医院随访管理制度（写写帮整理）

第一篇：医院随访管理制度（写写帮整理）

出院患者健康教育及随访预约管理

对出院后患者进行健康指导，是医院密切联系患者的桥梁和 纽带，使医院更加贴近社会，贴近人民，是对医疗服务的有益补 充，把健康教育贯穿于走访的全过程，通过对出院后患者进行

追踪性的健康教育，不仅有助于临床医疗效果的追踪观察，而且 有利于及时了解患者的康复中的健康问题，特别对慢性病患者有 现实意义。我国基层医院面对绝大部分来自农村的患者，患者的文化素 质低，生存卫生条件差，健康保健知识获取资源少，经济收入有 限，住院患者病情稍稳定就出院，出院后还需后续治疗和护理； 由于农村地方医疗资源少，卫生保健知识匮乏，因此十分需要像 我们这级的综合基层医院提供既方便又经济实惠的健康知识教 育指导。根据我国电话覆盖率现状，电话回访可以满足 90%以上 患者的这些需求，我与实行电话随访于走访相结合，定期登门进 行健康教育及身体检查，帮助患者建立自我健康管理机制，树立 良好的健康保健意识及与疾病作斗争的信心； 及时了解患者出院 后的情况，并根据患者的个体化差异、沟通理解能力及需求特点 提供个性化的健康教育方法和康复训练指导，使患者及家属的康 复保健主观能动性增加，康复管理依从性提高，系统及专业的康 复保健方式提高了生活 质量。

为更好地实施健康教育提高患者健康知识水平和出院后医 疗、护理及康复的知晓度，我院首先更新观念，提高护士素质，树立健康教育意识。要搞好健康教育必须提高护士的业务素质： 要满足社

阶层，不同文化水平的患者健康需求，护士不要停留在现在的水平，必须通过临床实践不断学习专业知识及其他有关健康知识，才能使健康教育工作得到实效。不断提高医护护理理论水平，掌 握行为科学、心理学、教育学及社会学等，扩大知识面，不断提 高自身素质。掌握休克、食欲不振、恶心、呕吐、咯血、便血、腹胀、昏迷、发热等常见症状的相关护理诊断和健康教育常见病 的防治。良好的护患关系是实施健康教育的有效保证： 为了建立良好 的护患关系，在随访工作时采用各种形式与患者进行沟通，以达 到相互信任，相互尊重的平等关系，从而使患者解除心理紧张和 顾虑，提高对护士信赖及依从心理，从而积极地接受各项健康教 育。要搞好健康教育，护士必须要掌握有效的交流技巧：根据不 同的对象、不同的环境要选择不同的教育方式。健康教育的言词 不要过于专业化，应通俗易懂，不失时机地开展健康教育，使患 者尽快地掌握所讲的知识，增强自我保健意识，配合医护人员的 治疗和护理，早日得到康复。

手术或外伤患者的健康教育：出院当天随访患者，了解患者 住院期间的治疗情况、愈合程度、心理状态、家庭状况后，再指 导患者出院后注意事项，如伤口的卫生、营养及饮食、康复锻炼 及注意休息等，并告知患者复查时间和联系电话。慢性疾病患者出院时健康教育：出院当天随访患者，了解患 者住院期间的治疗效果、用药情况、心理状态及家庭状况后，再 指导患者出院后注意事项，如用药、饮食、肢体功能锻炼指导以 及增强抵抗力的方法等，并告知患者联系电话。产后出院患者的健康教育：出院当天随访产妇，了解

程和母子健康情况、家庭状况后，再指导患者出院后注意事项，如营养及饮食、室内温度和湿度、乳房的卫生、喂奶的方式、婴 儿的保养等，并告患者联系电话。老年患者的健康教育：根据老年患者的心理、生理以及社会 特征的改变(如各器官的反应性和敏感性减退，新、老疾病的困 扰和社会地位、人际关系变化而带来的负面影响，产生焦虑、孤 独、忧郁和失落、怀旧等心理特征)和文化素质水平的不同，采 取亲切性、礼貌性、保护性、艺术性、通俗性语言进行交流，了 解和满足患者需要，及时获得其临床和心理资料。详细做好出院 后用药指导、饮食指导、肢体功能锻炼方法以及学习、生活方式 的指导。住院期间，根据不同病情，培养病人自我护理能力的锻炼，及时给予病人详细而具体的自理指导，以达到巩固疗效，防止复发。

并使病人懂得疾病的危险征兆及防止复发的知识，如消化性 溃疡病病人，病愈后，除了调整饮食外，还应观察大便的性状，提高自我观察、自我诊断的知识。我院对出院患者实行电话回访与登门随访相结合，选择患者 出院后一周内完成第一次电话回访，因患者刚出院时有许多不适 应情况；随后根据患者要求或实际情况酌情增加回访次数，随时 保持电话联系，常规回访时间持续 3-6 个月。回访人员对难以解 决、专业性强的问题，及时请医院专家指导解决。对回访内容做 好记录，建立回访档案，统一保存，以便于医院掌握患者的相关 信息，同时进行随访预约，根据病情及患者具体情况制定随访时 间表，随访内容为询问患者的康复情况，根据患者现有的身心状 态及健康需要帮助解决的问题，分别给予健康问候、家庭护

导、心理问题疏导、针对疾病并发症的预防、康复锻炼及健康饮 食指导等；同时向患者征求对医院医疗服务质量、技术水平、就 医环境及后勤服务等方面的意见和建议并给需要的患者提供电 话专家门诊预约或急诊出诊救护等。严格按随访制度实施，由医 务科定期电话抽查，派遣专人一同随访，调查健康教育及随访预 约的实施情况及出院患者对医疗服务的满意度不可低于百分之 八十六，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。随访预约制度

第一章

第一条 总则

为了积极推行医院倡导的院前、院中、院后的一体化医疗服务模式，将医疗服务延伸至院后和家庭，使住院病人的 院外康复和继续治疗能得到科学、专业、便捷的技术服务和指导，医院特制定出院病人随访、预约制度。

第二章

第二条 院后随访。

第三条 职责： 各病区负责对本病区出院后的患者进行出院 随访。

随访范围： 凡在我院住院出院后的患者均需进行出院随访。随访责任人：实行主管医生捆绑住院医生开展随访工作，以“谁主治、谁手术、谁负责”的原则。第四条 随访时间与频次：原则上一般病人一周、慢性病人二周、肿瘤病人三周。第五条 第六条 随访方式包括电话随访、接受咨询、家庭随访等。随访的内容包括：了解患

诊等。随访后应做好 登记。第七条 临床医生应认真完整书写出院记录，并保证信息准确。复诊时间应根据病人病情和治疗需要而定。

第八条随访时，随访医师应仔细听取患者或家属意见，诚恳接受批评，采纳合理化建议，做好随访记录。第九条 随访中对患者的询问、意见，如不能当即答复，应告知相关科室的电话号码或帮忙预约专家。第十条 随访后对患者再次提出的意见、要求、建议、投诉，及时逐条整理综合，与相关部门进行反馈，并有处理意见和处理 结果。第十一条 当患者有无理言行时应尽量容忍，耐心说服，晓之以理，动之以情，不以恶言相待，更不允许与患者发生争执。第十二条 各科均要建立出院病人随访信息登记电子档案，内容应包括：患者姓名、性别、年龄、病历号、职业、科室、经 管医生、入出院日期、入院诊断、出院诊断、联系电话、家庭详 细地址等内容，由病人本次住院期间的经管医师负责填写。第十三条 各病区必须建立随访登记本，随时记录随访情况，对随访中顾客有意见或建议时，必须事实记录。第十四条 医务科负责随机抽查考核核实，考核结果纳入科内平时管理工作。

第三章

第十五条 预约

门诊服务中心负责出院病人的电话预约，保证电话预约通畅。及时与专家门诊沟通，了解专家出诊情况。

第十六条 预约核实（复述）患者实名身份信息。

第十七条预约采取分时段，参考患者平时就诊时间，尽可

能满足患者就诊需要。第十八条 第十九条 预约成功后应告知患者相关就诊注意事项。接到专家停诊通知须在第一时间告知患者并帮 忙预约其他时间或安排其他专家。电话回访制度

1、对出院病人由科主任、护士长督促、检查,主管医生、责任护士实行定时电话回访。

2、回访人必须持有执业资格证，做到热情、礼貌、不 与病人发生争执。

3、病人出院时应逐项填写 《出院病人电话回访记录表》，表内前 11 项由当班护士填写，其余项目由回访人填写，不 得遗漏。

4、重病人出院 5 日内、一般病人出院 10 日内由主管医 生、责任护士负责进行电话回访，特殊病人应上门回访。

5、回访前应了解对方出院时的病情、治疗情况，回访 的内容包括病人目前情况、服药情况、锻炼情况、生活情况 及健康指导等。

6、回访时对病人的提问应耐心听取，按照语言规范慎 重回答，对治疗原则问题不清楚的不得随意敷衍；对当时不 能马上解决或电话解释不清的问题应采取另行答复、预约专 家、回院复查等方法；对电话投诉应及时调查核实情况，在 3 天内给予回复。

7、对电话回访的情况要记录在案，不能回访的要注明 原因；遇到可疑病情、特殊病情要立即向科主任汇报，做到 科内每月小结一次。

8、院医务科定期抽查病人，检查制度落实情况，已出 院患者对医疗服务的满意度不得低于百分之八十六。

内黄县人民医院 2017年8月31日

第二篇：医院随访工作制度

医院随访工作制度

为了积极推行医院倡导的院前、院中、院后一体化医疗服务模式，将医疗服务延伸至院后和家庭，使住院病人的院外康复和继续治疗能得到科学、专业便捷的技术服务和指导，特制定出院病人随访制度。

1、建立出院病人信息档案：内容应包括：姓名、年龄、单位、住址、联系电话，住院治疗结果、出院诊断和随访情况等内容。

2、随访范围：所有出院后需院外继续治疗、康复和定期复诊的患者均在随访范围。

3、回访要求：每天由回访人员深入病房与出院病人沟通，详细收集病人资料，建立病人资料库，在病人出院3-5天内进行第一次电话回访，特殊病人根据需要随时回访，但每位出院病人至少回访1次以上。

4、随访方式：包括电话随访、接受咨询、书信联系等。

5、随访内容包括：一是了解出院病人出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况，指导病人如何用药、如何康复、何时回院复诊、病情变化后的处置意见等专业技术性指导；二是进行住院满意度调查并征求病人及家属的建议和意见。

6、医院和各科向社会公布医疗和咨询服务电话，接受健康咨询、预约专家、预约检查。

7、工作人员应耐心解答病员及家属的有关咨询，凡属专业性较强的问题不能准确回答的，要很礼貌的告诉对方找有关科室或专家咨询，并告之联系方式。

8、医院每年召开一次医德医风监督员座谈会，征求社会和病人的意见和建议；倾听患者提出的合理化建议，改善医院的服务质量。

第三篇：医院随访工作方案(讨论)

医院随访工作方案（讨论稿）

医院各部门、各科室：

为了定期了解患者病情变化，指导患者后续治疗，建立医务人员与患者成朋友和谐医患关系。经医院研究决定，修订 号文件，对曾在医院就诊的患者采用通讯等多种方式，为患者提供医疗追踪服务，开展一对一、三级随访制度，通过随访使患者的院外康复和继续治疗得到科学、专业、规范、便捷的指导和医疗技术服务。一、三级随访制度及工作责任人

以科室为单位，对所有出院患者进行系统有计划性的随访，由科室主任、护士长和经管医师共同承担随访工作。

一级随访：责任人为经管医师，根据随访情况，经管医师报告科主任，是否与上级医师、科主任一起进行随访。

二级随访：由科主任、护士长（或责任护士）抽查。三级随访：考核办、医务科抽查，抽查结果汇总给考核办。

二、随访范围

1、所有住院患者，出院后无论是否后续治疗都应随访。

2、出院后需院外继续治疗（含康复治疗）以及需定期复诊复治的患者、手术治疗患者、慢性疾患患者为重点随访对象。

三、住院信息档案的建立

各临床科室必须建立《出院患者信息登记表》，由患者住院期间的经管医师完成，采用电子表格式保存在电脑上，内容包括：姓名、性别、年龄、单位、详细住址、电话号码、联系人姓名及电话号码、门诊诊断、住院治疗结果、出院诊断等内容。

四、随访时间及随访间隔期限

1、一般患者随访，出院后3天内完成。

2、病情复杂和危重的患者，出院后1周内完成首次随访，此后根据病情、家属的要求，在1-3天内继续随访。

3、手术治疗后的患者，出院后1周内开始随访，每1-2个月随访一次，共半年，特殊情况持续随访一年以上；

4、罕见疾病、疑难疾病、慢性疾病出院后2周内完成首次随访，视病情1-2个月1次，需定期终生随访。

五、随访方式及对象

根据患者情况，进行以下三种方式分类随访：电话随访、微信（短信）随访、上门随访：

1、电话回访：主要针对常见病患者，通过电话对患者的健康进行全面指导。

2、微信（短信）回访：节假日（端午、中秋、元旦、春节）对患者节假日问候和祝福，加强与患者的沟通，增进对患者的服务。

3、上门回访：针对出院后的患者情况，先与患者进行电话沟通，视患者状况且经患者同意，进行预约上门回访。需要上门回访的有：

A、中重度慢性病，需要长期康复治疗； B、重大手术或新开展手术治疗的患者；

C、有后续治疗价值，因家庭原因可能中断治疗的患者； D、对治疗效果不完全理解，通过沟通可能继续治疗的患者； E、治疗效果较好，在当地有宣传影响力的患者； F、来我院就诊后又转院的患者。

六、随访内容

1.了解患者出院后的疗效、病情变化和康复的情况； 2.对患者药物治疗及康复进行指导； 3.对患者饮食忌口、运动强度等给予指导； 4.对病情变化的处置及返院复诊提出建议；

5.听取患者及亲属对返院继续治疗的要求、顾虑及困难。

七、随访要求及注意事项

1、回访前要充分了解患者的病情和治疗情况，做好心态和情绪调适，做到自信、诚恳、不急不躁、有礼有节、耐心倾听，确保回访达到预期效果。必须本着人文关怀及专业负责的精神，执行医院规章制度和遵守回访礼仪要求；

2、电话回访采用统一的随访用语：“你好！我是***医院**科室**经管医生（护士）或科主任（护士长），你**时间因患**病在我院治疗，出

院后现在身体健康状况如何？有什么我可以帮您的！”结束语：“有问题请及时来电！祝你身体健康！再见！”

3、对需后期再治疗患者，可以同步宣传医院相应技术及治疗发展方向，为患者树立信心和医院服务口碑；

4、每个医生专用一本登记本，每次回访后必须详细填写回访登记表，较大影响的上门回访可邀请运营管理部全程参与并及时做好相关报道和宣传；

5、需要上门随访的患者，由科主任提前两天将出行计划表上报到运营管理部，统一安排车辆及司机出行。

八、随访工作的督查

1、科主任对经管医师的随访工作情况以及随访记录本，每月至少检查一次，对重点随访对象要亲自进行随访，对没有按要求进行随访的医务人员应督促其完成，并检查随访工作质量。

2、科主任、护士长要定期抽查，督促、检查回访工作的落实执行情况。

3、考核办每月5日前与各经管医师核对上月回访情况、数量。

九、奖励与处罚

原则上要求经管医师对住院患者出院后的回访率达到100%（特殊情况除外，但须说明情况）。每回访一例病人，给予经管医师奖励5元/次，每例患者逾期回访不予奖励。逾期1-10天回访，处罚5元/例；逾期10-15天回访，处罚10元/例，逾期15-30天回访，处罚20元/例。

二0一八年五月十日

第四篇：医院出院病人随访制度

为了积极推行医院倡导的院前、院中、院后的一体化医疗服务模式，将医疗服务延伸至院后和家庭，使住院病人的院外康复和继续治疗能得到科学、专业、便捷的技术服务和指导，医院特制定出院病人随访制度如下，望各临床科室认真执行：

1：各科均要建立出院病人住院信息登记电子档案，内容应包括：姓名、年龄、单位、住址、联系电话，门诊诊断、住院治疗结果、出院诊断和随访情况等内容，填写人由病人本次住院期间的主管医师负责填写。

2：所有出院后需院外继续治疗、康复和定期复诊的患者均在随访范围。

3：随访方式包括电话随访、接受咨询、上门随诊、书信联系等，随访的内容包括：了解病人出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况，指导病人如何用药、如何康复、何时回院复诊、病情变化后的处置意见等专业技术性指导。

4：随诊时间应根据病人病情和治疗需要而定，治疗用药副作用较大、病情复杂和危重的病人出院后应随时随访，一般需长期治疗的慢性病人或疾病恢复慢的病人出院2~4周内应随访一次，此后至少三个月随访一次。

5：负责随访的医务人员由相关科室的科主任、护士长和病人住院期间的主管医师负责。第一责任人为主管医师，随访情况由主管医师按要求填写在住院病人信息档案随访记录部分。并根据随访情况决定是否与上级医师、科主任一起随访。原创文章，尽在文秘知音www.xiexiebang.com网。

6：科主任应对住院医师的分管出院病人随访情况每月至少检查一次。对没有按要求进行随访的医务人员应进行督促。

7：医务科、护理部应对各临床科室的出院病人信息登记和随访情况定期检查指导，并将检查情况向业务院长汇报及全院通报。

8：各临床科室出院病人信息登记电子存档率要求达100%。每漏登记一人扣主管医师20个岗点，科室每月底统计总登记率低于90%时，每降低1%，扣全科人员人均10个岗点。急、危、疑难病人、慢性病病人、需定期复诊的病人及病情康复较慢的病人随访率要求达到100%。每漏随访一人扣主管医师20个岗点，科室每月底统计必须随访的病人随访率低于90%时，每降低1%，扣全科人员人均10个岗点。

第五篇：叶酸随访管理制度

叶酸管理制度

1.目的:明确叶酸投服、随访工作流程，各有关人员的职责，确保增补叶酸工作的顺利实施。

2.叶酸投服、随访工作流程: 准备怀孕妇女叶酸发放、登记和随访基本工作流程如下：

①建立准备怀孕妇女/高危待孕妇女登记。

②通知领取叶酸片同时实施健康教育，签订知情同意书。

③为准备怀孕的妇女/高危待孕妇女发放叶酸。

④实施叶酸服用情况随访，登记实际服用情况及其有关信息。

⑤定期向上级报告叶酸投服情况登记表。

3.叶酸投服、随访工作责任

（1）村医或保健员

①负责收集辖区内准备怀孕的妇女信息，确定发放对象，登记相关信息，建立准备怀孕妇女登记。

②入户通知领取叶酸片，同时实施面对面的健康教育，签订知情同意书，使服用对象正确了解相关知识，提高叶酸服用率和依从率。

③按每人每天1片（0.4毫克）发放叶酸，保证孕前3个月～孕早期3个月服用量。服用对象每次领取1～3个月的叶酸。

④登记领取叶酸妇女情况，记录领取叶酸的时间、数量以及妇女的相关信息。

⑤负责对领取叶酸妇女的随访，每月至少一次。通过随访督促妇女按时服用，登记妇女叶酸服用情况。村医应每1～2周对高危待孕妇女实施随访，通过随访督促妇女按时服用，登记妇女叶酸服用情况，反馈给卫生院妇幼保健人员.对连续服用6个月叶酸尚未妊娠的妇女，建议在医生指导下自行购买，继续增补。

（2）卫生院妇幼保健人员

①建立高危待孕妇女登记，根据既往高危孕产妇管理记录以及各村上报的信息，对既往生育神经管缺陷胎儿或服用抗癫痫药物的高危待孕妇女进行登记。

②通知待孕妇女到卫生院领取叶酸片，同时进行面对面的健康教育，签订知情同意书。

③按每人每天4毫克剂量给高危待孕妇女发放叶酸，保证孕前3个月～孕早期3个月服用量。

④登记领取叶酸的高危待孕妇女情况，记录领取叶酸的时间、剂量以及妇女的相关信息。

⑤每月进行随访。

⑥向妇女所在村村医反馈领取叶酸的高危待孕妇女名单，通知实施随访。

⑦收集叶酸投服、随访信息，定期向上级妇幼保健机构报告叶酸投服随访工作情况。

（三）完善并落实项目信息管理制度和规范

1.目的：建立有效运转的项目信息报告与管理体系，完善项目信息管理制度和规范，提高监测工作质量和效率，实现项目信息动态监测，确保预防神经管缺陷项目的科学评价和正确决策，为项目实施效果评价奠定基础。

2.主要内容，建立所辖区域出生缺陷监测工作体系；建立和完善出生缺陷监测报告制度、项目信息收集报告工作制度和数据质量控制制度，加强项目信息管理能力建设，加强对项目信息收集报告和管理工作的监督指导。

3.活动安排

（1）逐级开展项目信息统计管理培训。

①培训对象包括卫生院妇产科、儿科和信息工作人员；村级负责信息收集报告的各有关人员。

②培训内容包括出生缺陷信息收集、填写、报告的程序、方法、要求；出生缺陷漏报调查方法等信息数据质量控制方法。

（1）逐级开展数据质量检查和信息管理工作监督指导。

（2）实施信息管理制度、规范调查研究。

4.实施要求

（1）逐步建立完整、科学的出生缺陷信息统计监测管理体系。根据要求，建立职责明确的各级项目信息收集、报告、分析反馈工作制度和机制。

（2）建立项目信息管理人员例会和培训制度，每年至少组织一次项目信息管理人员专门培训。

（3）利用项目信息，推广项目经验，扩大项目社会效益。

（四）开展出生缺陷防治健康教育与健康促进

1.目的：使育龄妇女和公众了解神经管缺陷等出生缺陷的发病原因、防治措施等知识，提高自我保健意识和技能，自觉养成健康的生活习惯和行为。

2.健康教育对象：育龄妇女，重点是待孕妇女及其家庭主要成员。

3.活动安排：印制宣传材料，举办健康教育与咨询技能培训班。

4.实施要求

（1）制定实施健康教育工作计划。充分调动社会各方面力量，广泛深入地开展防治出生缺陷的健康教育活动。

（2）建立“一对一”健康教育工作模式和机制。针对管理人员、家庭、育龄妇女不同对象，充分利用婚前保健、孕前保健、产前检查、结婚登记等服务时机，向服务对象进行一对一的健康教育；通过“帮扶小组”、“妇女小组”等途径，开展基于家庭、社区的多种形式的健康教育和健康促进，开展大型宣传活动；举办出生缺陷防治宣讲和知识竞赛。

（3）围绕出生缺陷防治健康教育核心信息，开发针对不同目标人群的出生缺陷防治健康教育传播材料。

（4）制作并印发适合医务人员和群众阅读的关于出生缺陷防治健康教育材料。

（五）开展技术人员培训

1.目的 ：使各级技术人员掌握出生缺陷防治相关知识；提高实施出生缺陷防治健康教育与健康促进工作能力，提高干预效果。

2.培训对象：出生缺陷防治相关技术人员，包括乡村医生、妇幼保健员、妇女干部等。

3.培训内容、项目目的、意义，各级实施项目职责，项目组织管理、监督指导与部门协调要求。出生缺陷基本知识、防治措施，叶酸的防治作用；出生缺陷诊断基本知识。健康教育核心信息和健康教育方法、技巧。叶酸的发放、管理要求；目标人群随访方法与要求。相关信息收集、报告方法与要求。

4.培训方式：以集中培训和例会培训相结合的方式实施逐级培训。

5.活动安排：举办培训班，主要培训相关技术人员。

5.实施要求：每年至少培训一次，培训项目技术人员，培训村级人员。

（六）叶酸组织发放与随访

1.目的：采取措施预防新生儿神经管畸形的发生。

2.对象：孕前期及孕早期妇女。

3.内容：为孕前及孕早期妇女免费增补叶酸，实施叶酸服用情况的跟踪随访。

4.实施要求

（1）严格按照各地制定的叶酸投服随访工作流程组织发放叶酸。

（2）采取有效措施确保为准备怀孕的和孕早期农村牧区妇女免费提供6个月的叶酸，做到至少在孕前三个月，早孕期三个月投服叶酸。

（3）加强待孕妇女叶酸服用情况的随访。各地要采取措施，落实随访制度、随访内容，促进叶酸服用率的逐步提高。