关于印发内蒙古保监局综合治理车险理赔难

第一篇：关于印发内蒙古保监局综合治理车险理赔难

关于印发内蒙古保监局综合治理车险理赔难

工作方案的通知

内保监产险〔2012〕16号

自治区各财产保险公司，各级保险行业协会：

为认真贯彻落实2012年全国和全区保险监管工作会议精神，按照“抓服务、严监管、防风险、促发展”的要求，促进辖区财产保险业不断加强理赔服务能力建设，进一步提高理赔服务质量和效率，实现行业持续健康发展，内蒙古保监局研究制定了《内蒙古保监局关于综合治理车险理赔难的工作方案》。现印发给你们，并就有关事宜通知如下：

一、各单位应成立综合治理车险理赔难工作领导小组，明确领导小组负责人及成员姓名、职务、分工和联系方式，要将任务分解到具体部门，将责任明确到个人。

二、各单位应根据本方案的要求，结合本单位实际，制定符合本单位特点的具体实施方案，在方案中要明确工作重点、工作措施、工作机制和时间进度安排等。

三、实行信息报送制度，从2012年4月份开始，各单位应安排专人于每月10日前将工作进展情况，工作中一些好做法、好典型，以及有关意见建议以工作简报形式报送至联系人邮箱。

四、各单位要严格按照本方案的要求按时完成各项工作，并及时组织上报相关材料。相关材料全部以正式文件形式上报，同时将文件电子版发送至联系人邮箱。

二〇一二年四月一日

内蒙古保监局关于综合治理

车险理赔难的工作方案

为贯彻落实2012年全国、全区保险监管工作会议关于“抓服务、严监管、防风险、促发展”的总体要求，提升车险理赔服务质量和效率，保护投保人、被保险人合法权益，特制定本方案。

一、指导思想

认真贯彻落实保监会综合治理车险理赔难工作会议的决策部署，以保护投保人和被保险人利益为主要目的，从监督引导行业全面清理车险积压赔案、建立小额案件快速处理机制、加强理赔服务能力建设入手，通过制度化约束、标准化规范、信息化控制及透明化监督，着力构建企业主导、行业支持、市场引导、政府监督、社会参与相结合的理赔服务管理和监督体系，不断优化理赔服务环境，完善理赔服务功能，提高车险理赔服务质量和效率。

二、工作目标 从现在开始，争取用3年左右的时间，使自治区车险理赔服务明显改观：

（一）保险公司理赔服务意识明显增强，理赔服务基础建设、资源配置明显加强，理赔管理和服务体系进一步健全完善，服务规范化和便捷程度明显提升，服务创新取得新成效。

（二）行业规范、统一的车险理赔服务制度、服务流程和服务标准初步形成，以信息化、透明化为基础的车险理赔服务评价机制、公开机制和监督机制初步建立。

（三）加强车险理赔服务质量监管的制度机制不断健全。保险消费者对车险理赔服务投诉明显减少，社会公众对车险理赔服务的认可度和满意度明显提升。

三、工作原则

（一）坚持保护投保人和被保险人利益的原则。要重点解决投保人和被保险人最关心、最直接、最现实的利益问题，将投保人和被保险人的满意度作为衡量工作成效的根本标准，努力维护好、实现好投保人和被保险人的合法权益。

（二）坚持多管齐下，内外并举的原则。要清醒认识解决车险理赔难问题的艰巨性，发挥政府监管、公司管控、行业自律和社会监督等多方力量，既要集中治理行业内部车险理赔管理中存在的问题，又要积极为行业提高车险理赔服务水平创造良好的外部环境。

（三）坚持标本兼治，重在治本的原则。既要采取行之有效的手段治理当前社会反映的重点问题，又要通过健全制度和创新工作方法，构建提高车险理赔服务质量的长效机制。

（四）坚持公开透明，社会参与的原则。要调动社会各方面积极因素，充分发挥新闻媒体、社会公众和被保险人自身对改善车险理赔服务质量的监督作用。

（五）坚持改进服务和防范风险并重的原则。既要加强理赔服务质量建设，充分发挥保险保障功能，又要注重防范车险理赔环节的风险，提升行业防控保险欺诈的能力。

四、主要工作措施 —— 保险监管部门

（一）以清理积压赔案为突破口，集中解决疑难未决。组织并督促各保险公司按照保监会《关于开展财产保险积压未决赔案清理专项工作的通知》（保监消保〔2012〕199号）的安排，对2011年12月31日24时前发生并报案的未决赔案进行全面自查摸底、集中清理，确实因特殊原因不能在6月30日前清理的，应研究制订解决方案，明确解决时限。同时，在全面剖析积压赔案成因和总结集中清理工作经验的基础上，研究建立车险未决赔案快速处理长效机制，将积压赔案清查作为一项常态性工作常抓不懈，切实按照法定时限履行相应的赔付义务。

（二）突出抓好小额案件快速处理，提升理赔服务效率。一是鼓励支持保险公司建立小额车损案件自助查勘、免单证、限时理赔，小额人伤案件现场协商处理等快速处理机制，力争实现5000元以下小额车险案件的快速理赔，提升绝大多数车险消费者的服务体验。二是会同自治区交管总队加大对轻微道路交通事故“快处快赔”机制运行情况的调研督导，研究解决已建保险理赔服务中心管理缺失、有关方职责履行不到位等突出问题。指导各盟市行业协会主动加强与公安交管部门的协作，积极推进“快处快赔”机制建设，鼓励各盟市因地制宜进行创新。

（三）加强理赔透明化建设，完善理赔服务监督机制。一是指导保险行业协会不断完善车险理赔服务质量测评指标，将测评范围扩展到各盟市，按季测评省级分公司和各盟市中心支公司车险理赔服务情况。二是会同保险行业协会以“暗访”为切入点，实施理赔实务测评。设定具体内容，测试各公司客服电话服务质量；模拟事故现场，测试公司查勘人员到达现场的速度及理赔服务技能；随机抽取已结赔案进行电话回访，直接听取车险消费者对车险理赔服务的意见、建议和评价。三是充分发挥车险理赔服务质量测评作用，将测评结果纳入分类监管评级监测指标或评分调整依据；按季将量化指标及实务指标测评结果通报业内，并点名批评排名靠后的公司；通过网络、报纸、电台等社会媒体每季度公布一次测评结果，扩大公众知情权，多方位引导保险公司不断增强改善理赔服务质量的主动性。四是推动保险公司理赔服务“三公开”，即公开索赔资料清单，明示理赔流程，避免客户因不知情而发生往返；公开理赔服务承诺，建立违诺赔偿机制，确保服务承诺落到实处；公开理赔查询渠道，提高保险消费者对保险理赔过程的知情权和监督权。

（四）严肃查处，加强监测，督促理赔服务意识提升。一是将车险理赔服务作为现场检查的重点内容，加强对保险公司未决案件自查清理和日常管理情况的监督，加大对信访投诉的查处力度，严查一批性质恶劣、社会影响较坏的恶意拖赔惜赔、无理拒赔案件，严肃处理违法违规保险机构，追究各级高管和责任人责任，将违法违规行为处罚情况及时向社会披露，并向总公司进行通报。二是依托保监会统计信息系统加强日常非现场分析监测，监督各公司车险未决赔款准备金计提是否科学审慎，防止通过准备金调节利润；对接报案实行省级集中管理的公司加强跟踪监测，监督接报案管理是否严格，防止不及时立案、低估案件损失等人为调控行为，并及时向总公司发送监管建议督促加强管理。

（五）完善监管制度建设，强化理赔服务监管外部约束。一是将拟设立分支机构查勘车、查勘人员、查勘专用电子设备、理赔内勤的到位情况和公司已设立分支机构理赔服务硬件的达标情况，作为分支机构行政许可的必要条件。持续跟踪监测各公司车险理赔基础服务能力建设各项要求的改善和达成情况，对2012年底前未达标的公司采取监管措施。二是全面梳理现行有效的车险承保理赔服务监管制度，将散见于各类法律法规、部门规章、规范性文件中的条文进行汇集，在保监局门户网站设立监管制度查询窗口，公开监管政策和要求。三是深入调查研究，建立健全适用于我区实际的车险承保理赔服务监管制度，用制度来约束和规范公司的销售、承保、理赔行为，形成承保服务和理赔服务齐抓共管、共同促进的综合治理局面。四是积极研究车商、互动等中介代理渠道履行车险责任免除、特别约定明确说明义务的有效方式，严格规范因销售、出单环节未履行或未有效履行明确说明义务所隐藏的理赔难风险。

（六）健全理赔投诉处理机制，解决突出矛盾和问题。一是建立信访投诉量化考核机制，选取投诉对比量、赔付不当投诉量、投诉处理时效及办结率等指标，对公司投诉处理工作进行考评，将部分考核指标定期向社会公布，并将其作为分类监管的重要依据之一，促进公司提高投诉处理工作水平。二是建立车险理赔信访投诉案件台账和季度分析制度，针对涉及车险理赔难的合同纠纷，通过多维度分析，查找公司销售、承保、回访、理赔等环节存在的漏洞，提出有针对性的监管意见。三是健全信访工作体系，建立保险公司、保险行业协会、消费者协会、保监局四位一体的立体信访工作体系，加强信访与调解对接，减少诉讼案件，降低消费者维权成本。四是拓宽消费者诉求表达渠道，重视网络渠道投诉受理，实施局长接待日制度，探索建立社会监督员制度，充分发挥社会各界对车险理赔服务的监督作用。

（七）加强对外沟通协调，不断优化车险理赔外部环境。一是会同自治区司法厅、交管总队进一步推进和完善道路交通事故人民调解机制，建立保险公司参与调解、服从和执行调解协议的良性互动机制。二是加强与自治区交管总队、交通厅等部门的协调，积极研究解决部分地区存在的交警指定修理厂定损修理、物价部门不合理定损、进入事故车辆停车场定损受限、公路清障施救服务不规范等问题。三是与自治区卫生厅、救助基金管理机构和交管总队加强合作，积极推动实施交强险抢救费支付垫付机制，推进道路交通事故社会救助基金制度与交强险制度的有效衔接。四是加强与自治区高院的沟通，积极搭建交警部门、人民法院、保险公司在处理交通事故纠纷中的协调配合机制，引导保险公司熟悉交通事故巡回法庭工作机制，及时化解车险合同纠纷。五是加强与银监局的协调，积极研究解决银行在节假日、结算期不能提供赔款支付服务等影响车险赔付时效，以及银行贷款车辆约定赔款直赔贷款银行等影响交通事故受害人直接受偿等问题，并搭建银行卡开户行信息编码规则共享等合作机制。

（八）加强保险知识宣传普及和综合治理工作宣传力度。一是在内蒙古保监局外部网站搭建保险消费者教育平台，系统讲解保险知识，回答热点问题，发布保险消费风险提示，转发相关工作动态，提高公众的风险意识和维护自身权益的能力。二是加强对承保理赔信息客户自主查询制度的宣传，切实维护保险消费者知情权。三是采取多种方式，加强对综合治理车险理赔难工作进展情况的宣传，及时总结宣传各公司、各地区好的经验和做法，以点带面推动综合治理工作深入开展，取得实效。

（九）加强对各级保险行业协会工作的指导和支持。一是指导保险行业协会组织全行业实施小额案件快速处理机制，提升全行业车险小额案件服务质量。二是指导保险行业协会代表行业与车险理赔相关外部单位进行沟通交流，增进行业间协作。三是指导保险行业协会建立公司间代查勘、相关联理赔案卷资料共享机制，加强行业内协作。四是指导保险行业协会定期组织开展服务质量测评和信息披露工作，加大信息披露力度。五是指导保险行业协会根据本地区区域、自然环境、道路交通情况等因素细化各理赔环节的基本服务效率标准。六是指导保险行业协会及时落实中保协理赔相关制度，积极完善理赔纠纷争议调处机制，推进查勘员培训、考试、持证上岗、职业技能鉴定和分级管理工作。

—— 保险行业协会

（一）加强理赔标准化建设，强化行业自律规范。一是组织会员公司确定车险小额案件标准、单证要求、赔付时限，组织全行业实施小额案件快速处理机制，提升大多数车险消费者的理赔服务体验。二是积极研究解决辖区交强险互碰自赔处理率不高、轻微道路交通事故“快处快赔”机制运行不畅等问题，推动落实车损险代位求偿、公司间结算机制，切实提升客户服务满意度。三是要积极引导行业建立商业车险互碰自赔制度，将互碰自赔的范围由交强险扩展至商业车险，逐步扩大自赔额度。四是加快建立和完善行业内的纠纷调解处理机制，未建立调解机制的盟市要加快建立保险纠纷调解机构，已经建立调处机制的盟市，要进一步规范调处工作流程，提高工作效率，完善运行机制，扩大调处覆盖面和履约率。五是健全车险理赔自律性管理制度，根据各盟市区域、自然环境、道路交通情况等因素细化各理赔环节的基本服务效率标准，及时修订完善相关理赔服务规范标准，形成有效的理赔服务行业规范。

（二）加强行业外沟通协作，增进行业内合作交流。一是各级保险行业协会要代表行业与4S店、医疗机构、伤残鉴定机构、物价鉴定机构、公路管理机构等单位进行交流和沟通，营造行业间合作共赢、良性互动的局面，有效化解车险理赔价差引发的理赔难问题。二是各级保险行业协会要学习借鉴江苏、青岛等地打击保险诈骗工作的成功经验，会同公安机关建立打击保险诈骗的侦办奖励工作机制，严厉打击车险领域的骗赔行为，尽可能减少保险公司车险理赔环节的利益漏损。三是内蒙古保险行业协会要积极探索建立行业集中配件报价中心，有效整合行业报价资源，建立统一的常见车型配件本地化价格数据库，降低各保险公司报价环节人力成本。四是各级保险行业协会要组织会员公司之间开展代查勘（可扩展至代报价、代定损），提供关联理赔案卷资料查阅复印等行业内合作事项，要建立会员公司之间的代查勘沟通平台和车险理赔定期沟通会议制度，形成及时沟通信息、主动协作配合的行业氛围。通过组织座谈会、外出考察等形式，加强公司间交流，互通有无，取长补短，让一些好的经验做法在全行业得到推广。

（三）加强信息化建设，强化技术手段控制。一是要进一步完善行业车险信息平台功能，建立会员公司对双方事故案件三者车承保公司、车架号、出险时间等基本信息的录入操作和信息上传工作机制，通过理赔数据信息查询切实防范三者车驾驶人或车主额外不当获利的风险。二是开发车险查勘员行业管理系统，针对查勘员基本信息、流动轨迹、持证及奖惩情况等信息进行规范管理，提高理赔窗口服务人员的整体形象。三是搭建社会公众网络评价平台，设立投诉窗口，加强社会监督。认真办理日常信访投诉，督促公司及时妥善解决。

（四）深化服务质量测评和满意度调查，强化信息披露。一是按照数据口径统一、数据可准确获取、有效促进理赔服务质量提升的原则，研究增加“自有车险查勘车充足率”、“自有车险查勘人员充足率”、“车险千万元保费理赔投诉量”、“案件处理完毕后赔款支付及时率”、“车险服务承诺达成率”等项指标，形成全方位、多角度的车险理赔服务质量评价体系。同时，要将测评范围扩展到各盟市，按季向社会公布测评结果，拓宽测评结果披露渠道，增加宣传频率，扩大受众面，引导消费者理性选择保险机构，促使保险公司主动改善与客户的关系。二是积极配合监管部门以“暗访”为切入点，实施理赔实务测评；组织开展车险理赔服务满意度调查，汇总反映的问题，提出改进工作建议，为综合治理车险理赔难工作提供信息支持。

（五）深化服务窗口创建活动，完善查勘人员管理体系。一是继续深入推进“文明优质服务示范年”活动，组织开展全区文明优质服务窗口的创建培育评选活动，发挥典型引路的积极示范作用。二是统一聘请师资，承接会员公司对新招聘查勘人员的职业道德、业务技能培训，以及已上岗查勘人员的后续教育培训工作，提高查勘员队伍的整体素质。全面推进车险查勘人员持证上岗考试工作，5月1日前，全区车险查勘人员实现持证上岗，非持证人员不得从事车险查勘定损工作。与自治区国家职业技能鉴定中心沟通，组织行业全面实行查勘人员职业技能鉴定和分级管理工作。

（六）丰富宣传内容和手段，提高宣传效果。一是组织会员公司开展理赔服务“三公开”活动，即公开索赔资料清单，明示理赔流程，避免客户因不知情而发生往返；公开理赔服务承诺，建立违诺赔偿机制，确保服务承诺落到实处；公开理赔查询渠道，提高保险消费者对保险理赔过程的知情权和监督权。二是与公布后的行业示范条款相配套，推动落实中保协出台的车险投保、理赔告知制度，加大宣传力度，实现投保人明白买保险、便捷享服务。三是会同消费者协会和新闻媒体，对个别汽车修理企业高额索价、以旧件冒充新件等欺骗消费者的行为进行暗访曝光，优化汽车修理行业环境。

（七）加强理论研究，服务综合治理工作实践。内蒙古保险学会要积极组织行业开展综合治理车险理赔难、优化车险理赔外部环境等相关课题的研究，为改善行业社会形象、提升社会满意度、建立综合治理车险理赔难长效机制提供切实可行的政策建议。

—— 保险公司

（一）加强车险理赔基础服务能力建设

1、机构设立硬件要求。省级分公司申请设立盟市中心支公司、旗县支公司（含旗县级营销服务部），拟设立机构的查勘车辆、查勘专用笔记本电脑等移动查勘设备、查勘人员、理赔内勤必须满足车险理赔服务的基本需要，原则上设立1家盟市中心支公司，至少要配备2辆查勘车、2台查勘专用笔记本电脑等移动查勘设备、4名查勘人员、2名理赔内勤；设立1家旗县支公司（含旗县级营销服务部），至少要配备1辆查勘车、2台查勘专用笔记本电脑等移动查勘设备、2名查勘人员、1名理赔内勤。

2、已设立机构达标要求。已经开业，但未尚满足以上要求的盟市中心支公司、旗县支公司（含旗县级营销服务部），必须在2012年底前达到以上机构设立硬件要求，否则将限制省级分公司车险业务规模。经营农业保险业务的保险公司，不得将农险查勘车辆、移动查勘设备、查勘人员、理赔内勤纳入上述范畴进行统计。

3、及时配足配齐要求。随着盟市中心支公司、旗县支公司（含旗县级营销服务部）车险业务规模的增长，省级分公司要根据分支机构报案量、查勘辐射半径等因素，及时补充查勘车、查勘笔记本电脑等移动查勘设备、查勘人员、理赔内勤。以1000万元保费为单位，车险签单保费每增加1000万元，至少要增加配备1台查勘车、2名查勘人员、2台查勘专用笔记本电脑等移动查勘设备和1名理赔内勤。

4、及时跟进服务要求。对于通过产寿险互动渠道开展车险业务的保险公司，在尚未设立分支机构的地区，要通过建立互动服务查勘网点、自派驻点查勘人员等方式，迅速跟进理赔服务支持各项工作。对于理赔服务无法跟进的盟市、旗县，要严格控制远程出单点的设立和省级分公司内设营业部代为出单的行为。

5、“人性化”管理要求。要尽快扭转目前查勘员以劳务派遣方式为主的用工现状，严禁将公司自行招聘的查勘员挂靠至劳务派遣公司。在符合《劳动法》对试用期的规定基础上，招聘的查勘员试用期满后，公司要与工作实绩突出、道德品质良好的查勘员签定劳动合同，为其进行职业规划、建立上升通道，提供与其工作量相匹配的薪酬待遇。各公司要彻底清理挂靠劳务派遣公司的查勘员聘用方式，在2012年年底前，公司要完成全辖查勘员纳入公司员工的身份确认和劳动合同的签订工作。逾期未完成的公司，将限制省级分公司车险业务规模。

6、培训和持证上岗要求。要统一组织查勘人员参加保险行业协会组织的考试，查勘定损人员100%持证上岗，组织理赔、客服系列人员参加内蒙古保险行业协会和本公司系统组织的职业技能考试和分级管理工作，用专业的人办专业的事。要将案件处理时效、投诉率、理赔回访满意度等指标与查勘员的薪酬、评优进行挂钩管理，逐步提升查勘人员作为公司“服务窗口”的服务质量。

（二）加强车险销售和承保环节的管理

7、加强出单人员管理。加强对营业网点、各类远程出单点出单人员的培训和管理。对于投保人为个人的，要求投保人携带身份证原件核对确认身份，提高投保人在投保单或特别约定清单上亲笔签名的比例，对于投保人为单位的，由投保单位经办人携带身份证原件核对确认身份，并加盖投保单位公章，切实履行“免除责任”条款、“特别约定”条款内容明确解释说明义务，减少销售环节隐藏的理赔争议。

8、加强销售环节管理。严禁个人营销、互动、车商、专兼业等各渠道人员代投保人在投保单上签名，严禁以“投保全险、出险后全赔”等言语误导消费者。要以案例讲解等方式，积极引导客户在同一家保险机构投保交强险和商业保险，避免因在不同机构投保而造成理赔衔接不顺畅的问题。

9、加强特别约定管理。投保单、保险单中“特别约定”内容的制定要由省级分公司集中管理，并向总公司报批后方能使用（留存报批痕迹备查）。不得约定免除或减轻保险人责任、增加被保险人自付责任的条款，应将“特别约定”内容和适用情形纳入自动核保规则中，对于非经审批或适用不正确的投保单自动转入人工核保严格审核。

10、加强赔款支付对象管理。对于车商赠送部分险种进行促销、银行贷款车辆保险业务、个人车辆挂靠运输公司业务，要对投保人、被保险人身份进行严格确认，赔款支付对象的约定要公平合理，严禁赔款被截留、被保险人合法权益被侵害。

11、加强退保批改管理。要加强对交强险、商业车险全单退保，以及商业车险部分险种批退、被保险人变更、批减部分保险金额等批退事项的省级集中管理，要严格管控手续，必须经投保人或被保险人亲自办理方能受理。

（三）加强车险理赔服务全过程管理

12、提升接报案、调度环节服务品质。一是要实行接报案集中管理，至少要上收至省级分公司，严禁将接报案受理权限下放至省级以下分支机构。二是由省级分公司集中接报案的公司，对接报案人员要加强服务用语、口头沟通技巧的培训和宣导，确保为出险客户提供暖心服务；对于小额或单件车损案件要积极引导自拍事故现场和车辆损失，到保险理赔服务中心定损等方式，让出险客户放心撤离现场。对由修理单位等机构或个人代被保险人报案的，应要求其提供被保险人真实联系方式，并与被保险人进行核实。三是调度人员要熟悉辖内地域分布，合理、准确调派查勘人员快速到达事故地点，缩短出险客户等待时间；对于省外出险或省内无法自行查勘的事故，要搭建起本公司系统内代查勘、保险公估公司委托查勘、同业公司代查勘服务网络，让客户即使身在异地也能感受到快捷优质的服务。

13、提升查勘定损、人伤跟踪环节服务品质。一是查勘人员要按照行业服务规范为客户提供服务，要加强与客户的沟通，合理确定更换部件和修理项目，通过现场签发索赔资料和理赔处理流程清单等方式，一次性明确告知客户应提供的索赔单证，对于相对复杂的案件，要向客户说明有关索赔单证的办理渠道；小额案件要简化流程、简化单证，积极引导自拍事故现场和损失，建立快速理赔机制；鼓励实行小额人伤案件协议赔付方式，提高案件处理效率。二是要提前介入大额人伤事故处理过程，为肇事车主或驾驶人员及时提供急需的服务和合理化建议，指导投保人在住院期间完成资料收集，避免后期奔波，减少赔付环节的争议。

14、提升核价、核损、医疗审核、核赔、未决管理等后线服务品质。一是在行业集中配件报价中心未建成前，要积极搭建非4S店配件价格信息网络，建立和完善常见车型配件本地市场价格数据库，提高受损车辆配件核价的合理性；不得限制三者车到4S店修理，其核价核损金额要能够满足4S店修理价格。二是废件回收和残值扣除要符合回收市场实际，不得超额扣除，增加被保险人负担；施救费、高速公路路产损失赔偿金额的确定要充分考虑事故车辆施救市场情况、案件具体情形等因素，在与出险客户充分协商后合理确定，尽量减少相关理赔争议；涉及人员伤亡相关费用的扣除理由和计算公式要合理清晰，有理有据。三是要积极开展大额案件赔款预付、交强险满限额提前结案处理、交强险无保险代赔处理、交强险抢救费支付垫付处理工作，帮助被保险人、受害人解燃眉之急。四是要加强未决赔案日常管理，通过上门收单、电话催要等方式，减少因缺少索赔单证导致的积压赔案数量。进一步简化索赔单证数量，对于死伤案件，避免提供多份证明死亡、伤残的材料，降低被保险人理赔难度。五是在商业车险行业示范条款正式实施后，应及时调整核赔、理算工作规则，切实保护车险消费者合法权益。

15、实行拒赔案件省级集中管理制度。各保险公司要审慎开展拒赔调查。对于涉及保险人免责事由的拟拒赔案件，要严格审查销售环节是否履行了免责条款的明确说明义务，并将投保资料及履行说明义务的相关证据作为赔案案卷材料归档。投保资料不完整或不能证明公司履行了说明义务的，原则上不得拒赔。未经省级以上保险公司集中审核，省级以下分支机构不得擅自签发拒赔通知书。

16、严格车险理赔支付环节管理。一是认真落实赔款“零现金”支付制度，在赔款成功支付后，应通过电话、短信或书面等方式告知客户。二是积极落实《保险法》有关责任保险赔偿受害人的相关规定。对于银行贷款车辆，不得在车险保单中约定“将赔款直赔至贷款银行”的内容。三是对实行“直赔”协议支付保险赔款的，各公司要在严格审核相关单证的情况下，采用银行转账方式，严格将保险赔款划入以承修事故车辆的修理单位为户名的银行账户，并通过电话回访或书面方式告知被保险人。

17、加强各岗位人力资源管理工作。要严格执行《保险法》相关理赔时限的规定，动态监控省级及以下分支机构理赔各岗位人员配备数量与工作负荷的匹配度，及时调整岗位或增加人力；要通过职业技能竞赛、职级晋升、待遇提升等激励方式，不断提高各岗位人员的稳定性和工作热情；要通过加强日常教育，个人工资、奖金、评优与日常工作效率和质量相挂钩的办法，提高各岗位人员工作责任心。

18、强化回访、投诉处理工作。一是由省级及以下分支机构承担理赔回访工作的保险公司，在赔款支付后10个工作日内要进行理赔服务回访。对于一个保险年度内多次出险或赔付金额较大的，可与被保险人本人进行当面回访，相关回访录音及记录应妥善保存。二是畅通消费者诉求表达渠道，完善保险公司总经理信访接待日和信访量化考核制度，加强投诉案件的跟踪检查和汇总分析，及时处理投诉案件。三是建立并对外公布保险消费者投诉维权电话号码，在营业场所开辟投诉专区，张贴投诉办理须知，公布投诉途径、办理流程和时限。健全公司网站投诉功能，建立与消费者的网上互动交流平台。

（四）加强业内协作，积极参与调解

19、积极参与交通事故调解工作。一是要主动适应当前司法大调解格局，大力推动分支机构主动参与行业内保险合同纠纷调处、公安交管部门行政调解、道路交通事故人民调解委员会人民调解、人民法院诉前调解工作，服从并执行调解协议，提高调处机制的执行力。二是要积极应对最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释

（二）》、《关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》出台对公司车险理赔工作的影响。

20、加强与同业公司的合作。一是要积极落实交强险互碰自赔处理机制，杜绝2000元以下双方事故因两车车损差额较大而拒绝按互碰自赔机制处理的行为。二是查勘车和查勘人员配备相对充裕的保险公司下辖分支机构，要积极接受未设分支机构同业公司的代查勘委托，认真开展查勘工作，合理收取代查勘费用。三是对于交强险与商业车险在两家公司承保，或者双方承保车辆互为第三者的案件，要积极配合对方公司查询案件资料，不得推诿或拒绝。

五、工作步骤

（一）准备、部署阶段（2012年2月～3月）

一是多方调研，制定工作方案。保监局通过召开保险消费者座谈会、赴保险公司实地调研、分析近三年投诉反映问题等多种途径，了解辖区车险理赔服务现状、理赔难的具体表现形式和成因，有针对性地研究制定工作方案。二是建立工作机制，明确工作任务。保监局成立综合治理车险理赔难工作领导小组和工作小组，各级保险行业协会、各保险公司分别成立综合治理理赔难工作领导小组，明确工作职责和任务，落实到具体责任部门和责任人。

三是全面部署综合治理工作。在2012年3月上旬召开综合治理车险理赔难工作部署会议。会议由保监局领导出席并讲话，工作小组负责人具体部署，内蒙古保险行业协会负责人发出《倡议书》，部分保险公司负责人在会上表态发言。保监局各处室，各级保险行业协会、各保险公司省级分公司及盟市中心支公司主要负责人、分管理赔工作副总经理及理赔部门负责人参会，同时邀请部分新闻媒体列席会议。

（二）集中治理阶段（2012年4月～12月）

一是保监局各相关处室、各级保险行业协会、各财产保险公司按照本《工作方案》要求，认真落实各项工作措施。保险行业协会从行业自律维权角度提出综合治理车险理赔难的具体措施，按计划推进相关工作。各保险公司结合实际，从提高车险满意度和社会形象的角度明确改进理赔服务质量、效率的预期目标和具体措施并落到实处。

二是保监局建立督办机制，跟踪、监督各有关单位落实工作方案的情况，组织开展调研，全面掌握行业综合治理车险理赔难的工作进展情况，定期向局党委报告。保监局各相关处室、各级保险行业协会、各保险公司按月（次月10日前）向局领导小组办公室反馈工作进展情况和典型案例。

三是保监局综合治理车险理赔难工作领导小组办公室根据工作进展情况不定期组织召开专题会议，研究解决综合治理工作中遇到的问题。

（三）总结深化阶段（2012年12月～2013年3月）一是保监局各相关处室、各级保险行业协会、各保险公司要认真总结治理车险理赔难工作的开展情况和成效，并就建立长效工作机制提出建议和意见，于12月底前向领导小组办公室报送总结报告。

二是保监局综合治理车险理赔难工作领导小组办公室汇总各有关单位工作报告，对综合治理车险理赔难工作开展情况进行全面总结，视情况召开专题会议通报有关情况。

三是保监局综合治理车险理赔难领导小组全面评估2012年综合治理相关措施的针对性及实施效果，针对治理工作形势的变化，按照局党委统一部署，工作小组及时完善综合治理车险理赔难工作方案，探索建立治理车险理赔难的长效机制，巩固阶段性成果。

（四）巩固提高阶段（2013年4月～2014年12月）一是各级保险行业协会、各保险公司按照保监局的统一部署，进一步完善工作方案，有计划、分步骤开展工作，定期形成工作简报，向保监局领导小组办公室报告。二是充分调动各方面的主观能动性，持之以恒，坚持不懈，确保综合治理车险理赔难工作各项举措逐项落到实处、取得实效。同时，要加大对综合治理工作成效的社会宣传，充分发挥新闻媒体的舆论监督和引导作用。

三是推动建立诚信为本的行业文化，切实维护好消费者利益，不断满足消费者日益增长的多层次需求，改善行业形象，营造良好的发展环境，引领财产保险行业步入持续、健康、稳定发展之路。

六、工作要求

（一）各保险公司要高度重视，加强领导。要把加强和改进车险理赔服务质量作为一项重大而长期的战略任务抓紧抓好。一是加强对本公司治理车险理赔难工作的组织领导，建立由主要负责人负总责，分管负责人及相关部门分工负责的工作机制，落实各项责任。二是按照本《工作方案》要求，结合保监会《关于印发〈机动车辆保险理赔管理指引〉的通知》（保监发〔2012〕15号）精神，细化工作任务，明确工作措施和时限，于4月20日前将工作方案上报内蒙古保监局。三是在4月底前通过内蒙古保险行业协会网站和新闻媒体向社会公开承诺理赔时效、理赔服务质量和标准，公布投诉电话及争议调处机制，并于5月10日前将公开公布实施情况（提供广播宣传录音、报纸版面等）和理赔服务承诺落实方案（包括责任人）上报内蒙古保监局。四是组织开展2011年度车险理赔服务情况自查工作，4月底前上报自查工作方案，6月底前完成自查，并上报自查报告和整改工作方案，8月底前将整改情况专题上报内蒙古保监局。

（二）保险行业协会要协调配合，认真落实。保险行业协会要发挥牵头作用，加强组织协调，加强多方面的沟通和协调，支持和促进各公司有效改善理赔服务质量。一是各级保险行业协会要按照本《工作方案》要求，细化工作任务，明确工作措施和时限，于4月20日前将工作方案上报内蒙古保监局。二是内蒙古保险行业协会要加大对各盟市保险行业协会相关工作的业务指导，引导其因地制宜、创造性地开展工作。三是各级保险行业协会要认真落实并按时、保质完成好各项工作，加大对优化理赔服务举措的宣传力度，总结推广各地区、各公司的先进经验和做法，营造良好的社会舆论氛围，并按月将保险行业协会治理车险理赔难工作情况上报内蒙古保监局。

（三）参与各方要完善机制，确保长效。各单位在开展综合治理车险理赔难工作中，既要立足于现阶段的治理重点，认真落实各项工作任务，更要着眼于行业长远发展，努力践行科学发展观，积极营造行业诚信文化。要深入剖析典型案例，积极查摆制度、机制方面的漏洞和隐患，完善经营管控和监督管理方面的制度，认真总结工作中好的经验做法，积极探索综合治理车险理赔难工作的新途径、新办法。通过着手建立综合治理车险理赔难的快速反应机制和长效机制，营造良好的发展环境，切实保护投保人和被保险人的合法利益。

第二篇：保监会车险理赔难将分四个阶段综合治理

车险理赔难将分四个阶段综合治理

保监会提要求 行业协会发倡议 保险公司表决心 发布时间：2012-02-16 08:30:40 作者： 来源：中保网·中国保险报

中国保险报讯 中国保监会2月15日召开综合治理车险理赔难工作会议。中国保监会副主席周延礼出席会议并指出，要高度重视综合治理车险理赔难工作，从改进车险产品和促进行业加强理赔服务能力建设入手，通过制度化约束、标准化规范、信息化控制及透明化监督，着力构建企业主导、行业支持、市场引导、政府监督、社会参与相结合的理赔服务管理和监督体系，优化理赔服务环境，着力促进财产保险业不断加强服务能力建设，不断完善理赔服务功能，不断提高理赔服务质量和效率。

周延礼指出，近年来保险监管部门不断加大监管力度，车险经营管理水平不断提高，市场秩序不断好转，在促进道路交通安全畅通，保障被保险人和道路交通事故受害人合法权益、化解社会矛盾和辅助社会管理等方面发挥了积极作用。但必须清醒地看到，车险服务水平与经济社会发展的要求和人民群众的期望相比，还有很大差距。特别是社会广泛关注的车险理赔服务质量不高的问题没有得到根本解决。各保监局、各财产保险公司、中国保险行业协会应高度重视，从贯彻落实科学发展观的高度，把加强和改进车险理赔服务质量作为一项重大而长期的战略任务抓紧抓好；要进一步提高认识，统一思想，转变观念，拓宽思路，着力解决理赔服务中存在的问题，把车险理赔服务质量提高到一个新的水平。

周延礼强调，改进车险理赔服务要坚持五个原则：一是坚持保护投保人和被保险人利益的原则。二是坚持标本兼治、重在治本的原则。三是坚持多管齐下、综合治理的原则。保险监管部门重点是创造机制、优化环境、依法监督。行业协会重点是行业标准、行业协作和行业宣传。各财产保险公司重点是服务意识、服务能力和服务质量。四是坚持公开透明、社会参与的原则。五是坚持改进服务和防范风险并重的原则。

周延礼指出，保险监管部门、保险行业协会和财产保险公司要坚持群策群力、齐抓共管，进行综合治理。一是加强组织领导。各保监局要加强指导和监督，不断创新监管思路和方法，明确责任，周密安排，精心组织，切实加强对被保险人合法权益的保护，加大对损害被保险人利益行为的查处力度。中国保险行业协会和各地保险行业协会要发挥行业牵头作用，加强组织协调，强化多方面的行业沟通和协作，支持和促进各公司有效改善理赔服务质量，并建立必要的督办和警示制度。各财产保险公司要高度重视，建立由主要负责人负总责、相关责任部门负责的工作机制，加强对理赔管理和服务工作的领导，制定并落实责任追究制度。二是完善规章制度。保监会将抓紧研究出台加强和改进财产保险理赔服务质量工作的相关配套制度，制定切实可行的工作方案。各财产保险公司要按照通知要求，查找理赔服务中存在的不足，明确重点，制定具体的措施。三是加强能力建设。各财产保险公司要充分发挥现有理赔服务资源的作用，积极创新理赔管理及服务模式和举措。加大理赔基础设施建设，完善理赔管理系统，加强理赔人员的队伍建设，合理配备相关人员，建立健全统一的涵盖理赔各个环节的服务制度和标准，不断改善服务质量。四是加强宣传引导。各有关单位要加大对优化理赔服务举措的宣传力度，及时总结推广各地区、各公司的先进经验和做法，对取得突出成绩的先进集体和个人予以表彰；大力倡导以诚信为本的行业文化建设，为切实改善行业的社会形象，提高行业理赔服务质量营造良好的社会舆论氛围。

会上，保监会财产保险监管部负责人就综合治理车险理赔难工作进行了具体部署。综合治理工作分四个阶段：一是准备部署阶段（2012年2月－3月），主要是建立工作机制、明确工作任务，制定工作方案和工作计划，全面部署综合整治工作。二是集中治理阶段（2012年4月－12月），主要是建基础制度、机制、规范和标准；在全国范围内开展集中宣传、排查、清理、检查工作，严查重处一批性质恶劣、社会影响坏的恶意拖赔惜赔、无理拒赔的案件；加大对查处情况的披露。三是总结深化阶段（2012年底－2013年一季度末），主要是在总结前一阶段工作成果的基础上，进一步研究深层次问题，深入推进综合治理工作，探索建立治理车险理赔难的长效机制。四是巩固提高阶段（2013年二季度－2014年末），主要是创建诚信为本的行业文化，改善行业形象，营造良好的发展环境。

中国保险行业协会向行业发起《加强和改善车险理赔服务倡议书》，倡议各级财产保险机构：树立科学的经营理念和服务意识；加强制度建设，改进和完善考核机制；进一步推进理赔服务标准和规范化的建设；加强理赔服务基础建设，加快推进全国车险信息平台建设，提高车险经营管理信息化水平。中国人民财产保险股份有限公司、中国太平洋财产保险股份有限公司、中国平安财产保险股份有限公司、中国大地财产保险股份有限公司和中国人寿财产保险股份有限公司分别作出了理赔服务承诺。

第三篇：车险理赔难的症结及对策

车险理赔难的症结及对策

发布时间：2012.03.27

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（本文作者：广东珠海市分公司客服部 张汉斌）

摘要：关于保险行业存在保险理赔难的外界负面评价，基本上是因为被保险人很直接地将其在承保环节所体验的良好服务感受，与他在理赔环节所体会的服务感觉，两相对比形成的较大落差所导致，于是就会忽略理赔工作相对于承保工作的特殊性或不可直接比拟性,评价认为保险理赔难。但不可否认的是，各保险公司在保险理赔服务方面确实存在较大的提升空间。鉴于在保险行业内，车险理赔相对于非车险理赔而言，更具有单一技术特点（仅涉及汽车行业）、典型广泛代表性（承保客户数量大即受众面广）等突出特征，因此，本文以车险理赔为例，分析探讨造成车险理赔难的症结及对策，以期抛砖引玉，剖析保险行业存在保险理赔难的症结及对策。

关键词：车险；理赔难；专业素质

为提高车险经营及服务水平，各产险公司都制定了完善的车险理赔流程及管理制度，同时保险监管部门也进一步加强对车险工作的有效监管，从而使车险理赔工作规范化、标准化、透明化，改善“承保易理赔难”的行业形象，并提高车险业务理赔管控水平以取得合理盈利。但由于保险行业内外存在的一些主客观因素，导致车险理赔难的症结仍然较为突出，需要各保险公司乃至整个行业审视面对，研析有效对策，以根治这一长期困扰保险监管部门、保险公司以及被保险人的问题。

纵观国内保险行业车险理赔难的表象，较为突出的有：理赔手续繁琐、理赔周期过长、赔付不合理等。笔者认为，上述现象的出现，主要源于以下几个方面：

1、车险理赔人员的专业素质有待提高；

2、车险理赔人员的服务意识有待加强；

3、汽车服务行业的诚信经营信誉度有待提升；

4、被保险人正确的车险消费理念及法律意识有待培育。为此，笔者结合先后在汽车服务行业和保险行业的工作经验，展开相关论述以进行探讨，并只求能抓住重点，不求面面俱到，诚望能对保险公司改善车险“理赔难”工作有所启发或裨益。

一、车险理赔人员的专业素质有待提高

一切工作都是由人来执行或完成，因此车险理赔服务的核心竞争力应是各产险公司在这方面所能拥有的人力资源的专业能力。

就目前保险行业状况而言，车险理赔作为各产险公司的车险售后服务，工作标准化和制度化固然重要，但能否真正从最根本上提高车险理赔工作效能即改善理赔难问题的关键，是车险理赔工作人员特别是查勘定损员的素质与能力。毕竟，脱离或没有车险理赔人力资源专业化这一基础，再好的车险理赔流程及管理制度，其执行及管控水平势必大打折扣，甚至反而因此使相关流程及管理制度变成是对提高车险理赔工作效能的一种制约！

从目前车险理赔市场来看，近年来，虽然国内汽车产业及消费服务链规模保持两位数的增长速度，但随着国内车辆保险市场竞争主体的不断增加，各产险公司均深感市场难做。而车险理赔工作又存在很多薄弱环节，导致车险微利甚至亏损。以前近乎集中垄断的车险承保市场背景造成大部分产险公司按“重承保轻理赔”的模式运作。但现在面对“以提高理赔服务促进承保业务拓展”的买方市场的诉求压力，各产险公司自身也苦于车险理赔专业化素质不强，不但无法通过车险理赔服务打造核心竞争力，而且还承受车险理赔的“虚假赔付”压力，在苦闷困境中难以有效改善车险理赔难的局面。仅就车险理赔工作而言，以查勘定损员为例，他们面对的不仅是作为被保险人的车主，还有汽车制造厂全面支持的4S店和其他各类汽修厂。古语云“知已知彼，百战不殆”，目前国内各产险公司车险理赔的查勘定损员绝大部分是金融保险类等文科专业学历甚至无学历，拥有汽车类理工科学历的查勘定损员人数比例平均恐怕不超过10%，甚至5%。现实情况令产险公司在如何通过培训及考试，提高车险查勘定损员工作技能上面临极大困惑与压力。

车险理赔人员的专业素质不足，会直接影响被保险人车主对于保险公司理赔工作的认可度，导致保险公司与被保险人在相关环节难以顺利、合理、互信地达成一致意见，也就相互影响着理赔工作的美誉度，造成外界误解。如果保险公司的车险理赔工作人员能以专业素养树立在被保险人车主和汽修厂心目中的权威地位，车险理赔难的外界感观评价就会少得多。

基于上述情况，各产险公司有必要开展相应系统的针对性重点培训活动，对车险理赔工作人员特别是查勘定损员及管理人士进行汽车专业知识等的专业培训，以从根本上提高从业人员的人力资源竞争力，提高车险理赔工作的效能及服务水平，从而有效地解决车险理赔难这一问题的保险公司内部成因。

二、车险理赔人员的服务意识有待加强

在解决车险理赔人员的专业素质问题的同时，加强并改善车险理赔人员的服务意识也是必须正视的问题。虽然各产险公司上至总公司、中到省分公司、下至地市分公司等各级都在不断强调保险公司及员工的服务意识建设与考核，但在具体工作中，普遍存在服务意识执行、落实的力度不强等情况。加之车险理赔人员在日常工作中潜意识形成的“本位主义”思想，难免潜意识地将自身的工作职能更多地本能定位于和被保险人车主、汽修厂去“斗智斗勇”或称“刁难”，于是，基于客户角度去换位思考的服务意识就不是车险理赔人员在日常工作中的第一选项。如果查勘定损员普遍具有较高的专业素质工作能力，并能基于客户角度去换位思考，相信车险理赔难的外界感观评价同样就会少得多！

加强并改善车险理赔工作人员的服务意识，关键要从保险公司的员工绩效考核去着手解决，这也是保险公司理赔部门尤其是人力资源部门需化心思和决心去面对的问题。光靠“保险公司对外承偌，外界社会予以监督”，仍是不能从根本上解决由于车险理赔人员服务意识不强导致车险理赔难的这一保险公司内部成因。

建议各产险公司强化理赔部门尤其是人力资源部门对车险理赔工作人员服务意识的建设，并进行更为细化的日常考评，有必要引入并合理落实执行被保险人车主对车险理赔工作人员服务指标的评价考核，比如通过客户回访工作了解、掌握被保险人车主对车险理赔工作各环节的客观评价，形成量化考核统计数据并与车险理赔工作人员的部分薪酬挂钩计发。在“准确、合理、快速”这一车险理赔工作指导原则下，怎么强调并抓好车险理赔人员的服务意识都不为过，何况作为被保险人的车主其自身的客户维权意识也越趋强化和普遍，所以车险理赔人员要彻底改观作为保险公司职能部门的“主人”潜意识而认为客户是“有求于我”，而应视客户为真正意义上的“主人”，做到“门容易进，脸色好看”的车险理赔服务。

三、汽车服务行业的诚信经营信誉度有待改进

国内汽车服务行业随着近年来的快速发展，鱼目混珠之下必然伴生着一定的乱象。由于修理厂或配件店的开业进入门槛低、竞争激烈并混乱，加上行业管理环节的“多头管理、各抓一块”等困局，造成相当多的修理厂或配件店采取“虚报车辆故障、夸大故障原因、维修以次充优”等不良方式，对车险理赔工作造成一定的困扰。甚至有一些修理厂利用自身相对于车主和保险公司的所谓“中立第三方”身份优势，故意引导车主和保险公司双方“鹬蚌相争”，实现自身的利益最大化。

更为突出的是汽车修理厂利用各方面的信息不对称，尤其是车主嫌理赔麻烦而尽量不愿与保险公司直接打交道，而是做个“甩手掌柜”地尽量委托授权给修理厂代为处理一切，于是“车辆没事故变成有事故、小事故再次人为碰撞变成大事故、车辆事故维修偷工减料以次充优”等非诚信经营的手段方式就层出不穷，对于保险公司来讲也是防不胜防，最终造成作为被保险人的车主和作为保险人的保险公司两者共同利益受损。

其次，保险行业协会和汽车维修行业协会之间缺乏真诚、有效的沟通及合作机制，反倒是都把眼光局限于本方利益而相互指责、谩骂，没有放眼长远、把握全局地去进行相互的谅解、包容、支持、指导、监督工作，推动两个行业共同可持续良性发展。所以，这需要保险行业协会以及保险公司不妨放下身段和抛开偏见，如同洽办4S店车辆业务般，主动、积极地沟通汽车维修服务行业，进一步探讨双赢合作模式，从而最终得以实现保险行业、汽车服务行业、车主三方整体共同利益多赢的发展模式和目标。

同时，汽车维修行业协会也应进一步引导和规范修理厂的诚信经营水平，加强对那些诚信经营信誉度有待提升并改进的修理厂的监管和强制退出机制。毕竟，保险行业、汽车服务行业、车主三方都是汽车产业及消费服务链的一个环节，相互之间存在相生相成甚至相依为命的关系，其中任一环节的缺少或诟病都会影响到其它环节的健康。而且保险行业、汽车服务行业实际上也都是围绕着车辆及车主的服务产业，两者之间虽然定位、立足不同，但是相互竞争合作策略应该采取的是“蓝海战略”而不是“红海战略”。

总而言之，无论是在面对面层次的保险行业协会与汽车服务行业协会之间，还是在点对点层次的保险公司与修理厂等之间，都要切实监督、引导、规范事故车辆定损维修的诚信经营水平。虽然在汽车服务行业的诚信经营信誉度有待提升并改进方面，是说易做难，而且保险行业也难以起到主导作用；但是保险公司也不能因此而听天由命地，放弃自身可尽的引导与监督的权力和努力，毕竟利益相关而且事在人为。

四、被保险人正确的车险消费理念及法律意识有待加强

目前，作为被保险人的车主缺乏较为成熟的车险消费理念或自觉的法律意识，主要体现在相当多的车主对于保险的功能与目的，没有形成正确理解，更多地还习惯性把保险消费视作一般的实物消费，即车主花了钱买保险就应有对应的回报，不能花了钱却见不到必然的结果。

正是这种不正确车险消费理念所引起的“吃亏心理”，被不良修理厂乘机利用并演变成“买了车险，车辆维修保养就不用花自己钱而是保险公司埋单”的骗赔现象，车主甚至为此漠视法律意识，参与配合不良修理厂制造各类保险骗赔案件。部分保险公司对于已拒赔的各类保险骗赔案件，大多基于“家丑不外扬或多一事不如少一事”地放弃事后追究车险骗赔案件参与人的法律责任，而只是大事化小、小事化了，导致包括被保险人车主在内的车险骗赔案件参与人均认为“既然骗赔责任后果或成本低，不骗白不骗且能骗就骗”。甚至有些车主还认为既然自己的车辆在保险期限内没出险即保险公司也就没损失，那么通过借助修理厂的“帮助”弄回等值的维修花费，是件理所当然的事。

作为车主全然没有理解和认识到，车辆保险作为一种特殊商品，实际上是集各被保险人的力量去进行共保互助，将各自面对可能发生的风险所造成的损失，能以自身力所能及的最低消费或花费方式，承担万一发生的损失结果所需的更高消费成本，简言之就是“以小换大”。而作为保险人的保险公司，在此过程中实际上就相当于扮演各被保险人信任和委托的风险基金管理人角色。如能明白这一层意义，作为被保险人的车主就应清楚地知道任何参与各类保险骗赔案件的言行，实际上就是最终侵害自身风险基金的利益，所以被保险人应树立正确的车险消费理念及法律意识。

同时从另一方面讲，作为保险人的保险公司也应跳出自身认识局限，不能想当然地要求车主有如象自己作为保险专业人士般去懂得正确的车险消费理念及法律意识；而应尽自身努力并发挥保险专业知识的长处，将那些保险概念、车险条款内容等编辑成保险业外人士都能看得懂且通俗易解的宣导手册、知识读本，帮助、培育作为被保险人的车主更好地理解、掌握保险与法律知识，从而正确对待保险公司的车险理赔工作及服务，得以双方良性沟通、有效协作去改观车险理赔难的现状，因为车险理赔难的局面改善亦需作为被保险人的车主去尽自身应尽的权利与义务。

五、结语

综上所述四点可知，保险行业存在保险理赔难尤其是车险理赔难的症结及其对策，是一项涉及面广、系统复杂的长远改造工程，其中所需面对的困难和付出力度是极为巨大的。但是作为保险行业及保险公司，并不能为此气馁和退缩甚至放任自流，而应首先针对造成车险理赔难症结的保险公司内部因素，正视、反思自身“短板”缺陷并花大力气落实改进；其次，面对保险公司外部因素造成的车险理赔难问题，也需重视、检讨自身可在其中的权利与义务，主动、积极地参与扭转不利的外部因素；最终双管齐下地整治车险理赔难局面，以期规划车险业务的可持续良性发展方向，化被动为主动，扭转外界的负面评价，更好地发挥保险作为社会稳定器和经济助推器的功能作用。

第四篇：整治车险理赔难汇报(终稿)

**财产保险公司综合治理 “理赔难”

工作汇报

为深入贯彻落实保监会《中国保监会关于加强和改进财产保险理赔服务质量的意见》和《中国保监会综合治理车险理赔难的工作方案》文件精神，深入贯彻落实2012年总、省公司理赔工作会议精神，按照综合治理车险理赔难工作会议的部署要求，**财产保险公司以解决车险理赔难问题作为加强理赔服务的工作重点，以进一步加快车险案件的处理速度，提高工作效率，不断提升理赔服务的快捷性和强化客户服务水平为出发点,成立“综合治理车险理赔难”工作小组并制定下发《综合治理 “理赔难”工作方案》，从2012年2月起至2014年底，**财产保险公司紧密依托动员部署、集中整治、总结深化、巩固提升四个工作步骤，全面部署推进综合治理车险理赔难工作，着力加强公司服务能力建设，完善理赔服务功能，切实保护保险消费者利益，提高社会公众对车险理赔服务的满意度。

综合治理车险理赔难，全面提升车险理赔服务质量，**财产保险公司采取的主要措施有：

一是集中清理未决赔案，全面加快结案进度。按照保监会和总省公司的统一部署，安排专人进行未决清理工作，以历史积压案件为突破口，以当年报案未决案件为侧重点,对滞留在各环节尤其是定核报环节及单证收集环节的未决案

件进行了全面梳理,通过合理安排,采用任务落实到岗、责任明确到人的方式方法，实时跟进历史积压案件的处理进度、每日催办当期报案车险案件,同时加强对定损报价、理算支付等环节的时效考核，从源头上和制度上避免未决赔案的积压,从而使得当前车险未决案件存量明显减少,历史积压赔案占比明显降低,当年案件结案率明显提高，当年报案案件结案周期明显缩短，取得了良好的清理效果。同时，作为一种增值服务加深与客户在承保、服务、理赔等环节的沟通，解决客户在理赔后续服务方面的困惑，增强了客户对的信任度。

二是围绕“服务制胜，打造保险行业第一品牌”的指导思想,加快理赔服务时效，提高理赔管理效率和服务水平。进一步强化各理赔环节点的计时卡点考核,全力促进理赔内部流转时效的提升,并通过合理简化理赔流程，有效压缩理赔周期,全面实行单证收集现场一次性告知，坚决兑现理赔服务承诺，从而缩减客户递交索赔材料往返次数。在合作汽车经销商品牌4S店优先开展上门收发票服务，提高理赔时效和质量。

三是继续推动车险万元以下非人伤案件理赔低碳无纸化服务。严格执行总省公司要求,摒弃传统模式下的纸质单证流转,100%采取网上操作,实现了案件流转提速,避免了案件在各环节的人为滞压,加快了简易案件结案时效,真实实

现了车险万元以下非人伤案件一张纸理赔(代抄件背贴发票)。

四是加强理赔服务大厅软硬件建设,进一步拓展理赔服务大厅服务功能,健全完善服务标准，从理赔员工的服务礼仪、接待话术、人员着装，到大厅的功能区域配置、企业形象标示、窗口视觉形象，做到统一规范，为客户提供专业、便捷、舒适、省心的服务，给客户留下良好保险服务感知,强化公司的品牌感召力。

五是设立大堂经理,在理赔服务大厅内主要从事客户引导分流、业务指导咨询、秩序维护工作,大堂经理还肩负着协助管理和督导理赔业务，纠正违反规范化服务标准的现象；迎送客户，询问客户需求，引导、解答客户业务，处理客户意见，化解矛盾，减少客户投诉；收集市场、客户信息，挖掘客户资源，与重点客户建立长期稳定的关系；推介公司保险产品，提供投保建议；保持卫生环境，维持营业秩序，及时报告异常情况等责任,是提高服务质量、改善公司服务形象的一个重要环节。

六是完善保险事故调处机制，有效化解保险合同纠纷。继续推动和完善诉讼案件法律援助服务和人伤案件协商赔付机制，建立人伤、诉讼案件“一站式”服务体系，降低投保人和被保险人索赔难度，提高人伤案件协商赔付比例，减少无谓诉讼案件数量，对损失金额大、案情复杂或涉及人伤 的案件，实施案件跟踪，提前介入，实时了解案件进展情况，加快案件理赔速度，妥善化解矛盾，保障合同双方当事人的利益，提升客户满意度。

七是设立被保险人利益保护站，畅通投诉受理渠道，充分采集被保险人的合理诉求,坚决维护被保险人的合法权益。通过制定相应的客户投诉管理办法，设立投诉处理专岗，解答保险消费者维权问题以及主动介入潜在保险合同纠纷的前处、调解工作。针对客户投诉，设定投诉单处理时效，保证投诉问题的快速合理解决。

八是大力推广应用3G移动查勘定损系统。3G移动查勘定损系统采用定制的平板电脑作为查勘员的手持终端，通过3G技术实现事故现场查勘、事故损失核定等工作的实时操作。3G移动查勘定损系统的上线，有效简化了案件理赔流程，对于现场能够收集驾照、行车证和被保险人接收赔款银行账号的案件，后台操作人员即时进行理算缮制，24小时内即可向被保险人转账支付赔款，满足了绝大部分客户对服务时效和服务质量的需求。3G移动查勘定损系统的推广应用同时也整合了理赔资源，优化了理赔流程，理赔的集约化、专业化和标准化进程得到全面推进。

在下一阶段整治车险理赔难的工作中,**财产保险公司在坚持已开展落实的各项工作基础上,将持续完善以下几方面:

一是强化集中管控，理赔案件处理流程标准化建设。根据会议精神修改完善内控制度，建立健全涵盖理赔查勘定损、核损报价、理算赔付、客户回访及投诉处理等各个环节的服务制度和标准。

二是加大信息披露，保障消费者知情权。通过公司官网、客服热线、理赔网点、理赔自助查询系统等多种渠道加大信息披露，让客户能够及时了解理赔进展情况及赔付信息，并对公司的理赔服务进行监督。

三是加大自查规范，切实纠正理赔服务中不符合法律法规及损害消费者合法权益的问题,严格查处车险案件的恶意拖赔惜赔、无理拒赔等违法违规行为,加大对未决案件的清理，对久拖未决的案件进行深入分析重点解决。

四是加强理赔队伍建设。坚持贯彻“专家治司，技能制胜”的理念，着力打造一支专业精干高效的理赔队伍，并严格理赔员工准入退出管理，大力开展理赔人员职业道德教育，加强专业技能培训,淘汰部分不适应竞争发展需要的人员，优化理赔专业团队建设。

**财产保险公司 2012-8-22

第五篇：车险理赔调查报告

车险假赔案的调查报告

一、调查目的：分析车险假赔案涉及的险种及手段

汽车消费的增长为我国汽车保险业提供了广阔的发展空间，以欺诈手段骗取保险赔款的各类案件不断发生，并呈上升趋势。这些假案、骗案案件的发生，不但使保险人蒙受了巨大的经济损失,在我们实际工作中也频频发生，且愈演愈烈，已经严重影响了保险业的健康发展，对这种现象也是有切身感受。因此,如何有效地防范和打击保险诈骗活动已成为当前我国汽车保险待解决的问题。

二、调查时间：2011年07月04日至2011年08月04日

三、调查对象：车险期间出险案件

四、调查方法：保险诈骗是行为人故意实施的违法犯罪行为,此类案件大都有预谋和策划,而对构成犯罪的此类诈骗案件的管辖权属于公安机关。因此,为了有效地打击诈骗活动,保险人必须配合公安机关做好以下几项工作:

（一）及时查勘现场,掌握第一手资料

1、及时查勘现场:事故现场上遗留有各种痕迹的物证,记载着大量的能够真实反映事故发生、发展过程的信息,但这些痕迹和物证极易受到自然或人为的破坏。因此,案发后,保险人员应及时赶赴现场,掌握一切记录现场原始情况的资料,包括现场痕迹物证、访问笔录、影视资料、损失清单等,这些资料将对揭露诈骗起到证据作用。

2、认真调查事故经过:一方面,应围绕出险事故,向投保人、被保险人、受益人及目击者进行调查,对事故发生经过、原因、损失情况及保险标的状况等与事故有关的情况进行详细询问,并作好调查记录。另一方面,与负责事故处理或鉴定的有关部门密切配合,及时了解事故处理情况,提出涉嫌诈骗的疑点,争取公安部门的支持,围绕着揭露诈骗行为调查取证

（二）综合分析案情,寻找揭露诈骗的突破口

要运用现场查勘和调查访问所掌握的证据材料,分析案件性质,甄别保险事故和诈骗案件,重点从以下三个方面分析:

1、要查阅投保记录。要对投保标的实际价值进行核实。一是采用纵火、盗车等手段造成保险标的全损的案件,绝大多数诈骗者都进行了超额投保,其动机是以损失价值较小的投保标的换取高额保险赔款;二是对多次拒绝投保而后又主动上门投保的案件,这类案件,大多是先出险后投保,或是风险即将发生,临危投保,转嫁损失。

2、要对有关时间联系起来分析。即投保时间、出险时间、报案时间之间的内在联系。实践证明,有预谋的诈骗案件,在几个关键的时间上总有一些特殊联系。一般来说,投保时间与出险时间相隔越短,出险时间与保单责任终止时间相隔越近、出险时间与报案时间间隔越长等情况,应特别引起警惕,要仔细分析其中原因,发现疑点,迅速查证。

3、要将现场痕迹物证及有关证据结合起来分析。将现场痕迹物证与有关证据进行对比,相互质证,辨明真伪。通过分析证据与事实、证据与证据之间的相互关系,识破诈骗者惯用的伪造、变造有关证明材料的伎俩。

五、调查过程：在车险调查工作中发掘这些假案、骗赔案件，要对车辆出险后进行第一现场勘察，提出疑问，走访目击证人，上报相关负责人，后台审核，调查人员介入，请求警方协助等流程都需要收集大量证据，这需要大量时间。然后进行反复工作、讨论才能针对反馈的信息得出结论及应对方法。

六、调查结果

（一）在期间抽取车险案件抽取样本1000宗，其中共有假案、骗保案件46宗，假案、骗保案率为4.6%；

（二）46宗假案、骗保案件中有28宗属于“谎报事故，制造虚假案件“，占比为60.8%；

（三）有11宗属于“人为故意制造事故，扩大损失”，占比23.9%；

（四）有3宗属于“故意隐瞒出险情况，冒名顶替”，占比6.5%

（五）有4宗属于保险条款明文确定责任免除范围，占比8.69%

七、问题及原因分析

根据调查报告显示，涉及车险骗赔案存在下列问题：

（一）社会环境和诈骗心理分析

我国保险行业起步比较晚，各种理赔制度不完善，不少人的保险意识有偏差,认为投保得不到赔偿就是“吃亏”,应当说这是一些不法分子铤而走险、实施诈骗的内心起因之一。

（二）保险公司的管理模式分析

保险人自身制度不严、有章不循,是造成保险诈骗案件屡屡发生的一个重要原因。具体表现在:一是承保核保把关不严。重业务开拓,轻制度管理;重数量扩张,轻质量效益,是近年来保险业发展过程中的一个倾向性问题。二是现场查勘不到位:许多案件特

别是车险案的第一现场到达率低,现场查勘、调查不及时,第一手资料匮乏,容易使诈骗者在事件性质、受损程度、证据等方面做手脚、钻空子;三是一些保险人员素质不高,责任心不强,法制观念淡薄。工作粗枝大叶,敷衍了事,不按章办事,对一些本该识破的骗局未能及时发现。有的甚至与诈骗者内外勾结,共同诈骗。

（三）从承修方利益分析

承修方欺瞒客户，偷梁换柱，以此充好。部分承修方在定损后，往往对于部分核定应换的配件予以修复，以换件的价格来修复配件，或者是以低档的材料为客户修理，用高档的价格向保险公司索赔。一次事故，多次索赔。一次事故出险后被保险人保留原有的损失件，过段时间再行向保险公司报案，这种多利用前挡玻璃以前杠，断脚大灯等部件。这样就吃掉了中间的差价，让保险公司充当冤大头。

八、对策建议

（一）要运用各种形式,加大保险知识的宣传力度,让广大保户明确自己的权利义务,自觉履行保险合同,既依法维护自己的合法权益,又不侵犯保险人和其他被保险人的合法利益。宣传我国法律对保险诈骗行为的定罪、量刑规定,选择典型的案例在新闻媒体上曝光。使人们懂得,骗赔就是诈骗,就属违法犯罪行为,对情节严重者要追究刑事责任。

（二）一直以来，假案骗案就是影响保险业发展的恶瘤。骗赔增加了保险公司的赔付率，增加了其经营风险。要预防此类案件的发生，严格照章办事,落实各项制度规定：一是严格承保审核制度。二是严格理赔审核制度:要把好三关,第一,坚持双人查勘定损,全面、准确地收集证据,为案件的定性提供依据;第二,坚持赔案复核制度,认真审核证据材料,及时发现疑点,提出问题;第三,坚持领导审批制度,严把理赔质量关。

（三）加强各保险公司之间的联系、沟通，大部分保险公司缺乏有效的沟通，这对于三责车的定损问题就没有好的协议，双方两不管就容易被他人钻空子。大家都是自扫门前雪，就为骗赔者提供了可乘之机。一些投保人在骗保被发觉后，就转投别的保险公司，新公司对其防备能力肯定较低，一旦发现时很可能损失已造成。

（四）加强理赔队伍的建设，提高人员素质。目前，打击骗赔的方式主要还是保险公司内部建立的专业理赔队伍，从事现场查勘、定损、调查工作。理赔人员对于是否

假案的判断往往还是通过个人经验。因此加强理赔队伍建设，经常进行业务培训，提高人员素质显得尤其重要。此外也要建立奖罚制度：一是针对实际情况，对勘察人员发现假案的奖励制度。努力提高第一现场查看率。二是对于那些参与骗赔行为的要坚决予以处理，严重者予以解雇，并作出警示。