第一篇：关于对9月24日北京局D2004次事故的案例点评
关于对9月24日北京局D2004次事故的案例点评
2011年9月24日，北京局担当的D2004次（太原-北京西）使用CRH5-052A+047A重联动车组，在出库过程停放制动非正常施加，经机车救援入库，并多次停车处理，最终造成列车终到晚点4小时26分。现将动车组故障处理情况点评如下：
8：13分，太原车辆段正点出库，CRH5047A动车组00车为主控端。
8：18分，运行至太原站前方三岔口处，司机发现主控端司机室报警灯面板（以下简称BPS屏）瞬间显示停放制动施加，列车自动触发紧急制动停车；查看诊断显示屏（以下简称TD屏）显示停放制动施加故障。司机在未认真确认故障车号情况下，随即按下故障信息确认按键，翻看制动状态，发现TD屏显示“安全回路断开”，停车后司机施加、缓解停放制动，TD屏显示CRH5-047号动车组1车停放制动状态无变化，一直显示绿色。
点评：此时为第一次停车，当列车速度大于10km/h时，因BCU主板MB04B_A4故障导致车载系统错误检测到停放制动施加信号，安全环路断开，触发列车紧急制动停车。司机在查看第一时间TD屏报出的故障信息时，因急于察看车辆状态，而未关注停放制动故障车号，故障信息在按下确认按键后，又不可再现，导致错过一手有效信息。
8：19分，本务司机通知随车机械师吴轶到达CRH5047A动车组00车司机室，吴轶检查确认BPS及司机诊断显示TD屏各状态，发现BPS屏显示正常，司机诊断显示TD屏停放制动栏一栏中显示全列紧急制动不缓解，施加、缓解停放制动，TD屏显示CRH5-047号动车组1车停放制动状态无变化，一直显示绿色。
点评：随车机械师对司机告知的504701车停放制动状态异常情况没有重视，导致后续处臵失当。
8：21分本务司机进行重启ATP复位无效，同时显示ATP自检紧急制动试验未通过。点评：司机、随车机械师由于没有看到TD屏报警信息，误以为是由于ATP故障引起的紧急制动不缓解，因此第一步做了ATP复位，此时由于安全回路仍然断开，紧急制动仍无法缓解，所以显示ATP自检紧急制动试验未通过是正常的，但是司机、随车机械师业务素质不过关，将ATP自检不通过信息当作故障信息错误反馈给应急指挥人员，对于CRH5-047号动车组1车停放制动状态无变化，一直显示绿色故障信息却没有反馈，造成信息错误，影响远程指挥。
8：22分，司机及随车机械师进行断蓄电池复位，随车机械师向动车所汇报情况；（此时太原车辆段、太原站相关人员陆续到达现场。）8：26分，断蓄电池复位无效。
点评：由于司机、随车机械师对故障点没有判断准确，此时按照常规做法，进行断蓄电池复位，由于此故障MB04B_A4故障为硬件故障，安全回路无法建立，因此紧急制动仍然无法缓解，此项操作属于无效操作，浪费了处臵时间。
8：28分，本务司机向太原站请求救援。
点评：按照规定，动车组因设备故障导致无法运行超过10分钟，且又停于岔区，此时司机向太原站申请救援是正确的。
8：29分，本务司机又进行一次大复位。8：32分，大复位完毕，故障未排除。8：35分，两名随车机械师下车对重联动车组走行部供风管路及重联车钩状态进行检查；
点评：等待救援期间，司机、随车机械师按照分工进行再次处理，因故障未判断准，仍进行大复位操作。随后长客股份人员到场，初步判断出是由于停放制动引起的，因此要求随车机械师下车检查确认是否有漏风点，此做法正确。
8：40分，太原站值班员通知司机进行换端处理，做好救援连挂准备。8：50分，本务司机换端到CRH5052A动车组01车司机室进行试验，动车组紧急制动仍不能缓解。等待救援 1
连挂期间，本务司机再次进行断蓄电池复位，故障未消失；太原局组织随车机械师、长客股份人员开始进行全列车制动切除操作。
点评：此时安全回路仍然没有建立，进行换端和断蓄电池复位仍然无效。随车机械师下车检查确认无漏风点后，本应按照应急故障处理办法切除全列30Q07,维持监控运行，但因不理解故障现象和原理，导致不得不对全列车制动进行切除，导致处臵时间大幅延长。
9：02分，调车机到达救援现场。9：23分，连挂完毕及全列制动切除完毕后，开始由调车机车推送动车组回太原车辆段库内。
9：30分，D2004次重联动车组入太原车辆段库内停车。停妥后两名随车机械师依次对重联动车组车下走行部进行检查；期间太原车辆段人员一边对D2004次重联动车组全列制动进行恢复，一边按照长客股份人员要求对全列动车组配电柜30Q07空开进行断开再投入复位；当对30Q07空开复位完成后，紧急制动缓解。重新升弓进行制动试验良好。10：08分，D2004次重联动车组从太原车辆段第二次出库。
点评：动车组入库后，因列车速度为0，且对30Q07空开进行了复位，所以动车组全列安全回路得以重新建立，紧急制动缓解。但在库内处臵过程中，未能利用有效时间查明故障，也未根据铁道部意见，采用解编运行和客车上线，及时疏散旅客。而是在故障原因不明过程中，二次安排车组出库。
10：13分，D2004次运行至太原站前方三岔口处（与上次故障发生地点相同），本务司机李彦波、孟立峰再次发现主控端司机室报警灯面板（以下简称BPS屏）瞬间显示停放制动施加，随后消失；同时诊断显示屏（以下简称TD屏）显示组中00车停放制动施加，安全回路断开，列车自动触发紧急制动停车。
点评：由于本次故障是硬件故障，虽然在库内对30Q07空开进行复位操作建立了安全回路，紧急制动得以缓解，但是当MB04B_A4故障及列车速度高于10km/h时，停放制动施加错误信号仍然会产生，还会导致全列安全回路断开，紧急制动施加停车并无法正常缓解。
司机随即确认并立即翻看TD屏查看车辆状态，TD屏显示“安全回路断开”。
点评：此次列车TD屏产生第二次报警信息，会提示停放制动故障车辆号及应急处理办法，但是司机、随车机械师及车上所有人员仍然没有重视，还是急于查看车组状态，导致报警信息再次消失，故障点仍然没有判断准确，加长了故障判断和处理时间。
停车后随车机械师接铁道部调度电话要求解编，但未按要求进行；期间太原车辆段、长客售后服务人员对重联动车组准备切除全列制动，并找到随车机械师询问是否有冲电钻，因为5047A动车组1车制动单元裙板锁被拧断，裙板无法打开；当太原局人员切除6辆车厢的制动并断开动车组30Q07空开时，司机汇报动车组紧急制动缓解，作业人员随即停止切除作业，所有人员上车。
点评：在接到上级部门的通知后，如采用解编运行方案，可及时完成部分旅客疏散，但应急处臵人员仍采用切除全列停放制动和30Q07的方式处臵。此时，在切除了504701车30Q07空开后，紧急制动缓解。
10：53分，D2004次重联动车组试验良好后开车；10：58分，D2004次太原站1道停车。到达太原站后，太原局及长客售后服务人员切除剩余车的停放制动，并断开切除停放制动车的30Q07空开，但504701车因裙板锁损坏未对停放制动进行机械切除；随车机械师同太原站车站值班员取得联系，恢复动车组手动打开的侧门并确认车下作业人员上车后通知可以开车。11：38分，D2004次动车组太原站开车。
点评：由于没有判断出故障的原因，所以到达太原站后，对全列车进行切除停放处理，导致故障时间再次延时。此时由于全列30Q07空开已断开，停放制动检测回路不再起作用，无法监控停放制动状态。在此情况下，应急处臵人员未对已切除的和未切除的504701车停放制动缓解状态进行确认，而是抱有侥幸心理，冒险安排行车，为后续闸盘冒烟及轴报故障 2
埋下了隐患。同时，因CRH5型车设计为重联车组停放制动施加数量少于等于10辆时，BPS屏停放制动灯熄灭，所以导致司机误判停放制动已缓解，未再操作停放制动缓解按钮。
11：47分，D2004次动车组运行至219km+664m处，司机室BPS屏报热轴故障，CRH5052A动车组7、0车轴温显示“？”，司机停车。随车机械师通过检查TD屏发现CRH5052A动车组7、0车轴温检测系统报红，随后随车机械师会同长客售后服务人员、太原车辆段工作人员下车进行全列检查，发现CRH5052A动车组07、00车和CRH5047A动车组01车转向架轮盘处冒烟。
点评：CRH5052A动车组07、00车轮盘处冒烟是由于当时手动切除停放制动不彻底造成的，CRH5047A动车组01车转向架轮盘处冒烟是因该车未切除导致。同时，列车运行中制动盘摩擦过热将轴温传输线烤化，导致传输线内部短路，轴温误报警。属典型的由于操作不正确，带来了次生故障。
随车机械师、太原局和长客人员使用撬棍撬开01车制动单元裙板，切除CRH5047A动车组01车停放制动，并且将CRH5052A动车组7、0车停放制动恢复后重新进行切除；切除制动后通知司机进行动车试验，随车机械师及太原局人员在车下检查，确认是否还有其它车辆制动存在问题，在动车试验时车下人员发现CRH5052A动车组02车停放制动不缓解，随即重新对CRH5052A动车组02车制动进行切除后，再次进行动车试验，试验正常，12:56分开车。
点评：三次动车组试验为为了验证动车组是否有报闸现象，做法是正确的，但是由于原先处理不当，造成此生故障的发生，导致故障延时再次增加。
为确认CRH5052A动车组7、0车轴温状态，随车机械师申请在前方站再次停车检查，13：19分D2004次运行至东陵井站停车，停车后随车机械师及长客售后人员下车对CRH5052A动车组7、0车轴温进行点温作业，核温正常，13：24分东陵井站开车。16：46分D2004次动车组到达北京西站，晚点4小时26分。
点评：由于轴报系统已经故障，为了确认行车安全，申请停点进行检查做法是正确的。
本次故障虽然是硬件故障，但是只要司机、随车机械师将TD屏故障第一信息汇报，确认故障点，第一次停车后确认无漏风点后，就可以通过断开全列30Q07空开，维持监控运行。但是实际上没有，加之后续的应急措施采取不当，切除停放制动操作不彻底，导致动车组抱闸行车，再次发生此生故障，影响较大，教训深刻。
装备部客车处
二〇一一年九月三十日
第二篇：北京局事故案例
典型事故案例汇编
北京铁路局
2015年8月25日
目 录
一、2015年以来行车一般C类及以上事故情况
二、2015年以来行车一般D类（不含D21）事故情况
（一）车务系统
（二）货运系统
（三）机务系统
（四）供电系统
（五）车辆系统
（六）工务系统
（七）电务系统
三、2015年以来职工伤亡事故情况
四、2015年全局安全情况分析 2015年以来行车一般C类及以上事故
2015年1月至8月20日，共发生责任一般C类及以上事故7件。具体如下：
1.8月18日3时29分，京承线南湾子至潘家店站间K205+765处施工作业时，因北京大机段捣固车未联系确认停车位臵且超速运行，与未按规定设臵停车防护牌等待连挂的北京工电大修段轨道车相撞后脱轨，中断正线行车4小时27分，构成铁路交通一般B类（B4.2）事故。定责：北京大机运检段、北京工电大修段同等主要责任，中断安全成绩。
2.1月10日5时57分，京哈线Z173次客运列车运行至龙家营站内7道K306+755处，机车与工务天窗维修作业后遗留在线路上的小车发生碰撞后停车，构成铁路交通一般C类（C13）事故。定责：秦皇岛工务段全部责任，中断安全成绩。
3.３月10日8时21分，京广高铁G6732次（北京动车段CRH380A-2715号）动车组在邢台东6道进站停车时，因轨面存有防冻液残留物造成轮轨粘着力下降，加之该型动车组设计方面存在缺陷，导致列车制动距离延长，冒进出站信号机，构成铁路交通一般C类（C10）事故。定责：北京大型养路机械运用检修段主要责任，追究南车青岛四方机车车辆股份有限公司同等主要责任。
4.4月17日16时50分，津霸线57301次货运列车，因风 动卸砟车在装车前未认真检查确认调整操作间开闭机构位臵，导致在运行过程中撒漏石砟，造成与其会车的39420、51966次列车牵引机车的玻璃及标志灯被击打破裂，构成铁路交通事故一般C类（C17）事故。定责：唐山货运中心主要责任、秦皇岛工务段重要责任，追究货运处、工务处同等重要责任。
5.6月1日19时21分，津山线T367次客运列车运行至迁安至包管营站间，与大风刮至线路上的电缆槽盖板发生碰撞停车，构成铁路交通一般C类（C13）事故。定责：唐山电务段、北京通信段同等主要责任。
6.7月13日6时23分，邯郸南站Ⅱ、Ⅳ、西场值班员未核对、确认接触网维修作业停电范围，盲目放行电力机车，造成邯郸机务段HXD2-1296号机车转场作业时进入邯郸南Ⅳ场至邯郸西场间的接触网停电区域，构成铁路交通一般C类（C19）事故。定责：定邯郸站全部责任，中断安全成绩。
7.7月24日23时36分，石家庄电力机务段值乘的X11523次货运列车在京广线完县站3道发车时，因司机错误操纵导致列车退行，挤坏后方9号道岔进入站内下行正线，构成铁路交通一般C类（C10）事故。定责：石家庄电力机务段全部责任，中断安全成绩。2015年以来行车一般D类（不含D21）事故
2015年1月至8月20日，共发生责任一般D类（不含D21）事故24件。具体如下：
车务系统（2件）
1.1月14日8时59分，天津站甲客二调（天津机务段DF7-93）在客车库内推进运行时，由于调车长没有及时发出减速、停车信令，司机也未针对制动滑行问题采取应对措施，致使前端一位车辆（YW25G-681149）与挡车器相撞，构成铁路交通一般D类（D1）事故。定责：天津站主要责任，天津机务段次要责任。
2.3月18日7时49分，石家庄南站南1调在进行峰下整场调车作业时，调车机车与调车列连挂时车钩未连挂到位，调车长未检查车钩连挂状态，在车钩侧向力的作用下，右侧车轮爬上护轮轨，造成机前1位并连带机前2位车辆脱轨，构成铁路交通一般D类（D2）事故。定责：石家庄南站全部责任。
客运系统（1件）
1月30日17时14分，大西客专线D2006次（石家庄客运段值乘）在太原南站上水作业过程中，值乘列车长违反站车交接作业规定，在车站未联控客运作业情况、未打铃的情况下，盲目请求司机关门，造成列车拉水管开车，构成铁路交通一般D类（D10）事故。定责：石家庄客运段全部责任。
机务系统（10件）
1.1月1日1时29分，京九线邢X10690次（石家庄电力机务段HXD3B-139）货运列车运行到衡水Ⅱ场至邢家村站间，因司机控速过低，导致列车停于K267+683处接触网分相内，构成铁路交通一般D类（D15）事故。定责：石家庄电力机务段全部责任。
2.1月13日18时31分，京广线Z285次（北京机务段HXD3D-068）客运列车运行到窦店至琉璃河站间，因司机错输LKJ速度等级导致列车运缓，在区间停车重设后开车，构成铁路交通一般D类（D15）事故。定责：北京机务段全部责任。
3.1月14日7时33分，北京动车段1场9道0G672次动车组图定开车时，因值乘司机未到岗，临时更换司机后开车，构成铁路交通一般D类（D10）事故。定责：北京机务段全部责任。
4.2月27日4时40分，邯长线60034次（邯郸机务段HXD2型1310号）货运列车运行到黎城至东阳关站间，因机车乘务员未发现机车撒砂装臵故障，在雨雪天且机车隔离一台牵引电机的情况下盲目开车，导致运行至长大上坡道时牵引力不足，机车连续空转后停车救援处理，构成铁路交通一般D类（D10）事故。定责：邯郸机务段全部责任。
5.5月13日14时02分，石家庄电力机务段SS4型721号机车在永壁库内转线原路返回时，信号员未单操锁闭进路道岔，在进路解锁机车原路返回的过程中，盲目排列交叉进路，导致道 岔中途转换，造成机车脱线，构成铁路交通一般D类（D2）事故。定责：石家庄电力机务段全部责任。
6.5月24日12时53分，唐山机务段HXD2B-0293机车在南仓站转场调车作业中，司机未确认信号机显示，臆测动车越过关闭的信号机，轧上反向开通的道岔造成机车脱轨，构成铁路交通一般D类（D2）事故。定责：唐山机务段全部责任。
7.7月3日3时32分，呼和浩特局集宁机务段值乘的HXD3C型741号电力机车在丰台机务段张家口整备场入库作业时，因司机未执行“要道还道”盲目前行，丰台机务段扳道员未对机28号道岔加锁定位，道岔错误开通为3道无接触网的线路，造成机车进入无接触网的线路，构成铁路交通一般D类（D19）事故。定责：集宁机务段主要责任，丰台机务段同等主要责任。
8.7月8日22时43分，天津机务段值乘的055002次试验动车组在天津动车所开车时，因司机未将止轮器撤除造成车轮踏面擦伤，导致京津城际延长线试验计划临时取消，构成铁路交通一般D类（D10）事故。定责：天津机务段全部责任。
9.7月12日7时51分，京沪线NG85802F次（丰台机务段HXD3B型269号）货运列车运行至南仓至北仓站间K126+219处，因司机提前使用LKJ支线键，监控装臵报警并输出常用制动，造成列车停车，构成铁路交通一般D类（D15）事故。定责：丰台机务段全部责任。
10.7月25日22时24分，天津机务段司机值乘的C2111次 动车组运行到京津城际武清站至天津城际场间1009号带灯停车标前，因司机错误操作TCR转换开关触发紧急制动停车，构成铁路交通一般D类（D15）事故。定责：天津机务段全部责任。
供电系统（3件）
1.4月12日10时36分，京原线良各庄站3号照明灯塔，因失检失修导致灯塔上部倾斜，存在倒塌可能，中断行车1小时4分钟，构成铁路交通一般D类（D10）事故。定责：北京供电段全部责任。
2.4月14日14时20分，津山线塘沽站内接触网改造施工结束送电时，因新安装的定位索与既有的承力索和软横跨钢柱短接，导致下行接触网跳闸停电，构成铁路交通一般D类（D9）事故。定责：中铁六局集团公司京津城际延伸线项目经理部主要责任，追究天津津滨城际铁路有限责任公司、北京铁建工程监理有限公司、天津供电段同等主要责任。
3.6月14日11时40分，接触网停电维修作业，将津山线地线接地靴错误接在了京哈线6号道岔轨道区段，导致京哈线狼窝铺站6DG轨道电路红光带，构成铁路交通一般D类（D9）事故。定责：唐山供电段全部责任。
车辆系统（2件）
1.7月27日18时12分，友75641次（丰台西站始发）运 行至京包下行线八苏木至十八台站间，车辆TFDS设备发现机后第53位车辆（X705235741号，NSW人力制动机）人力制动机紧固，停车处理。构成铁路交通一般D（10）类事故。原因：始发技检作业没有认真检查确认人力制动机链状态，导致人力制动机链紧固状态下开车。定责：丰台车辆段全部责任。
2.8月1日16时30分，津山线天津站K257次（编组19辆）旅客列车始发开车前，由于天津动车客车段没有按照客调命令加挂车辆，造成列车欠编1辆，后经补挂后开车，构成铁路交通一般D类（D10）事故。定责：天津动车客车段主要责任，追究局客运处、调度所次要责任。
工务系统（4件）
2015年1月至8月20日，共发生一般D类事故4件。具体如下：
1.1月10日4时48分，石太客专东凌井至阳泉北站间上行线K142+597处左股钢轨因探伤作业漏检断轨，构成铁路交通一般D类（D10）事故。定责：局工务处主要责任，石家庄工务段重要责任。
2.1月23日2时40分，京包上行线孔家庄至张家口南站间K195+870处右股钢轨因伤作业漏检断轨，构成铁路交通一般D类（D10）事故。定责：北京西工务段全部责任。
3.4月28日13时03分，京哈线D24次动车组运行至唐山 北站内，因工务作业工具封联轨道电路，机车信号突变，列车紧急制动停车，构成铁路交通一般D类（D9）事故。定责：丰润工务段全部责任。
4.5月29日22时37分，京哈线燕郊站30号道岔长心轨因探伤作业漏检断轨，构成铁路交通一般D类（D10）事故。定责：丰润工务段全部责任。
电务系统（2件）
1.3月5日17时16分，京哈线唐山北站L8道因施工人员将电务电缆挖断，造成轨道电路红光带，影响列车运行，构成铁路交通一般D类（D9）事故。定责：中铁七局西安铁路工程有限公司主要责任，追究唐山电务段同等主要责任。
2.3月27日19时17分，京原线村民植树挖断通信电缆，造成孤山口至云居寺站闭塞设备故障，影响列车运行，构成铁路交通一般D类（D9）事故。定责：北京市房山区韩村河镇下中院村全部责任，追究北京通信段同等主要责任。2015年以来我局职工伤亡事故情况
2015年1月至8月20日，共发生责任职工伤亡事故2件。具体如下：
1.3月24日2时32分，北京西电务段丰西信号车间南信号工区1名见习生，在京沪线丰台站内上行K20+800处作业时身体侵限，被通过的K7704次列车碰撞死亡，构成铁路交通一般B类（B1）事故。定责：北京西电务段全部责任，中断安全成绩。
2.7月27日1时02分，衡水车务段晋州站1名学习连接员，在担当调车作业推进运行过程中，被挤在调车列与高站台的缝隙间坠落车下，经抢救无效死亡，构成铁路交通一般B类（B1）事故。定责：衡水车务段全部责任，中断安全成绩。2015年全局安全情况分析
一、事故情况
2015年1月至8月20日，全局共发生铁路交通事故232件。其中：行车事故142件（含外局转入12件），责任人身伤亡事故2件，路外相撞事故88件。
1.行车安全方面。发生责任行车事故75件（含外局转入10件）。其中：一般B类事故1件，一般C类事故6件，一般D类事故（D类作业事故24件、D21事故44件）68件。
我局责任D类作业及以上事故按业务系统分：车务系统3件，客运系统1件，货运系统1件，机务系统11件，供电系统3件，车辆系统2件，工务系统7件，电务系统3件。
2.人身安全方面。发生铁路交通责任人身事故2件，电务系统、车务系统各1件。
二、存在问题
1.高铁、动客车安全亟需加强。一是安全管理不够规范。31件责任D类作业及以上行车事故中，发生在高铁及动客车上的事故10件，反映出一些单位高铁客车安意识不强，在规范管理和关键环节卡控上还存在较大差距。“1.14”0G672次司机漏乘耽误列车D10事故，相关单位没有针对出入所地勤司机作业任务变化这一关键作业环节建立卡控制度和措施，也没有规范相应工作流程，造成地勤司机作业变更流程不规范，最终导致漏乘 事故发生。“8.1”津山线K257次天津站车底欠编出库D10事故，相关单位和部门在调度命令的发布、联系和执行等关键环节上，都存在不标准、不规范的问题。二是设备质量问题较多。今年以来，我局发生在高铁、动客车上的D21事故共计62件，其中因设备整修不到位定我局责任的20件，“1.10”石太客专东凌井至阳泉北站间钢轨因探伤作业漏检漏修断轨D10事故，反映出一些单位和部门设备质量隐患排查排查不到位，检修整修质量不达标。因源头质量问题定厂家责任的29件D21事故中，动车组轴承质量问题6件、齿轮箱质量问题4件、传感器故障4件，反映出对设备源头质量问题重视不够，在质量把关上存在不严不实的问题。三是作业标准落实不到位。“1.13”京广线Z285次司机错输LKJ速度等级D15事故、“7.25”京津城际C2111次司机错误操纵TCR耽误列车D15事故，反映出动车组司机安全责任意识不强，技术业务素质不高，动车组操纵存在不熟练、不规范的问题。
2.劳动安全管理不够规范。“3.24”北京西电务段丰台南信号工区见习信号工点外上线作业侵限被列车刮碰死亡事故，“7.27”衡水车务段晋州站学习连结员调车作业时被挤在调车列与高站台缝隙间坠落车下死亡事故，都发生在新职人员现场作业当中，暴露出在职工安全教育、基本作业制度落实、劳动用工组织等方面仍然存在不重视、不认真、不到位的问题。一是职工安全教育不到位。一些单位没有认真落实路局人身安全专项整治工 作要求，没有从源头上抓好职工安全教育培训，导致现场职工特别是新职人员对现场作业危害因素不认知，对劳动安全防护要求不掌握，从源头上埋下了人身事故隐患。二是基本制度不落实。两起人身事故的直接原因都是上线作业基本制度不落实，北京西电务段丰台南信号工区在天窗点外无计划上线进行维修作业，在与驻站防护员失去联系的情况下未停止作业下道避车，被通过客车刮碰死亡；衡水车务段学习连结员没有执行“一度停车”制度，未落实高站台下车徒步领车作业标准，违章站在低于侧面高站台的车梯上，最终被高站台刮蹭挤压死亡。三是劳动用工组织不科学。北京西电务段丰台南信号工区作业分工中将未定职的见习生作为作业人员进行安排，7月27日衡水车务段晋州站调车组人员中，只有1人是班内固定连结员，其他为临时替班和新定职人员，从源头上为事故的发生埋下了隐患。
3.施工安全管理存在漏洞。今年以来，共发生因施工影响造成的事故10件，定我局责任6件（其中相关责任4件）。一是施工准备流于形式。“8.18”京承线潘家店至南湾子间运卸轨、大机捣固、拉焊轨、散料施工作业，《施工安全协议》内容笼统、分工不明，施工组织单位在主要作业单位不参加点前施工预备会、不清楚施工安全事项的情况下继续组织施工，安全制度形同虚设，施工准备流于形式，管理人员和作业人员对作业环境了解不够、安全关键掌握不清，最终导致自轮运转设备相撞脱轨，构成了一般B类（B4.2）事故，性质严重，影响恶劣。二是施工作 业组织混乱。1月10日，秦皇岛工务段在京哈线龙家营站内天窗维修作业，带班班长没有对作业情况进行检查确认，擅自变更作业计划进行其他作业，最终导致运送料具的简易小车遗留在线路上被通过的旅客列车碰撞，构成一般C类（C13）事故。三是施工安全监护不到位。“3.5”京哈线唐山北站施工导致红光带D9事故，“4.14”津山线塘沽站接触网施工耽误列车D9事故，“6.14”京广线徐水站通信光缆施工作业人员挖断D9事故，暴露出施工监护人员责任落实不到位，施工方案审核把关不严，对非法施工巡视检查不力等问题。
4.现场作业违章违纪问题突出。因职工违章违纪造成的责任D类（不含D21）及以上行车事故共计25件，占比高达80.6%，成为影响运输安全最突出的安全隐患之一。暴露出一些单位安全管控重点不突出、检查覆盖不全面、检查项点存在漏洞，导致现场违章作业、简化作业的隐患没有及时消除。一是作业标准不落实。“5.24”京沪线南仓站下道场机车脱轨D2事故、“7.24”京广线X11523次司机错误操纵列车退行挤道岔一般C10事故，都是由于值乘司机未确认信号显示臆测动车造成的。特别是挤道岔C类事故，在信号开放准备开车时，值乘司机没有确认微机屏换向指示盲目动车，换乘司机没有与值乘司机共同确认信号、线路，车站发现列车退行询问情况时，司机没有立即采取停车措施，直到连续三次呼叫停车后，司机才采取常用制动停车，“两纪”抛之脑后，作业有章不循。二是互控制度不执行。“7.3”电力机车 进入无接触网线路D19事故、“7.13”邯长联线电力机车带电进入停电区C19事故，在作业过程中，各个车场之间、同一车场作业人员之间联控互控缺失，既没有彼此提醒，更没有相互把关，盲目排列接发车进路，最终导致事故的发生。三是简化作业程序。“2.27”邯长线60034次黎城至东阳站间坡停D10事故，机车乘务员始发开车前未检查发现机车撒砂管堵塞，盲目开车导致运行至上坡道时牵引力不足连续空转坡停。“3.18”石家庄西环线石家庄南站调车脱轨D2事故，调车机车与调车列车钩未连挂到位，调车长未检查车钩连挂状态，造成车辆脱轨。
5.设备设施检查整修不到位。一是机车设备检修不到位。今年以来，因机车故障延时构成D21事故30件，占全局责任44件D21事故的68.2%，反映出机务部门日常设备检查、检修标准不落实，机车整备质量不高，惯性设备故障整治措施落实不到位。“6.2”京广线T253次机车故障耽误列车事故，邯郸机务段《机车运行日志》中司机连续6次提“LKJ列车管、均衡风缸运行中自动升高”，但质量部门对故障信息重视不够，没有及时采取有效措施整治。二是线路防断管理存在漏洞。3起断轨事故，都是由于探伤作业漏检漏修造成的，特别是“1.10”石太客专东凌井至阳泉北站间钢轨断轨D10事故，暴露出钢轨伤损隐患排查不到位，防断措施针对性不强，探伤手段有待完善，数据分析深度不够。三是供电设备失管失修。“4.12”京原线良各庄站照明灯塔失修倾斜D10事故，运行将近30年的灯塔塔体固定螺栓磨损、疲劳 严重，暴露出对超期服役设备风险管控不严，一味等靠设备更新，没有主动检查发现和整治设备隐患。“5.25”石太线接触网弓网事故，同样暴露出相关单位和部门设备日常检查巡视不到位，对软定位线拉线长期带病运行的情况熟视无睹，过度依赖石太扩能改造工程进行设备更新，放松了对既有运行设备的管理。
第三篇：事故案例
起重伤害事故案例
起重伤害事故是近年来电力建设中频率较高的事故。有些人不懂起重机械性能，胡干蛮干；有的违章操作，有法不依，造成事故方如梦初醒。血的事实再次告诉人们：尊重科学，按章办事，就能安全施工，让机械为人服务；反之，违背科学，冒险蛮干，即使侥幸于一时，也终究逃脱不了事故的惩罚。
（一）违章作业等于自杀，冒险蛮干自坠陷井
&’($年$月)*日下午，在某热电厂扩建工程施工现场，吊装班张班长指挥吊车起吊锅炉+排,—-号轴线组合梁（重-#).(/），准备采用!&,#,%%钢丝绳与!“*%%吊钩起吊至(%处。当组合梁吊至$%时，被,号轴线柱内一根长’,*%%、!&,’%%探头管所阻。张班长便与从&)%处下来的工人张！一同站在吊件上，用脚蹬钢管，意在使钢管离开吊件，以便提升。吊件离开钢管后，张班长指挥吊车继续起吊。但吊件另一端又被-号轴线花柱牛腿卡住，使-号轴线一端的吊钩在起吊的瞬间，拉直脱环，吊件失去平衡，直立起来；另一端钢丝绳承重力过大而被拉断，吊件直翻&(*0坠落，站在吊件上的两人也同时坠落至零米处。其中张班长掉人-号柱柱脚坑内，安全帽甩掉，头部撞在-号柱角上，颅骨和右腿小骨骨折，虽经医院抢救，终因伤势过重死亡。工人张！坠落至-号柱附近的土堆上，腰部受轻伤，幸免于难。
事故的原因：
（&）《电力建设安全工作规程》明确规定：起吊重物时，任何人不得站在被起吊的重物或吊臂上。张班长等站在组合梁上指挥起吊，这是明显的违章作业，是造成这起死亡事故的直接原因。
（!）吊件离开钢管后，张”"本应从组合梁上下去，再指挥起吊。但他仍站在组合梁上继续违章指挥，既未对吊件离开钢管后的情况进行细致检查，又未及时发现吊件另一端被#号轴线花柱牛腿卡住，使事态扩大，造成一端钢丝绳承重力过大而被拉断，人随物件翻落到地面。（$）抢进度，图省事。如探头管不能及时处理等，也给事故的发生提供了客观条件。班组长是基层单位施工的直接组织者和指挥者。能否做到安全施工，确保施工作业中的人身和机械设备的安全，班组长负有重要责任。这就要求班组长必须认真贯彻执行《电力建设安全工作规程》和《电力建设安全施工管理规定》，成为遵章守规的模范。对个别少数习惯于违章指挥或违章作业的班组长，要及时予以教育和帮助；屡教不改者，应立即撤换。
吊装作业必须严格执行《电力建设安全工作规程》。指挥人员要熟悉吊车的机械性能和特点，做到正确指挥，司机要经过技术考核合格，实行持证上岗操作，对违章指挥，司机有权拒绝起吊并报告上级有关部门处理，否则造成严重后果也要追究司机的责任。
第四篇：事故案例
(一)5月19日21时36分，山东日照交警莒县大队接到事故报警：一辆红色面包车行至城阳中学路口，与行人侯某相撞后驾车逃逸，致侯某经抢救无效死亡。接警后，事故民警迅速赶到现场。经勘查，事故现场只留有松花江标志和红色车辆残片，无其他目击证人。勘查完现场后，莒县大队迅速召开案情分析会，根据现有线索，确定了拉网排查松花江牌面包车的侦察方向。同时，成立了“5.19”专案组，兵分4路展开侦查。
侦查中，专案组民警先后排查107辆嫌疑车，跑遍了莒县的20多个乡镇，行程5000余公里，终于在排查车牌号为鲁L215**的红色松花江面包车时，发现该车车主经多次传唤均未作回应。民警遂锁定目标展开全面细致的调查，迫使肇事逃逸犯罪嫌疑人匡某于6月1日投案自首，并对其交通肇事逃逸事实供认不讳，被依法逮捕。
匡某被捕后，因一直未找到肇事车辆，办案民警加大了侦讯力度，但匡先是含糊其辞，后又称已将车辆卖掉，拒不交待车辆的最终去向。办案民警遂到其家中进行暗访，并秘密走访其邻居等相关人员，发现匡某的侄子匡某某有重大藏匿嫌疑。经反复盘问，匡某某迫于压力，交代了其伙同于某、张某、张某某三人将肇事车辆切割藏匿的事实。民警根据匡某某的交待找到了被切割的肇事车辆，并将另外三人抓获归案。
目前，匡某某等4人已被移交莒县刑警大队，依法取保侯审。至此，“5.19”重大交通肇事逃逸案圆满告破。
(二)货车司机交通肇事逃逸 杭州萧山交警五昼夜追踪
9月29日11时许，03省道东复线路段，一货车将一行人撞伤后向南逃逸，受害者是一13岁男孩，经医院抢救无效死亡。
事故发生后，萧山大队迅速到达事故现场，进行现场勘查和调查取证等工作，组织警力对车辆的逃逸方向的站口设卡拦截和沿途追击，但被肇事车辆趁夜色逃逸。在杭州市公安局交警支队的指导下，依托道路交通视频监控、治安卡口监控和警综、公安交管综合应用两大平台，迅速锁定交通肇事逃逸嫌疑人。
花季男孩 突遭横祸
9月29日11时21分，萧山交警大队指挥中心接到群众电话报警，称在03省道东复线路段发生一起车祸，一男孩被撞倒在公路上，肇事者驾车逃逸。接警后，萧山交警大队交通事故处理科民警立即赶赴现场，到达现场时，受伤男孩已被120急救车送往医院，现场上有一滩尚未凝固的血迹，现场没有留下有价值的物证。当日下午3时许，受伤男孩经医院抢救无效死亡。萧山交警大队迅速成立由大队长任组长的专案组，抽调专职追逃民警迅速展开查缉。多管齐下 抓获嫌犯
为迅速侦破此案，警方于9月29日向社会发出悬赏通告，寻找现场目击者，督促肇事司机积极投案自首。同时，警方调取事故发生路段的视频资料进行排查，却仍未能收集到有效的视频资料。当天中午和晚上，办案人员驾车到案发现场继续蹲守、和收集线索。
为寻求更多的破案线索，交警部门共组织出动警力50人次，分别对事发路段附近的十多个村，二十多个修理厂进行了大范围的走访和排查。安排专门警力和刑侦等多警种部门联合对肇事现场进行重新勘定，视频资料进行多次的审定、查找线索，在排查嫌疑车辆1000多辆后，终于确定出肇事嫌疑车辆和人员，并于2011年10月3日23时，在萧山区回澜路一大排档将肇事司机龚某抓获。
第五篇：事故案例
电动机触电事故案例
2017年8月31日下午16时左右，位于虎门镇赤岗社区的东莞市球元运动器械有限公司，发生一起触电事故，事故造成1人死亡, 直接损失约人民币84万元。事故发生后，根据有关法律规定，经市人民政府批准，成立了由虎门镇副镇长任组长，镇安监、公安、监察、供电、人力资源、社保、工会等多个部门派员组成的虎门镇“8.31”一般触电事故调查组，并邀请东莞市第二市区人民检察院参加。
一、基本情况
二、事故发生经过
2017年8月31日在东莞市球元运动器械有限公司一楼车间后面的通道水泵旁发生一起触电事故，致使该公司生产车间工人李光礼（男，33岁）触电死亡，因李光礼去水泵房检查水管故障导致触电。
2017年8月31日东莞市球元运动器械有限公司按照惯例开展月底资产盘点工作，下午14时左右生产工人李光礼独自一人去到生产车间后面通道的水泵前检查水泵抽水故障（为分析：因生产部门主管朱尉青于14点拨打过李光礼电话有通无人接听），生产部门主管朱尉青到16时08分未见李光礼回车间，再次拨打李光礼的电话，此时电话已关机。朱尉青见事情异常，立即去寻找工人李光礼，当朱尉青找到水泵房时，发现死者李光礼趴倒在水泵房地上（地面有积水），以为是摔跤跌倒在地，马上用手去拉李光礼，当手接触到死者李光礼身体时有麻痛感，朱尉青意识到李光礼可能触电。朱尉青马上跑到车间关闭电源总闸，同时叫生产车间主管蔡玲玲拨打厂长晋大红电话。
三、事故救援情况
朱尉青拨打120电话后，叫来一名保安，两人将死者李光礼从水泵房抬到厂门口实施抢救。120救护车大概10分钟后到达现场，120急救人员在现场进行抢救后证实李光礼已经死亡。该公司总经理杨敏拨打了110报警，同时将事故情况上报赤岗社区安全办，10多分钟后安监、公安等部门到达事故现场。
四、事故现场及勘测情况
在东莞市球元运动器械有限公司一楼生产车间后面一条临时用铁皮瓦搭建的大约二米宽的长方形过道，兼作杂物放置和水泵房。地面脏乱且潮湿，水泵安装在小房间尽头处与自来水管连接，用来提升水压用。水泵电机为三相鼠笼型异步电机，水泵电机的控制箱为一个铁盒装在墙上。控制箱内装有一个三相交流接触器，二按钮开关、一个交流电流表和一个交流电压表。电源线是三芯电缆线，从生产车间配电箱内的三相断路器开关引出。水泵电机外壳没有接地线，控制箱内没有漏电开关、没有熔断器、没有热继电器保护。
2017年9月1日11时，安监分局组织专家和技术人员现场检测，发现：
1）水泵电机控制箱上面的交流电流表已烧毁，控制水泵电机的三相电源线是从交流接触器下端触头引进，从交流接触器上端触头引出（正确接法应是上进下出）。
2）现场用数字万用表测得水泵电机AB两相绕组的直流电阻值为零，系短路状态。
3）用指针式兆欧表测得AB两相绕组对电机外壳的绝缘电阻为零，此系电机绕组与电机外壳已碰壳短路。
4）采用手动给水泵电机通上单相电源，此时用数字万用表测得水泵电机外壳对地面电压为233V，同时测得水泵电机外壳对水泵房内金属自来水管的电压为233V。
从以上测到的数据显示，说明水泵电机AB两相绕组的绝缘由于短路已烧坏，与电机外壳碰壳形成严重漏电。
五、事故造成人员伤亡情况
事故造成1人死亡，死者李光礼，事故造成直接经济损失约人民币84万元。
六、事故原因分析、定性与安全生产措施落实情况
（一）事故原因
经事故调查组调查分析，造成事故的原因有：
1、直接原因：水泵电机绕组短路，电动机无任何保护，当水泵电机绕组短路时电源总开关断路器距离远且容量大没有跳闸断开电源。以致水泵电机绕组绝缘烧坏而漏电，当死者李光礼进入水泵房检查水泵时，只是看到水泵电机停止转动了，没有检查电源，误认为水泵电机不带电，当李光礼徒手触摸电机外壳时发生了触电事故。
2、间接原因：由于涉事电动机未安装短路保护、过载保护、漏电保护器来保护电动机安全正常运行，导致事故现场的电动机发生短路故障时未能得到及时有效保护，使电动机绝缘损坏，致使直接控制电动机电箱内的交流电流表烧坏变形；同时由于车间内总电控箱断路器容量过大，且断路器老旧动作不灵敏，距离远，也未能起到保护；电动机外壳没有接地保护，当电机漏电外壳带电时，操作人员徒手触摸极易引发触电。
（二）事故性质
经公安机关调查核实，李光礼死亡事件已排除他杀、谋杀、自杀等因素。经事故调查组调查认定，该事故是从业人员上班期间在进入水泵房检查水泵时，由于没有检查电源，误认为水泵电机不带电，当李光礼徒手触摸电机外壳时发生了触电，导致了事故的发生。是一起生产安全责任事故。
七、事故责任认定和处理
（一）责任认定
1、东莞市球元运动器械有限公司未健全生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术措施、管理措施，及时发现并消除事故隐患，未将事故隐患排查治理情况如实记录，并向从业人员通报；未建立安全生产教育和培训档案，未如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员及考核结果等情况。在事故认定上，东莞市球元运动器械有限公司负有责任。
2、李光礼未经专门的安全作业培训，未取得电工作业操作证，在进入水泵房检查水泵时，由于没有检查电源，未按要求使用和佩戴安全防护用品，误认为水泵电机不带电，违规冒险作业徒手触摸电机外壳发生触电事故。在事故认定上，从业人员李光礼负有责任。
（二）处理建议
1、事故责任方东莞市球元运动器械有限公司违反了《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，导致事故发生，建议由安全生产监管部门对东莞市球元运动器械有限公司进行行政处罚。
2、鉴于从业人员李光礼在事故中死亡，不再追究其责任。
八、事故防范和整改措施
1、对企业所有电气设备进行一次全面检查，排除所有故障的设备。
2、动力配电箱应由专业电气技术人员安装，动力控制应选择与电动机额定电流合适的熔断器作短路保护，选择合适的热继电器作过载保护，加装漏电开关，应采用三相五线制配电，更换老旧的动作不灵敏的断路器，电动机外壳要有接零或接地保护。
3、电器设备、设施的应由经过专业培训并取得操作证的专业技术人员来维修、保养。
4、设备检修前一律要验电，没有验电前电器设备都要视为有电。设备检修时停电必须断开刀闸开关，要有明显断开点，如没有刀开关，就要取出熔断器的熔丝管。
5、验完电，确认无电后，还要在可能来电的方向挂接临时接地线保证安全，在开关手柄上要挂标示牌。
6、在潮湿、危险环境维修应由二人进行，一人作为监护。
7、加强员工的安全教育培训。
8、为员工购买工伤保险。
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