新编煤矿重特大事故典型案例专家点评集

第一篇：新编煤矿重特大事故典型案例专家点评集

新编煤矿重特大事故典型案例专家点评集 图书作者:编委会

出 版 社: 煤炭工业出版社 册数规格:全四卷16开精装 定价:1080元 优惠价：480元

详细介绍

新编煤矿重特大事故典型案例专家点评集 新编煤矿重特大事故典型案例专家点评集 详细目录

第一编 煤矿瓦斯（含瓦斯与煤尘）爆炸事故专家点评 案例1 贵州省平坎县亮子煤窑″1.2″瓦斯爆炸事故 案例2 吉林通化八道江矿″1.5″立井瓦斯爆炸事故 案例3 广西忻城县古蓬镇凌头村个体联办小井“1.11″瓦斯爆炸事故

案例4云南省镇雄县沙沟煤矿“1.12 ”瓦斯爆炸事故 „„ 第二编 矿井瓦斯中毒、窒息事故专家点评 案例1：辽宁阜新矿务局王营矿″1.10″瓦斯窒息事故

案例2：辽宁省锦西市建昌县王信个体煤矿“1.12″一氧化碳中毒事故

案例3：内蒙石自治区包头市棒元沟煤矿“3.7″一氧化碳中毒事故 „„

第三编 煤与瓦斯突出事故专家点评

案例1：重庆天府矿务局刘家沟煤矿“3.3 ”煤与瓦斯突出事故

案例2：湖南白沙矿务局红卫煤矿“3.24”煤与瓦斯突出事故

案例3：湖南省冷水江市錾子口煤矿″7.23″煤与瓦斯突出事故

案例4：重庆中梁山矿务局北矿“7.28〃煤与瓦斯突出事故 „„

第四编 煤尘爆炸事故专家点评

案例1：四川省永川县桂花煤矿″4.13”煤尘爆炸事故

案例2：河北省唐山市古冶煤矿西井“12.11 ″煤尘爆炸事故

案例3：黑龙江鸡西矿务局东海煤矿小井“1.10”煤尘爆炸事故

案例4：湖南省湘潭市列家桥煤矿“3.7”煤尘爆炸事故 „„

第五编 矿井火灾事故专家点评

案例1：江西省宜春市磨山下煤矿“2.28”火灾事故 案例2：内蒙包头郊区国庆乡杂怀沟煤矿“11.9”火灾事故

案例3：安徽省皖北矿务局刘桥一矿“12.22”火灾事故

案例4：北京矿务局大台煤矿“5.14″火灾事故 „„

第六编 矿井水灾事故专家点评

案例1：湖北省辰溪县板桥乡塘里村突塘湾煤矿“1.29″透水事故

案例2：黑龙江省村镇建设开发公司煤矿“6.12”透水事故

案例3：安徽淮北矿务局芦岭煤矿“6.13”透水事故 案例4：贵州省遵义煤矿三号井“6.20″透水事故 案例5：河南省平顶山鲁山县梁洼五 七煤矿“8.26″透水事故 „„

第七编 煤矿顶板事故专家点评

案例1：辽宁阜新矿务局五龙煤矿“1.25″运输巷冒顶事故

案例2：江苏徐州矿务局张集矿“3．28”大巷冒顶事故

案例3：江苏徐州矿务局庞庄矿“4.25″运输巷掘进冒顶事故

案例4：山东临沂市小庄子煤矿“7.3″残采工作面冒顶事故 „„

第八编 矿井爆破事故专家点评

案例1：黑龙江鸡西矿务局小恒山矿″4.2″火药爆炸事故

案例2：辽宁阜新矿务局五龙矿“9.8″爆破崩人事故

案例3：江苏徐州矿务局韩桥矿“3.22“爆破崩人事故 „„

第九编 矿井运输提升事故专家点评

案例1：黑龙江鸡西矿务局东海煤矿“2.2″跑车事故

案例2：辽宁阜新矿务局五龙矿“2.17”轨道下山带绳跑车事故

案例3：河南省新安县渠里煤矿“2.24”斜井跑车事故 „„

第十编 矿井机电事故专家点评

案例1：吉林辽源矿务局建井工程处“4.12”辽源煤校教学楼触电事故

案例2：辽宁阜新矿务局高德煤矿“4.15”选煤厂带式输送机绞伤人事故

案例3：辽宁阜新矿务局王营煤矿“5.27”带式输送机伤人事故 „„

第十一编 矿山救护队自身伤亡事故专家点评 案例1：山东兖州矿务局杨村矿救护队“6.6”窒息事故

案例2：江西乐平矿务局救护大队处理东方红煤矿“10.10”火灾事故救护队自身伤亡事故

案例3：新疆第四建筑工程公司布尔碱煤矿“3.14″救护队自身伤亡事故

案例4：山西大同矿务局晋华宫矿“10.27”瓦斯爆炸事故中救护 队自身伤亡事故 „„

第十二编 煤矿其他事故专家点评

案例1：河南省巩县河西煤矿“3.27”泥石流涌出事故

案例2：江苏徐州矿务局建安处“9.4”二0一工区高空坠落事故

案例3：浙江省桐庐县凤川乡竹桐坞煤矿“11.24”坍塌事故

案例4：湖南资兴矿务局唐洞矿“1.19”机车电瓶箱甩下伤人事故

第二篇：新编煤矿重特大事故典型案例专家点评集

新编煤矿重特大事故典型案例专家点评集 图书作者:编委会

出 版 社: 煤炭工业出版社 册数规格:全四卷16开精装 定价:1080元 优惠价：480元

新编煤矿重特大事故典型案例专家点评集 详细目录

第一编 煤矿瓦斯（含瓦斯与煤尘）爆炸事故专家点评 案例1 贵州省平坎县亮子煤窑″1.2″瓦斯爆炸事故 案例2 吉林通化八道江矿″1.5″立井瓦斯爆炸事故 案例3 广西忻城县古蓬镇凌头村个体联办小井“1.11″瓦斯爆炸事故

案例4云南省镇雄县沙沟煤矿“1.12 ”瓦斯爆炸事故 ……

第二编 矿井瓦斯中毒、窒息事故专家点评

案例1：辽宁阜新矿务局王营矿″1.10″瓦斯窒息事故 案例2：辽宁省锦西市建昌县王信个体煤矿“1.12″一氧化碳中毒事故

案例3：内蒙石自治区包头市棒元沟煤矿“3.7″一氧化碳中毒事故 ……

第三编 煤与瓦斯突出事故专家点评

案例1：重庆天府矿务局刘家沟煤矿“3.3 ”煤与瓦斯突出事故 案例2：湖南白沙矿务局红卫煤矿“3.24”煤与瓦斯突出事故 案例3：湖南省冷水江市錾子口煤矿″7.23″煤与瓦斯突出事故 案例4：重庆中梁山矿务局北矿“7.28〃煤与瓦斯突出事故 ……

第四编 煤尘爆炸事故专家点评

案例1：四川省永川县桂花煤矿″4.13”煤尘爆炸事故 案例2：河北省唐山市古冶煤矿西井“12.11 ″煤尘爆炸事故 案例3：黑龙江鸡西矿务局东海煤矿小井“1.10”煤尘爆炸事故 案例4：湖南省湘潭市列家桥煤矿“3.7”煤尘爆炸事故 ……

第五编 矿井火灾事故专家点评

案例1：江西省宜春市磨山下煤矿“2.28”火灾事故 案例2：内蒙包头郊区国庆乡杂怀沟煤矿“11.9”火灾事故 案例3：安徽省皖北矿务局刘桥一矿“12.22”火灾事故 案例4：北京矿务局大台煤矿“5.14″火灾事故 ……

第六编 矿井水灾事故专家点评

案例1：湖北省辰溪县板桥乡塘里村突塘湾煤矿“1.29″透水事故 案例2：黑龙江省村镇建设开发公司煤矿“6.12”透水事故 案例3：安徽淮北矿务局芦岭煤矿“6.13”透水事故 案例4：贵州省遵义煤矿三号井“6.20″透水事故

案例5：河南省平顶山鲁山县梁洼五 七煤矿“8.26″透水事故 ……

第七编 煤矿顶板事故专家点评

案例1：辽宁阜新矿务局五龙煤矿“1.25″运输巷冒顶事故 案例2：江苏徐州矿务局张集矿“3．28”大巷冒顶事故 案例3：江苏徐州矿务局庞庄矿“4.25″运输巷掘进冒顶事故 案例4：山东临沂市小庄子煤矿“7.3″残采工作面冒顶事故 ……

第八编 矿井爆破事故专家点评

案例1：黑龙江鸡西矿务局小恒山矿″4.2″火药爆炸事故 案例2：辽宁阜新矿务局五龙矿“9.8″爆破崩人事故 案例3：江苏徐州矿务局韩桥矿“3.22“爆破崩人事故 ……

第九编 矿井运输提升事故专家点评

案例1：黑龙江鸡西矿务局东海煤矿“2.2″跑车事故 案例2：辽宁阜新矿务局五龙矿“2.17”轨道下山带绳跑车事故 案例3：河南省新安县渠里煤矿“2.24”斜井跑车事故 ……

第十编 矿井机电事故专家点评

案例1：吉林辽源矿务局建井工程处“4.12”辽源煤校教学楼触电事故

案例2：辽宁阜新矿务局高德煤矿“4.15”选煤厂带式输送机绞伤人事故

案例3：辽宁阜新矿务局王营煤矿“5.27”带式输送机伤人事故 ……

第十一编 矿山救护队自身伤亡事故专家点评 案例1：山东兖州矿务局杨村矿救护队“6.6”窒息事故

案例2：江西乐平矿务局救护大队处理东方红煤矿“10.10”火灾事故救护队自身伤亡事故

案例3：新疆第四建筑工程公司布尔碱煤矿“3.14″救护队自身伤亡事故

案例4：山西大同矿务局晋华宫矿“10.27”瓦斯爆炸事故中救护 队自身伤亡事故 ……

第十二编 煤矿其他事故专家点评

案例1：河南省巩县河西煤矿“3.27”泥石流涌出事故

案例2：江苏徐州矿务局建安处“9.4”二0一工区高空坠落事故 案例3：浙江省桐庐县凤川乡竹桐坞煤矿“11.24”坍塌事故 案例4：湖南资兴矿务局唐洞矿“1.19”机车电瓶箱甩下伤人事故

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第三篇：煤矿重特大事故案例汇总

云南瓦斯事故

救援人员在现场准备进行救援。当天下午14时15分左右，云南省曲靖市富源县黄泥河镇上厂煤矿一号井110212采煤工作面放炮作业时发生一起煤与瓦斯突出事故。经全力组织、科学施救，49人安全升井，16人现场遇难、1人在送往医院救治途中死亡，遇难矿工遗体全部升井并妥善安置。升井人员中有6人受伤，被及时送到医院救治，伤者生命体征平稳。

据新华社贵阳3月13日电（记者 王新明）记者13日凌晨从贵州省政府应急办获悉，12日20时许，贵州水矿集团格目底公司马场煤矿发生一起煤与瓦斯突出事故，已致21人死亡，还有4人下落不明。事故发生时，当班下井人员83人，其中58人安全升井。

吉林八宝煤矿事故

2013年3月29日，吉林省白山市江源区的吉煤集团通化矿业公司八宝煤业有限责任公司发生一起瓦斯事故。2013年4月1日，因通化矿业公司擅自违规派人员到八宝煤矿井下再次处理火区，八宝煤矿井下再次发生瓦斯爆炸。两起瓦斯事故，共造成35人死亡，16人受伤，11人失踪。

吉林八宝煤矿再次发生瓦斯爆炸

新华网长春4月1日电（记者 马扬）记者从有关部门了解到，2013年4月1日10时06分，地处吉林省白山市江源区的通化矿业（集团）有限责任公司八宝煤矿再次发生瓦斯爆炸，确定6人死亡，另有11人下落不明。

防治措施

首先通过勘察研究划定突出区段，然后针对瓦斯突出所在煤层的特点，采取防治措施。具体措施有：①开采解放层。在多煤层矿井中，选择一个无突出煤层或突出危险性较小的煤层作为解放层，首先开采，使上下邻近煤层卸压，从而消除突出危险。这是比较有效的区域性措施。②抽放瓦斯,降低瓦斯压力,削弱瓦斯在煤层中的作用。③水力冲孔，煤层注水，安设专门支架等措施也有一定效果。④震动性放炮诱发突出。控制振动强度，采用挡栏措施可获一定效果。

突出条件

主要有 3个：岩层的重力和构造应力；瓦斯的含量和压力；煤层本身的松软结构。瓦斯在煤层中的赋存状态分吸附和游离两种。煤层吸附量的多少，取决于煤的变质程度、结构和成分，同时与矿压和围岩的封闭性有关。

突出的强度与类型： 煤(岩)和瓦斯突出的强度，常用一次突出的煤量或岩石量表示。100吨以下的为一般突出，100～500吨的为严重突出，500～1000吨的为大突出，1000吨以上的为特大突出。如1975年8月8日发生在中国四川重庆三汇坝矿区，喷出甲烷1200000立方米，煤和矸石12780吨。1975年6月13日发生在吉林营城煤矿五井,喷出二氧化碳14000立方米及砂岩1005吨。两次都是少见的特大突出。

瓦斯突出分3种：①突出,在地压和瓦斯联合作用下产生，瓦斯参与了煤岩的破碎和运搬过程。抛出的煤有明显的气流运搬特征：煤的堆积角度小于煤堆的安息角，粒度分布呈分选现象。②压出，主要由地压造成，涌出瓦斯和粉煤都较少。③倾出，煤岩倾出后，形成孔洞的轴线与水平交角大于45°，煤的堆积角度与煤堆的安息角相接近。突出最为常见，占总数的50%以上。

4.5贵州瓮安煤矿透水事故

事故概述

2013年4月5日晚10时许，贵州省黔南州瓮安县运达煤矿发生一起透水事故，事故发生时，当班人员41人，其中32人安全升井，9人被困井下。6日上午10点30分左右，井下被困人员中，有3人从井下通过电话与井上救援人员取得了联系，他们的身体状况较为稳定，但具体位置还不能确定。这些工人在井下被困时间已超过12小时，目前还没有进食，正在等待救援。

紧急救援

事故发生后，当地政府紧急启动应急预案，消防、卫生等部门赶至现场展开救援。目前，救援人员正在采取抽出井下积水、清理堵塞矿道等措施，全力以赴营救被困人员并严防次生事故，保证救援安全进行。

事发后，中共黔南州委书记龙长春，州委副书记、州长向红琼，州委常委、瓮安县委书记沙先贵以及瓮安县党政领导迅速率领相关部门人员赶赴现场指导救援工作。

据贵州省副省长王江平介绍，此次事故涌水量大，约为3000方至5000方，且带有煤矸等杂物，救援难度大。经过救援人员不懈努力，目前，有一台水泵已经开始抽水。救援人员在井下分为6个组，每组40人，不间断清理淤泥，在此过程中发现了两具遇难矿工的遗体。目前，救援正在有序开展。王江平说，初步判定这起事故是由于违法开采采空区所致，将严肃追究相关责任人的责任。

4月6日，事故抢险救援正在紧张进行，救援人员在清理淤泥过程中发现两具遇难矿工遗体。目前，救援队伍正在全力抢救此前已取得联系的3名被困矿工。

记者在事发煤矿井口看到，救援人员正在向井下运送水泵及其他救援设备，其中一台水泵已经开始抽水，其他水泵及救援设备正在安装中，一些被困矿工的家属也在现场焦急等待消息。

4.12贵州省石板坡煤矿瓦斯爆炸事故

事故概述

2013年4月12日清晨6时许，贵州省毕节市金沙县茶园乡石板坡煤矿发生瓦斯爆炸，初步核实已造成7人死亡2人受伤。事故发生时井下有31人作业，此后24人升井，其中2人受伤被迅速送往遵义医学院进行抢救。

事故原因：

据初步了解，事故是因为煤矿私自打开密闭井发生瓦斯爆炸，井下放炮引起瓦斯爆炸并引燃采空区瓦斯。

石板坡煤矿介绍：

石板坡煤矿，民营煤矿，位于金沙县茶园乡新民村，于2007年建立，设计年产煤30万吨，主要经营煤炭的开采及销售。

附近村民对该煤矿的评价：

该煤矿已经影响到了附近村民的正常生活，遭到一直抗议。矿井迁入不到一年，该村水源日渐涸萎，很快闹起了水荒。时至今日，全村不仅90%的水源干涸，60%的田地荒芜，村庄大地也裂口纵横，村民房屋更是摇摇欲坠。尽管如此，管办单位缩减定损范围，降低补赔标准的行为并未停止。至今村民们也被推向了举家搬迁，赔付不足以安居乐业，固守祖业安全无从保障的困境。

4.20吉林庆兴煤矿瓦斯爆炸

事故介绍

2013年4月20日13时26分，吉林省和龙市庆兴煤矿发生一起瓦斯爆炸事故。当班作业73人，经全力救援，55人安全升井，其中12人不同程度受伤，18人遇难。

现场救援工作已经结束，伤员已转送延边州和和龙市医院救治。

事故处理

吉林省政府事故调查组初步调查认定，2013年4月20日和龙市庆兴煤矿发生的瓦斯爆炸事故是一起重大责任事故。庆兴煤矿在停产整顿期间，走形式、走过场，敷衍塞责，不认真排查事故隐患，不认真彻底整改且存在违规违章生产问题。当地政府监管责任落实不到位，停产整顿、检查验收不认真，从而酿成这起重大责任事故。

20日13时26分，和龙市海清实业公司庆兴煤矿发生瓦斯爆炸事故，造成18人遇难，12人受伤。庆兴煤矿安全生产许可证已被吊销，海清实业公司其他松夏坪煤矿、长财二井、达里洞井三个煤矿安全生产许可证已被暂扣，矿长资格证和安全生产证已被取消。企业相关责任人已经被控制，有关部门正在介入调查。对当地政府和监管部门责任，纪检、监察部门正在严查彻查，并根据调查结果，依法依规严肃追究。

据了解，12名受伤矿工正在延边大学附属医院接受治疗，吉林省和延边州卫生部门已经组成医疗专家组全力开展救治。伤员生命体征平稳。

21日上午，吉林省长巴音朝鲁主持召开和龙庆兴煤矿瓦斯爆炸事故调查处理工作调度会，要求强化责任追究，狠抓整改措施落实，切实做好安全生产工作。他强调，要吸取深刻教训，以庆兴煤矿为反面典型，对全省煤矿再次进行停产整顿。

四川泸县煤矿瓦斯事故

爆炸事故

2013年5月11日14时15分许，四川省泸州市泸县桃子沟煤矿发生一起瓦斯爆炸事故

截至2013年5月13日7时，此次事故共造成28人遇难，18人受伤。其中重伤8人，轻伤10人。

抢救工作正在紧张进行。国家安全监管总局局长杨栋梁、煤矿安监局局长付建华已率工作组赶赴事故现场，指导协助地方全力做好抢险救援工作。

抢险救援

接到事故报告后，安全监管总局局长杨栋梁，副局长王德学，副局长、煤矿安监局局长付建华立即部署，认真贯彻落实国务院领导重要批示，要求四川省安全监管局、四川煤矿安监局配合当地政府全力组织抢险，科学制定救援方案，控制好下井施救人数，千方百计抢救被困人员，严防发生次生事故；要进一步核清事故情况及被困人数。同时，要深刻吸取事故教训，对全省安全生产工作进行部署。杨栋梁和付建华率工作组赶赴事故现场，指导协助地方全力做好抢险救援工作。

事故原因

2013年5月12日国家安全监管总局在四川省泸州市通报，“5.11”四川泸县重大瓦斯爆炸事故的初步原因为：桃子沟煤矿涉嫌非法组织生产，在未批区域违规设置多个作业点，在通风性差的条件下作业，导致瓦斯浓度增大，遇火爆炸。

矿主为了追求最大利润组织非法生产，让矿工每班50人在没有通风系统的情况下分22个作业点同时作业，瓦斯达到爆炸浓度酿成惨剧。据国家安全生产监督管理总局局长杨栋梁透露，事故矿井居然设有假门来逃避监管：“来检查的时候这个门就关上了，让你很难发现，检查的走了，这个门又打开了，人又钻进去了，这个煤层才只有30公分厚，人只能爬进去，这种人工开采条件极其恶劣，工人也没有自救系统。”

这起事故和与去年造成45人遇难的四川攀枝花肖家湾煤矿事故如初一辙，私挖滥采、不设通风系统、作假逃避监管，其生产条件恶劣、违法违规手法令人怵目惊心。

6.2湖南邵东煤矿爆炸事故

概述

6月2日晚19时50分，湖南省邵阳市邵东县周官桥乡息安村司马冲煤矿发生瓦斯爆炸。截至今日上午，爆炸事故井下人员搜救工作结束，事故造成10人遇难，15人受伤。受伤人员中有2人重伤尚未脱离生命危险。安全监管部门等也正在现场进行事故原因调查。

详情

2日19时50分许，邵东县周官桥乡司马冲煤矿发生瓦斯爆炸。记者从周官桥乡乡政府了解到，事故发生时共有39人下井，截至3日3时40分，升井29人，确认10人死亡。在升井的29人中，共有15人受伤，其中2人受重伤。目前，这2名重伤矿工已被分别送往长沙和邵阳市医院进行抢救，尚未脱离生命危险。其余13名伤势较轻的矿工，也在医院接受治疗，目前生命体征平稳。

第四篇：煤矿典型事故案例

2013年“安全生产月”活动

事故案例剖析报告

山西省于2008年开始煤炭资源整合后，关停小煤矿，扶持建立现代化的矿井，煤炭生产安全形势日趋好转，煤炭生产百万吨死亡率下降到了 2012年的 0.091，下降了85.8%。安全生产已由影响山西形象的负面标签转变为安全发展的新亮点。但是，安全生产只有起点，没有终点。近日，由山西省煤炭工业厅近日发布的信息显示，2013年1月份全省煤矿共发生安全事故5起，死亡11人。事故起数同比增加3起，上升150%；死亡人数同比增加8人，上升266.67%。截至1月底，全省煤矿百万吨死亡率为0.154，同比增加0.106，上升220.83%。这一组数据表明，当前山西省煤矿安全生产形势不容乐观。

作为煤炭大省，安全曾是山西人民的创痛。从上世纪80年代初起，山西“有水快流”的能源化工基地建设方针使乡镇煤矿雨后春笋般地出现，到新世纪初，开展“关井压产、淘汰落后、资源整合”等工作，山西减少了7000多家小煤矿，但到2008年山西省矿井数仍有约2600座，小煤矿仍占到70%以上且矿难频发。2007年，全省煤矿百万吨死亡率为0.726，而小煤矿的百万吨死亡率则是国有重点煤矿的17.8倍。今年1月份接连发生的5起事故警示我们，当前煤矿安全生产工作中仍存在着诸多问题。

为了认真贯彻落实国家、省市、集团公司、市公司关于开展2013年“安全生产月”活动的要求，以科学发展观为指导，以推进转型跨越发展为主线，宣传“崇尚安全、敬畏生命、行为规范‘自主保安”的安全文化理念。根据本人从事机电工作的实际，紧紧围绕“强化安全基础，推动安全发展”的活动主题，扎实开展“安全生产月”活动。通过观看主题宣传片《安全发展，成就辉煌》和警示教育片《伤逝》《职责》《生产安全事故典型案例盘点（2013版）》以及对近年来的煤矿典型事故案例进行了细致的分析，旨在敲响警钟：安全生产，犹如永不竣工的工程，只有起点，没有终点。

(一)【典型案例】2011年9月16日，中煤集团山西朔州山阴金海洋元宝湾煤业有限公司6103回风顺槽掘进工作面发生一起重大透水事故，造成11人死亡，直接经济损失960万元。

【事故认定】在未详细查明井田范围内采(古)空区情况下，没有针对9号煤层的探放水措施，6103回风顺槽掘进致9号煤层老空高压水突破顺槽与钻场交汇处底板，冲淹巷道，造成人员伤亡。

【事故剖析】事故原因相对复杂。第一，没有探清已关闭矿井的采矿区采掘范围;第二，探水方案不到位，该矿仅探了上面的4号层，本应是物探先行、钻探验证，每隔100米做一次物探，事故发生前，恰恰发生了一次漏探;第三，事故发生后，工人逃生意识强但避险能力差，掘进工作面共有15个人，仅有4个矿工躲到钻场里得以逃生，其余11人顺水奔跑被急速而出的水冲倒而溺亡。

如何避免此类事故发生?应该查明已关闭矿井的采掘范围的积水情况;必须执行物探先行、钻探验证、有掘必探、先探后掘;透水前，巷道里有很多透水征兆，要及时撤离人员。

【事故总结】显然，这又是一起未按规程操作的安全事故。如果说，通过煤炭资源的整合，我们已经有效地遏制了恶性违规对安全生产的威胁的话，那么，这种工作不细、措施模糊之间留下的间隙，就成为目前安全生产的极大隐患。这起事故告诉我们，吸取事故教训不能只停留在口头上，还要扎实地落实到行动中去。任何所谓的疏忽和工作不到位，都是对生命的极大漠视。安全生产容不得一丝的疏忽和松懈。

(二)【典型案例】2012年2月19日，蒲县宏源集团北峪煤业有限公司发生一起顶板事故，造成7人死亡，直接经济损失约590万元。

【事故认定】2102工作面切眼巷道施工支护方案不合理，掘进工作面整体支护强度不足;顶板出现垮冒征兆时，排除隐患措施不当，造成顶板大面积冒落。

【事故剖析】这是一起责任事故。领导违章指挥、工人违章作业，操作程序不当，支护方案不合理，是这起事故的主要原因。

从围岩力学状况来看，巷道支护方案存在严重问题。水力膨胀锚杆全部打在冒落带里面，起不到锚杆的组合成梁悬吊成拱的作用;巷道断面跨度比较大，6米宽的切眼巷道，靠锚杆支护和下面的点柱支护，支护强度远远不足;出现冒顶征兆后，工人没有处理经验却进入了工作面，导致7名工人全部遇难。

要避免事故发生，首先，应该搞清楚巷道围岩与支护体之间的力学关系;其次，处理顶板事故时，矿领导应亲临指挥，搞清楚当前巷道所处状态，制订顶板支护方案;第三，有关规程明确规定，在维修巷道时，维修必须是由外向里，逐架进行支护，不允许工人在无支护条件下进入巷道。

【事故总结】7条鲜活的生命在无知和疏忽中逝去了，留下了7个陷入痛苦深渊的破碎家庭。令我们震惊的是，在大力整顿煤炭生产秩序的大背景下，竟有人敢顶风作案，未经批复擅自复工。当然，这次事故也让我们更加警觉，贪婪就像一个随时准备吞噬生命的幽灵，在我们的头顶徘徊。如果不能用科学、理性战胜贪婪，那么，这些生命的悲剧还将上演，山西人民用断臂之伤换来的安全生产大好形势就可能被断送，甚至我们每个人都会成为牺牲品。

(三)【典型案例】2012年4月13日，襄垣七一善福煤业有限公司发生重大透水事故，造成11人遇难，直接经济损失1900多万元。

【事故认定】这是一起典型的因长期非法组织生产造成的责任事故。布置12-2皮带巷，在已查明原兴安煤矿历史上越界开采范围的附近掘进，存在采空区积水威胁的情况下，未进行探放水;12-2皮带巷掘进过程中没有进行探放水作业;在12-2皮带巷工作面出现明显透水征兆时，未及时撤出人员，采空区积水冲垮顶板，冲淹巷道，造成11名矿工死亡。

【事故剖析】事故的主要原因是：

一、非法组织生产。该矿在《安全生产许可证》已注销、《煤炭生产许可证》和《企业法人营业执照》已过期的情况下，长期借维修整顿、卸压推进为名非法进行开采活动。

二、违规掘进施工。该矿在12-2皮带巷掘进过程中，从未执行防治水规定。从3月底开口掘进，到事发时共掘进约54m，掘进过程中从未进行探放水作业。

三、违章指挥作业。该矿在接到当班班长向矿调度室报告透水征兆后，矿领导违章指挥工人继续冒险架棚支护，未在第一时间下达停工撤人命令，贻误了现场人员撤离时间。

在现行整合矿井生产和掘进过程中，要防范此类事故发生，必须做到有掘必探、先探后掘;发现透水征兆时，及时采取撤离措施;提高工人避险意识，不安全不生产;提高整体管理队伍素质和作业人员素质，不违章指挥、违章生产。

【事故总结】因违章指挥、违规作业、防范措施不到位所引起的煤矿责任事故，其本质就是安全意识淡薄，麻痹松懈思想严重。近几年，全省安全生产形势之所以明显好转，其中一条重要的经验就是全省上下高度重视安全生产工作，形成了安全生产的压力和氛围，有效推动了安全生产制度措施的落实。随着安全生产周期的拉长，一些地方和单位滋生了麻痹松劲情绪，对安全生产说在嘴上，写在纸上，没有真正落实在行动上，对非法违法生产熟视无睹，对安全隐患和问题麻木不仁，这是当前全省安全生产最大的问题。

这几组煤矿典型事故案例，都是近年来我省发生的重特大事故。因事故造成遇难人数多、经济损失大，所以虽时日悠悠、人事蒙尘，但至今回忆起来犹历历在目，令人唏嘘不已。

在今年的“安全生产月”活动中专门选择这几起典型事故案例进行剖析，意在告诫后来者：安全生产，必须警钟长鸣。因为血淋淋的事故告诉我们——谁不重视安全生产，安全生产就会重视谁!

(一)【典型案例】2010年3月28日，华晋焦煤公司王家岭煤矿在基建施工中发生透水事故，153人被困井下。经全力救援，115人成功升井，38人遇难，直接经济损失4937.29万元。

【事故认定】经调查，事故发生的直接原因是：201盘区小窑越界私挖滥采情况不清;20101回风顺槽附近小窑老空位置及积水情况未探明;物探异常未进行钻探验证;发现出水征兆没有采取撤出井下作业人员等果断措施，继续掘进作业造成煤壁厚度和强度不足，在老空积水压力作用下，煤壁突然溃破大量积水迅速溃入巷道，导致井巷被淹、大量人员伤亡。

【专家解析】事故教训主要有以下几方面：

一、发现透水征兆后，没有引起高度重视，未能及时撤出井下作业人员，造成大量人员被困井下。

二、没有严格执行《煤矿防治水规定》有关要求，井下实际超前探查只采用物探探测方法。

三、矿井充水水文地质条件认识不清，没有充分认识到老空水害防治的重要性。

四、赶工期、赶进度，劳动组织管理混乱。

如何防范?一是坚持 “预测预报、有疑必探、先探后掘、先治后采”的防治水原则，尤其对小窑破坏区要严格执行我省“有掘必钻”的探放水规定，要坚持物探先行、钻探验证的工作程序。二是按照有关规定设立矿井防治水组织机构，配备专业人员及探放水专用设备，保证防治水工作有序开展。三是加强防治水制度建设，切实落实防治水责任制。四是深入开展水情水害预测预报工作，加大水害隐患排查治理力度。加强基本建设矿井的施工管理。

【记者点评】遇难人数：38。这冰冷冰冷的数字背后，是38个家庭生疼生疼的悲痛。在噩耗面前，家属们没有幸福可言，没有希望可言，所有的解释都是苍白无力的，所有的事故责任处理都是轻如鸿毛的。假如，早点按规施工，事故可以避免;假如，早点撤离险境，38条生命可以挽留。但历史没有“假如”，逝者长已矣。而“安全”这两个大字，仍如泰山一般重压在每一个生者的心口。希望生者时刻铭记：安全，关联着千家万户的幸福。希望生者时刻铭记：安全，从己做起。

(二)【典型案例】2009年2月22日，山西焦煤西山煤电集团公司屯兰矿井下发生特别重大瓦斯爆炸事故，造成78人死亡，直接经济损失2386.94万元。

【事故认定】12403工作面1号联络巷处于微风或无风状态，造成瓦斯局部积聚达到爆炸浓度;联络巷内的风机开关失爆产生火花，引爆瓦斯;瓦斯爆炸能量又致使专用回风巷中抽采管路破坏，管路内高浓、高当量瓦斯参与爆炸。

【专家解析】主要教训是：

一、现场管理不严格。局部通风机由10号联络横贯轨道巷里移至1号联络巷里，未考虑联络巷长度由20米增加到37米、密闭由板墙改为料石砌墙、联络巷与轨道巷垂直交叉改为锐角等细节问题，并采取相应措施。

二、规程措施不落实。屯兰矿12403工作面设计和作业规程规定局部通风机要安设在轨道巷，但现场人员违反规程和设计把局部通风机安设在1号联络巷里。安装通风机和开关后，只在风机吸风口处检查瓦斯,未检查开关电器附近瓦斯。

三、通风管理有漏洞。

四、生产系统过于集中。

五、瓦斯治理不彻底。-

;一通三防”安全技术会诊，并科学制定了 《山西焦煤集团2010-2012年瓦斯彻底整治方案》，确定了“一年攻坚、两年提升、三年彻底整治”的瓦斯治理方略。

【记者点评】事实再次证明，煤矿是高危行业，设备再现代化、制度再完备、基础再好的国有大矿也会发生重特大事故，一个小小的管理疏忽就能酿成严重的后果。不幸的事故背后有幸运的收获。有专家参与事故现场勘查后提出，这次事故发生时井下四采区大量宣传牌以及铝合金等吊顶装饰材料破坏严重，对矿工撤离造成了影响，所以提醒煤矿企业在质量标准化上不要过分追求华丽、搞花架子，要从实际出发，把功夫下到更新工艺设备和加强细节管理上。

(三)【典型案例】2006年11月5日，轩岗煤电公司焦家寨煤矿发生瓦斯爆炸事故，造成47名矿工遇难，直接经济损失1213万元。

【事故认定】51108进风掘进工作面，局部通风机无计划停电停风造成瓦斯积聚，并达到爆炸界限;由于瓦斯-电不闭锁，在未采取排放瓦斯措施的情况下，违章送电、送风;距巷口630m处的动力电缆接线盒失爆产生火花，引爆瓦斯。

【专家解析】主要教训有：一是机电管理不到位。采区供电系统不稳定，无计划停电停风频发。表现在擅自甩开瓦电闭锁、停电后未查明原因就盲目送电、小型电器存在失爆现象等。二是通风管理有漏洞。表现在采区无专用回风巷未能实现分区通风、在两顺槽间不合理布置了两条联络巷、未按规定排放瓦斯等负面。三是现场管理不严谨。比如，同一区域多地点、多工种平行作业，无统一指挥;在停电停风情况下，现场管理人员未及时组织人员撤离，盲目安排强行送电;员工存在在停电停风状态下不及时撤离的习惯性违章行为等。

【记者点评】安全管理工作到位，很重要;安全装备设施完善可靠，很重要;提高员工安全素质、规范员工现场安全行为，也很重要。这起事故给我们带来了不少警钟长鸣的教训和启示，但细究起来，最关键的一条还是落实责任。抓落实，就是抓安全理念的落实，每时每刻都要绷紧安全生产的弦;抓落实，就是抓安全规程的落实，要过细过细再过细;抓落实，就是抓问责结果的落实，要真正落实执行不力的处罚政策。

铭记教训，警钟长鸣!

第五篇：全国重特大典型事故案例分析

黑龙江省七台河市福瑞祥煤炭有限责任

公司八井“12·1”重大透水事故

2012年12月1日23时，黑龙江省七台河市福瑞祥煤炭有限责任公司八井发生一起透水事故，造成10人死亡，直接经济损失2650万元。

一、事故发生单位基本情况

七台河市福瑞祥煤炭有限责任公司八井(以下简称福瑞祥八井)位于七台河市桃山区桃西教堂东南100米，在308省道和大同街之间。该煤矿原名为万宝煤矿，始建于1989年，1990年正式投入生产，1991年更名为大连陆军学院煤矿，1996年转让给七台河矿务局地质公司多经分公司，期间，更名为七煤集团公司富强二矿五井，2004年10月七台河市福瑞祥煤炭有限责任公司成立，该公司隶属七台河矿业精煤(集团)有限责任公司多种经营总公司，福瑞祥八井为该公司下属矿井，矿井由个人投资，投资人为孟凡军，2005年6月该矿股权转让给杨忠义、董占祥，2012年4月董占祥买断股权。该矿安全监管归七台河市桃山区属地管辖，福瑞祥煤炭有限责任公司不再承担安全监管职责，但仍为该矿办理相关证照。

福瑞祥八井核定生产能力为4万吨/年。批准开采煤层为85#、90#、93#、94#煤层，截止到2010年末剩余地质储量50.12万吨，可采储量42.6万吨。

该矿采用片盘斜井开拓，主井斜长700米，副井斜长740米，倾角26°；矿井通风方式为中央并列抽出式，主备扇型号为FBCDZNO11/22×2两台，瓦斯矿井，煤层自燃发火倾向性为不易自燃煤层；矿井提升方式为斜井串车提升，主提升绞车型号JTP1.6×1.5缠绕式提升绞车，电机功率150千瓦；矿井采用双回路供电系统；主电源为桃山变电所42519线，备用电源为电力公司4323线，实现井上下供电分开；矿井采用一段集中排水，主水仓设在六片，配有双管路(6寸)、双水泵，一台工作、一台备用，型号D155-67×6-280 千瓦，五片车场下12米处还有截水仓，设100D45×7-132 千瓦水泵2台，一主一备，配有双4寸管路。该井水文地质类型复杂，正常涌水量为 40 立方米/小时，最大涌水量80立方米/小时，矿井配备2台探放水钻机，型号分别为ZDY1600和ZYT168。；矿井装备了KJ90NB型安全监控系统、人员定位系统、压风自救系统、供水施救系统和通讯联络系统。地面设有200 立方米的静压水池和WSRF-80型暖风炉。

该矿证照情况：

采矿许可证号：C***0035949，有效期至2014年3月11日。

安全生产许可证号：(黑)MK安许证字【2006】4402YB，有效期至2013年8月5日。

煤炭生产许可证号：202309039007，有效期至2015年12月31日。

营业执照注册号：***，有效期至2014年3月11日。

该矿主要管理人员“人、证、岗”不符，备案登记(持证)：矿长肖立东、生产矿长徐永新、机电矿长石磊鑫、技术矿长刘贵河为挂名矿长，安全矿长席国君。该矿实际管理人员：矿长董占祥、生产矿长肖玉和、机电矿长金世江、安全矿长席国君、技术员杨健。

2012年11月23日经过桃山区复产验收合格，准予开工生产，批准开工生产工作面为93#层左五片采煤工作面和主井下山掘进工作面。

发生事故时，该矿实际有六个采掘工作面生产，94#层左六片全煤上山、90#层左四片上山、六片副井90#层巷道式采煤工作面和94#层五片平巷维修工作面，94#层右三片巷道式采煤工作面、94#层左三片巷道式采煤工作面越界开采已关闭的震祥煤矿五井井界煤柱。事故地点为94#层左三片巷道式采煤工作面上部。

二、事故发生经过、事故救援情况和事故类别(一)事故发生经过

2012年12月1日16时，生产矿长肖玉和、值班井长王宝泉组织当班工人召开班前会。17时，王宝泉带领当班工人陆续入井，当班实际入井29人(其中，94#层左三片巷道式采煤工作面5人，94#层右三片巷道式采煤工作面2人，90#层左四片上山工作面4人，94#层左六片全煤上山工作面4人，六片副井90#层巷道式采煤工作面6人，94#层五片平巷维修工作面5人及值班井长王宝泉、瓦检员李有、抽水工祝永祥)。

当班22时30分，值班井长王宝泉升井。23时左右，把钩工孙井田提车将四片李殿刚等人升井，在矿车提升至三片车场上部7-8米处，发现身后有白雾、冷气和气浪往井口门方向吹来，他赶紧打了“快点”升井，升井后立即给值班电工艾国栋打电话问主扇是否反风，艾国栋看完主扇告诉他主扇正常。这时在井下六片副井附近等车出货的张吉飞和沈树君听到水响，看见很大的水流从副井巷道往下淌，他俩到主副井的联络巷去查看，发现水量更大，便同正在联络巷等车的陈守义、刘昌国开始沿副井往地面方向跑。23时40分左右，张吉飞等人跑至地面。张吉飞立即到翻车房报告井下出事了，三片透水了。把钩工孙井田立即下井查看，到了三片发现里面都是水，立即给值班井长王宝泉打电话告知井下透水了。王宝泉与艾国栋两人立即入井，到了五片发现五片以下已被水淹没，往下的巷道被石头和木支柱堵死，两人来到五片车场启动了备用水泵然后升井。

翻车工彭秀林知道发生事故后立即通知矿领导，接到事故通知的安全矿长席国君和生产矿长肖玉和带领数名工人先后入井，在五片车场发现了在五片94#层平巷进行维修作业的温宏福和盛乃栋从五片石门里走了出来，几人立即将温宏福和盛乃栋扶上矿车升井。

投资人董占祥接到通知后立即到井口门准备入井，值班井长王宝泉正好升井，王宝泉告诉董占祥井下发生透水有10多人仍在井下，董占祥立即给桃山区安监局科长闫向辉、市安监局副局长闫文昌、福瑞祥公司经理崔晓春打电话报告事故，七台河市政府逐级向有关部门和领导报告事故。

经核实，事故发生前后共有13人安全升井，16人被困井下。(二)事故救援情况

接到事故报告后，七台河市委、市政府、桃山区委、区政府和市、区相关部门立即赶到事故现场，成立了抢险救援指挥部，启动了事故抢险应急预案，紧急调动抢险救援设备、设施，迅速组织人员开展抢险救援工作，龙煤集团公司七台河分公司、宝泰隆公司等地方煤矿有关人员也积极协助救援。紧急调集救援车辆150多台，各类水泵24台，电缆6000多米，排水管线5000多米，电机5台，大功率钻机一部，专业救援人员500多人。事故发生后14小时内，成功安设了3台水泵排水，总排水能力为290 立方米/小时，2日中午11时30分成功解救出94#层五片平巷维修工作面的2名被困矿工。到12月3日12时达到6台水泵同时工作，总排水能力为550立方米/小时。12月7日3时50分，经过125小时的紧张救援，又成功解救出94#层左六片全煤上山工作面4名被困矿工，总计先后有6名矿工成功获救。至12月11日有8名遇难矿工陆续找到并已全部升井，经过对井下所有巷道清淤搜寻，至2013年1月6日，井下所有巷道已全部搜索清理完毕，共清理、恢复巷道3660.5米，清淤1990立方米，仍未发现2名失踪矿工。

2013年1月6日，经矿山救援队和医疗救护专业人员组成的专家组现场勘查、分析和论证，认为事故失踪人员被水冲到采空区，已无生还可能，若继续实施搜救，搜救人员生命安全无法保障，抢险救援指挥部决定停止搜救。

(三)事故类别 透水事故。

三、事故原因及性质(一)直接原因

福瑞祥公司八井越界非法盗采，94#层左三片巷道式采煤工作面上部开采与震祥煤矿五井的边界煤柱，造成与已关闭的震祥煤矿五井主井底(水窝)之间煤柱仅剩1.2米，震祥煤矿五井老空积水压垮煤柱并溃入井下，导致水害事故发生。

(二)间接原因

1．该矿违反《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》，越界非法盗采煤炭资源现象严重。私自打开三片、五片、六片密闭，进入界外进行非法盗采煤炭资源活动。由于盗采资源引发纠纷后，采取伪装手段砌筑密闭，躲避监管部门执法检查。

2．该矿违反《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》、《煤矿防治水规定》，安全管理主体责任不落实。一是防治水工作职责不清，防治水专业人员配备不足，没有落实岗位责任制。二是矿井现场安全管理混乱，在界外有水患威胁区域冒险开采，“逢掘必探”措施未落到实处。三是该矿界外采掘生产布局混乱，巷道式采煤，通风系统不健全，矿井多头作业，超强度组织生产。四是该矿技术管理不到位，未按规定配全专职技术人员。五是煤矿管理人员“人、证、岗”不符。

3．七台河市福瑞祥有限责任公司对八井的管理职责不清，在该矿划归为个人所有后，仍为该矿办理相关证照。

4．安全监管不到位。一是复产验收和日常监督检查工作不到位。监管部门对该矿较长时间存在的越界开采、私开工作面、煤矿主要管理人员“人、证、岗”不符等违法违规现象未能发现和制止。二是对防治水措施落实情况监督检查不力。该矿为水患矿井，在日常安全监管工作中，未切实将防治水患作为重点，监督检查不到位。三是《作业规程》审批、管理不严格。行管部门对该矿没有按规定报批《作业规程》失察漏管。四是驻矿安监员配备数量不足，驻矿安监员同时负责2个矿井，发生事故时未在该矿工作，现场监管缺失。

5．矿产资源管理工作不到位。矿产资源管理部门对采矿许可证年检工作把关不严，在该矿越界开采案件尚未处理到位的情况下通过年检。

(三)事故性质 责任事故。

五、事故有关责任人员的处理和事故责任单位的处罚建议(一)对事故责任人的处理建议 建议移交司法机关处理的责任人员：

1．董占祥，中共党员，福瑞祥八井投资人、矿长(无证)。组织越界非法盗采煤炭资源，对事故负有主要责任。建议移交司法机关依法处理，终身不得再担任任何煤矿的法定代表人或矿长，依据《<生产安全事故报告和调查处理条例〉罚款处罚暂行规定》第十三条，对其处以2011年年收入100%的罚款，罚款42000元。

2．肖玉和，福瑞祥八井生产矿长(无证)，负责该矿生产工作。生产管理不力，参与组织越界非法盗采煤炭资源，对事故负有主要责任。建议移交司法机关依法处理。

3．席国君，福瑞祥八井安全矿长，负责该矿安全工作。安全管理不力，对越界非法盗采煤炭资源行为未予以制止，对事故负有主要责任。建议撤销其(安全矿长)安全资格证，移交司法机关依法处理。

4．王宝泉，福瑞祥八井值班井长，负责该矿事故当班安全生产工作。现场安全生产管理不力，对事故负有主要责任。建议移交司法机关依法处理。

5．杨键，福瑞祥八井技术负责人(无证)，负责该矿技术工作。技术管理不到位，对事故负有主要责任。建议移交司法机关依法处理。

6．王宪红，七台河市桃山区煤管局驻福瑞祥八井专盯员，没有严格履行《桃山区煤矿驻矿专盯员工作职责》，对福瑞祥八井存在的越界开采、私开工作面、探放水执行措施不力等违法违规行为监管不到位，对事故负有主要责任。建议移交司法机关依法处理。

7．陈福权，中共党员，七台河市桃山区煤管局安监二科科员(隐患排查二中队队员)，具体负责包保福瑞祥八井，且参加了该矿党的复产验收工作。没有认真履行工作职责，对福瑞祥八井存在的越界开采、私开工作面、探放水执行措施不力、煤矿主要管理人员证、岗不符等违法违规行为监管不到位，对事故负有主要责任。建议移交司法机关依法处理。

8．闫向辉，中共党员，七台河市桃山区煤管局安监二科科长(隐患排查二中队队长)，分管福瑞祥八井。没有认真履行工作职责，对福瑞祥八井存在的越界开采、私开工作面、探放水执行措施不力、煤矿主要管理人员证、岗不符等违法违规行为失察，对事故负有主要责任。鉴于检察机关已对其立案调查，待司法机关依法处理后，给予其相应的党政纪处分。

上述人员待司法机关依法处理后，再给予相应的党政纪处分。建议给予相关处罚的责任人员：

1．肖立东，福瑞祥八井挂名矿长，不在本矿工作，为煤矿提供相应资格证明，使煤矿取得合法生产资格，实际未履行职责。建议撤销其矿长资格证、矿长安全资格证，终身不得再担任任何煤矿的法定代表人或矿长，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条，对其处以9999元罚款。

2．徐永新，福瑞祥八井挂名生产矿长，不在本矿工作，为煤矿提供相应资格证明，使煤矿取得合法生产资格，实际未履行职责。建议撤销其(生产矿长)安全资格证，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条，对其处以9999元罚款。

3．刘贵河，福瑞祥八井挂名技术矿长，曾在本矿工作，为煤矿提供相应资格证明，使煤矿取得合法生产资格，实际未履行职责。建议撤销其(技术矿长)安全资格证，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条，对其处以9999元罚款。

4．石磊鑫，福瑞祥八井挂名机电矿长，在本矿任库管员，为煤矿提供相应资格证明，使煤矿取得合法生产资格，实际未履行职责。建议撤销其(机电矿长)安全资格证，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条，对其处以9999元罚款。

以上罚款，由黑龙江煤矿安全监察局佳合监察分局执行收缴。建议给予党纪、政纪处分的责任人员：

1．崔晓春，中共党员，七台河市福瑞祥有限责任公司经理，负责七台河市福瑞祥有限责任公司的全面工作。对挂靠矿井疏于管理，对事故负有领导责任。建议给予警告处分。

2．张淼，中共党员，七台河市桃山区煤管局生产科科长，负责所辖煤矿《作业规程》的审批管理工作。对该矿没有按规定报批《作业规程》失察漏管，对事故负有重要责任。建议给予行政记过处分。

3．杨兵，中共党员，七台河市桃山区煤管局隐患排查大队副大队长，分管二中队，并具体负责对福瑞祥八井的复产验收工作。没有认真履行工作职责，对福瑞祥八井存在的越界开采、私开工作面、煤矿主要管理人员证、岗不符等违法违规行为失察，对事故负有主要领导责任。建议给予行政记大过处分。

4．郭鸿飞，中共党员，七台河市桃山区煤管局局长，负责所辖煤矿企业的行业管理和安全监管工作。工作不到位，对该局在履行对福瑞祥八井行管和监管职责方面存在的复产验收和日常监督检查工作不到位、对防治水措施落实情况监督检查不力、《作业规程》审批管理不严格等问题失察，对事故负有重要领导责任。建议给予行政记大过处分。

5．张海，七台河市国土资源局矿产资源储量科(督察员办公室)科长，具体负责矿井储量登记、储量核实、采矿证年检、储量动态检测、督察员管理等工作。未认真履行工作职责，对采矿许可证年检工作把关不严，在该矿越界开采案件尚未处理到位的情况下通过年检，对事故负有领导责任。建议给予行政警告处分。6．范明俊，中共党员，桃山区副区长，主管全区煤矿安全生产工作。对区煤矿安全监管人员工作未尽职责情况失察，对事故负有领导责任。建议给予行政警告处分。

(二)对事故矿井的处罚建议

1．依据《黑龙江省安全生产条例》第三十七条第六款，建议证照颁发管理部门吊(注)销该矿相关证照，七台河市政府对福瑞祥八井按照关闭矿井的五条标准予以关闭。

2．建议责成七台河市政府对福瑞祥八井超层越界非法盗采煤炭资源情况，按相关规定依法进行核实查处。

五、防范措施

(一)黑龙江省各产煤地市人民政府要认真贯彻国家法律法规，督导煤矿企业落实《煤矿矿长保护矿工生命安全七条规定》(国家安监总局58号令)，落实省委、省政府有关煤矿安全生产工作的一系列部署和要求，深刻吸取和总结事故教训，举一反三，以这起事故为典型案例，对全省煤矿的法人代表、矿长和安全管理人员开展一次安全警示教育，教育其摆正安全与生产、安全与效益的关系，明确企业主体责任，完善企业内部安全管理机制，树立依法办矿、依法管矿，守界开采的意识，使煤矿从业人员真正认识水害防治工作的重要性，提高水害防治意识。

(二)进一步强化落实煤矿企业主体责任。煤矿企业要认真开展以水患防治为主的隐患排查工作，完善隐患排查制度，加强现场管理，杜绝“三违”行为，全力提高煤矿安全管理水平。要切实加强矿井水文地质基础工作，并标绘在井上、下对照图上，定期收集、调查本矿及相邻煤矿的废弃老窑情况，配备专职水文地质技术人员和探放水队伍，加大防治水的安全专项投入。水患矿井、疑似水患矿井或在水患区域内施工作业时，必须坚持“预测预报、有疑必探、先探后掘、先治后采”的防治水原则。

(三)政府有关部门要加强监管，严格要求各煤矿企业，要按照《公司法》、《煤矿企业安全生产许可证实施办法》等有关要求，配齐安全生产管理人员，落实安全生产责任制，严格履行公司的安全生产管理责任。

(四)进一步落实地方政府属地管理责任，加强煤矿安全生产监督管理工作。一是健全完善安全监督检查工作机制，配齐配全安全监管员，强化现场安全监督检查工作，推进完善驻矿安全监管员制度，发挥驻矿安全监管员作用，强化监督考核，提高工作人员的履职能力与水平，促进依法行政，堵塞安全监管漏洞。二是落实煤矿安全监管人员的责任，强化以水害防治为主要内容的隐患排查治理工作，要对煤矿水患排查和防治水措施落实情况全面排查，发现问题要及时处理。三是针对事故中暴露出煤矿利用隐蔽工程非法生产问题制定针对措施和办法，特别要加强超层越界、隐蔽工程的专项检查和管理，落实具体责任人员，从制度上消除和取缔超层越界和隐蔽工程这一重大隐患。四是针对可采储量不多，易于发生超层越界盗采问题的煤矿要严格管理，严厉打击煤矿超层越界，盗采国家资源的违法行为。五是严格矿井复产验收和证照年检工作，制定措施，严格把关，明确图纸、资料保管年限，完善档案管理。

(五)进一步强化行业管理和技术指导。各级煤矿行业管理部门要指导帮助煤矿企业加强防治水基础工作，落实防治水措施、落实矿井水害防治责任制，配齐、配强水害防治专业技术人员；及时掌握收集区域矿井周边水文地质资料和相邻矿井及废弃老窑分布情况，切实加强矿井水文地质基础工作，编制水害防治规划，提高矿井防治水技术管理水平。严格规范《作业规程》审批工作，完善煤矿《作业规程》报送、备案、监督工作机制。认真做好矿井工程图的定期交换工作，坚持制度化，规范化，加强区级煤炭测量队伍建设，有效防范超层越界非法盗采煤炭资源行为。

(六)矿产资源管理部门要严格规范资源管理相关工作，完善采矿许可证年检和动态储量监测工作机制，加强煤炭资源开采的管理，采取针对性措施，加大打击煤矿超层越界、盗采资源行为的执法和查处力度，有效杜绝盗采资源现象。

(七)进一步加强煤矿职工的安全培训教育工作，尤其要加强矿井从业人员的防治水专业知识培训教育，督促企业开展水害事故逃生应急演练，提高矿井从业人员安全素质。要督促煤矿建立健全安全培训档案，规范煤矿安全培训管理工作，加大对煤矿安全培训、从业人员持证上岗的执法检查力度。制定行之有效的办法，规范煤矿用人制度，杜绝和打击煤矿随意使用未经培训的主要管理人员，杜绝矿井从业人员“证、岗”不符和专业人员配备不足现象的发生。

黑龙江省牡丹江市东宁县永盛煤矿

“1·29” 一氧化碳中毒事故

2013年1月29日10时33分，黑龙江省牡丹江市东宁县永盛煤矿发生一起一氧化碳中毒事故，造成12人死亡(其中，煤矿企业施救人员死亡9人)，8人受伤，直接经济损失1149万元。

一、事故发生单位基本情况

东宁县永盛煤矿位于黑龙江省牡丹江市东宁县老黑山镇下碱村东2.6公里，矿井开采煤层为8#层，煤种为长焰煤，矿区面积1.4429平方公里。矿井设计生产能力为6万吨/年，核定生产能力5万吨/年，矿井剩余储量112万吨，为私营企业。2011年鉴定为瓦斯矿井，煤层自燃发火倾向性为不易自燃煤层。

该矿井为片盘斜井开拓，主井斜长120 米，坡度20°，副井斜长110 米，坡度22°，斜井串车提升。矿井采用中央并列抽出式通风，矿井总入风量760立方米/分，总排风量830立方米/分。矿井双电源供电，主电源为来自老黑山变电所，10千伏高压经地面变压器变压向井上下供电，备用电源为两台柴油发电机组。矿井水文地质类型为简单，正常涌水量0.5立方米/小时，最大涌水量1.0立方米/小时。井下右零路设有主、副水仓，容量为80立方米，采用一段集中排水，主排水泵采用3B-57水泵三台。地面静压水池容量200 立方米，设GRF-30型暖风炉，矿井安全监控系统为KJ-76N型，人员定位系统为KJ—320型，有压风自救、供水施救、通讯联络系统。

煤矿历史沿革：

东宁县永盛煤矿1986年建井并投产。2002年，该矿受地质构造影响，建设接续矿井。2004年3月，接续矿井建成。2005年，法人张传顺把接续矿井以1180万元转让给殷振发、张永华和高波三人，殷振发持股40%、张永华持股30%、高波持股30%。2007年3月通过省、市、县三级验收合格，原生产矿井报废关闭。2011年末，张永华退股，殷振发持股55%，高波持股45%。

矿井证照情况：

采矿许可证证号为C***0084280，有效期至2018年10月20日。安全生产许可证证号为(黑)MK安许证安[2004]5009B2CY，有效期至2014年10月16日。煤炭生产许可证证号为202310249030，有效期至2020年5月31日。营业执照注册号为***，营业执照有效期至2018年10月20日。

该矿井主要管理人员“人、证、岗”不符，备案登记(持证)：矿长李宗志、生产矿长柴方勇(挂名)、技术矿长柳敦厚(挂名)、安全矿长朴基龙(挂名)、机电矿长张明宝。实际情况是：矿长、生产矿长赵川山(又名赵富绩)(无证)，安全矿长李宗志，技术矿长张海斌(无证)，机电矿长张明宝。

事故发生地点：

事故发生地点为左二路和左三路平巷。该矿井经煤炭管理部门批复《作业规程》的作业地点为左五路采煤和左六路掘进工作面。矿井停产前，矿方擅自打开左

二、左三密闭恢复掘进，计划穿过F1断层开采当年老井留下残余煤田。停产时，左二路已掘进1280m，进入老井区域内，左三路已掘进1150m，部分条块已进行了回采。

二、事故发生经过、救援情况和事故类别(一)事故发生经过

2013年1月29日，当日为农历腊月十八，是东宁县煤矿企业民俗祭井日。当日8时58分，永盛煤矿投资人殷振发、高波带领本矿主要管理人员和部分工人拜祭井口，拜祭结束后，殷振发、高波及部分煤矿管理人员在矿办公室等待吃饭，机电矿长张明宝安排主扇工李广印、登钩工田进忠、技术矿长(挂名)柳敦厚入井抽水。

9时30左右，李广印等三人启动主扇后入井(该井于1月27日放假时便关停主扇)。10时30分左右，3名工人行至左二路时，2人中毒晕倒，李广印(当时中毒较轻)从井下打电话求救。

(二)事故救援情况 接到求救电话后，矿长赵川山安排技术矿长张海斌、机电矿长张明宝、采煤班长马丹喜、常万青入井救援。11点多，矿监控室接到井下电话，再次请求救援，赵川山又安排地面工人马晓、采掘工韩彦礼、后勤矿长陈德福、铲车司机刘永学、把钩工纪建忠等人入井救援，同时给住在矿家属区的工人打电话并安排人员去临近矿井找人来帮忙救援，随后赵川山带领安全矿长(挂名)朴基龙入井。12点30分左右，该矿顾问李广绪在矿翻车房接到井下赵川山电话，说赶紧找救护队，里面进不去人，进去的人都趴下了。李广绪立即给县煤炭局救护队副队长刘汝会(当时刘汝会同县煤炭局副局长王林岐在一起)打电话请求救援，井下遇险人员数量不清。刘汝会要求谁也别再下井了，他马上就过去。12点50分左右，王林岐和刘汝会赶到永盛煤矿，了解情况并向县煤炭局局长宋涛报告后入井。企业自救期间，永盛煤矿及附近东隆煤矿人员相继赶来并入井，前后共有20人入井参加救援，其中有5人误入左三路巷道。

13时30分，县政府副县长张富广接到宋涛报告后，立即赶赴现场，成立了救援领导小组，紧急调动县煤炭局救护队30人赶赴现场施救，同时组织周边煤矿留守矿工50人协助救援。

21时40分，牡丹江市政府接到东宁县事故报告后，周景隆副市长带领安监局、煤炭局相关人员连夜赶赴现场，指挥救援，截止1月30日1时，已有12人升井，经抢救5人脱离生命危险，7人经抢救无效死亡，尚有8人被困井下。于是请求沈煤集团鸡西盛隆公司救护队和龙煤集团鸡西救护大队给予支援。

2013年1月30日9时05分，沈煤集团鸡西盛隆公司救护队鸡东中队首先到达事故矿井。经救援，13时15分升井6人，3人生命体征稳定，3人遇难。15时30分又有2名遇难人员升井，抢险救援结束。这起事故共12人遇难，8人受伤。

(三)事故类别

其他事故(一氧化碳中毒)。

三、事故迟报情况

永盛煤矿于2013年1月29日10时33分发生事故，煤矿未及时上报情况，盲目组织人员施救，12时30分左右矿长赵川山安排李广绪给县煤炭局救护队副队长刘汝会打电话请求救援。12时50分左右，王林岐和刘汝会赶到永盛煤矿，了解情况并向县煤炭局局长宋涛报告后入井。13时30分，县政府副县长张富广接到宋涛报告后，立即赶赴现场，并投入指挥救援。到19时40分，张富广才打电话向县长孙吉舜、县委书记孙永先报告事故情况；孙永先、孙吉舜接到报告后分别从牡丹江和哈尔滨赶往事故现场，21时40分，孙永先到达事故现场，了解情况后，向牡丹江市委、市政府主要领导报告，牡丹江市委、市政府接到报告后立刻向省煤炭局及省安委会等部门报告。

四、事故原因及性质(一)直接原因

报废矿井火区(一良煤矿)一氧化碳通过裂隙渗入永盛煤矿8#下煤层左二平巷第四片盘；由于矿井停风，造成井下一氧化碳积聚，(二)间接原因

1．煤矿企业违反有关安全法律法规。一是矿井停产期间，不作业人员进入左二平巷排水，导致一氧化碳中毒事故发生。

执行省政府要求的“六不停”规定，随意停风。二是矿井采取伪装手段砌筑密闭，躲避监管部门执法检查，私开工作面。三是矿井周边有火区隐患，没有制定有效防范措施。

2．煤矿应对事故抢险救援措施不力。事故发生后，煤矿未按《生产安全事故报告和调查处理条例》要求及时上报事故，延误了最佳救援时机；煤矿企业有关人员在无防护措施的情况下，盲目组织施救，导致事故伤亡扩大。

3．该矿违反《煤矿矿长保护矿工生命安全七条规定》，煤矿安全管理人员“人、证、岗”不符，实际管理人员无证，职工安全培训、教育不到位。

4．煤矿主要管理人员安全意识淡薄，今年未开展事故灾害应急演练，职工应急救援常识缺失，不能有效实施自救与互救。

5．东宁县及煤矿监管部门在得知永盛煤矿发生事故后，没有按照有关规定及时将事故上报省、市有关部门。

6．东宁县煤矿监管部门监管力量薄弱，安全监管不到位。一是对辖区煤矿的日常监管都是由县和安救护队人员兼职负责；二是驻矿安监员不严格履行工作职责，对该矿违规打开密闭，私开工作面制止不力；三是在日常监管中没有督促永盛煤矿针对矿井周边火区采取防范措施；四是未发现该矿存在的管理人员人、证、岗不符、私开工作面、矿工入井不随身携带自救器、不检查有害气体等问题；五是东宁县煤管局监控中心对永盛煤矿监控系统一氧化碳报警与联网中断问题，没有采取有效措施切实解决。

7．牡丹江市煤矿监管部门未认真履行2012年监察计划，对永盛煤矿监管缺失，未能发现该矿管理人员“人、证、岗”不符、私开工作面、矿工入井不随身携带自救器、不检查有害气体等问题；市煤矿安全监控中心对永盛煤矿监控系统一氧化碳报警与联网中断问题，没有采取有效措施加以解决。

(三)事故性质 责任事故。

五、事故有关责任人员的处理和事故责任单位的处罚建议(一)对事故责任人的处理建议

建议不再追究责任人员：

1．李广印，永盛煤矿主扇工，停风2天后，重新开启主扇，在没有检测矿井有毒有害气体的情况下，不随身携带自救器，贸然带领抽水工人入井，对事故负有直接责任。鉴于已在事故中死亡，建议免予追究责任。

2．赵川山(又名赵富绩)，永盛煤矿矿长(无证)，负责该矿全面工作，该矿安全生产第一责任者。擅自指挥人员打开密闭，私开工作面，对监控系统存在的超限报警现象，未进行处理，事故发生后不及时上报事故，违章指挥、盲目施救，导致事故扩大，对事故负有直接责任。鉴于已在事故中死亡，建议免予追究责任。

建议移交司法机关处理的责任人员：

1．殷振发，永盛煤矿投资人，聘用不具备矿长资格人员管理煤矿，事故发生后不及时上报事故，盲目组织施救，导致事故扩大，对事故负有主要责任。建议移交司法机关依法处理。

2．高波，中共党员，永盛煤矿投资人，聘用不具备矿长资格人员管理煤矿，事故发生后不及时上报事故，盲目组织施救，导致事故扩大，对事故负有主要责任。建议移交司法机关依法处理。

3．吴刚，东宁县煤炭生产安全监督管理局永盛煤矿驻矿安监员兼东宁县煤炭局和安救护队队员，负责该矿日常监管工作。不严格履行工作职责，对永盛煤矿私开工作面制止不力，对作业人员入井不随身携带自救器、不检测矿井有毒有害气体现象，不报告，不制止，对事故发生负有主要责任。建议移交司法机关依法处理。

4．刘汝会，中共党员，东宁县煤炭局和安救护队副队长，协助分管领导负责辖区煤矿日常监管工作。在对永盛煤矿日常检查时，未发现该矿存在的管理人员人、证、岗不符、私开工作面等问题，对事故的发生负有重要责任。鉴于检察机关已对其立案，待司法机关依法处理后，再给予相应的党政纪处分。

5．季德彬，中共党员，东宁县煤炭局和安救护队副队长，协助分管领导负责辖区煤矿日常监管工作。在对永盛煤矿日常检查时，未发现该矿存在的管理人员人、证、岗不符、私开工作面等问题，对事故的发生负有重要责任。鉴于检察机关已对其立案，待司法机关依法处理后，再给予相应的党政纪处分。

6．王林岐，中共党员，东宁县煤炭生产安全监督管理局副局长，负责东宁县老黑山区域煤矿(含永盛煤矿)日常监管工作。作为分管领导，在对永盛煤矿日常检查时，未发现该矿存在的管理人员人、证、岗不符、私开工作面等问题，对事故的发生负有重要领导责任。鉴于检察机关已对其立案，待司法机关依法处理后，再给予相应的党政纪处分。

上述人员待司法机关依法处理后，再给予相应的党政纪处分。建议给予相关处罚的责任人员：

1．李宗志，永盛煤矿安全矿长(持有矿长证)，负责该矿安全工作，由于矿井放假，事故发生前已离岗。疏于安全管理，对作业人员长期入井不随身携带自救器、不检测矿井有毒有害气体行为放任失察，对事故负有主要责任。建议撤销其矿长资格证、矿长安全资格证，终身不得再担任任何煤矿的法定代表人或矿长，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条，对其处以人民币9999元罚款。

2．张海彬，永盛煤矿技术负责人(无证)，负责该矿技术工作。由于矿井放假，事故发生前已离岗。技术管理不力，对该矿存在私开工作面、违规作业及“一通三防”管理不到位的问题不制止、不改正，对事故负有主要责任。建议依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条，对其处以人民币9999元罚款。

3．张明宝，永盛煤矿机电矿长，负责该矿机电工作。由于矿井放假，事故发生前已离岗。当班工作安排不力，没有针对主扇恢复通风后入井抽水作业做出相应的安全防范措施，对事故负有主要责任。建议撤销其(机电矿长)安全资格证，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条，对其处以人民币9999元罚款。

4．柴方勇，永盛煤矿生产矿长(挂名)，不在本矿工作，为煤矿提供相应资格证明，使煤矿取得合法生产资格，实际未履行职责。建议撤销其(生产矿长)安全资格证，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条，对其处以人民币9999元罚款。

5．朴基龙，永盛煤矿安全矿长(挂名)，为煤矿提供相应资格证明，使煤矿取得合法生产资格，实际未履行职责。建议撤销其(安全矿长)安全资格证，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条，对其处以人民币9999元罚款。

建议给予党纪、政纪处分的责任人员：

1．张云国，东宁县煤炭生产安全监督管理局监控中心主任，负责东宁县所属煤矿瓦斯监控工作。对永盛煤矿监控系统一氧化碳报警与联网中断问题，没有采取有效措施切实解决，对事故的发生负有主要领导责任。建议给予行政撤职处分。

2．宋涛，中共党员，东宁县煤炭生产安全监督管理局局长，负责县煤炭局全面工作。对县煤管局监管人员监管不力和县监控中心履职不到位等问题失察，在事故发生后，未及时向上级相关部门报告事故，对事故的发生负有重要领导责任。建议给予行政记大过处分。3．张富广，东宁县副县长，分管全县煤矿安全生产工作。对煤矿安全监管人员工作不尽职、煤矿救护队员与驻矿监督员互相兼职，非专职，救护队缺乏演练等情况失察，得知事故后，未及时向上级相关部门报告事故，对事故的发生负有领导责任。建议给予行政警告处分。

4．钟锐，中共党员，牡丹江市煤炭生产安全监督管理局监控中心主任，负责全市煤矿瓦斯监控工作。对永盛煤矿监控系统一氧化碳报警与联网中断问题，没有采取有效措施切实解决，对事故的发生负有领导责任。建议给予行政记过处分。

5．陈建宏，中共党员，牡丹江市煤炭生产安全监督管理局监管二科科长，负责全市煤矿日常监管工作。未严格履行2012年监察计划，对永盛煤矿日常监管不力，未发现该矿存在的管理人员人、证、岗不符，私开工作面等问题，对事故的发生负有领导责任。建议给予行政警告处分。

(二)对事故矿井的处罚建议

依据《黑龙江省安全生产条例》第三十七条第六款规定，建议证照颁发管理部门吊(注)销该矿相关证照，牡丹江市政府对东宁县永盛煤矿按照关闭矿井的五条标准予以关闭。

(三)建议责成牡丹江市人民政府向黑龙江省人民政府作出书面检查。

以上罚款，由黑龙江煤矿安全监察局哈南监察分局执行收缴。

六、下一步防范和整改措施

(一)黑龙江省各产煤地市人民政府要认真贯彻国家法律法规，督导煤矿企业落实《煤矿矿长保护矿工生命安全七条规定》(国家监管总局58号令)，落实省委、省政府有关煤矿安全生产工作的一系列部署和要求，充分认识当前煤矿安全生产形势的严峻性，坚决克服松懈、麻痹思想，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，以高度的政治责任感，深刻吸取和总结这起事故的教训，针对事故中暴露出的管理问题，认真研究、制定防范措施，以这起事故为典型案例，对煤矿干部、职工开展针对性教育，落实各项责任制度，消除安全管理的死角，确保煤矿安全生产。

(二)各类煤矿企业要切实落实安全生产的主体责任，加强煤矿安全基础管理。要把“一通三防”作为煤矿安全的重中之重，强化矿井通风管理，确保通风系统可靠，严禁无风、微风、循环风冒险作业。加强煤矿火区的治理，严禁在火区周围进行采掘活动。停产矿井必须做到停工不停风。入井工人必须随身携带自救器。

(三)各级煤矿安全管理部门及有关职能部门要加大监管力度，扎实开展“打非治违”专项行动，加强对企业现场的监督检查，严厉打击煤矿非法、违法组织生产行为，督导企业依法依规组织生产，及时发现和整改安全隐患，切实保护矿工生命安全。要针对事故中暴露出煤矿非法生产问题，制定针对性措施和办法，特别要加强对超层越界、隐蔽工程的专项检查和开工验收管理工作。要按部门职能各司其职，各负其责，形成合力，严厉打击煤矿超层越界，盗采资源的违法行为。

(四)各级行管部门要加强对煤矿生产技术和内业管理，定期对煤矿的交换图纸进行核实，防止私开工作面现象发生。

(五)要加强应急救援队伍建设。针对救护队伍技术力量不强，设备落后，经验不足，未进行针对性地救助演练等问题，要加强队伍建设，配齐充实专业人员，配备专业装备，加强日常训练、演练，提高抢险救灾能力。

(六)加强职工安全培训教育。要进一步加强职工的安全教育培训工作，全面提高职工的自主保安意识和安全责任意识，提高管理队伍的素质，杜绝“三违”现象。黑龙江省政府要组织相关部门在全省开展煤矿安全管理人员持证上岗专项检查，严格矿井安全管理人员的配备和证照管理，实现“人、证、岗” 相符。

(七)要严格执行《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令)，规范煤矿生产安全事故的报告工作，严厉打击和惩处煤矿发生事故后迟报、漏报、谎报和瞒报行为。

吉林省延边州和龙市庆兴煤业有限责任公司庆兴煤矿“4•20”重大瓦斯爆炸事故

2013年4月20日13时26分，吉林省延边州和龙市庆兴煤业有限责任公司庆兴煤矿发生一起重大瓦斯爆炸事故，造成18人死亡、12人受伤，直接经济损失1633.5万元。

一、矿井基本情况

（一）矿井概况。

和龙市庆兴煤业有限责任公司（以下简称庆兴煤业公司）属于私营企业，现有四对生产矿井，分别是庆兴煤矿、松下坪井、长才二井、长才二井二区（达里洞井），法定代表人为葛强。庆兴煤矿位于和龙市南坪镇庆兴村境内，始建于1995年11月，1998年7月投产，设计能力15万吨/年，2000年矿井进行技术改造，改造后设计生产能力为30万吨/年，2012年4月重新进行生产能力核定降至12万吨/年。

庆兴煤矿工商营业执照、采矿许可证、安全生产许可证、煤炭生产许可证、矿长资格证和矿长安全资格证均在有效期内。该矿2012年生产原煤7.7万吨。2013年到事故发生前，生产原煤2.9万吨。全矿共有职工180人，分三班作业。

该矿采用斜井片盘开拓，三段提升，采用中央并列式通风方式，主井、副井入风，风井回风。总入风量为2350m3/min，总回风量为2390 m3/min，地面风井安装两台4-72-1/№20B型主要通风机，一台工作，一台备用。2011年经省能源局批复，矿井瓦斯等级鉴定结果为瓦斯矿井，绝对瓦斯涌出量为1.34m3/min，相对瓦斯涌出量为7.06m3/t，煤层自燃倾向性为Ⅱ类自燃，煤尘具有强爆炸性。

（二）违规违法生产情况。

事故发生前，矿井在+246m标高新三段暗绞布臵了2个掘进工作面，分别掘进60米和150米。

该矿隐瞒位于三段暗绞+285m～+74m标高的三处作业地点，其中三段十一路巷道式采煤，三段十二路回撤（回撤前为开两帮出煤）、十五路回撤。三段十一路巷道式采煤工作面开采MC3煤层，煤层平均厚度4.3米，煤层倾角29～37°，从三段十一路车场掘送上下顺槽，在下顺槽掘上山与上顺槽贯通，打眼放炮落煤。采用三台5.5kw局部通风机供风，其中一台给上顺槽供风，二台给下顺槽供风。

该矿采取临时封闭暗绞三段绞车道、提供虚假图纸资料、不上传安全监测监控数据和不为隐瞒区域作业人员发放人员定位识别卡等欺骗手段，故意隐瞒违规违法开采区域，逃避政府及有关部门监管。

吉林八宝煤业有限责任公司“3•29”瓦斯爆炸事故后，省政府于3月30日召开视频会议，要求全省所有煤矿一律停产排查整改事故隐患。会后，庆兴煤业公司虽然将会议精神传达到公司所属矿井，但庆兴煤矿以防止工人流失为由决定不停产，4月1日后，庆兴煤业公司有关领导到该矿下井检查，对违规生产行为没有制止。

迫于上级有关部门频繁检查，该矿在全省煤矿停产整改期间曾停产3天，其余时间一直在违法违规组织生产。4月10日，和龙市煤炭事业管理局对该矿进行复产复工验收时，该矿同样采取打临时密闭方式，隐瞒了三段暗绞绞车道以下三处违规作业地点，以欺瞒手段，骗取监管部门验收合格。

二、事故发生经过和抢险救援过程

4月20日白班，矿井入井作业人员72人，其中新三段区域两个掘进工作面27人、注浆队8人；三段暗绞十一路巷道式采煤工作面12人、三段十二路回撤作业地点5人、三段十五路回撤作业地点3人，其它管理和辅助人员17人。作业人员在技术矿长黄喜春带领下，于8时入井。13时26分，在井下副二段绞车房检修绞车的机电矿长张玉祥听到一声闷响，几秒钟后，绞车房充满灰尘，张玉祥按电话上的呼叫器问发生什么情况，九路人员说发生爆炸了，张玉祥立即向地面调度室报告了事故。生产矿长李继文和安全矿长王文军接到事故报告后，组织人员入井抢救，并向公司总经理刘志刚汇报，请求救护队救援，董事长葛强在到达井口后向和龙市政府报告了事故。

事故发生后，井下人员第一时间组织自救，先后在九路主副井交岔点、三段十一路车场、三段十二路、三段十五路救出9名受伤人员，运送到安全区域。14时42分，庆兴煤业公司矿山救护队接到事故救援电话，15时10分到达矿井并入井救援。经井下侦察确认在九路变电所门口、九路三段暗绞绞车房、三段十一路车场、三段十一路回风道、三段十二路回撤作业地点共有18人遇难，并在三段十二路交岔点处救出3名受伤人员。

延边州、和龙市两级党委、政府及有关部门接到事故报告后，立即启动应急预案，成立抢险救援指挥部，全力组织施救，截止21时10分救援结束，共救出受伤人员12人，遇难人员18人。

吉林省、延边州、和龙市政府积极开展事故善后处理工作，精心治疗受伤矿工，迅速落实相关政策，妥善做好遇难矿工家属的安抚赔偿工作，矿区社会秩序稳定。

三、事故原因和性质

（一）直接原因。

庆兴煤矿违法违规组织生产，蓄意隐瞒作业地点，在+214m标高三段十一路采用国家明令禁止的巷道式采煤方法，未形成全负压通风系统，造成瓦斯积聚，违章放炮引起瓦斯爆炸。

（二）间接原因。

1.企业安全生产主体责任不落实，违法违规组织生产。

（1）拒不执行政府指令，违法违规组织生产。庆兴煤矿拒不执行3月30日省政府视频会议关于所有煤矿一律停产排查整改事故隐患的指令和要求，不但不组织隐患排查整改，而且还在停产整改期间严重违法违规组织生产。为达到违法违规组织生产目的，该矿还于3月30日至4月1日，擅自将地面火药库内2034Kg炸药和4560枚雷管转移到井下，以逃避公安机关火工品收缴。

（2）隐瞒作业区域，逃避监管监察。为逃避政府及有关部门监管，该矿蓄意隐瞒三段暗绞以下作业区域，采取临时封闭暗绞三段绞车道、提供虚假图纸资料、不上传三段暗绞以下作业区域安全监测监控数据和不为隐瞒区域作业人员发放人员定位识别卡等欺骗手段，隐瞒非法开采区域。

（3）矿井技术管理混乱，采用国家明令禁止的巷道式采煤方法。庆兴煤矿依法办矿意识淡薄，不编制作业规程和安全技术措施，随意布臵采掘作业地点；在事故区域采用国家明令禁止的巷道式采煤方法，不能形成全负压通风系统，从而造成瓦斯大量积聚。

（4）安全生产管理混乱，安全主体责任不落实。庆兴煤矿不按规定配齐特种作业人员，瓦斯检查工、安全检查工数量不足，以兼职代替专职；不按规定编制爆破说明书，随意确定炮眼深度、角度、装药量和封孔长度；不认真执行“一炮三检”及“三人联锁”放炮制，违章放炮。

（5）庆兴煤业公司安全责任制形同虚设，对庆兴煤矿的安全管理不到位。庆兴煤业公司安全主体责任不落实，安全管理机构不健全，设臵的安全检查处未配备人员，不能履行安全检查管理职能；不落实省政府停产整改部署和要求，默许和纵容庆兴煤矿违法违规组织生产和采用国家明令禁止的巷道式采煤方法开采。

2.地方政府安全监管责任落实不到位，相关部门未认真履行对庆兴煤矿的安全生产监管职责。

（1）有关部门日常监管工作不到位。

延边州安监局、和龙市煤炭事业管理局煤矿安全监管职责履行不到位，对庆兴煤矿日常监管工作不认真。虽多次对庆兴煤矿进行检查，但没有发现庆兴煤业公司和庆兴煤矿不严格执行安全管理规章制度、安全管理机构不健全、特种作业人员不足、不按要求编制作业规程和安全技术措施、随意布臵采掘作业地点等问题；仅凭矿井管理人员介绍说该区域已经停止作业活动并打了密闭，没有到该区域实地核查，对企业违法违规生产问题没有及时发现并纠正。和龙市公安局在日常监管过程中工作不细致，对庆兴煤矿火工品监管不到位，未能及时发现庆兴煤矿存在非持证人员代签、代领、代发火工品等违法违规问题并作出处理。

（2）对停产整顿期间企业违法违规生产问题失察。吉林八宝煤业有限责任公司“3•29”瓦斯爆炸事故发生后，省政府要求全省煤矿一律停产排查整改事故隐患，延边州安监局、和龙市政府、和龙市安监局、和龙市煤炭局在4月3日对庆兴煤矿检查过程中，检查不认真、不细致，没有发现庆兴煤矿违法违规生产问题。

（3）对停产整改期间煤矿火工品监管不力。和龙市政府落实省政府4月3日“停产期间坚决停供火工品”指示精神不力，部门之间没有沟通配合，未形成对煤矿火工品的监管合力，致使庆兴煤矿井下存有大量火工品，为庆兴煤矿在全省煤矿停产整改期间违法违规生产创造了条件。和龙市公安局落实上级有关煤矿停产整改期间收缴封存火工品的要求不及时、不严格。

（4）对企业隐患排查监督指导不力、复产验收工作不认真。和龙市政府在落实省政府统一部署开展的煤矿停产整改工作中，对企业隐患排查监督指导不力，在对庆兴煤矿验收过程中，不认真、不全面，没有发现庆兴煤矿隐瞒三段暗绞以下作业地点和采用国家明令禁止的巷道式采煤方法问题，给事故的发生留下重大隐患。

（三）事故性质。

经调查认定，吉林省延边州和龙市庆兴煤业有限责任公司庆兴煤矿“4•20”重大瓦斯爆炸事故是一起责任事故。

四、对事故有关责任人员和事故单位处理建议

（一）因在事故中死亡，免予追究责任人员。

1.秦成军，放炮员。事故当班不认真执行“一炮三检”及“三人联锁”放炮制，违章放炮，造成瓦斯爆炸。对事故的发生负有直接责任。

2.黄喜春，技术副矿长，负责庆兴煤矿技术和“一通三防”管理工作。未认真履行职责，随意布臵采掘作业地点，在+214m标高三段十一路采用国家明令禁止的巷道式采煤方法，未形成全负压通风系统，造成瓦斯积聚，违章放炮引起瓦斯爆炸。对这起事故的发生负有直接责任。

（二）因涉嫌重大责任事故罪，被公安机关采取强制措施人员。

1.冯道林，和龙市庆兴煤业有限责任公司庆兴煤矿通风队长，负责矿井通风管理工作，负责当班井下瓦斯检查工作。未认真履行职责，不按规定检查瓦斯，矿井通风管理不到位。因涉嫌重大责任事故罪，2013年5月3日被刑事拘留，5月13日被取保侯审。

2.邓世林，和龙市庆兴煤业有限责任公司庆兴煤矿掘进队队长，负责矿井掘进队工作。未认真履行职责，参与庆兴煤矿违法违规生产决策。因涉嫌重大责任事故罪，2013年5月13日被取保侯审。

3.吴占久，中共党员，和龙市庆兴煤业有限责任公司庆兴煤矿采煤队长，负责矿井采煤队全面工作。未认真履行职责，采用国家明令禁止的巷道式采煤方法，参与庆兴煤矿违法违规生产决策。因涉嫌重大责任事故罪，2013年5月3日被刑事拘留，5月27日被取保侯审。

4.张玉祥，中共党员，和龙市庆兴煤业有限责任公司庆兴煤矿机电副矿长，负责矿井机电运输管理和安全监控系统安装维护工作。未认真履行职责，在安装三段暗绞以下区域安全监控系统时，故意使监测监控数据不上传，参与庆兴煤矿违法违规生产决策。因涉嫌重大责任事故罪，2013年5月3日被取保侯审。

5.李继文，中共党员，和龙市庆兴煤业有限责任公司庆兴煤矿生产副矿长，负责矿井生产管理工作。未认真履行职责，对庆兴煤矿现场生产管理不到位，蓄意隐瞒违法开采区域，采用国家明令禁止的巷道式采煤方法，参与庆兴煤矿违法违规生产决策。因涉嫌重大责任事故罪，2013年5月3日被刑事拘留，5月17日被取保侯审。

6.王文军，中共党员，和龙市庆兴煤业有限责任公司庆兴煤矿安全副矿长，负责矿井安全管理工作。未认真履行职责，对庆兴煤矿安全管理不到位，对矿井蓄意隐瞒违法开采区域、采用国家明令禁止的巷道式采煤方法不制止，参与庆兴煤矿违法违规生产决策。因涉嫌重大责任事故罪，2013年5月3日被刑事拘留，5月27日被批准逮捕。

7.张作堂，和龙市庆兴煤业有限责任公司庆兴煤矿矿长，负责矿井安全生产全面工作，安全生产第一责任者。未认真履行职责，对庆兴煤矿安全生产管理不到位，蓄意隐瞒违法开采区域，采用国家明令禁止的巷道式采煤方法，主持研究并作出庆兴煤矿违法违规生产决策。因涉嫌重大责任事故罪，2013年5月3日被刑事拘留，5月27日被批准逮捕。

8.孙增科，中共党员，和龙市庆兴煤业有限责任公司副总经理，分管所属煤矿安全管理工作。未认真履行职责，对庆兴煤矿安全管理工作指导检查不到位，对庆兴煤矿蓄意隐瞒违法开采区域、违法违规组织生产、采用国家明令禁止的巷道式采煤方法不制止。因涉嫌重大责任事故罪，2013年5月13日被取保侯审。

9.雷云发，中共党员，和龙市庆兴煤业有限责任公司副总经理兼总工程师，分管所属煤矿技术管理工作。未认真履行职责，对庆兴煤矿技术管理工作指导检查不到位。因涉嫌重大责任事故罪，2013年5月13日被取保侯审。

10.刘志刚，中共党员，和龙市庆兴煤业有限责任公司总经理，负责公司所属矿井全面安全生产工作。未认真履行职责，对庆兴煤矿安全生产工作指导检查不到位，默许和纵容庆兴煤矿蓄意隐瞒违法开采区域、违法违规组织生产、采用国家明令禁止的巷道式采煤方法。因涉嫌重大责任事故罪，2013年5月3日被取保侯审，5月27日被批准逮捕。

以上人员属于中共党员的，待司法机关作出处理后，由有关部门给予相应的党纪处分。

（三）因涉嫌玩忽职守罪，被检察机关立案侦查人员。

1.贾本祥，中共党员，和龙市煤炭事业管理局副局长，分管煤矿安全监管工作。因涉嫌玩忽职守罪，2013年5月6日被刑事拘留，5月17日被批准逮捕。

2.金广杰，中共党员，和龙市煤炭事业管理局副局长，分管煤炭行业管理工作。因涉嫌玩忽职守罪，2013年5月6日被刑事拘留，5月17日被批准逮捕。

3.胡发振，中共党员，和龙市煤炭事业管理局局长，负责和龙市煤炭事业管理局全面工作。因涉嫌玩忽职守罪，2013年4月28日被刑事拘留，5月6日被批准逮捕。

以上人员待司法机关作出处理后，由有关单位按干部人事管理权限及时给予相应的党纪、政纪处分。

（四）建议移送公安机关处理人员。

董振忠，和龙市庆兴煤业有限责任公司保卫处处长，负责公司火工品监督管理和购买工作。对庆兴煤矿火工品监督管理不到位，对该矿存在非持证人员代签、代领、代发火工品的问题未能及时发现和处理；在全省煤矿停产整改期间，不但未积极配合相关部门将庆兴煤矿井下火工品运回地面封存，并且还擅自安排人员将庆兴煤矿地面火药库储存的2034Kg炸药和4560枚雷管运至井下存放，为庆兴煤矿违法违规生产创造条件。对事故发生负有主要责任，建议移送公安机关依法处理。

（五）建议给予党纪、政纪处分人员。

1.葛强，中共党员，和龙市庆兴煤业有限责任公司董事长，法定代表人，安全生产第一责任者。贯彻落实国家有关安全生产法律法规和省政府指令不力，对庆兴煤业公司安全检查处人员不足问题重视不够，未及时配齐安全检查人员；对庆兴煤矿安全生产工作监督检查不到位，没有及时发现和处理庆兴煤矿违法违规生产问题，对事故发生负有重要责任。建议给予党内严重警告处分，建议依法罢免其和龙市人大代表和延边州人大代表职务。

2.蔡甲亮，中共党员，和龙市煤炭事业管理局副总工程师兼行业管理科长，协助局领导负责安全监管、行业管理、“一通三防”工作。对上级有关煤矿安全生产工作要求落实不到位，在对庆兴煤矿日常监管和进行复产验收过程中，检查不细致，未能及时发现并制止庆兴煤矿擅自生产、隐瞒作业地点和采用国家明令禁止的采煤方法等违法行为，对事故发生负有责任。建议给予行政撤职、党内严重警告处分。

3.金虎，中共党员，和龙市公安局治安大队副大队长，负责辖区内民用爆炸物品监管工作。落实监管责任不到位，对庆兴煤矿存在非持证人员代签、代领、代发火工品的问题未能及时发现并作出处理，在停产整顿期间未能积极配合相关部门将庆兴煤矿井下火工品运回地面封存，对庆兴煤矿火工品监管不到位，负有监管责任。建议给予行政记过处分。

4.李福君，中共党员，和龙市公安局治安大队大队长，负责治安大队全面工作。落实监管责任不到位，对庆兴煤矿存在非持证人员代签、代领、代发火工品的问题未能及时发现并作出处理，在停产整顿期间未能积极配合相关部门将庆兴煤矿井下火工品运回地面封存，对庆兴煤矿火工品监管不到位，负有领导责任。建议给予行政记过处分。

5.阚权，中共党员，和龙市公安局副局长，分管治安管理工作。在对辖区内煤矿火工品监管过程中，落实监管责任不到位，对庆兴煤矿存在非持证人员代签、代领、代发火工品的问题未能及时发现并作出处理，在停产整顿期间，未按照上级要求立即封存庆兴煤矿火工品，未积极配合相关部门将庆兴煤矿井下火工品运回地面封存，对庆兴煤矿火工品监管不到位，负有领导责任。建议给予行政警告处分。

6.王禹，中共党员，和龙市政府副市长，分管安全生产工作（事故发生后已被免职），监督指导职能部门履行安全生产监管职责不到位，上级有关煤矿安全生产文件要求没能得到认真彻底落实，对事故发生负有领导责任。建议给予行政记大过处分。

7.金烈，中共党员，和龙市政府市长，负责和龙市政府全面工作，安全生产第一责任人。和龙市政府及相关监管部门对上级安全生产的相关文件规定和要求落实存在不彻底，不到位，不认真等问题，对事故发生负有领导责任，建议给予行政记过处分。

8.杨斌，中共党员，延边州安全生产监督管理局安全监管三处处长，负责全州各类煤矿安全生产监督检查，在执行监管计划对辖区煤矿安全生产工作进行监督检查过程中，未能及时发现并制止庆兴煤矿擅自生产、隐瞒作业地点和采用国家明令禁止的采煤方法等违法行为，对庆兴煤矿监管不到位，负有监管责任。建议给予行政记过处分。

9.倪孝民,中共党员，延边州安全生产监督管理局监察专员，协助分管煤矿安全生产工作的副局长开展工作。在带队对和龙市辖区煤矿停产整改和排查隐患工作进行督查过程中，检查不认真、不细致，未能及时发现并制止庆兴煤矿擅自生产、隐瞒作业地点和采用国家明令禁止的采煤方法采等违法行为，对庆兴煤矿停产整改情况督查不到位，负有领导责任。建议给予行政记过处分。

10.金铉洙，中共党员，延边州安全生产监督管理局副局长, 分管煤矿安全生产工作（事故发生后已被免职）。对上级文件和要求贯彻落实不彻底，对庆兴煤矿监管不到位，负有领导责任。建议给予行政记过处分。

建议和龙市委书记韩先吉向上级党委作出书面检查；建议责成延边州人民政府向吉林省人民政府作出深刻检查。

五、行政处罚建议

1.和龙市庆兴煤业有限责任公司庆兴煤矿违法违规生产引发重大事故，对事故的发生负有责任。依据《〈生产安全事故报告和调查处理条例〉罚款处罚暂行规定》第十六条规定，由吉林煤矿安全监察局对和龙市庆兴煤业有限责任公司处以罚款200万元。

建议由吉林省人民政府相关部门及吉林煤矿安全监察局依法吊销庆兴煤矿有关证照，由和龙市人民政府依法对庆兴煤矿实施关闭。

2.依据《〈生产安全事故报告和调查处理条例〉罚款处罚暂行规定》第十八条规定，由吉林煤矿安全监察局对庆兴煤矿矿长张作堂处以上一年年收入60％的罚款，终身不得再担任煤炭行业的矿长（董事长、总经理）职务，由颁发证照的部门吊销其矿长资格证和矿长安全资格证。

3.依据《〈生产安全事故报告和调查处理条例〉罚款处罚暂行规定》第十八条规定，由吉林煤矿安全监察局对庆兴煤业有限责任公司总经理刘志刚处以上一年年收入60％的罚款，由颁发证照的部门吊销其主要负责人安全资格证。

4.依据《〈生产安全事故报告和调查处理条例〉罚款处罚暂行规定》第十八条规定，由吉林煤矿安全监察局对和龙市庆兴煤业有限责任公司董事长葛强处以上一年年收入60％的罚款。

六、防范措施

（一）切实提高企业依法办矿意识。要切实加强对煤矿企业安全生产法律法规的宣传教育，引导煤矿企业牢固树立以人为本、生命至上的理念，切实增强依法办矿和依法管矿意识。煤矿企业必须严格遵守和认真执行安全生产法律法规、国家安全技术标准，保证安全投入，按规定配齐安全管理机构和人员，落实各岗位安全生产责任制，加强安全教育和培训，认真组织开展隐患排查治理，切实做到安全生产自我约束、自我管理、自我提高。

（二）认真贯彻落实“七条规定”。煤矿企业必须真正落实《煤矿矿长保护矿工生命安全七条规定》，所有煤矿矿长及煤矿安全生产管理人员必须以“七条规定”为准绳，把“生命至上、安全第一”的理念贯穿煤矿生产的全过程。要深入推进煤矿瓦斯防治，有效整治矿井通风系统不合理、治理措施不落实等重大隐患，加强对矿井安全监控系统的日常维护检查，保障系统正常运行监控有效，凡监测监控系统不完善、数据不能按规定上传的，都必须坚决责令停产整顿；要严格执行瓦斯检查制度，配齐瓦斯检查人员，加强瓦斯巡回检查，严禁瓦斯超限作业；要采用正规采煤方法，严禁采用国家明令禁止的采煤工艺，对违反规定使用国家明令禁止的设备和工艺的企业，要从重从严处罚。

（三）切实加强煤矿安全技术管理。煤矿企业要全面加强安全管理，健全各项安全管理规章制度；要按规定配齐安全管理人员，切实强化现场安全管理，严肃查处“三违”行为，加大隐患排查治理力度，确保隐患整治到位；要切实加强技术管理，严格执行安全生产法规标准和规程，严格规程措施的制订、审查、审批和落实，严禁无设计施工、无规程作业；要严格放炮管理，按规定编制爆破说明书，合理确定炮眼深度、角度、装药量和封孔长度等，并认真执行“一炮三检”及“三人联锁”放炮制度，严禁违章放炮。

（四）严厉打击煤矿非法违法生产行为，严肃查处蓄意隐瞒作业地点问题。要认真吸取庆兴煤矿违法违规生产事故教训，切实将“打非治违”作为煤矿安全生产工作的一项重要内容制度化、长期化，做到真正强化政府监管责任，坚决治理纠正违法违规生产作业行为。有关部门要积极开展联合执法，加大对煤矿非法违法生产行为的打击力度，严厉打击拒不执行政府停产整改指令抗拒监管的行为，依法从严从重处罚，直至提请关闭。要严肃查处煤矿蓄意隐瞒作业地点问题，采取明查暗访、突击检查等方式，切实加大执法力度，严防煤矿弄虚作假、逃避检查。

（五）严格煤矿火工品管理。公安机关要严格火工品审批及供应管理，加强与相关部门配合，按照矿井核定的生产能力和工程量需求等实际情况核定火工品使用数量，及时查处煤矿非持证人员代签、代领、代发火工品等违法违规问题。对责令停产整顿的煤矿，要及时收缴封存煤矿火工品，严防煤矿借机利用火工品违法违规生产。

（六）切实加大煤矿安全监管工作力度，做好煤矿复产验收工作。要进一步加强对煤矿安全监管人员的责任意识教育，真正提高监管执法质量，强化监管执法效能，严肃认真的履行煤矿安全监管职责。要不断改进工作作风，加大煤矿安全监管力度，深入查处煤矿违法违规行为，特别是要针对当前全省煤矿普遍处于停产整改的状态，切实做好煤矿停产整改各项工作，严防煤矿停而不整甚至非法违法生产。要强化煤矿复产验收工作，严格执行复产验收标准，确保达到复产验收全覆盖，不留死角，同时要严格履行县、市两级政府初验、复验程序。对验收不合格的坚决不允许恢复生产，确保达到停产整改效果。