慢性病一体化防治管理工作方案

第一篇：慢性病一体化防治管理工作方案

慢性病一体化防治管理工作方案

根据2009年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中提出，“完善疾病预防控制体系，加强对严重危害人民健康的慢性病等疾病的监测和预防控制”的要求。同时在“促进基本公共卫生服务逐步均等化”为重点改革任务中明确，将高血压、糖尿病及重性精神疾病患者的健康管理服务等列入基本公共卫生服务项目中。2011年福建省卫生厅发布了福建省慢性病一体化防治管理工作方案，提出了福建省慢性病工作的要求。现为推进我院慢性病防治工作的开展，特制定本实施方案。

一、工作目标

充分发挥医院各部门的作用，推进医院慢性病防治工作的开展，实现为广大慢性病患者提供健康管理等公共卫生服务。主要工作目标：

（一）推广慢性病医院—社区一体化防治管理模式。建立以人群为基础，慢性病人为中心，社区—医院一体化的慢性病规范化治疗与管理服务模式。

（二）以慢性病人为中心，实施规范化的诊断治疗和个体化的行为干预指导，实现全程、动态的疾病管理与健康促进，有效预防控制慢性病及其并发症，提高患者的生命质量，减轻疾病负担。

（三）全面掌握我院慢性病病人信息，综合慢性病人的病情及行为危险因素等实施分类管理，提高我院慢性病病人的规范管理率。

（四）明确我院（市直医疗单位）在慢性病规范化管理过程中的职责分工，提高医生、护士及专业防治人员的慢性病防治知识和技能。

二、组织管理

成立以医院院长为组长的“慢性病一体化防治管理领导小组”（附件1），领导小组下设办公室和专家组，办公室挂靠医务科，负责医院慢性病一体化管理工作的组织协调、督导检查等事宜；专家组负责医院慢性病诊疗技术规范，指导我院及相关医疗卫生单位开展慢性病规范诊断、治疗、干预和管理等。

三、患者的管理

要以慢性病病人为中心，为患者提供无缝化、连续式的医疗、预防和保健为一体的综合服务。

（一）发现

发现患者是慢性病管理的基础性工作。为达到早诊早治的目的，必须加大患者发现的力度。医院在诊疗过程中或从业人员健康体检中发现的确诊慢性病病人，依托“医院信息管理系统”进行登记报告。

（二）诊断、评估与治疗

对通过筛查或体检发现的异常者，根据有关慢性病防治诊疗规范进行诊断，同时根据患者临床症状、检测结果、危险因素水平进行量化后分级分类评估。对已确诊的病人，按照有关慢性病防治诊疗规范、卫生部有关病种的临床路径和国家中医药管理局有关病种的临床路径要求，进行规范治疗。

（三）双向转诊与社区管理 与基层医疗卫生单位之间加强协作，按照医疗与转诊条件的规定，制定慢性病人的转诊程序和管理办法，明确分工协作机制，形成分级医疗、双向转诊的服务模式。

通过慢性病防控三级网络实行慢性病双向转诊。建立我院与基层医疗卫生单位间双向转诊、技术指导机制。对基层医疗卫生单位向我院转诊的慢性病门诊和住院病人，通过预约挂号，建立转诊“绿色通道”，享受优先诊疗和住院服务，实现无缝隙转诊。

各基层医疗卫生单位医生为慢性病人的“责任医生”，按照《国家基本公共卫生服务规范》要求，我院应将辖区内明确诊断的高血压、糖尿病等慢性病患者纳入慢性病患者健康管理，实施规范的健康管理。通过预约门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式，对病人实施用药治疗与指导、行为干预和生活功能康复训练指导等服务。对随访中病人出现的需要解决的事宜，应及时解决。

（四）健康促进与预防指导

针对主要慢性病开展健康教育，创造支持性环境，宣传普及健康知识，倡导“合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡”的健康方式，改变不良生活习惯，提高人群自我保健意识，预防控制慢性病的危险因素及相关疾病发生。对慢性病的高危人群，实施危险因素控制，做好慢性病的早期发现、早期诊断和早期治疗。

四、信息的管理

指定专人负责医院内信息的收集、整理，定期将医院内病人信息变动情况通报相关单位。

（一）报告内容 医院依托“医院信息管理系统”，报告在本院就诊的确诊慢性病人的基本信息及检查、诊断和治疗等的相关信息。

（二）报告流程

1.信息的报告

医院指定专人，收集并审核院内报告的各慢性病个案信息。依托“医院信息管理系统”，将就诊的新发慢性病病人（首次确诊为慢性病病人）的基本信息、诊断治疗信息及个性化干预指导信息收集、整理，适时上报至市疾病预防控制中心。

2.信息的核实反馈

对各基层医疗卫生单位转诊至我院的慢性病病人信息，进行信息核实比对确认。

对我院辖区内的新发现的确诊慢性病病人，建立慢性病人健康管理档案，根据个性化干预指导信息要求，结合病人实际情况，实施规范的随访管理。

（三）质量控制

对我院及各基层医疗卫生单位转诊至我院的慢性病病人信息，要严格审核个案信息，确保数据完整性、准确性和及时性。

五、职责分工

按照《福建省慢性病一体化防治管理工作方案》要求，明确我院的职责。与基层医疗卫生单位间要建立持续性的双向转诊机制、技术支持机制和信息共享机制。以病人为中心，确定服务团队人员，为患者提供无缝化、连续式的医疗、预防和保健为一体的综合服务；要建立对口帮扶指导关系，定期为基层医疗卫生单位提供规范化培训和技术指导。对高血压、糖尿病等提供规范诊断、治疗与临床预防性服务，对慢性病信息进行登记报告，指导基层医疗卫生单位开展二、三级预防，提供转诊服务等。

六、有关要求

（一）加强组织领导，健全工作机制

要按照慢性病防治管理工作的要求，建立在院部领导下、各个科室加强合作、全院员工积极参与的慢性病一体化防治工作机制，建立和完善慢性病防控工作体系，完善慢性病信息管理系统，建立适合于我院慢性病防控策略、措施和长效管理模式，规范开展慢性病综合监测、干预和评估。加强慢性病防治队伍建设，提高专业人员技术水平和服务能力。

我院应积极与各基层医疗卫生单位建立双向转诊业务工作小组，工作小组由所在单位分管领导为组长，并指定1-2名业务人员为工作小组成员，负责具体事务。各单位要认真做好双向转诊的沟通和协调工作，要定期召开双向转诊工作联系会，协调处理双方在实施双向转诊过程中存在的具体问题。

（二）加强能力建设，提高服务水平

要加强医院慢性病防治网络队伍建设和人员的技术培训，要加强慢性病防治人员能力培训，提高公共卫生服务能力。

第二篇：一体化管理工作方案

柴胡店镇一体化管理工作整顿实施办法

为加强村卫生室标准化建设，完善卫生组织一体化管理，巩固农村三级医疗服务网络，根据枣庄市人民政府关于印发《枣庄市卫生室管理办法》、滕州市人民政府办公室关于印发《滕州市村卫生室标准化建设实施方案》的通知要求，结合柴胡店镇农村卫生工作实际，特制定本实施办法。

一、管理体制：卫生室实行镇卫生院院长领导下的卫生室主要负责人负责制，法定代表人为所属卫生院院长，主要负责人为卫生室具体负责人员。

二、管理内容：村卫生室实行以‘‘二证、四制、四统一’’为核心内容的一体化管理。‘‘二证’’即《医疗机构执业许可证》、《大输液许可证》；‘‘四制’’即乡村医生人员聘任制、工资制、养老保险制、考核注册制；‘‘四统一’’即人员统一调配、业务统一考核、药品一 调拨、财务统一管理。

三、卫生室收入分配管理：卫生室所有业务收入全部交卫生院财务科，当月卫生室的纯收入为：业务总收入减药品支出、材料费，药品、材料价格按现行药品统购分销办法执行。当月卫生室的纯收入分配是：卫生室发展基金占10%（用于本卫生室基础设施、医疗环境的改善和医疗设备更新和购置，由卫生院建立帐户，专款专用）；一体化管理成本占5%（主要是用于一体化管理人员交通、生活、协调等

方面的经费开支）；50元室长基金（卫生室负责人员的补助）；卫生室日常开支占5%，其余部分是卫生室人员工资，分两部分，一是基础工资占40%，本卫生室人员平均分配，2010年全镇实行一体化管理后，再由卫生院统筹全镇乡医分配；二是效益工资占60%，分配方案由卫生院和卫生室制定，充分依据卫生室人员意见，根据是：原卫生室收入、现个人工作量及个人对卫生室贡献大小、卫生室考勤、卫生院安排的其他卫生工作完成情况。个别情况可区别对待。

四、乡医聘任：依法加强乡村医生准入管理，实行乡村医生聘任制度，由卫生院按照公开、平等、竞争、择优的原则聘任乡医，应同时具备以下条件：

（一）、服从柴胡店镇一体化管理办公室工作安排，（二）、交纳5000元药品铺垫金，原卫生室药品按批发价作为现金使用，不足部分交现金。

（三）、具备全国执业医师、助理医师或执业护士资格；山东省乡村医生执业证书，（四）、通过镇一体化管理办公室组织的考试和考评，（五）、近2年无重大医疗差错事故发生；无其他违法乱纪现象。

五、室长选聘：镇一体化管理办公室根据乡医德、能、勤、绩，四个方面的表现，选聘卫生室室长，通过走访群众、乡医；村干部推荐；参考卫生院有关科室的综合评价；最后通过卫生院组织的业务考试，来确定卫生室负责人的人选。

六、落实综合目标管理：完善村卫生室综合目标管理方案，制定各项业务工作标准，主要包括环境卫生、医疗护理、卫生防疫、合作医疗、财务管理、药品管理、组织纪律7个方面，组织开展日常监督

和定期考核，根据考核结果确定效益工资，使卫生室管理制度化、规范化。

七、打击非法行医；镇一体化管理委员会委员会组织综治办、派出所、工商所、卫生院等单位，严厉打击各种非法行医、所外行医和非法行医人员（包括明合暗分的卫生室），对构成犯罪的要依法移交司法机关追究刑事责任，维护我镇的正常医疗秩序，保障一体化管理工作健康发展。

八、本办法自2009年7月1日起施行，办法条款由柴胡店镇一体化管理办公室负责解释。

附：柴胡店镇一体化管理委员会人员名单

柴胡店镇一体化管理委员会

2010．3．

31柴胡店镇一体化管理委员会人员名单

组长：孙茂胜镇长 副组长：张廷元副镇长成员：孔祥瑞王广永宫庆坦秦真华马安东李士伟杨政叶宗福张令伟王广永张杰钟家桥综治办副主任

镇长助理、派出所所长 镇财政所所长 土管所所长 司法所所长 村建委办公室主任 工商所所长 卫生院院长 柴胡店党总支书记 大官党总支书记 杨桥党总支书记 刘村党总支书记

第三篇：一体化工作方案

城乡住户调查一体化工作方案

城乡住户调查一体化改革中统计局需要做的工作：

（一）按照城乡住户调查一体化改革的方案要求，成立一体化住户调查领导小组，制定调查方案、宣传、工作计划等；

（二）组织开展一体化住户调查宣传工作，利用一封信、宣传标语等形式宣传一体化住户调查；

（三）对抽中小区绘制小区图、核实调查小区住宅样本框、开展摸底调查，抽选和落实经常性调查户；

（四）组织实施调查，选聘和培训调查员，采集各项问卷调查数据，开展经常性记账户的抽选并实施试记账；

（五）对数据进行处理，主要包括整理、审核、录入摸底调查表、开户表、试记账数据等，并对数据进行审核、核实。

具体工作时间及步骤安排：

1、2012年9月20日，完成并上报抽中的10个调查小区的核实工作。24号去省里培训之前，组织招聘、培训辅助调查员，绘制调查小区图，并将小区图中的建筑物过录到“建筑物清查表”上；

2、2012年9月28日前，完成调查小区摸底调查、调查住宅和住户的抽选，3、2012年10月10日之前，组织调查人员入户，逐户填写抽中调查小区所有住宅摸底表（M），审核摸底表，整理小区抽样框，县级录入生成小区住宅名录表。

4、2012年10月12日前，将小区图、建筑物清查表、摸底表、住宅名录库表四个电子文件通过FTP上报省调查队。

5、2012年10月22日前，省调查总队对上报的四个电子文

件进行审核，反馈结果。县统计局利用省下发的抽样小工具进行抽样（即调查住宅抽选），将结果上报省总队审核。

6、2012年10月25日前，经省调查总队审核确认抽样结果后，县落实抽中的调查住宅和调查户，组织开户工作。对调查户上门逐户填写“问卷A和问卷B”，收集开户信息。将最终落实好的调查户开户信息（电子版）通过FTP上报省调查总队。所有的工作要在11月份之前完成。

7、2012年11月1日-30日，组织新调查户试记账。8、2012年12月1日，调查户正式开始记账。调查周期为2012年12月1日-2013年11月30日。

一季度：2012年12月—2013年2月 二季度：2013年3月—2013年5月 三季度：2013年6月—2013年8月 四季度：2013年9月—2013年11月

固镇县城乡住户调查一体化改革领导小组

为确保城乡住户调查一体化改革工作的顺利推进，进一步加强对城乡住户一体化改革工作的领导，成立城乡住户调查一体化改革工作领导小组，组织领导全县城乡住户调查一体化改革工作。

组长：刘仲平副组长：齐丽华马万双成员：崔海峰宣艳

领导小组设在办公室，负责全县城乡住户一体化改革工作的日常事务。

固镇县统计局 二零一二年九月十七日

第四篇：防治水分区管理工作方案

山西灵石红杏旺盛煤业有限公司

防治水分区管理 工作方案

编 制：张汉卿 审 核：李善杰 矿 长：李志文 总工程师：张 涛

编制单位：地测防治水科

防治水分区管理工作方案

为全面提升我矿防治水工作水平和水害治理能力，在资源整合矿井水患补充调查工作和以“十排查十整治”为重点的煤矿防治水专项整治工作的基础上，按照《灵石县煤炭工业局关于印发全县煤矿防治水分区管理工作方案的通知》（灵煤总发【2017】7号）文件要求，特制定《山西灵石红杏旺盛煤业有限公司防治水分区管理工作方案》。

一、组织机构

为确保我矿防治水分区管理工作得以按期、保质、保量顺利完成。矿委会决定成立我矿防治水分区管理领导组及办公室。

组 长：李志文（矿长）

副组长：张

涛（总工程师）李书旺（安全矿长）

李善杰（防治水副总）

成 员：由各相关科室队组负责人组成

办公室设在地测防治水科，负责起草工作方案，协调全矿防治水分区管理工作。

各相关科室队组参照执行。各相关科室队组要按照各自的工作任务，依照职责分工具体组织协调职能范围内的防治水分区管理工作。

二、防治水分区管理工作目标

我矿要按照水文地质查明程度和防治措施到位情况实现分区(可采区、缓采区、禁采区)管理。到2017年年底，要按照煤矿防治水分区管理标准，对矿井井田实行合理分区并制定针对性水害防治措施。

三、防治水分区管理标准

我矿要按照矿井水文地质查明程度和防治措施到位情况将全井田划分为“可采区”、“缓采区”、“禁采区”（以下简称“三区”）。

可采区：即达到水文地质条件清楚、水害防治措施到位的区域。资源整合矿井首先应通过水患补充调查做到老空积水分布的位置、范围、积水量清楚。

缓采区：存在老空积水、承压水等隐患的煤矿，因资金、技术等原因还未达到水文地质条件清楚或水患有效治理的区域。

禁采区：经安全论证，通过现有技术、装备等难以达到安全开采的区域。

四、防治水分区管理工作任务

（一）编制我矿防治水分区管理论证报告。要按照省厅（晋煤行发[2017]128号）文下发的《煤矿防治水分区管理论证报告编制提纲》编制《山西灵石红杏旺盛煤业有限公司防治水分区管理论证报告》。要收集整理我矿历年来形成的地质报告、水文报告、水患普查报告和生产过程中积累的地质资料，依据2016年水患补充调查成果，按照分区管理标准编制煤矿防治水分区论证报告，论证报告要依据充分、操作实用，为3-5年内采掘活动提供可靠依据。

（二）分区论证报告结果应用。要将分区论证报告审定的“三区”及时填绘到采掘工程平面图上，同时按划分的“三区”重新编制、修订防治水措施，作为今后一段时期内我矿生产衔接、安全管理的基础。“可采区”要满足我矿3—5年开采服务期的生产规划。“禁采区”、“缓采区”与“可采区”应实施有效隔离。“禁采区”经安全隔离后严禁任何人进入；严禁进行任何作业。“缓采区”除勘查或治理工程外，不得进行任何作业。防治水措施要保证及时修订与完善。

（三）分区变化管理。矿井“三区”范围或防治措施发生变化时，要及时重新修订防治水分区管理论证报告，并按程序上报审核。即“可采区”因开采方法、地质条件发生重大变化达不到“可采区”标准的，要立即停止该区域内采掘活动，转为“缓采区”；“缓采区”经勘查和治理后达到“可采区”标准的，审定后转为“可采区”。

五、工作步骤

（一）动员部署（5月5日——5月25日）。要结合我矿水文地质分布特征和水害治理水平，制定本矿工作方案，并专门进行动员部署。工作方案要明确工作机构、工作内容、工作时限，监督检查方案，并结合辖区实际和省厅培训内容，做好辖区专门培训工作。

（二）报告编审（5月25日——8月25日）。要按照省厅（晋煤行发[2017]128号）文下发的《煤矿防治水分区管理论证报告编制提纲》编制《山西灵石红杏旺盛煤业有限公司防治水分区管理论证报告》，报告重点围绕“三区”划分和针对性防治水措施进行编制。报告完成后上报集团公司组织进行评审。

（三）检查验收（8月26日——10月25日）。按照县煤炭工业局要求，防治水分区管理领导组按照工作方案组织检查验收工作，做好迎接省、市、县检查验收的各项前期准备工作，各相关科室队组务必于10月10日前将此项工作总结报防治水分区管理领导组。

六、工作要求

（一）加强领导，精心组织

为强化全矿防治水分区管理工作的组织领导，我矿成立防治水分区管理领导组，办公室设在地测防治水科，负责煤矿分区管理工作的安排部署，督查验收，资料上报等工作。明确分管领导和科室队组负责人，组织协调好防治水分区管理工作。

（二）加强监督，保证质量

煤矿防治水分区管理工作是今年我矿的重点工作，是强化煤矿水患防治的一项重要举措，全矿要高度重视，强化防治水分区管理工作督导和检查，及时掌握工作进度，及早采取措施，确保我矿井按时按质完成此项工作。要加强对编制单位的工作监督，定期听取编制单位的工作情况汇报，及时发现编制过程中存在问题，确保报告编制质量。

（三）畅通信息，及时上报

为保障防治水分区管理工作信息畅通，各相关科室队组每月月初将上月工作进展情况上报矿防治水分区管理领导组。由矿防治水分区管理领导组上报集团公司。

第五篇：慢性病高危人群发现及随访管理工作方案

慢性病高危人群发现及随访管理工作方案

根据•卫生部办公厅关于印发†慢性非传染性疾病综合防控示范区工作指导方案‡的通知‣（卫办疾控发„2010‟172号）文件要求，为做好慢性病高危人群发现及随访管理工作，结合我区实际，特制定本工作方案。

一、工作目标

按照慢性病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现慢性病高危人群，掌握我区与慢性病相关的高危人群情况，并对其进行适宜技术指导，控制超重、肥胖、血压和血糖等水平。

(一)对慢性病相关的高危人群建立电子化管理信息档案，评价干预措施的效果。

(二)开展以控制高血压、糖尿病等慢性病危险因素为核心内容的居民健康生活方式的健康指导，提高居民慢病知识知晓率和自我保健意识，使其掌握健康生活方式技能，并能主动采取行动。

(三)设立“健康指标自助检测点”，向辖区慢性病患者提供健康指导，引导其实行自我管理，增进慢性病患者对自己健康状况的了解，增强自我管理能力。

二、工作范围和内容(一)工作范围

各社区卫生服务站、村卫生室。(二)工作内容

1.建立慢性病高危人群档案。依据已建立的居民健康档

案，各医疗卫生机构以35岁以上居民为重点，实行门诊首诊测血压，并动态掌握慢性病高危人群的健康状况，为高危人群建立电子档案，并做好汇总登记（附件1）。首诊测血压指全科诊室（内、外、妇科）、慢性病管理室、中医门诊等科室，把35岁以上病人首诊测血压做为常规检查内容，并在门诊日志和病历中记录血压值。

2.动态监测与定期随访。对具有一项慢性病高危人群危险因素特征者要就危险因素定期进行指标监测，正常高值血压者年测血压一次，中心性肥胖者每年测量体重及腰围一次，空腹血糖异常者及总胆固醇水平异常者每年监测血糖及总胆固醇水平一次，吸烟者每年询问一次吸烟情况，并填写动态监测表（附件2）。对具有三项及以上慢性病高危人群危险因素特征者每月随访一次，随访基本体格检查包括体重、血压（血糖）、腰围等，每次随访要提供膳食和身体活动等行为的指导，并填写随访表（附件3）。慢性病高危人群半年随访率不低于80%，对失访人群应当记录原因。

3.开展危险因素控制、干预及效果评价。按照慢病高危人群标准，以体重和血压为核心指标，参考腰围、血糖、血指、身体活动等综合指标，通过膳食指导、身体活动促进血压管理等适宜措施的实施，采用有关指标定期进行效果评价。

4.开展以控制慢病危险因素为核心内容的健康生活方式行动宣传，以合理膳食和适量运动为切入点，倡导和传播健康生活方式理念，推广适宜技术，以点带面，全面推动全民健康生活方式行动。

5.各社区卫生服务站、村卫生室在单位内部规划区域，如在健康教育宣传室或全科医生诊室，或利用社区健康小屋、卫康室、社区活动室设立健康自助检测点，张贴统一标示，将•健康指标标准范围‣（附件6）张贴在监测点醒目处，同时提供相关宣传资料，向社区居民宣传健康的生活方式。配备体格测量简易设备，用于测量居民身高、体重、腰围、血压、血糖等至少五项指标，如电子血压计、自助血糖仪，以及腰围尺、身高体重秤等设备。由专人负责向病人介绍使用方法，登记检测结果（附件4），并结合检测结果对慢性病患者进行健康指导宣传和开展生活方式干预，并为其建立健康档案。

三、工作要求

1.各级医疗卫生机构35岁以上首诊测血压率达到90％以上。

2.在服务站、村卫生室单位、公共场所设立自助监测点，且逐年递增。

3.实施社区主动筛查高危人群。

4.高危人群慢病知晓率和自身知晓率逐年提高。