ICU查房制度

第一篇：ICU查房制度

八、ICU查房制度

一、ICU科主任、主任医师、或主治医师每天早晚各查房一次，查房应有住院医师、护士长和有关人员参加；

二、主管医师、住院医师、值班医生应不断在病房巡视，随时观察病人的临床表现和监护仪的监测指标，调整治疗仪器的有关参数，当病情突然发生变化时，立即给予抢救，必要时可请上级医师随时查房；

三、查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告（记录）及所需用的检查器材，查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责，经治医师要报告简单的病史、当前病情、并提出需要解决的问题，上级医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的意见；

四、护士长组织护理人员每天进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学；

五、查房内容

1、上级医生查房要解决疑难病例，审查对新入院、重危病人的诊断、治疗计划，决定特殊检查治疗，抽查医嘱、病例、护理质量，听取下级医师、护士对病人的诊疗护理意见，并结合患者的病情讲解病理生理变化，诊治要点、处理原则和分析判断的思路，以提高医护人员的业务水平；

2、经治医师和值班医生要经常巡视病人，检查化验报告单（记录9），分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱及特殊检查，检查病人的饮食情况，主动征求病人及其家属对医疗、护理等方面的意见。

第二篇：ICU护理查房

ICU护理查房

Xx：各位老师、同学大家下午好，今天和大家讨论的是xx床xxx，希望通过今天的讨论大家能更好的掌握休克、骨折、肺气肿的护理诊断与护理措施，下面由我为大家介绍该患者的基本情况。

Xx床，xx，男，xx岁。入院前7-小时，患者因车祸致胸、臂及髋部等全身多处疼痛，伤后患者呼之能应，四肢均能活动，未见呕吐、抽搐及大小便失禁等，遂送至宜宾市骨科医院诊治（具体不详）。查头颅CT提示：未见确切异常，3+小时前，患者出现意识加深，呈嗜睡状，遂点我院120，急诊科以“车祸伤”收入我科。患者至患病以来，为进食，解大便三次。

既往史：既往体健，否认高血压、冠心病、糖尿病史，否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，预防接种史不详，2+前曾于xxxxxx医院左腋下脂肪瘤切除术，否认输血史，否认药物及食物过敏史。

入院诊断：

1、休克原因待查 1.1、失血性休克

2、右侧耻骨上下支骨折

3、左股骨粗龙间骨折

4、双肺肺气肿

相关辅助检查：中性粒细胞、氧分压、二氧化碳均增高

淋巴细胞、红细胞比积、总血红蛋白均下降

xx：下面我们就讲解一下相关疾病的病理生理。xx：下面由我为大家介绍休克的病理生理：

休克这词由英文Shock音译而来，系各种强烈致病因素作用于机体，使循环功能急剧减退，组织器官微循环灌流严重不足，以至重要生命器官机能、代谢严重障碍的全身危重病理过程。休克是一急性的综合征。在这种状态下，全身有效血流量减少，微循环出现障碍，导致重要的生命器官缺血缺氧。即是身体器官需氧量与得氧量失调。休克不但在战场上，同时也是内外妇儿科常见的急性危重病症。

（一）分类

休克分为低血容量性、感染性、心源性、神经性和过敏性休克五类。把创伤和失血引起的休克均划人低血容量性休克，而低血容量性和感染性休克在外科最常见。

（二）病理生理

有效循环血容量锐减及组织灌注不足是各类休克共同的病理生理基础。其他与休克发生有关的病理生理过程还包括微循环改变、代谢变化和内脏器官继发性损害。

⑴微循环的变化

在有效循环量不足引起休克的过程中，占总循环量20％的微循环也相应地发生不同阶段的变化。休克早期，由于有效循环血容量显著减少，引起组织灌注不足和细胞缺氧；同时因循环容量降低引起动脉血压下降。此时机体通过一系列代偿机制调节和矫正所发生的病理变化。包括：通过主动脉弓和颈动脉窦压力感受器引起血管舒缩中枢加压反射，交感-肾上腺轴兴奋导致大量儿茶酚胺释放以及肾素·血管紧张素分泌增加等环节，可引起心跳加快、心排出量增加以维持循环容量相对稳定；又通过选择性收缩外周（皮肤、骨骼肌）和内脏（如肝、脾、胃肠）的小直管使循环血量重新分布，保证心、脑等重要器官的有效灌注。由于内脏小动、静脉血管平滑肌及毛细血管前括约肌受儿茶酚胺等激素的影响发生强烈收缩，动静脉间短路开放，结果外周血管阻力和回心血量均有所增加；毛细血管前括约肌收缩和后括约肌相对开放有助于组织液回吸收和血容量得到部分补偿。但微循环内因前括约肌收蝻而致“只出不进”，血量减少，组织仍处于低灌注、缺氧状态。若能在此时去除病因积极复苏，休克常较容易得到纠正。若休克继续进展时，微循环将进一步因动静脉短路和直捷通道大量开放，使原有的组织灌注不足更为加重，细胞因严重缺氧处于无氧代谢状况，并出现能量不足、乳酸类产物蓄积和舒血管的介质如组胺、缓激肽等释放。这些物质可直接引起毛细血管前括约肌舒张，而后括约肌则因对其敏感性低仍处于收缩状态。结果微循环内“只进不出”，血液滞留、毛细血管网内静水压升高、通透性增强致血浆外渗、血液浓缩和血液粘稠度增加。于是又进一步降低回心血量，致心排出量继续下降、心、脑器官灌注不足，休克加重而进入抑制期。此时微循环的特点是广泛扩张。临床上病人表现为血压进行性下降、意识模糊、发绀和酸中毒。若病情继续发展，便进入不可逆性休克。淤滞在微循环内的粘稠血液在酸性环境中处于高凝状态，红细胞和直小板容易发生聚集并在血管内形成傲血栓，甚至引起弥散性血管内凝血。此时，由于组织缺少直液灌注，细胞处于严重缺氧和缺乏能量的状况，细胞内的溶酶体膜破裂，溶酶体内多种酸性水解酶溢出，引起细胞自溶并损害周围其他的细胞。最终引起大片组织、整个器官乃至多个器官功能受损。

⑵代谢变化 在微循环失常、灌注不足和细胞缺氧情况下，体内出现无氧代谢下的糖酵解过程以提供维持生命活动所必需的能量。原来葡萄糖有氧代谢的开始阶段，要经糖酵解过程，1分子葡萄糖产生2分子丙酮酸；生成丙酮酸后可在脱氢酶作用下，先氧化脱羟成为乙酰辅酶A；然后进入三羧酸循环，进一步氧化成二氧化碳和水，并产生38个ATP分子，约可提供2870kJ的热量。而无氧条件下丙酮酸只能还原成乳酸盐，产生2个ATP分子，仅提供197kJ热量，约相当于有氧代谢供能量的6．9％。随着无氧代谢的加重，乳酸盐不断增加；丙酮酸盐则下降。因此，在设有其他原因造成高乳酸直症的情况下，乳酸盐的含量和乳酸盐/丙酮酸盐（L／P）比值，可以反映病人细胞缺氧的情况（正常比值15～20作为缺氧的参考阈值）。⑶细胞微循环变化 休克加重时，除因微循环障碍不能及时清除酸性产物外，还因肝对乳酸进行代谢的能力下降，导致乳酸耸不断堆积和明显酸中毒。当轻度酸中毒（pH>7.2）时，机体仍可受儿茶酚胺的刺激，引起心事加快、心撑出增加和血管收缩。当发展至重度酸中毒pH<7.2时，则出现心率减慢、血管扩张和心排出量降低以及呼吸加深、加快等。此外，酸中毒还降低心室纤颤的阈值，并使氧合直虹蛋白的解寓曲线右移，降低血红蛋白与氧的亲和力。

代谢性酸中毒和能量不足还影响细胞各种膜的屏障功能。除了前面提到的溶酶体腆外，还影响细胞膜、核膜、线粒体膜、内质网膜、高尔基体膜等质腆的稳定及跨膜传导、运输和细胞吞饮及吞噬等功能。细胞膜曼损后除通透性增加外，还出理细胞膜上离子系的功能障碍如Na’—K’泵、钙泵。表现为细胞内外离子及体液分布异常，如钠、钙离于进入细胞内不能排出，钾离子则在细胞外无法进入细胞内，导致血钠降低、血钾升高，细胞外液随钠离子进人细胞内，引起细胞外液减少和细胞肿胀、死亡。而大量钙离子进入细胞内以后除激活溶酶体外，还导致线粒体内钙离子升高，并从多方面破坏线粒体。溶酶体腆破裂后除前面提到释放出许多引起细胞自溶和组织损伤的水解酶外，还可产生心肌抑制因子（MDF）、缓激肽等毒性因子。线粒体膜发生损伤后，引起膜脂降解产生血栓素、白三烯等毒性产物，呈现线粒体肿胀、线粒体蜡消失，细胞氧化磷酸化障碍而影响能量生成。能量产生不足时，影响细胞某些受体的生成。

（三）临床表现

休克的发病过程可分为休克早期和休克期，也可以称为休克代偿期和休克抑制期。

1、休克代偿期Ⅰ期(休克早期)休克刚开始时，由于交感-肾上腺髓质系统强烈兴奋，皮肤、内脏血管收缩明显，对整体有一定代偿作用，可减轻血压下降(但严重大出血可引起血压明显下降)，心、脑血流量能维持正常。患者开始出现皮肤苍白、四肢发冷、心跳呼吸加快、尿量减少等症状。如果在休克早期能够及时诊断、治疗，休克很快就会好转，但如果不能及时有效治疗，休克会进一步发展，进入休克期。

2、休克进展期Ⅱ期(休克中期)休克没有得到及时治疗，微循环淤血，回心血量减少，就会进入可逆性失代偿期。这时病人的主要临床表现为:

1、血压进行性下降，少尿甚至无尿，心脑血管失去自身调节或血液重心分不中的优先保证，冠状动脉和脑血管灌流不足，出现心脑功能障碍，心搏无力，患者神志淡漠甚至转入昏迷;

2、肾血流量长时间严重不足，出现少尿甚至无尿;

3、皮肤发凉加重、发绀，可出现花斑。失代偿初期经积极救治仍属可逆，但若持续时间较长则进入休克难治期。

3、休克难治期Ⅲ期(休克晚期)休克发展的晚期阶段，不可逆性失代偿期。主要临床表现为:

1、血压进行性下降，给升压药仍难以恢复。脉搏细速中心静脉压降低，中心静脉压降低，静脉塌陷，出现循环衰竭，可致患者死亡;

2、毛细血管无复流;

3、由于微循环淤血不断加重和DIC的发生，全身微循环灌流严重不足，细胞受损乃至死亡，心脑肺肾等脏器出现功能障碍甚至衰竭。

xx：下面由孙德玲为大家介绍骨折的病理生理：

xxxx：骨折是外伤或疾病所致之骨部分或完全折断者，又名折骨、折伤、伤折、折疡。多因外力、肌肉拉力或骨病所造成。骨折通常可分为截断、碎断或斜断。患处可有瘀血、肿痛、错位、畸形、骨声、轴心叩击痛、异常活动及功能障碍等种种表现。如因骨本身患结核、骨髓炎及骨瘤等病变，每遇轻度外力碰撞而发生骨折的称病理性骨折。

（一）分类

依据骨折是否和外界相通

1、开放性骨折：骨折附近的皮肤和粘膜破裂，骨折处与外界相通耻骨骨折引起的膀胱或尿道破裂，尾骨骨折引起的直肠破裂，均为开放性骨折。因与外界相通，此类骨折伤口及骨折断端受到污染。

2、闭合性骨折： 骨折处皮肤或粘膜完整，不与外界相通。此类骨折没有污染。

依据骨折的程度

1、完全性骨折： 骨的完整性或连续性全部中断，管状骨骨折后形成远、近两个或两个以上的骨折段。横形骨折、斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折、崁插骨折、压缩性骨折、凹陷性骨折及骨骺分离均属完全性骨折。

2、不完全性骨折：骨的完整性或连续性仅有部分中断，如颅骨、肩胛骨及长骨的裂缝骨折，儿童的青枝骨折等均属不完全性骨折。

依据骨折的形态

1、横形、斜形及螺旋形骨折： 多发生在骨干部。

2、粉碎性骨折：骨碎裂成两块以上，称粉碎性骨折。骨折线呈“T”形或“Y”形时，又称“T”形骨折或“Y”形骨折。

3、压缩骨折：松质骨因压缩而变形，如椎体和跟骨。

4、星状骨折：多因暴力直接着力于骨面所致，如颅骨及髌骨可发生星状骨折。

5、凹陷骨折：如颅骨因外力使之发生部分凹陷。

6、嵌入骨折：发生在长管骨干骺端皮质骨和松质骨交界处。骨折后，皮质骨嵌插入松质骨内，可发生在股骨颈和肱骨外科颈等处。

7、裂纹骨折：如长骨干或颅骨伤后可有骨折线，但未通过全部骨质。

8、青枝骨折：多发生在小儿，骨质部分断裂，骨膜及部分骨质未断。

9、骨骺分离：通过骨骺的骨折，骨骺的断面可带有数量不等的骨组织，是骨折的一种。

依据解剖部位 如脊柱的椎体骨折，附件骨折，长骨的骨干骨折，骨骺分离，干骺端骨折，关节内骨折等。

依据骨折前骨组织是否正常

1、外伤性骨折：骨结构正常，因暴力引起的骨折，称之为外伤性骨折。

2、病理性骨折：病理性骨折不同于一般的外伤性骨折，其特点是在发生骨折以前，骨本身即已存在着影响其结构坚固性的内在因素，这些内在因素使骨结构变得薄弱，在不足以引起正常骨骼发生骨折的轻微外力作用下，即可造成骨折。

依据骨折稳定程度

1、稳定性骨折： 骨折端不易移位或复位后经适当的外固定不易发生再移位者称稳定性骨折。如裂缝骨折、青枝骨折、嵌插骨折、长骨横形骨折、压缩骨折、崁插骨折等。

2、不稳定性骨折： 骨折端易移位或复位后易于发生再移位者称不稳定骨性骨折，如斜形骨折，螺旋骨折，粉碎性骨折。股骨干既是横骨折，因受肌肉强大的牵拉力，不能保持良好对应，也属不稳定骨折。

依据骨折后的时间

1、新鲜骨折：新发生的骨折和尚未充分地纤维连接，还可能进行复位者，2～3周以内的骨折。

2、陈旧性骨折：伤后三周以上的骨折，三周的时限并非恒定，例如儿童肘部骨折，超过10天就很难整复。

（二）临床表现

全身表现 ：

1、发热症状：骨折后一般体温正常，出血量较大的骨折，血肿吸收时，体温略有升高，但一般不超过38℃，开放性骨折体温升高时，应考虑感染的可能。

2、产生休克症状：骨折所致的休克主要原因是出血，特别是骨盆骨折、股骨骨折和多发性骨折，其出血量大者可达2000ml以上。严重的开放性骨折或并发重要内脏器官损伤时亦可导致休克。

局部表现

1、骨折的一般表现 为局部疼痛、肿胀和功能障碍。骨折时，骨髓、骨膜及周围组织血管破裂出血，在骨折处形成血肿，以及软组织损伤所致水肿，使患肢严重肿胀，甚至出现张力性水疱和皮下瘀斑，由于血红蛋白的分解，可呈紫色、青色或黄色。骨折局部出现剧烈疼痛，特别是移动患肢时加剧。局部肿胀和疼痛使患肢活动受限，如为完全性骨折，可使受伤肢体活动功能完全丧失。

2、骨折的特有体征

(1)畸形：骨折段移位可使患肢外形发生改变，主要表现为短缩、成角或旋转。

(2)异常活动：正常情况下肢体不能活动的部位，骨折后出现不正常的活动。

(3)骨擦音或骨擦感：骨折后，两骨折端相互摩擦时，可产生骨摈音或骨擦感。

不同部位骨折的临床表现

1、肱骨髁上骨折：多因间接暴力引起，骨折如无移位，多有肘部疼痛，肿胀，局部有压痛，肘关节活动功能障碍。有移位骨折 时，局部疼痛、肿胀较明显，出现异常活动，可听见骨擦音。伸直型骨折肘部常呈半伸位，肘后突起，呈靴形肘畸形，在肘前可摸到突出的骨折近端。有血管损伤(受压或刺激)的患者，手部皮肤颜色会变苍白或变暗，温度变凉，皮肤感觉减退，手指或手腕部活动障碍。最早出现且最主要的症状是被动伸指时引起剧痛，这时应及时拍X线片以确诊。

2、肱骨外上髁骨折：骨折后关节外侧迅速出现明显肿胀、疼痛和活动受限，有时可摸到活动的骨块。肘关节呈半屈位，活动时疼痛加剧。拍X线片可明确确诊。

3、桡、尺骨干双骨折：亦称手骨两胫俱断或前臂双骨折。直接或间接暴力均可造成桡、尺骨干双骨折，骨折部位多发生于前臂中1/3和下1/3部。桡、尺骨干双骨折后局部疼痛、肿胀，前臂活动功能丧失，动则疼痛加剧。有移位的完全骨折，前臂可见短缩、成角或旋转畸形，有骨擦音，前臂旋转功能丧失。开放骨折可见骨折端戳出皮肤，伤口一般较小，外露的骨折端有时可自行回纳到伤口内。

4、桡骨下端骨折：桡骨下端骨折是指桡骨远侧3厘米范围内的各种骨折，直接暴力和间接暴力均可造成桡骨下端骨折，但以间接暴力最为多见。桡骨下端骨折后，腕关节上方有明显肿胀、疼痛，桡骨下端压痛明显，有纵向叩击痛，手指做握拳动作时疼痛加重，腕关节功能部分或完全丧失，有移位骨折时常有典型畸形。移位明显者，手部侧面可见“餐叉”样畸形，正面观可呈“枪刺刀 ”状畸形。腕关节及手指伸屈功能常受不同程度的影响，部分病例表现为严重粉碎性骨折。

5、手舟骨骨折：手舟骨骨折多为间接暴力所致。骨折后，腕背侧疼痛、肿胀，尤以隐窝处明显，腕关节活动功能障碍。将腕关节桡侧倾，屈曲拇指和示食(食指)而叩击其掌指关节时可引起腕部疼痛加剧。手舟骨骨折容易漏诊，为明确诊断，应及时进行X线摄 片。手舟骨骨折可分为三种类型：

① 手舟骨结节骨折。属手舟骨远端骨折，一般愈合良好。

② 手舟 骨腰部骨折。因局部血运不良，一般愈合缓慢。

③ 手舟骨近端骨折。近端骨折块受血运影响，易发生不愈合及缺血性坏死。

6、掌骨骨折：骨折后局部肿胀、疼痛和掌指关节伸屈功能障碍。触摸骨折局部有明显压痛，纵压或叩击掌骨头时疼痛加剧。若有重叠移位，则该骨缩短，可见掌骨头凹陷，握掌时尤为明显。掌骨颈，掌骨干骨折，常可有骨擦音。

7、指骨骨折：骨折有横断、斜形、螺旋、粉碎或波及关节面等。骨折后局部疼痛、肿胀，手指伸屈功能受限。有明显移位时，近节、中节指骨骨折可有成角畸形，末节指骨基底部背侧撕脱骨折有锤 状指畸形，手指不能主动伸直。同时可扪及骨擦音，有异常活动。

xx：下面由我为大家介绍肺气肿的病理生理： 肺气肿是指终末细支气管远端(呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡)的气道弹性减退，过度膨胀、充气和肺容积增大或同时伴有气道壁破坏的病理状态。按其发病原因肺气肿有如下几种类型：老年性肺气肿，代偿性肺气肿，间质性肺气肿，灶性肺气肿，旁间隔性肺气肿，阻塞性肺气肿。

（一）病因

1、大气污染：尸检材料证明，气候和经济条件相似情况下大气污染严重地区肺气肿发病率比污染较轻地区为高；

2、纸烟含有多种有害成分，如焦油尼古丁和一氧化碳等，吸烟者粘液腺岩藻糖及神经氨酸含量增多，可抑制支气管粘膜纤毛活动，反射性引起支气管痉挛，减弱肺泡巨噬细胞的作用。吸烟者并发肺气肿或慢性支气管炎和死于呼吸衰竭或肺心病者，远较不吸烟者为多；

3、呼吸道病毒和细菌感染，与肺气肿的发生有一定关系。反复感染可引起支气管粘膜充血、水肿、腺体增生肥大、分泌功能亢进、管壁增厚狭窄引起气道阻塞。肺部感染时蛋白酶活性增高，与肺气肿形成也可能有关；

4、蛋白酶-抗蛋白酶平衡失调：体内的一些蛋白水解酶对肺组织有消化作用，而抗蛋白酶对于弹力蛋白酶等多种蛋白酶有抑制作用。

（二）临床表现

发病缓慢，多有慢性咳嗽、咳痰史。早期症状不明显，或在劳累时感觉呼吸困难，随着病情发展，呼吸困难逐渐加重，以致难以胜任原来的工作。慢支在并发阻塞性肺气肿时，在原有的咳嗽、咳痰等症状的基础上出现逐渐加重的呼吸困难。当继发感染时，出现胸闷、气急，紫绀，头痛，嗜睡，神志恍惚等呼吸衰竭症状。肺气肿加重时出现桶状胸，呼吸运动减弱，呼气延长，语颤音减弱或消失，叩诊呈过清音，心浊音界缩小或消失，肝浊音界下降，心音遥远，呼吸音减弱，肺部有湿罗音。部分患者发生并发症：自发性气胸；肺部急性感染；慢性肺原性心脏病。

xxx：通过以上了解，我们提出了以下护理诊断：

1、清理呼吸道无效：与呼吸道分泌物过多、病人体弱咳嗽无力有关。

2、体温过高：与骨折产生的血肿被吸收有关。

3、有皮肤完整性受损的危险：与骨折长期卧床有关。

4、焦虑、恐惧：与环境陌生、不适应呼吸机支持呼吸有关。

5、潜在并发症：骨折移位、骨折愈合不良、自发性气胸、肺部急性感染、慢性肺源性心脏病。

6、潜在并发在：呼吸机相关性肺炎。

7、有逆行感染的危险：与导尿管的安置有关。

8、有体液不足的危险：与失血、未进食有关。

xxx：针对以上护理诊断我们采取的护理措施如下，请孙德玲分别为我们讲解： xxx：

1、清理呼吸道无效：与分泌物过多、病人体弱咳嗽无力有关。

护理措施：（1）病情观察：密切观察咳嗽、咳痰情况，详细记录痰液的量、性质和颜色。（2）促进有效排痰：1)胸部叩击：从外向内，从下向上叩击，注意听诊肺部有无异常呼吸音，叩击力度与量适中，以病人不感到疼痛为宜，操作时观察病人的反应，如有异常应立即停止操作2）静脉推注祛痰药 3）机械排痰：用吸痰管将病人气管和口腔里的痰液排出。

2、体温过高：与骨折产生的血肿被吸收有关。

护理措施：（1）休息与生活护理：病房保持安静，环境适宜，温度为18℃-20℃，湿度为50%-60%。做好口腔护理和会阴护理，防止继发感染。(2)降温 护理：高热是采取冰袋降温或酒精擦浴，以逐渐降温为宜，病人出汗时，应及时擦汗和更换衣服被子，避免受凉。（3）进食清淡温凉流质食物，补充能量。（4）病情观察：检测各项生命体征并记录。

3、有皮肤完整性受损的危险：与骨折长期卧床有关。

护理措施：（1）加强观察：定时观察病人皮肤和黏膜状况，若发现异常及时对症护理（2）预防压疮：加强生活护理，保持皮肤清洁、干燥和床单位的整洁、干净。协助翻身和按摩骨隆突处。

4、焦虑、恐惧：与环境陌生、不适应呼吸机支持呼吸有关。

护理措施：（1）舒适护理：保持患者正常的睡眠节律、减轻患者的应激、改善环境，尽量消除监护仪和呼吸机发出的单调声音，夜间尽量将其对应的灯关掉，保证室内的舒适、整洁、安静、温湿度适应。（2）加强沟通，尽可能满足患者的需要，关爱患者。（3）做好基础护理，为患者导尿、会阴护理、翻身时注意保护患者的隐私，保证其体位舒适。

5、潜在并发症：骨折移位、骨折愈合不良、自发性气胸、肺部急性感染、慢性肺源性心脏病。

护理措施：（1）保持适当的体位，防止骨折移位：患肢制动，通过下肢皮牵引固定保持患肢于合适位置。尽量避免搬运或移动病人，必须搬运移动时，注意将髋关节与患肢整个托起，防止关节脱位或骨折断端造成新的损伤（2）观察呼吸的次数、比例、深浅度和节律的变化，及水、电解质、酸碱平衡情况，准确记录出入量。注意观察咳痰的量及性质，呼吸困难的类型。（3）提供安静、整洁舒适的环境。（4）做好心理护理，消除病人烦躁、焦虑、恐惧的情绪。（5）作好病人每天进食量、饮水量和大小便排出量的记录。

6、潜在并发在：呼吸机相关性肺炎。

护理措施：（1）保持室内空气清新、湿润，室温保持22℃，相对湿度50%-60%。（2）提高医务人员的防范意识，加强无菌操作，限制人员流动。（3）有效吸痰，适时吸痰是保持呼吸道通畅、预防呼吸道感染的重要措施。（4）抬高床头30°.45°或取半坐卧位，可有效预防呼吸机相关性肺炎。（5）加强营养，提高免疫能力，加强为重患者的营养支持，及时纠正水和电介质、酸碱失衡。（6）心理干预，使患者处于一个和谐、被尊重的治疗环境，做好有效沟通。（7）呼吸及管道的管理：呼吸机管道中冷凝水是污染物，使用中冷凝水的积液瓶应管路最低处，并应及时清除。湿化罐和雾化器内装的液体应每24小时全部倾倒并更换灭菌用水，用后终末消毒。(8)消化系统的预防：加强口腔护理，根据口腔的情况，选用合适的口腔护理液。(9)呼吸系统的预防：减少镇静药的使用，防病人应咳嗽减少而发生坠积性肺炎。

7、有逆行感染的危险：与导尿管的安置有关。护理措施：（1）导尿时选择合适的尿管，插入时动作要轻柔，避免损伤黏膜。（2）保持尿道口清洁，做好会阴护理、膀胱冲洗。（3）保持引流尿液的通畅固定，避免尿管弯曲受压。（4）为患者翻身时，引流管和集尿袋的位置不要高于膀胱，以免尿液反流，引起腔内感染。

8、有体液不足的危险：与失血、未进食有关。

护理措施：迅速补充血容量，维持体液平衡：（1）建立静脉通道：迅速行中心静脉穿刺插管，并同时监测CVP。（2）合理补液：根据心、肺功能、失血、失液量、血压、医嘱及CVP值调整输液量和速度。若血压及中心静脉压低时，提示血容量严重不足，应予以快速大量补液；若血压降低而中心静脉压升高，提示病人有心功能不全或血容量负荷，应减慢速度，限制补液量，以防止肺水肿及心功能衰竭。（3）观察病情变化：定时监测脉搏、呼吸、血压及CVP变化，并观察病人的意识、面唇色泽、肢端皮肤颜色、温度及尿量变化。病人意识变化可反应脑组织灌流情况，若病人从烦躁转为平静，淡漠迟钝转为对答自如，提示病情好转。皮肤色泽、温度可反应体表灌流情况，若病人唇色红润、肢体转暖，及提示休克好转。（4）准确记录出入量：输液时，尤其在抢救过程中，应有专人准确记录输入液体的种类、数量、时间、速度等，并详细记录24小时出入量以作为后续治疗的依据。（5）动态监测尿量与尿比重：留置尿管，并测定每小时尿量和尿比重。尿量可反映肾灌流情况，是反映组织灌流情况最佳的定量指标，若病人尿量＞30ml／h，提示休克好转。尿比重还可帮助鉴别少尿的原因是血容量不足还是肾衰竭，对指导临床治疗具有重要意义。

第三篇：ICU教学护理查房

急性肾功能不全患者行CRRT教学查房

一 查房记录

时间：2014.03.20 15：00 地点：ICU病房

查房种类：护理教学查房 查房病人：ICU—3床

诊断：糖尿病.高血压.肾功能不全

参加人员：护士长、主管护师、责任护士、护师、护师查房者：刘蓉 病区护士长介绍： 二 查房准备 学生进入科室时即发给本科实习计划，其中有教学查房的病种 及查房的时限。查房的前三天，带教老师将确定的病种及病人告知学生，使参加该 病人教学查房的全体学生，能在了解病人，了解病情，了解该病种相 关知识的基础上，参加此次教学查房。所查病人的责任护士与责任护生准备关于病人病情资料。4 查房前20分钟，准备好病人的病例资料，查房的相关用品 三 查房程序 按顺序进入病房、查房者与病人沟通 查房者：“窦大爷您好，昨晚睡的怎么样？感觉好吗？” 窦大爷：睡得还行。

查房者：我们现在对您CRRT护理情况进行教学查房，我们

要对您患疾病的相关知识及治疗护理情况，进行讨论及了解，以便 我们能好地了解您的病情，对您进行护理，希望您能配合，时间不 会太长，大约在20-30分钟，查房期间，如果您有任何不适，请及时 告诉我们，您看可以吗？ 窦大爷：“好的。”、查房者与参加查房的护理人员沟通

各位老师、同学们下午好，现在我们要对窦大爷的护理情况进行教 学查房，通过查房对病人病情及护理情况进一步了解，复习肾功能不 全护理相关知识，了解责任护士、护生对病人现存护理问题及护理措 施的落实情况，现在请责任护士王宁云介绍病人病情及护理情况。3、责任护生报告病例：

姓名:窦文田，性别:男 年龄:76岁 因“间断性恶心、呕吐伴咳嗽、咳痰气喘半月”于2014年01月13日11时入住消化内科。入院情况：患者半月前无明显诱因下出现恶心、干呕，无明显规律，与进食无关，无呕吐，伴咳嗽、咳痰，咳白色粘液痰，痰稠，不易咳出，活动后气喘明显，全身乏力、纳差，症状进行性加重，遂来我院就诊，由门诊拟“胃炎”收治入院。平素体质较差。2009年诊断为“肺结核”，抗核治疗后因出现气管狭窄给予气管支架置入治疗，症状缓解，4年来间断出现咳嗽、气喘。“高血压”病史40余年，有“糖尿病”病史20余年，使用诺和灵30R控制血糖。有“阵发性房颤”病史，有“前列腺增生”病史，有“戊肝”病史，已治愈。

于2014年3月10日10点50分转我科，入院查体：体温36.3℃，脉搏70

次/分，呼吸18次/分，血压200/100mmHg，发育正常，扶入病房，神志清。全身浅表淋巴结无肿大。双肺听诊呼吸音粗，可闻及干湿罗音，无胸膜摩擦音。心率70次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平坦，软，未见肠型及蠕动波，无压痛，无反跳痛，未触及包块。肝脾肋下未触及，未触及胆囊，Murhy征阴性。肝区无叩痛，肠鸣音正常，未闻及血管杂音及摩擦音。双下肢无浮肿。神经系统未查及异常。辅助检查：血气分析（2014-01-13，本院）：PH：7.46，PCO2:43mmHg，PO2:69mmHg，HCO3-:30.6mmol/L，BE6.1mmol/L。乙肝两对半、梅毒、抗HIV、抗HCV（2013-12-20，本院）：均阴性。

转入时诊断：1.慢性支气管炎急性发作 2.阻塞性肺气肿 3.慢性肺源性心脏病-心功能失代偿期 4.陈旧性支气管结核 5.支气管支架植入术后 6.高血压3级，极高危组 7.2型糖尿病 8.冠状动脉粥样硬化性心脏病 9.阵发性心房纤颤 10.前列腺增生 11.肾功能不全

下一步诊疗计划：入科后予以心电监护、据患者痰培养及药敏试验回馈抗感染治 疗，继续予以止咳、平喘、舒张支气管、降压、抑酸护胃、改善心功能、控制血糖等对症治疗，患者有血液净化指征，予行血液透析治疗。患者病情重，予告病重。

病人存在以下护理问题：

根据以上患者病情，患者护理计划如下： 常见的护理问题有：1体液过多；2焦虑；3营养失调：低于机体需要量4自理缺陷；5有皮肤完整性受损的危险6潜在并发症--高钾血症7潜在并发症--急性肺水肿；8潜在并发症--出血。

1、体液过多 【相关因素】

肾小球滤过率降低。【主要表现】

全身凹陷性水肿，皮肤变薄发亮，皮下积水。尿少。

胸水或腹水，气促，不能平卧。【护理目标】

维持正常液体量、皮下水肿消退、尿量增加。【护理措施】 限制摄入：

水：前一日尿量再加500ml。钠：每日不超过3g。

钾：尿少者严格限制钾的摄入。监测体重每日2次。准确记录24h出入水量。

遵医嘱使用利尿剂，并观察尿量变化及药物的副作用。尽量避免肌肉或皮下注射。遵医嘱于血液净化。【重点评价】

病人水肿消退情况。尿量。

体重的变化。

2、焦虑

【相关因素】

疾病的影响，对医疗费用的担心 【主要表现】

情绪不稳，心情紧张。【护理目标】

患者情绪稳定，自述焦虑缓解 【护理措施】

为病人安排的活动内容，原则上要简单、轻松、有趣味性。注意一定要考虑病人的兴趣爱好和病人的焦虑程度。

向病人讲述该病的有关知识，并提供书面材料及真实的信息。护理人员应给予理解和同情，关心和体贴病人。

协助病人自理，可与同种病人进行交谈沟通，以相互帮助，共同承担对疾病的各种痛苦。

经常同病人一起回顾已经取得的进步以增强病人战胜疾病的信心。指导病人保持正常的人际关系，联络家属对病人多加关心和照顾，使病人感受到被爱与爱同样的生存的价值。

为病人详细讲解医疗费用明细，解除不必要担心。【重点评价】 患者情绪

3营养失调：低于机体需要量 【相关因素】 消化道症状严重。

肾脏内分泌功能丧失，缺乏促红细胞生成素引起肾性贫血。【主要表现】

恶心、呕吐，饱胀，便秘。

面色苍白无华，头发枯黄，指甲无光泽，Hb<110g/L。红细胞数量低于正常。【护理目标】

病人维持营养相对最佳状态，红细胞、血红蛋白在正常或接近正常范围。【护理措施】 合理饮食：①主食以淀粉为主保证热量充足；②蛋白质摄入以高生物价值的优质蛋白为主，如牛奶、鸡蛋、肉类等；以增加尿素的再利用，使血尿素氮降低和血浆蛋白上升；③低盐、低磷、高钙饮食。不能进食者遵医嘱静脉补充营养。

监测红细胞、血红蛋白每周1次。监测体重每日1次。按医嘱补充外源性的促红细胞生成素以纠正贫血。【重点评价】

病人的营养状态，血红蛋白、红细胞等。4自理缺陷

慢性疾病身体虚弱。慢性骨病。【主要表现】

活动后心悸、气促、咳嗽。慢性病容、乏力、疲倦。

骨折。

【护理目标】

病人生活所需得到满足。【护理措施】

协助病人进食，漱口，大小便及个人卫生。常用药物和用物放在病人易取的地方。保持病人床单位及衣服清洁。

病人外出有专人陪护，不能行走的坐轮椅或推车。按时巡视病房，及时接应红灯。【重点评价】

病人生活需求是否满足。床单位是否清洁。

5有皮肤完整性受损的危险 【相关因素】

晚期是肾病引起的浮肿。末梢神经病变。【主要表现】

表皮变薄、张力增加。瘙痒。

【护理目标】

病人皮肤保持完整。【护理措施】

当有浮肿时，指导病人穿舒适的内衣。指导病人保持皮肤完整性的重要因素：营养、活动、卫生、皮肤损伤和早期治疗。当病人使用加热或制冷的设备时，指导病人注意事项，末梢神经病变会损伤皮肤感觉，尤其是下肢。

瘙痒者，指导病人使用止痒水，避免抓破皮肤。【重点评价】

病人皮肤是否完整。

6、潜在并发症--高钾血症 【相关因素】

肾小球滤过率降低。酸中毒。摄入过多。【主要表现】

恶心呕吐，手麻，心率变缓。

心电图改变：QRS波群变宽，T波高尖，P-R间期延长。【护理目标】

血清钾在正常范围。【护理措施】

严密观察病情变化，测血压、脉搏、呼吸，每2h1次，有条件者可行床旁心电监护。

提供低钾饮食。

不输库存血，及时纠正酸中毒。

发现病人有恶心、手麻木或脉搏慢等现象，应立即抽血监测血钾，如血清钾浓度在6.0mmol/L以上者，立即遵医嘱做如下处理： 静脉给钙剂或5%苏打。静脉给高渗糖水加胰岛素。联系血液透析。【重点评价】

有无高血钾的症状及体征。

7、潜在并发症--急性肺水肿 【相关因素】 体液过多。

输液速度过快。【主要表现】

呼吸急促，烦躁不安，不能平卧，咳嗽，出冷汗，甚至咳粉红色泡沫痰。双肺满布湿罗音。脉搏增快。【护理目标】

病人不发生急性肺水肿。

病人出现急性肺水肿能被及时发现和处理。【护理措施】

严格控制输液量和速度，有条件者可监测中心静脉压。备齐急救药品及物品。

经常巡视病房，密切观察病情变化，如发现病人有呼吸急促等临床表现时，应立即通知医生，同时做好如下处理：

协助病人端坐位，双腿下垂于床沿，以减少静脉回心血量。高浓度给氧。

给心痛定10mg或硝酸甘油0.5mg舌下含服。

建立静脉通路，按医嘱正确使用扩血管剂，并根据病情调节滴速。痰多者应吸痰，保持呼吸道通畅。【重点评价】

是否出现了急性肺水肿。

出现急性肺水肿的先兆症状及体征是否能被及时发现和处理。

8、潜在并发症--出血 【相关因素】

。血液透析穿刺处包扎过松。【主要表现】

血液透析穿刺处敷料渗血。【护理目标】 病人不出现出血。

出现出血能被及时发现和处理。【护理措施】 透析病人回病房后，应及时观察病人穿刺侧肢体的血运情况，敷料是否干燥及有无渗血情况。应激止血措施： 熟练包扎技巧。

掌握肢体动脉指压法止血方法。

常用物品齐全，如纱布、棉花、绷带、鱼精蛋白、明胶海绵等。注射后应延长按压时间约5-7min，防止皮下出血。监测血压、脉搏并观察大便颜色。防止机械损伤，以免引起出血不止。【重点评价】 有无出血。

发生出血时能否被及时发现和处理。

查房者：今天的护理查房可以使大家对CRRT治疗及护理有一个认识。责任护士对该病人的护理诊断明确、护理措施得当，希望在以后的查房中，大家再接再厉，积极主动发言，师生互动，和病人进行有效沟通。窦大爷为了不影响您的休息，对您的下一步护理的讨论我们将在办公室进行，谢谢您的配合。四 回办公室讨论

总带教：下面我们来复习下肾功能不全及CRRT相关知识：

CRRT(即continuous renal replacement therapy)连续肾脏替代疗法的英文缩写。又名CBP(continue blood purification)；床旁血液滤过。定义是采用每天24小时或接近24小时的一种长时间，连续的体外血液净化疗法以替代受损的肾功能。

CRRT临床应用目标是清除体内过多水分，清除体内代谢废物、毒物，纠正水电解质紊乱，确保营养支持，促进肾功能恢复及清除各种细胞因子、炎症介质。可用于：各种心血管功能不稳定的、高分解代谢的或伴脑水肿的急慢性肾衰，以及多脏器功能障碍综合征，急性呼吸窘迫综合征，挤压综合征，急性坏死性胰腺炎，慢性心衰，肝性脑病，药物及毒物中毒等的救治。

中心静脉置管的定义;使用人体大静脉，如上腔静脉下腔静脉等，能直接快速输注大量液体进入循环或需长期静脉营养或经静脉抗生素治疗而留置的静脉导管.是一种介入性操作和治疗手段.无论是哪一途径置管，导管头必须位于上腔静脉、下腔静脉或右心房.系指末端位于大的中心静脉的任何静脉导管.急性肾功能衰竭:是指各种原因在短期内（通常数小时至数天）引起肾脏泌尿功能急剧降低以致机体内环境出现严重紊乱的病理过程。

2、查房者提问：中心静脉穿刺后常见并发症? 护师：

1、穿刺部位出血及血肿

2、静脉炎

3、导管移位或脱出

4、静脉血栓形成5、空气栓塞

6、折管

7、导管败血症

3、查房者问：高血压分级

责任护生回答：一般情况下，理想的血压为120/80mmHg，正常血压为130/85mmHg以下。

130～139/85～89mmHg为临界高血压，为正常高限； 140～159/90～99mmHg为高血压I期，此时机体无任何器质性病变，只是单纯高血压；

160～179/100～109mmHg为高血压Ⅱ期，此时有左心室肥厚、心脑肾损害等器质

性病变，但功能还在代偿状态；

180/110mmHg以上为高血压Ⅲ期，此时有脑出血、心力衰竭、肾功能衰竭等病变，已进入失代偿期，随时可能发生生命危险。

4、查房者问：肾功能不全的饮食要点？

护师孙答：至关重要——热量：主要由糖供给，可吃水果、蔗糖制品、巧克力、果酱、蜂蜜等，脂肪也能提供部份热量，素油不加限制。

适量而止——磷：为减少食物中的含磷量，食用鱼、肉、土豆等，都应先水煮弃汤后再进一步烹调。

无可代替——蛋白质：当血肌酐为170～440umol/L时，蛋白质的进食量以每日每公斤体重0.6克为宜，有大量蛋白尿者，每丢失1克尿蛋白，可额外补充1.5克蛋白质。当血肌酐超过440umol/L时，蛋白质的摄入量应进一步减少，以不超过30克(0.4克/kg)为好。

必不可少——盐：宜用低盐饮食，每日2克盐。若多尿，则要根据计算每日尿中丢失的钠盐量后酌情定量。

体内含量最高——水：只有通过增加尿量(至少2000ml/天以上)，才能把当日的代谢产物排泄掉，如果没有明显的水肿，应该多饮水。

5、查房者问：CRRT并发症的观察及预防? 护师

(1)出血肾功能不全患者多存在出血或潜在出血，CRRT中抗凝剂的应用使出血危险明显增加或加重出血。因此，应注意观察引流液、大便、创口、牙龈等出血情况，并做好记录，及早发现，及时调整抗凝剂的使用或使用无肝素技术，以避免出现由此引起的严重并发症。

(2)凝血：患者在行CRRT时肝素用量少甚至无肝素，治疗时间长，极易发生体外凝血。为此，在行CRRT之前用肝素盐水浸泡滤器及管路30 min，再以生理盐水冲净肝素后方开始CRRT，且在CRRT过程中保持血流量充足、血循环线路通畅，可有效或避免体外凝血。同时应密切检测静脉压(VP)、跨膜压（TMP）值及波动范围，并做好记录，以便及时采取处理措施。如有严重凝血时，应更换滤器及血液管路。

(3)感染：患者病情危重，抵抗力低下，加之各种侵入性的检查、治疗，细菌极易侵入、繁殖而引起感染。护理人员在进行各项护理技术操作时须严格执行无菌操作原则。如在配液过程中，注意各环节，减少致热反应的发生，做好留置置管的护理，防止医源性感染。本组患者均未因医护人员的操作不当而发生感染。

6、查房者：我们本次教学查房内容是肾功能不全，现在我们来回顾下肾功能不全的病因？

从急性肾功能衰竭(ARF)诊断和治疗角度，可将引起急性肾功能衰竭的原因分为三大类：

第一，肾前性AIIP，导致肾前性A11P的主要原因有：

(1)、有效血容量不足，常见于胃肠道体液丢失；使用利尿剂、大面积烧伤、低蛋白血症等。

(2)心功能衰竭，见于心肌病、心瓣膜功能异常、心包填塞等。(3)全身血管扩张，见于败血症、过敏反应、麻醉意外等。(4)肾动脉收缩导致肾脏缺血。

第二，肾实质性ARF，导致肾实质性ARF的主要原因有：

(1)急性肾小管坏死，见于急性肾缺血、使用肾毒性药物、重金属中毒等情况。

(2)双侧肾皮质坏死，见于胎盘早期剥离、严重休克等。(3>肾小管间质疾病，见于药物介导的急性过敏反应、感染和全身性疾病等。(4)肾血管疾病，见于肾动脉栓塞和血栓形成，肾静脉血栓形成及微血管病变等。

(5)肾小球疾病，导致A11F的原发性肾小球疾病有急进型肾炎、感染后肾炎、IgA肾病、膜增殖性肾炎等。继发性肾病如狼疮性肾炎、紫癜性肾炎等。

第三，肾后性ARF，导致肾后性ARF的主要原因包括：(1)输尿管结石嵌顿等。(2)前列腺肥大。

7、查房者问：急性肾功能不全的临床表现有哪些？

护士回答：急性肾功能衰竭临床表现为消化道、呼吸道、心血管及神经系统等器官毒性损害表现及相应部位感染症状。在多尿期虽然思者尿量增加，有时甚至极大，但肾功能井未能恢复，血尿素氮和肌酐仍可上升，且易发生脱水、感染、低钾血症、胃肠道以血等。在恢复期尿量逐渐恢复正常，血BuN、Cr接近正常。肾小球滤过功能多在3—12个月内恢复正常

8、查房者：我们临床上常用的辅助检查有哪些？

护士回答：1.血液检查：有轻、中度贫血；血浆肌酐和尿素氮进行性上升，高分解代谢者上升速度较快，横纹肌溶解引起的肌酐上升更快；血清钾浓度升高，大于5.5mmol／L；血pH值常低于7.35，碳酸氢根离子浓度多低于20mmol／L；血清钠浓度正常或偏低；血钙降低，血磷升高。

2.尿液检查：尿常规检查尿蛋白多为+~++，常以中、小分子蛋白为主。尿沉渣检查可见肾小管上皮细胞、上皮细胞管型和颗粒管型及少许红、白细胞等；尿比重降低且较固定，多在1.015以下，因肾小管重吸收功能损害，尿液不能浓缩；尿渗透浓度低于350mOsm／L，尿与血渗透浓度之比低于l.1；尿钠含量增高；滤过钠排泄分数（FENa）常大于1.应注意尿液诊断指标的检查须在输液、使用利尿剂前进行，否则会影响结果。

3.影像学检查：尿路超声显像对排除尿路梗阻及与慢性肾功能不全很有帮助。必要时CT等检查显示是否存在着与压力相关的扩张，如有足够的理由怀疑由梗

阻所致，可做逆行性或下行性肾盂造影。CT血管造影，MRI或放射性核素检查对有无血管闭塞病变有帮助，但明确诊断仍需行肾血管造影。

4.肾活检是重要的诊断手段：在排除了肾前性及肾后性原因后，没有明确致病原因（肾缺血或肾毒素）的肾性急性肾衰竭都有肾活检指征。这些包括了肾小球肾炎、系统性血管炎、急进性肾炎及过敏性间质性肾炎。

9、查房者：最后我们再学习下CRRT相关知识 CRRT治疗时的护理 严密观察生命体征 CRRT治疗过程中，应密切监测患者的体温、心率、血压、呼吸、血氧饱和度、中心静脉压,持续心电监护,及时发现和处理各种异常情况并观察疗效。监测血电解质及肾功能 急性肾功能不全患者电解质及酸碱平衡严重紊乱。治疗中输入大量含生理浓度电解质及碱基的置换液，能有效纠正这种内环境紊乱。电解质的测定可以提示患者的电解质情况，血尿素氮及肌酐的变化可以反应肾功能的好坏。配置置换液时必须严格遵医嘱加入钾、钠、钙、镁等电解质，严格执行查对制度，无误后方可用于病人。治疗过程中，应定期检测患者内环境状况，根据检测结果随时调整置换液配方，现配现用，以保证患者内环境稳定。3 血管通路的管理 维持血管通路的通畅是保证CRRT有效运转的最基本要求。患者均建立临时血管通路，治疗期间，保证了双腔静脉置管、血液管路的固定通畅，无脱落、打折、贴壁、漏血等发生。置管口局部敷料应保持清洁、干燥，潮湿、污染时要及时予以换药，以减少感染机会。注意观察局部有无渗血、渗液、红肿等。导管使用前常规消毒铺巾，抽出上次封管的肝素弃去，确定导管内无血栓且血流畅通后方可行CRRT，取下的肝素帽消毒备用。做好基础护理 由于患者病情危重、治疗时间长、活动受限、生活不能自理，所以应做好口腔、皮肤等基础护理，动作应轻柔、仔细，防止各种管路的脱落、扭曲；注意牙龈有无出血；保持床单整洁、干燥，使用气垫床，防止皮肤压伤；病房每日定时通风，并每天空气消毒2次。并发症的观察及预防(1)出血肾功能不全患者多存在出血或潜在出血，CRRT中抗凝剂的应用使出血危险明显增加或加重出血。因此，应注意观察引流液、大便、创口、牙龈等出血情况，并做好记录，及早发现，及时调整抗凝剂的使用或使用无肝素技术，以避免出现由此引起的严重并发症。(2)凝血：患者在行CRRT时肝素用量少甚至无肝素，治疗时间长，极易发生体外凝血。为此，在行CRRT之前用肝素盐水浸泡滤器及管路30 min，再以生理盐水冲净肝素后方开始CRRT，且在CRRT过程中保持血流量充足、血循环线路通畅，可有效或避免体外凝血。同时应密切检测静脉压(VP)、跨膜压（TMP）值及波动范围，并做好记录，以便及时采取处理措施。如有严重凝血时，应更换滤器及血液管路。(3)感染：患者病情危重，抵抗力低下，加之各种侵入性的检查、治疗，细菌极易侵入、繁殖而引起感染。护理人员在进行各项护理技术操作时须严格执行无菌操作原则。如在配液过程中，注意各环节，减少致热反应的发生，做好留置置管的护理，防止医源性感染。本组患者均未因医护人员的操作不当而发生感染。五 护士长教学指导

通过这次查房，总带教老师准备充分、责任护士、责任护生对病人的诊断明确、护理措施得当，查房前已经把相关知识布置给学生，同学们都有准备，让我们再次学习了肾功能不全及CRRT相关知识。希望在以后的查房中，同学们能更加积极主动，与带教老师共同讨论，主动提问，共同参与。

第四篇：查房制度

江油市厚坝中心卫生院 查房管理规定（修订方案）

为了扎实推进“医院管理年”活动的深入开展，推进“十二.五”规划的各项工作，加强医院管理，规范医疗行为，提高医疗质量，确保医疗安全，及时发现和解决临床科室工作中存在的问题，医院在原《医疗查房制度》的基础上，为更好地落实医疗核心制度和实施患者安全行动，重新修改完善制订了《查房管理规定》，包括：行政、业务、医疗、护理、科主任及各级医师查房，具体内容如下：

一、行政查房

1、每月一次，每月第一周周二上午进行（遇节假日另行安排），具体时间由院办公室安排。

2、由院长或书记主持，院管会成员参加，院办主任做好记录。

3、主要查科室管理，人员、设备、财物配置及使用情况，由被查科室主任、护士长汇报及提出需要解决的问题，院领导核实，现场办公，提高工作效率，掌握第一手资料。

4、充分听取患者意见，接受患者的批评、监督和建议，及时发现医疗护理不协调、不到位的问题。根据患者的需求及实际情况调整医疗、护理模式，不断开拓新的服务领域，增加创收手段。

二、业务查房

1、每月两次，每月二、四周的周二上午进行，具体由医教科安排。

2、由业务院长主持，医教科、护理部主任参加，重点查医疗、护理质量、院感质控，并做好记录。

3、实地检查医疗、护理操作规程的落实，掌握医疗、护理工作程序，听取汇报，对医疗、护理提出的工作需求及建议及时落实，解决问题。

4、查1-2例重点病人，主管医师报告病历、治疗经过及效果，提出存在问题及下步治疗计划，责任护士报告护理重点及护理计划，及时发现医疗、护理缺陷，提出针对性指导意见。

5、查看医技科室工作情况，了解药品使用情况及更新意见，掌握辅助科室仪器设备使用、维修、保养情况，了解临床科室与辅助科室之间的配合要求，及时给予协调解决。

三、医务查房

1、每周一次，星期二查大内科，星期三查外产科，根据工作情况自行掌握具体时间。

2、由医教科主任主持，有关人员参加，重点查看在科病历及各种医疗文书书写情况，及时发现问题及时通知当事人修改，提高出科病历质量，确保医疗文书书写规范。

3、参加疑难病例讨论和重大手术术前讨论，组织危重病人抢救，解决相关科室的协调配合，做好抢救调度工作。

4、检查临床科室的医疗安全、医疗质量讨论活动登记情况，及时发现医疗缺陷，及时向院长汇报急需解决的问题，确保医疗质量和医疗安全。

四、护理查房

1、护理部主任查房：

（1）巡视病房：每周定期及不定期巡视病房及门诊护理单元，检查病房及工作秩序、护士劳动纪律，无菌技术操作、岗位责任制的执行情况、重症护理、消毒隔离、服务满意度调查为主要内容，并将查房结果记录在专用登记簿中。（对妇科病房、外科病房、妇科治疗室、人流室等至少每周巡视检查一次）“。

（2）专科护理查房：每月至少一次，轮流在住院病房各病区进行专科护理查房。查房对象重症抢救病例、疑难病例、新开展的检查或手术、新开展的技术操作、教学病例等。事先通知有关科室护士长，由护士长安排做好有关准备。由护士长或指定护士报告病史、诊断、治疗、护理措施以及待解决的问题，查房完毕由全体护理人员讨论，最后由护理部主任总结并及时修订护理计划，做好记录。

2、护士长查房

（1）巡视病房：护士长随时巡视病房，重点检查治疗、发药、护理操作、病房清洁卫生、各种规章制度执行情况、消毒隔离、服务态度等，对存在的问题及时纠正并做重点记

录。

（2）护士长业务查房：每周进行1次，由护士长主持，查房前要求责任护士熟悉病史，治疗及护理过程，阅读有关书籍或资料。查房时责任护士报告病历，内容包括病历摘要、发病原因、阳性体征、各种检查及化验结果、诊断依据、治疗原则、护理计划以及住院期间的治疗和护理经过。介绍病历后，护士长和其它护理人员可结合病情补充和展开讨论，最后由护士长做总结，做好记录。

（3）护士长教学查房：根据护理教学要求，有目的、有重点、有计划的安排进行。通过典型病例的教学查房，使实习护士掌握应有的护理知识和基本技能，可采取讨论、提问、示范等多种形式进行，最后由护士长总结。

3、节假日、夜间值班护士长查房：职责为处理此期间护理工作的一切事宜。

（1）检查劳动纪律，工作人员有无脱岗及违纪情况。（2）检查危重病人护理情况，抽查”护士岗位职责"。（3）检查护理人员仪表、服务及无菌技术操作情况。（4）协助危重病员的急救、解决护理中的疑难问题。（5）检查各病房水、电节约及安全情况，提出合理化建议。

（6）对各种违纪违规情况提出处罚意见。

（在夜间未安排护士长值班期间，由院行政值班全面负责。）

五、科主任及各级医师查房

1、科主任每周查房1-2次，应有住院医师、护士长和有关人员参加。重点解决疑难病例；审查新入院、危重病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。

2、主治医师每日早晨交班后带领经治医师查房，以当日医疗处理为主，尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与分析，听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变化，检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出院、转科、转院。

3、住院医师每日四次查房（上、下午各2次），危重病人视病情变化随时查房，以观察病情变化和应急处理。除第一次系统查房外，其余三次查房要重点巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后、分娩后的产妇及婴儿，同时巡视一般病员；检查各种辅助检查报告单、分析结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱和特殊检查医嘱；详细记录病程；征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见，并及时反馈到相应部门。

4、查房前医护人员要做好准备工作，如各种检查资料及所需的检查器材等。查房时自上而下逐级严格要求，认真负

责。住院医师应简要报告病历、当前病情并提出需解决的问题。主任或主治医师根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性指示。

5、值班医师于接班后及交下一班前，各查房一次，与值班护士共同完成，危重病人视病情变化随时巡视。对于需下一班注意观察的问题在交班本上记录清楚。

第五篇：查房制度

合疗病人住院查房制度

参合群众住院必须如实向医院提供身份证、户口本和合疗本，实行“实名制”住院。医院必须加强住院患者身份审查，完善制度，规范程序，落实责任，尤其是住院主管医生的身份审查责任，做到“四落实”：一落实入院告知责任。入院及办理入院手续医务人员必须告知患者或家属相关注意事项，如持相关证件、报销比例等。二落实住院审查责任。病房住院主管医生必须核对病人身份，并签字负责。三落实合疗查房制度。医院合疗科在病人住院期间必须查房2次，并征询意见。四落实责任追究制度。对不核对患者身份、合伙弄虚作假的实行严厉责任追究和经济处罚，严重者要吊销执业资格。对为冒名顶替者提供《合疗证》者，一经发现取消该户当年合疗享受资格。严格执行对住院病人核对制度，实行住院病人抽查制。收治住院病人时，一定要核对合疗证、身份证、户口本（三证）与入院病人是否一致，并叮嘱患者携带好“三证”核对时患者必须三证齐全。县合疗办坚持每周核对，不定期抽查，核对时凡连续两次未见病人或病人不在医院，将被视为未住院。

直通车报销制度

就是参合农民在县境内定点医疗机构住病，出院当天就能领取合疗补助款。各定点医疗机构先垫合疗补助部分，然后与县合疗办结算。直通车报销的最大好处是为农民提供了方便，减少了不必要的花费。

单病种定额付费制度

单病种定额付费制度是根据某种疾病每名患者在不同级别医院各自的平均住院费用的测算，结合合理诊治需要、当地经济水平和物价上涨指数，确定不同级别医疗机构独立病种的固定收费标准，划分合作医疗补助和个人付费的相应值。参合农民住院诊断为单病种的，只需要一次性交清自付部分费用，医院垫付合作医疗补助的另一部分，然后与县合疗经办中心结算。病人住院期间，医院不能再收取其它医疗费用。

合疗病人管理

一、入院管理：

1、入院时必须携带《合作医疗证》、户口本或身份证。

2、必须符合所规定住院标准的疾病，才能够住院治疗享受报销；

3、要依照农村合作医疗患者住院及报销审核程序，对经审查合格、诊断明确住院的一般患者当日内到本院农村合作医疗办公室办理住院手续；急、危、重症患者可于入院三日内补办手续。

二、治疗管理：

1、要以“一切为患者服务”的工作准则，热情周到地为患者服务。

2、要实行主治医生负责制。住院期间主治医生必须对住院患者负责到底，因病施治、合理用药、治疗，做到处方用药与病历医嘱相符，检查治疗与临床诊断相符。

3、严格控制医药费用，实行“一日费清单制”，住院自费药品费用不得超过总药品费的10%，大力降低农民看病的经济负担。

4、严格执行单病种与非单病种付费模式

三、出院管理：

1、患者病愈出院后实行“直通车”报付办法，当日内办理一切手续。严禁单病种住院患者未愈出院；严禁非单病种住院患者延长住院时间。

2、妥善保存好相关资料，随时接受检查。

诊疗知情同意制度

诊疗知情同意是患者行使有关知情权、选择权的具体体现，也是医务人员依法告知的责任和义务。为切实贯彻和落实此项制度，规定如下：

一、入出院告知

（一）住院审批、新农合患者持医师开具的住院证到我院合疗办，办理审批挂账手续后住院治疗。

（二）住院身份审核、需审核参合患者的；合疗证；身份证；无身份证者需审核户口本和村委会证明；住院分娩的，需持准生证。

二、住院诊治范围告知

（一）用药；按照《陕西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010版）》执行，使用超出药品目录范围的药品须先征的患者同意并在新农合住院患者自费诊疗项目、药品登记表上签字后方可使用。出院带药不得超过本次住院诊治范围，带药不得超过3日量。

（二）检查治疗项目均按照区新型农村合作医疗管理办法（试行）），执行，不符合规定范围的，检查、治疗、服务费用不予报销。

（三）住院前门诊及住院期间诊费计算，在同一定点医院门诊诊断检查并连续住院治疗的其二四小时内门诊与住院诊断相关的检查费用纳入本院住院补偿范围；因本院不具备条件，经本院同意在其他医院产生的诊断性检查费用列入本院住院补偿范围。

（四）住院期间，因病请需要其他办法无法纠正贫血的重症患者、抢救外伤、失血性休克或者病危需输血者等，可纳入住院补偿范围。

（五）因外伤入院的参合患者经治科室必需填写外伤原因调查表，有第三方责任的，新农合不予报销。

三、特殊检查（治疗）知情告知

特殊检查、特殊治疗是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师填写（特检、特治审批表）向合疗患者或其授权委托人告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由合疗患者或其授权委托人签字，放入病例中备查。

（一）特殊检查是指；CT、彩色B超、核磁共振、心脏血管造影、纤维镜等诊断检查项目。

（二）特殊治疗是指；输血、输骨髓、输人血白蛋白、体外碎石、化疗、高压氧、腹膜透析、氦氖激光治疗等治疗费用再200元以上的治疗项目。

（三）特殊器材是指安装人工器官（如心脏半膜、心脏起搏器、人工喉和人工关节）、体内置放材料（如血管支架、食管支架、尿道支架）。

医护人员定期培训新农合政策制度

一、医院农合办每年必须根据各区、新出台的政策制定出本院培训计划。

二、按培训计划组织全院各科医护人员学习新的合疗政策和相关知识。

三、全院医护人员必须积极参加新合疗政策及相关知识的学习。

四、对新聘医护人员要及时进行新合疗知识培训及相关知识学习。

五、合疗专职人员必须加强新合疗政策的业务学习，经常参加区的新合疗政策培训及政策研讨会，不断更新新农合知识。

六、农合办每月对各临床科室合疗政策的掌握及执行情况进行检查考核。及时发现问题，针对薄弱环节再进行有针对性的培训。

合疗科工作制度

一、认真落实区新型农村合疗办指定的有关政策及规章制度，制定与完善本院实施方案。

二、认真学习区合管办的有关政策、法规和业务知识，不断提高政策水平和业务能力。

三、对合疗住院患者履行有关政策宣传，并负责解答参合患者的咨询。

四、负责住院参合患者的身份确认、登记和转诊转院审核登记工作。

五、负责住院参合患者医药费用补偿基数及补偿额的审和确定工作，合理、准确、及时、直接补偿给参合患者。

六、负责做好各类报表的上报工作，做到日清月结。

七、负责定期向区合疗办公室的信息报送工作，每月度公示一次合疗患者医药费用报销补偿情况。

八、经常深入科室检查药品的使用及检查、治疗是否与病情相符，发现问题及时纠正，加强督促和指导。

九、负责做好全院各科合疗相关业务知识的培训工作，并接受检查指导。

新农合患者住院管理制度

一、严格执行新型农合作医疗的有关规定，在诊疗过程中做到因病施治、合理用药、合理检查、合理治疗、合理收费。在保证患者救治需要的前提下，临床用药应从一线药物开始选用，严格控制参合人员自费药品、自费检查项目。

二、严格实行首诊负责制，不推诿病人，改善服务态度，提高服务质量，为参加新农合农民提供优质的医疗服务。

三、严格执行国家有关的卫生法律法规和诊疗技术标准、操作规程，确保医疗安全。

四、参合人员办理入院手续时，工作人员必须认真核对人员身份，确认无误后方可办理住院手续。杜绝冒名顶替、挂床住院等违规现象的发生。不得将新农合支付范围外的项目变通为范围内项目，更不允许分解在其他项目中。使用新农合医疗基金支付部分费用和按规定不予支付的药品、检查、治疗项目，要在出院结算单和结算清单上单独列出。

新农合办公室工作制度

（一）在主管院长及所属部门领导下开展各项工作。

（二）负责对全院员工进行“新农合”政策及管理制度培训，向各临床科室解答“新农合”政策及政府相关规定的咨询，给临床“新农合”病人的治疗提供政策指导性建议。

（三）每月召开农合病人座谈会，负责收集病人意见及建议，主动宣传农合政策、为病人提供健康教育，耐心解答病人提出的各类问题。

（四）定期下科室查看农合病人的治疗状况，动态监督。发现问题与科主任及主治医生取得联系，及时纠正。

（五）每月向主管院长提供农合病人治疗的各项信息资料及相关数据报表，重大问题及时向主管部门负责人及院领导汇报。

六、考核办法

为贯彻落实“新农合”管理规定及各项政策，确保参合病人利益，使我院制定的各项“新农合”管理制度有效实施，特制定下列奖惩办法。

（一）入院处严格审核入院证、农合证、户口本上所填写内容的一致性，如有冒名顶替事件发生，视情节轻重扣发当事人当月绩效工资的 30%～50%。由此给医院造成的经济损失30%由当事人承担，10%由科室负责人承担，60%由所在科室承担。

（二）出院处不得随意更改参合病人的治疗项目，各种费用按各县、区报销规定结算，准确无误。若错算、多报，给医院造成经济损失者，全额由财务结算员承担，从其工资中扣回；若少报，一旦查出，少报部分由财务结算员向主管院长书面报告审批后，亲自送交参合病人家中，并当面向病人致歉，若由此给医院造成不良社会影响者，视情节轻重，扣除当事人当月绩效工资 20～40%。

（三）在为参合病人支付“农合补助金”时，财务人员要认真审核病种、病人的户口本、农合证、身份证，确认无误方可报销。由于审核不严或不仔细造成错报，由当事人承担 80%的经济责任，科主任承担20%。

（四）复印人员要按各县区“新农合管理办公室”的规定，为参合病人及时复印整套报销所需的病历资料，由于工作不认真，为病人提供的报销资料不全，让病人为此返复，由当事人承担病人往返路费，并向病人道歉。开展报销“直通车”的复印资料，复印人员必须备齐，按时交于院合疗办外送，由于资料不全影响外送，扣除当事人当

月绩效工资 50～100元。

（五）限制性药品 : 按规定要求不得超过药品总费用的30%。不合理超出定额部分，30%由经治医生承担，科主任承担15%，所在科室承担65%。使用限制性药品，未告知病人、不填写知情同意书或无科主任签字者，扣发经治医生当月绩效工资100元、科主任50元。

（六）自费药品 : 要求不超过药品总费用的10%。使用自费药品（城镇职工基本医疗保险用药目录外的药品），未告知病人、不填写知情同意书者，扣发经治医当月绩效工资50元。不合理的超出部份，40%由经治医生承担，20%科主任承担，所在科室承担40%。

（七）大型检查、特殊材料、特殊治疗，经治医生必须履行告知，并填写知情同意书、报科主任及院农合办（入院处）审批，同意后方可实施。否则，由此造成无法报销的后果由经治医生承担，并扣除当月绩效工资 50～100元。大型检查阳性率，每低一个百分点，扣该科室当月相应项目总费用的3%。

（八）单病种：实施单病种费用后，超出部份，30%由经治医生承担，10%由科主任承担，60%由所在科室承担。结余部分，奖励经治医生40％，奖励科主任15％，由奖励科室55%。