2009年医院管理年院感检查重点

第一篇：2009年医院管理年院感检查重点

2009年医院管理年院感检查重点

1.现场查看重症监护病房，重点为留置深静脉导管、气管插管、导尿管的病人。预计深静脉导管留置时间超过5天者，尽量采用锁骨下静脉部位；重症或其他原因不能下床活动的病人如无反指征尽量采用半卧位；严格的口腔护理；呼吸机螺纹管定期消毒等，发现一项不符合要求扣4分，扣完16分为止。2.查看外科近期手术病人是否手术当天备皮，围手术期抗菌药物预防性使用是否带入手术室。

3.现场询问重点部门如ICU、新生儿病房等科室的医护人员医院感染暴发、疑似医院感染暴发的定义和处理报告流程，1人回答错误扣2分，扣完8分为止。熟知标准预防的概念和措施。

4.现场查看新生儿病房，接触新生儿的物品是否专人专用或一用一消毒、特殊感染病人是否进行隔离、床间距不得少于1m，对高危新生儿是否采取额外保护性隔离措施（暖箱的消毒隔离）一处不符合要求扣2分，扣完12分为止。

5.现场查看手术室、心脏导管室和产房的工作流程，如人流和物流的区分、特殊感染病例的手术等。发现一处不符合要求，扣4分，扣完8分为止。

6.在口腔科、ICU、手术室或内镜室等处使用消毒/灭菌剂的部门，抽查2处，检查是否有常规监测的记录或制度；测试使用中的含氯消毒剂和过氧乙酸或戊二醛浓度。不合格者，每处（共2处）、每项（监测记录或制度，消毒剂浓度）扣4分，扣完12分为止。7.从临床微生物室的检验结果，追踪MRSA、VRE和多重耐药鲍曼阳性的感染或定植病人，了解病区是否有相应的消毒、接触隔离、标识等制度和措施落实情况。

8.现场查看重点部门的人员手卫生情况、医疗废物的分类处置，发现一处不合格，扣2分，最多扣8分。

9.培训：检查过去5年内（2004年后），医院内的重点部门（新生儿病房、血透室、ICU、感染性疾病科、血液科、手术室、中心供应室、微生物实验室、内镜中心等）负责人及医院感染兼职护士参加医院感染培训情况：

（1）至少参加一次时间不短于2天的市级或以上的医院感染管理会议或培训班；（2）累计参加过上海市或全国性有关医院感染管理或消毒隔离方面的知识培训15个学时。发现一人缺少培训内容扣2分，扣完8分为止。

第二篇：医院管理年活动检查情况工作汇报

各科室：

为推动医院管理年活动的深入开展，确保取得实效，在我院医院管理年活动全面进入实施阶段之际，我院于10月15日组织有关科室进行督导检查，现将情况通报如下：

一、取得的主要成果

医院印发中华人民共和国卫生部《关于开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动的通知》及省卫生厅《XX省医院管理年活动方案实施细则》，下发《XXXXXXX医院医院质量管理年活动工作方案》，医院层层召开了医院管理年工作会议，大部分科室认真落实通知和会议精神，积极开展医院管理年活动，基本完成了医院管理年活动的动员部署阶段工作。

各科室医疗服务质量有所提高，进一步完善了规章制度，服务态度明显好转，医院设置举报箱、举报电话，医院各科室建立了群众举报机制，各科室均建立了群众监督机制。

今年以来，呼吸内科、胸外科、妇产科均收到患者感谢信数十封，锦旗数十面。消化内科成功的抢救了中学师生毒蕈中毒事件，骨外科成功抢救重大车祸数起，妇产科成功抢救高危孕产妇数例。

二、存在的问题

在本次督察中任发现个别职工对医院管理年活动的意义理解不透彻，工作缺乏积极性和主动性，医院管理年活动的方案未贯彻执行，规章制度不健全，岗位责任制度未严格落实，自查自纠工作不够具体。

1.法制观念不强。依法行医、依法执业行为不力，医院部分工作人员未佩戴胸牌、值班有迟到脱岗现象发生，传染病报告不及时。

2.规章制度不健全，执行不力。未按照会诊制度规定时间进行会诊。部分科室未严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》，未实行抗菌素分级管理，部分医技科室未开展科室质控，无报告单审检制度和急诊回报制度。

3.存在较大的安全隐患。部分科室三级查房制度流于形式，上级医师无指导性意见，临床思维方式单一，治疗措施不全面、不得当，治疗方法陈旧过时，甚至错误。病历书写不规范不及时，重要内容缺少，病程观察不细，对重要的病情变化实验室改变，治疗措施的改变记录流于形式，缺乏针对性的分析和阐释。

4.护理工作，临床基础护理不到位，个别同志的基本工不扎实，穿刺技术不佳。

5.行政后勤管理方面，对临床工作下发下送支持不够，节约意识不强。

6.财会管理方面，部分科室还存在收费不实，多收的现象。

三、下段工作整改目标

进一步针对检查中存在的问题，下一阶段主要抓好以下几个方面的工作：

1.进一步加强对医院管理年活动的认识，进一步深入开展医院质量管理年活动，促进医院持续健康发展，医院各级各类人员都要提高医疗服务质量意识，增强改进医院管理的迫切感、自觉性、主动性、积极性,圆满完成医院质量管理年活动的目标。

2.扎实工作、务求实效。针对自查中的问题，各科室和个人要针对的问题制定出整改的方案和措施，建立医疗质量管理持续改进的长效机制，防范医疗纠纷，杜绝医疗事故。

3.与开展保持共产党员先进性教育活动紧密结合，将医院管理年活动不断引向深入。各科室要将医院管理年活动与保持共产党员先进性教育活动紧密结合，坚持先进性教育和医院管理年活动“两不误、两促进”。要加强各级医务人员的法律意识、职业道德、职业责任、职业纪律教育，加强基本理论、基本知识、基本技能的训练，提高人员素质，切实达到“以病人为中心，以提高医疗服务质量”的目标，使群众切实感觉到医院管理年活动的实效。

XXXXXXX医院

医院质量管理年活动办公室

2005年10月15日

第三篇：院感管理年工作

院感管理年工作

2016年即将过去，在院领导的正确领导和大力支持下，在院感委员会的指导下，全院医护人员积极参与医院感染监控工作，各临床科室医师对所有住院患者进行医院感染前瞻性调查，发现院内感染能及时、准确报告，同时院感科也加强院感病例上报管理，出现医院感染病例时，加强监测与控制，无院感流行事件发生。常规依托护理部进行消毒隔离质量督查、无菌技术督查并反馈，协同医务科、护理部，配合院领导做好医疗安全管理工作。

院感管理在1至11月份进行了以下工作：

一、根据院感安全生产要求

细化院感质量管理措施

根据医院“安全生产”和“质量管理”的要求，完善了医院感染的质量控制与考评制度，细化了医院感染质量综合目标考核标准，根据综合目标进行督查反馈，全面检查和梳理有关医院感染预防与控制的各方面工作，认真排查安全隐患，为保证院感安全，切实抓好院感重点部门、重点部位、重点环节的管理，特别是手术室、消毒供应室、口腔科、胃镜室、检验科等重点部门的医院感染管理工作；又制定了重点部位、重点环节的防治院内感染措施，院感科常规进行督查和指导，防止院感在院内暴发。

二、环境卫生学、消毒灭菌效果及手卫生监测情况

为规范全院各项消毒灭菌工作，预防院内感染，XX院感科加强院感采样监测，对全院各科室进行了消毒灭菌效果监测，同时加强对手术室、供应室、换药室等高危区的环境卫生学监测及医务人员手卫生的监测。全年全院共采样358份，其中空气采样培养56份，物体表面采样培养41份，医护人员手采样培养41份，消毒液采样培养47份，消毒物品采样培养12份，无菌物品采样培养137份，高压消毒灭菌效果监测24份，合格率100%。本市疾控中心对我院进行采样监测23份，合格率100%。

对全院各临床科室、医技科室、门诊使用中的紫外线灯管强度进行了监测，共监测各种类型的紫外线灯管29根，发现不合格及时更换，使其合格率达100%。

三、加强对抗生素使用的管理

按照《抗菌药物临床应用指导原则》和《安徽省实施〈抗菌药物临床应用指导原则〉管理办法》等规定，为加强抗菌药物临床使用的管理，我院制定了抗菌药物临床应用分级、分线管理制度，各临床科室结合自身实际情况，制定具体落实措施。

医院感染管理科积极参与临床合理使用抗菌药物的管理，制定了抗菌药物临床应用管理制度，加强抗菌药物应用的督查，并每月向全院通报结果。全院抗生素使用情况如下：全院1至9月份共出院XX例病例，使用抗生素者689例，二联及以上使用者247例，菌检者142例，抗生素使用率34.26%，二联及以上使用率35.85，菌检率20.61%。并每季度将细菌分离率与细菌耐药情况分析汇总公布，为临床医生合理使用抗生素提供可靠的帮助。

四、加强了医疗废物管理

院感科不断完善各项规章制度，明确各类人员职责，落实责任制，加强医疗废物管理并常规督察，发现问题及时整改并反馈。并对工勤人员进行培训，使我院医疗废物的分类、收集、贮存、包装、运送、交接等做到规范管理，严防因医疗废物管理不善引起感染暴发。

五、院感培训及考核

进行9次医院感染知识培训，参加人员包括全院医务人员及工勤人员，共246人次。培训内容为：院感基础知识培训，手足口病消毒隔离知识培训，工勤人员的职业防护及消毒隔离知识培训，甲型h1n1流感的院感控制及消毒隔离知识培训，医务人员手卫生规范培训，新上岗的医护人员岗前培训等。对5位新上岗医护人员进行了培训考核，合格后上岗。

六、消毒药械及一次性使用无菌医疗用品的管理

为加强消毒药械及一次性无菌医疗用品的管理，2016年院感科对其使用进行常规督查及

定期抽查。对消毒药械及一次性使用的无菌医疗用品的抽查是每季度一次，全年共抽查4次，方法是从临床各科室采样，到药械科索证。全年共索证45份，结果各证齐全，全部合格。

第四篇：医院管理年

《医院管理年》活动

是根据卫生部《2008年“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案》，湖南省卫生厅制定了《湖南省2008年医院管理年活动实施方案》，为了认真贯彻落实党的十七大精神，坚持以科学发展观为指导，以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题，按照卫生部“巩固成果、深化管理、持续改进、不断创新、提高水平”的总体原则，进一步加强医院管理，提高医疗质量，保障医疗安全；遵循医疗卫生事业发展的内在规律，加强医院内涵建设，不断提高医院的核心竞争力；推出并落实利民惠民举措，努力缓解群众看病难看病贵问题；通过深化医院管理年活动，逐步建立我省医院管理评价指标体系、医院管理评价制度及医院科学管理的长效机制，努力实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务的总体目标。

一、活动范围

全省各级各类医院，重点是公立医院。

二、活动方式

（一）医院管理评价工作与重点工作相结合。各级卫生行政部门按照《医院管理评价指南（2008年版）》的有关要求，组织开展辖区内医院管理评价工作和卫生部、省卫生厅确定的2008年医院管理年活动重点工作。

（二）医院自查与卫生行政部门督查相结合。各医院对照《医院管理评价指南（2008年版）有关要求及医院管理年活动重点工作，开展自查自纠与整改。各级卫生行政部门在实施医院管理评价工作的同时，对医院重点工作开展情况进行督导检查。

三、医院管理年活动重点工作

（一）加强内涵建设，不断提高医院核心竞争力。

（二）强化质量安全意识，确保医疗服务安全有效。

（三）加强护理队伍建设，提供安全、专业、有效的护理服务。

（四）落实利民惠民措施，努力缓解群众看病贵看病难问题。

（五）严格执行《医疗机构新十项规定》

第五篇：药店、医院检查重点

药品经营企业及医疗机构日常检查内容

一、药品经营单位的监督检查重点

（一）质量管理与职责

1、药品经营资格的合法性（有无药品经营许可证）；

2、是否有超范围经营现象（查看药品经营许可证副本中核准的经营范围）

3、查看是否有本药店的《质量管理文件》

4、所制定的文件是否与本企业情况一致。

5、电子监管系统数据是否备份。

（二）人员管理

1、执业药师、质量负责人是否在职在岗（查看药品经营许可证副本中核准的企业负责人、质量负责人）

2、药品从业人员是否进行进行体检。

3、连锁门店从业人员由于经常调换营业地点，查看所在人员是否有连锁总部出具人员任命文件。

4、从业人员在岗期间，统一着装。

5、是否有培训计划，从业人员是否按计划进行培训。

6、营业场所不得放置私人用品。

（三）设施设备

1、经营场所、办公区、生活区是否分开。

2、查看营业场所、阴凉区、冷藏箱的药品储存情况，是 否在规定范围内的温湿度。（常温区10-30度、阴凉区0-20度、冷藏箱2-8度）同时查看各区域的温湿度记录情况。

3、药品、医疗器械、保健品及其他产品是否分类摆放，并设有明显标识。

4、处方药不得开架销售，近效期药品中如存在处方药不得摆放在柜台外面。

5、含特殊药品复方制剂的药品设置专柜进行陈列，并设置相应的标识。

6、查看温湿度仪是否年检、戥秤是否年检。

7、经营中药饮片是否配备戥称、捣药钵、包装袋、调配盘。

8、设立专用的药品拆零柜（手套、药勺、拆零袋、托盘）

9、配备防鼠、防虫、防潮设备。

10、设立不合格、验收区、退货区场所。

11、中药饮片斗柜正名正字。

12、营业场所门、窗配备遮光帘。

13、药品离墙离地存放。离墙30公分、离地10公分。

（四）采购、验收、销售

1、随机抽查药品，查看购进票据、电子监管系统库存数量是否与实际数量相符，单体药店产看购进药品发票、供货方资质的索取情况（《药品经营许可证》《药品经营许可证副本》或《药品生产许可证》《营业执照》《药品经营质量管理 规范认证证书》《质量保证协议书》《法人授权委托书》《开户行许可证》税票样板、随货同行单样板、印章样板）。

（1）抽取处方药查看购进、验收记录，查看是否留存处方或原处方复印件。

（2）抽取含特殊药品复方制剂的药品查看购进、验收记录，查看身份证登记信息与电脑销售大于2盒是否有锁控设置。

（3）抽取中药饮片，查看购进记录、验收记录、斗前复核记录、清斗记录、中药饮片同批次《检验报告书》，已销售的中药饮片必须提供调配的处方。

2、需要2-8度储存的药品，需查看冷链在途温度记录，记录中有送货人与收货人的签字。（一般常见药品为胰岛素）

二、药品使用单位监督检查重点

1、医疗机构的合法性，是否属于药品合法使用单位（有无医疗机构执业许可证）；

2、药品购进有无合法票据（供货企业的供货票（税票和随货同行单）并有供货单位加盖红章）；

3、进口药品有无《药品检报告书》

4、药品、医疗器械有效期；（主要检查医疗器械械的过期）

5、药品储存条件（特别是夏天要求有阴凉0℃-20℃的药 品储存）；

6、是否凭医师处方调剂使用药品，不得销售保健品或其它非药品等产品。

7、特殊药品的使用管理（麻醉药品的购进来源、精神药品的购进来源，常见有安定、杜冷丁）；

8、加强疫苗管理（主要检查疫苗的存放温度、供货方资质、冷链运输在途温度记录）；

9、化验室重点检查所使用的试剂是否过期，B超室检查耦合剂是否过期。

10、所使用的医疗器械要提供《医疗器械产品注册证》《购进票据》《合格证》，（常见器械：医院大型医疗设备，化验室使用的试剂，CT与放射科使用的胶片，B超室使用的耦合剂，牙科用的补牙材料、烤瓷牙，骨科用的钢板、钢钉，处置室用的输液器、注射器）。