一起外包作业人员高处坠落事故的分析-wq

第一篇：一起外包作业人员高处坠落事故的分析-wq

一起外包作业人员高处坠落事故的分析

王

清

某铝业公司（以下简称铝业公司）是一家大型电解铝冶炼企业，所用主要原料是氧化铝粉，年用量20余万吨。为便于工作，铝业公司根据实际情况将氧化铝粉的吊装、转运、卸车等工作多年来一直外包给一家装卸服务有限公司（以下简称装卸公司）。2011年5月16日8时40分，在铝业公司氧化铝粉库房内发生了一起装卸公司装卸工高处坠落事故，经调查分析，事故暴露出外包单位安全管理方面存在的多个漏洞和薄弱环节。

事故经过

5月16日早，装卸公司从露天氧化铝粉堆场用货车往氧化铝粉 仓库转运集装袋氧化铝粉。装卸工葛某、李某二人在氧化铝粉库和铝业公司库房天车工王某配合做氧化铝粉卸车码垛工作，葛某负责在货车上挂吊钩，王某驾驶5T电动双梁天车吊放集装袋，李某负责码垛、卸吊钩。

转运氧化铝粉的货车是半挂型货车，车厢长11米，宽2.3米，车厢里分上下两层共装载26袋氧化铝粉，下面一层并列两排各9袋，上面一层单排共8袋，压着下面一层两排的纵向中缝堆放。集装袋φ1.2×1.35米，每袋氧化铝粉重1500公斤。货车车头向西，车身东——西方向进入卸车位置，码垛地点在车厢北边距车身约3米远处。装卸工卸氧化铝粉时，一般情况每一吊是两袋，当时第一吊先卸掉上面一层从车头向车尾方向数的第3袋和第4袋，接着第二吊卸第1袋和第2袋。在作业过程中，大约8时40分，装卸工葛某从下面一层氧化铝粉集装袋上坠落在车厢南边的地面上，头朝东南方向侧趴在地面上，落点位置大致在第2袋氧化铝粉对应的南边位置。

负责卸吊钩的李某从货车车厢和地面间的空隙中发现葛某坠地后，呼喊现场人员赶到跟前，李某扶葛某坐起，葛某右胯部位、右侧手腕部、右侧眼眶外角受伤出血。现场人员用撕开的口罩给葛某擦血做紧急处理，并电话联系装卸公司负责人，约9时20分，装卸公司来车将葛某接走送往医院医治。

事故原因分析

天车工王某，2006年取得特种设备作业人员证（起重机械），按期进行复审，有效期至2012年12月20日。手术后据葛某回忆所述，一是其当时确认挂好第1袋和第2袋氧化铝粉后向天车工王某发出起升指令，天车工王某操作天车并没有明显违规现象；二是天车起升氧化铝粉袋的同时，他转身向东欲走向车厢尾部，此时左臂肘部受到向外的力，瞬间坠地。经分析，该起事故的发生有以下原因：

起重指挥、司索作业属于特种设备作业，根据《特种设备安全监察条例》第三十八条和《特种设备作业人员监督管理办法》第二条的规定，从事特种设备作业的人员应当经考核合格取得《特种设备作业人员证》，方可从事相应的作业；《特种设备作业人员监督管理办法》第五条规定“特种设备作业人员应当持证上岗,按章操作”。装卸工葛某和李某均在装卸公司多年从事起重指挥、司索工作，但此二人根本不知《特种设备作业人员证》为何物，从未听过见过；装卸公司也从未组织其进行过相关安全知识和技能的培训教育，更未参加并通过质量技术监督部门组织的专业考核取证，纯系无证操作。

葛某违反《起重作业安全技术操作规程》中“指挥人员应与被吊运物体保持安全距离”和“起吊重物时，司索人员应与重物保持一定的安全距离”的规定。葛某挂好第1袋、第2袋氧化铝粉时，未撤离到安全位置即发令吊钩起升，发令时既未把扶住驾驶室后的车厢板，也未站在已卸车的第3袋、第4袋的位置上，而是站在第2袋南边仅约50公分宽的地方，且其当时已转身向东，臂膀与集装袋距离很近，出现特殊情况，根本无法躲避危险。氧化铝粉集装袋在被起吊时有晃动或水平转动是普遍存在的现象，葛某站在又高又窄的地方即发令起升，不具备安全作业的条件，是事故主要原因。

货车车厢底板距地面高度1.5米，氧化铝粉集装袋高度1.35米，合计高度为2.85米，按《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》特种作业目录“高处作业指专门或经常在坠落高度基准面2m及以上有可能坠落的高处进行的作业”的规定，当时葛某工作位置高度属高处作业，既未办理许可作业手续，也无任何预防高处坠落的安全措施、护具护品，如活动平台、安全带、防滑鞋等。

氧化铝粉仓库明确规定工作前要穿戴好劳动防护用品，该仓库安全管理人员巡检时曾多次指出并要求装卸工规范穿戴劳动防护用品，包括葛某在内的装卸工一直置之不理，比如安全帽，要么不戴，要么戴上帽子却不系上带子。经常说不动装卸工，时间一长，仓库安全管理人员也就懒得管他们了。事后葛某承认当日安全帽未系带子，坠落后安全帽甩脱未能有效保护头部，鬓角撞到地板上；葛某当日脚穿普通布面塑料底便鞋（装卸公司从未给员工配发过工作鞋），氧化铝粉集装袋是聚丙烯材质，集装袋散装氧化铝粉后，袋子鼓得又硬又圆又光滑，鞋底对袋子摩擦力较小，很容易滑跌。

事故警示 经了解，葛某等多名装卸工常年在2米以上高度从事起重作业，最高工作位置高度约有6米，既是特种设备作业又属于特种作业，但他们无一人经过专门的安全技术和操作技能的培训和考核，专业知识非常贫乏，专业技能也很低。装卸公司此前也曾发生过几次装卸工从货车或堆垛上掉落地面的事故，侥幸未造成大的伤害，可惜均未引起装卸公司和装卸人员的重视，总体上安全意识比较淡薄。作为生产经营单位，有责任组织其从事特种作业和特种设备作业的人员参加行政主管部门举办的专业培训和考核，并经培训考核合格取证，做到持证上岗。

作为生产经营单位，有责任为从业人员配发符合国家标准要求的劳动防护用品，尤其是特种作业人员，工作危险性高，容易发生伤亡事故，劳动防护用品作为最后一道防线，这笔支出切切不可省略、缩减。作为从业人员，则应按规范穿戴劳动防护用品，保护好自己的健康和安全。

外包施工（服务）单位不是本企业内部的部门，经常存在人员不受甲方管理、不服甲方管理的现象，但只要外包施工（服务）单位在本企业内部工作，甲方就必须像管理本企业内部单位一样一视同仁的做好安全管理，不仅如此，鉴于外来单位工作的特殊性，还要对其进行安全上的特别关照。出现管理上的不顺畅要及时向其负责人反映，充分沟通，不可弃之不管。还有，切不可只签定商务合同，不签定安全协议；切不可对外来单位和其人员相关资质的审查马马虎虎，埋下后患。总之应牢记，保护外包方人员的安全，也是甲方的责任，每一个甲方单位，都应该明确这一点、理解这一点，并真正落到实处。

第二篇：一起高处作业吊篮坠落事故分析

一起高处作业吊篮坠落事故分析

一起高处作业吊篮坠落事故分析

陈国华，王怀新

(杭州市特种设备检测院，浙江 杭州 310003)[摘要] 分析了杭州某工地发生的高处作业吊篮坠落事故的原因，阐述了高处作业吊篮

在使用过程中减少事故发生的一些建议。

[关键词] 高处作业吊篮；坠落；事故分析 [中图分类号] TU69 [文献标识码] B Analysis on falling accidents of suspended powered platforms for work at heights CHEN Guo-hua, WANG Huai-xin(Hangzhou Special Equipments Inspection & Testing Institute, Zhejiang Hangzhou,310003)高处作业吊篮(以下简称吊篮)具有施工

号不同，吊篮不同的规格，如ZLP500（额定载重量为500千克）、ZLP630、ZLP800等几种。

此次发生坠落事故的吊篮，其型号为

高度大、架设方便、施工成本低等特点，在高层建筑的外墙施工和装修、高处广告牌的安装中得到广泛应用。由于使用量日益增加，吊篮在使用过程的因维护保养不正确而造成吊篮高空坠落的事故也时有发生。本文分析了杭州某工地发生的一起吊篮在上升过程中突发坠落造成1死4伤的安全事故，并阐述了吊篮在使用过程中减少事故发生的一些建议。ZLP800。根据厂家的使用说明书要求，该吊篮的额定载重量为800kg，升降速度为8-10m/min，钢比绳直径为特制钢丝绳Φ8.6mm，倾斜锁绳角度3°～8°，配重重量1000kg。2 事故现场查勘

在第一事故现场获知，吊篮是在上升到 1 吊篮概况

吊篮是一种通过架设在建筑物上部的 六至七楼高处坠落的。在事发后发现，此时吊篮的悬吊平台已平放在地上，没有特别严重变形（图1）；左侧的提升机架体已从提升架上部的第一个螺栓孔处裂开并悬挂在半空中（图2）；右侧提升机未发现破坏现象，但在安全锁进口的左侧有被钢丝绳磨损现象（图3）；楼顶两支架伸出长度及配重安装正常，没有因悬挂平台坠落而发生移动或倾翻；主绳、锁绳及生命绳没有破断现象。

悬挂机构，用钢丝绳子沿建筑物立面悬挂的，依靠电机驱动作上下移动平台的一种悬挂式载人高空作业设备。由于其作业优势，在当今建筑施工中被普遍认可。一般作业吊篮主要由悬挂机构、悬吊平台、提升机、安全锁、工作钢丝绳绳、安全钢丝绳和电气箱及电控系统等主要部分组成。为便于运输和搬运，产品出厂以及运输时按部件或组、零件进行分解，至现场后拼装成整机。根据型

图1 坠落的悬吊平台

图2悬挂在半空中的左侧提升机及提升架体

图3 右侧安全锁磨损情况 3 技术分析 3.1 现场鉴定

根据现场确认可以排除以下几种情况发生安全事故的可能：(1)超载

由于当时作业时吊篮上共有5名工人和一块幕墙玻璃(120kg)，而吊篮的额定载荷有800kg（型号ZLP800），根据计算，吊篮未超载。

(2)与固定物干涉 初步分析，施工现场为玻璃幕墙（图2），吊篮出事故的位置均已安装上玻璃，所以在吊篮上升过程中不可能是因为固定物（如脚手架钢管伸出）与悬吊平台干涉造成坠落事故。(3)疲劳破坏 从破坏结构件的断口分析，方管四周无

旧疤痕、裂纹等；再说该吊篮的生产日期为2006年，产生疲劳破坏的概率非常小，所以应该排除了疲劳破坏的可能； 3.2安全锁检测

对事故吊篮的两只安全锁，委托上海市

建设机械检测中心检测。检测结果为合格，符合GB19155-2003要求。3.3材料化学成份检测及结构分析

对事故吊篮左侧提升机安装架的材料

进行化学成份检测，检测结果显示，该材料符合GB/T700-2006《碳素结构钢》中Q235B的化学成分要求。

在化学成分符合Q235B的前提下，对安装架的结构尺寸进行检测。据厂家技术负责人介绍，该安装架的空心方管规格为40×60×3mm。对破坏的安装架进行测量后发现，空心方管的实际壁厚与理论设计有些出入。实际测量壁厚仅为2.20mm，负偏差达到0.8mm。根据GB/T6728-2002《结构用冷弯空心型钢尺寸外形重量及允许偏差》[1]规定，厚度负偏差上限为10%及0.3mm，空心方管在壁厚方面不符合要求。

空心方管在螺栓开孔处受力时存在应力集中。在事故现场发现，侧面提升架的方管立柱，在螺栓开孔处的一侧（与悬吊平台连接侧）未采用加强板加强（图4），有应力集中，存在设计上的不合理，是导致安装架首先在螺栓开孔处撕裂的原因。

图4 破坏的安装架 3.4提升机检验

从左侧安装架破坏情况和右侧安全锁锁口处的伤痕分析（图3所示），可以确认吊篮在上升过程中出现了左、右两端存在高低差现象。又根据右侧安全锁锁口处的伤痕分析，悬吊平台的右侧低于左侧时会发生安全锁锁口左边受磨损。于是初步判定左侧提升机上升速度低于左侧提升机速度。因此，对右侧提升机进行拆机，检查是否有异常。通过解剖右侧提升机发现，导致吊篮坠落的直接原因是蜗杆蜗轮的动力没能有效地得到传递。从图5可以看出，减速箱内几乎没有润滑油，蜗轮与蜗杆因没有足够的润滑油而产生磨擦，最终导致蜗轮的齿完全磨光。

图5 蜗轮蜗杆磨损情况 3.5 吊篮坠落过程推断

（1）此次坠落事故的发生，直接原因

是在日常维护保养中缺少对提升机的维护保养，导致右侧提升机因故障而下滑；

（2）右侧下滑，右侧安全锁起作用，此时吊篮处于上升状态，左侧提升机继续上升；

（3）左侧提升机继续上升，悬吊平台

左右两侧高低加大，对左侧提升机安装架的受力最不利，特别是螺栓开孔处，存在应力集中，所以最先在这位置破坏；（4）左侧提升机和安装架上部分与悬

吊平台分离（如图2），此时悬吊平台左侧也开始下降；

（5）当左侧下降到一定位置时，右侧

安全锁因角度不断减小，安全锁被自动打开。此时，左右两侧同时下降，最终悬吊平台落地（如图1）。4 事故分析结论

经过对现场勘查、检测，并查阅了相关资料，认为导致此次吊篮坠落事故的原因是多方面的，主要原因有几下几点：

(1)吊篮维修保养不到位。对提升机应作定期检查，定期更换减速箱润滑油。如果能及早发现减速箱少润滑油或有漏油现象，也不会出现蜗轮齿磨光。

(2)事故吊篮平台出现结构断裂，说明厂家在结构设计上存在不合理的一面。即使在安全锁、提升机都不起作用的情况，单侧钢丝绳也应能拉起整个吊篮平台而不至于悬吊平台撕裂。

(3)现场安全管理不到位。如要求作业人员离开地面时必须扣上安全带，也不会导致作业人员坠落死亡的事故（事故发生时吊篮上作业人员的安全带是扣在吊篮栏杆上而不是扣在生命绳上）。5 建议

(1)为确保吊篮安全施工，必须建立由吊篮操作人员和专职人员相结合的常规检查和保养维护制度，确保吊篮的正常完好状态。并严格按照保养维护制度逐条检查，有问题马上整改，并做好检查记录。

(2)生产厂家应对吊篮的结构进一步分析，改进其中的不足之处。吊篮不属于国家特种设备，却是高空危险作业设备。厂家应严格把关产品质量，不能有因为质量问题导致事故发生。

(3)加强对吊篮操作人员进行安全教育，增强安全意识。当吊篮出现异常时，应立即停工回地面，不允许带“病”工作。

第三篇：高处坠落事故案例及分析

高处作业事故案例一：

高处不系安全带 工作人员把命丧

某厂2名作业人员站在空气预热器上部钢结构上，在进行起重挂钩作业时，失去平衡 同时跌落，1人死亡。【简要经过】

某年6月12日上午，某厂脱硝改造工作中，作业人员王某和周某站在空气预热器上部 钢结构上进行起重挂钩作业，2人在挂钩时因失去平衡同时跌落。周某安全带挂在安全绳上，坠落后被悬挂在半空；王某未将安全带挂在安全绳上，从标高24m坠落至5m的吹灰管道上，抢救无效死亡。【原因及暴露问题】

1.高处作业未将安全带挂在安全绳上； 2.工作负责人不在现场，失去监护。【事故图片及示意图】

【知识点】

1.高处作业时，应将安全带挂在安全绳上； 2.工作负责人应始终在现场认真履行监护职责。【制度规定】

1.《安规》第584条规定“在没有脚手架或者在没有栏杆的脚手架上工作，高度超过1.5m时，必须使用安全带，或采取其他可靠的安全措施”； 2.《安规》第586条规定“安全带的挂钩或绳子应挂在结实牢固的构件上”。

高处作业事故案例二：

高空作业无防护措施 职工高空坠落死亡

一、事故经过

桐乡市某某公司由于车间屋顶的排水天沟及透光板（透明塑料板）被木屑阻塞，下雨时雨水无法排出造成制板车间漏雨。2005年7月31日8时10分，制板车间副主任冯某某组织何某等五位工人上屋顶对排水天沟及透光板进行清理，8点40分时杨某某从8米多高的屋顶坠落，经桐乡市第一人民医院抢救无效死亡。

二、事故原因分析

杨某某在对屋顶天沟及透光板进行清理时，作业中不慎踩破透光板，由于透光板支撑不住造成坠落，是事故发生的直接原因。

桐乡市某某公司的领导安全意识淡薄，安全责任不落实，职工三级安全教育不到位，在组织工人进行高空作业时，没有采取任何安全防护措施，是造成事故发生的主要原因。

三、防范措施

桐乡市某某公司的负责人要深刻吸取此次事故血的教训，认真落实安全生产责任，在全公司范围内开展安全检查，对照安全评价的内容，进行一次彻底全面的学习与整改，不能把安全评价只作为一种形式，而要把工人的安全教育真正落到实处，全面提升工人的安全意识。在从事高空作业时，制定安全防护措施和方案。

高处作业事故案例三：

爬梯高处坠落事故

一、[事故经过]

2004年6月6日，××项目部现场安全员丁某某到右岸导流洞进行现场巡视。9时50分左右，丁某某在3＃支洞与主洞交叉口背对爬梯向主洞行进时，不慎脚底踩滑，从8m高的垂直爬梯上滑倒，坠落在已安装好的边墙钢筋网立筋上。钢筋插入体内约30cm致伤，虽经多方奋力抢救，但因伤势过重，在县人民医院经抢救无效而伤亡。此起事故是一起严重的缺乏安全操作要领，违反现场安全设施技术规程，违反安全操作规程，典型的安全检查整改不到位，安全防范意识松弛而引发的人身伤亡事故案例。

二、[事故原因分析]

1、直接原因：

（1）丁某某对施工现场的环境不安全因素缺少足够的认识，个人安全防范意识不强。

在施工环境较差的情况下，以手支撑背向爬梯，不能准视落脚点，造成了本次事故 的发生。

（2）两个作业面高差近8m，设置的交通梯没有采用规定的护笼，基本近于垂直安放，不合理，也不安全，利用此梯子上下十分危险。

2、间接原因：

（1）事故发生地点环境湿滑，行走极易发生滑倒；加之照明不足，更加造成了施工作业

现场的危险性。

（2）事故发生地点的施工环境、生产性设施已形成现状多日，安监部门没有对施工环境 的不良进行必要的改进，没有对生产性设施进行必要的安全防护，没有在危险性 作业现场进行警示标识，使人的思想上不易引起警觉。

三、[预防措施]

1、对从业人员的安全教育要贯穿于施工作业的全过程。对参与施工作业的每一个员工，要扎实有成效地进行“三级”安全教育，使施工人员熟悉、理解、领会、掌握施工 作业现场的环境、安全操作规程和安全操作要领，要规范地遵循安全技术规程。杜绝违章作业。

2、工程项目的管理人员和专职安全人员要首先具备相应的安全资质，掌握必备的安全 技术知识和技能。要根据自身工作特点和职责分工，强化施工现场的安全监管力度，严格执行定期安全检查制度，并经常进行不定期的、随机的检查，对于发现的问题和 事故隐患，要按照“定人、定时间、定措施”的原则进行及时整改，并进行复查，有效地消防事故隐患。

3、按照安全技术规程规范标准要求，及时完善施工现场通道、爬梯等设施的安全防护。加强对各种危险作业的安全警示和安全提醒。高处作业事故案例三：

工厂高处坠落事故

一、［事故经过］

2003年1月26日，某厂数控车间机电维修班班长李某某与班员汪某某一起去数控车间修理10吨龙门吊电动葫芦上的导绳器时，李某某沿厂房房架斜支撑片爬上，站在临时检修平台上进行检修。大约16：00左右，检修后，李某某开始沿着斜支撑下来，当下到离地约5米处时，脚下踩滑身体失去平衡坠下，造成李某某不完全性截瘫及胸骨、胫骨粉碎性骨折。

二、［事故原因分析］

1、直接原因：伤者李某某忽视安全，在施工场所没有“安全通道”，无防护措施的情况下作业，安全意识淡薄。

2、间接原因：

（1）工厂对职工的安全教育培训不足。

（2）工厂安全防护措施不齐全。

三、［预防措施］

1、加强安全教育和培训，提高各级人员安全意识和安全操作技能，杜绝违章指挥和冒险

作业。

2、加强工厂的安全监管力度，加强现场安全检查和监护，及时消除事故隐患。

3、对永久性机械设备进行检修及其它危险作业时必须按照安全技术规程规范的要求设置

检修通道、检修平台及其它安全防护设施。

第四篇：高处坠落事故预防措施

高处坠落事故预防

1、凡四米以上的在施工工程,在建筑的首层要设一道三到六米宽的安全网,在施工层还要随着建筑结构的上升支一道2米宽的安全罩,从事高层施工时,首层安全网以上每隔四层还要支一道三米宽的固定安全网,并要保证安全网的可靠，如果施工层采取立网要做防护时，应保证立网高出建筑 物一米以上，而且立网要搭接严密，要注意选用质量合格的安全网，严格用丙轮网做平网，安全网要随外檐施工自上而下地逐步拆除，特别是首层 网必须在确定高空作业完成时方可拆除。

2、各种脚手架的搭设必须符合标准，架子高度达3米以上时，每层要绑两道护身栏，设一道挡脚板，脚手板要铺严。板头排木要绑牢,不准留探头板，超过十五米的架子必须另拟订支搭方案，使用板式脚手架时，要特别要注意桥桩与墙体是否拉结牢靠，升桥降桥时要挂好安全绳，并保证桥两端升架同步，升降桥架的人要将桥架的安全带挂在桥架的立柱上，升桥的专用吊索工具均要符合设计标准和安全规程的规定。

3、在施工中要做好预留洞口、楼梯口、电梯口和阳台防护：

1、预留洞口可以采用预埋钢筋网或加固定盖板等方法进行防护，同○时要建立洞口防护的管理方法，防止有人随意拆动洞口的防护。

○

2、楼梯口可以绑临时护身栏或用卡具式防护进行防护，阳台口可以绑护身栏挂立网或用卡具。

4、对于从事高处作业的人员要定期进行体检，不准患高血压、心脏病、贫血病、癫疯病等不适于高处作业的人员从事高处作业，严禁酒后从事高空作业。

5、在高处作业的人员衣着要灵活，不准穿拖鞋、高跟鞋或者赤脚作业，不准攀爬脚手架或乘运料井支架吊篮上下。

6、不准在六级以上强风或大雨雪、雾天从事露天高空作业。

7、使用高凳和梯子要注意以下几点：

1、单梯只准一人操作，支设角度以60到70度为宜，梯子下角要采○取防滑措施。

2、支设人字梯时两梯夹角应保持60度，两梯要拉牢，移动梯子时，○梯子不准站人。

3、使用高凳时，单凳只准上一人，双凳支开后，两凳间距不得超过○3米。

4、使用较高的梯子和高凳时，还要采取相应的可靠防护措施。○

8、在设有可靠的防护设施时，还要挂好安全带，严禁在石棉瓦、刨花板、三合板上行走。

第五篇：一般高处坠落事故调查报告

一般高处坠落事故调查报告

2019 年 1 月 14 日，四川华昆建设有限公司组织明信仕林府二期 B 区 1 标段外架搭设施工过程中，发生一起高处坠落事故，造成 1 人死亡，直接经济损失 120 万。

2019 年 1 月 21 日，依据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》精神和《成都市温江区人民政府关于授权成都市温江区安全生产监督管理局对全区生产安全事故进行调查的通知》（温府发〔2008〕90 号）授权，区应急局（原区安监局）牵头成立了事故调查组，事故调查组由区应急局、区监委、区公安分局、区总工会、区住建局有关人员组成。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展调查工作。通过现场勘验、调查取证、综合分析等工作，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议、事故防范及整改措施建议。

一、事故基本情况 （一）事故相关单位情况 四川华昆建设有限公司，明信仕林府二期 B 区 1 标段施工总承包单位，法定代表人王方军，注册资本 10060 万元，统一社会信用代码为 9***77169G，注册住所为成都市武侯区广福路 99 号 4 栋 8 层 801 号，持有《建筑业企业资质证书》（编号：D151085735，资质类别及等级：建筑工程施工总承包一级），持有《安全生产许可证》（编号：（川）JZ 安许证字[2004]000531）。

四川元丰建设项目管理有限公司，明信仕林府二期 B 区 1 标段监理单位，法定代表人罗明勇，注册资金 1500 万元，统一社会信用代码为 9***70344J，注册住所为中国（四川）自由贸易试验区成都市高新区益州大道北段 777 号 1 栋 1 单元 15楼 1504 号，持有《工程监理资质证书》（编号：E151001903，资质项：工程监理综合资质）。

（二）事故相关人员基本情况

1.刘德海，男，死者，四川华昆建设有限公司架子工，身份证号为*************，户籍地址为*************。

2.冯志斌，四川华昆建设有限公司明信仕林府二期 B 区 1 标段项目执行经理，身份证号为***********，户籍地址为*************。

3.刘同金，男，四川华昆建设有限公司明信仕林府二期 B 区 1 标段项目安全员，身份证号为*************，户籍地址为**************。

4.莫长茂，四川元丰建设项目管理有限公司明信仕林府二期 B 区 1 标段项目总监理工程师，身份证号为**************，户籍地址为*****************。

（三）事故现场勘验情况 事故发生地点位于温江区明信仕林府二期 B 区 1 标段 18 号楼 31 层。事故发生时，该 18 号楼主体楼正在修建第 32 层，主体楼外的外脚手架搭设至 31 层、32 层楼面之间，此高度处的外脚手架还未铺设脚手板、挂设水平安全网，横向水平杆（内外侧各一根横向水平杆，内侧横向水平杆靠近主楼面，外侧横向水平杆临空）、纵向水平杆均已安装完毕，立杆只剩下外侧横向水平杆上有 1 处未安装完毕，在未安装立杆处遗留有一个未拧紧螺栓的扣件。从此扣件周边外脚手架钢管上附着灰尘保留情况来看，钢管上均无曾挂有安全带并滑脱的痕迹。该 18 号楼东北方向 2 楼为一大平台，平台上堆放有搭设外脚手架所用钢管以及密目式安全立网等物品，在此平台中间空地部分有一滩血迹和残留的人体脑组织，血迹旁边还有破碎的电动扳手（用于拧固扣件螺栓）部件。该 18号楼正前方 1 楼地面有一根长约 6 米的外脚手架钢管，此钢管一端已因高处坠地出现缺口，且紧邻此端出现弯折。距离此钢管不远处有一堆长短不一的钢筋条，在这堆钢筋条上有一个黄色安全帽。

二、事故发生经过及事故救援情况 （一）事故发生经过 2019 年 1 月 14 日上午 8 时 30 分许，架子工刘德海到达 18 号楼 31 层开始上班，其当天工作内容是搭设外脚手架（此时外脚手架已搭设至 31 层、32 层楼面之间）。当日上午 10 时 50 分左右，在未将其所背安全带另外一端固定的情况下，刘德海双脚分别站在外脚手架内外侧横向水平杆上，身体斜站、重心在外侧横向水平杆，其用一只手

扶着一端已插入扣件接头部位的约 6 米长立杆，另一只手操作电动扳手拧紧扣件上的固定螺栓，因刘德海未站稳，随同正在安装的立杆一起向外侧坠出，刘德海最终坠落至18 号楼 2 层平台地面。

（二）事故救援及善后情况 事故发生后，现场人员立即拨打 120，经 120 救护人员确认，刘德海已当场死亡。区应急局、区住建局、区公安分局等相关部门接到事故报告后，立即派员赴事故现场调查处理。目前，死者刘德海的善后事宜已得到妥善处理。

三、事故发生的原因和事故性质 （一）直接原因 刘德海安全意识淡薄，无证从事建筑架子工特种作业，且高处作业时未按规定系挂好安全带，导致其缺失防护直接坠落至地面后当场死亡。

（二）间接原因 四川华昆建设有限公司未依法落实安全生产主体责任，特种作业管控不严，违规安排未取得建筑架子工特种作业资格证书的刘德海从事外脚手架搭设，未遵守《建筑施工特种作业人员管理规定》第四条“建筑施工特种作业人员必须经建设主管部门考核合格，取得建筑施工特种作业人员操作资格证书（以下简称“资格证书”），方可上岗从事相应作业。”；安全施工方案缺失，未按规定编制预防高处坠落事故的专项施工方案，未遵守《建筑工程预防高处坠落事故若干规定》第三条第二款“……。项目经理部应结合施工组织设计，根据建筑工程特点编制预防高处坠落事故的专项施工方案，并组织实施”；高处作业现场监护不到位，未安排专人对刘德海的高处作业进行现场监护，未能及时督促刘德海按规定佩戴使用劳动防护用品安全带，违反《四川省安全生产条例》第三十五条第一款“从事起重、爆破、登高架设、基坑开挖、边坡砌筑、钻探等危险作业应当事先制定安全措施，并由生产经营单位安排专人现场监护，确保遵守操作安全规程和落实安全措施”。

四川元丰建设项目管理有限公司履行安全监理职责不到位，特种作业人员资质审查不严，未审查实际从事建筑架子工特种作业人员刘德海的持证情况，未遵守《建设工程监理规范》5.5.2“项目监理机构应审查施工单位现场安全生产规章制度的建立和实施

情况，并应审查施工单位安全生产许可证及施工单位项目经理、专职安全生产管理人员和特种作业人员的资格，同时应核查施工机械和设施的安全许可验收手续”；安全事故隐患处理不及时，发现施工总承包单位未按规定编制预防高处坠落事故的专项施工方案的安全事故隐患后，未签发监理通知单要求施工单位整改，未遵守《建设工程监理规范》5.5.6 “项目监理机构在实施监理过程中，发现工程存在安全事故隐患时，应签发监理通知单，要求施工单位整改；……”。

（三）事故性质 一般生产安全责任事故。

四、对事故有关单位及其有关人员的责任认定及处理建议 （一）对有关单位的责任认定及处理建议 四川华昆建设有限公司，违规安排未取得建筑架子工特种作业资格证书的刘德海从事外脚手架搭设；未按规定编制预防高处坠落事故的专项施工方案；未安排专人对刘德海的高处作业进行现场监护，未能及时督促刘德海按规定佩戴使用劳动防护用品安全带，对事故发生负有主要管理责任。建议由区应急局依法处理。

四川元丰建设项目管理有限公司，未审查实际从事建筑架子工特种作业人员刘德海的持证情况，发现施工总承包单位未按规定编制预防高处坠落事故的专项施工方案的安全事故隐患后，未签发监理通知单要求施工总承包单位整改，对事故发生负有重要管理责任。建议由区应急局依法处理。

（二）对有关人员的责任认定及处理建议 刘德海，四川华昆建设有限公司建筑架子工，无证从事建筑架子工特种作业，且高处作业时未按规定系挂好安全带，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究其责任。

冯志斌，四川华昆建设有限公司明信仕林府二期 B 区 1 标段项目执行经理，未依法履行主要负责人安全生产职责，督促、检查安全生产工作不力，未及时消除该公司建筑架子工刘德海无证上岗、预防高处坠落事故的专项施工方案缺失等事故隐患，对事故发生负有领导责任。建议由区应急局依法处理。

刘同金，四川华昆建设有限公司明信仕林府二期 B 区 1 标段项目安全员，未履行安

全生产管理职责，事故隐患整治不力，未及时排查发现并消除该公司建筑架子工刘德海无证上岗、预防高处坠落事故的专项施工方案缺失等事故隐患，对事故发生负有管理责任。建议由区应急局依法处理。

莫长茂，四川元丰建设项目管理有限公司明信仕林府二期 B 区 1 标段项目总监理工程师，未对检查发现的四川华昆建设有限公司未按规定编制预防高处坠落事故的专项施工方案的安全事故隐患下达监理通知单，对事故发生负有管理责任。建议由区应急局依法处理。

彭斌武，四川元丰建设项目管理有限公司明信仕林府二期 B 区 1 标段项目安全专业监理工程师，未审查公司建筑架子工刘德海持证情况，对事故发生负有管理责任。建议由区应急局依法处理。

五、事故防范和整改措施 四川华昆建设有限公司要深刻汲取事故教训，举一反三，全面落实安全生产主体责任，要加强特种作业人员管控，针对实际从事特种作业的人员资质进行逐一核定，确保全部持证上岗；严格执行《建筑工程预防高处坠落事故若干规定》，按规定编制并落实好预防高处坠落事故的专项施工方案；加强危险作业现场管控，落实专人对高处作业等危险作业进行现场监护，确保从业人员按规定佩戴使用安全带等劳动防护用品和落实相关安全措施；强化安全生产管理人员履职，特别是项目主要负责人、专职安全员要认真履行自身职责，做好事故隐患排查整治，确保安全施工。

四川元丰建设项目管理有限公司，要严格执行《建设工程监理规范》等规范、《监理规划》以及相应的实施细则实施监理，做细做实安全监理工作，及时督促施工单位报送相关安全专项方案，并严格审查方案合规性、可操作性和监督方案的落实；要严格审查特种作业人员资质，不仅仅审查施工单位报送的特种作业人员，更要加强施工过程中实际从事特种作业的从业人员资质审查，确保特种作业人员持证上岗；对施工中存在的安全隐患要及时下达建立监理通知单等文书，督促施工单位进行整改，发现存在重大安全隐患的，要下达停工指令，绝不能放任事故隐患存在，确保施工安全。