理切片后废弃的人体组织、病理腊块等。

（3）损伤性废物：能够刺伤或者割伤人体的废弃的医用锐器，包括医用针头、缝合针：解剖刀、手术刀、备皮刀、玻璃试管、玻璃安瓿等。

（4）药物性废物：过期、淘汰、变质或者被污染的废弃的药品，包括废弃的一般性药品、废弃的细胞毒性药物和遗传毒性药物、废弃的疫苗和血液制品等。

（5）化学性废物：具有毒性、腐蚀性、易燃易爆性的废弃的化学物品，如废弃的化学试剂、化学消毒剂、废弃的汞血压计、汞温度计等。

45、医疗废物应如何分类收集？

答：医疗废物在分类收集时，应存放于医疗废物专用的包装袋、锐器盒内。感染 4 性废物、病理性废物置于黄色医疗废物包装袋内，损伤性废物置于专用的锐器盒内，由专职收集人员在规定时间内转运到医院指定的医疗废物暂存地统一处理。药物性废物、化学性废物放入专用容器、封好、标识，集中送到医院的医疗废物暂存间处理。

46、医疗卫生机构应当对医疗废物进行登记，内容应当包含哪些方面？ 答：各科室应当对医疗废物进行登记，内容包括：医疗废物的来源、种类、重量、数量、交接时间、最终去向以及经办人签名等。登记资料至少保存3年。禁止医疗卫生机构及工作人员转让、买卖医疗废物。传染病或疑似传染病病人产生的医疗废物应使用双层黄色医疗废物袋包装并及时密封。

47、空气净化卫生要求：非洁净手术部(室)、非洁净骨髓移植病房、产房、导管室、新生儿室、器官移植病房、烧伤病房、重症监护病房、血液病病区空气中的细菌菌落总数≤4cfu/(15min·直径9cm平皿)；儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、消毒供应中心、血液透析中心(室)、急诊室、化验室、各类普通病室、感染疾病科门诊及其病房空气中的细菌菌落总数≤4CFu/(5min·直径9cm平皿)。

48、医疗机构和医务人员应当严格掌握使用抗菌药物预防感染的指证。预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，方可选用限制使用级抗菌药物。

49、严格控制特殊使用级抗菌药物使用。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。

50、因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指证，并应当于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。

51、医疗机构应当制定并严格控制门诊患者静脉输注使用抗菌药物比例。

52、医疗机构应当开展细菌耐药监测工作，建立细菌耐药预警机制，并采取下列相应措施：

（1）主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应当及时将预警信息通报本机构医务人员；

（2）主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应当慎重经验用药；（3）主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应当参照药敏试验结果选 5 用；

（4）主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应当暂停针对此目标细菌的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用。

53、手术前如何预防手术部位感染？

答：（1）择期手术患者应尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手术。（2）充分控制糖尿病手术患者的血糖水平，尤其避免术前高血糖。（3）尽可能缩短术前住院时间。（4）若无禁忌证，术前应使用抗菌皂或皂液洗澡。（5）避免不必要的备皮，确需备皮应术前即刻或在手术室进行，尽量使用不损伤皮肤的方法如剪毛或脱毛。（6）需要做肠道准备的患者，术前一天分次口服非吸收性抗菌药物即可。（7）有明显皮肤感染的工作人员，未治愈前不宜参加手术。

54、插管后如何预防导管相关血液感染？

答：（1）应用无菌透明专用贴膜或无菌纱布覆盖穿刺点，但多汗、渗血明显患者宜选无菌纱布。（2）应定期更换穿刺覆盖的敷料。更换间隔时间：无菌纱布为2天，专用贴膜可至7天，但敷料出现潮湿、松动、沾污时应立即更换。（3）接触导管接口或更换敷料时，应进行严格的手卫生，并戴检查手套，但不能以手套代替手卫生（4）保持三通锁闭清洁，如有血迹等污染应立即更换。（5）患者洗澡或擦身时应注意对导管的保护，不要把导管浸入水中。（6）输液管更换不宜过频，但在输入血及血制品、脂肪乳剂后或停止输液时应及时更换。（7）对无菌操作不严的紧急置管，应在48小时内更换导管，选择另一穿刺点。（8）怀疑导管相关感染时，应考虑拔除导管，但不要为预防感染而定期更换导管。（9）应每天评价留置导管的必要性，尽早拔除导管。

55、医院感染暴发和疑似医院感染暴发的定义？

答：医院感染暴发指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。其中同种同源可指易感人群同时或先后暴露于同一感染来源（同种医疗护理操作，使用相同批号的一次性物品、同一批血液/输液制品，使用同一种消毒灭菌方法的物品、经同一医师或护士治疗的患者，同种微生物感染怀疑同一来源等）。

疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。

56、合理使用抗菌药物的原则是什么？

答：（1）应有效地控制感染，争取最佳疗效。

（2）预防和减少抗菌药物的不良反应。

（3）注意合适的剂量和疗程，避免产生耐药菌株。

（4）密切注意药物对人体内正常菌群的影响。

（5）根据微生物的药敏试验、调整经验用药，选择有针对性，确定给药途径，防止浪费。

57、清洁手术的抗菌素预防用药原则：清洁手术的手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：（1）手术范围大、时间长、污染机会增加；（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；（3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；（4）高龄或免疫缺陷者等高危人群。

58、如何减少细菌对抗菌药物的耐药性？

答：（1）严格掌握抗菌药物的使用适应证，病毒感染不应采用抗菌药物治疗。

（2）对有适应证的病人，药物种类、用量及疗程都要注意，能用窄谱不要用广谱抗菌药物，能用一种有效的就不必用多种，以避免耐药性和二重感染。

（3）加强细菌耐药监测工作，学习合理应用抗菌药物有关知识。

59、根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及当地社会经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理。

（1）非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。

（2）限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。

（3）特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。

60、简述抗菌药物联合应用指征？

答：（1）病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。

（2）单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病 7 原菌感染。

（3）单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。（4）需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。

（5）联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少。

61、多重耐药菌（Multidrug-Resistant Organism，MDRO），主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。

62、各科室应当对所有患者实施标准预防措施，对确诊或高度疑似多重耐药菌感染患者或定植患者，应当在标准预防的基础上，实施严格的接触隔离措施,预防多重耐药菌传播。主管医生要及时下“接触隔离”医嘱，主管护士要在病历上贴“接触隔离”标识，在住院病人一览表贴“接触隔离”标识。尽量选择单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房间。不宜将多重耐药菌感染或者定植患者与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。没有条件实施单间隔离时，应当进行床旁隔离，隔离床单位应当有隔离标识。诊疗护理病人时，应将多重耐药菌感染或定植患者安排在最后，进行接触多重耐药菌感染患者或定植患者的伤口、溃烂面、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套，可能污染工作服时穿隔离衣。与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温计、输液架等要专人专用，并及时消毒处理。轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。检验科对多重耐药标本的运送、处理和鉴定等程序要严格按照实验室操作规程进行。多重耐药菌感染或定植患者到超声心电科、影像科等做检查时，应做好交接工作。多重耐药菌感染或定植患者转科之前应当通知接收科室采取相应隔离措施。多重耐药菌感染或定植患者进行手术时，手术医生应在“手术通知单”上注明。多重耐药菌病人解除隔离指征：临床感染症状好转或治愈；连续2次培养阴性（每次间隔＞24小时）解除隔离。

63、患者HBsAg（+）：医务人员-HBS＜10mU或抗HBS不详应在24小时内注射乙肝免疫球蛋白200U-400U,同时皮下注射乙肝疫苗20µg、20µg、20µg（0、1、6间隔）；

64、用G-1型消毒剂浓度试纸测试使用中的过氧乙酸或含氯消毒剂浓度应每日监测

65、紫外线灯消毒室内空气时，房间内应保持清洁干燥，减少尘埃和水雾。温度<20℃或>40℃时，或相对湿度>60％时，应适当延长照射时间。

66、临床上常见的多重耐药菌有：耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐甲氧西林的凝固酶阴性葡萄球菌（MRSCN）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的细菌（最常见的是大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌）、多耐或泛耐的鲍曼不动杆菌（MDR/PDR-AB）、多耐或泛耐的铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA）、耐万古霉素的肠球菌（VRE）等。

67、发现医院感染暴发事件时，应进行流行病学调查，分析感染源、感染途径、感染因素采取控制措施，防止感染源的传播和感染范围的扩大，及时上报相关部门。医院感染暴发流行报告流程：

（1）出现医院感染流行趋势时，所在科室立即报告医院感染管理科，医院感染管理科立即上报分管院长和医务、护理管理等部门。

（2）经调查证实出现医院感染流行时，医院于12小时内报告当地区疾病预防控制中心。

（3）经核实为II级暴发后应于12小时向市人口计划生育委员会和市疾病预防控制中心报告。

（4）经核实为Ⅲ级暴发后，应于2小时内向市卫生局和市CDC报告。（5）医院感染属于法定传染病的，应当按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告和处理

68、医院感染现患率调查是利用普查或抽查的方式收集某一特定时期内，即在某一时点或时间段内，调查病例中处于医院感染状态的病例数量，从而描述医院感染及其影响因素的关系。意义：反映确定时段或时点医院感染实际发生情况，为准确掌握医院感染现状，判断变化趋势，采取针对性干预措施及干预效果评价提供基础。

69、医疗废物的暂时贮存设施、设备，除应设置明显的警告标识外，还应有防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗、预防儿童接触相关的安全措施。

70、由于医院感染暴发直接导致患者死亡，应当12小时内向所在地的县级地方

人民政府卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。

天。71、2015年版医院感染管理质量控制指标包括：（1）医院感染发病（例次）率、（2）医院感染现患（例次）率、（3）医院感染病例漏报率、（4）多重耐药菌 9 感染发现率、（5）多重耐药菌感染检出率、（6）医务人员手卫生依从率、（7）住院患者抗菌药物使用率、（8）抗菌药物治疗前病原学送检率、（9）I类切口手术部位感染率、（10）I类切口手术抗菌药物预防使用率、（11）血管内导管相关血流感染发病率、（12）呼吸机相关肺炎发病率、（13）导尿管相关泌尿系感染发病率。

72、医院感染发病（例次）率指：定义：医院感染新发病例是指观察期间发生的医院感染病例，即观察开始时没有发生医院感染，观察开始后直至结束时发生的医院感染病例，包括观察开始时已发生医院感染，在观察期间又发生新的医院感染的病例。医院感染发病（例次）率是指住院患者中发生医院感染新发病例（例次）的比例。

意义：反映医院感染总体发病情况。一般指月发病（例次）率和年发病（例次）率。

73、医务人员手卫生依从率定义：受调查的医务人员实际实施手卫生次数占同期调查中应实施手卫生次数的比例。意义：描述医务人员手卫生实际执行依从程度，反映医务人员手卫生执行情况。

74、抗菌药物治疗前病原学送检率定义：以治疗为目的使用抗菌药物的住院患者，使用抗菌药物前病原学检验标本送检病例数占同期使用抗菌药物治疗病例总数的比例。病原学检验标本包括：各种微生物培养、降钙素原、白介素-6等感染指标的血清学检验。意义：反映抗菌药物使用的规范性

75、I类切口手术部位感染率：I类切口手术部位感染是指发生在Ⅰ类（清洁）切口，即手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件的手术切口的感染，包括无植入物手术后30天内、有植入物手术后1年内发生的手术部位感染。I类切口手术部位感染率，是指发生I类切口手术部位感染病例数占同期接受I类切口手术患者总数的比例。意义：描述Ⅰ类切口手术患者发生手术部位感染的频率,反映医院对接受I类切口手术患者医院感染管理和防控情况。

76、血管内导管相关血流感染发病率

定义：使用血管内导管住院患者中新发血管内导管相关血流感染的发病频率。单位：例/千机械通气日。

意义：反映血管内导管相关血流感染情况和院感防控能力。77、导尿管相关泌尿系感染发病率

定义：使用导尿管住院患者中新发导尿管相关泌尿系感染的发病频率。单位：例/千导尿管日。

意义：反映导尿管相关泌尿系感染情况和院感防控能力。

78、高度危险性物品：进入人体无菌组织、器官、脉管系统，或有无菌体液从中流过的物品或接触破损皮肤、破损黏膜的物品，一旦被微生物污染，具有极高感染风险，如手术器械、穿刺针、腹腔镜、活检钳、心脏导管、植入物等

79、根据医疗器械污染后使用所致感染的危险性大小及在患者使用之前的消毒或灭菌要求，将医疗器械分三类，即高度危险性物品、中度危险性物品和低度危险性物品。

80、手术前预防应用抗菌药物的时间皮肤切开前30分钟—2小时内。81、高水平消毒 ：杀灭一切细菌繁殖体包括分枝杆菌、病毒、真菌及其孢子和绝大多数细菌芽孢。达到高水平消毒常用的方法包括采用含氯制剂、二氧化氯、邻苯二甲醛、过氧乙酸、过氧化氢、臭氧、碘酊等以及能达到灭菌效果的化学消毒剂在规定的条件下，以合适的浓度和有效的作用时间进行消毒的方法。82、医院感染按其病原体的来源可分为外源性医院感染和内源性医院感染。83、医务人员手的卫生学标准是Ⅲ类环境中≤10cfu/cm2 ；外科手消毒后医务人员手表面的菌落总数应≤ 5cfu/cm2。84、手术中避免手术部位感染的措施包括：最大限度减少人员数量和流动、保证使用器械达到灭菌水平、术中保证患者体温正常，防止低体温。

85、手术中追加应用抗菌药物包括：手术时间超过3小时、手术时间长于所用抗菌药物半衰期的、失血量大于1500毫升。

86、各种治疗、护理及换药操作次序应为清洁伤口-感染伤口-隔离伤口。87、根据不同操作的需要，选择合适种类的手套，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物及污染物品时，应戴清洁手套。

88、医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合 针、刀片等锐器刺伤或者划伤。禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。

89、隔离是采用各种方法、技术，防止病原体从患者及携带者传播给他人的措施。

90、病人出院、转科或死亡后对床单元进行的终末消毒。

91、紫外线灯在使用过程中应保持表面清洁，应每周用70-80%乙醇棉球消 11 毒液擦拭。

92、各种诊疗活动所致的医院感染的传播，常见有：血液及血制品、输液制品、药品及药液、诊疗器械和设备、一次性使用无菌医疗用品。

93、医源性感染：指在医学服务中，因病原体传播引起的感染。94、引起感染传播的三个环节：传染源、传播途径、易感人群。

95、常用的无菌敷料罐内的灭菌物品一经打开使用时间不得超过24小时。启封抽吸的各种溶酶超过24小时不得使用。

96、灭菌：杀灭或清除传播媒介上一切微生物的处理。

97、按照《消毒管理办法》，严格执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范，并达到以下要求：（1）进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；（2）接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；（3）各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。医疗机构使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。

98、灭菌用消毒液的菌落总数应为0cfu/mL；皮肤黏膜消毒液的菌落总数应应≤10cfu/mL；其他使用中消毒液的菌落总数应≤100cfu/mL，不得检出致病性微生物。

99、用G-1型消毒剂浓度试纸测试使用中的过氧乙酸或含氯消毒剂浓度应每日监测。

100、近距离接触经空气传播或飞沫传播的呼吸道传染病患者时应戴医用防护口罩

医院感染管理科 2015-11-25 12

第三篇：2月份党员学习资料后感

《2月份党员学习资料》之汇报

2月19日上午,中共中央总书记胡锦涛，在省部级主要领导干部社会管理及其创新专题研讨班开班式上，发表重要讲话。他在讲话中指出，正确把握国内外形势新变化新特点，针对当前社会管理中的突出问题，着重研究加强和创新社会管理、做好新形势下群众工作的思路和举措，为促进社会和谐、实现“十二五”时期经济社会发展目标任务凝聚强大力量。

社会管理的根本目的，是维护社会秩序、促进社会和谐、保障人民安居乐业，为党和国家事业发展营造良好社会环境。说到底是对人的管理和服务，涉及广大人民群众切身利益，必须始终坚持以人为本、执政为民，切实贯彻党的全心全意为人民服务的根本宗旨，不断实现好、维护好、发展好最广大人民的根本利益。

要坚持贯彻党的群众路线，坚持人民主体地位，发挥人民首创精神，紧紧依靠人民群众开创新形势下社会管理的新局面。要坚持思想上尊重群众、感情上贴近群众、工作上依靠群众，把群众满意不满意作为加强和创新社会管理的出发点和落脚点。要以人民群众利益为重、以人民群众期盼为念，着力解决好人民最关心最直接最现实的利益问题，始终保持党同人民群众的血肉联系。

加强和创新社会管理，是继续抓住和用好我国发展重要战略机遇期、推进党和国家事业的必然要求，是构建社会主义和谐社会的必然要求，是维护最广大人民根本利益的必然要求，是提高党的执政能力和巩固党的执政地位的必然要求，对实现全面建设小康社会宏伟目标、实现党和国家长治久安具有重大战略意义。

联系自身工作实际，要加强和创新社会管理就必须认真贯彻落实学校党政工作目标要求，爱岗敬业，忠诚于人民教育事业，志存高远，勤恳敬业，甘为人梯，乐于奉献，对工作高度负责，认真备课上课，认真批改作业，认真辅导学生；关爱学生，尊重学生人格，平等公正对待学生，对学生严慈相济，做学生良师益友，保护学生安全，关心学生健康，维护学生权益。

汇报人：

第四篇：院感创建资料

九.感染性疾病管理与持续改进

4.9.1 执行《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》及相关法律、法规、规章和规范。建立健全规章制度并组织实施，规范传染病处理措施。预防和控制传染病的传播和医源性感染

4.9.1.1健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实施 【C】

1.有健全的传染病防治与医院感染管理组织架构且职责明确。（1）有传染病防治与医院感染管理职能部门。（2）有感染性疾病科。（3）有医院感染管理组织。

（4）有传染病防治工作领导组织。

2.依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》及相关法律、法规、规章和规范，完善感染管理相关的制度、流程、岗位职责、诊疗规范等。3.承担本单位和责任区域内的传染病预防与控制工作。4.承担本单位医院感染管理工作。5.开展相关制度、规范的培训。说明：

为控制和预防传染病的传播和医源性感染,我院建立了感染性疾病科门诊,成立了医院感染管理组织和传染病防治工作领导组织,依据《中华人民共和国传染病防治法》.《医院感染管理办法》积极培训,落实相关制度。材料目录：

1.人民医院感染管理组织及各级组织职责（2011-2012）2.人民医院感染管理制度汇编

3.人民医院传染病防治工作领导小组名单（2011-2012）

4.人民医院突发事件与突发公共卫生事件应急处置领导管理小组名单（2011-2012）5.传染病防治法培训（2011-2012）6.医院感染管理培训（2011-2012）【B】符合“C”，并

传染病防治与医院感染管理部门管理人员和感染性疾病科人员知晓并遵守相关制度，履行岗位职责。说明：

我院制定了传染病管理制度.感染性疾病科工作人员职责，通过培训使得感染管理部门管理人员和感染性疾病科人员知晓并遵守相关制度，履行岗位职责。材料目录：

1.感染性疾病科工作人员职责 2.传染病管理制度

3.传染病防治法培训（见4.9.1.1【C】）4.医院感染管理培训（见4.9.1.1【C】）【A】 符合“B”，并

有职能部门间协调机制和协调流程，共同支持传染病防治与医院感染管理工作。说明: 我院制定传染病管理协调机制和流程,不断做好传染病防治与医院感染管理工作。材料目录 ：

1.传染病疫情管理领导小组组织架构图

2.人民医院传染病处理机制与流程（2011-2012）3.感染性疾病科消毒隔离制度

4.发热门诊消毒隔离制度（附：发热门诊医务人员个人防护要求）5.肠道门诊消毒隔离制度 5.霍乱应急处理预案

4.9.2 感染性疾病科或传染病分诊点设臵符合卫生行政部门规定，按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者，不得推诿或者拒绝接诊传染病感染者或传染病患者。4.9.2.1根据相关法规要求设置感染性疾病科，其建筑规范.医疗设备和设施，人员应符合国家有关规定。【C】

1.根据相关法规要求设置感染性疾病科或传染病分诊点，其建筑规范.医疗设备和设施基本符合规范，人员完全符合规范。

（1）感染性疾病科门诊设置：独立挂号收费.呼吸道（发热）和肠道疾病患者各自的候诊区和诊室.隔离观察室.检验室.放射检查室.药房（药柜）.专用卫生间.处置室和抢救室等，配备必要的医疗.防护设备和设施。

（2）感染性疾病科的设置要相对独立，内部结构做到布局合理，分区清楚，便于患者就诊，并符合医院感染预防与控制要求。

（3）有感染性疾病患者就诊流程规定并公示。

（4）有完善的感染性疾病科各项规章制度与流程.岗位职责，并执行。

（5）感染性疾病科医师具有感染性疾病诊断能力，具有临床微生物学.抗菌药物应用.传染病学.流行病学等专业知识，接受过内科学训练且具有丰富的临床经验。2.对医护人员进行相关制度.规范的培训。说明：

按要求设立感染性疾病科, 其建筑规范.医疗设备和设施基本符合规范，人员符合规范,有完善的感染性疾病科各项规章制度与流程.岗位职责，并执行。材料目录：

1.感染性疾病患者就诊流程 2.感染性疾病科工作制度 3.结防门诊医生工作职责 5.发热门诊工作制度 6.肠道门诊工作制度

7.感染性疾病的诊治规范培训(见4.9.1.1.【C】)【B】符合“C”，并

感染性疾病科或传染病分诊点建筑规范.设备设施完全符合相关规范，有独立的检验.放射检查室.药房。说明: 感染性疾病科相对独立,有独立的检验.药房和专门卫生间。材料目录: 1.感染性疾病科平面图

【A】 符合“B”，并感染性疾病科人员配置.梯队结构合理，满足工作需要，科主任具备副主任医师及以上任职资格，护士长具备主管护师及以上任职资格。

4.9.2.2对感染性疾病科或传染病分诊点工作人员进行岗前培训。【C】

1.有感染性疾病科或传染病分诊点工作人员岗前培训计划，培训内容至少包括：（1）有关传染病防治的法律.法规.部门规章.工作制度。

（2）感染性疾病的流行病学.预防.诊断.治疗.职业暴露处理和防护等内容。2.落实培训计划，考核合格后方可上岗，对不合格人员实行离岗再培训。说明: 我院每年对新入院职工进行传染病防治的法律.法规.部门规章.工作制度的培训,并且让他们学习感染性疾病诊断.治疗.职业暴露处理和防护等内容,经考核合格后正式上岗。材料目录：

1.感染性疾病科岗前培训计划（见4.9.1.1【C】）

2.感染性疾病科新上岗人员培训《传染病管理与疾病防控信息报告.传染病暴露后处理》及考核

【B】符合“C”，并工作人员严格按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者 说明: 通过培训后, 工作人员严格按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者,不得推诿,拒治病人。材料目录: 1.肠道门诊工作制度(见4.9.2.1.【C】)2.传染病管理制度(见4.9.1.1.【B】)3.发热门诊工作制度(见4.9.2.1.【C】)【A】符合“B”，并根据新颁布或修订的规章规范定期对工作人员进行再培训。说明: 及时根据新颁布或修订的规章规范定期对工作人员进行再培训,加强学习后的实际应用能力

材料目录: 1.新颁布的《医疗机构消毒技术规范》科内培训和全员培训

4.9.2.3落实预检分诊制度，实行首诊负责制，及时报告疫情，规范接诊和治疗传染病患者，协助专业公共卫生机构及有关部门进行突发公共卫生事件和传染病疫情调查.采样与处理以及相关控制传播措施。【C】

1.落实预检.分诊制度。

2.执行“首诊负责制”，按照传染病防治有关规定和诊疗规范，及时报告疫情，规范接诊和治疗传染病患者。

3.有重点传染病防治和突发公共卫生事件救治专家组。说明: 按国家规定,落实预检分诊制度，实行首诊负责制，及时报告疫情，规范接诊和治疗传染病患者, 成立传染病防治和突发公共卫生事件救治专家组。材料目录：

1.传染病预检分诊制度

2.传染病管理制度(见4.9.1.1.【B】)3.首诊负责制度

5.突发公共卫生事件救治预案

6.重点传染病防治和突发公共卫生事件救治专家组人员名单(见4.9.1.1.【C】)【B】符合“C”，并

1.协助疾病预防控制中心对疾病疫情调查.采样与处理的流程。2.协助疾病预防控制中心及有关部门落实控制传染病传播措施。3.职能部门履行监管职责。说明：

我院积极协助区疾病预防控制中心对疾病疫情调查.采样与处理的流程, 控制传染病传播。

材料目录：

1.传染病报告管理自查机制

2.水系霍乱弧菌采样与送检技术规范 3.个案流行病学调查表 4.霍乱暴发疫情调查要点 5.督查记录（2011-2012）【A】符合“B”，并

1.传染病报告及时，感染性疾病管理规范，无因管理问题导致传染病播散。

2.感染性疾病救治专家组参与区域突发性公共卫生事件的救援，协助指导各类感染性疾病的救治。说明: 传染病报告及时,专人负责, 有专家组参与区域突发性公共卫生事件的救援 材料目录: 1.传染病管理制度(见4.9.1.1.【B】)2.传染病处理机制与流程(见4.9.1.1.【A】)3.人民医院突发事件与突发公共卫生事件应急处置领导管理小组名单(见4.9.1.1【C】)4.督查记录(见4.9.2.3.【B】)4.9.3 根据标准预防的原则，采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照《医疗废物管理条例》处理废物。

4.9.3.1为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，根据标准预防的原则，采取标准防护措施。【C】

1.有根据医务人员在工作时的危险性程度采取分级防护的规定，防护措施适宜。

2.医务人员使用的消毒与防护用品应当符合国家医用级标准，配置完整.充足，便于医务人员获取和使用。

3.凡接触血液.体液.分泌物.排泄物等物质以及被其污染的物品时应当戴手套。说明: 根据标准预防的原则,医务人员在工作时的危险性程度采取分级防护的规定,勤洗手,按规定戴手套 材料目录: 1.医务人员职业防护制度 2.个人防护用品使用SOP 3.医务人员职业安全与防护措施 【B】符合“C”，并

1.有职业暴露的应急预案，处置流程明确，并组织演练。2.有职业暴露的完整登记、处置、随访等资料，并根据案例或阶段分析改进职业防护工作。3.有职能部门履行监管职责，定期对落实情况监督检查。说明: 根据标准预防的原则，采取标准防护措施, 有职业暴露的应急预案，处置流程明确，并组织演练。有职业暴露的完整登记、处置、随访等资料。材料目录: 1.职业暴露预防用药的审批流程 2.职业暴露应急预案

3.医务人员职业暴露预防及处理SOP 4.人民医院职业暴露演练记录

5.人民医院职业暴露监测汇总分析（2011-2012）

6.督查记录(详见十九.医院感染管理与持续改进4.19.1.1【B】台帐)【A】符合“B”，并

1.相关人员对职业防护和职业暴露处置知晓率≥95%。2.对制度落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进。说明: 通过培训, 相关人员对职业防护和职业暴露处置知晓率明显提高。材料目录: 职业防护和职业暴露的培训(见4.9.1.1.【C】)4.9.3.2按照《医疗废物管理条例》要求，规范处理医疗废物。【C】

1.按照《医疗废物管理条例》要求制定医院医疗废物（包括污水处理）管理制度与处理规范。

2.各类医疗废物、污水处理符合相关规范。

3.对相关人员进行培训，医疗废物、污水处理人员知晓相关规定并能严格遵照执行。说明: 我院对医务人员培训后,医务工作者对医疗废物知识熟悉并掌握.污水处理人员知晓相关规定并能严格遵照执行。材料目录: 1.医疗废物管理领导小组人员名单及职责（2011-2012）2.医疗废物管理小组会议记录（2011-2012）3.人民医院医疗废物管理制度.流程汇编

3.医疗废物管理专业培训和职业安全防护(见4.9.1.1.【C】)6.医疗废物登记表(详见院感科台帐)7.医疗废物管理应急预案（见《 人民医院医疗废物管理制度.流程汇编》）8.医疗废物协议书及院科二级管理目标责任书（2011-2012）【B】符合“C”，并

职能部门履行监管，对落实情况进行监督检查 说明: 医院定期对医疗废物管理制度和处理规范进行督查。材料目录: 督查记录(2011-2012)【A】符合“B”，并

医疗废物、污水处理符合规范，监测合格，资料完整，通过环保部门评估 说明: 与环保部门加强合作,邀请他们来院指导,评估,污水处理符合规范，监测合格。材料目录：

1.人民医院污水处理工程设计合同

2.人民医院污水处理质量检测报告书（2011-2012）3.污水处理管理制度 4.污水处理管理员职责 5.污水处理操作流程

6.监测记录（2011-2012）

4.9.4 开展对传染病的监测和报告工作。有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。

4.9.4.1有专门部门或专职人员负责传染病疫情报告与管理工作，突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告规范，实行网络直报。【C】 1.根据《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》、《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》制定突发公共卫生事件和传染病疫情信息监测报告的制度与流程。

2.按照国家相关规定，实行传染病网络直报。

3.有专门部门及专职人员负责传染病疫情报告与管理工作。

4.有传染病疫情报告、登记、核对以及奖惩等相关制度并组织培训，相关人员知晓有关规定。

5.传染病报告责任落实到每一位医务人员。

6.专职管理人员负责传染病报告卡的收集、汇总登记、核对以及监管工作。说明：

我院对每一位职工进行传染病疫情报告.登记.核对以及奖惩等相关制度培训,做好传染病工作,实行传染病网络直报。材料目录

1.传染病及突发公共卫生事件报告制度 2.传染病及突发公共卫生事件报告流程

3.传染病疫情报告.登记.核对及奖惩制度的培训 【B】符合“C”，并

1.落实传染病报告责任奖惩制度。

2.传染病网络信息管理符合相关规定，明确疫情查询.使用权限，未经授权不得发布传染病信息。

3.职能部门对突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告履行监管，对存在问题与缺陷及时整改。说明:

我院有专门人员负责传染病工作, 明确疫情查询.使用权限，未经授权不得发布传染病信息。材料目录: 1.传染病奖惩制度

2.医疗机构法定传染病疫情报告管理制度 3.督查记录(见4.9.2.3.【B】)【A】符合“B”，并

传染病报告登记项目完整，传染病报告时限符合卫生行政部门要求。材料目录：

1.传染病报告.登记样张 2.电脑截图

4.9.5 定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训，做好院内及责任区域内的预防传染病的健康教育工作。

4.9.5.1定期对全体工作人员进行传染病防治知识和技能的培训与传染病处置演练。【C】

1.有全员传染病防治知识和技能培训的计划。

2.定期开展传染病防治知识和技能培训，内容包括：（1）传染病防治的法律.法规.规章.技术操作规范。

（2）传染病流行动态.诊断.治疗.疫情报告.预防。（3）传染病的处置规范与处置流程（4）职业暴露的预防和处理等。说明: 我院定期开展传染病防治知识和技能培训,加强职业暴露的预防和处理 材料目录: 1.传染病防治知识和技能培训计划（2011-2012）

2.传染病防治知识和技能培训内容（见4.9.1.1.【C】）【B】符合“C”，并

根据传染病疫情，适时开展传染病处置演练，根据演练总结改进传染病管理，提高应急处置能力。说明: 我院反复演练,根据总结改进传染病管理，提高应急处置能力。材料目录: 演练方案.演练总体评价.照片（2011-2012）【A】符合“B”，并

1.传染病防治知识与技能考核合格率≥95%。2.传染病处置流程知晓率≥95%。说明: 我院对全体工作人员进行传染病防治知识和技能的培训传染病防治知识与技能考核合格率知晓率明显提高 材料目录: 1.员工知识培训考核试卷（2011-2012）

4.9.5 定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训，做好院内及责任区域内的预防传染病的健康教育工作。

4.9.5.2开展常见传染病预防知识的教育.咨询。【C】

1.采用多种形式向公众开展常见传染病预防知识的教育和咨询。

2.针对艾滋病等重大传染病开展预防教育咨询.患者教育和随访，提高患者治疗依从性和随访率。说明: 我院利用世界结核病日及艾滋病日, 利用多种形式开展常见传染病预防知识的教育.咨询。对工作人员及广大群众都是很好的学习机会 材料目录: 1.2011年农村居民结核病防治知识讲座

2.2011年世界艾滋病宣传日在院外进行艾滋病相关知识宣传

3.2012年结核病宣传活动日在社区农村进行“遏制结核 共享健康”知识宣传 【B】符合“C”，并

1.有完整的教育.咨询资料。

2.有传染病预防知识教育、咨询效果评价。说明: 我院的结核病,艾滋病工作经常去工厂,学校及社区作传染病预防知识教育公益讲座。材料目录

宣传材料（部分）【A】符合“B”，并

有根据教育效果评价持续改进健康宣传和健康促进。说明: 我院根据健康宣传和健康促进的内容与时俱进,不断更新补充。材料目录: 1.2011健康教育与健康促进总结评价 2.2012年上半健康教育评价

1.3.2 根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。

1.3.2.1根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。【C】

1.有专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作。2.有指定人员负责传染病疫情监控.报告以及传染病预防工作。

3.对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。

4.对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无害化处置。5.有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。

6.有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。7.依照规定为特定对象（如结核病、艾滋病等）提供医疗救助服务。8.按照规定做好新生儿卡介苗和乙肝首预防针接种工作。材料目录：

1.预防保健科工能及条线分工

2.传染病防治领导小组、疫情处理小组和抢救治疗小组 3.传染病管理各项制度

传染病管理制度、法定传染病报告制度、疫源地处理制度、医院传染病疫情报告监测制度、突发公共卫生事件报告制度及流程

一、传染病暴发/聚集性症候群等异常情况的处理机制与流程

4.传染病管理网络 5.近两年传染发病数据

6.医疗废物管理领导小组及协议书 7.医疗废物处理记录

8.医疗废物处理各项规章制度

9.传染病预检分诊制度、传染病诊断及转诊制度 10.结核病防治相关制度、计划总结及宣传 11.艾滋病防治相关制度、报表及宣传

12.卡介苗乙肝首针预防接种制度及接种记录 【B】符合“C”，并

1.门诊.住院诊疗信息登记完整，传染病报告、诊疗和消毒隔离、医疗废物处理规范。2.职能部门对传染病管理定期监督检查、总结分析（有记录文件）。材料目录：

1.医院门诊日志、住院病人登记管理制度、传染病报告自查与奖惩制度.传染网络直报制度

2.传染病自查记录

3.传染病疫情通报及疫情分析 【A】符合“B”，并

持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。说明：

我院持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。材料目录：

查漏报资料

十九、医院感染管理与持续改进

4.19.1 医院感染管理组织与医院感染预防与控制工作符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。

4.19.1.1 依据《医院感染管理办法》建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。【C】

1.有医院感染管理部门，配备专兼职人员，负责医院感染管理工作。

2.有医院感染管理组织。至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报。3.科室有兼职的医院感染管理质量控制人员。4.有上述组织的工作制度与职责。

5.医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标，并依据上级部门与医院感染的有关要求，制定工作实施计划并落实。6.相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。说明：

我院成立医院感染管理委员会，由院长任医院感染管理委员会主任。配备一名专职人员，负责医院感染管理工作，明确工作制度与职责。每年召开4次医院感染管理委员会会议，有记录。材料目录: 1.医院感染管理委员会人员组成.三级组织网络人员名单及会议记录（2011-2012）2.医院感染相关组织工作制度与职责 3.院感科工作计划与总结（2011-2012）4.院感科学习记录（见科室台账）【B】符合“C”，并

1.有对院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情况的监督检查，定期召开专题会议，对感染管理现状进行分析，对存在问题有反馈及改进措施。

2.对上级主管检查中发现的问题，及时整改，并调整完善工作计划和内容。说明：

医院定期对医院感染管理工作监督检查，发现问题及时反馈整改。材料目录：

1.院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情况的监督检查.分析.反馈及改进措施（2011-2012）

2.医院感染管理专题会议记录

3.上级主管部门检查中发现的存在问题及整改措施（2011-2012）【A】符合“B”，并

1.院科两级医院感染组织机构健全，人员配置满足临床需求，由院长或业务副院长任主任。2.无重大医院感染责任事件。说明

医院配备充足人力做好医院感染管理工作，3年来无重大医院感染责任事件。材料目录

1.院科两级感染管理组织人员组成（详见材料C）

4.19.1.2 有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗活动中 【C】

1.有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制措施。2.有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施并落实。3.医院感染管理人员熟知相关制度.工作流程及所辖部门院感特点。

4.全体员工熟知本部门、岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。说明：

医院感染管理委员会不断修订和完善医院感染的预防与控制措施，对感染管理人员和全体员工进行培训，力求落实到位。材料目录：

1.医院感染预防与控制制度（详见《 人民医院医院感染管理制度汇编》）2.医院感染管理委员会职责（详见《 人民医院医院感染管理制度汇编》）3.医务人员职业防护知识与措施 4.人民医院消毒隔离制度（详见《 人民医院医院感染管理制度汇编》P65-104）5.医院感染管理标准操作规程（SOP）5.医院感染暴发的报告与控制预案 6.医院感染培训（见院感科材料）【B】符合“C”，并

1.职能部门有计划和相关制度对科室医院感染管理工作进行指导，保障医院感染管理工作落实。

2.院科两级医院感染管理组织对相关落实情况有监督检查，对发现问题及缺陷及时反馈，有持续改进措施。说明：

医院感染管理委员会制定计划对科室院感工作进行指导并督促落实，院科两级感染管理组织定期检查.及时反馈，保证持续改进。材料目录：

1.医院感染管理委员会工作计划和总结（2011-2012）（见4.19.1.1C）2.院感科督查记录（2011-2012）（见4.19.1.1B）3.科室督查见科室台账

4.医院感染管理持续改进分析反馈（2011-2012）（见4.19.1.1B）【A】符合“B”，并

持续改进有成效，2年内无重大院内感染暴发事件。说明：

通过督查，医院感染管理取得明显成效，2年内无重大院内感染暴发事件。材料目录：

见4.19.1.2【B】

4.19.2开展医院感染防控知识的培训与教育

4.19.2.1有医院感染管理的培训计划，培训大纲和培训教材，实施全员培训。【C】

1.有针对各级各类人员的医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材。2.有培训责任部门，有针对不同人员的培训内容，并有考核记录。3.相关人员掌握相关知识与技能。说明：

我院每年制定医院感染培训计划，医院感染管理科针对不同岗位人员进行针对性的培训并考核，全员均掌握医院感染相关知识和技能。材料目录：

1.医院感染培训计划.培训大纲和培训教材（2011-2012）

2.医院感染管理科针对不同岗位人员进行针对性的培训（2011-2012）3.不同岗位的培训及考核记录（2011-2012）(详见院感科室台账）【B】符合“C”，并

1.落实培训计划，有完善的培训.考试及考核管理，相关资料完整。2.鼓励将培训及考核成绩纳入个人绩效考核评价中。说明：

根据培训计划，组织培训.考试，并将成绩纳入个人年终考核。材料目录：

详见4.19.2【C】 【A】符合“B”，并

对培训效果进行追踪与成效评价，培训后的医务人员医院感染预防与控制知识与技能达到岗位要求。说明：

通过培训，医务人员感染预防与控制知识.技能明显增强。材料目录：

详见院感考核记录

4.19.3 按照《医院感染监测规范》，监测重点环节，重点人群和高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。

4.19.3.1医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，开展目标性监测.全院综合性监测。【C】

1.医院感染管理专职人员和监测设施配备符合要求。

2.有医院监测计划，有目标性监测的目录/清单范围符合《医院感染监测规范》要求。3.每年开展现患率调查，调查方法规范。

4.科室能按照制度和流程要求，监测《医院感染监测规范》要求的全部项目，并有记录。5.室内质控覆盖全部医院感染监测项目及不同标本类型。说明：

我院有医院感染管理专职人员,每年都制定了监测工作计划，定期开展现患率调查，监测项目符合《医院感染监测规范》要求，有记录。材料目录：

1）感染管理专职人员见4.19.1 2）医院感染监测计划（2011-2012）3）医院感染现患率调查方案 4）现患率调查表

5）室内质控记录（2011-2012）(详见临床科室院感小组活动记录本）【B】符合“C”，并

1.有医院感染监测记录与分析报告，有失控原因、处理方法及影响程 度分析，提出预防及改进措施。

2.职能部门对数据来源、数据真实性和可靠性进行追踪和分析、总结与反馈，对存在的问题进行督促整改。说明：

医院感染管理组织对监测记录及时分析，提出预防和改进措施。定期进行分析总结、督促整改。材料目录：

1.医院感染病例报告卡（2011-2012）2.医院感染监测汇总表（2009-2012）

3医院感染监测资料汇总分析报告（2011-2012）4.院内感染督查（2011-2012）（见4.19.1.1B）【A】符合“B”，并

医院信息系统能够提供对医院感染危险因素监测及分析，其结果对医院感染预防及控制决策提供支持作用，并体现管理的成效。说明：

我院医院感染管理信息系统的建立已在规划招标中。

4.19.3.2 有重点环节.重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（★）【C】

1.有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，并落实。

2.有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性控制措施。3.手术部位感染（%）按手术风险分类，年手术量，切口感染率数据来源追踪。

4.重症医学科导管相关性血源感染（CRBSI）千日感染率；呼吸机相关肺炎（VAP）千日感染率；尿路感染（UTI）千日感染率（工作量，感染率，数据来源追踪）。

5.有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。说明：

我院制定了《医院重点科室医院感染预防与控制制度》，有监测计划并落实，有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性控制措施，对手术部位感染率有数据及追踪，制定了《重点部门和重点部位医院感染预防与控制制度》。材料目录：

1.重点环节.重点人群与高危险因素管理与监测计划（2011-2012）2.手术室医院感染控制风险评估

3.医院重点部门医院感染预防与控制制度

4.手术切口感染率统计表（2011-2012）见4.19.3.1 B医院感染监测汇总表 5.重症医学科还未开展

6.重点部位医院感染预防与控制制度 【B】符合“C”，并

1.科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改进措施。2.职能部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题及时反馈，并提出整改建议。说明：

我院院感相关科室通过自查改进管理成效，院感科定期督查指导。材料目录：

1.科室落实自查情况（见各科室台账）。

2.医院感染质量检查分析改进反馈（2011-2012）【A】符合“B”，并

1.对重点环节.重点人群.主要部位的特殊感染控制有效。2.医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因素监测及分析，满足临床工作需要，对医院决策提供支持作用，并体现管理的成效。说明：

通过科室自查和院感科督查，医院感染特别是重点环节.重点人群.主要部位的特殊感染控制取得成效。材料目录：

1.见4.19.3.2【B】

4.19.3.3 有医院感染暴发报告流程与处置预案 【C】

1.有医院感染暴发报告流程与处置预案。

2.有多种形式与渠道，使医务人员和医院感染相关管理人员及时获得医院感染信息。3.有医院感染暴发的报告和处置预案控制的有效措施。4.按要求上报医院感染暴发事件。

5.相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达到100%。说明：

我院制定医院感染暴发报告流程与处置预案，通过通报、会议等形式报告医院感染信息。按要求上报医院感染暴发事件，并制定相应控制措施。材料目录：

1.江苏省医院感染暴发事件卫生应急处置预案

2.院内感染突发事件应急小组人员名单（2011-2012）3.人民医院关于医院感染暴发报告和处置的方案 4.人民医院医院感染暴发事件报告与处置流程（附：预防不同传播途径疾病的预案）【B】符合“C”，并

1.根据医院感染暴发确定、指挥系统、重点科室、重点人员情况制定各类演练的脚本，并进行演练。

2.有医院感染暴发处置演练效果评价报告，对存在问题有改进措施，相关资料可查询。3.有医院感染暴发报告的信息核查机制。说明：

我院已举行医院感染暴发应急处置演练，对演练效果及时评价报告，院感科对医院感染报告情况及时核查，未出现医院感染暴发。材料目录：

1.人民医院医院感染暴发应急处置演练

2.人民医院医院感染暴发应急处置演练效果评价报告 3.人民医院医院感染暴发事件报告及处置SOP 【A】符合“B”，并

1.对医院感染暴发事件上报流程及处置预案及时更新修订。2.有对存在问题采所取的改进措施和成效进行追踪。说明：

我院根据国家相关制度及时更新修订医院感染暴发事件上报流程及处置预案。4.19.4 执行《医务人员手卫生规范》，实施依从性监管与改进活动 4.19.4.1执行手卫生规范，实施依从性监管。【C】

1.定期开展手卫生知识与技能的培训，并有记录。

2.手卫生设施种类、数量、安置位置、手卫生用品等符合《医务人员手卫生规范》要求。3.医务人员手卫生知识知晓率100%。说明：

我院定期开展手卫生知识与技能的培训，手卫生设施种类.数量.安置位置.手卫生用品等符合《医务人员手卫生规范》要求。材料目录：

2.手卫生培训记录以及督查考核汇总（2011-2012）。3.《医务人员手卫生规范》要求。

4.手卫生设施.安置位置.手卫生用品等现场查看。

5.《医务人员手卫生规范》下发至各科学习，并作现场指导。【B】符合“C”，并

有院科两级对手卫生规范执行情况的监督检查，有整改措施。说明：

我院院科两级感染管理组织定期对全体员工特别是重点人员的手卫生规范执行情况进行督查，提出整改措施。材料目录：

1.手卫生可持续改进反馈表（2011-2012）2.科级检查见科室台帐 【A】符合“B”，并 随机抽查医务人员手卫生依从性≥80%，洗手方法正确率≥80%。说明：

通过培训.督查，我院医务人员手卫生依从性不断提高。材料目录：

1.现场检查 4.19.5 贯彻执行《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》，有多重耐药菌（MDRO）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进活动。

4.19.5.1有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。【C】

1.针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。

2.有对多重耐药菌控制落实的有效措施，包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等。

3.根据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物临床应用管理，落实抗菌药物合理使用。4.有落实耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）或耐万古霉素肠球菌（VRE）的控制措施。说明：

我院关于病原体.细菌耐药监测还没开展，检验科微生物室仪器设备招标已完成，待安装。院感科先制订了多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施等相关内容。材料目录：

1.多重耐药菌感染管理规章制度 2.预防多重耐药菌感染控制指南 3.预防多重耐药菌感染控制措施 4.多重耐药菌病人预防控制流程图 5.病区环境清洁消毒SOP 6.手卫生SOP 7.人民医院抗菌药物临床应用管理制度

8.耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）或耐万古霉素肠球菌（VRE）的隔离控制措施 【B】符合“C”，并

1.有对多重耐药菌感染患者或定植高危患者监测，细菌耐药性监测报告及时反馈到医务人员，并方便查询。

2.有职能部门对多重耐药菌医院感染情况监督检查，根据监管情况采取相应改进措施。说明：

我院关于病原体.细菌耐药监测还没开展，检验科微生物室仪器设备招标已完成，待安装。

【A】符合“B”，并

1.多重耐药菌医院感染控制有效，抗菌药物使用合理。

2.医院临床微生物实验室能满足临床对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性.耐药模式以及同源性分析的需求。说明：

我院关于病原体.细菌耐药监测还没开展，检验科微生物室仪器设备招标已完成，待安装。

4.19.5.2 有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。【C】

1.有临床科室.微生物实验室或检验部门、医院感染管理部门等在多重耐药菌管理方面的协作机制，并有具体落实方案。

2.微生物室定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告。说明：

在检验科微生物室机器.设备安装到位之前，先建立临床科室.检验科.院感科等在多重耐药菌管理方面的协作机制及具体落实方案。材料目录：

1.多种耐药菌管理协作机制及落实方案 【B】符合“C”，并

1.有医院感染管理部门、微生物实验室（检验部门）、药剂部门、临床科室对多种耐药菌管理定期联席会制度，有牵头部门，分工明确，职责清楚。

2.各部门信息通报渠道畅通，有对存在问题定期分析、反馈，有持续改进措施。说明：

在检验科微生物室机器.设备安装到位之前，先制定院感科、检验科、药剂科、临床科室对多种耐药菌管理定期联席会制度、各部门分工及职责。材料目录：

1.多种耐药菌管理定期联席会制度 【A】符合“B”，并

1.多部门合作机制有效，医院信息系统能够支持相关信息快捷获得。

2.至少每半年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。4.19.5.3 有预防多重耐药感染措施培训 【C】

对临床医务人员和微生物实验室或检验部门的人员进行预防多重耐药菌感染措施的培训制度.培训计划及落实措施。【B】符合“C”，并

有相关人员多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等知识培训，相关资料可查询。

【A】符合“B”，并

有对培训效果追踪总结，多重耐药菌感染预防和控制有效。

4.19.6 应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。4.19.6.1 有抗菌药物合理使用的管理组织，有管理制度。【C】

1.有抗菌药物合理使用管理组织与制度。2.有抗菌药物分级管理制度及具体措施。

3.有职能部门与相关部门共同监管的协作机制，各部门职责分工明确。4.开展抗菌药物合理使用相关知识培训和考核，有记录。5.相关人知晓抗菌药物分级使用的原则并落实。说明：

我院成立了抗菌药物临床应用管理小组，制订了抗菌药物临床应用管理工作制度和抗菌药物分级管理制度，有抗菌药物分级目录。各职能部门与相关部门有共同监管的协作机制，各部门职责分工明确。有抗菌药物合理使用相关知识培训和考核，使各级医师和药师取得相应的抗菌药物处方权和调配权。计算机设置处方权限，抗菌药物分级使用原则在临床上得到了很好的落实。材料目录：

1.人民医院抗菌药物临床应用管理领导小组组成 2.人民医院抗菌药物临床应用管理工作小组组成 3.人民医院三级抗菌药物专家会诊小组名单 4.抗菌药物合理应用管理小组职责 5.抗菌药物管理共同监管各部门及职责 6.医院抗菌药物临床应用管理工作制度 1）.抗菌药物合理使用管理制度

2).抗菌药物分级管理制度（附：在用抗生素汇总）3）.抗菌药物动态监测及超常预警制度 4).抗菌药物临床应用监督管理制度

5）.抗菌药物临床应用评估与持续改进制度 6）.抗菌药物合理使用考核机制

7.人民医院关于抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案 8.人民医院外科围手术期预防应用抗菌药物指导原则 9.外科围手术期预防应用抗菌药物的选择

10.抗菌药物临床应用知识培训和考核记录（2011-2012）11.抗菌药物分级目录与处方权医师名单(2012年)【B】符合“C”，并

1.有各科室使用抗菌药物的情况并定期公布、并有促进抗菌药物合理使用考核机制。2.职能部门对改进情况进行监督检查，并落实，对科室存在问题与缺陷改进措施的落实情况进行督导。说明：

我院定期公布各科室抗菌药物的使用情况，建立促进抗菌药物合理使用考核机制。医务科定期督查指导。材料目录：

1.抗菌药物临床科室考核制度（见医务科台帐）2.抗菌药物各科使用情况统计表

3.抗菌药物临床应用督导检查情况通报（见医务科台帐）【A】符合“B”，并

1.有信息化管理措施，提高管理效率和成效。

2.抗菌药物合理使用管理组织，对抗菌药物合理使用有追踪与成效评价持续改进，效果明显。说明：

抗菌药物临床应用管理小组应用信息化手段，定期对抗菌药物合理使用追踪和成效评价，取得明显成效。材料目录：

1.抗菌药物的信息化管理措施（见医务科台帐）

2.抗菌药物合理使用成效与持续改进（见医务科台帐）4.19.6.2 有细菌耐药监测及预警机制，各重点部门应了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。【C】

1.有细菌耐药监测及预警机制，并定期（至少每季度）进行反馈。2.各重点部门了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。3.有临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率统计分析。

4.有临床治疗性使用抗菌药物种类与微生物检测种类统计分析。说明：

我院检验科微生物室仪器.设备已完成招标，待安装中。关于病原体及细菌耐药监测暂无法开展。材料目录：

【B】符合“C”，并

1.有上述细菌耐药监测变化趋势图。

2.职能部门.药事管理组织联合对细菌耐药监测和预警、有干预措施。【A】 符合“B”，并

有多部门对细菌耐药情况联合干预措施，并有成效事实。4.19.6.3 围术期抗菌药物的预防性使用规范。【C】

1.有围术期抗菌药物的预防性使用规定并落实。

2.有Ⅰ类手术预防性抗菌药物使用规范（品种选择、用药时机、术后停药时间等）明示。3.相关手术人员均知晓并执行。

4.住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定达85%。说明：

我院制定并落实围术期抗菌药物的预防性使用规定，Ⅰ类手术预防性抗菌药物使用规范，住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定≥85%。材料目录：

1.围术期抗菌药物的预防性使用规定 2.Ⅰ类手术预防性抗菌药物使用规范 3.预防性抗菌药物使用医嘱符合情况 【B】符合“C”，并

1.手术预防性抗菌药物选用符合规范要求。（参照第七章第三节）2.科室要对落实情况存在问题与缺陷改进措施。

3.职能部门与药事管理组织，对落实情况进行追踪与评价，有整改措施。4.住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定≥90%。说明：

我院严格要求手术预防性抗菌药物的规范使用，科室、医务科、药剂科、院感科定期督查整改，住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定达91.2%。【A】符合“B”，并

1.有多部门对围术期抗菌药物预防性使用联合干预措施。2.住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定≥95%。说明：

我院多部门联合干预，促进预防性抗生素规范使用。材料目录：

1.围术期抗菌药物预防性使用联合干预措施

4.19.7 消毒工作符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求；隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求；医务人员能获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。

4.19.7.1根据国家法规，结合医院的具体情况，制定全院和不同部门的消毒与隔离制度。【C】

1.全院和重点部门的消毒与隔离工作制度。

2.对医务人员进行相关知识、消毒与隔离技术的教育与培训，有培训考核记录。

3.保障重点部门落实消毒与隔离制度（如重症医学科、新生儿病房、产房、手术室、导管室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心等）落实措施，并执行。4.为医务人员提供合格的防护用品。5.相关人员知晓上述内容并落实。说明：

我院制定全院和重点部门的消毒与隔离工作制度，对医务人员进行相关知识.消毒与隔离技术的教育与培训。有措施保障重点部门消毒与隔离制度的落实，为医务人员提供合格的防护用品。材料目录：

1.人民医院消毒与隔离工作制度

2.消毒与隔离技术的教育与培训资料（2011-2012）

3.重点部门落实消毒与隔离制度保障措施（各重点部门感染管理SOP）4.防护用品合格.配备到位 【B】符合“C”，并

1.有多部门与科室协作管理机制，对消毒与隔离工作存在问题与缺陷分析，总结，提出改进措施。

2.职能部门进行检查、分析、反馈，对存在的问题，进行及时整改。说明：

我院建立多部门与科室协作管理机制，定期召开会议，对消毒与隔离工作存在问题与缺陷分析，总结，提出改进措施。院感科定期督查整改。材料目录：

1.多部门与科室协作检查消毒隔离质量分析反馈（见4.19.1.1B（2011-2012）。2.医院感染管理督查记录（消毒与隔离）（2011-2012）【A】符合“B”，并

医院消毒与隔离工作制度落实到位，所有医务人员防护用品符合国家规定 说明：

通过多科室与部门协调以及院感科督查，我院消毒与隔离工作制度落实到位，医务人员防护用品符合国家规定。材料目录：

1.现场查看

4.19.7.2 有满足消毒要求的合格的设备、设施与消毒剂。【C】

1.有满足消毒要求的消毒设备、设施与消毒剂。

2.医用耗材.消毒隔离相关产品符合国家有关要求，证件齐全，质量和来源可追溯。3.定期对有关设备设施进行检测。

4.定期对消毒剂的浓度、有效性等进行监测。说明：

我院按照《医院感染消毒技术规范》、《医院消毒供应中心及灭菌技术操作规范》，提供满足消毒要求的合格的设备、设施与消毒剂，定期对有关设备设施进行检测，对消毒剂的浓、有效性等进行监测。医用耗材、消毒隔离相关产品符合国家有关要求，证件齐全。材料目录：

1.人民医院消毒设备、设施与消毒剂一览表

2.医用耗材.、消毒隔离相关产品证件复印件（见药库及材料仓库台账）3.消毒设备设施保养及维修记录（见消毒供应中心台账）4.消毒相关产品监测记录 【B】符合“C”，并

职能部门对医用耗材、消毒隔离相关产品采购质量有监管，对设备设施及消毒剂检测结果进行定期分析，有总结、反馈，及时整改。说明：

院感科对医用耗材、消毒隔离相关产品采购质量进行监管，对设备设施及消毒剂检测结果定期分析、总结、反馈，及时整改。【A】符合“B”，并

职能部门.药剂科联合对持续改进的情况进行追踪与成效评价，有记录。说明：

院感科.药剂科及材料仓库对医用耗材、消毒隔离相关产品采购质量进行监管。4.19.7.3 医院消毒供应的清洗消毒及灭菌符合规范与标准的要求，有清洗消毒及灭菌效果监测的原始记录与报告。

【C】

1.有清洗消毒及灭菌技术操作规范。

2.有清洗消毒及灭菌效果有监测的程序与规范，判定标准。3.相关人员知晓相关规范并执行。说明：

我院按照《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》.《清洗消毒及灭菌效果监测标准》认真规范执行物品的清洗.消毒及灭菌全过程。说明：

1.《医院消毒供应中心第2部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范》。2.《医院消毒供应中心第3部分：清洗消毒及灭菌效果监测标 【B】符合“C”，并

2.职能部门对落实情1.清洗消毒及灭菌效果监测落实到位，并有原始记录与监测报告。

况有监管、评价，对存在问题与缺陷有改进措施。说明：

我院供应室有清洗消毒及灭菌效果的监测记录与报告，院感科定期监管、评价，对存在问题与缺陷提出改进措施。材料目录：

1.清洗消毒及灭菌监测原始记录（见消毒供应中心台账）

2.医院感染科评价汇总分析（见4.19.1.1B）3.院感检查指导反馈

4.护理质量管理委员会评价反馈 【A】符合“B”，并

1.物流管理实行全程信息化管理。

2.质量达到相关规范，灭菌合格率100%。说明：

我院物品清洗.消毒规范，灭菌合格率达100%。材料目录：

1.监测及督查记录（见消毒供应中心台账）

4.19.8 医院感染管理组织对医院感染危险因素.医院感染率及其变化趋势进行监测；根据医院感染风险、医院感染发病率和（或）患病率及其变化趋势改进诊疗流程；将医院感染情况与其他医疗机构进行比较；定期通报医院感染监测结果。

4.19.8.1有医院感染监测指标体系，按照《医院感染监测规范》（WS/T312-2009）开展监测工作并记录。【C】

1.有医院感染监测指标体系，按照《医院感染监测规范》（WS/T312-2009）开展监测工作并记录。

2.有监测信息收集与反馈渠道，保证信息质量，保存原始记录文件。说明： 材料目录：

1.各部门空气培养计划（2011-2012）

2.各部门空气培养监测结果（2011-2012）煎4.19.7.2 C4 2.院感监测计划.监测结果汇总分析（2011-2012）【B】符合“C”，并

1.医院感染管理组织定期（至少每季度）对监测信息进行分析讨论，有会议记录或简报。2.定期（至少每季度）发布医院感染监测信息，对医院感染风险、医院感染率及其变化趋势提出预警和改进诊疗流程等建议记 录或简报。材料目录

1.医院感染监测记录分析报告（2011-2012）

2.医院感染委员会年终集体会议纪要（2011-2012）见4.19.1.1 【A】符合“B”，并

医院感染监测指标真实、准确、完整，能为医院感染管理提供依据，有持续改进医院感染管理工作的事实案例。说明：

根据医院感染监测指标所提供的信息，医院感染管理委员会持续改进医院感染管理工作。4.19.8.2按照卫生行政部门的要求上报医院感染监测信息 【C】

按照卫生行政部门的要求上报医院感染监测信息。说明：

我院按照卫生行政部门的要求及时向 卫生局上报医院感染监测信息。资料目录：

1.院内感染监测汇总表（每月）【B】符合“C”，并

专人负责上报医院感染监测信息，信息经过审核，保障真实、准确。说明：

我院院感科负责汇总医院感染监测信息，上报病案管理科，由朱传迩上报至 卫生局，信息经过审核，保障真实、准确。【A】符合“B”，并

1.将本单位的监测结果与省市医院感染质量控制中心发布本地区的医院感染监测信息比较分析报告。

2.有促进医院感染管理水平提高的具体措施。

四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求

3.4.1 按照《医务人员手卫生规范》，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。

3.4.1.1按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。【C】

1.有手部卫生管理相关制度和实施规范。

2.手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。手卫生依从性≥60% 说明：

我院严格执行手卫生管理相关制度和实施规范；医院手卫生设备齐全.使用便捷；手卫生依从性≥95% 材料目录：

1.手卫生制度及监督管理制度 2.手卫生SOP 3.人民医院医务人员手卫生管理制度实施规范 4.提高手卫生依从性的对策

5.医务人员手卫生依从性督查表(2011年-2012年7月)6.医务人员手卫生依从性监测表(2011年-2012年7月)7.医院各科室手卫生设备和设施配置图片 【B】符合“C”，并

1.职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结反馈，有改进措施。2.手卫生依从性≥70%。说明: 我院感染科对手卫生设备和手卫生依从性定期检查，并改进落实。手卫生依从性≥95%。材料目录：

1.手卫生持续改进反馈表（2011-2012）

2.手卫生依从性调查表(2011年-2012年7月)（见3.4.1.1【C】）【A】符合“B”，并手卫生依从性≥95%。说明：

我院各科室严格执行手卫生，手卫生依从性≥95%。材料目录：

手卫生依从性监测表（2011年-2012年）（见3.4.1.1【C】）3.4.2医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。3.4.2.1医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。【C】 1.对员工提供手卫生培训。

2.有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。3.手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%。说明：

我院有对医务人员进行手卫生培训，各科室都配有手卫生相关的宣教.图示。手术室洗手正确率达100%。材料目录：

1.手卫生知识培训（2011-2012）2.手卫生宣教图片（部分）3.洗手操作考核汇总 【B】符合“C”，并

1.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2.洗手正确率≥90%。说明：

我院感染科定期进行手卫生检查，并有改进落实。材料目录：

1.手卫生调查（材料在院感科）2.洗手操作考核汇总（见【C】）

3.手卫生持续改进反馈表（2011-2012）见3.4.1.1 B 【A】符合“B”，并

不断提高洗手正确率，洗手正确率≥95%。说明：

我院通过定期手卫生培训及检查，医务人员洗手正确率已≥95%。材料目录：

洗手操作考核汇总（见【C】）

第五篇：院感学习

【学习园地】

一、何为医务人员艾滋病病毒职业暴露答：医务人员艾滋病病毒职业暴露是指医务人员从事诊疗、护理等工作过程中意外被艾滋病病毒感染者或者艾滋病病人的血液、体液污染了皮肤或者粘膜，或者被含有艾滋病病毒的血液、体液污染了的针头及其他锐器刺破皮肤，有可能被艾滋病病毒感染的情况。

二、如何预防医务人员艾滋病病毒职业暴露

（一）、医务人员预防艾滋病病毒感染的防护措施应当遵照标准预防原则，对所有病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病源物质，医务人员接触这些物质时，必须采取防护措施。

（二）、医务人员接触病源物质时，应当采取以下防护措施：

1、医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。

2、在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。

3、医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。

（三）、医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。

（四）使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，或者利用针头处理设备进行安全处置，也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。

三、医务人员发生艾滋病病毒职业暴露后，应当立即实施的局部处理措施有哪些？

（一）用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。

（二）如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。

（三）受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%酒精或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。