第一篇：ICU制度
ICU护理工作制度
河南省滑县中医院
第一节
护理人员管理制度
一、护理人员准入制度
（一）护士准入条件（新上岗）
1、具有护士职业资格。
2、有2年以上的临床护理实践经验，熟练掌握专科疾病护理常规。
3、通过3个月以上的危重症护理在职培训。
4、经考核合格方可从事ICU临床护理。
（二）护士独立工作准入资格
1、实行一对一带教，直至其能独立完成危重症患者的护理工作。
2、带教期间在带教老师指导下进行各项护理操作。
3、带教期间，每月由护士长和带教老师对其进行ICU临床技能考核。
4、带教期结束后，能熟练掌握ICU各种规章制度、规程、岗位职责，并通过严格的理论及技能考核合格后方可独立工作。
二、护士紧急替代制度
1科内备好护理人员联络网，每名护士休息期间做好随时备班准备。
2科内护理人员因疾病等原因须休假时，应提前与护士长联系，以便进行班次调整。3如遇重大抢救，护理人员需求超出科内人员安排范围时，应立即上报护理部并请求人员支援。
4护理部及科内应有紧急人员替代预案。
三、护士排班原则及要求
1.满足患者需要，均衡各班工作量，配备不同数量的护士。
2.保证护理质量，适当搭配不同层次护理人员，最大限度发挥不同年资、不同职称护理人员的作用。
3.公平的原则，保证护理人员休息，在不影响工作的前提下，尽量满足护理人员的学习时间及特殊需要。
4.节约人力，排班具有弹性，紧急情况时适当调整。
四、护士培训制度
（一）培训内容
1基本技能：危重病人监护基本理论和技术，心电图基本知识，心肺脑复苏技术，亚低温治疗的护理技术，全麻术后病人的监护，呼吸、循环功能的监护，危重病人的体液和酸碱平衡的监护，危重病人的营养支持的护理，危重病人的院内感染防治，ICU常用药物的作用和应用等。
2专业技术：机械通气的使用和管理，除颤器的使用，微量泵的使用，气管切开、气管插管的护理，床旁血糖和血气分析仪的使用，各种仪器、设备的消毒和保养。
3常见危重病及并发症监护：多器官衰竭、心律失常、心衰、休克、重症颅脑损伤、心肌梗塞、多发创伤、急性肾功能衰竭、急性中毒等。
（二）培训方法
1岗前培训合格后进入ICU工作
2院内进修：通过进修相关的科室，掌握各科技能，扩大业务知识面 3继续教育：坚持岗位在职学习，利用业余时间和相对空闲时间安排学习，在护理实践工作中培养和提高运用护理程序的方法和实际工作能力。
第二节
护理人员工作制度
1、坚守岗位，严格履行岗位职责，有严肃认真的工作态度。
2、保持室内清洁整齐，做到无归原处。
3、仪器及物品不能随便外借，必须经护士长和主任同意。
4、按规定时间探视，不能会客、大声喧哗、闲谈、打私人电话，保持安静。
5、严格执行查对制度，除抢救外不执行口头医嘱。
6、工作有条不紊，分轻重缓急。
7、严格执行保护行医疗制度。
8、患者转入后要耐心解释各项检测目的、治疗、监测的必要性。
9、转出时要说明目的及注意事项，护送患者转回相关科室。
第三节
查对制度
一、查对基本原则
严格执行查对制度，三查七对一注意及五不执行。
1、三查
操作前、操作中、操作后。
2、七对
床号、姓名、药名、浓度、剂量、方法、时间。
3、一注意
注意用药后的不良反应。
4、五不执行
口头医嘱不执行（除抢救外）、用药时间剂量不准确不执行、医嘱不全不执行、医嘱不清楚不执行、自备药无医嘱不执行。
二、护理查对制度
1、所有ICU患者均佩戴腕带作为识别标志，腕带填入的识别信息必须经两人核对并亲视佩戴，若损坏更新时同样需要经两人核对。
2、用药严格执行三查七对制度。查对药品质量，注意配伍禁忌，询问患者有无过敏史。（如患者提出疑问应及时查清方可执行）
4、认真查对医嘱，规范本科室医嘱查对时间就人员要求。
5、抢救患者时，医生下达口头医嘱，执行者须复述一遍，由两人核对无误后方可执行，并暂保留用过的空安瓿，以便查对。
三、医嘱查对制度
1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号。
2、医嘱做到班班查对，建立医嘱查对登记本，每日查对登记本，转抄医嘱者与查对者都必须签名。
3、临时医嘱记录执行时间并签名，对有疑问的医嘱必须问清楚方可执行。
4、抢救危重患者时，医生下达口头医嘱，执行者须复述一遍确认无误后方可执行。保留用过的空安瓿，必须经过两人核对无误后再弃去。
5、护士长每周对医嘱进行大查对一次。
四、服药、注射、处置查对制度
1、服药、注射、处置前必须严格执行“三查七对”制度。
2、备药前要检查药品质量。水剂、片剂注意有无变质，安瓿、针剂有无裂痕，液体瓶口有无松动，有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。
3、所摆的药物必须经第二人核对后方可执行。
4、易致过敏药物给药前要询问有无过敏史，有过敏史者应在床头做明显的标记。使用毒麻、精神药物时，要反复核对，用后保留安瓿，以备检查。给多种药物时，要注意配伍禁忌。
5、发药、注射时，患者如果提出疑问，应及时查对，无误后方可执行。
五、输血查对制度
1、医生下达医嘱后，认真核对姓名、床号、化验单。
2、采集血样前，两人再次核对姓名、床号、年龄 性别、住院号、血型。
3、采集血样时，如同时采集两人或两人以上血样，应分别分次采集。
4、将血样及输血申请单同时送至血库并与对方逐项核对。并做好记录。
5、去血库取血与发血者共同核对，内容为：
①交叉配血试验单：受血者姓名、科别、血型、血液成分、有无凝集反应、住院号。②检查血袋标签：血袋号、血型、血液有效期、储血号。③检查血袋有无破裂或渗漏、血袋内血液有无溶血或凝块，核对无误后双方在交叉配血试验单上签字。
6、输血前由两人核对无误后再执行。
①受血者姓名、床号、血型、血液成分、有无凝集反应、住院号、血袋号、血型、血液有效期、储血号。
②再次检查，血袋有无破裂渗漏，血液有无凝集或溶血。③输血前后用生理盐水冲洗，输两袋血之间应用生理盐水冲洗。
六、饮食查对制度
1、每日查对医嘱后，按饮食要求核对患者床前饮食卡，核对床号、姓名及饮食种类。
2、患者饮食前，再次核对饮食卡与饮食种类是否相符。
七、病历查对制度
1、责任护士查对当班执行的所有医嘱并签名，需下一班执行的医嘱做记录并交班。
2、对转科患者，白班负责查对医嘱单、体温单、特护记录单等，查对无误后方可转出。
3、对出院、死亡患者，白班负责将病历排序，全面查对体温单、医嘱单、特护单，病历有缺陷者及时通知相关医生。
4、患者出院或转科前，白班将病历再查对一次，全部整理好后转出。
第四节
交接班制度
一、交接班基本要求
1、每班必须按时交接班，在接班者未接清楚之前，交班者不得离开岗位。
2、严格床旁交接班，交班中发现疑问，应立即查证。
3、交班内容及要求，交班内容突出患者病情变化、诊疗护理措施执行情况、管路及皮肤状况等。
4、以下五种情况不交接:本班工作未完成不交接；患者、床单元、治疗车、床尾桌不整洁不交接；危重患者未及时处置不交接；物品未点清不交接；患者大小便未处置不交接。
5、特殊情况（如仪器故障等）需当面交接清楚。
6、晨会中护士长可安排讲评、提问及讲课，不值当日工作重点及注意改进的问题，一般不超过15分钟。
二、病房内交接班
1、床边护士认真床头交接班，特殊需要观察的内容和需要采取的护理措施要书面交接（写在特护单或交接本上）。
2、组长进行书面交班。
3、交班过程中如有疑问必须弄清楚后交班者方可离去，交接班时发现问题由交班者负责，接班后发现的问题由接班者负责。
4、交班过程中要求做到“二轻”即说话轻、操作轻。保持床单元清洁整齐，治疗车、床位桌清洁干净，保持病区安静，全部患者均交完班后，交班人方可离开。
5、外借药品或物品有记录可查，交班时认真查对，所借药品、物品及时催换。
三、与手术室手术患者的交接
1、根据约床信息准备好床单元及相关仪器。
2、根据病情需要，先接好呼吸机、监护仪（心电、血压、血氧饱和度），检查引流管并妥善固定，从头到脚细致检查患者皮肤。
3、向麻醉师及手术医生了解术中情况及患者术后护理注意事项（如体位、引流管、病情观察等）。
4、同手术室护士交接内容包括患者用物交接（患者衣服、药品、血袋等）、病情交接、输注液体交接、各类管路识别交接（如动脉置管、中心静脉置管、留置针、各类引流管等）、患者皮肤交接，详细规定患者的识别和交接措施。并请手术室护士填写交接本并签字。
5、遇有假牙或其他贵重的私人物品，及时交给家属保管。
6、安置好患者，记录特护记录单，处理临时医嘱，并随时观察患者病情变化。
四、接急症入院或病房内转入患者交接
1、平稳搬运患者至病床上，立即接心电监护仪或呼吸机等，心跳、呼吸骤停者立即组织抢救。
2、认真检查患者皮肤，向交班人员或家属询问病情，与急诊科或病房护士交接液体、物品等，请交班人员填写“ICU患者交接登记本”并签名。
3、安置好患者，贵重物品交给家属或陪护人员并在交接班本上签字，记录特护记录单，处理临时医嘱，随时观察病情变化。
五、转出患者交接
1、医生下达转科医嘱后，通知相关科室转出患者的姓名、大约转出时间、是否备微量泵等，并通知家属等候。
2、整理患者，查看交接登记本，携带好患者的物品及病历护送患者到病房，根据病情携带氧气袋或便携监护仪。
3、将患者主要的病情变化和相关治疗、物品与病房护士交接清楚。
4、将患者的私人物品交给其家属，向患者表示问候后离开。
5、病历交到病房主管护士手中，点清好平车上物品返回ICU病房。
第五节
抢救工作制度
一、抢救制度
1、抢救的基本原则是，立即进行抢救，从维持患者生命的角度来考虑具体处理措施，估计病情可能发生突然变化的，要先有所准备。
2、抢救时做好组织工作，合理安排人力，做到忙而不乱。护理人员各司其职，密切配合，护理人员应维持气管插管、胃管、静脉输液管路畅通，防止脱出，密切监测生命体征，保证抢救药物的及时应用。
3、由分管护士记录抢救有关资料，如患者心跳、呼吸停止时间，复苏过程，记录要详细，具体到分钟。
4、一人机动，以便随时提供必要的人力、物力支持。
5、安排好其他患者的监护，防止意外情况的发生。
6、抢救车做到“五定”（定位置、定品种、定数量、定专人管理、定期检查补充），每班认真检查登记，使用后及时补充药品、物品，处于备用状态。
7、抢救完毕护理记录单上要记录参加抢救人员，提醒医生及时补齐医嘱，与特护单核对无误后签名。
8、抢救过程中在保证抢救过程不间断的情况下，主管医生要随时通知患者家属，遇重大抢救或重要人物抢救要及时向上级领导汇报。
二、抢救物品管理制度
1、抢救物品有固定的存放地点，定期清点并登记。
2、抢救用品应保持随时备用状态，定期进行必要的维护检查并有记录。
3、抢救用品使用后应及时清洁、清点、补充、检测、消毒，处理完毕后放回固定存放处。
4、抢救用品出现问题及时送检维修，及时领取。
5、严格规范管理毒、麻、剧药品，对高危药品要单独存放、标识明确，使用的剂量及途径要规范。
三、抢救车管理制度
1、由专职人员负责抢救车的管理。
2、每日清点药品及物品的数量、质量、性质，并做好记录。
3、每月检查药品的质量、规格、批号及有效期。
4、每日检查抢救车的急救设备的性能，保持性能良好，使之处于备用状态。
5、抢救车保持清洁整齐，药品一目了然，放置合理，便于使用。
6、药品及设备出现短缺或不合格时应及时维修更换，及时补足。
7、抢救物品登记本与实物必须相对应，不应有缺损、多项。
8、每周定时用500mg/L含氯消毒剂清洁抢救车内外，如有特殊患者或疫情发生时浓度升为1000mg/L。
9、抢救过程中如有质疑情况发生，应保留要药后的空瓶以便提供抢救的客观依据。
10、护士长定期抽查抢救车内的物品准备情况，发生问题及时解决。
11、抢救药品及物品，因抢救患者消耗后，应及时清点补充，以处于备用状态。
12、不得挪用抢救车上的药品及器材。
第六节
仪器管理制度
1、所有仪器应分类妥善放置，专人管理，正确使用。
2、保证各种仪器能正常使用，定期检查、清点、保养，发现问题及时修理。
3、保持各种仪器设备清洁，备用设备必须处于消毒后状态，有备用标识。
4、仪器设备原则上不得随意外借，遇有特殊情况由医院行政部门协调调配。
5、科内应定期对员工进行仪器应用培训，包括消毒操作与流程、常见故障排除方法等，做到熟练掌握。
6、医院器械科对ICU抢救主要仪器应及时维修、定期检测并有相关记录。
第七节
患者告知制度
一、告知制度
1、主管医生及护士应将自己的姓名主动告知患者。
2、特殊诊断方法、治疗措施，均应告知患者及家属。未经患者和/或家属的理解和同意，义务人员不得私自进行相关特殊诊治。
3、有关诊断、治疗措施可能出现的问题如副作用，可能发生的意外、合并症及预后等，应向患者及家属做出通俗易懂的解释。
4、从医疗角度不宜相告或当时尚未明确诊断的，应向其家属解释。
二、应用保护性约束的告知制度
1、根据病情对患者实施保护性约束，如有创通气，各类插管、引流管，有精神、神志障碍，治疗不配合等。
2、通知家属，说明目的和必要性，取得家属的理解和配合。
3、对清醒患者需实施保护性约束时，应向患者讲清保护性约束的必要性，取得患者的配合。
4、对昏迷或精神障碍患者，先向家属讲清必要性，取得家属的理解和配合后实施强制性约束，保证患者的医疗安全。
5、注意做好约束处皮肤的护理，防止不必要的损伤。
6、对昏迷或精神障碍患者，若家属不同意保护性约束则需要签字注明，由此发生的意外后果家属自负。
三、压疮评估报告制度
1、借助压疮评分量表对ICU内危重患者进行评估，评分≤14分时有发生压疮的高度危险，护士长填写压疮预报表对家属进行告知和签字，在24小时内上报护理部，并积极采取预防措施。压疮危险因素评分表视患者皮肤情况定期评估，评估患者的皮肤转归情况，根据患者最新的压疮危险因素评分修改压疮预防措施，再次进一步落实。
2、发生皮肤压疮，无论是院内发生还是院外带来，均要及时登记，24小时内上报护理部，报表填写要详细，措施要有针对性。
3、密切观察患者病情变化，准确记录皮肤相关情况，并及时与患者家属沟通。
4、当患者转科时，要详细进行皮肤交接，并将科室评估表带至所转科室。
5、患者出院或死亡时，评估表随病历送病案室，出院患者有压疮者要与家属交接皮肤，交代注意事项并请家属在护理记录单上签字。
第八节
陪护及探视管理制度
一、陪护管理制度
1、ICU的患者均要求留一名家属在外等候，无关人员不允许在等候区停留，家属有事要离开时应与护士长或监护护士联系并留下联系电话。
2、家属在等候区期间，应服从医院管理，爱护公共设施。
3、等候区内不允许使用酒精炉、电饭锅等电器，家属应自觉遵守并相互监督。
4、家属在等候区期间，应保管好个人贵重物品，以免丢失。
二、探视管理制度
1、为保证危重患者的安全，防止院内感染的发生，ICU患者禁止陪护，除规定时间外，谢绝探视。
2、探视时间为每天下午16:00至16:30，其他时间一律谢绝探视。
3、住院患者每次允许两位家属或亲友探视，入室要洗手、换鞋或穿鞋套、穿隔离衣，其余探视者在室外等候替换。
4、探视期间不能触摸患者的伤口、各种管道及仪器。
5、未经允许不能给患者喂送任何食物。
6、保持病房清洁及安静，室内禁止吸烟。
7、在室内不能使用手机，以免干扰仪器正常运行。
8、危重患者在抢救期间，未经医生允许不得探视患者，以免影响抢救。
第九节
意外事件上报制度
1、科室患者发生意外情况，如坠床、跌倒、气管插管脱出或其他各种引流管脱出等，当班护士马上报告小组长及值班医生，针对当时的情况进行抢救或紧急处理，防止出现严重后果。
2、情况严重立即报告护士长和科主任，做好抢救工作。
3、当班护士做好记录。
4、及时填报患者发生意外报表，逐级上报。
5、当事人及科室认真总结经验教训，引以为戒。
第十节
患者转科（院）制度
1、患者需要转回原临床科（院）继续治疗原发病时，由主治医生向家属交代患者病情及途中风险，取得家属同意并签字后，方可进行转科（院）事宜。
2、根据转科医嘱，进行转移前患者评估及各项护理准备，并通知接受科室的主班护士。①检查患者护理记录齐全，记录内容完整。
②检查患者的个人卫生，转出时患者面部、手足、会阴、皮肤是否清洁，有无褥疮。③检查各种管道应清洁通畅，固定合理、牢固，引流袋应清洁。注明插管/换管日期、时间，伤口敷料保持干燥清洁。
④检查静脉穿刺部位，保持输液通畅，所用药物标识清楚。
⑤备妥病历记录、各种检查胶片、有关药品和患者物品，准备移交。
⑥向接受科室护士介绍患者的情况，姓名、诊断、主要治疗、皮肤及各种管道情况。
3、根据患者病情危重程度，安排医生护士陪同。
4、转科（院）途中备好必要的抢救药物及用物。认真观察患者病情变化，保证各种管道通畅。
5、到达新科室（院）后，认真与该科（院）的主管医生、护士进行床旁交接班，由交、接双方填写交接记录。
第十一节 消毒隔离制度
做好ICU消毒隔离是减少科内及院内感染的关键环节，每位员工必须给予高度重视，严格实施标准预防及无菌技术操作规程，加强个人防护。一对工作人员的要求
1、进入监护室必须穿工作服，更换拖鞋，外出必须更换外出鞋，2、严格执行无菌技术操作，3、严格执行洗手制度，要求在各种检查、治疗、护理前后均认真洗手。每做完一个患者的检查、治疗、护理后用消毒液擦手或洗手，再为第二个患者进行操作。
二物品的消毒处理
1、呼吸机加温湿化器、氧气湿化瓶每患者用后进行消毒处理，一次性呼吸机管道每患者用后更换，长时间使用呼吸机者每周更换一次；
2、雾化吸入器接触患者的喷雾面罩、管道和装药液的容器，使用后用0.1%有效氯消毒液浸泡30分钟后洗净晾干；
3、药物及治疗用过的器具用0.1%有效氯消毒液浸泡30分钟后，送入供应室处理；
4、特异性感染者用过的敷料送焚烧炉焚烧或作特殊处理；
5、用过的换药器皿、持针器等，用0.1%有效氯消毒液浸泡30分钟后，再送回供应室处理；
6、一次性输液器、注射器等使用后放入专用容器内进行处理；
7、医用垃圾和生活垃圾分开，医疗垃圾放入双层黄色塑料袋内，生活垃圾放入黑色垃圾袋；
8、换下的污染衣物、被服一律放于护理车下层统一处理；
9、病人自己的物品（餐具、毛巾、脸盆、纸、大小便用物）专用；
10、患者转出ICU后进行终末消毒处理。三环境的消毒处理
1、非ICU人员未经允许不能进入ICU
2、室内严格控制人员流动，非探视时间内不能探视；
3、室内地面采取湿式清扫，门、窗、桌、椅、床、柜、治疗车、仪器的表面采用0.1%有效氯消毒液擦拭。
4、每月进行一次空气微生物、医务人员、物品表面、消毒液等细菌学监测。四隔离技术
目的：
1、保护患者不被其他传染病人感染
2、防止病原微生物在病人之间互相传播 方法：
1、请注意保留病室或病床前的隔离标志
2、告知患者为保护自己和他人请在规定的范围内活动，不要在病房间互相走动；不要与病友互换物品
3、告知患者与其相关的隔离方法以及各种物品的消毒方法
4、告知患者的排泄物、分泌物、呕吐物须经消毒处理后方可排入公共下水道
第十二节 医务人员职业暴露预防制度
一、预防：
1、在诊疗过程中应采取标准预防，对所有病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病源物品，医务人员接触这些物质品，必须采取防护措施。
2、在诊疗、护理等操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。
3、医务人员在进行侵袭性、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别防止被针头、缝合针、刀片等锐气刺伤或者划伤。
4、医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人的血液、体液的诊疗和护理等操作时必须戴双层手套。
5、使用后的锐气应当直接放入耐刺、防渗透的利器盒内，或者利用枕头处理设备进行安全处置，也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐气，以防刺伤。
6、要安全处置锐利器具，不要把用过的锐利器具传递给别人，禁止将使用后的一次性针头重新套上针头帽，禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐气。
7、操作完毕后必须认真洗手，工作中手被体液、血液污染时，应及时用肥皂液清洗干净，并确保用流动水洗手，接触过血液或体液的非一次性使用医疗仪器或医疗卫生用品要先消毒再清洗，最后高压灭菌或消毒剂再次消毒，清洁处理时要戴手套和围裙
8、物表、地面等被血液或体液污染时，应就地消毒后再做清洁处理9
二、发生职业暴露后的处理措施
（一）局部处理
1、用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜
2、如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压
3、受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液如：75%酒精或0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。
4、医务人员发生HIV等职业暴露后，应当立即报告主管领导和医院感染管理科，并注意保密不得向更多的人传播。
5、主管领导或总值班应尽快电话与县市CDC主管部门和负责人取得联系，由被暴露人直接向专家讲述暴露的具体细节，由专家根据其暴露的程度决定是否采取预防性服药措施。
（二）监测、登记和报告
1、医院感染管理科、保健科应当对HIV等职业暴露情况进行登记。登记内容包括：HIV等职业暴露发生的时间、地点及经过；暴露方式；暴露的具体部位及损伤程度；暴露源种类和含有HIV等情况；处理方式和处理经过，是否实施预防性用药、首次用药时间、药物毒副作用及用药的依从性情况，定期检测及随访情况。
2、医院感染管理科每半年将全院医务人员发生HIV等职业暴露情况进行汇总，逐级上报至省疾病预防控制中心。
第二篇：ICU制度
服药
注射
输液
处置查对制度
1..在各种操作前必须严格执行“三查八对”（及操作前 中 后查，对床号，姓名，剂量，浓度。时间，用法，有效期）
2.备药前要检查药品的质量，水剂，片剂注意有无变质，药瓶，针剂有无裂痕，有效期和批号，静脉注射液药注意有无混悬物和沉淀物，如不符合要求惠标签不清者，不的使用，3.摆药后必须经第二人核对后方可执行。
4.易致过敏药物，给药前药钱要询问有无过敏史，使用毒，麻，精神性药物时，要经过反复核对，用后保留药瓶，多种药物联合应用，腰注意有无配伍禁忌。
5.发药，注射时，患者如提出疑问，应及时查对，经核对无误后方可执行。
手术室查对制度
1.执行各项护理操作要做到：“三查八对”，防止差错，事故发生。
2.接手术患者时，应认真查对病室，床号，姓名，性别，年龄，住院号，手术名称，手术时间及术前用药等，并在科室病人转运交接本上签全名。
3.实施体腔或深部组织手术时，清点器械，纱布，纱垫，棉片，缝针线轴等物品，防止物品遗留体内。
4.留取病理组织标本。应妥善保管，及时登记，按时送检，防止遗失。
5.执行口头医嘱是，在执行前需复述一遍，并做到三对（对药名，剂量及用法）麻醉药品，精神药品，毒性药品，需经两人查对无误后方可使用。
麻醉及精神药品管理制度
1.麻醉及精神药品设立固定基数。
2.实行专人管理，专柜放置，专人登记本，双人双锁保管。
3.班班交接清点，并进行质量检查，片剂无发霉，变色，裂片现象，针剂澄明度合格，标签印刷清楚，字迹清晰，严格核对有效期，并注明签字。
4.病房麻醉药品只能供住院患者按医嘱使用，其他人原不得私自取用，借用。5.应用麻醉药品及精神药品时，要由有处方权的医生开具医嘱和专用处方，处方内容应按照项目要求填写齐全，字迹清晰，医生签署全名，护士按医嘱正确执行（严格执行三查八对制度），并对使用情况进行登记，登记时字迹清晰，将处方和原药瓶一起保存。
6.清点药品发现与基数不符时，应及时汇报护士长，失窃，应保留现场，迅速报告。
7.麻醉药品不得转借。
8.护士长每周检查一次药品的保管，交接，使用登记记录，并在交接本上签名。9.麻醉及精神药品的管理范围
（1）阿片类，阿片酊，复方桔梗片。（2）盐酸吗啡注射液，硫酸吗啡缓释片（3）可待因片，可待因注射液（4）盐酸阿布吗啡和丙烯吗啡
（5）杜冷丁，安侬痛，芬太尼，美散痛，（6）罂粟碱
（7）肌肉松弛剂，得普利麻
（8）安定类
危重患者抢救配合制度
1.对危重患者需抢救者，应立即通知相关医生进行紧急抢救。在医生未到达之前，护士不可以离开患者，应立即予以急救处理：吸氧、人工呼吸、胸外按压、吸痰、止血、迅速建立静脉通路等。（注：静脉通路尽量建立在上肢。）
2.与医生一起根据病情将患者移入抢救室或安置在监护室，并订出特别护理计划，严格执行各项诊疗及措施。抢救车内各种药品要按有效期由远到近，由左到右的顺序摆放，使用药品时按照有效期限顺序从右到左使用，3.备好各种急救药品及器械，并将抢救物品、药品放置床旁，以便随时急用。
4.及时建立危重患者护理记录，密切观察患者病情变化，并保持呼吸道及各种管道通畅，及时准确填写危重患者护理记录单。凡因抢救未进行记录者，要在抢救结束后6小时内据实补记。危重患者护理记录及抢救记录填写要求认真、及时、准确，时间精确到小时、分钟。5.积极配合医师进行抢救，认真、及时、正确的执行医嘱，在执行口头医嘱时，必须大声复述一遍，二人核对后方可执行，并记录在危重患者护理记录单内。
6.特护患者需做辅助检查时，必须由医生、护士陪同。
7.认真为患者做好各项基础护理，做到六洁：面部、口腔、头发、手足、皮肤、会阴，躁动患者加床档及保护性约束，确保患者安全。
药品管理制度
1.基数药：只科内常备口服药，各类针剂及外用药物等。
（1）与药剂科核对无误后，建登记本。
（2）登记本前贴有药品明细单：品名，剂量，浓度，数量。
（3）各班次交接签全名，其中白班用蓝色笔，夜班用红色笔，使用后及时在使用情况注明，在24小时内补齐药品，遇周末，节假日顺延。
（4）护士长每周检查一次，并在交接本上签名。2.急救药：是指抢救车内备用药
（1）与药剂科核对无误后，建登记本。
（2）登记本前贴有药品明细单，品名，剂量，浓度，数量。
（3）各班次交接签全名，其中白班用蓝色笔，夜班用红色笔，使用后及时在使用情况注明，在24小时内补齐药品，遇周末，节假日顺延。
（4）护士长每周检查一次，并在药品交接本上签名。3.麻醉剂精神类药：按“麻醉剂精神药品管理制度”管理。
4.高危药品：高浓度电解质制剂（包括氯化钾，磷化钾及超过0.9%氯化钠）肌松剂与细胞毒性等药品不得混放，必须单独存放，并有醒目标志。（1）高浓度氯化钠置于小绿筐内，并标识。（2）15%氯化钾置于小红筐内，并标识。
（3）胰岛素：冰箱内冷藏保存，第一次使用时在瓶身注明开启时间，每次使用前检查药液，普通胰岛素出现混浊时应停止使用，各类胰岛素混悬液有效期严格按药物说明执行，5.自备药 ：是指患者本人或患者家属从院外带入病区的药品。
（1）原则上不予保管，每日治疗前与家属或患者本人核对无误后，登记床号，姓名，数量，剂量及药品批号，双方确认签字。
（2）确需置于冰箱内保存的药品，在收药时，应及时与患者或家属核对无误后，双方签字，放入冰箱内代为保存，登记使用情况并与家属或患者本人确定签字，6.出院带药：与患者或家属核对无误后。双方签字，并保存原始底方三个月。7.药品管理的其他要求
（1）病区内所有药品，只供住院病人按医嘱使用，其他人员不得私自取用，（2）药品标签明显清晰，标签有药名，浓度，剂量。凡药品标签不清，疑过期。破损，变色，混浊。沉淀等均不能使用，需及时更换。
（3）冰箱内保存的药物每日检查，避免过期。
（4）易被光线破坏的药物应避光保存，如维生素，氨茶碱，硝普钠，肾上腺素等。
（5）易燃易爆的药品放置阴凉处，远离明火，如过氧乙酸，乙醇，甲醛等。（6）患者个人专用的特殊药物，应单独存放，并注明床号，姓名，药名，剂量，数量等，并有使用记录。
（7）药品在有效期内使用，各种药品要按有效期由远到近，由左到右的顺序摆放，使用药品是按有效期限顺序从右到左使用，（8）患者未使用的药物，遵医嘱提要后及时退回。
危重患者抢救制度
（一）危重患者抢救制度
1.抢救是指紧急危险情况下进行的医疗行为，患者病情在较短时间内中要器官或者重要生命指标急剧恶化直接威胁到病人生命，在此情况下医师应在可能的条件下，尽全力抢救患者的生命。
2.危重症抢救除一线医师外，应有2线医师在场指挥抢救，必要时应有副主任医师以上人员在场，直至患者死亡均应有医师在场并详细记录，填写为重患者评价表，抢救时患者家属不应在场，但应随时与患者家属交待病情病情并记录在案，签字。
3.对危重症抢救患者及死亡患者应有详细抢救记录，注明病情变化情况，抢救时间及参加抢救人员，死亡患者应注明死亡时间及死亡原因，未能及时书写病历的应在抢救结束后6小时内据实补记，死亡患者应立即书写抢救记录。
4.拒绝抢救的患者，应有患者的直系亲属签字证明。5.抢救室如实向患者家属交待病情，治疗情况及预后，了解患者家属的意见，发出病危通知书，完成告知义务。
6.抢救过程应及时，准确，完整记录，包括检查和治疗的时间，病情变化经过，上级医师意见及执行情况，参加抢救人员等。
7.抢救过程中需要其他科室参加的，应立即邀请有关科室参加抢救，被请可是在接到邀请后，需立即派出福主任医师以上人员参加抢救，无副主任医师以上的人员在场时，科内最高职称医师应参加抢救，任何医师均不得以任何借口拒绝参加抢救。拒绝抢救的医师将对其行为引起的相关后果承担责任，（最高职称指专业技术职称，职称相同时，已获得职称时间排序）
8.抢救过程中遇特殊情况应及时向上级医师及行政主管部门报告。9.抢救过程中遇特殊情况
护理报告制度
1.特殊病人报告制度
1.1特殊病人是指有医疗争议的病人，突发猝死的病人及有特殊背景的人群；
1.2发生医疗争议或病人突发猝死，科室应在24小时之内报告护理部，连续3个班次的值班护士均应将患者病情观察、病情变化经过、治疗、抢救、护理经过、并有护士签名写成书面材料，护士长将完整事情经过汇总上交护理部。
1.3护理部根据情节轻重到科室了解事情经过，并组织召开分析会，分析原因，吸取教训，提出防范措施。2.不可避免褥疮报告制度
2.1住院期间卧床患者，存在褥疮潜在发生因素如：因病情需要禁翻身、严重缺氧、全身水肿、低蛋白血症、营养不良、血液循环差的病人，护士长必须填写不可避免褥疮报告单，于24小时之内送至护理部； 2．2科室要填写护理记录单和具体的褥疮护理措施； 2.3护理部接到报告单后，到所在病房了解病人情况，评估皮肤护理效果与措施是否完善。
3.护理新技术、新用品使用报告制度
3.1科室开展新技术、使用新的护理用品，应向护理部提出申请使用报告并附使用说明书。
3.2护理部同意后，使用、试用护理用品科室，应认真观察使用效果，并对护理用品做出客观评价和提供抽样检测结果，确定临床使用时，须通过物资供应中心、感染办、护理部等组成的采购小组讨论决定。
事故、差错、缺陷登记和报告制度
1.各科室建立事故、差错登记本，由当事人及护士长及时书写发生事故差错的经过、原因、后果。护士长及时组织每日讨论和总结，并制定改进措施。
2.发生事故差错时，要积极采取抢救措施以减少和消除由于事故差错造成的不良后果。并指定熟悉全面情况的专人负责与家属做好思想工作。
3.发生事故差错时，责任者要立即向护士长报告。护士长在24小时内以书面形式报告护理部，重大事故要立即报告护理部、科主任。事故差错责任者，应在3天内提交书面检查材料，护士长在一周内提交书面讨论结果及改进措施。
4.事故差错发生后，按性质、情节轻重分别组织全科、全院有关人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。
5.发生事故差错的有关各种记录、化验及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留患者的标本，一辈鉴定研究之用。
6.发生差错事故的单位和个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后发现时，按情节轻重给予处分。
7.为弄清事实真相，应注意倾听当事人的意见，讨论时吸收当事人参加，允许个人发表意见。决定处分时，领导应进行思想教育，已达到帮助目的。
8.护理部每季度或半年组织护士长分析事故差错发生的原因，并提出防范措施。
护理投诉管理制度
1.凡是医疗护理工作中，因服务态度、服务质量及自身原因或技术而发生的护理工作缺陷，引起的患者或家属不满，并以书面或口头方式反映到护理部或有关部门转回护理部的意见，均为护理投诉。2.护理部接待护理投诉时，认真倾听投诉者意见，使患者有机会陈诉自己的观点，耐心安抚投诉者，并做好投诉记录。3.接待投诉人员要做到耐心细致，认真做好解释说明工作，避免引发新的冲突。
4.护理部设有护理投诉专项记录本，记录投诉事件的发生原因、分析和处理经过几整理措施。
5.护理部接到护理投诉后，及时反馈，并调查核实，告之有关部门的护士长。科内应认真分析事发原因，总结经验，接受教训，提出整改措施。
6.投诉经核实后，护理部可根据事件情节严重程度，给予当事人相应的处理。
（1）给予当事人批评教育
（2）当事人认真做书面检查，并在科护士长处备案。（3）向投诉患者诚意道歉，取得患者的谅解。（4）根据情节严重程度扣发岗位津贴及奖金。
7.护理部每月在全院护士长会上总结、分析、并制定相应措施，对全年无护理投诉的科室给予表扬及一定的奖励。
护理查房制度
1.围绕新技术、新业务开展，促进急、危、重病人抢救技能和护理业务知识提高，护理部每季度组织科室进行一次全院护理查房，各科室每月组织一次护理查房。
2.进行护理查房时，要做到有组织、有计划、有重点、有准备，通过查房提出护理问题及实施计划，以提高护理质量。3.护理查房可采取教学查房、个案护理查房、危重疑难病人观摩查房。通过查房了解疾病发生发展及转归全过程，并针对病人的治疗、护理、心里方面存在问题，进行全面的护理会诊和讨论，相互学习提高，为临床解决实际问题。4.护理查房可采用多媒体、图片、幻灯片、投影仪、实物模型等。
5.查房科室在进行护理查房前三天必须将查房资料上交护理部，护理部将查房提纲提前下发到参与护理查房的科室。
6.各科室护理人员参加查房时应查阅各种文献，积极参与讨论。
危重症病人监护病室(ICU)抢救制度
一、保证抢救药品及器材的供应
为保证抢救工作的顺利进行，危重症病人监护病室(ICU)抢救器材及药品必须力求齐全完备，要定人保管，定位放置，定位储存，用后随时补充。值班人员必须熟练掌握各种器械、仪器性能及使用方法。抢救物品一般不外借，以保证使用。
二、严格执行抢救制度
1.参加抢救人员，必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度。医生未到以前，护理人员应根据病情及时给予相应处理，如心脏胸外按压、止血等，并及时提供诊断依据。2.严密观察病情，记录要及时、详细、用药处置要准确。对危急病人就地抢救，不可随意移动。
3.严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人护理，对病情变化、抢救过程、抢救经过、各种用药等详细交待，所有药品的空安瓶须经第二个核对方可弃去，口头医嘱在执行时，应加以复核。4.及时与病人家属及单位联系。
5.抢救完毕，除做好抢救记录、登记和消毒外，并须做好抢救小结，以便总结经验，改进工作。
危重症病人监护病室(ICU)执行医嘱制度
一、危重症病人监护病室(ICU)护士要严格认真执行医嘱单上的医嘱，一般不执行口头医嘱，如果抢救时执行口头医嘱，抢救后应立即将医嘱补下处理。
二、危重症病人监护病室(ICU)护士原则上要执行ICU医生的医嘱，如遇其他科室医生下达医嘱要与危重症病人监护病室(ICU)医生协商后下达通知值班护士执行。
三、对所开医嘱有疑问或建议时，危重症病人监护病室(ICU)护士应随时向值班医生提出，但不能擅自修改医嘱。
四、危重症病人监护病室(ICU)护士依照专业理论及实践经验对医生的治疗处理有监督或提出建议的义务和权力。
五、护士长每天坚持医嘱执行情况。
病房安全制度
1.物品固定放置，便于清点，保证患者行动安全。
2.病房内一律不准吸烟，禁止使用电炉、酒精灯及点燃明火，以防失火。
3.加强病区内医疗仪器及设备的管理，严格操作规程，定期检查，发现问题及时处理。
4.加强对陪住和探视人员的管理。5.贵重物品不要放在病房。
6.每晚19时应及时清理病房内探视人员，劝导其按时离开病区。7.加强巡视，如发现可疑分子，及时通知保卫处（电话）。8.空病房要及时上锁。
9.按要求畅通安全通道，不堆、堵杂物。
10.消防设施完好、齐全，周围无杂物。
护理紧急风险预案 抢救及特殊事件报告处理 1.对于各科室进行的重大抢救活动及特殊病例的抢救治疗及时向医院有关部门及院领导报告，以便使医院能掌握情况，协调各方面的工作，更好的组织力量进行及时有效的抢救和治疗。2.需报告的重大抢救及特殊的病例包括： 2.1 涉及灾害事故、突发事件所致死亡3人及以上或同时伤亡6人及以上的抢救；2.2知名人士、保健对象外籍、境外人士的抢救； 2.3 本原职工的住院及抢救； 2.4涉及有医疗纠纷严重并发症患者的医疗及抢救； 2.5 特殊及危重病例的医疗及抢救； 3.6大型活动和其他特殊情况中出现的患者。3.应报告的内容： 3.1 灾害事故、突发事件的发生时间、地点、伤亡人数及分类，伤病亡人员的姓名、年龄、性别、致伤病例的原因、伤病员的伤、病情、预后、采取的抢救措施等等； 3.2 大项活动和特殊情况中出现的患者姓名、年龄、性别、诊断、病情、预后及采取的医疗措施； 3.3 特殊病例患者姓名性别、年龄、诊断、治疗抢救措施、目前情况、预后等。4.报告程序及时限： 4.1 参加抢救的医务人员立即向科室领导以院有关的部门报告。参加院前、急诊及住院患者抢救的医务人员向医务处、护理部报告；参加门诊抢救的医务人员向门诊部报告；节假日、夜班向院总值班报告。在口头或电话的同时，科室、病房应填写书面报告单24小时内报告医务处； 4.2 医务处、护理部、门诊部、院前总值班接到报告后应在十分钟向院领导报告。患者突然发生病情变化时的应急程序 1.应立即通知值班医生。2.立即准备好抢救物品及药品。3.积极配合医生进行抢救。4.必要时通知患者家属，如医护抢救工作紧张可通知住院处，由住院处负责通知患者家属。5.某些重大抢救或重要人物抢救，应按规定及时通知医务处或院总值班。患者突然发生猝死时的应急程序 1.发现后立即抢救，同时通知值班医生，必要时通知上级领导。2.通知家属，抢救紧张可通知住院处，由住院处通知家属。3.协助医生向院总值班或医务处汇报抢救情况及抢救结果。4.如患者抢救无效死亡，应等家属到院后，再通知太平间将尸体接走。5.做好病情记录及抢救记录。6.在抢救过程中，要注意对同室患者进行保护。患者有自杀倾向时的应急程序 1.发现患者有自杀念头时，应立即向上级领导汇报。并填写特殊事件报告单。2.通知主管医生。3.做好必要的防范措施，包括没收税利的物品，锁好门窗，防止意外。4.通知患者家属，要求24小时陪护，家属如需要离开患者时应通知值班的护理人员。5.详细交接班，同时多关心患者，准确掌握患者的心理状态。患者自杀后的应急程序 1.发现患者自杀，应立即通知医生，携带必要的抢救物品及药物与医生一同奔赴现场。2.判断患者是否有抢救可能，如有可能应立即开始抢救工作。3.如抢救无效，应保护现场（病房内及病房外现场）4.通知医务处或院内总值班，服从领导安排处理。5.协助主管医生通知家属。6.配合院领导及有关部门的调查工作。7.做好 各种记录。8.8.保证病室常规工作的进行，及其他患者的治疗告你工作。患者坠床/摔倒时的应急程序 1.患者不慎坠床/摔倒，立即奔赴现场，同时马上通知医生。2.对患者的情况做出不判断，如测量血压、心率、呼吸判断患者意识等。3.医生到场后，协助医生进行检查，为医生提供信息。4.如病情允许，将患者移至抢救室或患者床上。5.遵医嘱进行必要的检查及治疗。6.向上级领导汇报（夜间通知院总值班）。7.协助医生通知患者家属。8.认真记录患者坠床/摔倒的时间、经过及抢救过程。患者外出或外出不归时的应急程序 1.发现患者外出应马上通知病史主管医生及病房护士长。2.通知医务处和护理部，夜间通知院内总值班及护理部值班。3.查找患者联系电话，或通知住院处协助查房找家属联系电话。4.尽可能查找患者去向，必要时通知保卫处协助寻找患者。5.患者返回后立即通知院总值班，由主管医生及护士长按医院有关规定进行处理。6.若确属外出不归，需两人共同清理患者用物，贵重物品、钱款应登记签字并上交领导保存。7.认真记录患者外出过程。患者发生输血反应时的应急程序 1.患者发生输血反应时，应立即停止输血，换输生理盐水，遵医嘱给予抗过敏药物。2.报告医生及病房护士长，并保留未输完的血袋，以备检验。3.病情紧急的患者准备好抢救药物及物品，配合医生进行紧急救治，并给予氧气吸入。4.若是一般过敏反应，应密切观察患者病情变化并做好记录，安慰患者，减少患者焦虑。5.按要求填写输血反应报告卡，上报输血科。6.怀疑溶血等严重反应时，将保留血袋及抽取患者血样一起送输血科。7.加强巡视及病情观察，做好抢救记录。
第三篇：ICU制度
ICU各种制度
一、抢救制度
1、抢救的基本原则：立即进行抢救，从维持患者生命的角度来考虑具体处理措施，估计病情可能要发生突然变化，要先有所准备。
2、抢救时做好组织工作，合理安排人力，做到忙而不乱。护理人员各司其职，密切配合，护理人员应维持气管插管、胃管、静脉输液管路通畅，防止脱出，密切监测生命体征，保证抢救药物的准确及时应用。
3、有专人记录抢救有关资料，如患者心跳、呼吸停止时间，复苏过程，记录要详细，时间具体到分钟。
4、一人机动，以便随时提供必要的人力、物力支持。
5、安排好其他病人的监护，防止意外情况的发生。
6、抢救车做到“四定”，每班认真检查登记，使用后及时补充药品、物品，处于功能位。
7、抢救完毕护理记录单上要记录参加抢救人员，提醒医生及时补齐医嘱，与特护单核对无误后签名。
8、抢救过程中在保证抢救过程不间断的情况下，主管医生要随机通知患者家属，遇重大抢救或重要人物抢救要及时向上级领导汇报。
二、仪器管理制度
1、掌握各种仪器的使用，能设定各种常用参数。
2、仪器有专人保养，定期检查维护，有故障时及时报告护士长、科主任，以便及时与维修人员联系，科室自查、设备科巡检及维修情况要进行登记。
3、定时给仪器充电，（每周六），保持各仪器清洁，每次用后彻底清洁或消毒，每周至少常规清洁一次，所有仪器均保持良好备用状态。
4、仪器使用前认真检查机器性能，仔细核对各相关参数，参数有疑问时，反复测量或更换一台仪器进行对照。
5、仪器设备严格遵照消毒管理规范执行，防止医源性交叉感染。
三、病人管理制度
ICU病人的管理
1、每班小组长需认真分组，各负其责，责任到人，将进修及实习同学合理安排，小组成员团结协作。
2、治疗班准备好药物，放在治疗盘内交给8—4班，核对后方可执行，备用液体，更换液体要求有第二人协助查对，提前加上药物的液体要在液体单上注明。
3、要求分管护士全面了解病情及治疗，每位病人的治疗由分管护士自己完成，下班前查对当班所执行的所有医嘱，特护记录单用铅笔打“√”，查看临时医嘱单有无漏签字。
4、随时观察病人各项监测指标，出现异常情况及时排除及报告医生，有事离开时需要嘱咐其他人员代为看护。
5、每班充分评估病人各方面的护理问题，及时采取相应的预防措施，防止并发症的发生。
6、长期住ICU病人，每日分管护士与护理员共同做好病人的卫生清洁工作，做到“六洁”,操作过程中注意保温，避免过多暴露病人，穿好病员衣（上衣），昏迷病人保持肢体功能位，防止足下垂。
7、保持床单位清洁整齐，床面被服有污染要随时更换。
8、对于有引流管及气管插管的病人，必须妥善固定或制动，防止自行拔管。
9、出现问题，当事人必须写出书面材料，护士例会时讨论，使大家引以为戒。
四、床旁监护仪的设定
1、新入科病人，应保证各项参数的监护状态调至最佳（波幅、波形、频率）。
2、全麻术后入科的病人，每15分钟记录生命体征一次，1小时后若平稳改为每小时记录。
3、接班时需认真评估病人情况，随时调整测血压频率。每次交接班时更换袖带的位置，注意上肢有无肿胀，必要时抬高,夜间根据病人病情适当延长测血压间隔时间。
4、测CVP的病人，应将零点位置做出标记，变换体位时需校零，每小时冲洗测量管路，每日8am更换生理盐水，有疑问时需要反复测量避免误差产生。
4、监护导连线整齐有序。
五、病人的皮肤护理制度
1、新入科病人接班人员从头到脚认真检查并记录在特护单上。
2、三班认真交接，有问题详细记录，并报告组长及护士长。
3、昏迷病人：每1~2小时翻身一次并进行活动肢体被动活动，责任护士每日协助护理员温水擦背一次，对长时间住院病人，每周洗头一次，头部垫软枕，每1-2小时变换头部位置，保持床单位的整洁干燥，污染或潮湿后随时更换。
4、用冰毯者，冰毯上面铺油布一张，大单2层，骶尾部加一层一次性尿垫，冰毯使用期间，每两小时翻身一次，必要时缩短翻身时间，避免头部，背部、骶尾部皮肤冻伤及压疮。
5、出现下列问题需马上报告小组长，同时积极采取措施：
a)腹泻致肛周皮肤红润：温水擦洗干净后涂香油或紫草油或呋锌软膏。b)局部出现水泡、血泡：剪破、喷贝复济、湿敷。
c)皮肤出现破损：生理盐水擦拭、喷贝复济、生理盐水纱布湿敷，或无痛碘消毒后外涂磺胺嘧啶，氧气吹干。
d)四肢水肿明显者：病情允许时将血压改为手动方式测量，抬高水肿的肢体。
2、要约束的病人，约束带不能捆绑过紧，清醒病人上约束带要向病人做好解释。
3、对于有使用气垫床指征的病人，及时使用气垫床。
8、出院或转科病人皮肤有问题者，要向家属及相关科室人员详细交代，并在护理记录单上记录。
六、人工气道的管理
1、新入科的有人工气道的病人，准确记录插管位置妥善固定并记录在特护单上。
2、每班评估气管插管位置是否正确。
3、长期插管的病人，每日两次口腔护理、检查气囊充气情况（若需放气者，放气前必须认真吸净口咽部痰液）、更换固定的胶布及布条，胶布污染随时更换，插管外口有分泌物及时行囊上吸引。
5、评估病人气道痰液的粘稠度，合理滴入气道湿化液，一般情况使用0.45%盐水。
6、认真做好胸部物理治疗。
7、严格按照吸痰的正规操作做，非机械通气的病人，吸痰后应使用呼吸气囊膨肺，防止肺不张。
8、发现有气道不通畅的迹象，必须马上报告小组长和值班医生，积极采取措施。
9、气管插管的固定方法：胶布+布带双固定法（清醒或烦躁病人），胶布法（昏迷病人）。
10、插管病人必须制动，防止自行拔管。
11、气管切开病人，保持局部清洁（包括纱布、布绳、固定氧气管的胶布），管腔内有血迹，必须清理干净（深部冲洗，管口处用消毒棉签擦拭）。
七、各种治疗的保证制度
1、对清醒病人治疗前叫姓名，告知所用药物，治疗完毕封管后告知病人，让病人明确所用药物。
2、探视前，责任护士对所分管的病人进行全面检查，盖好盖被，避免暴露病人，探视时，家属若有疑问，应在探视后通过对讲解释清楚。
3、接班时、做治疗时均要检查静脉通路有无液体外渗情况，若出现问题及时更换液体通路，液体外渗及时采取相应措施。
4、每次更换液体时要注意观察滴数及通路有无外渗。
5、接班后对分管病人的各项治疗全面了解，保证准确、按时做好各种治疗。
6、较烦躁的病人应将输液侧肢体放在被子外面，以便脱开时能及时发现。
7、准备各项治疗要严格三查七对，准备液体，更换液体要有第二人进行核对，治疗班下班前检查治疗室物品是否齐全，为夜班做好准备。
8、主管班统筹安排床位，根据病人多少、工作量大少决定是否需加两头班及大小夜班，下班前要检查科内仪器设备、ICU专用耗材是否足量，为夜班做好准备
八、引流管的护理制度
1、手术后病人接班时认真核对各引流管的名称，固定是否牢固，并用胶布加以固定。
2、向手术医生了解有无特殊注意事项（包括引流袋放置高度等）。
3、严格按照各引流管护理要点进行护理，有异常情况及时通知医生。
4、翻身时防止各管道脱出。
5、严格交接班，责任明确。
6、更换引流袋时严格无菌操作。
九、出入量的管理制度
1、每班护士针对病情不同，保证本班出入量平衡或入量大于出量或出量大于入量。
2、输液要根据病情控制好速度，特殊用药写明滴速，微量泵每班认真记录速度，泵速改变或停微量泵及时记录，停用微泵后及时停微机费用。
3、鼻饲要根据病情不需要严格控制速度的，要保证每班鼻饲量为总量的三分之一，需要匀速滴入的必须用输液泵控制速度，并且每班保证入量为总量的三分之一。
4、有特殊原因未能保证入量的必须询问医生如何处理，并向下班交班，观察血糖变化。
5、每班在护理记录单上汇总当班的出入量。
十、特护记录单书写要求制度
1、护理记录写了错别字，不能涂改，应用蓝笔画双横线并签名。
2、上级护理人员修改下级护理人员护理记录，用红笔画双横线，在修改处上方注明日期签全名；实习护生及进修人员（含试用期人员）在签名处斜线下签全名，检查者在斜线上方签全名。
3、首次护理记录：病人入院后第一次护理记录，内容要求：主诉、诊断、症状体征、重要既往史、过敏史、简述主要治疗，采取护理措施应详细记录，心理状态的异常反应，入院宣教内容，效果评价。
4、一般转入护理记录：转入时的病情及治疗护理措施，效果评价。
5、手术后转入护理记录：手术名称、麻醉方式、返回病房时的状况、麻醉清醒时间、伤口、引流情况及注意事项。
6、详细记录出入量：（1）入量包括每餐食物、饮水量、鼻饲量准确记录。（2）出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流，除记录具体量外，还需将其颜色、性质记录于病情栏内。
7、记录病人24小时病情变化情况，采取的护理措施及采取措施后的效果如何。
8、危重患者护理记录应体现专科特点，简明扼要。i.应重点观察的阳性体征要定时记录； ii.每班接班后应认真评估各项内容；
iii.特殊交待的问题，如床头高度、引流管高度、夹管时间、砂袋压迫时间等要写在特护单上。
9、呼吸机患者，每次记录吸痰量及性质。
10、护士长不上班时，主管班要检查所有病人护理记录并签名。
十一、血氧饱和度及氧疗管理制度
1、每次观察血氧饱和度前必须检查饱和度夹子是否夹好。
2、当病人血氧饱和度达到100%时，应考虑吸氧浓度是否过高？若过高适当降低吸氧浓度。
3、躁动病人，饱和度夹子可考虑间断监测，防止夹子损伤。
4、饱和度有疑问时，及时做对照，排除仪器产生的误差
十二、陪送病人外出检查制度
1、检查医嘱下达后，责任护士负责整理好床单位（盖好被服，液体、微泵、吊杆等）
2、带简易呼吸囊，有口插管者检查口插管是否能与呼吸囊衔接好，无口插管者，要带加压面罩
3、根据病情备好氧气枕并询问医师是否要备急救用药
4、陪送过程中，时刻注意病人病情变化，若需抢救时根据病情就地抢救或迅速转回ICU进行抢救，转运途中保证病人安全。
5、检查结束回ICU后，安置好病人，整理好床单位，再做治疗护理。
十三、病历查对制度
1、责任护士查对当班执行的所有医嘱，护理记录单用铅笔打“√”，临时医嘱单勿漏签字。
2、转科病人主管班负责查对医嘱单，体温单，特护记录单，查对无误后方可转出。
3、出院、死亡病人主管班负责将病历排序，全面查对体温单、医嘱单、特护单，病历有缺项者及时通知相关医生。
4、每周一、三、五信息科下收病历前，主管班将病历再查对一次，全部整理好后备收取。
十四、护理记录单书写顺序
1、气管插管描述（插入长度）
2、普通胃管（鼻胃肠管）插入长度
3、锁骨下静脉置管描述，颈部体征
4、胸部、腹部体征、各种引流管描述，敷料情况
5、留置尿管情况
6、四肢，皮肤，足背动脉搏动，（静脉留置针）输液情况，液体滴速，末梢循环，GCS评分
7、侧翻身，皮肤护理
注意：
1、危重病人请及时进行Braden评分
2、GCS评分随机进行，病情无变化一周左右评一次即可，病情突变随时评
十五、家属管理制度
1、所有住ICU的患者均要求留一名家属在所属病房等候，家属有事要离开时请与护士长或监护护士联系或留下联系电话。
2、家属在病房期间，请保管好个人钱物，以免丢失。
3、家属在等候室期间，请各位家属服从医院管理，爱护公共设施，每床留一人陪护，患者临时有事时医护人员将通过对讲机随时与家属联系。
十六、压疮评估报告制度
1、借助评分量表对ICU内危重病人进行评估，有发生压疮高度危险者，尽早采取积极的预防措施。
2、发现皮肤压疮，无论是院内发生还是院外带来，均要及时登记，24小时内报科护士长，报表填写要详细，措施要有针对性。
3、密切观察患者病情变化，准确记录皮肤相关情况，并及时与患者家属沟通。
4、当患者转科时，要详细进行皮肤交接，并将科室评估表带至所转科室。
5、患者出院或死亡时，评估表随病历送病案室，出院病人有压疮者要与家属交接皮肤，交代注意事项并请家属在护理记录单上签字。
十七、各种意外事件上报制度
1、科室病人发生意外情况，如坠床、跌倒、气管插管脱出或其他各种引流管脱出等，当班护士马上报告小组长及值班医生，马上针对当时的情况进行抢救或紧急处理，防止出现严重后果。
2、情况严重立即报告护士长及科主任，做好抢救工作。
3、当班护士做好记录。
4、及时填报病人发生意外上报表，逐级上报。
5、当事人及科室认真总结经验教训，引以为戒。
十八、交接班制度
[本病房内交接班]
1、每个班认真床头交接班，特殊的需观察内容和需采取的护理措施要书面交接（写在特护单或纸条上）。交班内容包括：病人神志，生命体征，双肺呼吸音，皮肤，各引流管，特殊体位要求，输液通路，治疗用药，患者家属联系电话等。
2、外借药品，要在登记本上登记，外借物品科内留底，主管班要认真查对，所借药品、物品白班及时归还。
3、交班过程中有疑问必须弄清楚后交班者方可离去，交接班时由交班者负责，接班后发现的问题由接班者负责。
4、交班过程中要求做到“二轻”说话轻，操作轻，保持床单位清洁整齐，保持病区安静，全部病人均交完班后，交班人员方可离开。
5、主管班、治疗班为夜间补足各种物品及液体，以备夜间急用，并交接班。
[接手术病人]
1、根据约床信息准备好床单位及相关仪器。
2、根据病情需要，先接好呼吸机、监护仪（心电、血压、血氧饱和度），检查引流管并妥善固定，从头到脚细致检查病人皮肤。
3、向麻醉师及手术医生了解术中情况及特殊病人术后护理注意事项（如：体位、引流管、病情观察等）。
4、同手术室护士交接皮肤、输液、物品等、填写手术护理记录单，并请手术室护士填写物品交接本上内容并签字。
5、遇有假牙或其他贵重的私人物品，及时交给家属并签字为证。
6、安置好病人，记录特护记录单，处理临时医嘱，并随时观察病人病情变化。
[接急症入院或病房内转入病人]
1、平稳搬运病人至病床上，立即接心电监护仪，或呼吸机等，心跳呼吸骤停者立即组织抢救。
2、认真检查病人皮肤，向交班人员或家属询问病情，与急诊科或病房护士交接液体、物品等，请交班人员填写“ICU病人交接登记本”并签名。
3、安置好病人，贵重物品交给家属或陪护人员并在交班本上签字，记录特护记录单，处理临时医嘱，随时观察病情变化。
[到病房转病人]
1、下达转科医嘱后，退陪护证、医保证（登记本要签字），通知相关科室要转出病人姓名，大约转出时间，是否备微量泵等，并通知家属在门口等候。
2、为病人穿好病员衣，查看交接登记本，携带好病人的物品及病历护送病人到病房，根据病情携带氧气枕，或便携监护仪。
3、将病人主要的病情变化和相关治疗、物品（止血钳、气管套管内芯、剩余的术中带药、微量泵等）与病房护士交接清楚。
4、将病人的私人物品交给其家属，向患者表示问候后离开。
5、将病历交到病房主管班护士手中，清点好平车上物品返回ICU。
十九、医嘱查对制度
1、处理医嘱，应做到班班查对。
2、处理医嘱者及查对者，均须签全名。
3、临时医嘱谁执行谁签字，记录执行时间并签全名，对有疑问的医嘱，须向有关医师询问清楚后方可执行。
4、抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，然后执行，并保留用过的空安泡，经两人核对后，方可弃去。
5、整理医嘱单后，必须经第二人查对并签名。
二十、监护室安全管理制度
1、视觉障碍、意识改变、麻醉未醒阶段(根据护士评估决定)、小儿等病人需常规使用床栏。护士须向病人或家属讲明使用床栏的目的及制度。如果病人或家属拒绝使用床栏，须在护理记录单上注明，必要时须病人或家属签字。
2、特殊操作期间的临时制动，如深静脉穿刺。使用四肢约束带者需每小时检查约束部位的血液循环并记录。如果不需使用时应及时解除。应记录使用约束带的类型、部位、时间及终止时间。
3、在任何时候，病人的床须放在最低水平，操作时可抬高床位，但结束后仍须放低。
4、平车转运病人检查或转送病房时必须有床栏保护，并有工作人员陪同。
二十一、监护室消毒隔离制度
1、工作人员进入ICU要穿专用工作服、换鞋、戴帽子、口罩。
2、严格执行医院消毒隔离制度及无菌技术操作规程，接触病人前后要认真洗手或消毒，接触血、排泄物、分泌物必须戴一次性手套。
3、应将感染病人与非感染病人分开安置，特殊感染或高度耐药菌感染的病人应隔离，严格执行消毒隔离制度。
4、加强对各种监护仪器设备、卫生材料及病人用物的消毒与管理。
5、严格探视制度，限制探视人数。探视者应更衣、换鞋、戴帽子、口罩，与病人接触前后要洗手。
6、监护室空气消毒采用净化层流，消毒环境中臭氧浓度低于0.2mg/m3，所用消毒器的循环风量(m3/h)必须是房间体积的8倍以上。
7、物体表面消毒通常采用湿式清扫，用清水擦拖地每日1-2次。当地面受到血液、体液、病原菌污染时，要采用消毒液拖地或喷洒地面，要求物体表面的细菌总数≤5cfu/cm2
二十二、药品管理制度
1、ICU病房小药柜所有药品，只能供应住院病员按医嘱使用，其他人员不得私自取用。
2、ICU病房小药柜，应指定专人管理，负责领药和保管工作。
3、定期清点、检查药品，防止积压、变质，如发现有沉淀变色、过期、标签模糊等药品时，停止使用并报药剂科处理。
4、毒、麻、限剧药品，应设专用抽屉存放，严格加锁，并按需要保持一定基数，动用后严格按《毒、麻、限剧药品管理规定》执行。
5、药剂科对病房小药柜，要定期检查核对药品种类、数量是否相符，有无过期变质现象，毒、麻、限剧药品管理是否符合规定
二十三、ICU清洁卫生制度
1、进入工ICU室应衣帽整洁、换ICU专用鞋。
2、非本室工作人员及病人的主管医师，不得随意进入 ICU 室，外来参观人员必须经医务处或护理部批准后方可进入。
3、统一病室的陈设，保持床单位及床边桌等用物的清洁整齐，固定位置，未经护士长同意，不得随意搬动。
4、任何病人均不得留陪护，探视者按规定探视的时间进行探视，病人的一切治疗护理由护理人员承担。
5、切实做好病室的消毒隔离及清洁卫生工作，防止医院感染，经常保持病室的清洁，每日清扫，每周 1 次大扫。
6、医务人员工作时，穿好工作服，注意仪表仪容，讲究文明礼貌和清洁卫生。
二十四、ICU学习进修制度
1、ICU医护人员应在临床各科轮转一年并且经过严格的培训之后上岗，应学习掌握各种抢救技术及相关理论，掌握各种监护仪器的使用、管理、监测参数和图像的分析及临床意义。
2、ICU医护人员应到相关科室轮转一定时间，如：心电图室、麻醉科、手术室、急诊室、专科监护室等。
3、按照各级人员培训目标和培训计划，每年参加院内外继续教育，不断更新知识，了解学科进展，掌握最新技术，适应危重病监护的知识及技术要求。
4、定期组织科室业务学习和病例讨论，互相交流，集思广益，不断总结临床经验，提高业务水平。
5、重视三基培训，规范各种技术操作。规范各项记录书写，做到项目齐全，重点突出，简明扼要，准确及时。
6、组织ICU医护人员进行科研活动，及时收集、分析、使用各类信息，每年写出一定水平论文。
7、加强外语和计算机学习，加强国内外学术交流与合作，掌握危重症患者的远程会诊技术。
8、安排临床各科医务人员到ICU轮科培训。
9、安排ICU医护人员轮流赴上级医院进修培训。
二十五、家属探视制度
1、由于病人的情况不稳定，需接受各种治疗及护理，且病人的抵抗力差，容易感染，故ICU内不设陪人，每天有两次探病时间。
2、探视时间：每天 下午14：00—14：30。
3、探视须知：每次探视只允许一人进入，进入前洗手、穿上鞋套；探病期间不要触摸病人的伤口、各种管道及仪器；未经允许不要给病人送任何食品；保持病室清洁及安静，不要在室内吸烟；ICU病室内不摆放鲜花；入室前请关闭手机，以免干扰仪器正常运转。
4、病人的一切治疗护理由护理人员承担，任何病人均不得留陪护。
5、ICU各类人员必须严格遵守医院的各项规章制度及各种操作规程，认真履行各班岗位责任制，严密观察病情，加强巡视，发现异常，及时通知医师处理，随时做好危重病人的抢救准备工作，操作时应严格执行查对制度，避免发生差错事故。
6、做好病室医疗文件的保管工作，探视者不得翻阅病历及医疗文件。
7、保持床单位及床边桌等用物的清洁整齐，固定位置，未经护士长同意，不得随意搬动。
ICU护理工作制度
1、了解自己所分管病人的病情、诊断治疗、处理等情况。
2、严密观察病情变化，及时报告医生，危急情况下可行必要的处理。
3、按时完成各项治疗，护理医嘱，认真做好特护记录，严格执行查对交接班及消毒隔离制度，遵守各项操作规程。
4、随时检查，备齐急救所须药品，器材，迅速准确配合医生进行抢救工作。
5、凡有ECG、心导管、上呼吸机和气管切开等特殊监护时要按常规做好一切护理。
6、保持各管道通畅，静脉输液按每小时如量均匀输入，凡用药物必须遵医嘱，特殊药物剂量浓度要精确计算，必须经另一人核对。
7、熟悉常用仪器，按正规操作，注意保养。
8、凡须置导尿管病人应保留开放，记录每小时尿量，24小时出入量平衡，并按常规护理。
9、每日按常规做好晨、晚间护理及呼吸治疗，每日更换床单，保持床铺整洁，病人卧位舒适，定时翻身、防褥疮护理。
10、交接班认真、无误、除写好交班报告，必须做好床头交班。
11、保持病室安静，物品定位放置，井然有序，定期清洗，消毒。凡入ICU工作人员须着工作衣、帽、穿工作鞋，各项无菌操作须戴口罩，按无菌操作规程。
第四篇：ICU的制度
宜州市人民医院ICU医院感染小组
（2011.2-2012.1）
成员名单：
组长：罗晖（ICU主任、主治医师）副组长：李桂红（ICU护士长、护师）监控医师：韦慧妮 监控护士：韦丽芳
ICU医院感染管理小组成员负责制度ICU医院感染管理及监督制度的落实。
重症医学科
二〇一一年三月四日
宜州市人民医院ICU医院感染小组
（2010.7-2011.1）
成员名单：
组长：罗晖（ICU主任、主治医师）副组长：李桂红（ICU护士长、护师）监控医师：韦慧妮 监控护士：邵丽程
ICU医院感染管理小组成员负责制度ICU医院感染管理及监督制度的落实。
重症医学科
二〇一一年三月四日
宜州市人民医院ICU 医院感染管理小组职责
一、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度年计划，并组织实施。
二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施控制医院感染，降低本科室医院感染发病率；发现医院感染病例，及时报告医院感染管理科，出现医院感染暴发流行趋势时，应积极协助调查。对法定传染病的医院感染按《传染病防治法》要求报告。
三、监督检查本科室抗菌药物情况。
四、组织本科室防预和控制医院感染知识的培训，及时学习上级和医院下发的与医院感染管理有关的文件和资料，每月至少学习一次。
五、督促本科室人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离制度等医院感染管理要求，提高和加强防护。科室人员发生被污染锐器伤时应及时登记并报告医院感染管理科。
六、做好对护工、陪住、探视者的卫生学管理。
七、科主任、护士长负责全面管理，医院感染病例监测和抗感染药物使用监测主要由监控医生协助科主任分管；消毒隔离、环境卫生学监测等有关工作主要监控护士协助护士长分管。
八、本科室出现医院感染散发病例时报告卡须经监控医生审核后24小时内上报医院感染管理科。
九、监控医生每周抽查在架住院病历至少一份，对本科室医院感染高危病人进行重点监测；每月抽查使用抗菌药物的住院病历一份，并填写考核表，应对各主管医生的感染高危病人与抗菌药物使用情况进行轮转抽查；每月汇总分析本科室医院感染病例发生原因和抗菌药物使用情况，并向科主任回报。
十、监控护士每周抽查本科室消毒隔离等医院感染工作，每月汇总分析工作情况，并向科主任汇报。
十一、严格按照《医院感染管理手册》的要求开展工作，并及时认真填写。监控医生负责医院感染管理病例监测和抗菌药物临床应用考核等相关内容的填写，其余内容由监控护士负责填写。每月对工作情况进行小结，于次月初在科内进行集中反馈。
重症医学科
二〇一〇年七月二十八日
宜州市人民医院ICU院感防控措施
一、严格执行手卫生规范及特殊感染患者的隔离措施。
二、所有进入ICU病房的工作人员，一律穿工作服，戴工作帽、口罩，换鞋等，工作场所不得进食、堆放食物、鲜花。ICU工作人员外出时应更换外出工作服，送病人外出检查回病房后，应用500-1000mg/L含氯消毒剂擦拭外出车辆。
三、凡接触处臵病人前后，均应洗手（正规七步洗手法），给病人处理伤口时，要先处理清洁伤口，后处理污染伤口。
四、病人安臵：感染病人和非感染病人分开，特殊感染、传染病人安臵在隔离室内，对于空气传播的感染，应隔离于负压病房，以预防交叉感染。
五、每周对工作人员手、使用中的消毒液、空气、物表进行监测一次。
六、做好物品消毒保洁工作，呼吸机、吸痰器每日用含氯消毒剂擦拭，加强细菌耐药菌感染管理，合理应用抗感染药物，防止病人发生菌群失调，对感染及其高危因素实行有效监控。
七、病室内所产生的医疗废物分类收集于有标识的黄色塑料袋，至3/4满则扎紧袋口，密闭自污物通道送出。垃圾桶应加盖。医疗废物处臵有交接记录。
八、病人出院后做好终末消毒。
重症医学科
二〇一〇年七月二十八日
宜州市人民医院医务人员进入ICU制度
一、医务人员进入ICU须走医务人员专用通道。
二、进入ICU前必须换鞋、更衣。将自己的鞋整齐摆放于ICU指定的鞋柜，然后赤脚踏板，更换ICU专用拖鞋（或鞋套），及ICU专用隔离衣。
三、工作人员走近病床时须戴口罩，口罩不用时叠好放于专用袋里。接触病人时必须严格洗手或戴手套，听诊时须用各病床专用听诊器。
四、工作服要勤洗，保持清洁，且与私人衣物分开挂放。不得将工作服穿至餐厅、会场等工作场所。
五、未经ICU工作人员同意、谢绝带家属进入ICU探视。
六、工作人员要讲究个人卫生，勤沐浴、理发、修剪指甲。急性上呼吸道感染的医务人员进入ICU时必须戴口罩。
七、服从ICU人员的管理，严格执行ICU的消毒制度。
重症医学科
二〇一〇年七月二十八日
宜州市人民医院ICU工作人员管理
一、工作人员进入ICU前必须换鞋、更衣。将自己的鞋整齐摆放于ICU指定的鞋柜，然后赤脚踏板，更换ICU专用拖鞋（或鞋套），及ICU专用工作服。但接触特殊病人如 MRSA 感染或携带者，或处臵病人可能有血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时，应穿隔离衣或防护围裙。工作人员走近病床时须戴口罩，口罩不用时叠好放于专用袋里。接触疑似为高传染性的感染如禽流感、SARS 等病人，应戴 N95口罩。当口罩潮湿或有污染时应立即更换。接触病人时必须严格洗手或戴手套，听诊时须用各病床专用听诊器。护理病人后要摘手套，护理不同病人或医护操作在同一病人的污染部位移位到清洁部位时要更换手套。特殊情况下如手部有伤口、给 HIV/AIDS 病人进行高危操作，应戴双层手套。
二、手卫生：应严格执行手卫生标准。下列情况应进行手卫生：接触病人前、接触病人后、进行清洁或侵入性操作前、接触病人体液或分泌物后、接触病人使用过的物品后。当手上有血迹或分泌物等明显污染时，必须洗手。摘掉手套之后、医护操作在同一病人的污染部位移位到清洁部位时，也必须进行手卫生。有耐药菌流行或暴发的 ICU，建议使用抗菌洗手液洗手。
三、人员数量：必须保证有足够的医护人员。医师和护士人数与 ICU床位数之比必须为 0.8：1 和3：1 以上。
四.患有感冒、腹泻等可能会传播的感染性疾病时，应避免接触病人。
五、每年应接受医院感染控制相关知识的培训，尤其要关注卫生保洁人员的消毒隔离知识和技能的培训、监督。
重症医学科
二〇一〇年七月二十八日
宜州市人民医院ICU病人管理
一、应将感染与非感染病人分开安臵。
二、对于疑似有传染性的特殊感染或重症感染，应隔离于单独房间。对于空气传播的感染，如开放性肺结核，应隔离于单间病房。
三、对于 MRSA、泛耐药鲍曼不动杆菌等感染或携带者，尽量隔离于单独房间，并有醒目的标识。如房间不足，可以将同类耐药菌感染或携带者集中安臵。
四、对于重症感染、多重耐药菌感染或携带者和其他特殊感染病人，应分组护理，固定人员。
五、接受器官移植等免疫功能明显受损病人，应安臵于单间病房。
六、如无禁忌证，应将床头抬高 30°～45°。
七、重视病人的口腔护理，使用呼吸机辅助呼吸的病人每日行口腔护理4次以上，普通病人每日行口腔护理一日三日。
重症医学科
二〇一〇年七月二十八日
宜州市人民医院ICU访客管理
一、尽量减少不必要的访客探视。
二、访客进入 ICU 均要穿鞋套或更换 ICU 内专用鞋，更换ICU专用探视服。若被探视者为隔离病人，建议穿访客专用的清洁隔离衣，戴上一次性口罩、帽子。
三、对于疑似有高传染性的感染如禽流感、SARS 等，应避免探视。
四、进入病室探视病人前，和结束探视离开病室时，应洗手或用手消液消毒双手。
五、探视期间，尽量避免触摸病人周围物体表面。
六、访客有疑似或证实呼吸道感染症状时，或婴、幼儿童，应避免进入 ICU 探视。
七、在 ICU 入口处，以宣传画廊、小册子读物等多种形式，向访客介绍医院感染及其预防的基本知识。
重症医学科
二〇一〇年七月二十八日
宜州市人民医院ICU环境管理
一、空气：开窗通风、机械通风是保持 ICU室内空气流通、降低空气微生物密度的最好方法。因我院目前的条件，不能开窗通风。每天予空气消毒器消毒3次。
二、墙面和门窗：应保持无尘和清洁，更不允许出现霉斑。通常用清水擦洗即可，但有血迹或体液污染时，应立即用 1000mg/L 含氯消毒剂擦拭消毒。各室抹布应分开使用，使用后清洗消毒，晾干分类放臵。
三、地面：所有地面，包括病人房间、走道、污物间、洗手间、储藏室、器材室，每天可用清水或清洁剂湿式拖擦。对于多重耐药菌流行或有医院感染暴发时，采用消毒剂消毒地面，每日至少一次。地面被呕吐物、分泌物或粪便所污染，可用 1000mg/L 含氯消毒剂擦拭。不同房间使用的清洁工具，应分开放臵，每天至少消毒 1 次，可用巴斯德消毒法（常用 65℃10min）或消毒剂浸泡消毒。
四、禁止在室内摆放干花、鲜花或盆栽植物。
五、不在室内及走廊铺设地毯，不在 ICU 入口处放臵踏脚垫并喷洒消毒剂，不在门把手上缠绕布类并喷洒消毒剂。
重症医学科
二〇一〇年七月二十八日
宜州市人民医院ICU物品管理
一、呼吸机及附属物品：500mg/L含氯消毒剂擦拭外壳，按钮、面板则用 75%酒精擦拭，每天 1次。耐高热的物品如金属接头、湿化罐、呼吸机螺纹管等，首选压力蒸汽灭菌。不耐高热的物品如雾化器，用500mg/L 含氯消毒剂浸泡消毒，无菌水冲洗晾干密闭保存备用。不必对呼吸机的内部进行常规消毒。
二、其他医疗仪器：诊疗、护理病人过程中所使用的非一次性物品，如监护仪、输液泵、微量注射泵、听诊器、血压计、氧气流量表、心电图机等，尤其是频繁接触的物体表面，如仪器的按钮、操作面板，应每天仔细消毒擦拭，建议用75％酒精消毒。对于感染或携带 MRSA 或泛耐药鲍曼不动杆菌的病人，医疗器械、设备应该专用，或一用一消毒。
三、护理站桌面、病人的床、床栏、床旁桌、床头柜、治疗车、药品柜、门把手等，每天用 500mg/L 含氯消毒剂擦拭。电话按键、电脑键盘、鼠标等，应定期用 75％酒精擦拭消毒。当这些物品有血迹或体液污染时，应立即使用 1000mg/L 含氯消毒剂擦拭消毒。为避免含氯消毒剂对物品的腐蚀，消毒一定的时间（通常 15min）后，应使用清水擦抹。
四、勤换床单、被服，如有血迹、体液或排泄物等污染，应及时更换。枕芯、被褥等使用时应防止体液浸湿污染。
五、便盆及尿壶应专人专用，每天消毒，对腹泻病人应一用一消毒，方法：1000mg/L 含氯消毒剂浸泡 30min。
重症医学科
二〇一〇年七月二十八日
宜州市人民医院ICU 废物与排泄物管理
一、处理废物与排泄物时医务人员应做好自我防护，防止体液接触暴露和锐器伤。
二、我院拥有完善的污水处理系统，病人的感染性液体可直接倾倒入下水道。
三、生活废物弃臵于黑色垃圾袋内密闭运送到生活废物集中处臵地点。医疗废物按照《医疗废物分类目录》要求分类收集、密闭运送至医疗机构医疗废物暂存地，由指定机构集中无害化处理。
四、病人的尿液、粪便、分泌物和排泄物应倒入病人的厕所或专门的洗涤池内。
五、ICU 室内盛装废物的容器应保持清洁，必须加盖。
重症医学科
二〇一〇年七月二十八日
宜州市人民医院ICU医院感染的监测
一、常规监测 ICU 医院感染发病率、感染类型、常见病原体和耐药状况等，尤其是三种导管（中心静脉导管、气管插管和导尿管）相关感染。
二、加强医院感染耐药菌监测，对于疑似感染病人，应采集相应微生物标本做细菌、真菌等微生物检验和药敏试验。
三、应进行 ICU抗菌药物应用监测，发现异常情况，及时采取干预措施。
四、每月对ICU的空气、物表、工作人员手进行一次环境卫生学监测。
五、医院感染管理人员应经常巡视 ICU，监督各项感染控制措施的落实，发现问题及时纠正解决。
六、早期识别医院感染暴发和实施有效的干预措施：短期内同种病原体如 MRSA、鲍曼不动杆菌、艰难梭菌等连续出现 3 例以上时，应怀疑感染暴发。通过收集病例资料、流行病学调查、微生物检验，甚至脉冲场凝胶电泳等工具，分析判断确定可能的传播途径，并据此制订相应的感染控制措施。例如鲍曼不动杆菌常为 ICU 环境污染，经医务人员手导致传播和暴发，对其有效的感染控制方法包括严格执行手卫生标准、增加相关医疗物品和 ICU环境的消毒次数、隔离和积极治疗病人，必要时暂停接收新病人。
重症医学科
二〇一〇年七月二十八日
宜州市人民医院ICU 呼吸机相关肺炎的预防措施
一、严格掌握气管插管或气管切开的适应证。
二、使用呼吸机辅助呼吸的病人应优先考虑无创通气。
三、对气管插管者，吸痰时应严格执行无菌操作。
四、如果没有反指征，使用呼吸机的患者床头抬高30-45度。
五、严格执行手卫生制度。
六、呼吸机螺纹管每周更换1次，有明显分泌物污染时应及时更换。
七、湿化器添加水须使用无菌水，每日更换；螺纹管冷凝水应及时清除，不可直接倾倒在室内地面，不可使冷凝水流向病人气道。
八、口腔护理每天4次以上。
九、尽早停用应激性溃疡预防药物。
十、预防深静脉血栓。
十一、每天估计能否撤机和拔管。
重症医学科
二〇一〇年七月二十八日
宜州市人民医院ICU 血管内臵管导管相关感染的预防措施
一、权衡利弊后选择合适的穿刺点，成人导管穿刺点尽可能选择锁骨下静脉。
二、臵管时遵守最大限度的无菌操作要求，包括戴口罩、帽子、铺设大无菌单、戴无菌手套前洗手或酒精擦手。
三、穿刺点皮肤严格消毒，穿刺点无菌纱布敷料每2天更换，专用敷贴每周更换，松动、潮湿或粘污时更换。
四、怀疑导管相关感染时，应考虑拔除导管，但不要为预防感染而定期更换导管。
五、对无菌操作不严的紧急臵管，应在48小时内更换导管，选择另一穿刺点。
六、由经过培训且经验丰富的人员负责留臵导管的日常护理，每天评估能否拔管。
七、长期留臵导管者考虑使用抗菌导管。
重症医学科
二〇一〇年七月二十八日
宜州市人民医院ICU 尿管相关尿路感染的预防措施
一、尽量避免不必要的留臵导尿。
二、插管时应严格无菌操作，动作轻柔，减少粘膜损伤。
三、留臵尿管病人，采用密闭式引流系统，每两周更换尿管。
四、保持尿液引流通畅，集尿袋不可高于膀胱水平。
五、不主张使用含消毒剂或抗菌药物的生理盐水进行膀胱冲洗或灌注来预防泌尿道感染。
六、保持尿液引流系统的完整性，不要轻易打开导尿管与集尿袋的接口。
七、保持尿道口清洁，日常用肥皂和水保持清洁即可，但大便失禁的病人清洁以后还需消毒。
八、每天评估能否拔除导尿管。
重症医学科
二〇一〇年七月二十八日
宜州市人民医院ICU 医务人员洗手和手消毒的指征
洗手指征：
一、直接接触病人后。
二、当医务人员的手有可见污染或被病人的血液、体液污染后。
三、接触不同病人或从病人身体的污染部位移到清洁部位时。
四、无菌操作前后。
五、处理无菌或清洁物品之前。
六、处理污染物品后。
七、穿脱隔离衣前后，摘手套后。
八、接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、粘膜、破损皮肤或伤口敷料后。
九、接触伤口前后。
十、护理特殊易感病人前后。手消毒的指征：
一、进行无菌操作之前。诊疗、护理、治疗免疫功能低下的病人之前。
二、进入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病房和传染病房等重点部门之前即离开这些病房脱隔离衣后。
三、接触未经消毒的仪器和设备后。
四、双手之间为传染病人检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后。
五、接触均匀传染性血液、体液和分泌物之后；接触被污染
性致病微生物污染 物品后。
六、需双手保持长时间抗菌活性，如需戴无菌手套时。
重症医学科
二〇一〇年七月二十八日
第五篇：icu制度总结
ICU 科主任岗位职责
1.在院长领导下承担临床科主任的全部职责，是ICU 诊疗质量与安全管理和持续改进第一责任人，应对院长负责。确保ICU 为病人提供优质、安全及合理的治疗。
2.ICU 科主任应是医院“医疗质量管理组织”的成员，参与医院医疗质量与病人安全管理工作。3.本岗位基本要求与能力
3.1 是具有相应危重病医学执业资格的副主任医师及以上人员； 3.2 在ICU 病房工作至少五年以上，具有相应ICU 训练水准、熟练的专业技术、丰富的临床经验，了解危重病医学的进展情况。3.3 在病房从事ICU 临床及管理工作，或是授权一名具有同样资格的副主任医师从事上述工作。3.4 具有与各临床与医技科室间协调的能力，能参与检查、评价医院内合理利用ICU 医疗资源的情况。
ICU护士长职责
1、在护理部、科主任的领导下，负责本病室行政管理和护理工作。
2、根据病房情况和护士的能力及要求，合理安排班次，在满足护理工作需要的同时尽量满足护士的要求。
3、每日主持晨会交班和床旁交接班，组织并参与危重患者的抢救工作。
4、随同科主任查房，了解所有患者病情，参加疑难、危重、死亡病例讨论。
5、督促检查各项护理工作的落实情况，及时帮助解决护理工作中的疑难问题。
6、遵照计划或随机检查各种仪器、急救物品药品的使用及保管情况，保证抢救物品药品的性能良好。
7、经常检查各项护理表格的记录情况，保证其完整性与准确性。
8、经常检查各种消毒物品的消毒情况及医疗废物处理情况。
9、管理和指导新毕业护士、进修、实习人员，指定有经验的护理人员专人带教。
10、定期听取医生对护理工作的看法，促进医护密切合作。
11、定期听取患者及家属的意见，及时改进工作。
12、有计划地组织护士学习，使护士掌握新技术及新仪器的安装，使用等，不断提高护理质量。
ICU消毒隔离制度
ICU医院感染管理在病房医院感染管理基础上应达到以下要求：
1、布局合理，分治疗室（区）和监护区。治疗室（区）内应设流动水洗手设施，有条件的医院可配备净化工作台，监护区每床使用面积不少于9.5m2。每天进行空气消毒，消毒方法见《医院消毒技术规范》。有条件的医院应配备空气净化装置。
2、病人的安置应感染病人与非感染病人分开，特殊感染病人及需保护性隔离的病人单独安置。诊疗护理活动应采取相应的隔离措施，控制交叉感染。
3、工作人员进入ICU要穿专用工作服、换鞋、戴帽子、口罩、洗手，患有感染性疾病者不得进入。
4、严格执行无菌技术操作规程，认真按照六步法洗手或进行手消毒，必要时戴手套。
5、注意病人各种留置管路的观察、局部护理，保持伤口敷料干燥整齐，随机戴手套进行有关操作。
6、加强抗感染药物应用的管理，防止病人发生菌群失调，加强细菌耐药性的监测。
7、加强对各种监护仪器设备、卫生材料及病人用物的消毒与管理。
8、严格探视制度，限制探视人数，床边探视者应更衣、换鞋、戴帽子、口罩进入，与病人接触前要洗手。
9、对特殊感染或高度耐药菌感染的病人，严格执行消毒隔离措施。
10、每周对层流滤网清洗一次，每月对ICU大、小房间空气，物体表面，工作人员手行细菌培养一次，培养不合格者，及时查找原因进行处理并重新进行培养。
ICU抢救制度
1、抢救的基本原则：立即进行抢救，从维持患者生命的角度来考虑具体处理措施，估计病情可能要发生突然变化，要先有所准备。
2、抢救时做好组织工作，合理安排人力，做到忙而不乱。护理人员各司其职，密切配合，护理人员应维持气管插管、胃管、静脉输液管路通畅，防止脱出，密切监测生命体征，保证抢救药物的准确及时应用。
3、有专人记录抢救有关资料，如患者心跳、呼吸停止时间，复苏过程，记录要详细，时间具体到分钟。
4、一人机动，以便随时提供必要的人力、物力支持。
5、安排好其他病人的监护，防止意外情况的发生。
6、抢救车做到“四定”，每班认真检查登记，使用后及时补充药品、物品，处于功能位。
7、抢救完毕护理记录单上要记录参加抢救人员，提醒医生及时补齐医嘱，与特护单核对无误后签名。
8、抢救过程中在保证抢救过程不间断的情况下，主管医生要随机通知患者家属，遇重大抢救或重要人物抢救要及时向上级领导汇报。
护理查房制度
1.围绕新技术、新业务开展，促进急、危、重病人抢救技能和护理业务知识提高，护理部每季度组织科室进行一次全院护理查房，各科室每月组织一次护理查房。
2.进行护理查房时，要做到有组织、有计划、有重点、有准备，通过查房提出护理问题及实施计划，以提高护理质量。3.护理查房可采取教学查房、个案护理查房、危重疑难病人观摩查房。通过查房了解疾病发生发展及转归全过程，并针对病人的治疗、护理、心里方面存在问题，进行全面的护理会诊和讨论，相互学习提高，为临床解决实际问题。4.护理查房可采用多媒体、图片、幻灯片、投影仪、实物模型等。
5.查房科室在进行护理查房前三天必须将查房资料上交护理部，护理部将查房提纲提前下发到参与护理查房的科室。
6.各科室护理人员参加查房时应查阅各种文献，积极参与讨论。
ICU探病制度
尊敬的先生/女士：
您好，你的亲友因病情需要入住重症监护病房（ICU），我科全体工作人员将尽最大努力为你的亲友提供优良的医疗和护理服务，请配合做好以下事项：
1、请您为病人准备面盆、毛巾、水杯、梳、卫生纸卷等用品；病人的财务请代为保管。
2、由于病人的情况不稳定，需接受各种治疗及护理，且病人的抵抗力差，容易感染，故ICU内不设陪人，每天有两次探病时间。
（1）探病时间：每天下午4：00—4：30，有特殊情况请通过对讲机与当值医护人员联系，经允许后方可探视。
（2）探视须知：每次探视只允许两人进入，进入前洗手、穿上鞋套；探病期间不要触摸病人的伤口、各种管道及仪器；未经允许不要给病人送任何食品；保持病室清洁及安静，不要在室内吸烟；ICU病室内不摆放鲜花；入室前请关闭手机，以免干扰仪器正常运转。
3、家属需要约见医生、了解病情时，最好能选出2—3位至亲一起会见医生。一般不接受电话查询病情。
4、家属需要入住休息室，凭通知到大厅与服务员联系。
5、ICU病人因病情需要使用较多先进的科技仪器，医疗费用较高，希望您能按医院的规定交纳住院按金。祝：病者早日康复！
ICU收治原则及疾病范围
ICU是收治危重病人的地方，凡生命体征不稳定且有抢救希望者，可入ICU。原则上待血液动力学稳定及呼吸通道建立后转入ICU，以免在转运途中发生危险。
具体疾病:
(一)各种严重休克：(二)严重心力衰竭；(三)严重心肌梗塞；(四)严重心律失常；(五)急性肺损伤，ARDS：(六)严重呼吸衰竭：(七)严重急性肾功能不全；(八)严重肝功能不全；(九)MODS(MOF)；(+)DIC；(十一)严重代谢功能障碍；(十二)昏迷；(十三)严重体液失衡；(十四)各种严重中毒；(十五)严重中暑；(十六)严重创伤及多发伤;(十七)挤压综合征；(十八)脂肪栓塞综合征;(十九)严重产科并发征；(二十)心肺脑复苏术后；(二十一)重大手术、操作、全麻等术后。
下列情况原则上不得转入ICU 1．传染病。
2．各种慢性疾病的终末状态，如恶性肿瘤晚期。3．经济条件不许可者。
查房制度
(一)主班医师接班后参加查房，并留在监护大厅随时观察病情变化。住院医师每个工作日参加查房，观察病情变化，进行诊断、治疗，了解伤病员的思想、生活情况：上级医师查房时，经治医师要做好准备，报告病情。
(二)住院总医师或值班医师要带领住院、进修、实习医师进行晚间查房。(三)主治医师每周要对本组(病区)病员进行普遍查房和每天重点查房各1次。检查医疗护理工作，重点解决疑难病例的诊治和进行临床教学。
(四)科主任、正(副)主任医师每周对本科病员查房1次或副主任医师每周查房二次，检查医疗护理质量，解决疑难问题，有计划地组织临床教学。主治医师、总住院医师、护士长及有关人员应随同查房。
(五)各级医师对危重及大手术前后及特殊检查、治疗后的病员，应加强巡视，掌握病情变化，遇有情况及时处理，疑难问题，及时报告上级医师或申请会诊。
(六)护士长组织护理人员每周进行1次护理查房，必要时请科主任、正(副)主任医师或主治医师指导，检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际进行临床教学。
医师值班、交接班制度
(一)设值班医师，根据情况可增设二线、三线，并建立值班日志簿。
（二）值班医师每日在下班前到岗，接受各级医师交办的医疗工作，巡视病房。危重病人必须做床头交接，值班医师未到位时，病床主管医师不得离开。
（三）病床主管住院医师下班前应将重点病人的病情及处理意见记入交班簿，值班医师应做好病程记录，并扼要记入值班日志。
（四）值班医师负责病人的临时情况的及时处理，遇有疑难问题应请示上级医师。
（五）值班医师负责急诊入院病人的初步诊断治疗，应完成急诊入院病历。
（六）值班医师负责院内的急诊会诊任务。
（七）值班医师必须在指定位置，因工作必须离开时向值班护士说明去向。
（八）次日晨值班医师应将急症和重点病人的病情及处理情况交班。
ICU交接班制度
1、三班认真床头交接班，特殊的需观察内容和需采取的护理措施要书面交接（写在特护单或纸条上）。交班内容包括：病人神志，生命体征，双肺呼吸音，皮肤，各引流管，特殊体位要求，输液通路，治疗用药，患者家属联系电话等。
2、外借药品，要在登记本上登记，外借物品科内留底，主管班要认真查对，所借药品、物品白班及时归还。
3、交班过程中有疑问必须弄清楚后交班者方可离去，交接班时由交班者负责，接班后发现的问题由接班者负责。
4、交班过程中要求做到“二轻”说话轻，操作轻，保持床单位清洁整齐，保持病区安静，全部病人均交完班后，交班人员方可离开。
5、主管班、治疗班为夜间补足各种物品及液体，以备夜间急用，并交接班。
ICU抢救制度
1、抢救的基本原则：立即进行抢救，从维持患者生命的角度来考虑具体处理措施，估计病情可能要发生突然变化，要先有所准备。
2、抢救时做好组织工作，合理安排人力，做到忙而不乱。护理人员各司其职，密切配合，护理人员应维持气管插管、胃管、静脉输液管路通畅，防止脱出，密切监测生命体征，保证抢救药物的准确及时应用。
3、有专人记录抢救有关资料，如患者心跳、呼吸停止时间，复苏过程，记录要详细，时间具体到分钟。
4、一人机动，以便随时提供必要的人力、物力支持。
5、安排好其他病人的监护，防止意外情况的发生。
6、抢救车做到“四定”，每班认真检查登记，使用后及时补充药品、物品，处于功能位。
7、抢救完毕护理记录单上要记录参加抢救人员，提醒医生及时补齐医嘱，与特护单核对无误后签名。
8、抢救过程中在保证抢救过程不间断的情况下，主管医生要随机通知患者家属，遇重大抢救或重要人物抢救要及时向上级领导汇报。
ICU仪器管理制度
1、掌握各种仪器的使用，能设定各种常用参数。
2、仪器有专人保养，定期检查维护，有故障时及时报告护士长、科主任，以便及时与维修人员联系，科室自查、设备科巡检及维修情况要进行登记。
3、定时给仪器充电，（每周六），保持各仪器清洁，每次用后彻底清洁或消毒，每周至少常规清洁一次，所有仪器均保持良好备用状态。
4、仪器使用前认真检查机器性能，仔细核对各相关参数，参数有疑问时，反复测量或更换一台仪器进行对照。
5、仪器设备严格遵照消毒管理规范执行，防止医源性交叉感染。
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