案件考核制度(车险讨论稿)

第一篇：案件考核制度(车险讨论稿)

车险案件考核制度

为了进一步贯彻落实刘健总裁“五个一”服务承诺，明确岗位职责，提升服务质量，提高工作效率，强化考核手段，促进业务发展，结合我公司实际情况，根据总经理室要求制定本考核制度： 第一条、本制度适合市公司业务/客服中心全体人员及所辖六县（市）公司从事车险理赔人员。案件是指本公司承保的全部案件包括涉及人伤案件和非人伤案件、单方事故、双方事故、多方事故（本代外案件按双代规定考核，不在本考核制度涵盖内）

第二条、案件考核制度遵循的原则

1、客户第一的原则

2、促进业务发展的原则

3、合理控制风险的原则

4、提高工作效率的原则、简化理赔手续问题

5、公正、公开、奖优罚劣原则

第三条 案件考核档次，分两大类若干个档次 纯车损案件、涉及人伤（三者）损失案件。考核档次：3000元以内（含）案件。单方事故3000元以内单车损案件

查勘后必须现场填写简易单子，确定赔付金额。如果涉及需拆检项目必须让客户及时到维修厂拆检。

案件奖罚：报案到结案时效48小时，6小时以内结案奖30元/案，12小时以内结案奖20元/案，24小时以内结案奖10元，48小时以内结案奖5元，超过48小时每案处罚50元，以后每超24小时增加处罚金额30元，直到结案。责任人：谁查勘谁负责。

单证：简易赔案纸质单证、驾驶证、行车证原件或复印件、现场及定损照片、客户或报案人签字、4S店维修的提供维修清单或查勘员电话确认系统留言。3000元以内双方事故

双方均有车损或者只涉及第三者财产损失（包括第三方车辆或者财产）的案件，责任明确或者事故双方能够协商一致，经查勘人员确认事故责任后，三者方认可我公司处理意见及定损金额。考核方法：按第一条考核办法

监督：热线回访，如果以双方事故推向事故科等理由拖延处理时间或拒不到现场的，一经核实，每案处罚100元，考核按简易赔案时效考核。

单证：简易赔案单证（事故一次性处理确认书）被保险人或肇事司机、第三者方双方签字。驾驶证、行车证、双方保险标志（交强）。

涉及人伤案件损失3000元以内可参照上述处理程序但不列为强制考核。1、3000元以内涉及人伤或涉及双方财产损失无法达成一致案件 流程：接到调度后5分钟内与客户联系指导报事故科，同时尽快到达现场，进行查勘，登记初步损失、受伤人员身份信息、住院地址、发放联系卡、提醒赔偿相关注意事项，比如医疗费赔付标准等。双方车辆信息及损失部位，如果需要经第三方评估、物价、机动车评估机构、公估要告知客户及时通知我公司参与定损同时催促客户尽快协商处理。

考核：无三者方车损照片处罚100元，无人伤调查照片处罚100元，不参与三者车损或财产定损处罚100元。

时效：事故双方达成赔偿意见（以事故调解书或者经济赔偿凭证日期）后10天结案，自案件发生到结案时间考核周期为30天。责任人：查勘人员

考核周期内完成每案奖励查勘人员50元，超过考核时效每案加罚50元。

理算时效：单证齐全---结案小于24小时 奖罚：时效内奖励5元，超时效处罚20元 责任人：理算人员

主要职责：审核单证，核对支付信息 第四条 三千——四万元案件考核方案

1、纯车损案件考核周期

分为三个考核区间：1万元以下案件，报案到结案15天，1万至2万元以下案件报案到结案25天。2---4万元案件35天。考核：符合考核每案奖30元，超过时效每案处罚100元。责任人：查勘、定损、核损理算： 涉及三者损失案件考核周期（含未经事故科、公安部门、消防部门等相关部门介入，经过公司自行处理的案件）

单车或者两车损失分别小于10000元以下案件，结案周期：报案到结案15天；两车损失分别小于4万元，合计金额小于8万元的案件，报案至结案时效35天。

考核：双方车损万元以下案件，时效内结案每案奖励50元，超过时效处罚100元，15天后每增加1天加罚30元，至案件结案；双方车损单车小于4万元，案件合计8万元以内案件，时效内结案奖励50元，超过时效处罚120元，时效每超1天加罚30元，累计计算至到结案。

责任人：查勘-定损-核损-理算-核赔-结案（支付）-归档 时效分别为：

查勘环节7*24（包括：查勘照片、双证、查勘报告上传、索赔申请、索赔须知、客户风险问询表）、上传系统，移交未决岗，系统留言，确认无误（双证有效、银行卡有效、准确），免赔项目确认，时效内奖20元。身份证、银行卡、施救费票在案件理算前收集齐全。超过时效，处罚100元。

责任人;查勘人员

定损环节（节点定损---核损通过---转综合岗），万元以下案件：10天，1---2万元，20天，2万---4万，30天

包括大件表制作、拟更换配件确定后三日内、定损开始5日内、损失项目初步确定10日内、确认书缮制、维修发票收集在提交理算前，定损照片、发动机号、车架号核对，手工定损单缮制，维修发票粘贴至粘贴纸，以上资料上传系统移交综合岗（索要查勘手续），系统留言。本环节超时处罚100元，时效内奖30元。

核损环节，收到核损任务后48小时内，时效内奖励5元，超时罚50元。

理算环节，收到理算资料后24小时内确保理算、结案完毕，包括审核案件资料、分摊比例合理、设臵免赔正确、核对承保信息正确、核对支付信息正确，时效内奖5元，超时处罚50元。

1、经事故科处理案件

考核时间自调解书（或经济赔偿凭证）签字之日起开始。3千元—2万元案件10日内结案；2万元—4万元案件15日内案件，考核数额同上。

2、涉及人伤亡案件

3万元以下案件，10日内结案（起点自事故调解书或经济赔偿凭证之日起计算）；6万元以下案件15日内结案（起点同上）；6万以上案件20日内结案（起点同上）。a)超过市公司权限案件

一 提交省公司案件，自提交之日起7日内 二 提交总公司案件，自提交之日起15日内

奖罚：因资料缺失被退回一次处罚相关环节每次100元，被总公司退回一次200元，相关岗位责任认定、适用免赔、主挂交强商业分摊错误退回一次责任人处罚50元。

3、案件归属原则

3千元以下简易案件实行谁查勘谁负责原则。纸质单证不再邮寄，实行无纸化档案管理（待讨论）。查勘—结案，由查勘公司完成，综合岗负责通知承保公司打印计算书保存档案；

3千元以上案件实行环节考核，按照谁承保谁理算原则。（我辖区内）

4、外地出险案件

考核档次分简易案件和非简易

时效起点：客户手续到达综合岗或接到定损任务开始计算，考核标准同本地案件。

5、通用考核标准

查勘环节，无整车照片罚100元，无系统留言罚100元，无车架号罚200元，无3000元以上配件定损照片、验车照片处罚300元，无人伤调查罚100元，无索赔须知罚100元，无查勘报告罚100元，无驾驶证、行车证(原件)罚100元，无特殊原因不查勘第一现场罚100元,定损环节，接到定损任务三日内不上传照片罚200元，不及时做大件审批表罚200元，不核对承保信息定损导致无法赔付罚500元，如因客服人员失误造成的罚100元，超范围定损罚500元，接调度后如当事人不作为处罚200，制造假赔案罚1000元，核损、理算、核赔、支付。

第二篇：车险案件调查重点

车险案件调查工作要点：

1、分析报案信息，初步了解案情，确立切入点

对有以下出险情况的案件需重点关注：

A、出险时间：在深夜或临晨，有人为制造假案可能；在中午或晚间的饭后时间、周末娱乐时间出险，有酒后驾驶可能；临近保险期限或临时加保的出险案件。

B、出险地点：可能发生人为制造假案的偏僻地域。

C、出险车型：老旧车型、被盗抢车辆是否为易盗抢车型。

D、历史出险情况：事故车辆多次出险，重点关注出险时间间隔较短的案件。

E、报案信息：报案信息内容存在逻辑关系混乱

2、及时展开调查，掌握第一手情况

收集现场情况

第一现场：重、特大案件需尽量查勘同时赶赴第一现场，及时收集事故现场的第一手情况，监督、指导和协助理赔人员进行现场处理。

复勘现场：对案发地情况进行回勘，对比前期查勘和损失情况，全面调查周边情况，寻找相关线索。

现场调查要点：

车险调查要尽量缩短与出险时间间隔，核对现场遗留的碎片、油渍、碰撞痕迹、刹车痕迹等，了解周边路面、地形、交通状况，寻访目击者。

3、围绕疑点展开调查，验证事故真实性

车险案件调查重点：

a、事故详细经过，案发时间、地点、原因（车速）等是否真实。b、事故损失是否真实、碰撞痕迹是否合理。

c、是否存在故意行为，是否他人利用保险标的制造事故诈骗赔款。

d、驾驶员、车上人员身份的真实性，出险司机是否为被保险人同意的驾驶员，是否存在顶包情况。

e、事故处理情况情况是否真实，提供的相关单证是否真实。f、施救是否合理、委托修理情况被保险人是否知晓。g、以往投保出险情况，是否存在先出险后投保的行为。

h、标的车是否合法，是否隐瞒用途、是否从事非法活动时出险。

*重点关注案件:

盗抢、火烧车、水淹车、老旧车型、深夜僻静地发生的单方车损事故、无人员伤亡车损严重的单方事故、延迟报案造成现场情况不明的案件、临近保险期限的案件 车险调查主要途径方法

1）询问案件相关人员或证人，并做好笔录 询问目的：

a、详细了解事故发生和处理的整个过程，寻找疑点和线索。

b、针对发现的疑点，了解一些隐藏的关联情况，寻找漏洞。

c、向相关人员核实疑点，取得确切的证言。询问方法和技巧：

a、语气平和，不露声色，层层推进、避免单刀直入暴露意图。

b、多方询问、对比出入、针对疑点、注意细节，寻找漏洞。

c、明示问题，列明依据，告知厉害关系和法律后果。保险欺诈的法律责任 行政责任《保险法》第138条规定，投保人、被保险人和受益人实施保险欺诈行为情节轻微，不构成犯罪的，依照国家有关规定给予行政处罚：可处以15天以下拘留，5000元以下罚款。

刑事责任投保人、被保险人或受益人采用欺诈方法，进行保险欺诈活动，构成保险欺诈罪的，应依法承担相应的刑事责任。2）调查标的车辆的使用情况

a、了解车辆所有、转让、使用用途等情况。

b、回访被保险人、行驶证车主，了解其对事故是否知情。

3）事故相关处理机构调查（交警、公安、消防、安全生产、医院等），收集证据

1、到交警或相关检验机构了解事故的第一现场的处理情况和事故责任的认定情况。

2、验证单证及法律文书的真实性。4）标的车辆信息真实性的调查

a、检验车架号、发动号是否齐整，是否有所改动。

b、通过被保险人提供的证件、车牌、车架号等信息到车管所验证车辆的真实情况。车险非骗赔问题案件特点及调查处理要点

1、停放自动滑行

a、主要问题：当事人隐瞒事故真实经过。

b、案件特点：事故地点坡度较大，现场无刹车痕迹。c、关注要点：事故发生时驾驶员是否离车。

d、调查处理：询问当事人及知情群众，及时取证，做好笔录或录音。

2、转借标的使用

a、主要问题：未经被保险人许可使用标的车。

b、案件特点：被保险人不知事故相关情况、对肇事驾驶员情况不了解。c、关注要点：标的车辆在被转借时是否征得被保险人同意。

d、调查处理：及时调查被保险人与驾驶员关系，核实车辆转借情况，求证出险司机使用标的车未经被保险同意，第一时间取证，防止串供、翻供

3、转卖未办批改

a、主要问题：重大变更未通知保险人，保险利益丧失。b、关注要点：转卖时间、车辆转让手续是否完成。c、调查处理：前往车管所调查相关过户变更情况。

4、未经必要施救造成损失扩大

a、主要问题：故意拖延施救时间，车险后未经必要处理继续使用车辆。b、案件特点：水淹、刮地盘事故发动机内损。

c、关注要点：标的车内部受损件是否为事故直接造成，出险后是否立即停止使用，水淹车是否及时清洗、烘干。

d、调查处理：询问驾驶员出险后的详细处理和施救过程，复核定损是否合理。

5、新增设备损坏

a、主要问题：现在汽车改装配置、加装饰件，但绝大多数保单未投保新增设备损失险。b、调查处理：复勘车损时应对加装配件进行判断，存在疑问的查询出厂配置，剔除加装件或更正改装件的核价。

6、修理、养护期间事故

a、主要问题：车辆入场检测、保养或修理期间，修理厂人员移位、试车或使用车辆时发生事故。b、案件特点：驾驶员为修理厂人员，出险区域在修理厂附近，被保险人对驾驶员不熟悉。c、关注要点：车辆出险时间在办理维修保养登记与修复提车手续期间。

d、调查处理：注意收集进、出修理厂登记时间，询问相关人员详细经过，确认出险时间，向被保险人询问驾驶员情况。

7、从事违法犯罪活动或车辆用途与保单所载不符 a、主要问题：非法营运

b、关注要点：乘客与车主、驾驶员关系，使用非营运车辆的目的是否涉及违规的经济行为。c、调查处理：询问被保险人、驾驶员、车上乘客，了解事故的情况。车险骗赔类案件复勘调查要点

1、利用其他车辆或套用车牌骗赔 案件特点：

a、车辆标识（车架号、发动机号）不清晰、不工整或不完整。b、车辆证件系伪造，车辆情况与车管所档案记录不符。c、内外勾结，故意不提供相关验证信息。重点关注：

外地车牌的货车、泥头车、老旧进口车、运输车队车辆 调查方法：

a、检验证件，拓印车架号、发动机号； b、寻访行驶证车主，说明情况；

c、前往车管所查询档案，验证车辆真实情况，取得证据。

2、谎报事故，制造虚假案件 作案方式：

a、伪造事故现场，欺骗事故处理人员，骗取事故证明。b、伪造事故证明单证。案件特点：

a、出险时间在深夜，出险地点偏僻，出险经过逻辑性不强。

b、事故损伤痕迹陈旧与碰撞痕迹不能完全吻合或现场存在疑问。c、事故现场无关人员混杂，行为反常。

e、案件多为单方事故，双方事故无法核实第三者损失情况。关注重点：

碰撞痕迹、现场残留痕迹、处理单证文书印章字迹 调查方法：

复勘现场，寻找证据；询问相关涉案人员；走访事故处理机关，核实现场处理情况；提请专业的事故痕迹鉴定。

3、人为故意制造事故，扩大损失 作案方式：

a、利用老旧车型故意制造事故

b、利用存在轻微损伤、故障的车辆制造事故，扩大损失 案件特点：

a、事故真实，损失较大，一般无人员受伤，案发在人迹稀少的时间地点 b、老旧车型投保车损险金额与实际价值不符（按新车价值投保）c、车损痕迹有新有旧，车辆前期保养情况不佳。

d、出险驾驶员非被保险人，被保险人不知情或基本情况不了解（时间、地点、驾驶员等）关注重点： 被保险人、驾驶员情况、车辆的所有权和转让情况 调查方法：

回访被保险人；查询标的车辆以往出险报案情况；调查车辆转让的相关情况（老旧车型）

4、扩大损失的其他方式 作案方式：

a、利用废旧配件移花接木，扩大损失

b、内外勾结，谎报损失，人为故意提高定损金额 案件特点：

a、有拆解痕迹（螺丝有拧痕，未装紧等）

b、损伤情况不合情理（表面损伤轻微、内部损伤严重）C、损伤配件不在碰撞部位 d、修复后更换的配件为旧件

关注重点：气囊组件、大金额配件、外轻内重的案件 调查方法：

复勘车辆修复情况；回访被保险人或驾驶员；前往事故处理机构查询现场照片核对损失情况；核对更换旧件

5、先出险后投保（倒签单）案件特点：

a、投保或批增保额、险种后立即交纳保险费，立即出险。b、标的未及时续保，上一期保单到期后脱保一段时间。c、伴随假索赔单证、假现场等情况。

d、车辆停用有一段时间，伤痕陈旧（有锈迹、积尘等）。重点关注：

投保及变更保单时间、事故发生的真实时间 调查方法：

a、及时复勘现场，寻找周边知情人员；

b、询问客户，详细了解出险前后的整个过程的相关细节；

c、走访相关事故处理机关，查询报案的确切时间和以往报案记录；

d、收集、查验相关单证（路桥票、加油票、通讯记录等）的时间记录。

8、重复索赔，一险多赔 作案方式：

a、利用无责任车辆制造虚假现场。

c、利用未经修理的小事故案件，反复报案，重复索赔。

d、利用一次事故，骗取或伪造责任不同的事故证明，同时向不同的保险人索赔。案件特点：

a、多次出险、短期连续出险，报案受损部位相同、相近。b、非被保险人或修理厂报案，并由其代索赔。c、伴随假单证、假现场等情况。

d、受损部位不影响正常行驶，伤痕陈旧，车损部位可能三者造成。重点关注：以往出险情况、受损部位（车尾、车身）、报案情况 调查方法：

A、查阅对比以往案件情况，回访被保险人。

B、查询交警报案信息和查勘档案或利用征信系统查询。

C、查询其他保险公司的报案情况，是否有我司标的为三者的记录。

9、故意隐瞒出险情况，冒名顶替 作案方式：

饮酒、吸毒驾车或无证驾车出险后，由他人顶包，冒充出险驾驶员 重点关注：

A、午餐、晚餐或晚间娱乐时段发生的重大事故 B、车上乘客有饮酒情况

C、车上人员除驾驶员外均有伤亡情况 调查方法：

A、及时介入，要求交警对事故车上人员和痕迹进行鉴定，及时取证； B、向车上乘客了解出险经过及其他详细情况； C、及时到医院了解伤者治疗情况；

D、寻找知情人，向事故现场周边群众了解情况。

第三篇：非车险案件查勘要点

非车险案件查勘要点

一、现场查勘对办案的重要性：

现场查勘是办理案件的第一步，也是最重要的一步。公估公司在接到委托后要做的第一步就是现场查勘。一个保险案件中，核心的问题就是两个：保险责任和损失大小。办案人员只要抓住了这两点，工作围绕着这两点展开就能找到突破口。

1、只有仔细查勘，才能取得案件的第一手资料：案发现场包含着案件最真实的原始信息。这些信息往往包含着案件的本质，保险责任和损失大小。能不能把这些重要信息固定住，决定了应不应赔付，赔付多少。某种意义上说，现场查勘决定了案件的走向。所以查勘人员细心查勘，扑捉到关键信息是案件的基础。

2、大部分案件的原始现场是未经掩饰的，因此是真实的（故意骗保除外）。因此，现场查勘的仔细、深入，对以后的工作有至关重要的意义。一旦现场灭失，案件就可能成为悬案，给委托人带来重大麻烦，甚至引起诉讼。给公估公司的信誉也带来不利影响。

3、现场查勘的最终目的：一个高素质的查勘员，对一个案件的现场查勘后，最终能得出以下结论：标的是不是被保险财产；标的财产在不在保险期限之内；造成损失的原因属不属于保险责任。

只有损失大小在现场不易确定。也就是说，案件经过查勘，其实大部分的结论都已得出，欠缺的只是理算损失大小和写公估报告而已。

二、进入现场前的准备：

明确了查勘的重要性和目的，在进入现场前的各种准备工作就都是围绕以上目的而进行。

1、思想准备：思想的定式思维在接受委托时就产生了。比如：如果是我们经济公司的客户（某厂、某公司等）出险，查勘人员就可能放松一些。如果是县城里的小公司，我们就可能产生骗保或夸大损失的想法，就会挑毛病，找根据，千方百计压缩损失。这些想法都是和公估人的公正、公平、客观、真实的工作理念相违背的。因此在查勘之前，我们的查勘人员不应有任何主观的概念，不应在查勘之前有任何先入为主的个人成见。

2、进入现场前，查勘人员最好能抓紧时间熟悉保单和委托内容，对险种、有效期、被保险财产清单尽量在头脑中产生印象，尽量避免在查勘现场反复查看保单，会给对方一个工作不专业的印象。

3、各种单证：根据不同的险种，要求被保险人填写和提供的单证内容也不同。查勘员要熟悉不同险种所必须的各种证据材料。对待这些原始证据要认真检查，盖什么章，签什么字，按手印等万万不可忽视。因为有些现场证据我们只能进入一次，我们的疏漏可能造成无法挽回的后果。

4、物质准备：查勘包要经常检查，防止要出发时相机没电，表格不全等低级错误的发生。查勘时会用到的各种表单，让出险单位提供证据的清单，白纸，铅笔、皮尺、一定要带全。

三、拍照与绘图：

1、查勘员应该熟悉自己的相机，明白相机不同档位的作用，练习好在光线不足的情况下拍摄出比较清晰照片的技术、拍摄近距离物体的技术。不能只会使用“自动”档拍摄。

2、查勘时必须拍摄的照片：被保险人单位的牌子、查勘员在现场工作的镜头、受损标的的全景、设备的型号、设备的铭牌、被更换的零件或部件、受损的建筑、室内的状况等。照片不怕多，所以对同一场景可以使用不同的参数拍摄，从中可以挑出比较好的照片。

3、遇到损失现场比较大或房屋受损的情况，查勘员有必要现场绘制平面图来说明事故情况。在绘图时注意，图形尺寸尽量符合比例，以免引起后面工作困难。所绘平面图要有被保险人的签字、手印或公章。

四、与出险人沟通时的注意事项：

出险后，当事人一般是比较紧张的，特别是出险时在现场的工人。他们是直接目击者，也可能是直接操作者。他们的证言在案件中有举足轻重的作用。在询问中他们非常怕说错话给被保险人带来麻烦。所以在询问时一定要注意以下几点：

1、必须2个以上的人员在场，也允许被保险人的其它人员在场。

2、态度要和蔼，语气要轻松，问题要简洁、准确。要把被询问者放到平等的位置交谈。要事先向被询问者声明，回答问题要实事求是，做伪证是要负法律责任的。回答时尽量不要打断对方，只有被询问者感到轻松，才可能回答的准确，并能提供更多的线索。要允许被保险人的其他人员插话，但不允许任何人对被询问者进行诱导、威胁。避免居高临下的发问：说一下你的身份，姓名、年龄、身份证号码。尽可能这样发问：您贵姓，叫什么名字，您在这里主要负责什么工作，您个人认为这次事故的原因是什么。

3、在向被保险人说明需要提供的证据时要耐心细致，每一项都要问对方是否明确了，对方没听懂的一定要讲解到听懂为止。

4、除了姓名、身份、时间、地点等常规问题外，针对具体事故还要询问发生事故时的过程和情况。对于事故原因和损失大小，应该询问当事人的权威专家，除非特别明确的情况，其他人的分析通常不具备较高的证据效力。

5、注意扑捉被询问者，特别是被保险人的领导或技术人员回答问题时出现的矛盾、逻辑错误，案件的突破口往往就在于此。问题尽量准确、明晰。防止同一个问题反复问，这样会引起对方的警惕，产生相反的作用。

6、查账是现场查勘中非常重要的环节，要特别细致和谨慎。一般，一个合法经营的公司就应该有完整的账目和各种传票。查账主要是验证受损财产是不是真实，价值是不是真实，是否足额投保等。在第一现场，被保险人一般来不及作假。没有条件复印账目一定先用相机把证据固定。如果被保险人提供不了账目，或称会计不在等借口时，要做笔录并要有当事人签字、手印。告知当事人，事后提供的证据，其效力会大大降低。不排除二次查账的可能。

对于存货，要让被保险人提供进货、出货的流水。仓库的进出单证。对于一个正规的公司，这是非常正常的事。如果不能提供，也要记录在笔录中。

根据“证据清单”，被保险人所提供的所有证据加盖相应的章后由查勘人员封装，要给被保险人开具收到手续，证明他已经提供了那些证据。避免以后产生矛盾。

7、对施救费用要严格把关。合理的施救费属于保险责任，是应该赔付的。对施救过程要在笔录中记录清楚，使用的施救物品要拍照，能计数的（如灭火器等）要清点。

五、编写查勘报告：

查勘员将在现场收集到的所有证据带回后，应立即编写“查勘报告”。严格讲，查勘报告应该是手写的，下面有签字。查勘报告的内容就是公估报告的简化。“涉案财产描述”一栏要显示涉案财产是不是被保险财产；“事故经过及原因”和“初步保险责任认定”两栏，如果没有把握，要在公司内部讨论决定。

以上讲到了现场查勘的各种要求。那么一个案件，经过查勘员的查勘，最终应该得到以下几点结论：

1、受损财产是什么，是不是属于保险财产，在不在保险期限内。

2、受损财产的价值是多少，账面价值是多少，使用年限是多少，被保险人是不是足额投保了。

3、事故发生的近因是什么，事故的过程是渐变的还是突变的。套条款，属于不属于保险责任（不能确定的也要有自己的看法）。

4、所拍照的照片能不能正确描述事故现场。

第四篇：车险人伤案件处理建议

由于车险人伤案件涉及到的赔付金额较高、赔付周期较长以及赔付关系的复杂性，使得被保险人在理赔时容易与保险公司发生争议，引起赔偿纠纷。因此，加强人伤核损工作，突出专业化服务，对提升车险人伤理赔服务有着极其重要的意义。

加强车险人伤核损工作不能简单理解为挤压人伤案件的理赔水份，不能只为降低赔付而忽略了客户服务工作，应该是加强客户服务与降低赔付工作齐头并进，在这个过程中应做好以下几方面的工作：

一、加强人伤案件指导和咨询工作，以主动服务为先

目前，我国保险市场还不成熟，许多人对保险存在着理解上的错误，认为买了保险，出险后所发生的费用保险公司应全额予以理赔，不理解保险的损失补偿原则，对保险公司正常扣减的费用不能接受。以车险中三者险赔付来说，保险公司对车险人伤医疗费用的赔付是参照出险地社会基本医疗保险规定的标准来执行，这一标准在保险条款中没有体现出来，通常是放在保险单的特别约定栏里，被保险人一般不了解这种情况。发生事故后，大多数被保险人认为车险人伤案件所发生的医疗费用，保险公司应予以全部赔付，而对于扣减医保范围以外的自费药、外买药费用不能接受；因此，客户在车险人伤案件报案时，保险公司客服人员应及时进行指导，告知医保用药标准和注意事项，涉及到手术的还应告知手术材料费用赔偿标准。客户主动上门咨询人伤案件的应安排专人接待，给予热情周到的咨询服务；对于存在争议的问题应耐心解释，做到有理有节，避免和客户发生正面的冲突。

为达到提高人伤医疗核损工作质量目的，保险公司客户服务应具有动态理赔的理念。动态理赔即在客户出险后到理赔结案的过程中，保险人全程参与，提供客户事故处理指导，接受案件处理咨询，宣导理赔原则，告知法律规范，住院查勘，查勘后沟通，指导客户进行事故处理，重大案件协助客户处理事故，核赔处理。在这个过程中，客户、保险人全程参与案件的每一个处理环节直至结案，把主动服务摆在首要位置。

二、发挥人伤查勘跟踪的作用

人伤查勘跟踪是突出人伤核损工作前期介入的关键，人伤查勘跟踪人员应向被保险人宣传理赔的基本原则，根据需要与其共同前往医院查勘，调查伤者住院治疗情况，了解受伤过程。方便的话与主治医生沟通，宣传保险理赔原则。在此过程中，人伤查勘跟踪人员的工作质量将会对三部分人产生影响：一是被保险人。发生车辆交通事故涉及到人伤，无论怎样对当事人来说都是件麻烦事，很多客户虽然买了保险，但保险知识掌握得并不多，医疗赔付方面更是知之甚少，此时特别需要向保险公司相关人员咨询，人伤查勘跟踪人员如能及时对被保险人做到答惑解问，帮其有效解决问题的话，被保险人一定会抱有感激之情，也必将对公司产生良好的印象，为公司业务发展锁定客户。二是伤者及其家属。发生交通事故，对受害者及其家属来说都是件痛苦的事情，人伤查勘跟踪人员在进行医疗探视的过程中，代表保险公司对受害者进行慰问，将给伤者及其家属带去一些安慰，使

他们感受到保险公司的人文关怀；也有利于缓解伤者及其家属对肇事人员的仇视心理，为双方妥善解决问题创造有利的条件。三是医院中的潜在客户。人伤查勘跟踪工作大部分在医院的住院病房中开展，与伤者同住一病房的病人往往会关注人伤查勘跟踪人员的工作态度，很多人甚至会请教一些购买保险方面的问题，此时人伤查勘跟踪人员如能很好地介绍宣传公司及相关的保险产品的话，必将为公司赢得这部分潜在客户，并提升保险公司的社会认可度。

三、加强与医疗机构的合作

在开展医疗探视的实际工作中，可能会遇到医院工作人员不配合的情况，这将直接影响到医疗探视工作质量，使得保险公司无法准确全面地掌握伤者的医疗情况，不利于保险公司对人伤费用进行估损，进而影响到后期的人伤核损工作。

在涉及到伤残补助费用赔偿的案件中，评残机构对伤者伤残评定的合理与否也容易导致保险人和被保险人之间的赔偿纠纷。因此，受伤人员需要评残的，人伤核损人员应介入评残过程，对评残时机、评残过程进行监督，向评残机构和人员说明公司意见，避免低残高评。评残时间过早或过晚的，应及时提出意见。评残结果畸高的，应及时要求复评。当地评残机构较固定的，人伤核损人员应加强与评残机构的沟通，掌握其评残尺度，认识评残医生，尽可能促使其合理评残。

所以，保险公司（尤其是以车险业务为主的财产保险公司）应加强和医疗机构之间的合作关系，建立起稳定的工作协调机制。可以说，医疗机构的大力支持是车险人伤理赔工作能否做好的一个必要条件。

四、加强对误工收入真实性的调查

在人伤案件理赔的项目中，误工费是存在争议和水份较多的一项。一方面是因为有些伤者在被保险人不知情的情况下故意延长误工时间，夸大个人收入状况，导致被保险人赔出去的钱得不到保险公司的认可；另一方面是受害人不能提供有效的误工收入证明，收入过高者（月收入1600元以上）不能按要求提供个人所得税税单。有些用人单位帮着本单位受伤员工弄虚作假，出具不真实的误工收入证明。提交的个人所得税税单也不能反映伤者受伤期间的纳税情况，没有实效性，无法证明其真实的误工收入情况。

针对上述情况，保险公司一方面应加强前期的人伤指导工作，在被保险人和受害人协商处理事故之前，告知被保险人误工费用的赔偿标准。另一方面保险公司应加强相关的实地调查取证工作。对于误工时间过长的，应由专业医核人员前往伤者接受治疗的医疗机构进行调查，向主治医生了解伤者的相关情况。对于误工收入过高，而又不能提供有效收入证明的，保险公司应主动前往伤者单位调查取证，争取单位的配合，弄清楚伤者的真实收入情况。保险公司在调查伤者误工收入的过程中，有时伤者单位不配合，这就使得保险公司很无奈，无法了解到伤者的误工情况，如果税务机关能够给予保险公司一定的工作支持，通过对伤者受伤期间纳税情况的调查，帮助保险公司获得伤者真实的误工收入证明资料，这将有利于保险公司做出合理的误工赔偿，减少与被保险人之间的争议。希望今后保监会能

在这方面做些工作，在保险公司和税务机关之间建立起相应的工作协调机制，这必将有力于车险理赔质量的提高，也有力于车险业务的健康发展。

五、加强对交通事故证明的审核与调查

车险人伤案件的处理都要有交通事故处理机关（通常为交警队和派出所）的参与，事故处理机关出具的《事故认定书》和《交通事故认定书》是人伤案件理赔的核心材料，对确定事故的真实性、当事人的责任、事故的保险责任具有基础性作用，对规范车险人伤案件理赔具有重要意义。

人伤案件理赔应要求客户提供真实、规范的认定书，涉及较严重的人员伤亡事故，必须使用规范的认定书，认定书中交警部门或派出所的印章、文书编号、办案人员签字盖章应齐全规范。

保险公司收到客户提交的认定书，初步审查格式不规范的应要求客户在背面签字确认为客户本人提交，然后对认定书的真实性、准确性进行调查核实，到处理事故的部门调查事故处理档案，核实留底件与索赔提交件的一致性，并通过外围调查了解事故真实性、事故责任和保险责任的可靠性。对于不规范的认定书，只有经过调查，确认事故真实性、事故责任和保险责任的可靠性后，方可作为有效理赔单证予以采纳。

总之，在人伤核损过程中应贯彻以事前介入为主，事后调查为辅的工作原则。人伤核损应将工作定位于指导咨询服务为先、落实服务与控制赔付两个方面，做到由医学专业人员进行人伤核损的专业化理赔服务，从而确保车险人伤案件的理赔质量。同时，保险公司（尤其是以车险业务为主的财险公司）理赔工作的开展也离不开医疗机构、税务机关和事故处理部门的大力支持，保监会及保险行业协会应加强与上述单位的合作，建立起相应的工作协调机制，为保险公司的理赔工作创造更好的外部环境，实现车险业务的可持续发展。

第五篇：车险热点问题

1、投保了车损险，如果遭遇了大暴雨，车辆受到损失，车主可以向保险公司索赔。但如果在暴雨中发动机进了水，发动机的损失却不能获赔。上述条款是否矛盾？

答：根据《保险法》规定，保险公司可以在保险合同中设定“责任免除”条款，将保险责任中的特殊情形作为责任免除。车损险条款将“暴雨”作为保险责任，而将“发动机进水后导致的发动机损坏”设定为责任免除，并不矛盾。

“发动机进水后导致的发动机损坏”属于一个风险较高的损失类型，如果将其完全纳入车损险保险责任，将会导致车损险保费的大幅上升，容易让消费者产生“强制购买”的误解，因此将其作为附加险由客户自主选择购买。客户根据自身保障需要，如果购买了“发动机涉水损失险”，因发动机进水后导致的发动机的直接损毁，保险人将负责赔偿。

2、针对车险“高保低赔“、“无责不赔”等产品服务问题，保险业已经推出了新的条款费率，不过离正式实施还有一段时间。请问在这个过渡期，如果出险，是按照新规定办还是旧规定办？

答：在新条款没有正式实施前，原有车险保单按原有保险合同约定处理。在这个过渡期，我们还是建议保险消费者能够正常购买商业保险，避免车辆脱保风险。

3、为什么同一辆车，相同的保额，不同保险公司给出的保费不同，甚至差好几百元？

答：同一辆车的保费水平除与保额有关外，还与以下几种情况相 关：一是投保主险和附加险的险别，不同的主险与附加险的险别组合对应的费率是不同的；二是投保条件，比如指定驾驶人和约定行驶区域；三是选择的赔偿限额不同也导致不同的费率；四是销售渠道，比如电销渠道的保费就比其他传统渠道要低。

4、买新车被要求买全险，请问这是保险业的规定吗？ 答：首先保险业“全险”的概念是不存在的。其次，保险消费者投保商业保险，其险种选择完全是根据自愿原则，保险业无权限定。当然，新车主往往因为驾驶技术、爱惜车辆等方面原因希望得到较全面的保障，我们也建议其购买较为全面的保险险种，尽可能多的提高风险保障水平。另外，对于贷款车辆，银行从维护自身权益的角度出发，也会建议客户购买较为全面的保障。

5、一些车主反映，车险还有一个多月到期，每天都有好几个保险公司的续保推销电话骚扰，非常烦恼。这些客户信息不是从车险信息平台走漏出去的吧？车主怎么保护个人信息安全？遇到保险公司电话骚扰怎么办？

答：保险业始终高度重视消费者信息安全及权益的维护，监管部门对保险业电话销售行为有明确的要求和具体的规范，保险业也在严格落实监管要求方面做出了很多努力。一是保证依法获取客户资料；二是严守客户信息保密制度，不得泄露、出售或者非法提供给其他人；三是建立电话号码屏弊制度，对客户明确表示拒绝的，使用技术手段 对该号码进行屏弊，一段时间内不得对其再次呼出。

车主接到保险公司不适当的电话后，可以致电当地的监管机构、行业协会进行投诉处理。

6、我国已决定对外资保险公司开发交强险，请问允许外资开办交强险，对车险消费者有哪些好处？何时能到外资保险公司购买交强险？

答：外资开办交强险，给广大车险消费者提供了更多保险主体供选择，也可以将国外优秀的服务理念、先进的技术优势以及全面的风险防范手段引入国内市场，对于提升国内保险业整体经营水平起到积极作用。保险业将严格按照国家有关部门的要求开展相关工作。

7、买了“全险”就等于什么意外都能赔吗？

答：所谓“全险”的说法，是一种对车险产品的错误理解。广大车主尤其是新车主购买保险时，往往想保障全面，一旦发生事故，事故损失能够得到保险公司全额赔偿。而部分保险机构销售人员为了迎合消费者这种心里，违规采用了“全险”这个概念。以致消费者就会很容易将“全险”和“所有险种”以及“所有保障”划上等号，产生不必要的理赔纠纷。其实，所谓“全险”一般只是投保了交强险、车损险，商业第三者责任险、盗抢险、车上人员责任险、自燃损失险、玻璃单独破碎险以及不计免赔率特约险等几个主要车险险种。由于风险管理能力和定价等方面的原因，所有的保险产品包括车险产品是不 可能覆盖所可能遭受的风险的，每个险种都有不同的保障范围，也会规定不同的免责条款。

综上，购买了所谓的“全险”不等于够买了车险的所有险种，更不等于所有意外都能获得赔偿，消费者可以根据自身的经济能力和风险状况选择购买合适的险种。

8、车险条款规定，事故双方是直系亲属的，也就是说，自家车撞了自家人保险公司不赔。请问是出于什么考虑？

答：第一、机动车第三者责任保险（包括交强险和商业第三者责任保险）的保险责任范围是“被保险人或其允许的合法驾驶人在使用被保险机动车过程中发生意外事故，致使第三者遭受人身伤亡或财产直接损毁，依法应当对第三者承担的损害赔偿责任”。而被保险人的家庭成员是不属于第三者范围的，被保险人不存在依法对第三者承担的损害赔偿责任的。

第二、从道德风险角度考虑，保险公司如果对与被保险人同属于家庭成员的进行赔偿，从某种角度讲，对受害方的赔款会回到被保险人那里，存在道德风险。